WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Усманова Гульнора Мукимовна

Эпидемиологические особенности внутрибольничных инфекций в ЛПУ различного профиля и меры их профилактики в Республике Таджикистан

14.02.02 эпидемиология

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

доктора медицинских наук

Москва - 2012

Работа выполнена в Таджикском государственном медицинском университете им. Абуали ибни Сино  МЗ РТ.

Научный консультант: 

доктор медицинских наук,

профессор  Рафиев Хамдам Кутфиддинович

Официальные оппоненты:

Акимкин Василий Геннадьевич член-корреспондент РАМН, 

доктор медицинских наук, профессор 

ФБУН «Научно-исследовательский институт дезинфектологии»  Роспотребнадзора, заместитель директора по научной работе

Семененко Татьяна Анатольевна доктор медицинских наук, профессор 

ФГБУ «Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им.Н.Ф.Гамалеи» Минздравсоцразвития РФ, руководитель отдела эпидемиологии

Ющенко  Галина Васильевна  Заслуженный деятель науки РФ, Лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор

ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора, ведущий научный сотрудник лаборатории госпитальных инфекций и эпидемиологического анализа

Ведущая организация ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития РФ.

Защита диссертации состоится «_21_»_сентября  2012 года в _____часов на заседании диссертационного совета Д 208.114.01 в ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора  по адресу: 111123, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. 3а.

       С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора.

Автореферат разослан «____»______________ 2012 года

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор Горелов Александр Васильевич                        

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Проблема внутрибольничных инфекций (ВБИ) в последние годы приобрела исключительно большое значение для всех стран мира: не только промышленно развитых, но и развивающихся. В этом отношении Республика Таджикистан не является исключением [Рафиев Х.К., 1999; Дабуров К.Н., 2000; Усманова Г.М., 2008]. Актуальность этой группы инфекций обуславливают, с одной стороны, высокий уровень заболеваемости, летальности, социально-экономического и морального ущерба, наносимого здоровью пациентов, а с другой стороны ВБИ наносят существенный вред здоровью медицинского персонала [Сёмина Н.А., 1999; Акимкин В.Г., 2000; Wenzel M.D., 1999].

Исследования, проведённые по специальным  программам ВОЗ,  позволили установить, что ВБИ в среднем поражали 8,4% пациентов. В странах Европы этот показатель составил 7,7%, в США  около 5%, в России уровень заболеваемости составил 6,7% от числа госпитализированных пациентов. По отчётным данным лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) г. Душанбе, частота ВБИ в стационарах составляет – 4,4%, однако в действительности она намного выше.

В Республике Таджикистан ВБИ становятся одной из основных причин,  приводящих прямо или косвенно к резкому удорожанию стоимости стационарного лечения, что особенно нетерпимо в условиях скудного бюджетного финансирования (Х.К. Рафиев, К.Н. Дабуров – 2001 г., У.У. Ахмедов – 2000 г., Г.М. Усманова – 2003).

ВБИ, и в первую очередь хирургические раневые инфекции (ХРИ) и гнойно-воспалительные заболевания (ГВЗ), развивающиеся, как правило, у пациентов хирургического профиля, в акушерских и в стоматологических учреждениях, могут быть отнесены к стационарам повышенного эпидемиологического риска [Владимиров Н.И., 2004].

Для успешной борьбы и профилактики ВБИ в стационарах различного профиля необходимо создание региональных программ профилактики ВБИ и разработка системы адаптированного эпидемиологического надзора (ЭН) для конкретного лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ).

В условиях ограниченного финансирования современной медицины и с учётом особенностей региона (эпидемиологических, климатогеографических, медико-социальных, экономических и др.) следует уделять особое внимание наиболее важным направлениям профилактики ВБИ в указанных стационарах. К ним можно отнести улучшение материально-технического и санитарно-гигиенического состояния больниц, улучшение лабораторной диагностики, стерилизации, дезинфекции и разработки общих принципов ЭН по единой системе учёта и регистрации ВБИ в стационарах различного профиля в целях профилактики и снижения уровня заболеваемости [Владимиров Н.И., 2004; Акимкин В.Г., 2000].

Внутрибольничные инфекции чаще возникают у детей раннего возраста, рожениц, послеоперационных больных и у пациентов стоматологических учреждений, о чём свидетельствует значительное количество публикаций учёных и практических врачей Таджикистана (материалы IY съезда акушеров-гинекологов (2003), 52-ая научно-практическая конференция «Актуальные вопросы стоматологии» ТГМУ им. Абуали ибни Сино (2004), научно-практическая конференция «Две грани стоматологии» (2005), Международный Конгресс «Стратегия и тактика борьбы с внутрибольничными инфекциями» (Москва, 2006), научно-практическая конференция «Современные аспекты краевой инфекционной патологии в Таджикистане» (2010), II Международный Конгресс по внутрибольничным инфекциям (Москва, 2011). Это определяет необходимость продолжения исследований по данной проблеме.

Многие вопросы остаются всё ещё не изученными, в частности, не проведён анализ частоты указанных заболеваний в динамике, очень невелики сведения о структуре, факторах, способствующих росту и распространению хирургических раневых инфекций и гнойно-воспалительных заболеваний среди оперированных, рожениц, новорождённых и стоматологических больных.

Практически весьма несовершенны меры борьбы с гнойными инфекциями в хирургических, акушерских и стоматологических учреждениях, не прослежена эпидемиологическая эффективность тех или иных мероприятий [Вартанян Э.С., 2001].

Существующий уровень заболеваемости ВБИ в лечебно-профилактических учреждениях республики требует выявления причин, условий и факторов, способствующих их возникновению и распространению. В связи, с чем представляет интерес изучение этиологической структуры, эпидемиологических особенностей, механизмов инфицирования, уровня, структуры хирургических раневых инфекций (ХРИ) и гнойно-воспалительных заболеваний (ГВЗ) рожениц, новорождённых и стоматологических больных.

Важное значение приобретает экономический анализ - оценка ущерба от ВБИ и эффективности реализуемых профилактических мероприятий.

Вышеперечисленное определило выбор цели настоящего исследования: изучить факторы и условия, способствующие распространению внутрибольничных инфекций в лечебно-профилактических учреждениях различного профиля. Совершенствование системы эпидемиологического надзора и мер борьбы и профилактики внутрибольничных инфекций.

Для выполнения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

  1. Определить уровень и структуру ВБИ в родовспомогательных учреждениях.
  2. Изучить эпидемиологические особенности ВБИ в стационарах хирургического профиля.
  3. Особенности эпидемиологии ВБИ в стоматологических стационарах.
  4. Оценить эффективность применения в ЛПУ антисептиков и  дезинфектантов, как традиционных, так и нового поколения.
  5. Определить финансовый ущерб от ВБИ в ЛПУ различного профиля.
  6. Оптимизировать систему эпидемиологического надзора  за ВБИ в стационарах различного профиля.

Научная новизна. Впервые в Республике Таджикистан определены уровень и структура ВБИ в стационарах различного профиля,  рационализирована система мер борьбы и профилактики в родовспомогательных, хирургических и стоматологических учреждениях. Установлено, что на возникновение тяжёлых внутрибольничных инфекций новорождённых  (сепсис, менингит, остеомиелит) гинекологический и акушерский анамнезы матери, дородовые инфекции влияют больше, чем возраст и число предыдущих родов. Доказано, что система совместного пребывания матери и ребёнка в родильных домах обеспечивает снижение заболеваемости новорождённых в сравнении с раздельным пребыванием матери и ребёнка. Оптимизирована система  эпидемиологического надзора в ЛПУ. Впервые дана оценка эффективности применения новых дезинфектантов и антисептиков в стационарах ЛПУ. Впервые определён экономический  ущерб, наносимый ВБИ в ЛПУ, и показана экономическая эффективность проводимых профилактических мероприятий.

Практическая значимость. В результате проведённого эпидемиологического исследования установлено, что:

  • Контингентом риска развития внутрибольничных инфекций являются новорождённые от матерей с акушерской патологией.
  • Акушерский обсервационный стационар, ориентированный на женщин с экстрагенитальной и акушерской патологией, инфекционными заболеваниями, является учреждением повышенного риска развития внутрибольничной инфекции новорождённых.
  • Впервые установлены уровни заболеваемости внутрибольничными инфекциями в стоматологических учреждениях и разработаны меры профилактики ВБИ у пациентов.
  • Выявлены факторы риска возникновения ВБИ при плановых и экстренных хирургических вмешательствах, преобладание экзогенного возникновения инфекции во втором случае, эндогенного - в первом.

Внедрение в практику. Результаты исследований  внедрены в практическую работу лечебно-профилактических, санитарно-эпидемиологических учреждений республики, а также используются в учебно-методическом процессе кафедрами эпидемиологии, гигиены, клиническими кафедрами (хирургии,  детских болезней, стоматологии, акушерства и гинекологии) Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино.

По результатам работы разработаны методические рекомендации по профилактике внутрибольничных инфекций в родовспомогательных учреждениях Республики Таджикистан, утверждённые РИСО Минздрава Республики Таджикистан от 26 июня 2011 года, протокол № 2 в качестве руководства для медицинского персонала родовспомогательных и лечебно-профилактических учреждений, санитарно-эпидемиологических и дезинфекционных станций; методические указания по применению дезинфицирующих средств и антисептиков фирм ООО «Парити» Центр профилактики «Гигиена-Мед» (Россия) и «Инкраслав» (Беларуссия) в лечебно-профилактических учреждениях Республики Таджикистан, утверждённые  РИСО Минздрава Республики Таджикистан от 26 июня 2011 года, протокол № 2 в качестве инструкции для руководителей организации здравоохранения, медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) различного профиля, санитарно-эпидемиологических и дезинфекционных станций, для лиц, ответственных за организацию, проведение и контроль противоэпидемических мероприятий  на различных объектах хозяйственной деятельности, подлежащих обязательной дезинфекции.

