WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Богачева Елена Викторовна

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПРОФИЛАКТИКА ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ (НА ПРИМЕРЕ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ)

14.02.02 – эпидемиология

14.01.08 – педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Омск – 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научные руководители:

доктор медицинских наук Турчанинов Денис Владимирович;

доктор медицинских наук, доцент Антонов Олег Владимирович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой гигиены и основ экологии человека Алтайского государственного медицинского университета (г. Барнаул) Салдан Игорь Петрович;

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой педиатрии последипломного образования Омской государственной медицинской академии Кривцова Людмила Алексеевна.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России

Защита состоится « » ________________ 2012 года в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.03 при ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России (644043, г. Омск, ул. Ленина, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «  » _________________ 2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор  В.А. Ширинский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Врожденные пороки развития (ВПР) являются актуальной и все еще не решенной проблемой современной медицинской науки (Баранов А.А., 2005). По данным Гудиновой Ж.В. (2005), в Омском регионе пороки развития являются одной из наиболее частых причин инвалидности у детей, а врожденные пороки сердца (ВПС) в структуре всех аномалий развития занимают ведущее место (Бочанцев С.В. с соавт., 2006; Антонова И.В., 2010). Рождаемость детей с пороками сердца составляет в Российской Федерации от 3,2 до 8,0 на 1000 новорожденных и имеет тенденцию к росту (Мутафьян О.А., 2005). На сегодняшний день описано более 90 анатомических вариантов ВПС и около 200 различных их сочетаний. Наибольшая инцидентность отмечена для дефектов межжелудочковой и межпредсердной перегородок, открытого артериального протока (Белозеров Ю.М., 2004). Однако в последние годы отмечается рост числа детей со сложными пороками сердца и крупных сосудов, лечение и реабилитация которых требуют больших финансовых затрат и не всегда эффективны (Антонов О.В., 2007).

В качестве возможных причин ВПС в литературе описаны различные факторы. Однако удельный вклад каждого из этих факторов может существенно варьировать в зависимости от территориальных особенностей формирования потерь здоровья детского населения, что определяет необходимость регионально-ориентированных эпидемиологических исследований (Демикова Н.С., 2005, Альбицкий В.Ю., 2011).

Одним из наиболее эффективных методов диагностики ВПС у плода является пренатальное трехмерное ультразвуковое исследование, однако уровень его эффективности колеблется в широком диапазоне и зависит от морфологии порока, квалификации врача, проводящего исследования, от возможностей аппарата УЗИ, которым располагает лечебное учреждение (Камалов И.И., 2006). В среднем в регионах России при пренатальном УЗИ первого уровня выявляемость пороков сердца у плода составляет всего 9,5%, но и в специализированных перинатальных центрах она достигает лишь 43,4% (Медведев М.В., 2006).

Проблема постнатальной диагностики пороков сердца также не может считаться окончательно решенной в связи с многообразием клинических симптомов у большинства новорожденных детей с ВПС. Зачастую патология других органов и систем маскирует проявления порока и затрудняет его раннюю диагностику. Ультразвуковое исследование сердца и сосудов не входит в обязательный стандарт обследования новорожденного ребенка, и показания для его проведения в настоящее время определяются мнением лечащего врача относительно вероятности наличия у пациента ВПС  (Ступаков И.Н., 2003). В связи с этим актуальным остается поиск диагностически значимых клинических симптомов с целью определения тактики дальнейшей курации новорожденных детей с ВПС.

Существующая система регистрации и учета ВПС в Омском регионе нуждается в оценке эффективности и коррекции. Согласно действующему приказу МЗ РФ № 268 от 10 сентября 1998 г. «О мониторинге врожденных пороков развития у детей» и приказу МЗ РФ № 392 от 02.11.1999 г. среди всех пороков сердца и крупных сосудов обязательной регистрации и учету подлежат только врожденные аномалии крупных артерий и «синдром левосторонней гипоплазии сердца». Из поля зрения специалистов выпадает информация о других анатомических вариантах ВПС, что свидетельствует об отсутствии полного мониторинга патологии. Таким образом, рост заболеваемости детей ВПС в Омском регионе, низкая эффективность пренатальной диагностики ВПС, запоздалая диагностика пороков сердца после рождения, высокая летальность и инвалидизация детей, отсутствие полной и объективной информации об эпидемиологических проявлениях данной патологии послужили основанием для проведения комплексного эпидемиологического и клинического изучения врожденных пороков сердца и крупных сосудов у детей в Омской области – крупном промышленном регионе Сибирского Федерального округа.

Цель работы: Научное обоснование регионально ориентированной системы эпидемиологического контроля врожденных пороков сердца и крупных сосудов у детей.

Задачи:

1.        Представить эпидемиологическую характеристику анатомических вариантов врожденных пороков сердца в детской популяции г. Омска и сельских районов Омской области за 1998-2010 гг.

2.        Определить факторы риска рождения детей с врожденными пороками сердца в регионе и изучить возможности их прогнозирования.

3.        Изучить особенности клинических проявлений сложных пороков сердца у новорожденных детей с учетом сопутствующей патологии, сроков и качества первичной диагностики и оперативного лечения.

4.        Обосновать предложения по совершенствованию регионально ориентированной системы эпидемиологического надзора и определить меры профилактики врожденных пороков сердца у детей.

Научная новизна и теоретическая значимость работы

Эпидемиологическими особенностями ВПС в Омском регионе являются: высокая частота рождения детей с ВПС, превышающая среднее значение по России, неравномерное распределение случаев по территории города и сельских районов области, недостаточный уровень диагностики пороков на первом году жизни.

В клинической картине у детей со сложными ВПС в 85,7% случаев имелись признаки поражения ЦНС и проявления внутриутробного инфицирования ребенка.

