WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

БАРЛЕТОВА ЕЛЕНА ИГОРЕВНА

ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ АУРЫ ПРИ ФОКАЛЬНЫХ ЭПИЛЕПСИЯХ И ИХ ЭЛЕКТРО-КЛИНИЧЕСКая ХАРАКТЕРИСТИКа

14.01.11 – нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор       Мухин Константин Юрьевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор,

профессор кафедры неврологии и нейрохирургии

лечебного факультета 

Московского государственного

медико-стоматологического университета  Власов Павел Николаевич

Доктор медицинских наук, профессор,

заведующий кафедрой неврологии детского возраста

Российской медицинской академии

последипломного образования  Зыков Валерий Петрович

Ведущая организация:

ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития России»

                                       

Защита состоится «22»октября 2012 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.09 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ
им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России  по адресу: 117997,
г. Москва, ул. Островитянова, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ

им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России  по адресу:117997,

г. Москва, ул. Островитянова, д.1

Автореферат разослан «14» сентября 2012 г.

Ученый секретарь 

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор               Л.В. Губский

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

По определению эпилептическая аура представляет собой короткий фокальный эпилептический приступ, протекающий при сохранном сознании и сопровождающийся субъективными ощущениями пациента (ILAE, 1981). В настоящее время согласно комиссии по классификации ILAE (2001), эпилептическую ауру относят к фокальным сенсорным приступам. Данный вид приступов широко представлен в популяции больных эпилепсией, составляя, по данным разных авторов, от 40 до 60 % (Luders H., Noachtar S., 2001, Panayiotopoulos C., 2010).

Несмотря на яркость клинических проявлений, диагностика эпилептических аур может быть затруднена, особенно в тех случаях, когда ауры возникают изолированно от других видов приступов, а внешние ее признаки отсутствуют.

При подозрении на наличие у пациентов эпилептической ауры основным инструментальным  методом диагностики  является видео-ЭЭГ- мониторинг (ВЭМ). Ретроспективная оценка результатов исследования позволяет точно соотнести клинические события с соответствующими фрагментами ЭЭГ и дать им наиболее полную интерпретацию.

При эпилептических аурах, возникающих у больных с симптоматическими и криптогенными формами эпилепсии, необходим поиск морфологического субстрата, сопоставление его с клиническими и электроэнцефалографическими данными (Мухин К.Ю., 2008).

Таким образом, эпилептическая аура является сложным клиническим феноменом, диагностическая и дифференциально-диагностическая значимость которого недостаточно изучена. В настоящее время сохраняется ряд вопросов, касающихся эпидемиологии и клинической семиологии аур. Крайне важным представляется сопоставление клинической феноменологии аур с их иктальными и интериктальными электроэнцефалографическими проявлениями, а также данными нейровизуализационных методов исследования в плане установления диагноза фокальной эпилепсии и уточнения локализации патологического очага.

Цель исследования - определить представленность, электро-клинические характеристики и диагностическую  значимость различных видов эпилептических аур у больных фокальными формами эпилепсии.

Задачи исследования

  1. Проанализировать представленность различных видов эпилептических аур у больных  фокальной эпилепсией.
  2. Изучить клиническую семиологию аур у больных с различными формами фокальных эпилепсий.
  3. Сопоставить клинические, электроэнцефалографические и нейровизуализационные данные у больных с различными видами эпилептических аур.
  4. Определить критерии диагностики и дифференциальной диагностики эпилептических  аур.

Научная новизна

  1. На основания комплексного исследования подробно изучена частота встречаемости и клиническая семиология разных видов эпилептических аур.
  2. Впервые установлены клинико-электроэнцефалографические и нейровизуализационные корреляции фокальных эпилепсий с различными видами эпилептических аур.
  3. Выявлена неспецифичность иктальных ЭЭГ-паттернов, соответствующих различным видам эпилептических аур.

Практическая значимость

  1. Определены клинические критерии эпилептических аур различных видов, в том числе, у пациентов  с ограничением вербального контакта (ранний возраст, задержка речевого развития, психические нарушения).
  2. Доказано первостепенное значение видео-ЭЭГ-мониторинга для диагностики и дифференциальной диагностики эпилептических аур и разработан специальный сценарий проведения данного исследования.
  3. Составлен алгоритм комплексного обследования пациентов с фокальными формами эпилепсии с указанием на эпилептическую ауру, направленный на точное выявление патологического очага и определения тактики лечения.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Института детской неврологии и эпилепсии им. Святителя Луки, используются в образовательном процессе на кафедре неврологии,  нейрохирургии и медицинской генетики педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

  1. Эпилептические ауры обладают самостоятельной диагностической ценностью и при правильной интерпретации могут указывать на регион патологического очага при фокальных формах эпилепсии.
  2. Диагностика эпилептической ауры требует комплексного подхода с учетом анамнестических данных, особенностей клинических проявлений, результатов инструментальных методов – видео-ЭЭГ-мониторинга и нейровизуализации (МРТ головного мозга).

Апробация работы

Основные положения диссертации изложены на совместной научно-практической конференции кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России совместно с сотрудниками Института Детской Неврологии и Эпилепсии имени Святителя Луки  г. Москвы 3 февраля 2012 года.

