WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

МИДОРИ  ИЛЬЯ  МИХАЙЛОВИЧ

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

В г. НОВОРОССИЙСКЕ (КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА

И ОРГАНИЗАЦИЯ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ)

  14.01.18 - нейрохирургия

  АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2012

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Северо-западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Рябуха  Николай Павлович

Научный  консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Шапиро Клара Ильинична

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Щербук Юрий Александрович, заведующий кафедрой нейрохирургии и неврологии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета

доктор медицинских наук, профессор

Щедренок Владимир Владимирович, главный научный сотрудник ФГБУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова»

Ведущая организация: ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»

Защита состоится «23»  октября  2012 г. в 10 час. на заседании диссертационного совета Д 208.077.01 при ФГБУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» (191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского. 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института

Автореферат разослан «_____» ____________ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Давыдов Е.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) занимает большой удельный вес в общей структуре травматизма и заболеваемости, являясь основной причиной инвалидизации и смертности населения как в нашей стране, так и за рубежом  (Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., 1991, 1993; Ярцев В.В., Непомнящий В.П., Акшулаков С.К., 1995;  Дмитриева Т.Б., 1997; Берснев В.П., Поляков И.В., Могучая О.В.и соавт.,1999; Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А., 2001; Непомнящий В.П., Ярцев В.В.  и соавт., 2002; Авакян  Г.Н., Маслова Н.Н., 2003; Андреева М.Р., Щербук А.Ю., 2010; Щедренок В.В., Яковенко И.В., Могучая О.В., 2010; Jennet B.,1996; Marion D., 1999; Armando B.N., Ignaco P., Duarte  et al., 2001; Greenberg M., 2010).

Клиническим аспектам ЧМТ посвящено большое количество научных публикаций в виде монографий, журнальных статей, диссертаций в нашей стране и за рубежом (Поленов А.Л., Бабчин И.С., 1954;  Баронов В.А., 1966;  Угрюмов В.М., Зотов Ю.В.,1969; Бабиченко Е.И., Гвоздев Ю.В., Курочкин Г.И., 1974; Лебедев В.В., Быковников Л.Д., 1987; Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А., 1998, 2001, 2002; Кондаков Е.Н., Кривецкий В.В., 2002;  Лебедев В.В., Лебедев Н.В., 2008; Крылов В.В., 2010; Narayan N. et al.,1996; Bauer B., Kohn T., 1997; Reilly P., Bullock M.,  2005; Greenberg M., 2010).

Эпидемиологические аспекты ЧМТ в различных регионах нашей страны подробно освещены в большом числе научных работ, в которых констатируется распространенность и частота нейротравмы, при этом отмечаются их значительные колебания от 1,79 до 12,85 на 1000 населения (Непомнящий В.П., Ярцев В.В., 1988; Фраерман А.П., 1991; Могучая О.В., 1993; Протодьяконов И.С., Лебедев Э.Д., Касумов Р.Д., 2002; Хасаншин Э.М., 2003; Шеховцова К.В., 2006; Чиркин Ю.Н., Симонов С.Н., 2010).

В исследованиях зарубежных авторов, проведенных в таких странах, как в США, Японии, Китае, Германии, Англии, Швеции, Дании, Йемене также отмечена вариабельность данных о распространенности ЧМТ от 1,48 до 5,16 случаев на 1000 населения (Wang  C., Shoenberg D., Li S. et al., 1986; Brown D., Nell V., 1991; Vasguer-Barguero A., 1992; Kraus J., Mc. Arthur D., 1996; Ojasoo T., 1998; Ensberg A., Teasdale T., 2001; Adekaya N., 2002; Shigemori M. et al., 2002; Langolis J., Rutland-Brown W., Thomask, 2004; Шукри А.А., 2006). При этом наблюдается ежегодное увеличение ЧМТ, что связано, по мнению многих авторов, с существенными изменениями социально-экономического положения, факторов риска, обусловленных урбанизацией, насыщенностью транспортными средствами, увеличением их скоростей, криминализацией обстановки.

Авторами констатируется высокая инвалидизация и смертность пострадавших, преобладающая у лиц молодого трудоспособного возраста. Так, по данным О.В. Могучей (1993), Ю.П. Лисицина (1998), В.П. Берснева, И.В. Полякова, О.В. Могучей и соавт. (1999), Ю.Н. Чиркина, С.Н. Симонова  (2010), M.R. Bullock et al.(2002), B. Jennet et al.( 2002), B.Meel (2004) инвалидизация после ЧМТ наблюдается в 30% случаев, а смертность колеблется от 99 до 210,3 наблюдений на 1000 населения, занимая 2-е место после сердечно-сосудистых заболеваний.

По мнению многих авторов, углубленное изучение структуры ЧМТ, ее распостраненности среди  различных групп населения, основных причин и факторов, влияющих на нейротравматизм, является основой для разработки обоснованных мероприятий с целью профилактики снижения ее частоты, организации оказания более эффективной нейротравматологической помощи и, в конечном итоге, снижению инвалидизации и смертности (Дмитриева Т.Б., 1997; Потапов А.А., Лихтерман Л.Б., Зельман В.Л. и соавт., 2003; Милосердов В.П., 2005; Багненко С.Ф., Стожаров В.В., Мирошниченко А.Г., 2006;  Шеховцова К.В., 2006; Чиркин Ю.Н., Симонов В.Н., 2010; Hiller S., Hillеr J., Metzer J., 1997;  Bullock M. et al., 2002).

Подробно изучив литературные источники по данной проблеме, установлено, что многие аспекты ее изложены явно недостаточно, нередко противоречивы и, следовательно, необходимо дальнейшее тщательное проведение исследований. В связи с вышеизложенным, проблема ЧМТ до настоящего времени является актуальной. Ее актуальность определяется еще и тем, что клинико-статистические исследования в одном из крупнейших городов Южного региона – в г. Новороссийске Краснодарского края, насыщенным большим количеством наземного, железнодорожного и водного транспорта, не проводились. В частности, отсутствуют данные о распространенности ЧМТ в регионе, ее структуре, роли социально-гигиенических факторов риска и причин повреждений, о соответствии травматологической помощи современным стандартам.