Выпущено 4 монографии по результатам исследования:

  1. «Оптимизация санитарно-эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями в родовспомогательных учреждениях», утверждённый РИСО  Минздрава Республики Таджикистан от 16 июля 2009 года, № 2 в качестве руководства для врачей акушеров-гинекологов, неонатологов, эпидемиологов, гигиенистов, магистров и студентов медицинского факультета и факультета общественного здравоохранения.
  2. «Изучение эффективности новых дезинфектантов и антисептиков и комплекса мероприятий по соблюдению санитарно-противоэпидемического режима в стационарах различного профиля», утверждённый РИСО Минздрава Республики Таджикистан от  17 марта 2011 года, протокол № 1 в качестве руководства для врачей акушеров-гинекологов, хирургов, стоматологов, неонатологов, эпидемиологов, гигиенистов, магистров и студентов медицинского факультета и факультета общественного здравоохранения.
  3. «Циркуляция микроорганизмов в хирургических и стоматологических стационарах и их санитарно-гигиеническое и эпидемиологическое значение»,  утверждённый РИСО Минздрава Республики Таджикистан от  17 марта 2011 года, протокол № 1 в качестве руководства для хирургов, стоматологов, эпидемиологов, гигиенистов, магистров и студентов медицинского факультета и факультета общественного здравоохранения.
  4. «Причины  возникновения и распространения внутрибольничных инфекций в хирургических и стоматологических стационарах и их эпидемиологические особенности», утверждённый РИСО Минздрава Республики Таджикистан от  17 марта 2011 года, протокол № 1 в качестве руководства для хирургов, стоматологов, эпидемиологов, гигиенистов, магистров и студентов медицинского факультета и факультета общественного здравоохранения.

Основные положения, выносимые на защиту сводятся к следующему:

- Циркуляция условно-патогенных микроорганизмов в родовспомогательных учреждениях обеспечивается роженицами, имеющих дородовую инфицированность, в хирургических отделениях больными с открытыми раневыми инфекциями, в стоматологических отделениях пациентами с гнойно-воспалительными заболеваниями в челюстно-лицевой области.

- Этиологическая структура внутрибольничных инфекций определяется циркулирующими в стационарах различного профиля микроорганизмами, обсеменяющими окружающую среду стационара, что свидетельствует  о нарушениях санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима и недостатках  по организации и проведению дезинфекционных и стерилизационных мероприятий.

  • Дезинфектанты и антисептики нового поколения инкрасепт-10В, инкрасепт-Т, бриллиант, анасепт, каплин, аквин обладают более  выраженным антимикробным действием в сравнении с традиционными  дезинфекционными средствами, используемыми в стационарах.
  • Оптимизированная система эпидемиологического надзора направлена на выявление источников инфекции, путей и факторов их передачи, а также проведение экономического анализа оценки значимости ущерба от ВБИ и эффективности реализуемых профилактических мероприятий, способствующих оптимизации работы лечебно-профилактических учреждений, резкому снижению заболеваемости ВБИ и достижению максимального лечебно-оздоровительного эффекта при строго очерченных материальных затратах.

  Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

  • 50-ой научно-практической конференции ТГМУ «Актуальные проблемы клинической онкологии (2002);
  • 51-ой научно-практич. конференции ТГМУ с межд. участием «Вода и здоровье человека», 2003;
  • IY съезде акушеров-гинекологов (2003);
  • 52-ой научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» ТГМУ им. Абуали ибни Сино (2004);
  • научно-практической конференции «Две грани стоматологии» (2005);
  • 53-й годичной научно-практ. конф. ТГМУ с межд. участ., посвящ. 1025-летию со дня рождения Абуали ибни Сино (2005);
  • 54-ой годичной научно-практич. конф. с межд. участием, посв. 90-летию З.П. Ходжаева и Я.А. Рахимова «Современная медицина и качество жизни пациента» (2006);
  • Международном Конгрессе «Стратегия и тактика борьбы с внутрибольничными инфекциями» (Москва, 2006);
  • Совместной Респуб. научно-практич. конф. «Перспективы развития фундаментальных медицинских наук в Таджикистане» и 56-ой годичной научно-практич. конф. ТГМУ «Перспективы развития семейной медицины в Таджикистане», посв. 10-летию семейной медицины РТ и 90-летию со дня рожд. проф. Я.Т. Таджиева (2008);
  • 58-ой годичной научно-практич. конф. ТГМУ, посв. 100-летию со дня рождения академика К.Т. Таджиева (2010);
  • Научно-практ. конф. сотруд. Тадж. НИИ проф. мед., посвящ. году образов. и техн. культуры «Современные аспекты краевой инфекционной патологии в Таджикистане» ( 2010).
  • II Международном Конгрессе по внутрибольничным инфекциям (Москва, 2011)

Диссертационная работа апробирована на заседании межкафедральной проблемной комиссии по эпидемиологии, гигиене и инфекционным болезням  при  ТГМУ им. Абуали ибни Сино 01 июля 2011 года.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 53 печатных работ, в том числе журнальных статей – 15, из них – 12 в рецензируемых научных журналах, входящих в реестр рекомендуемых ВАК РФ, тезисов – 19, монографий – 4, методическое пособие  «Дезинфекционное дело» для студентов 5 курса общемедицинского факультета - 1, методические рекомендации по профилактике внутрибольничных инфекций в родовспомогательных учреждениях Республики Таджикистан – 1, методические указания по применению дезинфицирующих средств и антисептиков в лечебно-профилактических учреждениях Республики Таджикистан – 1.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы и 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы. Работа изложена на 249 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 рисунками, 52 таблицами. Список литературы включает 359 источников, в том числе 240 отечественных и стран СНГ и 119  зарубежных авторов.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Выполнение диссертационной работы осуществлялось в соответствии с планом НИР ТГМУ им. Абуали ибни Сино и входит в план научных работ, имеющих народно-хозяйственное значение.

Исследования проводились на базе родильных домов г. Душанбе: № 2, 3, родильного отделения городского  медицинского центра (ГМЦ), где  внедрена система совместного пребывания матери и ребёнка с применением метода раннего прикладывания новорождённого к груди; на базе хирургических стационаров г. Душанбе: городской детской хирургической больницы, хирургического отделения ГКБ № 3; и на базе стоматологических поликлиник г. Душанбе: ТОО «Мармар» на базе кафедры ортопедической и терапевтической стоматологии ТГМУ и детской стоматологической поликлиники № 1, а также неонатологического отделения РКБ им. Дьякова А.М. (ныне Национальный медицинский центр) и детского инфекционного отделения ГМЦ.

Материально-техническая база выбранных родильных домов была практически одинакова и соответствовала санитарно-гигиеническим требованиям к акушерским стационарам, которые  размещались в типовых зданиях с коечным фондом, не превышающим проектную мощность.

Изучение циркуляции микроорганизмов в больничной среде родильных домов, хирургических стационаров и стоматологических поликлиник проводили путём санитарно-микробиологического исследования воздуха; смывов с различных поверхностей окружающей среды и смывов с рук персонала. Для изучения этиологии ВБИ исследовалось гнойно-воспалительное отделяемое с  очагов инфекции у новорождённых и родильниц, раневое отделяемое больных с хирургическими раневыми инфекциями, а также гнойно-воспалительное отделяемое ротовой полости больных стоматологических отделений.  Исследовались смывы с 3 биотопов поверхности кожи новорождённых.

Пробы воздуха отбирались аспирационным и седиментационным методами на твердые элективные питательные среды. Смывы с поверхностей объектов окружающей среды, инфицированных ран больных с хирургическими раневыми инфекциями, инфицированных ран ротовой полости, и смывы с рук отбирались стерильными тампонами.

Отбор проб и смывов проводили по сезонам года во всех исследуемых отделениях различного профиля.

В родильных домах всего было отобрано 2445 смывов с поверхностей различных объектов больничной среды, гнойное отделяемое и кровь 112 новорожденных и 116 родильниц с гнойно-септическими инфекциями и 1440 смывов с кожных биотопов новорождённых.

В хирургических отделениях было отобрано 3800 смывов с поверхностей различных объектов больничной среды, раневое отделяемое 120 больных с хирургическими раневыми инфекциями.

В стоматологических поликлиниках было отобрано 210 проб воздуха, 1700 смывов с поверхностей различных объектов больничной среды, 464 смывов с кистей рук, а также отделяемое патологических фокусов 286 стоматологических пациентов.

Отбор проб с объектов больничной среды, рук, инфицированного отделяемого родильниц, новорождённых, раневого отделяемого, перитонеальной и дренажной жидкости  и микробиологические исследования проводили по общепринятым методикам.

Изучение заболеваемости внутрибольничными инфекциями проводили по данным медицинской документации беременных в  женских консультациях, историй родов, историй развития новорождённых, историй болезней больных детских  соматических и хирургических стационаров, операционных журналов и медицинских карт стоматологических больных с воспалительными процессами путём ретроспективного и оперативного анализа за 2004-2006 гг.

В связи с неполной регистрацией заболеваний внутрибольничными  инфекциями, мы использовали систему активного их выявления на основе разработанных критериев [Е.П. Ковалёва Н.А. Сёмина и др. 1999]. Выявлению больных ВБИ способствует периодическое участие в обходах врача-клинициста; наблюдение за температурными графиками; ознакомление с данными о применении антибиотиков; регулярное ознакомление результатов микробиологических исследований; изучение журнала назначений; просмотр историй болезней, находящихся на лечении; ретроспективный анализ историй болезней.

Методом случайной выборки в родильных домах проведён анализ медицинской документации 9670 родов. Всего из этой выборки выявлено 660 новорождённых и 712 родильниц с гнойно-воспалительными заболеваниями.

Выявлено и идентифицировано более 800 культур микроорганизмов в родильных домах. С выделенными культурами проведено более 8000 микробиологических исследований.