Определены наиболее информативные признаки наличия ВПС у плода и меры их информативности в условиях Омской области: нарушения сердечного ритма у плода (J= 0,67), патологические изменения, выявленные при УЗИ фето-плацентарного комплекса – кардиомегалия, задержка внутриутробного развития плода, кальцинаты в плаценте, неимунная водянка плода (J= 0,65), употребление женщиной алкоголя во время беременности (J= 0,57), ВПС у родственников 1 и 2 степени родства (J=0,53), острые респираторные заболевания в первом триместре беременности (J=0,46), наличие острых и обострения хронических инфекционно-воспалительных заболеваний мочевой системы и  ЛОР-органов (J=0,19), анемия у матери во время беременности (J=0,15), патология течения беременности – угроза прерывания (J=0,06), нарушение фето-плацентарного кровотока (J=0,42).

Установлен неравномерный и недостаточный охват детей с ВПС оперативным лечением на территории Омской области – более высокая частота оперативного лечения пациентов из сельских районов области, чем детей из административного центра.

Обоснована система эпидемиологического контроля за ВПС для регионального уровня реализации, включающая:

- подсистему эпидемиологического надзора за ВПС, основанную на регистрации и учете полного спектра изолированных и сложных пороков сердца, использовании в качестве объекта информации детей всех возрастных групп, сведениях о мертворожденных детях и абортированных после пренатальной диагностики плодах с пороками сердца, мониторинге факторов риска ВПС, наиболее значимых для региона, на индивидуальном и популяционном уровне;

- меры вторичной и третичной профилактики, направленные на реализацию ранней диагностики ВПС на основе высокоинформативных клинических симптомов и маркеров наличия ВПС у плода, с помощью разработанной компьютерной программы диагностики ВПС в периоде новорожденности и своевременного оперативного лечения детей.

Практическая значимость работы и внедрение результатов в практику здравоохранения

Выявленные особенности эпидемиологии ВПС на различных административных территориях региона позволили рационально распределять силы и средства для оказания специализированной диагностической и лечебной помощи детям в зависимости от уровня заболеваемости.

Анализ информативных маркеров наличия ВПС у плода и разработанная и зарегистрированная в установленном порядке программа для ЭВМ (программное средство «Вычисление риска ВПС у новорожденного ребенка по данным объективного обследования», номер государственной регистрации 2011617696) позволяет проводить вторичную профилактику ВПС у детей и плодов (раннюю диагностику пороков и элиминацию плодов).

На территории Омской области утверждены и введены в действие методические рекомендации, подготовленные в рамках настоящего исследования «Прогноз и профилактика реализации риска рождения детей с врожденными пороками сердца», что позволило внедрить в практическое здравоохранение таблицы диагностических коэффициентов для расчета вероятности наличия врожденного порока сердца на этапе пренатальной диагностики с целью формирования групп высокого риска среди новорожденных детей для дальнейшего допплерографического обследования сердца и крупных сосудов.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность региональных ЛПУ: МУЗ «Детская городская поликлиника №2  им. Скворцова В.Е.», МУЗ «Детская городская поликлиника №6», МУЗ «Детская городская поликлиника №4», МУЗ «Клинический родильный дом №1. Педиатрический стационар», МУЗ «Городская поликлиника №10», БУЗОО «Областная детская клиническая больница», в учебный процесс на профильных кафедрах Омской государственной медицинской академии, медицинского факультета Сургутского государственного университета.

Положения, выносимые на защиту

1. Врожденные пороки сердца и крупных сосудов у детей и подростков в Омской области представляют актуальную медицинскую проблему. Выраженная тенденция к росту ВПС у детского населения в многолетней динамике (1998-2010 гг.) свидетельствует о присутствии в регионе активно действующих патогенных факторов (факторов риска) и определяет необходимость разработки и внедрения системы эпидемиологического контроля ВПС.

2. Особенностью клинических проявлений сложных пороков сердца у новорожденных детей в Омской области является наличие, в большинстве случаев, признаков поражения ЦНС и проявления внутриутробного инфицирования ребенка. Первичная диагностика ВПС проводилась в поздние сроки, а оперативные вмешательства на сердце и крупных сосудах чаще выполнялись детям, проживающим в сельских районах, чем в городе Омске, что определяло различия в возрастной структуре детей с ВПС.

3. Эффективная регионально ориентированная система эпидемиологического контроля врожденных пороков сердца и крупных сосудов у детей базируется на мерах преимущественно вторичной и третичной профилактики, включает идентификацию информативных факторов риска рождения ребенка с пороком сердца в пренатальном периоде, обследование новорожденных детей на этапе родильного дома с оценкой риска ВПС на основании совокупности установленных высокоинформативных клинических симптомов.

Апробация работы

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании Проблемной комиссии №1 «Общественное здоровье и здравоохранение региона» и кафедр эпидемиологии, гигиены с курсом питания человека, пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии, педиатрии ПДО, госпитальной педиатрии, общественного здоровья и здравоохранения Омской государственной медицинской академии.

Основные положения работы доложены на XIV Конгрессе педиатров России с международным участием (Москва, 2010), научно-практической конференции, посвященной памяти академика В.П. Бисяриной «Актуальные проблемы педиатрии и детской хирургии» (Омск, 2011), заседании научного общества педиатров (Омск, 2011), Всероссийской научной школе «Превентивная медицина: вызовы XXI века» (Омск, 2011).

Основные результаты и положения диссертации опубликованы в 11 печатных работах, из них 4 – в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации для публикаций основных положений диссертаций на соискание ученой степени кандидата и доктора наук.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 180 страницах машинописного текста, иллюстрирована 34 таблицами, 34 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, описывающей материалы и методы исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 188 источников, из которых 125 работ отечественных и 63 работы – иностранных авторов.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы Омской государственной медицинской академии, номер государственной регистрации 01201151566.