Отсутствие этой информации, необходимой для планирования и повышения эффективности системы организации медицинской помощи, снижения инвалидизации и смертности  пострадавших, определили выбор темы научного исследования.

Цель исследования

Снизить уровень нейротравматизма, инвалидизации и смертности населения в г. Новороссийске Краснодарского края путем разработанного научно-обоснованного комплекса мероприятий на основе данных клинико-статистического изучения черепно-мозговой травмы.

Задачи исследования

1. Изучить структуру и клинико-статистические показатели черепно-мозговой травмы в  г Новороссийске.

2. Провести анализ основных причин и факторов риска черепно-мозговой травмы, инвалидизации и летальности пострадавших.

3.  Осуществить анализ и оценить соответствие современным требованиям имеющейся в городе системы организации, профилактики и оказания специализированной нейротравматологической помощи на догоспитальном  этапе и в стационаре

4.  Разработать организационные мероприятия по усовершенствованию медицинской помощи пострадавшим с черепно-мозговой травмой.

Научная новизна исследования

Впервые осуществлен тщательный анализ структуры, наиболее важных причин ЧМТ, оценены клинико-демографические аспекты, обьем и качество  лечебно-диагностической помощи пострадавшим, показатели инвалидизации и смертности в г. Новороссийске - одном из  крупнейших городов Южного региона с интенсивным автомобильным, железнодорожным  и морским транспортным сообщением.

На основании полученных данных исследования определены явные недостатки в диагностике и лечении пострадавших с ЧМТ на до- и госпитальном этапах, которые явились основанием для разработки современных мероприятий по усовершенствованию системы оказания специализированной  нейротравматологической помощи, улучшения исходов, снижения показателей летальности и инвалидизации.

Практическая значимость

Полученные новые клинико-статистические данные и разработанные на их основе научно-обоснованные мероприятия по улучшению системы оказания лечебно-диагностической помощи пострадавшим, могут быть использованы нейрохирургами, травматологами лечебных учреждений Краснодарского края, а также при планировании органами здравоохранения региона, коечного фонда, кадров, медицинского современного диагностического и лечебного оборудования и, таким образом, для совершенствования нейротравматологической помощи как в Краснодарском крае, так и в аналогичных регионах нашей страны.

Личный вклад автора в проведенное исследование

В соответствии с целью и задачами диссертационной работы автором осуществлено обследование и лечение 3877 пострадавших с черепно-мозговой травмой в остром периоде, находившихся в больнице № 1 г. Новороссийска с 2006 по 2008 гг. включительно.

На основании клинико-неврологического обследования и современных нейровизуализационных методов изучены: распространенность черепно-мозговой травмы в регионе (4,82 случая на 1000 населения), ее структура, основные причины риска, объем и качество лечебно-профилактической помощи пострадавшим.

Констатировано, что наиболее часто имелась легкая ЧМТ: сотрясение и ушибы головного мозга тяжелой степени – в 80,3% наблюдений, а ушибы головного мозга тяжелой степени и сдавления отмечены в 13,5% случаев.

Показано, что основными причинами ЧМТ были: бытовая, уличная и транспортная травма (90,2%), значительной степенью риска являлось алкогольное опьянение. Отмечены основные недостатки в работе нейротравматологической службы на догоспитальном и стационарном этапах. Разработаны обоснованные мероприятия по их устранению, вследствие чего снизилось число пострадавших с 1682 в 2006 г. до 832 – в 2008 г., а также больничная летальность; умерло 176 (10,4%)  в 2006 г., 76 (8,9%) – в 2008 г.; послеоперационная летальность – с 16,4% в 2006 г. снизилась до 13,9% – в 2008 г.

Автором произведен тщательный анализ полученных результатов, они сопоставлены с данными литературы, сформулированы  научные положения, выводы и практические рекомендации. 

 

Положения, выносимые  на защиту

1. ЧМТ в г. Новороссийске за период 2006-2008 гг. констатирована у  3877 пострадавших, составила 4,82 случая на 1000 населения и является средним показателем по стационарам РФ. В динамике частота ЧМТ с 2006 г. снизилась с 1682 до 815 случаев в 2008 г. преимущественно за счет легкой и средней тяжести повреждений, но в то же время наблюдается относительное нарастание тяжелой ЧМТ (ушибов головного мозга тяжелой степени, сдавлений головного мозга) с 7,8% наблюдений в 2006 г. до 14,0% - в 2008 г.

2. Высокая летальность при ЧМТ: на догоспитальном этапе умерло 122 пострадавших или 25,7% от всех умерших, больничная летальность составила 9%, послеоперационная – 13,6% и была обусловлена в значительной степени недостатками в организации специализированной помощи на до- и госпитальном этапах, не соответствием ее современным мировым стандартам.

3. Разработан комплекс мероприятий, направленный на профилактику нейротравматизма, улучшения материальной базы скорой медицинской помощи города и обеспечения нейрохирургического отделения больницы современной диагностической и лечебной техникой, повышения квалификации специалистов, обеспечивающих догоспитальную и стационарную нейротравматологическую помощь.

Внедрение результатов в практику

Материалы исследования внедрены в учебный процесс кафедры нейрохирургии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздравсоцразвития РФ, в практическую деятельность ФГБУ «РНХИ им. проф. А.Л. Поленова», нейрохирургического отделения Ленинградской областной клинической больницы, больницы № 1 г. Новороссийска.

Апробация работы

Основные данные диссертационного исследования доложены на совещании сотрудников кафедры нейрохирургии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова (2011 г.); заседании проблемной комиссии «_Нервные и психические болезни»  при ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова (2012 г.); на Всероссийских научно-практических конференциях «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2008, 2011 гг.); V съезде нейрохирургов России (Уфа, 2009).

Структура и объем  диссертации

Диссертация изложена на  120  страницах компьютерного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, списка литературы, включающий 189 отечественных и 89 зарубежных источников, содержит 37 таблиц, иллюстрирована 6 рисунками. 

