WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

ДЕГТЯРЕВ

ОЛЕГ ЛЕОНИДОВИЧ

ЭНДОВИДЕОТОРАКОСКОПИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ОРГАНОВ ГРУДИ ПРИ МНОЖЕСТВЕННОЙ И СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ

(клинико-анатомические и экспериментальные исследования)

14.01.17 хирургия

Автореферат диссертации

на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва - 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Черкасов Михаил Федорович

доктор медицинских наук, профессор Татьянченко Владимир Константинович

Официальные оппоненты:

Кирпатовский Игорь Дмитриевич академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор, Российский институт дружбы народов, заслуженный профессор кафедры оперативной хирургии

Жестков Кирилл Геннадьевич доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия постдипломного образования», зав. кафедрой торакальной хирургии

Аллахвердян Александр Сергеевич доктор медицинских наук, профессор, ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский институт им. М.Ф. Владимирского, главный научный сотрудник хирургического торакального отделения

Ведущая организация: ФГБУСанкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиатрии и пульмонологии Минздравсоцразвития России

Защита диссертации состоится “____”____________ 2012 г. в 14:00 на заседании диссертационного совета Д 208.124.01 при ФГБУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского» Минздравсоцразвития России (117997 г. Москва, ул. Большая Серпуховская, 27, тел. (499) 236-60-38).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского» Минздравсоцразвития России.

  Автореферат разослан “______”_______________ 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук В.И. Шаробаро                

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность проблемы

Лечение пострадавших с открытой (ОТГ) и закрытой (ЗТГ) травмой груди остается сложной проблемой хирургии. В последнее десятилетие хирурги столкнулись с возрастающей тяжестью торакальной травмы, повреждения органов груди имеются у 10-20% больных и занимают третье место после переломов костей конечностей и черепно-мозговой травмы (Абакумов М.М. с соавт., 2002, 2003, 2005; Добровольский С.Р. с соавт., 2007). Около 90% пострадавших находятся в трудоспособном возрасте, лечение и реабилитация пострадавших отличаются длительностью, большим количеством септических осложнений (до 20%), летальностью (от 17 до 30%). Картину дополняют данные судебно-медицинской экспертизы (СМЭ): травмы груди составляет 43% механических повреждений с летальным исходом; 60,3% пострадавших умирают от тяжелых повреждений органов груди непосредственно на месте происшествия, 22,4% – во время транспортировки (Добровольский С.Р. с соавт., 2007). Структура травматизма меняется за счет роста транспортных происшествий, падений с высоты, проникающих ранений (Буянов А.Л., Некрасов А.Ю., 1998; Лобанов С.Л. с соавт., 1998; Фаязов Р.Р. с соавт., 1998; Гринберг А.А. с соавт., 2001; Гуманенко Е.К. с соавт., 2002; Алимов А.Н. с соавт., 2006; Багненко С.Ф. с соавт., 2006; Воскресенский О.В. с соавт., 2006; Хатьков И.Е. с соавт., 2009; Renz B.M., Feleciano D.V., 1995; Chol Y.B., Lim K.S., 2003). Внедрение торакоскопии (ТС) открыло новые перспективы в экстренной хирургии (Ермолов А.С. с соавт., 2001; Шулутко А.М. с соавт., 2006; Алишихов А.М. с соавт., 2010). Своевременная диагностика и лечение внутриплеврального кровотечения – ключевая проблем неотложной торакальной хирургии. Причиной гемоторакса у 24-56% пострадавших является кровотечение из грудной стенки (Брюсов П.Г. с соавт., 1996, 1998; Brusov P.G. et al., 1998; Брюсов П.Г., Уразовский Н.Ю., 2001; Бояринцев В.В. с соавт., 2003; Абакумов М.М. с соавт., 2007; Wong M.S. et al., 1996). В основе выбора хирургической тактики при ОТГ лежит оценка интенсивности кровотечения. Перспективное направление в решении данной проблемы – применение малоинвазивных хирургических технологий (Lang-Lazdunski L. et al., 1997; Lesser T., Bartel M., 1997; Liu D.W. et al., 1997). Торакоабдоминальная травма (ТАТ) – распространенный вид травм, характеризующаяся высокой частотой осложнений и летальностью. Проблемой, затрудняющей принятие решения при ТАТ, является отсутствие достоверной информации о повреждениях внутренних органов. Традиционно используемые средства диагностики позволяют судить о повреждении косвенно (Бисенков Л.Н. с соавт., 2006; Буянов А.Л. с соавт., 2006; Багдасарова Е.А., 2009; Алишихов А.М. с соавт., 2010; Hanvesakul R. et al. 2005). Достоверные данные о повреждениях внутренних органов позволяет получить ревизия при полостной операции, однако как диагностический метод открытая операция характеризуется высокой травматичностью и частым развитием послеоперационных осложнений (Бебуришвили A.Г., 2000; Абакумов М.М. с соавт., 2005; Бурчуладзе П.О., Жестков К.Г., 2005; Алишихов А.М. с соавт., 2010; Casos S.R. et al., 2006). ТС сочетает диагностические и лечебные манипуляции, мероприятия по обеспечению гемостаза, эвакуации гемопневмоторакса, ушивание повреждений (Брюсов П.Г., Уразовский Н.Ю., 2001; Мещеряков В.Л. с соавт., 2006; Бояринцев В.В., Юанов А.А., 2009; Ермолов А.С. с соавт., 2009; Алишихов А.М., с соавт. 2010; Friese R.S., Coln C.E., Gentilello L.M., 2005; Nagahiro I. et al., 2005). Несмотря на очевидные преимущества эндовидеохирургии, для экстренной диагностики и хирургической коррекции повреждений ТС используется редко (Воскресенский О.В. с соавт., 2006; Воскресенский О.В., Абакумов М.М., 2009; Плечев В.В. с соавт., 2009; Розанов В.Е. с соавт., 2009; Черкасов М.Ф. с соавт., 2009; Алишихов А.М. с соавт., 2010; Lieber A. 2006).

Таким образом, улучшение результатов лечения больных с повреждениями груди на фоне политравмы невозможно без сравнительного анализа клинического опыта использования традиционных и малоинвазивных методов.