Объём и структура диссертации

Работа изложена на 167 страницах машинописного текста,  иллюстрирована 21 таблицей и 28 рисунками. Диссертация состоит из введения, глав, содержащих обзор литературы, описание объекта и методов исследования, полученных результатов и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 104 источника, из которых 23 на русском и 81 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объект и методы

Объектом исследования являлась группа пациентов с верифицированным диагнозом фокальной эпилепсии, у которых регистрировались эпилептические ауры.        

Основная группа включала 84 пациента - 43 мужского (М) и 41 женского (Ж) пола в возрасте от 5 до 40 лет (средний возраст 16±7 лет). У 75 больных исследуемой группы (89%) эпилепсия дебютировала в детском возрасте (до 15 лет включительно).

Все наблюдаемые случаи эпилептической ауры были систематизированы по форме фокальной эпилепсии и по виду эпилептической ауры на основании доклада комиссии ILAE по классификации и терминологии (2001).

       Идиопатические формы фокальной эпилепсии (ИФЭ) были диагностированы у 8 пациентов -  М - 5 (63%) и Ж - 3 (37%), средний возраст 11±4 лет. Симптоматическая фокальная эпилепсия (СФЭ) установлена  у 43 пациентов,  М – 27 (63%), Ж - 16 (37%), средний возраст - 17±7 лет; криптогенная фокальная эпилепсия (КФЭ) – у 33 больных, М –  11 (33%), Ж  - 22 (67%), средний возраст 15±7 лет.

По локализационному фактору фокальные эпилепсии, диагностированные у пациентов основной исследуемой группы, подразделялись на височную – 54% всех случаев; лобную, затылочную и теменную - соответственно  23%, 21% и 2% случаев.

Исследование носило комплексный характер с оценкой клинических, электроэнцефалографических и нейровизуализационных параметров.

Клинико-неврологическое обследование включало: 1) анализ жалоб пациентов; 2) изучение анамнеза жизни и анамнеза основного заболевания, выявление сопутствующих неврологических и соматических заболеваний; 3) данные объективного неврологического осмотра; 4) анализ дневников пациентов с эпилептическими аурами, при ведении которых пациентам и их родителям рекомендовалось детально описывать пароксизмальные события, включая как приступы с моторными проявлениями и нарушением уровня сознания, так и стереотипно возникающие субъективные сенсорные  или вегетативные ощущения, с обязательным указанием частоты и длительности всех видов приступов.

Видео-ЭЭГ- мониторинг длительностью от 4 до 10 часов проводился в состоянии бодрствования и сна по стандартной электроэнцефалографической методике 10-20. При регистрации на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) паттерна фокального эпилептического приступа, проводилось тестирование уровня сознания пациента, а затем уточнение характера пережитых им ощущений.

Ретроспективный анализ исследования включал оценку функционального состояния биоэлектрической активности коры головного мозга во время бодрствования, характер ответов на стандартные функциональные нагрузки (открывание-закрывание глаз, ритмическую фотостимуляцию, трехминутную гипервентиляцию). При переходе ко сну оценивалась степень отличия биоэлектрической активности во время бодрствования и в стадии дремы; во время сна внимание уделялось наличию физиологических паттернов сна, позволяющих дифференцировать сон по стадиям.

       Во время бодрствования и сна определялись интериктальные диффузные или локальные изменения биоэлектрической активности мозга, при этом за патологическую активность принимались как типичные эпилептиформные знаки (острые волны, пики, комплексы пик-медленная волна, острая-медленная волна), так и периоды региональных замедлений.

        Каждый приступ, зарегистрированный при исследовании, оценивался по следующим критериям: 1) вид эпилептического приступа; 2) зона начала приступа; 3) продолжительность приступа; 4) характер иктального ЭЭГ-паттерна.

Нейровизуализационные исследования - магнитно-резонансная томография головного мозга по стандартной методике и магнитно-резонансная томография с высоким разрешением по эпилептологической программе (минимальная толщина сканирования 1,7 мм и минимальный шаг сканирования - 0,1 мм) проводилась в отделении лучевой диагностики РДКБ г. Москвы (заведующий отделением профессор, д.м.н. Алиханов А.А.).

Статистический анализ проводился на IBM-совместимом компьютере при помощи программ Microsoft Excel и «STATISTICA» с применением параметрического и непараметрического методов анализа (по тестам Стьюдента и Вилкоксона-Манна-Уитни, коэффициента корреляции Спирмена). При сравнении вариационных рядов учитывались достоверные различия – р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Достоверных различий по показателям пола и возраста в основной исследуемой группе больных фокальной эпилепсией получено не было. Анализ этиологического фактора показал, что подгруппа ИФЭ была самой малочисленной (10%), что достоверно отличало ее от  подгрупп КФЭ и СФЭ (39% и 51% соответственно).

По локализационному фактору самой распространенной в подгруппах СФЭ и КФЭ была височная форма эпилепсии (62% и 64% соответственно), в подгруппе ИФЭ - затылочная эпилепсия (75%).

У 88% пациентов, помимо эпилептических аур, в структуре заболевания наблюдались другие виды приступов, чаще всего - диалептические (19%) и аутомоторные (16%). У половины больных фокальные приступы имели продолжение в виде вторичной генерализации. Кроме того, у 12% больных вторично-генерализованные приступы следовали непосредственно за аурой и не имели видимых черт асимметрии.