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу настоящего исследования положены данные комплексного обследования и лечения 3877 пострадавших с острой черепно-мозговой  травмой в больнице №1 г Новороссийска с 1.01.2006 по 31.12.2008. Частота ЧМТ составила 4,82 случая на 1000 населения. Число пострадавших по годам наблюдения и полу представлены в табл.1

  Таблица 1

Распределение пострадавших с ЧМТ по полу и  годам

Год

Мужчины

Женщины

Итого

Абс.ч.

%

Абс.ч.

%

  2006

997

59,3

685

40,7

1682

  2007

843

62,7

501

37,3

1344

  2008

620

73,0

231

37,3

  851

  Всего

2460

63,5

1417

36,5

3877

Из табл.1 следует, что среди пострадавших превалировали лица мужского пола, соответственно 2460 (63,5%) мужчин и 1417 (36,5%) женщин. Одновременно отмечается снижение количества пострадавших в динамике наблюдения. Так, в 2006 г. госпитализировано 1682 (43,3%) пострадавших, а в 2008 г. - 851(21,9%) пациент.

Снижение числа госпитализированных пострадавших в 2008 г. объясняется не только в результате проведенной большой профилактической работы среди населения, водителей транспорта, но и,  в некоторой степени, временным ремонтом отделения.

Распределение больных по полу и возрасту представлено в табл. 2.

Таблица 2

Пол и возраст пострадавших с ЧМТ

Возраст

Мужчины

Женщины

Итого

  До 15 лет

344

156

500

  15- 20 лет

246

192

438

  21-30 лет

492

315

807

  31- 40 лет

594

304

898

  41-50 лет

367

212

579

  51-60 лет

221

  86

307

  61-70 лет

123

  81

204

Старше 70 лет

  73

  71

144

Всего

2460

1417

3877

       Данные таблицы свидетельствуют, что чаще и у мужчин, и у женщин ЧМТ была получена в возрасте 21-50 лет, соответственно мужчин -145 (59%), женщин - 831(58,6%)

       Наиболее часто нейротравма констатирована у лиц трудоспособного возраста от 21г. до 50 лет – 2084(53,7%), а также у детей – 500 (12,9%) наблюдений.

       Рассматривая причины ЧМТ, было установлено, что преобладала бытовая травма (39,4%), реже – уличная (33,1%), транспортная, производственная и другие виды травматизма выявлены соответственно в 17,7%, 2,7% и 7,1% случаев.

       Также достаточно высок травматизм у детей до 15 лет, причем у лиц мужского пола ЧМТ наблюдалась в 344 (13,9%), женского – в 156 (11,0%) случаях. Форма и тяжесть ЧМТ были различными (табл.3).

По данным табл.3 можно заключить, что превалировали пострадавшие с сотрясениями головного мозга - 2807 (72,4 %) от всех пациентов. 

Ушибы головного мозга были диагностированы у 69,9 (18%) постра-давших, из них превалировали ушибы  легкой степени - у 307 (7,9%), реже - ушибы средней и тяжелой степени, соответственно у 237 (6,1%)  и  155 (3,9%). Из тяжелой черепно-мозговой травмы следует отметить достаточно часто диагностируемое сдавление головного мозга  – 371(9,6%) наблюдение.

Данные таблицы позволяют отметить уменьшение числа госпитализированных с ЧМТ с 1682  пострадавших в 2006 г. до 832  в 2008 г., при этом наибольшее снижение было засчет пациентов с сотрясением головного мозга; в 2006 г. поступило 1350 (80,2%) пострадавших, а в 2008 г. - 494 (59,3%).

  Таблица 3

Структура черепно-мозговой травмы в 2006-2008 гг.

  Число набл.

 

Структура

ЧМТ

Годы

Итого

2006

  2007

  2008

абс.ч.

%

абс.ч 

%

абс.ч. 

%

абс.ч. 

%

Сотрясение головного мозга

1350

80,2

963

71.8

494

59,3

2807

72,4

Ушиб головного мозга легкой ст.

81

4,8

128

9,5

98

10,7

307

7,9

Ушиб головного мозга средней ст.

73

4,4

78

5,4

86

10,3

237

6,2

Ушиб головного мозга тяжелой ст.

47

2,8

52

4,0

56

5,7

155

3,9

Сдавление головного мозга

131

7,8

123

9,2

117

14,0

371

9,6

Всего

1682

100

1344

100

832

100

3877

100

       

В тоже время при общем снижении госпитализированных в 2008 г. отмечено значительное увеличение ушибов головного мозга различной степени тяжести в процентном отношении, соответственно с 11,9 %  (2006 г.) до 17 % (2008 г.).

Подавляющее большинство пострадавших с ЧМТ лечились консервативно - 3506 (90,4%). 371 (19,6%) пострадавшему проведено хирургическое вмешательство: декомпрессивная трепанация черепа - у 280 (75,4%), декомпрессивная костно-пластическая – у 76 (41,7%), у 8 (23,5%) - с санацией очага размозжения, в 7 (18,4%) случаях - репозиция вдавленного перелома.

На месте происшествия и при транспортировке умерло 122 пострадавших. В  стационаре умерло в 2006 г. 176 (10,4%) , в 2007 г. – 125 (9,3%), в 2008 – 76 (8,9%) пациентов.

Таким образом, в течение 3-х лет умерло 377 пострадавших, и больничная летальность составила 9,72%. Послеоперационная летальность в 2006 г.составила 16,46%, в 2007 г. – 12,1%, в 2008 г. – 13,09%, в среднем – 13,7%.