Диагноз хирургических раневых инфекций ставился при наличии гноя в операционной ране, при заживлении операционного шва вторичным натяжением, при использовании в послеоперационном периоде для лечения больных антибиотиков, антисептиков, физиотерапевтических и других процедур. Методом случайной выборки проведён анализ медицинской документации 2600 больных с различными оперативными вмешательствами (аппендицит, холецистит, грыжесечение и др.). Всего из этой выборки выявлено 228 больных с хирургическими раневыми инфекциями.

Изучали частоту возникновения хирургических раневых инфекций в зависимости от тяжести основного заболевания, объема хирургической помощи, сроков её проведения, сроков пребывания больных в стационаре до и после операции, пола и возраста больных, удельного веса отдельных клинических проявлений в общей структуре хирургических раневых инфекций.

Для определения механизма инфицирования операционной раны, мы провели микробиологические исследования перитонеальной жидкости, отделяемых дренажа и раны у 108 больных, оперированных в экстренном порядке и 382 больных, оперированных в плановом порядке.

Выявлено и идентифицировано более 600 культур микроорганизмов. С выделенными культурами проведено более 6000 микробиологических исследований.

В стоматологических учреждениях изучение уровня и удельного веса отдельных форм воспалительных заболеваний у стоматологических больных проводили путём ретроспективного анализа 600 медицинских карт стоматологических больных с воспалительными заболеваниями за 2004-2006 гг. двух стоматологических поликлиник г. Душанбе.

Микробная структура гнойно-воспалительных заболеваний у стоматологических больных и микрофлора полости рта здоровых пациентов была выборочно изучена у 286 пациентов, в том числе у 92 (32,2%) больных с одонтогенными гнойно-воспалительными процессами, у 105 (36,7%) больных с неодонтогенными гнойно-воспалительными процессами и у 89 (31,1%) практически здоровых людей, обратившихся за ортопедической помощью.

Выявлено и идентифицировано 500 культур микроорганизмов. С выделенными культурами проведено более 5000 микробиологических исследований.

Определение чувствительности штаммов основных видов микроорганизмов, циркулирующих в отделениях различного профиля к 20 антибиотикам: пенициллину, ампициллину, оксациллину, линкомицину, гентамицину, стрептомицину, тетрациклину, хлортетрациклину, эритромицину,  канамицину, хлорамфениколу, бисептолу, рифампицину, полимиксину, фузидину, амикацину, неомицину, цефалотину, цефалексину, клафорану проводили методом диффузии в питательный агар с применением стандартных бумажных дисков.

Диски наносились на поверхность элективных твердых питательных сред, засеянных 18 - часовой культурой микроорганизмов с  титром 1 млрд.микробных тел в мл. Чувствительность определяли спустя 24 часа инкубации при температуре 28-300С по зоне задержки роста микроорганизмов. Зона задержки роста микроорганизмов вокруг дисков свыше 20 мм свидетельствовало о высокой чувствительности, от 10 до 20 мм – средней, и менее 10 мм – о слабой, отсутствие задержки роста свидетельствовало о резистентности исследуемых штаммов. Все опыты по антибиотикочувствительности проводили со всеми выделенными культурами трёхкратно.

Эксперименты по изучению эффективности дезинфектантов нового поколения проводили по общепринятой методике. В исследованиях использовались новые антисептики и дезинфектанты с высокими антимикробными и более безопасными в токсикологическом и экологическом отношениях свойствами, в частности, выпускаемых российской (ООО «Парити» ЗАО ЦП «Гигиена-Мед») и беларусской («Инкраслав») фирмами.

Дезпрепараты с моющим эффектом для дезинфекции поверхностей – «Икрасепт-10В» и «Инкрасепт-Т» (Республика Беларусь); дезпрепараты для дезинфекции поверхностей и предстерилизационной очистки изделий медицинского назначения (ИМН) – «Бриллиант» (Россия) и «Анасепт» (Республика Беларусь); кожный антисептик - «Каплин» и антисептик для обработки поверхности кожи и слизистых оболочек – «Аквин» (Республика Беларусь).

В качестве испытуемых культур на всех этапах исследований использовали выделенные грамположительные и грамотрицательные культуры (1200 штаммов микроорганизмов). Проведение испытаний новых дезинфектантов и антисептиков проводили по следующим этапам:

  1. Изучение бактериостатических свойств ко всем выделенным культурам микроорганизмов методом последовательных разведений;
  2. Отбор штаммов золотистого стафилококка и кишечной палочки по устойчивости к температуре;
  3. Определение антимикробных свойств препаратов по отношению к термоустойчивым штаммам золотистого стафилококка и кишечной палочки на батистовых тест объектах без защиты и с белковой защитой (20% кал, моча, гной).

Материалом для приготовления тест-объектов служил батист, лишённый промышленной пропитки, нарезанный кусочками 1х0,5 см. Тест-объекты пропитывали бактериальной суспензией в количестве 2 млрд. микробных тел в 1 мл. в течение 20 минут, подсушивали на фильтровальной бумаге и фиксировали в термостате при 30оС в течение 20 минут.

Все опыты с взятыми в эксперимент штаммами повторялись пятикратно.

Для определения эффективности новых препаратов в сравнении с традиционно применяемыми хлорсодержащими средствами изучено 1100, 260, 1100 смывов с поверхностей объектов и рук медицинского персонала в хирургическом стационаре, родильном доме № 3, а также в стоматологических поликлиниках, где в течение 3 месяцев проводилось их апробирование.

Изучена для выявления хирургических раневых инфекций медицинская документация 124 больных, оперированных в период проведения эксперимента. А для выявления гнойно-воспалительных заболеваний изучена медицинская документация 106 больных, обратившихся за помощью в стоматологические поликлиники.

В работе использован комплекс эпидемиологических, гигиенических, микробиологических, экономических и статистических методов исследований.

Результаты исследования были подвергнуты статистической обработке общепринятыми методами. Для подтверждения достоверности полученных данных вычисляли среднюю ошибку относительной величины и достоверность сравниваемых относительных показателей. Разность относительных величин считали статистически достоверной при t более 2,0.

Результаты собственных исследований

Исследования показали, что обсеменённость воздуха во всех отделениях стоматологических поликлиник превышала нормативы содержания микроорганизмов по общему числу колоний в 58% случаев, причём в осенне-зимний период в 67,2% - от общего числа, превышающих нормативы.

Наибольший процент, превышающих нормативы, результатов исследований отмечено в ортопедическом и терапевтическом отделениях 68,3% и 63,3%  - соответственно. При этом минимальная загрязнённость отмечается в воздухе хирургических отделений, что связано с тщательной дезинфекцией помещений и спецификой проведения хирургических стоматологических вмешательств без применения бормашин.

Необходимо отметить, что S.aureus  в воздухе терапевтического и ортопедического отделений высевался в количестве 2-4 колоний в 1 м3 в 26 случаях (21,6%). В осенне-зимний период в 73% от общего числа результатов по золотистому стафилококку.

S.aureus в хирургических отделениях высевался в осенне-зимний период в 8 случаях (13,3%) от 1 до 3 колоний в 1 м3 .

Грамотрицательные микроорганизмы высевались только в терапевтическом отделении по 2-3 колонии в 1 м3  равномерно в течение года в 6 случаях (10%).

В зуботехнической лаборатории золотистый стафилококк и грамотрицательная микрофлора высевалась по 2-4 колонии в 1 м3 в 5 случаях (16,6%).

При исследовании микробной обсеменённости в отделениях стоматологических поликлиник выявлен её различный уровень в течение рабочей смены.

Причём минимальное значение уровней обсеменения воздуха отмечалось в начале рабочего дня во всех отделениях от 27,2+1,1  до 51,4+4,3 КОЕ в 1 м3 . В середине рабочего дня микробное загрязнение воздуха во всех отделениях стоматологических поликлиник возрастало по сравнению с началом рабочего дня в 2,5-5,6 раза (р < 0,001). Наибольшее значение КОЕ в 1 м3 воздуха отмечались в ортопедическом и терапевтическом отделениях (21,6+1,3)х102  и (11,3+0,7)х102  - соответственно, что связано с использованием однотипного стоматологического оборудования, распыляющего микрофлору ротовой полости по всему помещению.

В хирургическом отделении значение КОЕ в 1 м3  воздуха было (4,3+0,3)х101 , что в 1,5 раза (р < 0,001) превышало его значение в сравнении с началом рабочего дня. В зуботехнической лаборатории КОЕ в 1 м3 было 51,4+4,3 в начале рабочего дня и (23,4+1,4)х102  в середине рабочего дня.

К концу рабочего дня количество микроорганизмов в воздухе всех отделений стоматологических поликлиник достигало максимального значения и в сравнении с началом рабочего дня отмечалось его превышение в 25-30 раз (р < 0,001).

Наибольший процент положительных смывов отмечен в ортопедическом отделении и зуботехнической лаборатории в 94,9% и 97,1% соответственно, в терапевтическом отделении – 87,9% и наименьший в хирургическом отделении – 22,8%.

Всего было выделено 464 культур микроорганизмов, в 183 смывах (39,4%) были обнаружены от двух до 6 видов бактерий. В микробном пейзаже обнаруживались  S.aureus, S.epidermidis, S.saprophiticus, S.vulgaris, E.coli, Ps.aeruginosa, Klebsiella, Proteus, Hafnia, Serratia, Citrobacter, Candida albicans и др.

Обращает на себя внимание тот факт, что во всех отделениях стоматологических поликлиник циркулирует определённый набор микроорганизмов, как грамположительных родов  Staphylococcus u Streptococcus, составляющие более 50%, так и грамотрицательных родов – Echerichia, Ps.aeruginosa, Klebsiella, Proteus, удельный вес которых составил – 34%.