Личный вклад

Автором определены цель, задачи и методы исследования; выбраны объекты исследования, проведен сбор первичного материала. Автором лично собраны и внесены в электронные базы данные первичных материалов исследования. Автор самостоятельно провел статистическую обработку полученных данных и анализ результатов работы, сформулировал основные положения и выводы диссертации, подготовил диссертационную работу. Личный вклад автора в выполнение диссертации – 90%.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Изучение ВПС у детей проводилось в городе Омске, одном из промышленных центров Сибирского Федерального округа, входящем в число 13 крупнейших городов Российской Федерации, а также во всех 32 муниципальных районах Омской области. Численность населения Омской области на 01.01.2010 г. составляла 2012,1 тыс. человек, причем более половины населения области сосредоточено в г. Омске – административном центре региона (1127,7 тыс. человек).

В качестве первичной документации для выполнения эпидемиологического исследования были использованы:

  • журналы регистрации новорожденных детей в детских поликлиниках  г. Омска и ежегодные отчетные материалы Министерства здравоохранения Омской области о показателях рождаемости, смертности, в том числе детей первого года жизни за 1998-2010 гг.;
  • отчеты врачей - кардиологов за 2009 год и истории развития детей с ВПС (форма №112/у) в 12 детских поликлиниках;
  • истории болезней 70 детей (в возрасте 0-28 дней жизни) с ВПС, находившихся на лечении в МУЗ «Клинический родильный дом №1. Педиатрический стационар» г. Омска за период 2005-2010 гг. (медицинские карты стационарных больных, форма № 003/у), основная группа исследования;
  • истории развития 70 здоровых детей (в возрасте 0-28 дней жизни), находящихся под наблюдением в МУЗ «Детская городская поликлиника №2 им. Скворцова В.Е.», группа сравнения;
  • протоколы патологоанатомических вскрытий и журналы аутопсий новорожденных, мертворожденных детей и абортированных плодов с ВПС в патоморфологическом отделении БУЗОО «Областная детская клиническая больница» (1183);
  • данные ежегодных отчетных форм № 2 управления Роспотребнадзора по Омской области «Сведения о числе зарегистрированных инфекционных больных» за 1998-2010 гг.

При детальном изучении эпидемиологии ВПС проводился сбор данных о каждом ребенке с пороком сердца от 0 до 17 лет включительно в г. Омске (сведения о 1530 детях с ВПС) и сельских районах Омской области (482 ребенка с ВПС). Учету подлежали все дети с изолированными и множественными пороками развития сердца и крупных сосудов, состоящие на диспансерном учете у детских кардиологов в поликлиниках г. Омска и консультативной поликлинике Областной детской клинической больницы. В статистическую разработку были внесены случаи пороков развития у плодов и детей, родители которых постоянно проживают на территории г. Омска и Омской области. С целью изучения эпидемиологии ВПР и ВПС в том числе регистрировались все пороки развития согласно номенклатурным рубрикам XVII класса «Врожденные аномалии [пороки развития], деформации и хромосомные нарушения (Q00-Q99)» Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-го пересмотра). Данная часть исследования выполнена совместно с  И.В. Антоновой. Количество пациентов, необходимых для клинического исследования, рассчитывалось с помощью приложения StatCalc программы EpiInfo (версия 6) с учетом 95% надежности, 80% мощности, численности генеральной совокупности пациентов с ВПС и ожидаемого среднего уровня распространенности факторов риска (30%). По данным расчета, минимальная численность группы исследования составляет 64 пациента, группы контроля – 64 пациента.

Проверка нормальности распределения производилась с использованием критериев Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка. Средние выборочные значения количественных признаков приведены в тексте в виде M±SE, где M – среднее выборочное, SE – стандартная ошибка среднего. При распределении значений в ряду, отличном от нормального, указывалась также медиана (V0,5), 25-й процентиль (V0,25) и 75-й процентиль (V0,75). Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости р принимался равным 0,05. Для проверки статистических гипотез применяли непараметрические методы. Для оценки различий в долях двух выборок использован метод вычисления значимости различий долей (метод углового преобразования Фишера).

Информативность факторов риска определялась с использованием теоремы Байеса. Для оценки прогностической значимости признаков (факторов риска) использовалось вычисление их информативности (J) по формуле Кульбака в рамках последовательной диагностической процедуры Вальда. Для каждого информативного фактора в основной и контрольной группах рассчитаны диагностические коэффициенты (ДК) в битах. Сложение ДК при анализе информативных факторов риска в конкретной семье позволяет получить определенную сумму битов информации. Если она при сравнении двух гипотез «риск» и «отсутствие риска» превышает предел «+13», то вероятность отклонить гипотезу «отсутствие риска» и принять альтернативную гипотезу о наличии в семье риска рождения ребенка с пороком сердца равна 95,0%. Если сумма ДК превышает предел «+19», то этот выбор будет сделан с вероятностью в 99,0% (Гублер Е.В., 1978).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Эпидемиологическая характеристика врожденных пороков сердца у детей и подростков в Омской области

Изучена распространенность всех пороков развития у детей и плодов за 1998-2010 гг. на территории административного центра. Совокупный средневзвешенный показатель общей частоты пороков развития в расчете на 1000 родов составил 50,5±0,68‰. Темп прироста показателя (Тпр.) =+5,6% (p<0,001). У детей (живорожденных и мертворожденных) и плодов в структуре всех пороков наибольший удельный вес занимали пороки развития костно-мышечного аппарата (48,1±0,69%) и ВПС (17,2±0,52%).

Установлено, что гибель детей с ВПР происходила преимущественно на первом (83,2±1,64%) и, значительно реже, на втором (8,5±1,22%) и третьем году жизни (2,7±0,71%). Абсолютное большинство случаев смерти младенцев отмечено на первом месяце жизни (64,7±2,30%). ВПС преобладали в структуре причин смерти как на первом году (28,6±1,03%), так и в возрасте 1-14 лет (23,3±2,25%).

В группе детей, родившихся живыми и мертвыми, включая абортированные плоды, распространенность ВПС составляла 9,3±0,30‰, имелась выраженная тенденция к росту показателей, среднемноголетний темп прироста Тпр.=+6,2% (p<0,05; рис. 1). Негативная динамика распространенности ВПС обусловлена как истинным ростом числа пороков, так и некоторым улучшением качества диагностики.