Методы клинического исследования

Диагностика различных форм черепно-мозговой травмы, особенно в раннем остром периоде, является одной из наиболее сложных проблем в нейрохирургической практике. Использование как классических, так и современных высокоинформативных нейровизуализационных методов исследования в последнее десятилетие позволяет в большинстве наблюдений своевременно установить правильный диагноз, определить тяжесть состояния пострадавших, показания к госпитализации, тактику лечебных мероприятий, их своевременное квалифицированное  проведение, также предположить прогноз (Зотов Ю.В., Лапшинов Ю.П., 1989; Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А., 1998, 2001, 2002; Полищук Н.Е., Рассказов С.Ю., 2000; Воскресенская О.Н., Терещенко С.В., Шаломов И.И., 2003; Потапов А.А., Лихтерман Л.Б., Зельман В.Л. и соавт., 2003; Крылов В.В., Царенко С.В., 2005; Лебедев В.В., 2005; Головко С., Крылов В.В., 2006; Талыпов А.Е., Головко С.М., Иоффе Ю.С., Крылов В.В., 2009; Балябин А.В., Иоффе Ю.С., Крылов В.В., 2009; Балябин А.В, Кравец П.Я., 2011; Bezirciogli H., Ersahin I., Domicive F. et al., 1996; Bullock M., Chesnut R., Clifton G. et al., 2000; Jennett B. et.al., 2002; Greenberg M., 2010).

 

Клинико-неврологическое исследование

При проведении исследования использовался принятый в нашей стране нейрохирургический диагностический комплекс, в котором до настоящего времени клинико-неврологическое обследование пострадавших  с ЧМТ является одним из основных в диагностике. Оно включало анамнестические данные, полученные от пострадавших, медиков машины скорой медицинской помощи. Выяснение обстоятельств травмы позволяло предположить механизм повреждения черепа и головного мозга, времени травмы, тяжести состояния, особенно степень утраты сознания, используя шкалу ком Глазго и длительность утраты сознания, данные о витальных функциях.

Подробно выяснялись обьем и характер оказания медицинской помощи на месте происшествия, при транспортировке, сроки от получения травмы до госпитализации. В приемном покое оценивалось общее состояние пострадавших, степень нарушения сознания,  состояние витальных функций с применением шкалы ком Глазго (ШКГ). У пострадавших, находившихся  в сознании,  констатировали  жалобы. Большое значение придавалось общему осмотру пострадавшего: головы, туловища, конечностей, позвоночника с  фиксацией имевшихся повреждений. Тщательно проводилось неврологическое исследование по принятой в нашей стране методике (состояние черепно-мозговых нервов, движений, силы  конечностей, чувствительности, тонуса мышц, рефлексов, высших психических функций, неврологических выпадений).

Нейроофтальмологическое обследование

Исследование осуществлялось всем пострадавшим, проводилось изучение остроты и полей зрения (больных в сознании), а также состояние глазного дна.

 

Эхоэнцефалоскопия.

Исследование проведено 3877 (100%) больным, использовался  эхоэнцефалограф «ЭХО – 12» 1997 г. выпуска (Россия).

Диагноз внутричерепных травматических гематом или очагов размозжения мозга, протекающих по «гематомному» течению, по данным ЭХО-ЭС предполагался по смещению срединных структур мозга (срединногоМ-ЭХО) в противоположную от гематомы сторону, либо при визуализации на экране «гематомных комплексов».

  Краниография

Краниография черепа проведена  3877 (100%) больным с ЧМТ с помощью аппарата «Мultix  Pro-P» фирмы  Siemens (Германия). Большинству пациентов осуществлялось выполнение 2-х обзорных снимков (в боковой  и прямой проекции), при подозрении на перелом костей основания черепа выполнялись снимки в специальных укладках (передний или задний полуаксиальный, снимок пирамид височных костей по Шюллеру, Стенверсу, а также тангенциальные снимки при вдавленных переломах). 

Вид и локализация, протяженность и площадь повреждений (линейный, оскольчатый, вдавленный переломы) костей свода или основания черепа косвенно позволили судить о характере и локализации травмы головного мозга.

 

Ликворологическое  исследование

Изучение морфологического и химического состава  ликвора, а также ликворного давления производилось при люмбальной пункции и отсутствии  к ней противопоказаний (клинических, ЭХО-ЭС, КТ данных, указывающих на отсутствие гематом, внутричерепной гипертензии, дислокационных синдромов).

Преимущественно ликворологическое исследование проводилось при легкой ЧМТ для дифференциальной диагностики сотрясения головного мозга от ушиба легкой степени, реже - при ушибах головного мозга средней и тяжелой степени. Люмбальная пункция проведена 2018 пострадавшим.

Компьютерная томография (КТ)

Исследование проведено 833 больным на аппарате «General Electric Hi Speed» (США). Применялись стандартные  укладки с получением срезов в интервале 4,8,10,20 мм параллельно орбито-ментальной линии под углом 10-15. Обследование, проведенное только в 25% случаях, объясняется отсутствием в больнице томографа до половины 2007 года.

КТ является неинвазивным высокоинформативным методом, позволяющим визуализировать  кости черепа (преимущественно в костном режиме), все структуры головного мозга, ликворные пространства (подпаутинное, цистерны, желудочки мозга), их деформацию и сдавление, а также трвматические патологические процессы: гематомы, очаги ушиба и размозжения головного мозга, дислокацию срединных структур, признаки ущемления ствола на уровне тенориального и/или большого затылочного отверстия, переломы костей черепа.

КТ позволяет дифференцировать эпидуральные гематомы от субдуральных, внутримозговых, внутрижелудочковых кровоизлияний, их локализацию, размеры, степень дислокационного синдрома. Анализ компьютерных томограмм  дает  возможность  выбрать наиболее оптимальный метод лечения (консервативный  или хирургический), наиболее оптимальный доступ для удаления гематом, а  также прогнозировать исход.

 

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

МРТ также является неинвазивным методом, отличается от КТ более высокой контрастностью изображений внутричерепных травматических обьемных образований, обьема и границ перифокального отека, используя взвешенные  Т1и Т2 режимы.

С помощью МРТ можно выявить различные виды гематом, их  размеры от малых до больших, локализацию, размеры очагов ушиба или размозжения  мозговой ткани, характер и степень дислокационного синдрома.

МРТ осуществлялась на аппарате «Magnetom  Open» фирмы Сиеменс АГ (Германия) с напряженностью магнитного поля 1,5 Тесла  у 64 больных .

Каротидная ангиография (КАГ)

По характеру смещения основных магистральных сосудов (артерий, вен), наличия бессосудистых зон типичной формы, возможна диагностика различной локализации, вида и размеров гематом, дислокации сосудов. Важна серийная церебральная ангиография в прямой и боковой проекции.