Стафилококки выделялись в 63% смывов, в том числе 28,7+2,1% -S.aureus, 46,4+3,6%  - S.epidermidis и 66,2+5,6% - S.saprophyticus. Стрептококки выделялись в 26,6% смывов, кишечная палочка – в 28,8%, протей – в 3,6%, синегнойная палочка – в 3,4% смывов. Высевались также клебсиеллы (2,6%), спорообразующие палочки (16,0%) и грибы (2,8%).

Контаминированными в хирургических отделениях оказались поверхность стерильного стола, зубной наконечник, бормашина, стоматологический медицинский инструментарий, зеркала для осмотра полости рта, кран рукомойника и полотенце для рук. В основном здесь выделялись S.aureus, S.epidermidis u S.saprophiticus (18,3+2,4%). Стаканы для споласкивания рта и полотенце для рук были контаминированы в 66,6+5,6% смывов кишечной палочкой, стафилококками и грибами.

В терапевтических отделениях  S.aureus, S.epidermidis, S.saprophyticus. E.coli, Ps.aeruginosa, Klebsiella, Proteus, Candida albicans, S.vulgaris обнаруживались на поверхности бормашин, стоматологических кресел, зубных наконечниках, рабочих столиков, стоматологического медицинского инструментария, зеркал для осмотра полости рта, стаканов для споласкивания рта, полотенец для рук, кранов раковин, ручек дверей и подоконников. 

В ортопедических отделениях и зуботехнических лабораториях самые разнообразные микроорганизмы высевались практически повсюду. Профессиональный интерес представляют результаты бактериологических исследований смывов, взятых с поверхностей слепочных материалов, слепков, стоматологических изделий, стоматологического и зуботехнического инструментария и оборудования.

Почти во всех случаях отмечались высевы микроорганизмов. В основном высевались кишечная палочка (79,5+17,1%), стафилококки (82,3+16,8%), в том числе и S.aureus (18,7+3,1%), протей (3,1+0,08%), грибы (36,8+6,1%).

Результаты проведённых исследований обсеменённости объектов окружающей среды во всех отделениях стоматологических поликлиник свидетельствуют о значительном их микробном обсеменении. Особенно высока была обсеменённость полотенец для рук врачей стоматологов, салфеток для пациентов, зубных наконечников, стоматологических зеркал, стоматологических изделий, стоматологического медицинского инструментария, что указывало на явные нарушения санитарно-гигиенического и эпидемиологического режимов, несоблюдении правил проведения текущей дезинфекции и возможной неэффективности используемых в практических условиях работы стоматологических поликлиник традиционно применяемых дезинфекционных средств (растворов хлорсодержащих препаратов, перекиси водорода, перманганата калия и тройного раствора).

Самую большую группу микроорганизмов, обитающих в верхних дыхательных путях медицинских работников стоматологических поликлиник,  составили стафилококки, их носительство составило S.epidermidis от 28,6+2,9% до 34,5+4,1%; S.aureus от 36,3+4,2% до 43,6+4,4%; S.saprophiticus от 83,5+6,6% до 88,7+7,1%.  Часто выделялись E.coli  от 12,7+1,5% до 17,1+2,1%, Klebsiella  от 3,3+0,9%  до 8,5+2,3%, Neiseria от 14,3+0,9% до 16,7+1,1%, Streptococcus от 2,7+0,3% до 5,6+0,7%, грибы Candida  от 18,5+2,7% до 29,9+4,6%. Обычно выделялись 2-6 видов микроорганизмов. Следует отметить, что в наблюдаемых нами стоматологических поликлиниках медицинские работники надевали маски  только в хирургических отделениях.

Сопоставление полученных результатов о носительстве медицинскими работниками микроорганизмов на слизистых верхних дыхательных путей зависело от особенностей работы в отделениях стоматологических поликлиник. Высокий процент носительства S.aureus  отмечен в терапевтическом и ортопедическом отделениях -  в 1,2 - 1,5 раза больше (р< 0,001), где был наибольший поток пациентов, чем в остальных отделениях и наименьший – в зуботехнической лаборатории. Носительство S.aureus в верхних дыхательных путях отмечался в основном у врачей стоматологов.

Результаты исследований  смывов с кистей рук медицинских работников показали, что персонал стоматологических поликлиник не всегда соблюдает правила мытья рук и их гигиенической обработки, в особенности в терапевтическом, ортопедическом отделениях и зуботехнической лаборатории. И, если в терапевтическом отделении высевались в основном грамположительные микроорганизмы, то в ортопедическом отделении и зуботехнической лаборатории наряду с грамположительной микрофлорой высевалась и грамотрицательная микрофлора. Отрицательные результаты по некоторым видам микроорганизмов были отмечены в хирургических отделениях.

Следует отметить, что на долю медицинских сестер и зубных техников приходилось почти до 100% положительных результатов смывов с кистей рук. В начале рабочей смены наиболее обсеменёнными были руки зубных техников (41,3+3,7)х103/см2 и санитарок (31,6+3,3)х103/см2. Медицинские сестры занимали промежуточное место  (13,7+2,5)х103/см2. Наименее обсемененными были руки врачей (26,2+3,1)х102/см2.

В середине рабочей смены количество КОЕ на руках врачей, медицинских сестер, санитарок и зубных техников возрастало от 25 до 75 % (р  <0,05), в большей степени у врачей и зубных техников.

В конце рабочей смены общее количество колоний по сравнению с исходными показателями достигали максимального количества: у врачей - (3,9+0,3)х103/см2, у медицинских сестер – (5,8+1,1)х104/см2, у санитарок – (12,3+1,5)х104/см2 и зубных техников – (26,1+2,1)х104/см2, то есть возрастало в 1,8 – 6,5 раза (р < 0,001).

Полученные результаты свидетельствуют о том, что на руках медицинских работников стоматологических поликлиник в течение рабочей смены происходит накопление общей микрофлоры, в том числе и S.aureus. Интенсивность обсеменения рук самое большое у зубных техников, что связано со спецификой их работы. Зубные техники работают с необеззараженными слепками, полученных от разных пациентов и не всегда уделяли внимание тщательному мытью рук после работы с каждым слепком. Врачи же, как правило, после приёма каждого больного споласкивали руки, но как видно из полученных данных не всегда тщательно, что предотвращало от накопления микроорганизмов в течение рабочего дня.

Таким образом, результаты исследований обсеменённости рук медицинского персонала стоматологических поликлиник свидетельствует о необходимости тщательного мытья рук, проведения после нее гигиенической обработки и наличия стерильных салфеток для просушивания рук,  последнее касается врачей и медицинских сестер.

В результате проведенных исследований в родовспомогательных учреждениях установлено, что наибольший процент  положительных смывов отмечен в палатах родильниц и рожениц – 29,5%, в детских палатах – 22,2%, в «молочной» комнате – 10,7%, в приемном отделении – 16,6%, в родильном и операционном  блоках, соответственно – 8,2% и 2,6% от числа исследованных проб в указанных подразделениях.

Всего было выделено 385 культур микроорганизмов, в 43 смывах обнаружены от двух до трех видов бактерий. В микробном  пейзаже обнаруживались S.aureus, S.epidermidis, S.saprophyticus, E.coli, Ps.aeruginosa, Klebsiella, Proteus, Hafnia, Serratia, Citrobacter.

Микроорганизмы родов Echerichia и Staphylococcus обнаруживались во всех отделениях и подразделениях родильных домов.

В детских палатах они высевались с кроваток,  кювезов, ручек водопроводных кранов, баллончиков для отсасывания слизи, с бутылочек с питьевыми растворами, пеленок, фартуков и халатов медсестер, пеленального столика и др. Кроме  указанных микроорганизмов, здесь также высевались культуры Klebsiella pneumоnia, Proteus mirаbilis, Ps.aeruginosa.

В «молочной» комнате  контаминированными S.aureus, S.epidermidis, S.saproрhytiсus, E.coli, Рroteus mirabilis оказались изделия медицинского назначения, белье, пеленки, измерительные инструменты, краны, раковины, щетки и мочалки, полотенца.

В палатах для родильниц и рожениц в  положительных смывах обнаруживались E.coli, Ps.aеruginosa, S.aureus, S.saprophyticus, S.epidermidis, Citrobacter, Hafnia, Serratia. Контаминированными здесь оказывались ручки дверей, поверхности  прикроватных тумбочек,  панели стен, полотенца для рук, краны и раковины, белье и постельные принадлежности и т.д.

В родильном и операционном блоках контаминированными S.aureus, S.epidermidis и S.saprophyticus оказались  стерильные зажимы, стерильные полотенца, поверхность наркозного аппарата,  краны и раковины, столики для осмотра новорождённых.

В  реанимационных палатах и перевязочных со штативов для капельниц, медицинских халатов, белья и пелёнок родильниц, постельных принадлежностей, кранов и раковин, полотенец, ручек дверей,  панелей стен и т.д. высевались E.сoli, Ps.aeruginosa, Proteus, S.saprophyticus, S.epidermidis, S.aureus.

Полученные данные исследований смывов с объектов окружающей среды родильных домов показывают о явных нарушениях санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов, несоблюдению правил проведения  текущей дезинфекции.

Для выяснения влияния циркуляции микроорганизмов в родильных домах на колонизацию кожных покровов новорождённых, изучено заселение микрофлорой кожных биотопов новорождённых.

Исследования показали, что уже через 2 часа после родов 4,7% детей, родившихся от здоровых матерей, обсеменены 3 видами микроорганизмов: S.epidermidis, S.saprophyticus и E.coli.

У новорождённых детей, рождённых от матерей с отягощённым акушерским анамнезом отмечался более высокий уровень колонизации биотопов. Через 2 часа после рождения, обсеменённость 8-ю видами микроорганизмов (S.aureus, S.epidermidis, S.saprophyticus, S.coli, Ps.aeruginоsa, Кlebsiella, Proteus, Candida albicans) отмечены у 14,5% детей.

Наибольший процент положительных смывов в хирургических стационарах  отмечен в палатах отделений 30,6 %, в перевязочных –16,1%, в реанимационном отделении – 11,2% и наименьшее в операционном блоке – 2,3% от числа исследованных проб  в указанных подразделениях.