Цель работы

Улучшение результатов лечения больных с повреждениями груди при множественной и сочетанной травме путем использования научно обоснованной видеоторакоскопии и разработки стандартов диагностики и контроля результатов операций.

Задачи исследования

1. Уточнить хирургическую анатомию и особенности повреждений грудной клетки в зависимости от ее биомеханических свойств.

2. Провести танатологический анализ повреждений органов груди у пострадавших при множественной и сочетанной травме.

3. При экспериментальном моделировании травмы груди изучить морфо-функциональные изменения, а также процессы репарации легочной ткани и на их основе создать этиопатогенетическую концепцию повреждения легких при множественной и сочетанной травме.

4. Обосновать эндовидеоторакоскопические доступы, позволяющие выполнять лечебно-диагностическую торакоскопию.

5. Определить факторы риска развития легочно-плевральных осложнений при повреждениях органов груди, а также возможности эндовидеохирургического метода в их лечении.

6. Провести сравнительную оценку использования видеоторакоскопиии в диагностике и лечении пострадавших с сочетанной и множественной травмой области груди.

7. Провести сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения пострадавших с травмой груди на фоне сочетанной и множественной травмы.

Научная новизна работы

Диссертационная работа представляет собой клинико-анатомическое и экспериментальное исследование, выполненное на основе патентоспособных научных разработок.

На основании результатов судебно-медицинских исследований изучен танатогенез и морфологические особенности повреждений органов груди на фоне множественной и сочетанной травмы.

На экспериментальном и клиническом материалах проведено многофакторное исследование посттравматического внутриплеврального кровотечения и свернувшегося гемоторакса, особенностей их диагностики и лечения с использованием видеоторакоскопии.

Разработаны последовательность и критерии видеоторакоскопической диагностики повреждений органов груди при различных видах травмы.

Определены показания и противопоказания для проведения лечебной видеоторакоскопии при различных повреждениях органов груди.

Разработаны принципы диагностики и лечения торакоабдоминальных ранений с использованием видеоторакоскопии в зависимости от стороны повреждения.

Разработана методика блокады нервных стволов заднего средостения и пролонгированной анестезии корня легкого под контролем видеоторакоскопии.

Дана оценка эффективности и проведен сравнительный анализ лечения пункционным методом, дренированием плевральной полости, а также лечения с применением видеоторакоскопии у пострадавших с повреждениями органов груди на фоне множественной и сочетанной травмы.

Получен патент РФ на изобретение «Способ обеспечения эндоскопического доступа» (патент РФ от 10.10.2006 № 2284759).

Получен патент РФ на изобретение «Способ пролонгированного субплеврального обезболивания» (патент РФ от 10.10.2006 № 2284817).

Получен патент РФ на изобретение «Способ создания модели травмы легкого» (патент РФ от 10.10.2006 № 2285298).

Научная и практическая значимость работы

Внедрение полученных результатов в клиническую практику расширяет возможности ТС в дифференциальной диагностике повреждений органов груди и позволяет в короткие сроки выбрать оптимальную тактику лечения выявленных повреждений у больных с множественной и сочетанной травмой.

Предлагаемые лечебно-диагностические алгоритмы с использованием ТС позволяют снизить риск развития в раннем послеоперационном периоде таких грозных осложнений, как плеврит, пневмония, деструктивный пневмонит, а также повысить информативность диагностики и качество лечения пациентов.

Использование диагностической и лечебной ТС при повреждениях органов груди на фоне политравмы позволяет сократить число ТТ.

Обоснование, разработка и внедрение в повседневную клиническую практику принципов лечения с использованием ТС способствуют значительному снижению частоты гнойно-септических осложнений в посттравматическом периоде.

Основные положения, выносимые на защиту

На защиту выносится научно-практическое решение цели диссертационного исследования – улучшения результатов диагностики и лечения пострадавших с ЗТГ и ОТГ при сочетанной травме внедрением эндохирургической техники.

Изучены особенности танатогенеза и клинической анатомии груди при тяжелых механических повреждениях данной области.

Разработаны принципы организации специализированной помощи на госпитальном этапе пострадавшим с сочетанной и множественной травмой груди, обоснована необходимость использования ТС.

Развитие массивных кровотечений при различных травмах органов груди обусловлено, главным образом, повреждением паренхимы легкого и межреберных сосудов.

Экспериментальные исследования показали, что в условиях модели различных повреждений легкого лечебная ТС обеспечивает благоприятное течение раневого процесса.

Выполнение ТС позволяет в большинстве случаев избежать ТТ.

Степень выраженности внутригрудных повреждений и связанная с ними необходимость проведения хирургического лечения достоверно определяются возможностями диагностической ТС.

В оценке объема и характера посттравматического свернувшегося гемоторакса и связанного с ним осложнений ведущее значение имеет лечебно-диагностическая ТС.

Определение объема и характера повреждения паренхимы легкого при различных травмах и возможность выполнения экстренных операций определяются проведением в ранние сроки лечебно-диагностической ТС.

Трудно диагностируемые традиционными методами исследований повреждения органов груди (интрапульмональные гематомы, кровоизлияния средостения, гемоперикард) в настоящий момент достоверно определяются с использованием диагностической ТС.

ТС позволяет повысить выявляемость повреждения диафрагмы при торакоабдоминальных ранениях и определить хирургическую тактику в каждом конкретном случае.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на одном международном конгрессе, семи всероссийских съездах и региональных конференциях, в том числе на: Всероссийской конференции «Органосохраняющие принципы в хирургии неотложных состояний» (Ейск, 2001); Пленуме правления Российской ассоциации эндоскопических хирургов и межрегиональной конференции хирургов «Малоинвазивные технологии в неотложной хирургии (Краснодар, 2002); Северо-Кавказской научно-практической конференции «Достижения и проблемы современной военно-полевой и клинической хирургии» (Ростов-на-Дону, 2002); 4-й научной сессии Ростовского государственного медицинского университета (Ростов-на-Дону, 2004); 4-м Всероссийском съезде эндоскопических хирургов (Москва, 2004); Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005); 9-ом съезде Общества эндоскопических хирургов России (Москва, 2006). Основные положения работы отражены в написанной автором единолично главе «Повреждения грудной стенки» книги «Хирургия грудной стенки» (Вишневский А.А., Рудаков С.С., Миланов Н.О. и др. Хирургия грудной стенки. Руководство. – М., 2005. – С. 119-136].