У 51% пациентов исследуемой группы ауры возникали как непосредственно перед другими видами приступов, так и вне связи с ними, то есть изолированно.

В неврологическом статусе у достоверного большинства больных (69%) выявлялись различные патологические симптомы. Самым распространенным из них была сухожильная анизорефлексия в сочетании с патологическими стопными или кистевыми рефлексами (72%). Эмоциональные и психические нарушения выявлялись у 20%  пациентов.

По результатам видео-электроэнцефалографического мониторинга  у 96% больных в межприступном периоде выявлялись различные патологические изменения ЭЭГ, среди которых самой распространенной была типичная эпилептиформная активность (60%), реже регистрировались региональные замедления или сочетание эпилептиформной активности и регионального замедления (30% и 10 % соответственно).

У 13 пациентов (15%) исследуемой группы при ВЭМ были зарегистрированы эпилептические ауры, которым на ЭЭГ соответствовали иктальные эпилептиформные паттерны, характерные для фокальных эпилептических приступов – ритмическая быстроволновая активность (31%), ритмическое региональное замедление тета-дельта-диапазона (54%), продолженная пик-волновая активность (15%).

При МРТ головного мозга у достоверно большего числа больных (63%) выявлялись различные патологические структурные изменения.

У пациентов основной группы были верифицировны следующие виды эпилептических аур: соматосенсорные (11%), зрительные (27%), слуховые (13%), психические (21%), вегетативные (21%), редко встречающиеся (2%). У 5% больных четко дифференцировать характер ауры не удалось (недифференцированные ауры).

Подгруппу соматосенсорных аур составляли 9 пациентов с идиопатическими (22%), симптоматическими (56%) и криптогенными (22%) формами фокальной эпилепсии, М – 7, Ж – 2, средний возраст 16±10 лет.

У всех пациентов подгруппы, кроме аур, наблюдались фокальные приступы с моторными проявлениями и/или нарушением уровня сознания (диалептические, фациобрахиальные, гемиклонические,  тонические, клонические). В 44% случаев отмечалась вторичная генерализация фокальных приступов. 44% пациентов сообщили о переживаниях соматосенсорной ауры изолированно от других видов приступов.

У 55% пациентов соматосенсорные ауры были представлены гиперестезиями различного типа - ощущением покалывания, зуда, реже - снижением чувствительности (33%); в одном случае аура соответствовала критериям соматосенсорной иллюзии (нарушения восприятия собственного тела). В отдельных случаях (44 %) во время ауры  окружающие отмечали стереотипные поведенческие реакции, такие как фиксация позы, сглатывание, пароксизмальное расстройство речи. Такие реакции, по нашему мнению, имеют рефлекторный характер и служат косвенным подтверждением переживания пациентом ауры.

При видео-ЭЭГ-мониторинге интериктальная патологическая активность в 45% случаев выявлялась в центрально-височных регионах, (33%) - в теменных регионах, как правило, с вовлечением соседних областей соименного  полушария (височной, лобно-центральной, затылочной). В 22% случаев региональная эпилептиформная активность регистрировалась изолированно в височной области. У 2 больных соматосенсорные ауры были зарегистрированы во время исследования. В этих случаях иктальные ЭЭГ-паттерны выявлялись  в лобно-центрально-височной области одного из полушарий контрлатерально стороне ауры. 

В соответствии с данными литературы кортикальные зоны, ответственные за возникновение соматосенсорных аур, локализуются в области постцентральной извилины (первичная сенсомоторная зона), но не ограничиваются ею. Так, согласно данным  Mazzola L. (2006), полученным при кортикальной стимуляции, вторичная сенсорная зона включает в себя часть супрасильвиарной париетальной коры (поле S1), теменную часть оперкулума (поле S2) и часть островковой коры. Соматосенсорные иллюзии, по мнению Kahane P. (2003), появляются при раздражении области соединения височной, теменной и затылочной долей, чаще субдоминантного полушария. В нашем исследовании представленность патологической активности ЭЭГ по регионам оказалась довольно разнообразной, что, вероятнее всего, связано с многочисленностью кортикальных зон, ответственных за восприятие соматосенсорных ощущений.

У отдельных пациентов соматосенсорная аура, появляющаяся ипсилатерально очагу, описана при симптоматической височной эпилепсии вследствие склероза Аммонова рога (Tuxhorn I., 2005)

У 5 исследованных нами больных (55%) проявления соматосенсорных аур были ассиметричными. В результате анализа клинических проявлений ауры, приступов другого типа, результатов ЭЭГ и МРТ было установлено, что соматосенсорные ауры у достоверного большинства этих больных (80%) возникали на стороне контрлатеральной патологическому очагу и только в одном случае (20%) - ипсилатерально очагу,  р<0,05.

При МРТ у 78% больных были выявлены структурные нарушения головного мозга. В 71% случаев структурные изменения  по данным МРТ соответствовали характеру клинических проявлений эпилепсии и локализовались на стороне патологических изменений ЭЭГ, что послужило основанием для диагноза симптоматической фокальной эпилепсии.

Подгруппа зрительных аур состояла из 22 пациентов, М – 13, Ж – 9, средний возраст 14±6 лет.