Всего было выделено 530 микробных культур, в 35 смывах (6,6%) обнаружены ассоциации, состоящие из 2 культур. В микробном пейзаже обнаруживались S.aureus, S.epidermidis,  S.saprophyticus, E.coli, Ps.aeruginosa, Klebsiella, Proteus и др.

Контаминированными S.aureus, S.epidermidis и S.saprophyticus в операционном блоке оказались: стол для анестезиолога, шланг хирургического насоса, шланг для подачи кислорода, стерильный зажим, стерильное полотенце для рук.

В реанимационных палатах контаминированными S.aureus, S.epidermidis и S.saprophiticus оказались: маски наркозного аппарата, штатив для внутривенных капельниц, халаты медицинского персонала, бельё больных и их постельные принадлежности, краны и раковины. Здесь же с полотенец для рук, с кранов и раковин, со щеток для мытья рук высевались E.coli; Ps.aeruginosa и Proteus, которые обнаруживались также на поверхности белья и постельных принадлежностей больных.

В перевязочных обсеменёнными S.aureus, S.epidermidis и S.saprophyticus оказались наркозный аппарат, стерильный пинцет, стерильное зеркало; E.coli – полотенце для медицинского персонала, тазик для замачивания медицинского инструментария; Ps.aeruginosa – краны, раковины и щётки для мытья рук.

В послеоперационных палатах обнаруживались как традиционные для хирургических стационаров микроорганизмы родов Staphylococcus  и Escherichia, так и весь набор условно-патогенных микроорганизмов: Ps.aeruginosa, Klebsiella, Proteus. Контаминированными здесь оказались  ручки дверей, поверхности прикроватных тумбочек, панели стен, полотенца для рук больных, краны и раковины, бельё и постельные принадлежности больных и т.д.

Микроорганизмы Citrobacter, Hafnia и Serratia высевались в единственных случаях в палатах отделений. Контаминированными оказались поверхности прикроватных тумбочек, бельё и постельные принадлежности больных.

Все взятые для исследований пробы лекарственных растворов, перевязочного и шовного материала оказались стерильными.

Полученные данные исследований смывов с объектов больничной среды свидетельствуют о наличии нарушений санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов в хирургических стационарах.

Штаммы всех видов микроорганизмов, циркулирующих в стоматологических, акушерских и хирургических учреждениях обладали выраженной полирезистентностью к 7-10 антибиотикам. Среди них не было ни одного, который был бы чувствителен ко всем испытуемым препаратам.  Антибиотиками выбора в родильных домах и хирургических стационарах были предложены гентамицин, хлорамфеникол, бисептол, рифампицин, полимиксин, цефалексин, клафоран. А для лечения больных с гнойно-воспалительными инфекциями челюстно-лицевой области предложены фузидин, линкомицин, гентамицин, стрептомицин, бисептол, цефалексин, клафоран.

Этиологическая структура гнойно-септических заболеваний у новорождённых была весьма разнообразной и представлена 5-ю видами бактерий. С наибольшей частотой выделялись грамотрицательные микроорганизмы (62,3%) и стафилококки (32,5%).

Стафилококки выделялись у 28,1% с конъюнктивитами, омфалитами и поражениями кожи, причём, на долю S.aureus приходилось 24,6, S.epidermidis - 39,3 и  S.saprophyticus - 36,1%.

Следует отметить, что основную долю возбудителей, обуславливающих развитие гнойных процессов составили представители грамотрицательных бактерий (70,2%), среди которых с наибольшей частотой встречались кишечная палочка, клебсиеллы, протей и синегнойная палочка. Грибы кандида встречались в единичных случаях.

При генерализованных формах гнойно-септических инфекций в основном выделялись кишечная и синегнойная палочка, доля этих микроорганизмов составляла соответственно 81,3% и 12,6%.

В послеоперационных ранах хирургических больных наиболее часто присутствовали микроорганизмы семейства Micrococcus, в основном представители рода Staphylococcus,  составившие 36 + 3,2% от всех микроорганизмов. Другие представители семейства Micrococcus, род Streptococcus составил 11,0 + 1,3%. Из грамотрицательных бактерий, наиболее часто изолировали различные виды семейства  Enterobacteriaceae, в частности, род Escherichia  и род Proteus, которые в сумме составили 29,4 + 2,4%.

В группе неферментирующих бактерий, среди грамотрицательных микроорганизмов преобладали представители рода Pseudomonas,  частота которых составила 12,6% + 1,3. К группе прочих, которая составила 11,0% + 1,2 отнесли анаэробные микроорганизмы, которые мы выделить и идентифицировать не смогли из-за сложности методик, при явных клинических проявлениях инфицирования ран.

Микробная структура гнойно-воспалительных заболеваний у стоматологических больных и микрофлора полости рта здоровых пациентов были выборочно изучены у 286 пациентов, в том числе у 92 (32,2%) больных с одонтогенными гнойно-воспалительными процессами, у 105 (36,7%) больных с неодонтогенными гнойно-воспалительными процессами и у 89 (31,1%) практически здоровых людей, обратившихся за ортопедической помощью.

Этиологическая структура одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний была весьма разнообразной и представлена 7 видами бактерий.

С наибольшей частотой выделялись микроорганизмы семейства Micrococcacae, составившие в общей сумме 67,9+9,3%, в основном представители рода Staphylococcus, составившие 46,8+3,9% и рода Streptococcus, составившие 18,4+2,1%. Из грамотрицательных микроорганизмов, выделялись в 4,3+2,0%  случаях только E.coli.

У больных с неодонтогенной гнойно-воспалительной заболеваемостью, наиболее часто из очагов воспаления наряду с грамположительными микроорганизмами родов Staphylococcus u Streptococcus, высевались также и грамотрицательные микроорганизмы родов Escherichia, Proteus, Ps.aeruginosa, Klebsiella, которые составили 24,7+2,2% и Candida, составившие 3,3+0,9%.

У практически здоровых стоматологических пациентов высевалась в основном грамположительная микрофлора семейства Micrococcaccae  и грамотрицательные кокки Neissеria.

Таким образом, данные этиологической структуры гнойно-септических заболеваний в акушерских стационарах, гнойно-воспалительных заболеваний в стоматологических поликлиниках и хирургических раневых инфекций, свидетельствуют о явных нарушениях санитарно-эпидемиологического и стерилизационно-дезинфекционного режимов в данных учреждениях, обсеменённости микроорганизмами объектов окружающей среды, носительстве условно-патогенных микроорганизмов (УПМ) медицинскими работниками и неквалифицированном проведении ими различных медицинских манипуляций, необоснованных назначениях антибиотиков с незавершёнными курсами лечения (1-3 дня) малых форм ВБИ, несвоевременной изоляции и переводе заболевших детей в другие стационары.

Сравнительный анализ показателей заболеваемости новорождённых в обследуемых родильных домах  показал, что наиболее высокий уровень был в ОРД и наименьший в роддоме №3.

Изучение заболеваемости новорождённых  внутрибольничными инфекциями позволило установить о превалировании  генерализованных форм, что указывает на недостаточно проводимую работу по регистрации и учёту  локальных форм.

В ОРД наиболее часто отмечались случаи генерализованных форм  инфекций: сепсиса, менингита и остеомиелита, в структуре внутрибольничных инфекций их доля составляла 33,9%, данный показатель в ОРД почти в 2-2,5 раза был выше, чем в остальных родильных домах.

В то же время в роддоме №3 и р/о ГМЦ ведущей патологией внутрибольничных инфекций составляли  инфекционные заболевания кожи и подкожной клетчатки 23,4% и 26,5% соответственно, конъюнктивиты (18,4% и 19,1% соответственно) и омфалиты (13,3% и 18,5% соответственно).

Данные структуры заболеваемости внутрибольничными инфекциями определяют необходимость в дифференцированном  подходе по разработке мер их профилактики у  новорождённых на раннем этапе неонатального периода.

В развитии внутрибольничного инфицирования новорождённых значительную роль играют послеродовые гнойно-воспалительные заболевания родильниц, развивающихся как в условиях пребывания их в акушерском стационаре, так и после выписки из него.

Исследования показали, что от 5,7 до 12,0% родильниц имели послеродовые внутрибольничные инфекции. Наиболее частым проявлением являлись эндометриты, которые в структуре гнойно-воспалительных заболеваний составляли от 4,7 до 9,4% от всех случаев.

Наибольшее количество эндометритов регистрировалось в ОРД, что связано со спецификой его функционирования и концентрацией рожениц с различными видами патологий.

Второй по значимости нозологической формой является мастит, а также послеоперационные осложнения в виде расхождений швов и перитонита.

Наиболее массовыми и типичными клиническими проявлениями хирургических раневых инфекций в хирургических стационарах являлись расхождения краев операционной раны,  шва - 55%, абсцессы раны  - 17,2% и абсцессы внутрибрюшинной  полости - 15%.

Инфицирование послеоперационных ран у хирургических больных происходило во всех отделениях хирургических стационаров (операционные, реанимационные, перевязочные и в палатах отделений).

Имело место как эндогенное, так и экзогенное инфицирование. Ведущими путями передачи являлись контактный и аэрогенный, а факторами передачи: руки медицинского персонала, медицинский инструментарий, аппаратура, оборудование, предметы ухода за больными, нательное и постельное бельё.

Развивающаяся раневая инфекция у больных, прооперированных в экстренном порядке, характеризовалась полиэтиологичностью (70%), в основном выделялись грамотрицательные микроорганизмы (90%). Основным механизмом инфицирования у данных больных был эндогенный (70%).

Основным этиологическим фактором возникновения ХРИ у больных, прооперированных в плановом порядке, являлись грамположительные микроорганизмы (66%). Основным механизмом инфицирования у данных больных был экзогенный (85%)

Факторами риска возникновения хирургических раневых инфекций  являются: тяжесть основного заболевания, экстренность и длительность проведения операций, сроки пребывания больных до и после операции, недостаточная квалификация медицинских работников.