Публикации

По теме диссертации опубликовано 54 печатных работ, из них 14 в периодических изданиях, рецензируемых ВАК РФ.

Внедрение результатов работы в практику

Основные результаты работы внедрены в клиническую практику кафедр хирургических болезней № 2 и № 4 Ростовского государственного медицинского университета, отделений торакососудистой хирургии и травматологии №2 МБУЗ ГБСМП (г. Ростов-на-Дону), хирургических отделений ОКБ № 2 (г. Ростов-на-Дону) и центральных городских больниц  г. Батайска и г. Аксая.

Основные положения диссертации, опубликованные в печати и методических рекомендациях, используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами лечебно-профилактического факультета, а также с врачами факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 321 страницах машинописного текста и состоит из введения, аналитического обзора литературы, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (источников – 702, в том числе отечественных авторов – 477 и иностранных – 225). Работа иллюстрирована 55 рисунками и 89 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования

Материал и методы анатомического исследования

Изучено 347 актов СМЭ (областное бюро СМЭ г. Ростов-на-Дону). Большинство погибших мужчины (n=270; 77,8%). Морфометрия использовалась для определения размеров повреждения, микроскопией изучались препараты органов груди, находящихся в фокусе повреждений. Хирургическая анатомия груди изучена на 60 трупах людей. Изучена конституциональная изменчивость синтопии органов груди. Типы конституции определяли по индексам (Беков Д.Б., 1988). Результаты экспериментального раздела анатомического исследования легли в основу обоснования торакоскопических доступов при сочетанной травме груди. Изучены критерии оперативных доступов (Созон-Ярошевич А.Ю., 1954).

Материал и методы экспериментального исследования

В эксперименте использован «Способ создания модели травмы легкого» (патент РФ от 10.10.2006 № 2284298). В 1 серии (22 кролика) в течение 2-х часов производили забор крови для исследования, пункцию и дренирование плевральной полости. При поступление по дренажу более 15 мл / час крови выполняли ТТ. Во 2 серии (20 кроликов) лечение травмы груди осуществляли эндоскопически. В ходе ТС эвакуировали гемоторакс, осуществляли дренирование, гемо- и аэростаз электрокоагуляцией. Сроки наблюдения от 1 часа до 30 дней. Проводили физиологические и лабораторные методы исследования. Ультратонкие срезы толщиной 50-90 нм получали на ультрамикротоме LKB-8800, контрастировали уранилацетатом и цитратом свинца и изучали в электронном микроскопе JEM-100 C («JEOL»).

Материал и методы клинического исследования

Проведен анализ результатов лечения 794 больных, госпитализированных в отделение травматологии № 2 (отделение множественной и сочетанной травмы, зав. д.м.н. Саркисян В.А.) МБУЗ ГБСМП г. Ростов-на-Дону в связи с ОТГ, ЗТГ, ТАТ в период с 2004 по 2011 год (таблица 1).

Таблица 1

Структура поступивших больных по полу и возрасту

Возраст

Пол

15-19

20-29

30-39

40-49

50-59

60-69

70 и ст.

Всего:

Мужчины

42

106

128

106

64

44

30

520

Женщины

18

46

62

56

36

34

22

274

Итого

60 (7,5%)

152 (19,1%)

190 (23,9%)

162 (20,4%)

100 (18,5%)

78 (9,8%)

52 (6,5%)

794(100%)

В возрасте от 20 до 69 лет было 85,9% пациентов. Больные разделены на две группы: группа I –пролеченные без применения ТС (n=364); группа II –пролеченные с применением ТС (n=430) (таблица 2).

Таблица 2

Нозологическая структура сочетанной травмы груди I и II клинические группы

Сочетанное повреждение

Количество

Доля (%)

Грудь + ЧМТ, ранения груди

338

42,6

Грудь + ЧМТ + Брюшная полость, в том числе ранения

38

4,8

Грудь + ЧМТ + ОДА (конечности)

46

5,8

Грудь + ЧМТ + ОДА (таз)

28

3,5

Грудь + ЧМТ + Мочевыделительная система

20

2,5

Грудь + Брюшная полость, в том числе ранения

138

17,4

Грудь + Брюшная полость + ОДА (конечности), в том числе ранения

28

3,5

Грудь + Брюшная полость + ОДА (таз)

24

3,0

Грудь + Мочевыделительная система + Брюшная полость

16

2,0

Грудь + ОДА (конечности)

30

3,8

Грудь + ОДА (конечности) + ОДА (таз)

12

1,5

Грудь + ОДА (конечности) + Мочевыделительная система

18

2,3

Грудь + ОДА (таз)

16

2,0

Грудь + ОДА (таз) + Мочевыделительная система

22

2,8

Грудь + ОДА (конечности) + ОДА (таз)+ Мочевыделительная система

14

1,8

Грудь +ЧМТ+ ОДА (конечности) + ОДА (таз)

6

0,8

Итого:

794

100

Для объективизации термина «подозрение на ранение» сердца, средостения и диафрагмы определяли понятия торакоабдоминальной и сердечной зон (Жестков К.Г., 2005). Тяжесть кровопотери оценивали по общепринятой методике (Кузнецов Н.А., 2003). Шока оценивали по индексу Allgower, в соответствии с рекомендациями НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (г. Санкт-Петербург, 2007 г.), шок выявлен 78,6% пострадавших (таблица 3).

Таблица 3

Распределение пострадавших обеих клинических групп по степени шока

Степень шока

Количество

Доля (%)

I степень

324

40,8 %

II степень

214

26,9 %

III степень

86

10,8 %

Без шока

170

21,4 %

Всего

794

100 %

В соответствии с рекомендациями НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (г. Санкт-Петербург 2007 г.) тяжесть политравмы, возможность применения тех или иных операций, оценивали по бальной системе (Цыбин Ю.Н., 1984). Оперативные вмешательства выполненные у пациентов I и II групп представлены в таблицах 4 и 5.