У 27% пациентов была диагностирована идиопатическая фокальная эпилепсия с затылочными спайками, в остальных случаях (приблизительно в равных долях) были представлены криптогенные и симптоматические формы  фокальной эпилепсии.

У достоверно большего числа больных (95%), помимо ауры отмечались фокальные приступы другого характера: чаще всего версивные, а также – гемифациальные, тонические, атонические, аутомоторные и диалептические. Вторичная генерализация приступов наблюдалась у 12 больных (55%). У одной пациентки из этой подгруппы (ИФЭ) аура была единственным видом приступов. 45% пациентов переживали зрительные ауры изолированно.

Ауры были представлены простыми зрительными галлюцинациями (46%), сложными зрительными галлюцинациями (23%), зрительными иллюзиями (9%) и негативными зрительными феноменами (иктальный амавроз) 13%. Положительные зрительные феномены отмечались достоверно чаще (78%)  негативных (13%). У 2 пациентов четко дифференцировать проявления зрительной ауры не удалось из-за нарушения вербального контакта.

Простые зрительные галлюцинации были представлены объектами, как правило, округлой формы различного диаметра, единичными или множественными (пятно/пятна, вспышка, огоньки и др.). Частой характеристикой указанных объектов была их яркость, в половине случаев отмечена их окраска – желтая, белая, черная, разноцветная. В литературе описаны объекты простых зрительных галлюцинаций другой формы, например линии, полосы (Ghosh P., 2010). Таких феноменов у обследованных нами пациентов не выявлялось. При клинической оценке и дифференциальной диагностике простых зрительных галлюцинаций следует также  иметь в виду, что элементы в виде мерцающей  зигзагообразной дуги являются наиболее типичным проявлением ауры при мигрени (Филатова Е.Г., 2006).

В нашем исследовании во всех случаях асимметричные проявления простых зрительных галлюцинацией сопровождались движениями глазных яблок в сторону появления или перемещения объекта, по кинематике напоминающими версивный эпилептический приступ. Однако, по нашему мнению, данные движения скорее имеют рефлекторный характер, а не насильственный, как во время версивного приступа.

Сложные зрительные галлюцинации пациенты описывали как «картинки» перед глазами, сцены с участием игрушек, животных, при этом окружающие наблюдали приостановку произвольных действий пациентов, фиксацию взора, были также отмечены  редкие мигательные движения и «оглядывания по сторонам». Указанные поведенческие проявления имели некоторое сходство с симптомами фокальных диалептических или аутомоторных приступов, однако их значимой отличительной чертой являлась полная сохранность сознания больного во время переживания ауры.

Среди объектов сложных зрительных галлюцинаций в литературе отмечаются «животные, люди, сцены из жизни» (So N., 2005). По нашему мнению, важным критерием для определения вида ауры является наличие или отсутствие эмоциональной составляющей пароксизма. В тех случаях, когда созерцание этих дифференцированных образов вызывает у пациента те или иные переживания, ауры следует расценивать как психические, а не как зрительные.

Проявления зрительных иллюзий характеризовались пациентами как ощущение расплывчатости зрения, нечеткости контуров, а также - удаления предметов окружающей обстановки.

Иктальный амавроз пациенты характеризовали как полную или почти полную потерю зрения, о чем они в момент переживания или сразу после него сообщали окружающим.

У всех пациентов с простыми зрительными галлюцинациями, зрительными иллюзиями, иктальным амаврозом  при ВЭМ интериктальная патологическая активность определялась в затылочных регионах коры одного из полушарий (реже – обоих полушарий). В отдельных случаях отмечалось вовлечение в патологический процесс соседних областей  коры - височной или теменной.

В ЭЭГ всех больных со сложными зрительными галлюцинациями интериктальная  патологическая активность обнаруживалась в височных регионах, в ряде случаев отмечалось вовлечение затылочной или теменной областей коры, при этом она была представлена как в левом, так и в правом полушарии в соотношении 2:3. Несмотря на традиционное мнение о вторичном значении височного региона для сложных зрительных галлюцинаций эпилептической природы, в литературе имеются отдельные сообщения о прямой связи  данных клинических проявлений с локализаций патологического очага именно в височной области (Billock V., 2012).

У 4 больных подгруппы при проведении ВЭМ были зарегистрированы зрительные ауры. Во всех случаях иктальные ЭЭГ-паттерны определялись в затылочных областях коры, в 75% с вовлечением височной области соименного полушария. 

При МРТ у половины пациентов подгруппы были выявлены структурные эпилептогенные изменения. В 80% случаев локализация структурных изменений соответствовала клиническим проявлениям эпилепсии и локализации патологической активности ЭЭГ, что явилось основанием для установления диагноза симптоматической фокальной эпилепсии.

Слуховые ауры наблюдались в подгруппе 11 пациентов, М – 7, Ж -  4, средний возраст 18±6 лет. У 55% пациентов подгруппы была диагностирована симптоматическая фокальная эпилепсия, у 45%  - криптогенная.

У всех больных подгруппы, помимо аур, отмечались приступы  с моторными проявлениями и/или нарушением уровня сознания. В 64% случаев - фокальные (версивные, гемиклонические, тонические, аутомоторные, диалептические), при этом у половины больных наблюдалась их вторичная генерализация. У остальных 36% пациентов вслед за аурой развивались вторично-генерализованные приступы. В 45% случаев больные переживали слуховые ауры изолированно.