Пороками обязательного учета, согласно рекомендациям Европейского регистра ВПР (EUROCAT), являются транспозиция магистральных сосудов (ТМС) и гипоплазия левых отделов сердца. За период 1998-2010 гг. распространенность ТМС у живых, мертворожденных и абортированных плодов составила 0,16±0,04‰, а гипоплазии левых отделов сердца – 0,15±0,04‰, при этом имеет место значительный прирост распространенности обоих пороков.

Рис. 1. Показатели частоты ВПС у мертворожденных, родившихся живыми и элиминированных плодов (суммарные) в г. Омске (‰; 1998 – 2010 гг.)

Следующим этапом исследования было изучение распространенности ВПС и удельного веса отдельных пороков в общей структуре аномалий сердца и сосудов в г. Омске и Омской области.

Превалентность ВПС в расчете на 100000 детского населения составила в городе 933,3±22,2, в районах области 372,6±13,96 (p<0,001). Существующее различие обусловлено более интенсивным воздействием факторов риска на население административного центра.

Анализ распределения детей с пороками по территориям обслуживания детских поликлиник города показал, что наибольшая распространенность детей с ВПС имела место в МУЗ «ДГП №8» (1175,8±79,9), на втором месте находилась поликлиника МУЗ «ГДКБ №3» (1140,4±81,41), на третьем месте МУЗ «ДГП №6» (986,4±75,28) (рис. 2).

Рис. 2. Превалентность ВПС на территориях обслуживания детских поликлиник

г. Омска (на 100 тыс. детского населения)

В сельских районах распространенность ВПС выше средней по области (253,1±11,5) имела место в Седельниковском (717,0±173,27), Москаленском (328,4±61,9) и Калачинском (321,9±60,7) районах, а ниже среднего показателя – в Большеуковском (60,8±60,7), Тюкалинском (138,8±49,1) и Одесском (48,5±34,3) районах. Существующие различия, вероятно, обусловлены уровнем диагностики пороков в районах области (качеством приборов для ультразвукового исследования и сроками постановки женщин на учет по беременности), а также демографическими особенностями районов.

Важно отметить, что в районах с низким уровнем ВПС в структуре пороков преобладали сложные аномалии с ранней декомпенсацией и практически отсутствовали дефекты, длительное время не проявляющие себя клинически и выявляемые только при УЗИ сердца и крупных сосудов. Подобные различия установлены и при сопоставлении структуры пороков в городе и области. В целом в структуре ВПС у детей, как в городе, так и в районах области на первом месте находились дефекты перегородок сердца (рис. 3, 4).

Среди всех детей с ВПС, проживающих в городе, мальчики составили 45,61±1,51%, девочки – 54,39±1,51% (р<0,001). Мальчики в сельских районах составили 48,57±2,28%, девочки – 51,43±2,28% (р>0,05).

Рис. 3. Структура ВПС у детей в г. Омске, %

Рис. 4. Структура ВПС у детей в районах Омской области, %

При сравнении распространенности ВПС в городе и области установлено значимое различие по ДМЖП, ДМПП, ОАП, аномалиям клапанного аппарата (р<0,001) – чаще встречались у детей городской популяции и ТМС (р<0,05) – более распространена в районах области (табл. 1).

Таблица 1.

Распространенность ВПС среди детей г. Омска и Омской области

(на 100 тыс. детского населения)

Код МКБ-10

Вид ВПС

Омск

m

Районы области

m

p

Q 21.3

Тетрада Фалло

20,3

3,3

18,7

3,1

p>0,05

Q 26.2, Q 26.3

Аномальный дренаж легочных вен

5,3

1,7

7,5

2,0

p>0,05

Q 20.1

Двойное отхождение сосудов от правого желудочка

2,7

1,2

3,7

1,4

p>0,05

Q 21.2

Атриовентрикулярная коммуникация

9,6

2,3

5,9

1,8

p>0,05

Q 22.1, Q 25.6

Стеноз (атрезия) легочной артерии

65,6

5,9

55,4

5,4

p>0,05

Q 22.4,

Q 23.0, Q 23.2

Стеноз аортального, митрального, трикуспидального клапанов

51,2

5,2

29,3

3,9

р<0,001

Q 22.8, Q 23.1, Q 23.3

Недостаточность аортального, митрального, трикуспидального клапанов

51,7

5,2

16,5

2,9

р<0,001

Q 21.0

Дефект межжелудочковой перегородки

235,1

11,2

100,7

7,3

р<0,001

Q 21.1

Дефект межпредсердной перегородки

356,1

19,3

70,4

5,2

р<0,001

Q 25.0

Открытый артериальный проток

124,2

8,1

51,2

5,2

р<0,001

Q 22.5

Аномалия Эбштейна

2,1

1,1

0,5

0,5

p>0,05

Q 24.5

Аномалии коронарных артерий

1,6

0,9

0,5

0,5

p>0,05

Q 20.4

Единственный желудочек сердца

3,2

1,3

2,1

1,1

p>0,05

Q 24.2

Трехпредсердное сердце

0,5

0,5

0,0

0,5

p>0,05

Q 24.0

Декстрокардия

1,6

0,9

1,1

0,7

p>0,05

Q 20.3

Транспозиция магистральных сосудов

2,1

1,1

6,4

1,8

р<0,05

Q 21.8

Триада Фалло

0,0

0,5

0,5

0,5

p>0,05

Q 21.8

Пентада Фалло

0,0

0,5

1,6

0,9

p>0,05

Q 20.0

Общий артериальный ствол

0,5

0,5

0,5

0,5

p>0,05

ВСЕГО

933,3

22,2

372,6

14,0

р<0,001

Анализ сведений о детях, проживающих в городе, показал наибольшую рождаемость детей с ВПС в апреле и июне, что соответствует зачатию в июле и сентябре. В сельских районах наибольшая рождаемость детей с ВПС отмечена в феврале, марте и мае, что соответствует зачатиям в мае, июне и августе соответственно.