Таблица 4

Распределение пострадавших I группы по объему оперативного лечения

Вид оперативного вмешательства

Закрытая травма груди

Ранения груди

Всего

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Торакоцентез

252

88,7

18

22,5

270

74,2

Экстренная торакотомии

6

2,1

54

67,5

60

16,5

Срочная торакотомия

18

6,3

6

7,5

24

6,6

Отсроченная торакотомия

8

2,8

2

2,5

10

2,7

Реторакотомии

8

2,8

6

7,5

14

3,8

Лапароскопия

136

47,9

6

7,5

142

39,0

Лапаротомия

62

21,8

12

15,0

74

20,3

Таблица 5

Распределение пострадавших II клинической группы, по объему оперативного лечения

Вид оперативного вмешательства

Закрытая травма груди

Ранения груди

Всего

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Торакоцентез

8

2,4

8

8,7

16

3,7

Экстренная торакотомии

4

1,2

8

8,7

12

2,8

Срочная торакотомия

2

0,6

0

0

2

0,5

Экстренная торакотомия после диагностической видеоторакоскопии

6

1,8

12

13,0

18

4,2

Реторакотомии

0

0

2

2,1

2

0,5

Диагностическая видеоторакоскопия

224

66,3

12

13,0

236

54,9

Лечебная видеоторакоскопия

94

27,8

52

56,5

146

33,9

Лапароскопия

184

54,4

20

21,7

204

47,4

Лапаротомия

138

40,8

12

13,0

150

35,8

У 11,34% больных в послеоперационном периоде были изучены функции внешнего дыхания (ФВД). Степень дыхательный недостаточности (ДН) оценивалась по газовому составу крови (Конден Р. и Найхус Л., 1998).

Оценку ближайших результатов проводили в течение 10-14 дней после операции, а отдаленные изучались в сроки, начиная с 6 месяцев. К хорошим результатам отнесли случаи, без осложнений, заживление ран первичным натяжением, показатели ФВД значимо не отличались от нормы. Удовлетворительным результатом считали осложненные случаи, к моменту выписки из стационара показатели ФВД не отличались от нормы. К неудовлетворительным результатам отнесли случаи, в которых выполнялись реторакотомии и отсроченные ТТ после ТС, либо ТТ, случаи осложнений (респираторный дистресс синдром (РДС), пневмония, эмпиема), а также случаи, в которых к моменту выписки показатели ФВД, свидетельствовали о латентной ДН. Критерии оценки отдаленных результатов были следующими. К хорошим исходам отнесли случаи, когда больные возвращались к прежнему образу жизни. Показатели ФВД не отличались от нормы. Удовлетворительным результатом считали развитие плевропневмофиброза, наличие нарушений ФВД без ДН, а также стойкие болевые синдромы в области послеоперационных рубцов, купирующиеся консервативной терапией. К неудовлетворительным результатами отнесли плевропневмофиброз, явившейся показанием к декортикации, пневмолизу, стойкие нарушения ФВД с ДН, а также стойкие болевые синдромы в области послеоперационных рубцов, явившиеся показанием к невролизу, инвалидность пациента, связанная с травмой груди. Статистическая обработка результатов

Исследование проводилось методом малых групп сплошной выборкой. Сформирована база данных Microsoft Access. Выполнен многофакторный анализ результатов лечения пациентов, материал представлен в виде таблиц и диаграмм. Данные обработаны в программе Microsoft Excel.

Результаты анатомических исследований

В структуре СМЭ ЗТГ с повреждением легких составили 6,2%, насильственная смерть – 21,3%, смерть от других травм – 78,7%. Переломы ребер при травме груди наблюдались в 289 (83,3%) случаях, причем в 207 (59,7%) случаях они были односторонними, по нескольким анатомическим линиям. Установлено, что при прочих равных условиях, форма груди определяла и ее прочность. При сдавлении в переднезаднем направлении груди плоской формы возникали переломы II-VII ребер по передней (63%) или II-V ребер по средней подмышечной линиям (17%). Компрессия груди цилиндрической формы вызывала переломы II-VIII ребр по передней подмышечной (45%) или III-VI ребра по срединно-ключичной (30%) или II-VII – ребер по средней подмышечной линиям (25%). Сдавление груди конической формы характеризовалось возникновением переломов II-VII ребер по средней подмышечной (60%) или II-VIII – по передней подмышечной линиям (40%). Сжатие груди плоской формы вызывало разгибательные переломы II-IX ребер по средней подмышечной или II-V ребер по передней подмышечной линиям, а также сгибательных – II-IX по околопозвоночной или III-IX ребер по лопаточной линиям. На грудной клетке цилиндрической формы возникали сгибательные переломы I-IX ребра по околопозвоночной или VI-X – по лопаточной линиям, а также разгибательные переломы II-VIII ребра по средней. Сдавление грудной клетки конической формы вызывало сгибательные переломы III-X ребра по околопозвоночной или II-VIII по лопаточной линиям, а также разгибательные переломы II-VIII ребра по средней подмышечной или III-VII по передней подмышечной линиям. Наиболее частым повреждением был ушиб легкого (52,0%), у погибших в 1 сутки обнаружены признаки шока: периваскулярный и перибронхеальный отек, распространяющийся на интерстиций альвеолярных перегородок и завершающийся альвеолярным отеком. В просветах мелких вен, артериол гиалиновые микротромбы (рис. 1, 2). Дистрофические изменения вплоть до некроза эндотелия капилляров и эпителия альвеолярной выстилки с появлением альвеолярных макрофагов. Многочисленные альвеолярные макрофаги в просветах альвеол, гиалиновые мембраны (рис. 3). Отмечалась мозаичность легочного рисунка: очаги острой эмфиземы, чередующиеся с очагами ателектазов, бронхоспазм (рис. 4, 5). Мегакариоцитоз, как проявление раздражения красного костного мозга с появлением в крови юных форм, тканевая эмболия (рис. 6). Повреждения легких отломками ребер выявлены в 16,2%. Гистологически выявлялась типичная картина ателектаза. Частым видом травматических повреждений легкого являлись субплевральные и интрапульмональные гематомы (44,6%). Тяжелым травматическим поражением легких является разрыв легкого (22,6%).

Рис. 1. Исследование 23754, 2004 г. АRDS. Богатая белком жидкость в просветах альвеол. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 400.

Рис. 2. Исследование 17571, 2004 г. АRDS. Десквамированные альвеолоциты, макрофаги и эритроциты в просветах, «гиалиновая мембрана» на стенке альвеолы. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 400.