Все слуховые ауры подразделялись на простые и сложные слуховые галлюцинации и слуховые иллюзии (27%, 46% и 27% соответственно).

Простые слуховые галлюцинации пациенты характеризовали как внезапно возникающие «шум в ушах», «гул в голове», «дуновение в области уха». В 66% случаев ощущение ауры сопровождалось головной болью.

При переживаниях сложных слуховых галлюцинаций пациенты отмечали, что «слышат голоса» («человечки шепчут и разговаривают», «женский голос»). Нередко (40%) ауры этого вида  сопровождалась необъяснимым чувством страха или головной болью

При слуховых иллюзиях пациенты описывали свои ощущения как «приглушенность звуков или «заложенность в ушах».

В ЭЭГ у 82% больных со слуховыми аурами интериктально была зарегистрирована региональная патологическая активность, которая была представлена или доминировала в височных регионах одного из полушарий, в отдельных случаях – с вовлечением затылочной или теменной областей соименного полушария. В тех случаях, когда слуховые ауры были зарегистрированы во время ВЭМ, им соответствовали ЭЭГ-паттерны фокальных эпилептических приступов, что позволило во всех случаях точно установить локализацию патологической активности в височных регионах одного из полушарий. Существенной значимости полушарной принадлежности очага не отмечалось.

Необходимо отметить, что при длительном мониторировании в ЭЭГ двух больных подгруппы (18%) патологической  активности выявлено не было. 

При МРТ у 64% пациентов подгруппы были выявлены структурные изменения.

Следует подчеркнуть, что в подгруппе больных со слуховыми аурами в 36% случаев определение патологического очага, ответственного за слуховые иктальные ощущения, было весьма затруднительным вследствие наличия у ряда больных двух фокусов эпилептиформной активности или отсутствия в ЭЭГ каких-либо патологических изменений, а также неполного совпадения  или диссоциации результатов ЭЭГ и МРТ у отдельных пациентов.

В подгруппу психических аур входили 18 пациентов, М – 7, Ж - 11, средний возраст 19±8 лет. У 44% пациентов была диагностирована симптоматическая форма фокальной эпилепсии, у 56% – криптогенная.

У всех пациентов, помимо ауры, в структуре заболевания отмечались приступы другого характера: в 83% случаев - фокальные (диалептические, аутомоторные, фациобрахиальные, тонические, гемиклонические), при этом в 39% случаев наблюдалась их вторичная генерализация. У 17% больных вслед за аурой развивались вторично-генерализованные приступы. У 56% пациентов  ауры могли возникать изолированно.

Все психические ауры были дифференцированы нами на эмоциональные (аффективные) – 28%, ауры с расстройством восприятия знакомых ощущений – 33%, сложные чувствительные галлюцинации – 22%, идеаторные ауры – 17%.

Эмоциональные ауры характеризовались пациентами как немотивированные ощущения опасности, страха, беспокойства, потери контроля над собой. У большинства больных (60%) окружающие отмечали  внешние проявления, свойственные сопровождению физиологического ощущения страха или выраженного беспокойства: ознобоподобный тремор нижней части лица, желание укутаться одеялом, крик. Указание на возникновение подобных пароксизмов встречаются в работе Stefal H. (2004), а также в сообщениях других авторов.

Пациенты с аурами расстройства восприятия знакомых ощущений в половине случаев описывали феномен  «уже виденного», остальные отмечали ощущения «никогда не виденного». В одном случае было указано на одновременное возникновение ощущений «уже виденного» и «уже слышанного». 

Во время сложных чувственных галлюцинаций в большинстве случаев (75%) пациенты характеризовали свои ощущения как явления дереализации («тусклость предметов окружающей обстановки», «люди движутся как при замедленной съемке», ощущение нереальности происходящего: «предметы становятся чужими, лица уродливыми»). У одной пациентки основным проявлением ауры была деперсонализация («внутри меня поселяется кто-то чужой»). Сложные чувственные (психические, эмоциональные) галлюцинации многие авторы описывают под названием “experiential aura” – эмпирическая (основанная на собственном опыте и переживаниях) аура (К.Ю. Мухин, 2000; Penfield W. и  Jasper H., 1954; So N., 2005). Следует учитывать, что эти ауры очень разнообразны по проявлениям, их описание может вызывать затруднение у больных ввиду их необычности, нереальности, фантастичности.

Пациенты с идеаторными аурами характеризовали свои ощущения как внезапное расстройство мышления: «наплыв мыслей», «вихрь мыслей в голове», «все мысли путаются».

В отдельных случаях (23%) ауры с расстройством восприятия знакомых ощущений, сложные чувственные галлюцинации, идеаторные ауры  сопровождались видимыми клиническими проявлениями в виде прекращения произвольной деятельности, фиксации взора. Отмеченные поведенческие реакции имели некоторое сходство с симптомами диалептических приступов. Дифференциально-диагностическим критерием, по нашему мнению, должно являться состояние уровня сознания: его полная сохранность во время переживания ауры и нарушение -  при диалептическом приступе.

При длительном видео-ЭЭГ-мониторинге  у всех пациентов подгруппы выявлялись интериктальные патологические феномены, при этом региональное замедление и региональная эпилептиформная активность в ЭЭГ были представлены в равных долях.