Ангиография сосудов головного мозга осуществлялась при отсутствии возможности  выполнить КТ или МРТ пункционным интракаротидным  введением рентгенконтраста у 16 больных.

 

Статистический метод  исследования

Полученные при комплексном нейрохирургическом обследовании данные были обработаны с помощью системы « Statistika»  для  Windows с использованием параметрических и непараметрических анализов. Для оценки достоверности  различий между количественными признаками применяли критерии  Стьюдента (t)

Данные о пострадавших с ЧМТ были получены из первичной медицинской документации (журнала регистрации больных, поступивших и выписанных из стационара больницы № 1 г. Новороссийска, являющейся основной по оказанию нейротравматологической помощи, а также из амбулаторных карт, свидетельств о смерти, записей в журнале регистрации вызовов станций скорой медицинской помощи. Полученные данные заносились в «карту изучения больного с ЧМТ», разработанной в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко и модифицированный в РНХИ им. проф. А.Л. Поленова (Могучая О.В., 1993; Лебедев Э.Д., 1999)

Полученные данные введены в электронные таблицы Microsoft Excel и статистически обработаны с использованием параметрических и непараметрических методов. Для оценки достоверности различий между количественными признаками применяли критерий Стьюдента. 

Результаты исследования

       В 2006 г. было зарегистрировано 1350 (80,2%) пострадавших с сотрясением головного мозга, а в 2008 г. – 494 (59,3%), но имело место увеличение числа пострадавших с ушибами головного мозга различной степени тяжести в 2006 г. по сравнению с 2008 г., в частности УГМлс – на 2,9%, сдавлениями головного мозга - на 6,22% .

Заслуживает внимание не только преобладание легкой ЧМТ, но и сложности дифференциальной диагностики СГМ и УГМлс в остром периоде, которые возникают и из-за идентичности механизма травмы, некоторых клинических симптомов, даже при наличии КТ и МРТ.

Основными дифференциальными критериями являются:

- наличие преходящих кратковременных легко выраженных общемозговых, вегетативно-сосудистых нарушений и неврологической микросимптоматики при сотрясении головного мозга или незначительно выраженных очаговых неврологических выпадений;

- отсутствие менингеальных симптомов при СГМ и их наличие у большинства пострадавших с УГМлс;

- в 3-4% случаях при УГМлс на краниограммах констатируется повреждение костей черепа на конвекситальной поверхности; при СГМ переломов костей черепа нет;

- при КТ и МРТ убедительных дифференциальных признаков между СГМ  и УГМлс не выявлено.

Все пострадавшие с легкой и средней степенью тяжести ЧМТ были госпитализированы и лечились консервативно. Сроки госпитализации пострадавших с СГМ исчислялись от 1 до 12 суток, так в течение суток находилось на госпитализации 19,6% пациентов, в среднем – 6,9±0,1. Длительность стационарного лечения УГМлс была от 1 суток (4,5%) до 2 недель, в среднем 13, а УГМсс – в среднем 18,7 суток.

Пребывание пострадавших с легкой ЧМТ в течение 1-3 суток было обусловлено недостатком коек в отделении, а в некоторых случаях - настойчивым желанием больных выписаться из стационара. Несомненно это обстоятельство надо считать отрицательным, так как у этих «недолеченных» пациентов возможно развитие тяжелых посттравматических последствий в отдаленном периоде.

УГМтс наблюдались в 155 (3,9%) случаях. Их количество увеличивалось в течение всего 3-х-годичного периода нашего исследования: в 2006 г. они были выявлены у 47 (2,8%), в 2007 г. – у 52 (4,0%) и в 2008 г. – у 56 (5,7%) пострадавших. Отмечено значительное преобладание УГМтс у лиц женского пола по сравнению с мужчинами, соответственно – 134 (86,5%) и 21 (13,5%) пациент. Чаще всего они констатированы как у мужчин, так и у женщин в возрасте от 15 до 40 лет и у лиц старше 60 лет, соответственно 91 (58,7%) и 52 (33,5%).

Большинство пациентов с УГМтс – 122 (78,7%) находились в состоянии комы: умеренной – 72 (46,5%), глубокой – 23 (14,8%) и запредельной – 27 (17,4%) случаев, по ШКГ от 8 и менее баллов. Только у 33 (21,3%) пострадавших сознание было утрачено до степени сопора. Состояние тяжелое компенсированное отмечено в 28 (18,0%) наблюдениях, субкомпенсированное – в 17 (11%) и декомпенсированное – в 110 (71%).

Дислокационно-гипертензионный синдром был диагностирован у 56 (36,1%) пострадавших, из них с симптомами боковой дислокации – у 2, аксиальной – у 12 и смешанной формой дислокации – у 3 больных.

ЭХО-ЭС, КТ позволили выявить смещение срединных структур от 2 до 5 мм, обусловленное перифокальным отеком мозгового вещества на фоне одного или нескольких очагов ушиба-размозжения мозга, соответственно у 32 (20,6%) и у 41 (26,4%) пострадавшего.

Отсутствие компьютерного томографа в 2006 г. и частично в 2007 г., несомненно, в значительной степени усложняло точную диагностику локализации, количества и объема контузионных очагов.

Большую группу составили пострадавшие с синдромом компрессии головного мозга – 371 (9,6%) случай от всей ЧМТ. Компримирующими факторами чаще всего являлись внутричерепные гематомы – в 299 (80,5%), реже – в 38 (10,3%) наблюдениях, сдавление было обусловлено вдавленным переломом, как правило, с сопутствующим ушибом и отеком мозга и в 34 – очагами размозжение мозга.

Известно значение фактора времени в прогнозе сдавлений головного мозга. При анализе этого фактора выявлено, что 242 (65,2%) пострадавших поступили в стационар до 1 часа после травмы, 90 (24,2%) -  от 2 до 24 час. и 29 (10,6%) пациентов госпитализированы позднее суток (травма в быту, в состоянии алкогольного опьянения, из-за недостаточного знания нейротравмы врачей поликлиник, несвоевременной диагностики и позднего направления в стационар.