Рис. 3. Исследование 11321, 2006 г. Многочисленные альвеолярные макрофаги в просветах альвеол, гиалиновые мембраны.

Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 400.

Рис. 4. Исследование 21003, 2005 г. Тотальный ателектаз лёгкого, просветы альвеол не просматриваются. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 400.

Рис. 5. Исследование 23754, 2006 г. «Шоковое» лёгкое. Бронхоспазм.

Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 400.

Рис. 6. Исследование 03216, 2003 г. Фрагменты активного костного мозга в мелкой легочной вене. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 400.

Гемоторакс выявлен в 52,9%, а гемопнемоторакс еще в 34,7% случаев ЗТГ. При гемотораксе в одной плевральной полости выявлялось от 100 до 4500 мл, в среднем 1272±98,8 мл жидкой крови. Частота пневмоторакса при ЗТГ составила 12,4%. Переломы ребер выявлены у 83,4% пострадавших; повреждение межреберных сосудов – 18,4%; травма легкого отломками ребер – 16,2%; «шоковое» легкое – 19,1%; ушиб легкого – 19,0%; ушиб легкого с повреждением висцеральной плевры –33,0%; субплевральная гематома – 24,7%; интрапульмональная гематома – 17,9%; разрыв легкого – 22,6%; отрывы лёгких в области корней с разрывами главных бронхов и крупных сосудов – 0,9%; острая эмфизема и ателектазы легких – 11,9%; повреждение диафрагмы – 3,8%; кровоизлияния и гематомы клетчатки средостения – 8,8%.

ТС, выполняемая у пострадавших с повреждениями груди на фоне политравмы должна включать ревизию вероятно поврежденных органов груди, независимо от характера травмы, в следующей последовательности: перикард, корень легкого, заднее средостение, диафрагма, легкое, грудная стенка.

Были проведены исследования (60) с целью разработать оптимальный ТС доступ при травме груди. При ТС обычно используются следующие места введения троакаров: I – V межреберье по средней подмышечной линии; II и III – во II и IV межреберьях по срединно-ключичной линии (таблица 5).

Таблица 5

Параметры объективных критериев при оперативном доступе к легкому и корню легкого на уровне IV грудного позвонка при различных формах грудной клетки

Параметры

Форма грудной клетки

Плоская

Цилиндрическая

Коническая

Угол операционного действия, град

57,2±3,3

75,2±5,1

77,4±3,3

Угол наклона оси операционного действия, град.

65,7±5,4

71,4±3,7

73,7±5,

Зона доступности см2

146,7±11,7

168,2±12,6

176,2±14,4

При цилиндрической и конической формах грудной клетки выполнение доступа к корню легкого на уровне IV грудного позвонка благоприятно (зона доступности достоверно больше – до 185 см2 при брахиморфном, при мезоморфном – 180 см2 и при долихоморфном – 155 см2, а угол операционного действия при брахиморфном и мезоморфном типах телосложения достигает 80. На уровнях V и VI грудных позвонков получены аналогичные данные

Анатомическими исследованиями обоснована следующая методика введения троакаров (рис. 7): I троакар в IV или V межреберье по передней подмышечной линии в зависимости от уровня переломов ребер и локализации повреждения легкого. II троакар вводится в V межреберье по задней подмышечной линии, из этого положения его целесообразно использовать для ретракции легкого и удаления крови из синусов. III троакар при повреждении грудной клетки и легкого выше уровня IV межреберья у лиц мезоморфного и долихоморфного типов телосложения вводится по средней подмышечной линии в VII межреберье, а при брахиморфном типе в VI межреберье.

Рис. 7. Расположения торакопортов. 1, 3 - инструментальные торакопорты, 2 - видеоторакопорт.

При повреждении ниже уровня IV межреберья III троакар у лиц брахиморфного и мезоморфного типов телосложения вводится в III межреберье между задней и средней подмышечными линиями, а при долихоморфном типе в III межреберье по средней подмышечной линии. Результаты объективных критериев оперативного вмешательства при использовании разработанного метода представлены в таблице 6.

Таблица 6

Параметры объективных критериев при оперативном доступе к легкому и корню легкого с учетом формы грудной клетки

Параметры

Форма грудной клетки

Плоская

Цилиндрическая

Коническая

Уровень IV грудного позвонка

Угол операционного действия, град

72,3±3,4

71,5±4,2

78,8±5,5

Угол наклона оси операционного действия, град.

87,4±6,3

90,2±3,7

88,6±3,9

Зона доступности, см2

Ревизия в полном объеме

Уровень V грудного позвонка

Угол операционного действия, град

73,4±3,5

79,8±4,7

74,2±3,9

Угол наклона оси операционного действия, град.

87,7±5,1

84,3±3,9

89,9±5,7

Зона доступности, см2

Ревизия в полном объеме

Уровень VI грудного позвонка

Угол операционного действия, град

74,3±5,4

75,4±6,1

78,6±4,4

Угол наклона оси операционного действия, град.

89,4±5,8

87,8±3,1

86,4±3,7

Зона доступности, см2

Ревизия в полном объеме

Преимуществом методики является возможность выполнения ревизии органов груди без введения дополнительных троакаров, а также возможность изменения положения тела при оптимальных объективных критериях оперативного вмешательства.

Результаты экспериментальных исследований

В обеих сериях, в первые часы после моделирования травмы наблюдалась сходная картин, в ткани легких обнаруживались мелкие субплевральные кровоизлияния и понижение воздушности паренхимы с формированием субплевральных дистелектазов (рис. 8).

Рис. 8. Ушиб легкого. Субплевральное кровоизлияние с отслоением висцеральной плевры. Мелкие субплевральные дистелектазы. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100.

Рис. 9. «Размозжение» легкого. В области повреждения инфарктоподобный очаг с наличием полости, заполненной кровью. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100.

Рис. 10. Разрыв легкого. Край разрыва диффузно инфильтрирован кровью. Паренхима разрушена. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 400.

Рис. 11. Полнокровие капилляров межальвеолярных перегородок. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 400.