Исследования показали, что ВБИ,  связанные с проведением стоматологических манипуляций  составили 20,8%  и в порядке их убывания распределились следующим образом: лимфадениты (50,4%), острые периоститы (15,3%), альвеолиты (10,2%), остеомиелиты (7,5%), абсцессы (6,9%). Реже наблюдались флегмоны, постинъекционные абсцессы, инфицированные раны после удаления зубов, которые в сумме  составили 9,7%.

Они были связаны с проведением стоматологических манипуляций: после удаления над- и поддесневых зубных камней; проведения инфильтрационной и проводниковой анестезий; травматического удаления зуба; неправильной обработкой лунки удалённого зуба; при подготовке полости рта к протезированию, при снятии слепков, при  протезировании и т.п.

У больных с ВБИ, наиболее часто из очагов воспаления наряду с грамположительными микроорганизмами родов Staphylococcus u Streptococcus, высевались также и грамотрицательные микроорганизмы родов Escherichia, Proteus, Ps.aeruginosa, Klebsiella, которые составили 24,7+2,2% и Candida, составившие 3,3+о,9%.

Проведённые исследования дают основание считать, что источниками инфекции в стоматологических поликлиниках в основном являются больные с инфицированными процессами в челюстно-лицевой области. Оказание стоматологической помощи этим больным с применением современных высокоскоростных машин приводит к рассеиванию бактериальной аэрозоли по всему помещению с загрязнением воздуха и объектов окружающей среды.

Врач стоматолог может стать источником инфекции или промежуточным звеном, после лечения инфицированного очага у одного больного и проведения стоматологических манипуляций другому больному внося инфекцию, при несоблюдении правил асептики и антисептики.

Резервуаром инфекции служат массивно загрязнённые объекты окружающей среды: бормашины, зубные наконечники, стоматологический медицинский инструментарий, стоматологические слепки и изделия, стоматологические зеркала, стаканы для споласкивания полости рта, полотенце для рук, салфетки, перевязочный материал и т.п.

Инфицирование происходит следующими путями: воздушно-капельным или воздушно-пылевым; контактно-бытовым (через медицинский инструментарий, ватно-марлевых шариков, салфеток, валиков, аппаратуру, оборудование, слепки, стоматологические изделия, стаканы, полотенце, руки медицинского персонала, и др.; парентеральным при проведении инъекций и алиментарным через растворы для споласкивания рта.

В настоящее время в учреждениях здравоохранения Республики Таджикистан большое внимание уделяется внедрению новых поколений дезинфектантов с высокими  антимикробными  и более безопасными в токсикологическом и экологическом отношениях свойствами, в частности, выпускаемых российской и беларусской фирмами. Препараты указанной фирмы, наряду с высокой антимикробной активностью, обладают хорошими моющими свойствами, что даёт возможность объединения в один процесс химической дезинфекции и  механической очистки.

С целью широкого их внедрения в практику акушерских, хирургических и стоматологических учреждений, нами проведены исследования по сравнительной оценке эффективности использования традиционных средств и новых дезинфектантов: Инкрасепт-Т, Инкрасепт-10В, Анасепт, Бриллиант, Каплин, Аквин. Испытания препаратов фирмы «Инкраслав» и «Парити» показали, что по антимикробным свойствам они более эффективны, чем хлоросодержащие препараты.

В исследованиях использовались дезинфицирующие препараты - Инкрасепт-Т и Инкрасепт-10В; дезпрепараты для дезинфекции поверхностей и предстерилизационной очистки изделий медицинского назначения (ИМН) – Бриллиант и Анасепт; кожный антисептик - Каплин и антисептик для обработки поверхности кожи и слизистых оболочек – Аквин.

Отмечен резкий бактериостатический эффект препаратов Инкрасепт-Т, Инкрасепт-10В, Бриллиант, Анасепт, Каплин, Аквин по отношению к микроорганизмам, циркулирующих в больничной среде исследуемых стационаров: S.aureus, S.epidermidis, S.saprophyticus, S.faecalis, S.puogenes, E.coli, Proteus, Ps.aeruginosa, Klebsiella, Hafnia, Citrobacter, Serratia, Candida.

Исследования показали, что данные препараты обладают выраженным бактерицидным действием к микроорганизмам  как с белковой защитой, так и без белковой защиты.

Несомненным их  преимуществом  являются качество моющих свойств, приятный запах и отсутствие раздражения верхних дыхательных путей, удобство  и простота их применения.

Практические испытания Инкрасепт-Т, Инкрасепт-10В, Анасепт, Бриллианти, Каплин, Аквин в исследуемых стационарах подтвердили их высокую эффективность и определили сферу применения.

Во время проведения эксперимента, наряду с использованием дезинфектантов фирмы «Инкраслав» и «Парити» мы рекомендовали медицинскому персоналу использовать разработанный нами  специальный комплекс мероприятий по поддержанию санитарно-противоэпидемического режима, направленный на разрыв механизма передачи возбудителей.

Результаты исследований проб воздуха и смывов объектов окружающей среды подтвердили высокую эффективность препаратов Инкрасепт-10В и Инкрасепт-Т, используемых для влажной уборки помещений стоматологической поликлиники.

Общая обсеменённость объектов окружающей среды снизилась в терапевтическом отделении до 0,7%, в хирургическом отделении - до 0,4%, в ортопедическом отделении – до 10,8% и в зуботехнической лаборатории – до 12,4%.

Применение в стоматологических учреждениях указанных препаратов привело к резкому снижению числа гнойно-септических инфекций у больных после проведения стоматологических манипуляций до 6,6 % с одновременным снижением количества циркулирующих в больничной среде микроорганизмов в воздухе в 2 раза и на объектах окружающей среды на 86,5%.

Использование в акушерских стационарах рекомендованного комплекса санитарно-профилактических мероприятий в полном объёме с применением современных дезинфектантов привело к значительному снижению с 13,5% до 3,7% положительных результатов высева УПМ в больничной среде.

В хирургических стационарах использование комплекса санитарно-профилактических мероприятий привел к резкому снижению заболеваемости хирургическими раневыми инфекциями  с 8,9% до 4,8% с одновременным снижением циркуляции микроорганизмов в больничной среде за период проведения эксперимента.

По результатам исследования были разработаны методические указания по применению в учреждениях здравоохранения препаратов Инкрасепт-10В, Инкрасепт-Т, Бриллиант, Анасепт, Каплин и Аквин и методические рекомендации по профилактике внутрибольничных инфекций в родовспомогательных учреждениях, которые утверждены Минздравом Республики Таджикистан.