Значительное затруднение в диагностике на госпитальном этапе в период первых 2-х лет работы без КТ, представляли наиболее часто наблюдаемые субдуральные гематомы, множественные  (поэтажные) и внутримозговые, так как типичные симптомы сдавления были стушеваны контузионным синдромом с глубокой утратой сознания до комы различных степеней (8-3 б. по ШКГ) у 60 (29,8%) пострадавших с СГ, у 28 (27,8%) с ЭГ и у 29 (39,6%) - при внутримозговых гематомах. Во всех случаях приходилось их дифференцировать с УГМтс.

С этим обстоятельством в 2006 г. и частично в 2007 г. связано позднее проведение хирургических вмешательств у 46 (12,4%) пострадавших в сроки от 13 до 24 ч. и у 21 (5,6%) – более суток, а также применение у них разекционной декомпрессивной трепанации черепа.

В зависимости от размера внутричерепных гематом, степени выраженности дислокационного синдрома осуществлялось диф-ференцированное лечение. Так, при субдуральных гематомах малого объема (до 50 мл) с небольшим размером контузионного очага, при удовлетворительном состоянии, незначительно выраженных клинических проявлениях сдавления мозга, отсутствии смещения срединных структур или его наличии в пределах 2-3 мм при ЭХО-ЭС и КТ у 19 (9,4%) пациентов проводилась только консервативная терапия, также как и при эпидуральных гематомах объемом 25-30 мл у 13 (19,4%) и внутримозговых гематомах размерами до 50 мл – у 2 (5,5%) больных. 

Хирургическое лечение осуществлено 371 пострадавшему (без включения проведенных малых операций на поврежденных мягких тканях). У подавляющего большинства пострадавших – 288 (77,6%) проведена декомпрессивная резекционная трепанация черепа, в том числе с удалением субдуральных гематом у 106 (28,6%), эпидуральных – у 54 (100%), внутримозговых – у 34 (100%), множественных – у 29 (100%) пациентов, а также при вдавленных переломах с компрессией мозга – у 31 (91,1%), очагах ушиба мозга – у 34 (9,2%).

Костно-пластическая трепанация черепа с удалением субдуральных гематом и костного лоскута осуществлена у 76 (20,4%) пострадавших, из них с санацией очага размозжения – у 8 (2,1%). В 7 (1,8%)наблюдениях при вдавленных переломах с легко выраженными симптомами компрессии мозга произведена репозиция и фиксация костных фрагментов.

Особенностью тактики хирургических вмешательств по поводу субдуральных, множественных гематом большого размера с остро развивающейся компрессией мозга явилось наложение фрезевого отверстия, вскрытия твердой мозговой оболочки и выведения жидкой части гематомы до основного этапа операции, что обеспечивает снижение внутричерепного давления, уменьшение дислокации  и позволяет в более благополучных условиях проводить основной ее этап.

Анализируя ближайшие результаты лечения ЧМТ, следует обратить внимание на летальность. Больничная летальность составила 8,9% (умерло 347 из 3877 пострадавших), послеоперационная летальность – 13,6%. Общая летальность, включая умерших до поступления в стационар (122) составила 1,8%.

Наиболее высокая летальность – 122 (36,2%) пострадавших наблюдалась при ушибах головного мозга тяжелой степени с односторонними или двусторонними очагами деструкции мозгового вещества полюса височной (височных) и/или лобной (лобных) долей, сочетающихся с переломами свода и основания передней или средней черепной ямок в 79 (64,7%) случаях.

Летальность была обусловлена либо первичным поражением ствола мозга в 32% случаях и наступала в первые часы, 1-2 суток после госпитализации или вторичным – в результате отека, нарушения кровообращения в стволе, а также присоединившейся двусторонней пневмонией и полиорганной недостаточности.

Послеоперационная смертность при внутричерепных гематомах составила 13,7%. Она была обусловлена преимущественно большим объемом субдуральных гематом в сочетании с очагами ушиба мозга в 32 случаях, поздним поступлением и хирургическим вмешательством свыше 48 часов после травмы – в 10 наблюдениях.

Реже смерть наблюдалась при эпидуральных и внутримозговых гематомах, соответственно в 3 и 6 случаях.

Анализ летальности в динамике по годам исследования позволил выявить снижение как стационарной, так и послеоперационной. Так, в 2006 г. в стационаре умерло 176 (10,4%) пострадавших, в 2007 г. – 125 (9,3%), а в 2008 г. – 76 (8,9%). Таким образом, больничная летальность снизилась с 10,4% в 2006 г. до 8,9% - в 2008 г. Послеоперационная летальность также имела тенденцию снижения в динамике: с 16,4% в 2006 г. до 13,09% - в 2008г.

Проведенные клинико-статистические исследования ЧМТ в регионе позволили выявить недостатки в лечебно-диагностической и организационной помощи пострадавшим на догоспитальном и стационарном этапах.

Несмотря на снижение в регионе нейротравматизма на 21,4%  за период с 2006 г. по 2008 г., его частота остается высокой, составляя 4,8 случая на 1000 населения. При этом, снижение ЧМТ наблюдалось за счет СГМ, но одновременно отмечалось увеличение УГМ различной степени и сдавлений головного мозга, соответственно УГМлс – с 4,8 до 10,7%, УГМсс – с 4,4 до 10,3%, УГМтс – с 2,8 до 5,7% и сдавлений головного мозга с 7,8 до 14%. Остается высоким нейротравматизм у детей- 500 (12,8%) и у взрослых, особенно в возрасте 21-50 л. – 2284 (64%) из всей ЧМТ.

Превалирование бытовой и уличной причины ЧМТ (соответственно в 39,4% и 33,1% наблюдений), а также нейротравмы, полученной в состоянии алкогольного опьянения – в 13,7% случаях, свидетельствует о недостаточной просветительной работе среди населения всех возрастов, направленной как на профилактику, так и на своевременное обращение к нейрохирургам пострадавших, получивших бытовую и уличную травму головы различной степени. В связи с этим при уличном травматизме 36,7% пострадавших поступило в отделение самостоятельно или через поликлиники, а при бытовом – в 38,6% случаях. Это обстоятельство является одним из важных факторов позднего поступления пострадавших с ЧМТ в стационар. Так в сроки 2-3 суток после травмы поступило 7,6% пациентов, а через 4-7 суток – 3% всех случаев, на 8-15 сутки – 1,6%. Позднее поступление пострадавших при уличном и бытовом травматизме отмечено, соответственно в 4,1% и 6%, в среднем 4,6% случаях.