При морфологическом исследовании материала, полученного от моделей «размозжения», в легких обнаруживались обширные очаги кровоизлияний диаметром до 5,0 см, висцеральная плевра над ними была разрушена (рис. 9). При исследовании материала, полученного в ходе эксперимента по моделированию разрыва, в легких, обнаруживались линейные разрывы паренхимы с краями, обильно пропитанными кровью (рис. 10).

Рис. 12. Фибриновые тромбы в просвете венул и артериол в межальвеолярных перегородках. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 400.

Рис. 13. Внутриальвеолярный отек. Слущивание альвеолярных клеток в просвет альвеол. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 400.

Рис. 14. Начало процесса образования гиалиновых мембран в альвеолах. Окраска пикрофуксином по Ван Гизон. Ув. 100.

Рис. 15. Бронхоспазм. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 400.

В капиллярах на фоне полнокровия выявлялись склеивание и разрушение эритроцитов, стаз лейкоцитов в венулах и в артериолах (рис. 11). В венулах и венах среднего калибра – фибриновые тромбы (рис. 12). Расстройства микроциркуляции на уровне аэрогематического барьера свидетельствовали о развитии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Отмечалось утолщениее альвеолярных перегородок, увеличением в них общего числа клеток, что соответствовало интерстициальному отеку и сопровождалось уменьшением просветов альвеол и нарастанием внутриальвеолярного отека. (рис. 13). Имелись признаки начала образования гиалиновых мембран в альвеолах. При разрывах и размозжении легкого в паренхиме последнего часто наблюдались очаги эмфиземы и ателектазов со спадением просвета альвеол и бронхиол, слущиванием альвеолоцитов в их просвет, полнокровием сосудов альвеолярных перегородок (рис. 14). В некоторых препаратах гистологические признаки бронхоспазма (рис. 15). Электронной микроскопией препаратов легких выявлены начальные признаки нарушения структуры аэрогематического барьера. Большинство цитоплазматических отростков альвеолоцитов 1 типа находилось в состоянии деструкции, в эндотелиоцитах возрастало количество пиноцитозных везикул. Уменьшалось количество альвеолоцитов 2 типа и осмиофильного материала в пластинчатых тельцах.

При исследовании животных, выведенных из эксперимента через 18-36 ч, определялись ателектазы, различные по протяженности кровоизлияния, интерстициальный и альвеолярный отеки. Ультрамикроскопически в этот период обнаруживали признаки значительного нарушения проницаемости аэрогематического барьера. Большое число альвеол находилось в состоянии ателектаза. Отмечалось локальное разрушение цитолеммы цитоплазматических эндотелиоцитов и скопление в них пиноцитозных пузырьков. Происходило уменьшение количества альвеолоцитов 2 типа, дезорганизация содержимого пластинчатых телец. В пораженном легком преобладал альвеолярный отек с обширными наложениями фибрина, форменными элементами крови в просвете альвеол, а в контралатеральном –интерстициальный отек.

Через 2 суток после травмы в полости альвеол пораженного легкого обнаруживались волокна фибрина, частично покрывающие клетки альвеолярной выстилки, и значительное количество эритроцитов. В отростках дыхательных альвеолоцитов 1 типа появилось множество пиноцитозных пузырьков. Плазматическая мембрана этих клеток была изрезана более глубокими и частыми, чем в норме, щелевидными бухтами. В цитоплазме много мелких вакуолей, митохондрий с увеличенной электронной плотностью и большим, чем в норме, количеством крист, обнаруживались осмиофильные пластинчатые тельца. В эндотелии капилляров цитоплазма имела пузыри огромных размеров, частично перекрывающие просвет капилляра. Эластичные волокна интерстиция отечны и частично фрагментированы. Просвет альвеол большей частью оставался свободным и содержал активные микрофаги.

На 7 сутки эксперимента альвеолы были заполнены эритроцитами, нейтрофилами и фибрином. В цитоплазме легочных макрофагов обнаруживались частично разрушенные эритроциты и много аутофагических телец. Цитоплазматические отростки дыхательных альвеолоцитов были расширены. Особенностью паренхимы легкого на 7 сутки являлась активация фибробластов и разрастание коллагена в интерстиции.

На 15 и 30-е сутки альвеолы заполнены мелкозернистым детритом, обрывками клеточных мембран, в просветах некоторых капилляров коллагеновые волокна расположены в виде пучков. У дыхательных альвеолоцитов явления отека в цитоплазматических отростках были выражены слабее. Альвеолярные макрофаги были богаты лизосомами и вакуолями. В остром периоде в неповрежденных участках легких возникала не только газообменная, но и метаболическая перегрузка.

Во 2 серии в 1 сутки в краях разрыва легкого преобладали выраженные некробиотические и некротические изменения с ателектазом и отеком паренхимы легкого и кровоизлияниями в ней. Значительно увеличивалось число альвеолярных макрофагов. При этом нейтрофильные лейкоциты находились внутри капилляров. Появлялось большое количество пневмоцитов 2 типа с гигантскими опустошенными осмиофильными тельцами. В альвеолярном пространстве в результате наличия поверхностно-активных веществ появлялась электронно-светлая зона шириной 20-30 нм. В клетках альвеолярного эпителия 1 и 2 типов, а также в эндотелиоцитах увеличивалось количество полирибосом и цистерн эндоплазматического ретикулума. В противоположном легком наблюдалась выраженная гипертрофия и гиперплазия органелл альвеолоцитов 1 и 2 типов.

На 3 сутки в краях разрыва легкого формировалась молодая грануляционная ткань. В капиллярах аэрогематического барьера образовывались микровыросты эндотелиоцитов. В эндотелии был усилен пиноцитоз, увеличено количество митохондрий, выражена изрезанность контуров ядер. Сохранялись ателектаз и дистелектаз альвеол, а также скопление в них транссудата, хотя и несколько меньше, чем в 1 сутки. В альвеолах, имеющих просвет, определялось обилие альвеолярных макрофагов, содержащих эритроциты и остатки осмиофильных телец. Нарастало количество альвеолоцитов 2 типа, цитоплазма которых была богата митохондриями и осмиофильными тельцами. В альвеолоцитах 1 типа и эндотелиоцитах нарастало количество рибосом, митохондрий, расширялись цистерны пластинчатого комплекса. На 7 сутки после повреждения легкого в краях раны отмечалось образование зрелой грануляционной ткани, а в окружающей ее паренхиме количество ателектазов и дистелектазов отчетливо уменьшалось. В пневмоцитах и эндотелиоцитах почти не определялись дистрофические изменения. В альвеолоцитах 1 типа продолжались процессы внутриклеточной регенерации с увеличением числа осмиофильных телец. В этот период возникали скопления альвеолоцитов 2 типа.