Выводы

  1. В родовспомогательных учреждениях (РВУ) основными источниками гнойно-септических заболеваний (ГСЗ) являются беременные, имеющие дородовые инфекции; в хирургических стационарах - больные с открытыми хирургическими раневыми инфекциями (ХРИ); в стоматологических поликлиниках – пациенты с гнойно-воспалительными заболеваниями (ГВЗ) челюстно-лицевой области, что определяет направленность проведения превентивных мероприятий в женских консультациях и родильных домах.
  2. Ведущее место в этиологической структуре ГСЗ  у новорождённых принадлежит грамотрицательной микрофлоре – 63,3, что связано с наличием большого числа генерализованных форм инфекции; при ХРИ у хирургических больных - микроорганизмам рода Staphylococcus (36 + 9,2%), рода Escherichia (14,2 + 1,1%), рода Proteus (15,2 + 1,8%); а при ГВЗ у стоматологических больных - грамположительной микрофлоре (67,9+3,3%).
  3. Наиболее часто встречающимися нозологическими формами внутрибольничных инфекций среди новорождённых являлись: инфекции кожи и подкожной клетчатки (от 23,4 до 27,9%); конъюнктивиты (от 13,7 до 19,1%); омфалиты (от 12,6 до 18,5%); сепсис  (от 10,5 до 20,3%); у матерей – эндометрит (от 4,7 до 9,4%); мастит (от 0,4 до 1,5%); расхождение швов (от 0,4 до 0,6%). Следует отметить высокий процент генерализованных форм инфекций у новорожденных: сепсис, менингит, остеомиелит  (23,5 – 33,9%), что указывает на недостаточный учёт локальных форм ВБИ  и низкую эффективность профилактических и противоэпидемических мероприятий в акушерских стационарах.
  4. Наиболее частыми клиническими  проявлениями хирургических раневых инфекций  в хирургических стационарах являлись расхождения краев операционной раны (55%). Обращает на себя внимание высокий процент абсцессов ран  (17,2%) и внутрибрюшинных абсцессов  (15%). В стоматологических отделениях частота гнойно-воспалительных процессов в челюстно-лицевой области составила 20,8%. Наиболее часто встречающимися  нозологическими формами являлись: лимфадениты (50,4%), острые периоститы (15,3%), альвеолиты (10,2%), остеомиелиты (7,5%), абсцессы (6,9%), флегмоны (4,4%), постинъекционные абсцессы (3,5%), инфицированные лунки удаленных зубов (1,8%).
  5. Наиболее высокий уровень внутрибольничного инфицирования как новорождённых (10,6%), так и родильниц (12,0%) отмечается в обсервационном родильном доме (ОРД), что связано со спецификой его функционирования - концентрацией всех рожениц города с отягощённым акушерским анамнезом, экстрагенитальной патологией и наличием инфекционных заболеваний. Наименьший уровень внутрибольничного инфицирования отмечался в родильном доме, работающем по системе совместного пребывания матери и новорождённого (у новорождённых – 5,6% и у родильниц  - 5,7%).
  6. Ведущим путём инфицирования хирургических ран являлся контактный, а факторами передачи: руки медицинского персонала, медицинский инструментарий, аппаратура, предметы ухода за больными.
  7. Развитие раневой инфекции у больных, прооперированных в экстренном порядке, характеризовалось полиэтиологичностью (70%),  в основном выделялись грамотрицательные микроорганизмы (90%). Основной механизм инфицирования был эндогенный (70%). Основным этиологическим фактором при хирургических раневых инфекциях  у больных, прооперированных в плановом порядке, являлись грамположительные микроорганизмы (66%); основной механизм инфицирования у больных был экзогенный (85%).
  8. Факторами риска возникновения хирургических раневых инфекций  являются: тяжесть основного заболевания, экстренность и длительность проведения операций, сроки пребывания больных до и после операции.
  9.   Микрофлора гнойного отделяемого у больных с гнойно-воспалительными процессами была тождественна с микрофлорой, выделяемой с воздуха, с различных поверхностей оборудования, инструментария, а также с рук медицинских работников.
  10.   В окружающей среде акушерских, хирургических и стоматологических стационаров в основном циркулируют Staphуlococcus, Streptococcus, E.coli, Ps.aeruginosa, Klebsiella, Proteus, Hafnia, Citrobacter, Serratia, Candida. Широкая циркуляция микроорганизмов в данных учреждениях свидетельствует о явных нарушениях санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов и недостатках по организации и проведению дезинфекционных и стерилизационных мероприятий.
  11. Штаммы всех видов микроорганизмов, циркулирующих в  исследуемых стационарах, обладали выраженной полирезистентностью к 7-10 антибиотикам. В качестве антибиотиков выбора в родильных домах и хирургических стационарах были предложены 7 препаратов: гентамицин, хлорамфеникол, бисептол, рифампицин, полимиксин, цефалексин, клафоран.  Для лечения больных с гнойно-воспалительными инфекциями челюстно-лицевой области предложены фузидин, линкомицин, гентамицин, стрептомицин, бисептол, цефалексин, клафоран.
  12. Отмечен выраженный бактериостатический эффект препаратов: Инкрасепт-10В, Инкрасепт-Т, Бриллиант, Анасепт, Каплин и Аквин по отношению к микроорганизмам, циркулирующим в больничной среде исследуемых стационаров (S.aureus, S.epidermidis, S.saprophyticus, E.coli, Proteus, Ps.aeruginosa, Klebsiella, Hafnia, Citrobacter, Serratia, Сandida).
  13. Практические испытания дезинфектантов и антисептиков нового поколения в стационарах различного профиля показали, что по антимикробным свойствам они эффективнее, чем традиционно применяемые препараты (хлорсодержащие, тройной раствор, перекись водорода и перманганат калия). Несомненным их преимуществом являются качество моющих свойств, отсутствие постороннего запаха и раздражения верхних дыхательных путей, удобство и простота их применения.
  14. Выявление особенностей развития и оценка  эпидемического процесса ВБИ в стационарах различного профиля позволили разработать научно-обоснованный комплекс организационно-методических и практических мероприятий по совершенствованию системы эпидемиологического надзора в данных стационарах.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Антибиотикочувствительность различных микроорганизмов, циркулирующих в хирургических и акушерских стационарах г. ДушанбеГ.М. Усманова [и др.] // Вестник Авиценны - Душанбе, 2000, № 3-4(5). - С. 91-94.
  2. Усманова Г.М. Микробиологическая характеристика и антибиотикорезистентность при острых гематогенных остеомиелитах у новорождённых / Г.М. Усманова, А.П. Абдуалиев, И. А. Кенджаева //Здравоохранение Таджикистана -  Душанбе, № 4. – 2001. – С. 191.
  3. Эпидемиологические и гигиенические аспекты внутрибольничных гнойно-септических инфекций и пути их решения в г. Душанбе Г.М. Усманова [и др.] // Вестник Авиценны - Душанбе, 2001,  № 3-4. – С. 80-87.
  4. Особенности организации мероприятий по профилактике хирургических раневых инфекций Г.М. Усманова [и др.] // Материалы 50-й научно-практ. конф. ТГМУ «Актуальные проблемы клинической онкологии» - Душанбе,  2002. – С. 157-158.
  5. Усманова Г.М. Состояние заболеваемости гнойно-септическими инфекциями и её структура среди родильниц / Г.М. Усманова, Х.К. Рафиев, К.Н. Дабуров  // Материалы 51-й научно-практич. конф. ТГМУ с межд. участием «Вода и здоровье человека» - Душанбе, 2003. – С. 322-323.
  6. Усманова Г.М. Этиологическая структура гнойно-септических инфекций у новорождённых детей / Г.М. Усманова, К.Н. Дабуров, Х.К. Рафиев // Материалы 51-й научно-практич. конф. ТГМУ с межд. участием «Вода и здоровье человека» - Душанбе, 2003. – С. 321-322.
  7. Усманова Г.М. Организация работы и функции комиссий по инфекционному контролю в родовспомогательных учреждениях / Г.М. Усманова, Х.К. Рафиев, К.Н. Дабуров  // IY съезд акушеров- гинекологов Таджикистана – Душанбе, 8-9 декабря, 2003. – С. 44-45.
  8. Колонизация условнопатогенных микроорганизмов кожных биотопов новорождённых Г.М. Усманова [и др.] // IY съезд акушеров- гинекологов Таджикистана – Душанбе, 8-9 декабря, 2003. – С. 239.
  9. Сравнительная оценка эффективности использования дезинфектантов и антисептиков фирмы «Шульке и Майер» и традиционных дезинфицирующих препаратов в условиях приёма стоматологических больных /  Г.М. Усманова [и др.] // Сб. научн. статей 52-й годичной научно-практ. конф. с межд. участ. «Актуальные вопросы стоматологии» - Душанбе, 2004. – С. 160-162.
  10. Рекомендации по совершенствованию санитарно-противоэпидемического режима в стоматологических учреждениях /  Г.М. Усманова [и др.] // Материалы 52-й годичной научно-практ. конф. с межд. участ. «Актуальные вопросы стоматологии» - Душанбе,  2004.  -С. 160-162.
  11. Эпидемиологические особенности возникновения хирургических раневых инфекций /  Г.М. Усманова [и др.] // Материалы 52-й годичной научно-практ. конф. с межд. участ. «Актуальные вопросы стоматологии» - Душанбе,  2004.  – С. 127-128.
  12. Усманова Г.М. Состояние здоровья родильниц и его влияние на уровень внутрибольничной заболеваемости новорождённых и их матерей в акушерских стационарах / Г.М. Усманова, Х.К. Рафиев, К.Н. Дабуров  // Эпидемиология и вакцинопрофилактика -  Москва, 2004. -  №6(19).  - С. 41-43.
  13. Методическое пособие «Дезинфекционное дело» / Усманова Г.М. [и др.]. – Душанбе, 2005. – 36 с.
  14. Усманова Г.М. Заболеваемость внутрибольничными инфекциями и её структура среди новорождённых в Таджикистане / Г.М. Усманова, Х.К. Рафиев, К.Н. Дабуров  // Эпидемиология и инфекционные болезни -  Москва, 2005. -  №6(19).  - С. 41-43.
  15. Гнойно-септические инфекции в стоматологической практике. Состояние, проблемы и пути их решения  /  Г.М. Усманова [и др.] // Две грани стоматологии: Материалы научно-практ.конф. -  Душанбе, 2005.  – С. 36-40.
  16. Носительство микроорганизмов медицинским персоналом стоматологических учреждений /  Г.М. Усманова [и др.] // Две грани стоматологии: Материалы научно-практ.конф.  -  Душанбе, 2005.  – С. 195-198.
  17. Гигиеническая оценка циркуляции микроорганизмов в стоматологических учреждениях  / Г.М. Усманова [и др.] //Стоматология Таджикистана  -  Душанбе, 2005. - №1, январь-июнь. – С. 40-41.
  18. Усманова Г.М. Сравнительная оценка эффективности антисептического препарата Уре-султан при обработке рук хирурга /  Г.М. Усманова, А.Р. Сараев, К.Н. Дабуров //Материалы 53-й годичной научно-практ. конф. ТГМУ с межд. участ., посвящ. 1025-летию со дня рождения Абуали ибни Сино – Душанбе,  2005.  - С. 77-79.