Из недостатков в профилактической работе по снижению ЧМТ является отсутствие эффективных законодательных актов по борьбе с алкоголизмом, криминогенными ситуациями, недостаточная работа ГИБДД по профилактике нарушений правил дорожного движения водителями транспорта.

На догоспитальном этапе оказания медицинской помощи в качестве недостатков является отсутствие повышения квалификации и недостаточное знание особенностей ЧМТ медицинским персоналом ССМП, а также врачей поликлиник, несвоевременно диагностирующих, в основном, сдавления мозга и поздно направляющих пострадавших в стационар или в непрофильные отделения больниц.

Недостатки в оказании квалифицированной помощи пострадавшим с ЧМТ в стационаре:

- наличие 42 нейрохирургических коек в отделении не позволяет в достаточной мере обеспечить необходимую длительность госпитализации больных с легкой ЧМТ (сотрясение головного мозга, УГМлс), выписывать большинство из них на амбулаторное лечение через 1-3 суток, что несомненно может служить причиной развития посттравматических последствий;

- необходимость постоянного повышения квалификации медперсонала нейрохирургического и реанимационного отделений, а также врачей смежных специальностей, участвующих в лечебно-диагностическом процессе с пострадавшими;

- недостаточно полное обеспечение современной диагностической и лечебной аппаратурой отделения и операционных;

- значительному количеству пострадавших с ЧМТ осуществляется резекционная декомпрессивная трепанация черепа с устранением субстрата сдавления, часто обусловленная поздним поступлением, тяжелым субкомпенсированным или декомпенсированным состоянием с наличием гипертензионно-дислокационного синдрома; 

- несмотря на снижение общей послеоперационной летальности в динамике, а именно больничная смертность в 2006 г. составила 10,4%, в 2007 г. – 9,3%, в 2008 г. – 8,9%, тем не менее, она остается высокой – в среднем 8,9%, а послеоперационная – 13,6% случаев.

Анализ летальности в динамике по годам исследования позволил выявить снижение как стационарной, так и послеоперационной. Так, в 2006 г. в стационаре умерло 176 (10,4%) пострадавших, в 2007 г. – 125 (9,3%), а в 2008 г. – 76 (8,9%). Таким образом, больничная летальность снизилась с 10,4% в 2006 г. до 8,9% - в 2008 г. Послеоперационная летальность также имела тенденцию снижения в динамике: с 16,4% в 2006 г. до 13,09% - в 2008 году.

Выявленные недостатки в обеспечении диагностики и лечения в организации системы оказания нейротравматологической помощи на всех этапах позволили разработать обоснованные мероприятия для их устранения и совершенствования нейротравматологической помощи.

 

ВЫВОДЫ

1. В течение 2006-2008 гг. черепно-мозговая травма зарегистрирована у 3877 пострадавших, составляя 4,8 случаев на 1000 населения г. Новороссийска, превалирует легкая черепно-мозговая травма: сотрясения головного мозга и ушибы легкой степени выявлены соответственно у 2807 (72,4%) и у 307 (7,9%) пациентов. Ушибы тяжелой степени и сдавления головного мозга диагностированы, соответственно у 155 (3,9%) и у 376 (9,6%) пострадавших.

2. Основными причинами нейротравматизма были: бытовая травма – в 39,4% случаев, уличная – в 33% и транспортная – в 17,7%. Превалирование среди пострадавших лиц мужского пола – 2460 (63,5%) объясняется большей активностью мужчин в отраслях хозяйства, являющихся риском травматизма, участием их в бытовых и криминальных ситуациях и злоупотреблением алкоголем (в 13,7% всех наблюдений).

3. В течение 2006-2008 гг. отмечается снижение травматизма с 43,8% до 21,94% благодаря проведенной большой профилактической работе среди населения города, водителей транспорта. Однако снижение травматизма, в основном, было за счет СГМ, в то же время отчетливо увеличилось число ушибов головного мозга тяжелой степени и сдавлений головного мозга, соответственно на 2,9% и 6,2% случаев.

4. В системе оказания нейротравматологической помощи как на догоспитальном, так и стационарном этапе в регионе имеются значительные недостатки. В результате недостаточности знаний основ ЧМТ работниками ССМП, поликлиник, травмпунктов, непрофильных больниц 456 (11,7%) пострадавших поступили в нейрохирургическое отделение через 1-3 суток после травмы, 228 (5,9%) пациентов госпитализировано в сроки позже 3 суток.

5. Как следствие позднего поступления пострадавших в 46 (12,4%) из 371 случая хирургическое вмешательство осуществлено в сроки от 13 до 24 ч., а в 21 (5,6%) наблюдении – через сутки и более, что в значительной степени снижает эффективность лечения .

Несмотря на снижение больничной летальности с 16,4% (2006 г.) до 13,09% (2008 г.) случаев, а послеоперационной летальности, соответственно с 16,4% до 13,09% эти данные свидетельствуют о высокой летальности, превышающей показатели во многих регионах страны.

6. Неудовлетворительное состояние системы оказания нейротравматологической помощи в г. Новороссийске требует необходимости ее совершенствования.  Составленный нами на основании клинико-статистического исследования план мероприятий (см. приложение) позволит устранить ее недостатки, снизить травматизм, уменьшить инвалидизацию и смертность населения. 

ПРАКТИЧЕСКИЕ  РЕКОМЕНДАЦИИ

       С целью снижения нейротравматизма, улучшения показателей лечения пострадавших, уменьшения инвалидизации и летальности в регионе необходимо совершенствование системы оказания специализирванной нейротравматологической помощи. 