На 14-е сутки эксперимента в области раны в зрелой грануляционной ткани видны активные фибробласты, образующие скопления, а также отдельные волокнистые структуры. Характерны были изменения осмиофильных телец альвеолоцитов 2 типа. В течение 1-3 суток они увеличивались в размерах и содержимое их становилось менее электронно-плотным, на 7-е сутки в них появлялись пластины, а на 14-е сутки количество параллельно расположенных пластин становилось значительно больше. Регенерация раны завершалась формированием новых альвеол, выстланных альвеолоцитами 1 типа с большим количеством осмиофильных телец. В перифокальной зоне восстановление альвеол осуществлялось за счет гиперфункции альвеолоцитов 2 типа.

Во 2 серии экспериментов осложнения отмечены только в 2 случаях, в то время как в 1 серии опытов они наблюдались у 12 животных. Летальность после моделирования травмы груди была практически в 2 раза ниже в период до 24 ч, в 1 серии погибли 18%, а во 2 серии опытов - 10% животных. Кроме того, в 1 серии было выполнено 3 ТТ в связи с признаками продолжающегося кровотечения. Длительность дренирования плевральной полости в 1 серии была 3,52±1,21 суток, а количество экссудата составляло 57,61±2,51 мл, во 2 серии плевральный дренаж удаляли в среднем через 2,03±0,71 суток, а количество отделяемого было 22,72±4,31 мл. У всех животных 1 серии, выведенных из эксперимента на 30-е сутки, наблюдались признаки пневмоплеврофиброза.

Таким образом, наиболее выраженные расстройства отмечались, к исходу 1 суток после травмы, резкое нарушение вентиляционно-перфузионных соотношений, возрастание общего легочного сопротивления с шунтированием значительной части венозной крови в малом круге кровообращения являлось важным патогенетическим и прогностическим признаком в оценке тяжести травмы легкого. Ход эксперимента во 2 серии опытов обеспечил лучшие результаты лечения спустя 30 суток. Морфологическими исследованиями доказано, что ТС положительно влияла на динамику заживления ран легкого. Важной особенностью, выявленной во 2 серии, являлось быстрое и эффективное заполнение некротизированных участков созревающей грануляционной тканью. Результаты экспериментального исследования позволяют сделать заключение о том, что ТС целесообразна у пострадавших с травмой груди.

Результаты клинических исследований

Анализ результатов лечения пострадавших с закрытой травмой груди (ЗТГ)

В I группе пациентов с ЗТГ было 284: мужчин - 180 (63,4%), женщин - 104 (36,6%). Большинство – 215 (75,7%) пострадавших находилось в возрасте от 20 до 59 лет. Шок осложнял ЗТГ у 81,7% пострадавших. Чаще встречался шок II степени – 110 (38,7%). В I группе при ТТ и реторакотомии у пациентов с ЗТГ гемостаз продолжающегося внутриплеврального кровотечения выполнен в 17 (6,0%) случая; удаление свернувшегося гемоторакса в 15 (5,3%) случаях; реторакотомии в связи с продолжающимся внутриплевральным кровотечением в 4 (1,4%) наблюдениях; санационная, реторакотомия выполнена у 4 (1,4%) пострадавших. Средняя длительность искусственной и вспомогательной вентиляции легких после ТТ у пострадавших с ЗТГ I группы – 24,5±5,2 часов.

Из 252 пациентов (88,7%) с ЗТГ, у которых дренирование плевральной полости явилось окончательным методом лечения, у 24 человек (8,5%). В I группе у пациентов с ЗТГ после ТТ выявлены следующие осложнения: пневмония – 14 (4,9%); осумкованный плеврит – 8 (2,8%); нагноение ран грудной стенки – 8 (2,8%); продолжающееся внутриплевральное кровотечение – 2 (0,7%); эмпиема плевры – 2 (0,7%); остеомиелит ребра – 2 (0,7%). При осложненном течении ЗТГ выполнено 8 (2,8%) реторакотомий.

Хорошие непосредственные результаты лечения определены у 160 пациентов (56,3%). Удовлетворительные непосредственные результаты лечения установлены у 74 пациентов (26,1%). Неудовлетворительные непосредственные результаты лечения отмечены у 26 пациентов (9,2%). В I клинической группе погибло 24 пациента (8,5%) с ЗТГ. Превалирующей причиной смерти явились развившиеся осложнения: у 2 пациентов (0,5%) – эмпиема плевры, у 2 пострадавших (0,5%) – абсцесс легкого, у 8 человек (2,2%) – полиорганная недостаточность с развитием РДС и синдрома дессеменированного внутрисосудистого свертывания, в 6 (1,6%) наблюдениях – пневмония, у 6 больных (1,6%) – тяжелая травма головного мозга.

Отдаленные результаты прослежены у 186 пациентов с ЗТГ. Хорошие результаты выявлены у 137 пациентов (73,7%), удовлетворительные результаты установлены у 31 пациента (16,7%). Неудовлетворительные отдаленных результаты отмечены у 18 пациентов (9,7%).

Во II клинической группе пациентов с ЗТГ было 338, человек, из них мужчин было 238 человек (70,4%), женщин – 100 человек (29,6%). Наибольшее число пострадавших 186 человека (55,0%) находилось в возрасте от 20 до 49 лет. В состоянии шока различной степени поступило 244 (72,2%) пострадавших: I степень шока отмечена у 180 пациентов (53,3%).

У 56 пациентов, поступивших в состоянии шока II-III степени применен способ пролонгированного субплеврального обезболивания (патент РФ от 10.10.2006 № 2284815). Пролонгированное субплевральное обезболивание проводили ежедневно в течение 3 дней. У всех пациентов была достигнута устойчивая длительная анальгезия.