  19. Усманова Г.М. Изучение носительства микроорганизмов среди медицинского персонала родильных домов г. Душанбе / Г.М. Усманова //Материалы 53-й годичной научно-практ. конф. ТГМУ с межд. участ., посвящ. 1025-летию со дня рождения Абуали ибни Сино – Душанбе,  2005.  - С. 136-137.
  20. Усманова Г.М. Санитарно-микробиологические исследования объектов больничной среды родовспомогательных учреждений г. Душанбе /  Г.М. Усманова, К.Н. Дабуров, Х.К. Рафиев  //Материалы 53-й годичной научно-практ. конф. ТГМУ с межд. участ., посвящ. 1025-летию со дня рождения Абуали ибни Сино – Душанбе,  2005.  - С. 137-139.
  21. Усманова Г.М. Изучение циркуляции микроорганизмов в воздухе родовспомогательных учреждений г. Душанбе / Г.М. Усманова, Х.К. Рафиев,  К.Н. Дабуров //Материалы 53-й годичной научно-практ. конф. ТГМУ с межд. участ., посвящ. 1025-летию со дня рождения Абуали ибни Сино – Душанбе,  2005.  - С. 139-140.
  22. Эпидемиологическая характеристика хирургических раневых инфекций /  Г.М. Усманова [и др.] // Материалы 53-й годичной научно-практ. конф. ТГМУ с межд. участ., посвящ. 1025-летию со дня рождения Абуали ибни Сино – Душанбе,  2005.  - С. 140-141.
  23. Антибиотикорезистентстентность микроорганизмов, циркулирующих в стоматологических поликлиниках /  Г.М. Усманова [и др.] // Материалы 53-й годичной научно-практ. конф. ТГМУ с межд. участ., посвящ. 1025-летию со дня рождения Абуали ибни Сино – Душанбе,  2005.  - С. 142-143.
  24. Усманова Г.М. Оценка эффективности применения специального комплекса санитарно-профилактических мероприятий в родовспомогательных учреждениях /  Г.М. Усманова // Сб. мат. 54-ой годичной научно-практич. конф. с межд. участ., посв. 90-летию З.П. Ходжаева и Я.А. Рахимова «Современная медицина и качество жизни пациента» - Душанбе, 2006. – С. 259-260.
  25. Усманова Г.М. Причины и условия, способствующие возникновению и распространению гнойно-воспалительных инфекций у стоматологических больных / Г.М. Усманова, К.Н. Дабуров, Х.К. Рафиев  // Материалы Межд. Конгресса «Стратегия и тактика борьбы с внутрибольничными инфекциями» - Москва, 2006. – С. 33-34.
  26. Усманова Г.М. Уровень, структура и эпидемиологическая характеристика хирургических инфекций / Г.М. Усманова, Х.К. Рафиев, К.Н. Дабуров // Материалы Межд. Конгресса «Стратегия и тактика борьбы с внутрибольничными инфекциями» - Москва, 2006. – С.138-139.
  27. Эпидемиологическая характеристика внутрибольничных инфекций в хирургических стационарах /  Г.М. Усманова [и др.] // Материалы Межд. Конгресса «Стратегия и тактика борьбы с внутрибольничными инфекциями» - Москва, 2006. – С. 224-227.
  28. Усманова Г.М. Циркуляция микроорганизмов в родильных домах и их гигиеническое и эпидемиологическое значение / Г.М. Усманова, К.Н. Дабуров, Х.К. Рафиев  // Материалы Межд. Конгресса «Стратегия и тактика борьбы с внутрибольничными инфекциями» - Москва, 2006. – С. 242-245.
  29. Усманова Г.М. Обеспечение санитарно-эпидемиологической защиты от ВБИ п ациентов в лечебно-профилактических учреждениях /  Г.М. Усманова, А.Т. Шамсидинов //Эпидемиология и вакцинопрофилактика - Москва, 2007. -  №6(37). – С. 28-30.
  30. Внутрибольничные инфекции в Республике Таджикистан, состояние, проблемы и пути решения /  Г.М. Усманова [и др.] // Центрально-Азиатский научно-практический журнал по общественному здравоохранению. Journal of Central Asian Health Service Research - Алма-Ата, 2008. - №1. – С. 31-35.
  31. Усманова Г.М. Санитарно-эпидемиологический анализ причин возникновения внутрибольничных инфекций (ВБИ) в стоматологических и родовспомогательных учреждениях /  Г.М. Усманова, А.Т. Шамсидинов //Вестник Авиценны -  Душанбе, 2008. - №3(36). – С. 96-99.
  32. Усманова Г.М. Особенности эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями на современном этапе /  Г.М. Усманова, П.Р. Хошимова, М.А. Джабарова // Материалы совместной Республиканской научно-практич. конф. «Перспективы развития фундаментальных медицинских наук в Таджикистане» и 56-ой годичной научно-практич. конф. ТГМУ «Перспективы развития семейной медицины в Таджикистане», посв. 10-летию семейной медицины РТ и 90-летию со дня рожд. проф. Я.Т. Таджиева – Душанбе, 14 ноября, 2008. – С. 86-87.
  33. Усманова Г.М. Эпидемиологические подходы рационального выбора дезинфицирующих средств для профилактической дезинфекции в ЛПУ /  Г.М. Усманова // Материалы совместной Республиканской научно-практич. конф. «Перспективы развития фундаментальных медицинских наук в Таджикистане» и 56-ой годичной научно-практич. конф. ТГМУ «Перспективы развития семейной медицины в Таджикистане», посв. 10-летию семейной медицины РТ и 90-летию со дня рожд. проф. Я.Т. Таджиева – Душанбе, 14 ноября, 2008. – С. 87-88.
  34. Усманова Г.М. Оптимизация санитарно-эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями в родовспомогательных учреждениях / Г.М. Усманова, Х.К. Рафиев, З.Х. Рафиева  // Монография – Душанбе, 2009. – 84 с.
  35. Усманова Г.М. Изучение микробной структуры ВБИ у больных в стационарах различного профиля /  Г.М. Усманова // Материалы 58-ой годичной научно-практ. конф. ТГМУ, посвящ. 100-летию со дня рождения академика К.Т. Таджиева – Душанбе, 26-27 ноября, 2010. – С. 227-229.
  36. Социально-экономическая значимость внутрибольничных инфекций (ВБИ) /  Г.М. Усманова [и др.] // Здравоохранение Таджикистана: Материалы научно-практ. конф. сотруд. Тадж. НИИ проф. мед., посвящ. году образов. и техн. культуры «Современные аспекты краевой инфекционной патологии в Таджикистане» - Душанбе, 2010. - №2, - С. 83-84.
  37. Усманова Г.М. Развитие эпидемического процесса внутрибольничной инфекции в урологических стационарах / Г.М. Усманова, Ш.М. Тусматов, Х.К. Рафиев // Материалы Всеросс. научно-практ.конф. с межд.участ., посвящ. 80-летию кафедры эпидемиологии и доказательной медицины «Актуальные проблемы эпидемиологии на современном этапе» - Москва, 13-14 октября 2011 г. – С. 390-392.
  38. Усманова Г.М. Роль санитарно-эпидемиологических условий в распространении внутрибольничной инфекции в стоматологических и акушерско-гинекологических учреждениях Республики Таджикистан / Г.М. Усманова, Ш.М. Тусматов  // Материалы Всеросс. научно-практ.конф. с межд.участ., посвящ. 80-летию кафедры эпидемиологии и доказательной медицины «Актуальные проблемы эпидемиологии на современном этапе» - Москва, 13-14 октября 2011 г. – С. 387-390.
  39. Эпидемиологическое значение микроорганизмов, циркулирующих в родильных домах Республики Таджикистан /  Г.М. Усманова [и др.] // Материалы Всеросс. научно-практ.конф. с межд.участ., посвящ. 80-летию кафедры эпидемиологии и доказательной медицины «Актуальные проблемы эпидемиологии на современном этапе» -Москва, 13-14 октября 2011 г. – С. 385-387.
  40. Усманова Г.М. Экспериментальное изучение эффективности новых дезинфектантов и антисептиков в акушерских стационарах г. Душанбе / Г.М. Усманова //Доклады АН РТ – Душанбе, 2011.
  41. Усманова Г.М. Санитарно-эпидемиологический надзор за внутрибольничными инфекциями медицинского персонала в родовспомогательных учреждениях республики / Г.М. Усманова //Известия  АН РТ – Душанбе, 2011.
  42. Усманова Г.М. Основные клинические нозологические формы проявления внутрибольничной инфекции у стоматологических больных / Г.М. Усманова // Вестник Авиценны – Душанбе, 2011.
  43. Эпидемиологическое значение микроорганизмов, циркулирующих в родильных домах г. Душанбе / Г.М. Усманова [и др.] // Вестник педагогического университета. – Серия № 5 (естественные науки).  – Душанбе, 2011.
  44. Усманова Г.М. Развитие эпидемического процесса внутрибольничных  инфекций в урологических стационарах г. Душанбе / Г.М. Усманова, Ш.М. Тусматов, Х.К. Рафиев // Вестник педагогического университета. – Серия № 5 (естественные науки).  – Душанбе, 2011.
  45. Усманова Г.М. Пути совершенствования эпидемиологического  надзора в лечебно-профилактических учреждениях г. Душанбе / Г.М. Усманова // Материалы II Международного Конгресса по внутрибольничным инфекциям - Москва, 2011.
  46. Усманова Г.М. Эпидемиологические особенности хирургических раневых инфекций в урологических стационарах г. Душанбе / Г.М. Усманова, Х.К. Рафиев, Ш.М. Тусматов // Материалы II Международного Конгресса по внутрибольничным инфекциям - Москва, 2011.
  47. Усманова Г.М. Эпидемиологические особенности гнойно-воспалительных заболеваний у стоматологических больных в Республике Таджикистан / Г.М. Усманова // Материалы II Международного Конгресса по внутрибольничным инфекциям - Москва, 2011.
  48. Усманова Г.М. Клинико-эпидемиологические особенности гнойно-септических инфекций в хирургических стационарах г. Душанбе Республики Таджикистан / Г.М. Усманова // Материалы II Международного Конгресса по внутрибольничным инфекциям - Москва, 2011.
  49. Усманова Г.М. Изучение эффективности новых дезинфектантов и антисептиков и комплекса мероприятий по соблюдению санитарно-противоэпидемического режима в стационарах различного профиля / Г.М. Усманова, Х.К. Рафиев, З.Х. Рафиева  // Монография – Душанбе, 2011. – 104 с.
  50. Усманова Г.М. Циркуляция микроорганизмов в хирургических и стоматологических стационарах и их санитарно-гигиеническое и эпидемиологическое значение / Г.М. Усманова, Х.К. Рафиев, К.Н. Дабуров // Монография – Душанбе, 2011. – 78 с.
  51. Усманова Г.М. Причины  возникновения и распространения внутрибольничных инфекций в хирургических и стоматологических учреждениях и их эпидемиологические особенности / Г.М. Усманова, Х.К. Рафиев, К.Н. Дабуров // Монография – Душанбе, 2011. – 82 с.
  52. Методические указания по применению дезинфицирующих средств и антисептиков фирм ООО «Парити» Центр профилактики «Гигиена-Мед» (Россия) и «Инкраслав» (Беларуссия) в лечебно-профилактических учреждениях Республики Таджикистан / Г.М. Усманова [и др.] // - Душанбе, 2011. – 40 с.
  53. Методические рекомендации по профилактике внутрибольничных инфекций в родовспомогательных учреждениях Республики Таджикистан / Г.М. Усманова [и др.] // - Душанбе, 2011. – 50 с.



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.