Методом корреляционного анализа было установлено наличие положительной связи между сроком гестации 4-8 недель (для детей, зачатых в июле и сентябре) и повышением уровня заболеваемости цитомегаловирусной инфекцией (rs=+0,42; p<0,01), что позволяет предполагать этиологическую роль ЦМВИ в формировании ВПС.

Клиническая характеристика новорожденных детей с ВПС. Анализ факторов риска формирования ВПС у детей

На основании полученной информации об особенностях анамнеза, клинической картины и данных лабораторного и инструментального обследования беременных женщин и новорожденных детей основной и контрольной групп был составлен перечень предполагаемых факторов риска ВПС, из которого в процессе статистической обработки с использованием критерия информативности Кульбака в качестве значимых оставлено 9 признаков (таблица 2).

  1. Таблица 2.

Диагностические коэффициенты (ДК) информативных факторов диагностики врожденных пороков сердца в антенатальном периоде

      1. ФАКТОРЫ РИСКА

ДК в битах

Информативность (J)

1.

Нарушение ритма сердца у плода

наличие

отсутствие

+4,0

-2,4

0,67

2.

Патологические изменения при ультразвуковом исследовании плода (кардиомегалия, задержка внутриутробного развития плода, кальцинаты в плаценте, неимунная водянка плода)

наличие

отсутствие

+3,9

-2,4

0,65

3.

Употребление матерью алкоголя в 1 триместре

наличие

отсутствие

+3,3

-1,7

0,57

4.

ВПС у родственников родителей 1 и 2 степени родства

наличие

отсутствие

+3,8

-1,5

0,53

5.

ОРЗ у женщины в первом триместре беременности

наличие

отсутствие

+4,3

-0,9

0,46

6.

Нарушение плодово-плацентарного кровотока

наличие

отсутствие

+3,6

-1,0

0,42

7.

Хронические очаги инфекции у матери (пиелонефрит, тонзиллит, отит, синусит)

наличие

отсутствие

+3,5

-0,3

0,19

8.

Анемия у матери во время беременности

наличие

отсутствие

+3,4

-0,4

0,15

9.

Угроза прерывания в первой половине беременности

наличие

отсутствие

+1,8

-0,4

0,06

Всего

3,85

Чувствительность диагностических коэффициентов составила 93,4%, специфичность – 90,8%.

После разделения основной группы на детей с ВПС с цианозом и без цианоза определены информативные факторы риска для каждой подгруппы. Установлено, что наиболее информативными маркерами наличия у плода ВПС с цианозом являются патологические изменения по УЗИ плода (J=0,91) и употребление матерью алкоголя в первом триместре беременности (J=0,85) (чувствительность – 92,2%, специфичность – 88,6%). Наиболее информативными маркерами для пороков без цианоза были нарушение плодово-плацентарного кровотока (J=0,72), ОРЗ у женщины в первой половине беременности (J=0,63) (чувствительность – 90,3%, специфичность – 85,7%).

У детей, проживающих в городе, сроки первичной диагностики ВПС значительно варьировали – от 0 до 17 лет. Средний возраст детей на момент постановки диагноза составил 1,33±0,08 лет. На первом году жизни было выявлено 71,9±1,15% пороков, а в периоде новорожденности – 65,3±1,22% (от количества случаев пороков сердца, выявленных до года).

У детей, проживающих в районах Омской области, возраст при первичной диагностике ВПС составил 1,40±0,14 лет (р>0,05). Выявляемость пороков на первом году жизни – 71,4±2,06% (р>0,05), в периоде новорожденности – 69,5±2,48% (р<0,05) от всех пороков, диагностированных до года. Единичные случаи первичной диагностики пороков отмечались у подростков до 15 лет.

При сравнении возрастной структуры детей с ВПС, проживающих в городе и области установлено статистически значимое различие по удельному весу детей 0-3 лет (преобладали в городе) и 8-14 лет (преобладали в сельских районах), что свидетельствует о более высокой продолжительности жизни пациентов с ВПС в районах области вследствие своевременной оперативной коррекции.

Оперативные вмешательства по поводу ВПС выполнены в городе у 26,6±1,13% детей. В сельских районах оперативное лечение по поводу ВПС получили 53,5±2,27% детей (р<0,001). Оперативное лечение при тетраде Фалло, аномальном дренаже легочных вен и двойном отхождении сосудов от правого желудочка выполнялось чаще, чем при других пороках, что объясняется тяжелым клиническим течением указанных пороков и малой продолжительностью жизни детей без оперативного лечения.

Различие в распространенности ВПС на территории города и районов области в 2,5 раза, свидетельствующее о недостаточности диагностических возможностей центральных районных больниц, сделало необходимым детальное изучение клинических, лабораторных и инструментальных проявлений ВПС в периоде новорожденности и разработку вспомогательной компьютерной программы диагностики ВПС на основании клинических признаков у новорожденных. В результате вычисления отношения правдоподобия по формуле Байеса оказалось, что наиболее специфичными симптомами сложных ВПС у новорожденных детей являются систолодиастолический шум (L=37,2), приглушенность тонов сердца (L=33,0), акроцианоз (L=14,3) и пастозность мягких тканей (L=13,3), при этом тяжесть состояния пациентов была обусловлена преимущественно поражением центральной нервной системы и признаками инфекционного токсикоза, таблица 3.

Таблица 3.