Клинико-электроэнцефалографический анализ показал, что в 61% случаев психические ауры вне зависимости от их клинических характеристик связаны с локализацией патологического очага в височных регионах, значительно реже (39%) локализация очага отмечалась в лобных отделах. Значимость височного региона для психических аур отмечается многими авторами (Beauvais K., 2005, Rona S., 2008). Вместе с тем, в литературе имеются указания на связь идеаторных приступов с  раздражением коры лобных отделов головного мозга (Arzimanoglou A., 2004).

При МРТ у 61% больных были выявлены структурные нарушения головного мозга. У 45% больных подгруппы изменения на МРТ и ЭЭГ совпадали, что послужило основанием для диагноза симптоматической фокальной эпилепсии. 

В подгруппу вегетативных аур входили 18 пациентов, М - 8 пациентов, Ж - 10 пациентов, средний возраст 18±5 лет.

У 61% больных была диагностирована симптоматическая форма фокальной эпилепсии, у 39% – криптогенная.

У всех больных подгруппы, помимо аур, отмечались фокальные эпилептические приступы с моторными проявлениями и/или нарушением уровня сознания (диалептические, версивные, аутомоторные, гемиконвульсивные, тонические, клонические). В 56% случаев наблюдалась их вторичная генерализация.

У 72% пациентов вегетативные ауры возникали изолированно. Необходимо отметить, что у всех больных в интериктальном периоде не отмечалось выраженных вегетативных расстройств как пароксизмального, так и перманентного характера.

У 67% больных ауры характеризовались внезапно возникающими неприятными ощущениями в животе, чаще – в верхней его части, в отдельных случаях отмечалось «восходящее эпилептическое ощущение», реже – тошнота (абдоминальная аура). В ряде случаев (33%) абдоминальная аура сопровождалась внешними проявлениями (фиксацией позы или другими вегетативными симптомами).  Следует отметить, что абдоминальные ауры были представлены в подгруппе достоверно чаще (67%) аур с иными вегетативными симптомами.  Полученные нами данные полностью согласуются с исследованиям Luders H. и Noachtar S. (2001), указывающими на то, что абдоминальные ауры являются самым распространенным вариантом вегетативных пароксизмов эпилептической природы.

У остальных больных (33%) клинические проявления ауры напоминали вегетативные пароксизмы по типу панических атак с разнообразными ведущими симптомами: липотимия, гипервентиляция, нейроциркуляторное расстройство, кардиалгия.

Интериктальная патологическая активность в ЭЭГ пациентов с вегетативными аурами была представлена в 61% случаев региональными эпилептиформными феноменами, в трети случаев (33%) – региональными замедлениями. В одном случае характеристики ЭЭГ соответствовали варианту нормы.

Интериктальная патологическая активность вне зависимости  от клинических проявлений вегетативной ауры регистрировалась в левом и правом полушариях в соотношении 2:3 и обнаруживалась приблизительно в равных долях в височных или лобно-височных регионах (35% и 41% соответственно), несколько реже – изолированно в лобных областях коры (24%). У одного пациента во время проведения видео-ЭЭГ-мониторинга была выявлена абдоминальная аура с регистрацией иктальных изменений в правой лобно-височной области.

Полученные нами результаты подтверждают данные Henkel А. (2002), указывающие на то, что абдоминальная аура нередко ассоциируется с палеокортикальной височной эпилепсией. Наряду с этим, Rona S. (2008) описал случаи возникновения болезненной абдоминальной ауры при лобной эпилепсии.

При  МРТ у 72% пациентов были выявлены структурные изменения. В 61%  случаев сторона структурных изменений соответствовала локализации патологической активности на ЭЭГ, что послужило основанием для установления диагноза симптоматической фокальной эпилепсии.

Редко встречающиеся эпилептические ауры были отмечены в двух случаях.

1. Аура головокружения в нашем наблюдении возникала перед версивным (вправо) приступом с последующей его вторичной генерализацией. В ЭЭГ интериктально очаг эпилептиформной активности локализовался в левой височно-лобной области; ему соответствовала кистозно-глизная трансформация в той же области, выявленная при МРТ.

2. Цефалическая аура  была начальным и единственным симптомом эпилепсии. Ощущения стереотипно описывались больной как «что-то случилось в голове». С течением времени вслед за аурой стали развиваться вторично-генерализованные приступы. Верификация ауры была проведена во время видео-ЭЭГ-мониторинга: необычному ощущению соответствовал ЭЭГ паттерн фокального приступа в виде бифронтального ритмического замедления.

Недифференцированные ауры выявлялись у 4 пациентов исследуемой группы. Соотношение пациентов мужского и женского пола 1:3,  средний возраст 7±1 лет. У 3 пациентов подгруппы диагностирована симптоматическая форма фокальной эпилепсии, у 1 больного – криптогенная.

Во всех случаях больные не могли конкретизировать свои ощущения во время ауры, но отмечали стереотипно возникающее изменение самочувствия «перед приступом».

Затруднение в определении характера ауры у данных больных, по нашему мнению, было связано с возрастным фактором (все пациенты младшего школьного возраста) и высокой представленностью (50%) в подгруппе психических и интеллектуальных расстройств.

У всех больных, помимо аур отмечались фокальные приступы другого характера - диалептические, тонические, аутомоторные, гемиклонические, в 1 случае  – с последующей вторичной генерализацией.