На догоспитальном этапе

1.Совместно с сотрудниками ГИББД  систематически проводить просветительную работу среди населения, детей дошкольных учреждений и учащихся школ, студентов техникумов, ВУЗов по разработанным программам в виде лекций, бесед, выступлений по радио, показа видеороликов о соблюдении правил уличного движения, своевременного обращения к нейрохирургу при получении травмы головы.

2. Осуществлять пропаганду среди населения не только о вреде алкоголя на здоровье, но и как частого риска получения травмы на улице, в быту.

3. Совместно с органами правопорядка муниципальных образований  добиваться предупреждения и уменьшение хулиганства, бытового травматизма, преступности.

4. Также совместно с ГИББД добиваться снижения дорожно-транспортного травматизма, не допущения употребления алкоголя водителями транспорта, соблюдение правил дорожного движения, улучшения освещения улиц, дорожного покрытия, обучения сотрудников ГИББД оказанию неотложной помощи при ЧМТ.

5. Добиваться улучшения работы ССМП, обеспечения современными санитарными машинами и оборудованием, позволяющим оказывать полноценную неотложную медицинскую помощь, полное укомплектование специализированных бригад квалифицированным медицинским персоналом, снижением времени для госпитализации пострадавших после травмы, исключать их направления в непрофильные медицинские учреждения.

6. Необходимо систематическое повышение квалификации по нейротравме медицинских работников ССМП, врачей непрофильных больниц, поликлиник, здравпунктов, в частности, травматологов, неврологов, хирургов, а также средних медицинских работников, принимающих участие в диагностике пострадавших с ЧМТ.

 

На госпитальном этапе

1. Необходимо увеличение числа коек нейрохирургического отделения до 60, полное укомплектование отделения врачебным, средним и младшим мед. персоналом.

2. Обеспечить укомплектование нейрохирургического, реанима-ционного отделений и операционного блока современной лечебно-диагностической аппаратурой, способствующей ранней диагностике характера и локализации повреждений мозга и своевременному проведению дифференцированного (консервативного и хирургического) лечения.

3. Постоянно повышать квалификацию по нейротравматологии медицинских работников приемного, нейрохирургического, реанимационного отделений больницы и операционной, а также врачей смежных специальностей, привлекаемых к консультациям и лечению пострадавших с ЧМТ.

4. Разработать алгоритм обязательного диагностического комплекса пострадавших с ЧМТ, включив кроме клинико-неврологического обследования ЭХО-ЭС, рентгенографию черепа, круглосуточную КТ и МРТ, консультации смежных специалистов.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО  ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Мидори, И.М. Характеристика черепно-мозговой травмы в городском нейрохирургическом стационаре (г. Новороссийск) / И.М. Мидори, В.П. Берснев, Н.П. Рябуха // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф.– СПб., 2008. – С. 57.
  2. Мидори, И.М. Эпидемиология  и структура нейротравматизма в г Новороссийске / И.М. Мидори, Н.П. Рябуха // V съезд нейрохирургов России: Материалы. – Уфа, 2009. – С.47-48.
  3. Мидори, И.М. Медико-социальные аспекты черепно-мозговой травмы (на модели г. Новороссийска Краснодарского края) / И.М. Мидори, К.И. Шапиро, Н.П. Рябуха и соавт. // Рос. семейн. врач. 2011. т. 15. № 13. С.34-36. 
  4. Мидори, И.М. Некоторые клинико- статистические аспекты  легкой  черепно-мозговой травмы (по материалам 1-ой городской больницы г. Новороссийска) / И.М. Мидори, Н.П. Рябуха, К.И. Шапиро и соавт. // Поленовские чтения: Материалы Х Юб. Всерос. науч.-практ. конф.– СПб., 2011 – С.143.
  5. Мидори, И.М. Основные принципы лечения легкой черепно-мозговой травмы. Дискуссионные вопросы / И.М. Мидори, Н.П. Рябуха,  К.И. Шапиро // Поленовские чтения: Материалы Х Юб. Всерос. науч.-практ. конф.– СПб., 2011 – С.183-184.
  6. Мидори, И.М. Супратенториальные травматические внутричерепные гематомы большого объема. Часть 1. Данные научной литературы. / И.М. Мидори  , В.П. Берснев, Н.П. Рябуха, В.Г. Воронов // Рос. нейрохир. журн. им. проф. А.Л. Поленова, 2011. Т. 3, № 3. С. 69.

СПИСОК  СОКРАЩЕНИЙ

КАГ

-

Каротидная ангиография

БСМП

-

Больница скорой медицинской помощи

ВОЗ

-

Всемирная Организация Здравоохранения

ВЧД

-

Внутричерепное давление

ДАП

-

Диффузное аксональное повреждение головного мозга

ДТП

-

Дорожно-транспортное происшествие

ЗЧЯ

-

Задняя черепная ямка

КМП

-

Качество медицинской помощи

КТ

-

Компьютерная томография

МРТ

-

Магнитно-резонансная томография

ЛПУ

-

Лечебно-профилактическое учреждение

МЗ

-

Министерство здравоохранения

МРА

-

Магнитно-резонансная ангиография

МЛПУ

-

Медицинское лечебно-профилактическое учреждение

НИИ

-

Научно-исследовательский институт

НХО

-

Нейрохирургическое отделение

ОЧМТ

-

Открытая черепно-мозговая травма

ПМТГ

-

Повреждение мягких тканей головы

РКТ

-

Рентгеновская компьютерная томография

СГМ

-

Сотрясение головного мозга

СдГМ

-

Сдавление головного мозга

ССМП

-

Станция скорой медицинской помощи

ТГ

-

Травма головы

ЧМТ

-

Черепно-мозговая травма

УГМ

-

Ушиб головного мозга

УГМлс

-

Ушиб головного мозга легкой степени

УГМсс

-

Ушиб головного мозга средней степени

УГМтс

-

Ушиб головного мозга тяжелой степени

ЦНС

-

Центральная нервная система

ШКГ

-

Шкала ком Глазго

ЭХО-ЭС

ГИБДД 

-

-

Эхо-энцефалоскопия

Государственная инспекция безопасности дорожного движения






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.