Субъективные меры вероятности, шансы и отношения правдоподобия для отдельных симптомов у новорожденных детей с ВПС

Клинические проявления

Условные вероятности симптома при наличии ВПС,

P(S|D1), %

Условные вероятности симптома при отсут-ствии ВПС,

P(S|D2), %

Шанс для ВПС

Отношение правдоподобия для ВПС, L(D1;S2)

Угнетение сознания

77,1±5,02

6,0±2,8

3,367

12,850

Вялое поведение

78,6±4,9

11,0±3,7

3,673

7,145

Снижение двигательной активности

81,4±4,6

10,0±3,6

4,376

8,140

Снижение тонуса верхних конечностей

80,0±4,8

7,0±3,05

4,000

11,429

Снижение тонуса нижних конечностей

67,1±5,6

6,0±2,8

2,040

11,183

Акроцианоз

71,4±5,4

5,0±2,6

2,497

14,280

Иктеричность кожи и слизистых

62,9±5,8

25,7±5,2

1,695

2,447

Пастозность мягких тканей

80,0±4,8

6,0±2,8

4,000

13,333

Отсутствие/угнетение рефлекса Бауэра

72,9±5,3

12,0±3,9

2,690

6,075

Отсутствие/угнетение рефлекса опоры

85,7±4,2

61,4±5,8

5,993

1,396

Отсутствие/угнетение рефлекса автоматической ходьбы

77,1±5,02

14,3±4,2

3,367

5,392

Дыхательная недостаточность

52,9±5,9

5,2±2,6

1,123

10,173

Приглушенность тонов сердца

95,7±2,4

2,9±2,01

22,256

33,000

Систолический шум

71,4±5,4

9,0±3,4

2,497

7,933

Систолодиастолический шум

18,6±4,6

0,5±0,5

0,229

37,200

Расхождение швов черепа

52,9±5,9

10,0±3,6

1,123

5,290

Тремор

60,0±5,8

15,0±4,3

1,500

4,000

Нистагм

40,0±5,9

15,7±4,3

0,667

2,548

Отсутствие / недостаточность самостоятельного дыхания

35,7±5,7

4,0±2,3

0,555

8,925

Хрипы в легких

24,3±5,1

3,0±2,04

0,321

8,100

Пневмония неонатальная

21,4±4,9

2,0±1,7

0,272

10,700

Снижение АД

30,0±5,5

4,0±2,3

0,429

7,500

Срыгивание

27,1±5,3

31,4±5,5

0,372

0,863

Гепатомегалия

27,1±5,3

11,0±3,7

0,372

2,464

Увеличение живота

22,9±5,02

10,0±3,6

0,297

2,290

Спленомегалия

7,1±3,07

3,0±2,04

0,076

2,367

Анурия

7,1±3,07

2,9±2,01

0,076

2,448

Шансы в цифровом представлении указывают, во сколько раз данный симптом вероятнее встретится, чем не встретится при данном заболевании. Так, например, условная вероятность систолического шума при ВПС составляет 71,4±5,4% (табл. 3). Та же величина, выраженная в шансах данного симптома для ВПС, составляет 2,497 к 1, то есть шанс встретить систолический шум у новорожденного ребенка с ВПС в 2,5 раза больше, чем не встретить. Таким образом, если шанс конкретного симптома, указанный в табл. 3, больше единицы, то данный симптом встретится чаще, чем в половине процентов случаев. Чувствительность метода составила 95,7% (ДИ 95%: 92,3-99,1), специфичность 98,6% (ДИ 95%: 96,5-99,5), диагностическая эффективность 97,1% (ДИ 95%: 94,3-99,9), прогностическая ценность положительного результата 98,5% (ДИ 95%: 96,5-99,5), прогностическая ценность отрицательного результата 95,8% (ДИ 95%: 92,5 – 99,2).

На основании проведенных клинических исследований разработана программа для ЭВМ, позволяющая рассчитывать вероятность наличия ВПС при конкретном симптомокомплексе. Риск ВПС у новорожденного ребенка целесообразно считать высоким, если вероятность заболевания Ai, вычисленная по формуле Байеса, составляет 20% и более.

Данная программа предназначена преимущественно для врачей неонатологов и педиатров центральных районных больниц и детских поликлиник, однако может быть использована в любом ЛПУ при отсутствии возможности проведения неотложного эхокардиографического исследования всем детям с факторами риска ВПС. Программа является скрининговой, может быть применена к любому ребенку в возрасте до 1 месяца жизни. Разработанная программа поможет педиатрам провести более полный, направленный клинический осмотр ребенка и определить показания для углубленного кардиологического обследования.

Исследование крови на ВУИ в основной группе проведено в рамках существующей программы обследования детей в отделениях патологии новорожденных методом иммуноферментного анализа. Установлено, что антитела к краснухе класса IgM выявлены у 4,4±2,4% детей, IgG у 82,2±4,6%, а отрицательный результат у  13,3±4,1% детей. К ЦМВИ IgM выявлены у 12,0±3,9%, IgG – у 64,0±5,7%, отрицательный результат у  24,0±5,1% детей. К токсоплазме выявлены IgG у 75,0±5,2% пациентов. IgM к ВПГ 1 и 2 типов выявлены у 4,0±2,3%, IgG – у 56,0±5,9%  детей, отрицательный результат у 40,0±5,9% детей. В группе сравнения среди всех обследованных антитела к ВПГ выявлены у 4,2±2,4%, к ЦМВИ у 8,7±3,4%.

У матерей иммуноглобулины класса М выявлялись значимо реже, чем у детей, что свидетельствует как о недостаточном назначении серологических обследований беременным женщинам, так и о наличии длительной латентной инфекции, обострение которой не сопровождалось выработкой IgM. Наличие у детей IgM указывает на внутриутробный инфекционный процесс, возникший в последнем триместре беременности.

Таким образом, на настоящий момент времени при существующей ситуации, связанной с качеством обследования беременных женщин и новорожденных детей, доказать этиологическую роль ВУИ в формировании у того или иного ребенка порока сердца после его рождения зачастую не представляется возможным, что требует совершенствования алгоритма и методов диагностики TORCH – инфекции у женщин детородного возраста (Долгих Т.И., 2000, 2005).