Изолированные ауры наблюдались, только в одном случае, у остальных 3 больных ауры возникали только перед приступами другого характера.

Анализ результатов видео-ЭЭГ-мониторинга показал, что патологические изменения обнаруживались у всех пациентов в височных регионах, как правило – с вовлечением соседних областей соименного полушария – теменной, затылочной, лобной. В большинстве случаев (75%) патологическая активность локализовалась в правом (субдоминантном) полушарии, реже – в левом полушарии. Однако сделать однозначный вывод о значимости одного из полушарий не представлялось возможным ввиду малого числа наблюдений. 

При  МРТ в 75% случаев были выявлены структурные нарушения эпилептогенного характера, которым полностью соответствовала локализация патологической активности в ЭЭГ.

Подводя общий итог нашего исследования  следует отметить, что у 96% исследуемых больных были выявлены четкие клинико-электроэнцефалографические и/или нейровизуализационные соотношения по данным клинической семиологии аур, локализации иктальной и интериктальной патологической активности на ЭЭГ и/или структурных изменений в мозге по данным МРТ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Обобщая полученные результаты, следует отметить, что исследуемая группа больных с эпилептическими аурами состояла из практически равных долей лиц мужского и женского пола, не отличавшихся друг от друга по показателям среднего возраста.

По нашим данным наиболее многочисленными оказались подгруппы больных со зрительными, психическими и вегетативными аурами (27%, 21% и 21% соответственно), самыми малочисленными - подгруппы пациентов с недифференцированными аурами и редко встречающимися аурами (5% и 2% соответственно).

У подавляющего большинства пациентов (98%), помимо эпилептических аур, в структуре заболевания наблюдались другие виды приступов, причем у половины больных фокальные приступы имели продолжение в виде вторичной генерализации. У половины пациентов исследуемой группы (51%) ауры возникали как непосредственно перед другими видами приступов, так и вне связи с ними, то есть изолированно. В подгруппах больных со зрительными, слуховыми, соматосенсорными аурами таких случаев было около половины (45%, 45% и 44% соответственно), в подгруппе больных с психическими аурами – большинство (56%), а в подгруппе с вегетативными аурами – достоверное большинство (72%), р<0,05.

Для детального анализа клинических проявлений ауры во всех случаях мы использовали информацию, полученную как от самих больных, так и от их окружающих (родители, ЭЭГ-ассистенты). Это позволило нам в большинстве случаев точно дифференцировать проявления ауры. Такой подход, по нашему мнению, дает наиболее полное представление о происходящем пароксизмальном событии.

Следует подчеркнуть, что, несмотря на кажущуюся простоту определения пациентами своих ощущений во время ауры, в отдельных случаях диагностика ауры на основании жалоб больных была затруднена. Например, комплекс симптомов вегетативной ауры мог включать такие зрительные ощущения, как появление «темных кругов» или «звездочек»  перед глазами, сходные с симптомами простых зрительных галлюцинаций (зрительная аура); внезапное ухудшение зрения (жалоба «все темно перед глазами») имело сходство с проявлениями иктального амавроза. Сложно дифференцировать оказалось также  неприятные ощущения в горле: «что-то чешется» – соматосенсорная аура, «ком в горле» - вегетативная аура.

Нами было выявлено, что в отдельных случаях окружающие отмечали стереотипные поведенческие реакции, соответствующие ауре, в виде приостановки произвольной деятельности пациента, фиксации позы или взора, движений глазных яблок, появления необычной двигательной активности. Такие неспецифические реакции могли сопровождать соматосенсорные, зрительные, слуховые, психические, вегетативные ауры, а также отмечались во время недифференцированных аур. Описанные проявления, по нашему мнению, имеют рефлекторный характер, служат косвенным подтверждением переживания пациентом ощущений ауры. Следует также отметить, что данные проявления имеют некоторое сходство с симптомами фокальных приступов (диалептических, версивных, аутомоторных). Значимой отличительной чертой, по нашему мнению, является полная сохранность сознания больного во время переживания ауры и нарушение его уровня во время диалептических или аутомоторных приступов.

По результатам длительного видео-электроэнцефалографического  мониторинга у большинства больных исследуемой группы (96%) в интериктальном периоде выявлялись различные патологические изменения ЭЭГ. Однако в отдельных случаях (4%) патологической активности ЭЭГ выявлено не было. В 15% случаев при ВЭМ были зарегистрированы эпилептические ауры. Клиническим проявлениям аур в этих случаях на ЭЭГ соответствовали иктальные паттерны, характерные для фокальных эпилептических приступов. Строгой специфичности морфологии иктальных изменений ЭЭГ для того или иного вида ауры выявлено не было. Это подтверждает данные Luders H. и Noachtar S., 2001, отметивших, что частотные и морфологические характеристики иктальной ритмической активности в период ауры могут быть разными и не зависят от зоны локализации иктального очага

При  магнитно-резонансной томографии головного мозга у достоверно большего числа больных исследуемой группы (63%) выявлялись различные патологические структурные изменения, из которых чаще всего отмечались  атрофические изменения вещества головного мозга (31%), аномалии развития мозга (16%), постишемические изменения (11%), кистозно-глиозная трансформация (11%).

В ряде случаев точное определение локализации патологического очага, ответственного за ауру, было затруднено: отсутствие четкой сторонности проявлений других эпилептических приступов, отсутствие патологической активности или наличие нескольких фокусов в ЭЭГ, диссоциация результатов ЭЭГ и нейровизуализации – такие варианты отмечались у некоторых пациентов с психическими, вегетативными и слуховыми аурами. В таких случаях, по нашему мнению, диагностический поиск может быть расширен путем увеличения длительности проведения видео-ЭЭГ мониторинга и применения инвазивных электродов с целью повышения вероятности регистрации ауры во время исследования, а также обнаружения интериктального патологического очага в глубинных отделах коры головного мозга.

Важным представляется факт наибольшей количественной и качественной представленности аур при локализации патологического очага в височных регионах коры головного мозга (54%), при отсутствии существенного значения полушарной принадлежности очага.

Выводы

1. В группе пациентов с различными  формами фокальной эпилепсии чаще отмечались зрительные,  психические и вегетативные ауры (27%, 21% и 21% соответственно), реже  - слуховые и соматосенсорные ауры (13% и 11% соответственно). Цефалические, ауры головокружения и недифференцированные ауры констатировались в 1%, 1% и 5% случаев  соответственно.

2. Среди больных с эпилептическими аурами, идиопатические фокальные эпилепсии диагностированы в 10% случаев, криптогенные - 39% и симптоматические - 51%. Для идиопатических форм фокальной эпилепсии характерны зрительные ауры, возникающие при затылочной эпилепсии (75%) и соматосенсорные при роландической эпилепсии (25%). При симптоматических и криптогенных формах фокальной эпилепсии констатированы следующие виды аур: психические (24%), вегетативные (24%), зрительные (21%), слуховые (14%), соматосенсорные (9%), недифференцированные (5%),  редкие виды эпилептических аур (3%).

3. В исследуемой группе выявлено преобладание больных  височной эпилепсией – 54% всех случаев. Лобная, затылочная и теменная эпилепсии диагностированы в 23%, 21% и 2% случаев соответственно. Ауры возникали изолированно в 51% случаев, однако лишь у 1% больных аура была единственным видом приступов.

4. У 96% больных были выявлены четкие клинико-электроэнцефалографические и/или нейровизуализационные соотношения по данным клинической семиологии аур, локализации иктальной и интериктальной патологической активности на ЭЭГ и/или структурных изменений в мозге по данным МРТ.

5. Установлено, что наличие эпилептической ауры в клинической картине фокальной эпилепсии и ее характер не зависят от этиологии заболевания, но является указанием на локализацию эпилептогенного очага. Верификация эпилептических аур может быть проведена только при сопоставлении клинических данных с результатами видео-ЭЭГ- мониторинга.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При клинической оценке эпилептической ауры следует учитывать не только информацию, полученную от самих больных, но и сведения, полученные от окружающих их людей (родственников). Такой подход позволяет получить наиболее полное представление о данных пароксизмальных событиях. В отдельных случаях (ранний возраст больных, задержка речевого развития, психические нарушения) стереотипные поведенческие реакции пациентов могут служить косвенным указанием на переживание ими ауры.

2. Обязательным методом для выявления эпилептических аур является видео-ЭЭГ-мониторинг, который позволяет получить полную информацию о клинических проявлениях ауры, а также соотнести их с изменениями на ЭЭГ. В большинстве случаев (в нашем исследовании в 100%) регистрация иктального ЭЭГ-паттерна и его начало указывают на регион, ответственный за возникновение ауры. 

3. При отсутствии патологических изменений на ЭЭГ и при МРТ исследовании, при наличии нескольких очагов патологической активности на ЭЭГ, а также при диссоциации изменений ЭЭГ и МРТ,  следует расширять диагностический поиск, включая в комплекс обследования проведение длительного видео-ЭЭГ-мониторинга с применением инвазивных электродов, а также проведение высокоразрешающих методов нейровизуализации. Необходимо проведение длительного видео-ЭЭГ- мониторинга для принятия решения о снижении дозы или отмене противоэпилептических препаратов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Барлетова Е.И. Эпилептические ауры (обзор литературы) Мухин К.Ю, Барлетова Е.И., Кременчугская М.Р., Миронов М.Б. // Вестник Российского государственного медицинского университета. 2012. - №2. С. 26-30.
  2. Барлетова Е.И. Частота встречаемости и электро-клинические характеристики эпилептических аур по данным Клиники Института детской неврологии и эпилепсии  /Мухин К.Ю, Миронов М.Б., Барлетова Е.И., Красильщикова Т.М. Частота встречаемости и электро-клинические характеристики эпилептических аур по данным Клиники Института детской неврологии и эпилепсии // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2012. - №1. - С. 4-9.
  3. Барлетова Е.И. Эпилептические ауры: клинические характеристики и топическое значение /Мухин К.Ю, Миронов М.Б.,Барлетова Е.И. // Русский журнал детской неврологии. – 2011. – Т.6. - №1. – С. 25-36.
  4. Барлетова Е.И. Ощущения и переживания пациентов с эпилепсией // Материалы I Российской Конференции с международным участием под эгидой «Объединения врачей-эпилептологов и пациентов» «Инновации в эпилептологии». г.Москва 11 ноября 2010, с. 83-84.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.