Научное обоснование регионально ориентированной системы эпидемиологического контроля ВПС у детей

Негативная динамика и высокие уровни превалентности ВПС в регионе определили необходимость совершенствования мер профилактики данной патологии. Существующая на территории г. Омска система эпидемиологического надзора за врожденной патологией, разработанная  О.В. Антоновым (2007), показала высокую диагностическую эффективность, и необходимо ее распространение на территорию сельских районов. Кроме того, реализация мер медицинской профилактики ВПС должна проводиться с позиции внедрения системы эпидемиологического контроля (Ю.В. Ерофеев, 2007). При этом в системе эпидемиологического контроля ВПС предложено выделить три взаимосвязанные подсистемы, определяющие алгоритм управленческой деятельности: информационная подсистема (сбор информации о каждом случае ВПС у детей и подростков из ЛПУ с заполнением разработанной регистрационной карты); аналитическая подсистема (анализ полученной информации, эпидемиологический диагноз); организационно-исполнительская подсистема.

Определены информационные потоки, необходимые для изучения причин формирования ВПС: информация о системе мать – плацента – плод, представляющей собой единый организм, восприимчивый к факторам среды (условия, в которых происходит развитие эмбриона и плода, в том числе состояние здоровья матери, качество ее питания); о присутствии тератогенных и мутагенных факторов внешней среды; об уровне оснащенности диагностическим и лечебным оборудованием и подготовки специалистов в ЛПУ, наблюдающих беременных женщин; информация о количестве детей с ВПС за период наблюдения, их выживаемости, своевременности диагностики и оперативной коррекции.

Отчеты практических врачей, участвующих в системе контроля за ВПС, об эффективности рекомендованных и проведенных профилактических мероприятий через информационную подсистему поступают в координационный центр, где при необходимости осуществляется их коррекция. Получаемая информация о детях с ВПС концентрируется в базе данных аналитического центра региональной системы эпидемиологического надзора. В дальнейшем специалисты центра проводят ее оперативный и ретроспективный анализ, что позволяет научно обосновать эпидемиологический диагноз, включающий оценку ситуации в регионе, прогноз заболеваемости и рекомендации по профилактике, направляемые в лечебные учреждения. Выполнение рекомендаций возлагается на участковую службу (женские консультации, детские поликлиники и общая лечебная сеть). Координационный центр должен быть организован таким образом, чтобы поступающие потоки информации о случаях рождения детей с ВПС были своевременно систематизированы и статистически обработаны, а также сопоставлены с данными об уровнях инфекционной заболеваемости на территории региона, состоянием почвы, воды, воздуха и другими возможными тератогенными факторами. Координатор системы надзора регулярно информирует об эпидемиологической обстановке в регионе Министерство здравоохранения.

Таким образом, снижение потерь здоровья детей, обусловленных ВПС, базируется на принципах эпидемиологического контроля, включающего эпидемиологический надзор и мероприятия по уменьшению распространенности ВПС, как на индивидуальном, так и популяционном уровнях преимущественно за счет вторичной и третичной профилактики.

ВЫВОДЫ

1. Среднемноголетний показатель общей частоты пороков развития в г. Омске за период 1998-2010 гг. составил 50,5±0,68 в расчете на 1000 родов. ВПС в структуре всех врожденных пороков развития составили 33,1±1,57%. Превалентность ВПС в г. Омске в среднем за 1992-2010 гг. составила 933,3±22,2 на 100000 детского населения; в районах Омской области – 372,6±13,960/0000 (p<0,001). В структуре ВПС преобладали дефекты перегородок сердца. Среди ВПС, подлежащих обязательному учету, транспозиция магистральных сосудов у живорожденных детей в среднем встречалась с частотой 2,24±1,58‰ (Тпр.=+6,6%; p<0,05), а гипоплазия левого сердца – 1,12±1,12‰ (Тпр.=+ 7,3%; p<0,05).

2. Средний возраст детей при постановке диагноза ВПС в городе и районах области не различался и составил 1,3±0,08 и 1,4±0,14 лет, что свидетельствует о поздней диагностике. Оперативные вмешательства на сердце и крупных сосудах чаще выполнялись детям, проживающим в сельских районах (53,5%), чем в городе (26,6% , p<0,001). В г. Омске сезонные подъемы рождаемости детей с ВПС зарегистрированы в апреле и июне, в сельских районах области – в феврале, марте и мае. Установлена положительная средней силы корреляционная связь уровня ВПС (формирующихся на сроке гестации 4-8 недель) и уровня заболеваемости населения цитомегаловирусной инфекцией (r=+0,42; p<0,05).

       3. Информативными маркерами наличия у плода ВПС являлись: нарушения сердечного ритма у плода (J= 0,67), патологические изменения, выявленные при УЗИ фето-плацентарного комплекса – кардиомегалия, задержка внутриутробного развития плода, кальцинаты в плаценте, неимунная водянка плода (J= 0,65), употребление женщиной алкоголя во время беременности (J= 0,57), ВПС у родственников 1 и 2 степени родства (J=0,53), острые респираторные заболевания в первом триместре беременности (J=0,46), наличие острых и обострения хронических инфекционно-воспалительных заболеваний мочевой системы и ЛОР-органов (J=0,19), анемия у матери во время беременности (J=0,15), патология течения беременности – угроза прерывания (J=0,06), нарушение фето-плацентарного кровотока (J=0,42).

Наиболее информативными факторами риска наличия у плода порока сердца с цианозом являются употребление женщиной алкоголя во время беременности, патологические изменения по УЗИ плода, ВПС у родственников, для пороков без цианоза наиболее информативны нарушение плодово-плацентарного кровотока, ОРВИ у женщины в первом триместре гестационного периода, нарушение ритма сердца у плода.

4. Тяжесть состояния новорожденных детей со сложными пороками сердца и крупных сосудов определялась преимущественно поражением ЦНС, наличием клинических признаков инфекционного процесса, а также сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью. Клинические наблюдения за детьми с ВПС показали необходимость назначения ультразвукового и допплерографического исследования сердца и крупных сосудов всем плодам и новорожденным детям с риском наличия врожденного порока сердца.

5. Система профилактики ВПС у детей, базирующаяся на системе эпидемиологического контроля, включает мониторинг факторов риска ВПС на индивидуальном и популяционном уровне, применение мер профилактики, направленных на снижение воздействия контролируемых факторов риска, реализацию ранней диагностики ВПС на основе высокоинформативных клинических симптомов и разработанной компьютерной программы по диагностике ВПС у детей в периоде новорожденности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На основе результатов исследования сформулированы рекомендации:

1) органам управления здравоохранением:

- создание единого электронного регистра врожденных пороков сердца с возможностью доступа к нему из всех ЛПУ Омской области для исключения дефектов учета;

- мониторинг врожденных пороков сердца в городе и сельских районах области у живых, мертворожденных детей и абортированных плодов;

- включение в существующую программу профилактики пороков разработанных таблиц прогноза риска формирования ВПС и компьютерной программы ранней клинической диагностики пороков сердца;

- увеличение частоты выездов консультативных врачебных бригад в районы области, имеющие низкий уровень распространенности ВПС (Большеуковский, Тюкалинский, Одесский);

- расширение объемов  кардиохирургической помощи детскому населению г. Омска и районов Омской области.

2) врачам первичного звена здравоохранения:

- при наличии факторов риска рождения ребенка с ВПС расчет вероятности ВПС проводится с помощью разработанных таблиц информативности факторов риска; при достижении суммарного балла +13 – направление на консультацию к перинатологу и генетику и проведение уточняющей диагностики (трехмерное УЗИ плода на оборудовании высокого класса);

- проведение полного клинического и электрокардиографического обследования всех новорожденных детей, расчет риска ВПС с помощью компьютерной программы. При наличии значения риска 20% и более показано проведение ультразвукового и допплерографического обследования сердца и крупных сосудов и консультация детского кардиолога и кардиохирурга с определением дальнейшей тактики курации ребенка.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

       1. Антонов О. В. Информационные потоки в системе эпидемиологического надзора за врожденной патологией у детей / О. В. Антонов, Е. В. Сасина / Актуальные проблемы педиатрии : сб. материалов X Съезда педиатров России // Вопросы современной педиатрии. – 2005. –Т. 4, прил. 1. – С. 16.

       2. Антонов О. В. Анализ эффективности регионального автоматизированного регистра врожденных пороков развития / О.В. Антонов, Е.В. Сасина // Актуальные вопросы современной педиатрии / Сборник материалов науч.-практ. конф., посвященной памяти акад. В.П. Бисяриной. – Омск, 2005. – С. 48.

       3. Роль экзогенных факторов в формировании врожденных пороков развития плода / И. В. Антонова, Е. В. Богачева, Г. П. Филиппов, А. Е. Любавина // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2010. – Т. 9, № 6. – С 63-68.

       4. Антонова И. В. Экологические факторы риска врожденных пороков развития (ВПР) в Омске [Электронный ресурс] / И.В. Антонова, Е.В. Богачева // Материалы XIV Конгресса педиатров России, Москва, 15-18 февраля 2010 г. – М., 2010. – С. 30. – 1 эл. опт. диск. (CD-ROM).

       5. Богачева Е. В. Пороки сердца у детей и подростков в системе эпидемиологического надзора за врожденными пороками развития [Электронный ресурс] / Е.В. Богачева, О.В. Антонов, А.Е. Любавина // Материалы XIV Конгресса педиатров России, Москва, 15-18 февраля 2010 г. – М., 2010. – С. 102. – 1 эл. опт. диск. (CD-ROM).

       6. Эпидемиологическая характеристика врожденных пороков сердца и крупных сосудов у детей города Омска / Е. В. Богачева, О. В. Антонов, С. И. Артюкова, Г. П. Филиппов // Сибирский медицинский журнал. – 2011. – Т. 26, № 1, вып. 1 – С. 154-159.

       7. К вопросу о сроках диагностики и оперативного лечения детей с врожденными пороками сердца / Е. В. Богачева, О. В. Антонов, Г. П. Филиппов, С. И. Артюкова // Сибирский медицинский журнал. – 2011. – Т. 26, № 2. – С. 147-151.

       8. Антонов О. В. К вопросу о терминологии и классификации врожденных пороков развития и морфогенетических вариантов / О. В. Антонов, Г. П. Филиппов, Е. В. Богачева // Бюллетень сибирской медицины. – 2011. – Т. 10, № 4. – С. 179-182.

       9. Богачева Е. В. Клиническая характеристика новорожденных детей со сложными врожденными пороками развития сердечно-сосудистой системы / Е. В. Богачева // Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии / Сборник материалов научно-практической конференции студентов и молодых ученых, посвященной памяти академика В.П. Бисяриной. – Омск, 2011. – С. 7-15.

       10. Богачева Е. В. Эпидемиологическая характеристика врожденных пороков развития сердечно-сосудистой системы у детей в Омской области / Е.В. Богачева // Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии / Сборник материалов науч.-практ. конф., посвященной памяти академика В.П. Бисяриной. – Омск, 2011. – С. 15-16.

11. Эпидемиология и профилактика врожденных пороков сердца у детей в Омском регионе / Е. В. Богачева, О. В. Антонов, Д. В. Турчанинов, М. А. Богачев // Материалы Всероссийской научной школы «Превентивная медицина: вызовы XXI века», Омск, 14-15 ноября 2011 г. – Омск, 2011. – С. 34-36.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ

АК

аортальный клапан

ВПР

врожденные пороки развития

ВПС

врожденные пороки сердца

ВУИ

внутриутробные инфекции

ДГП

детская городская поликлиника

ДИ

доверительный интервал

ДК

диагностический коэффициент

ДМЖП

дефект межжелудочковой перегородки

ДМПП

дефект межпредсердной перегородки

МК

митральный клапан

МУЗ

муниципальное учреждение здравоохранения

ОАП

общий артериальный проток

ТК

трикуспидальный клапан

ТМС

транспозиция магистральных сосудов

Тпр.(сн.)

темп прироста (снижения)

УЗИ

ультразвуковое исследование

ЭКГ

электрокардиография

ЭхоКГ

эхокардиография

J

информативность признаков






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.