При ЗТГ во II группе ТТ выполнена 6 пострадавшим (3,6%), ТС – 318 пациентам (94,0%). Из них лечебная у 94 пациентов (27,8%), диагностическая в 224 наблюдениях (66,3%). ТС во II клинической группе были выявлены следующие повреждения: субплевральные кровоизлияния и гематомы грудной стенки – 164 (48,5%); разрывы париетальной плевры – 94 (27,8%); разрывы легкого – 102 (30,2%); ушибы легкого – 50 (14,8%); внутрилегочные гематомы – 16 (4,7%); пневмомедиастинум – 8 (2,4%); отломки ребер, выступающие в просвет плевральной полости – 28 (8,3%); ушибы и разрывы диафрагмы – 76 (22,5%); гемопневмоторакс – 338 (100%); внутриплевральное кровотечение из мышечных сосудов – 98 (29,0%); внутриплевральное кровотечение из межреберных сосудов – 14 (4,1%); внутриплевральное кровотечение из внутренней грудной артерии – 6 (1,8%); внутриплевральное кровотечение из разрыва легкого – 78 (23,0%); внутриплевральное кровотечение из разрыва диафрагмы – 58 (17,2%).

Повреждения легкого диагностированы в виде разрывов, ушибов и внутрилегочных гематом. Причиной разрывов в 102 (30,2%) случаях явилось смещение отломков ребер с перфорацией париетальной и висцеральной плевры. Ушибы легкого характеризовались наличием множественных субплевральных кровоизлияний с формированием инфарктоподобных очагов. Внутрилегочные гематомы обнаружены у 16 пациентов (4,7%). Переломы ребер отмечали при наличии отломков, проникающих в плевральную полость через разрывы париетальной плевры у 28 пострадавших (8,3%). Нередко они сопровождались кровотечением из межреберных мышц, ран прилежащей поверхности легкого, такая картина была выявлена у 104 пациентов (30,8%).

Гемоторакс выявлен у всех пострадавших II группы с ЗТГ, у 196 (58,0%) пациентов обнаружены признаки продолжающегося кровотечения. В большинстве наблюдений кровотечение было обусловлено повреждением грудной стенки, у 78 пациентов (23,0%), отмечено кровотечение из разрывов легкого у 16 пациентов (4,7%). Свернувшийся гемоторакс выявлен у 6 (1,8%) пациентов.

Кровотечение из небольших поверхностных разрывов легкого останавливали коагуляцией – 52 (15,4%) наблюдения, ушивание герниостеплером выполнено у 42 пациентов (12,4%). Если рана легкого была больше 3 см и глубиной более 2 см гемостаз осуществляли миниторакотомией с применением общехирургических инструментов – 20 пациентов (5,9%).

Комбинация данных методов позволила остановить кровотечение в 97,5% случаев. В 260 наблюдениях (79,9%) ТС являлась окончательным методом лечения повреждения груди, у 6 (1,8%) пациентов ТС завершилась ТТ. В 184 (54,4%) случаях ТС сочеталось с лапароскопией, в 138 наблюдениях (40,8%) с лапаротомией. Эффективность лечебных манипуляций, выполненных в ходе ТС у пациентов II группы с ЗТГ составила в среднем 82,4 %.

В ходе ТС интраоперационных осложнений не отмечено. Средняя длительность лечебно-диагностических мероприятий у пострадавших II группы с ЗТГ составила 52,3±8,8 минут. Средняя длительность искусственной вентиляции легких после ТС у пациентов с ЗТГ составила 18,3 ± 2,2 часов.

В послеоперационном периоде пострадавшим осуществляли дренирование плевральной полости в режиме активной аспирации с разрежением 5-20 см.вод.ст. Дренирование обычно продолжали в течение 1-3 суток, в среднем 2,7±0,3 суток. Сроки лечения у пострадавших с ЗТГ до реконвалесценции варьировали от 10 до 34 суток, в среднем 18,3±2,1 суток. Общая длительность госпитализации в ряде случаев была значительно больше в связи с тяжестью сочетающихся травм.

У пострадавших с ЗТГ во II группе выявлены следующие осложнения: РДС у 16 пациентов (4,7%), пневмония – 50 пациентов (14,8%), плеврит – 34 пациентов (10,1%), ранняя послеоперационная спаечная кишечная непроходимость – 4 наблюдения (1,2%). У 34 пациентов (10,1%), отмечено сочетание пневмонии с плевритом и РДС.

Хорошие непосредственные результаты лечения выявлены у 270 пациентов II клинической группы, что составило 79,9%. Удовлетворительные непосредственные результаты лечения – 50 пациентов, (14,8%). Неудовлетворительные непосредственные результаты лечения отмечены у 18 пациентов (5,3 %). В раннем послеоперационном периоде в связи с тяжелыми сочетающимися повреждениями центральной нервной системы, таза и конечностей, во II группе умерло 28 пострадавших (8,2%) с ЗТГ.

Отдаленные результаты оценены у 242 пациентов II группы. Хорошие отдаленные результаты выявлены у 192 пациентов (79,3%). Удовлетворительные результаты отмечены у 46 пациентов (19,0%). Неудовлетворительные отдаленные результаты имели место у 4 пациентов (1,7%).

Анализ результатов лечения пострадавших с ранениями груди (ОТГ)

Группа I включала 80 пациентов с ОТГ, мужчин 58 (72,5%), женщин 22 (27,5%). Лиц в возрасте от 20 до 49 лет 66,25%. При поступлении у 68 (85,0%) пациентов I группы с ОТГ отмечен шок I – III степени тяжести, наиболее часто встречался шок I степени – 42 (52,5%).

При ОТГ в I группе выполнено 62 ТТ и 6 реторакотомий (9,67%). Гемостаз продолжающегося внутриплеврального кровотечения выполнен у 50 (62,5%) пострадавших; удаление свернувшегося гемоторакса без продолжающегося внутриплеврального кровотечения в 12 (15,0%) наблюдениях; санационная реторакотомия 4 (5,0%) случая; реторакотомии в связи с продолжающимся внутриплевральным кровотечением 2 (2,5%) случая.

Средняя длительность искусственной и вспомогательной вентиляции легких после ТТ у пострадавших с ОТГ в I группе составила 18,5±3,2 часов.

В I группе ОТГ отмечено 50 осложнений, что составляет 62,5%: пневмония – 10 (12,5%), нагноение ран грудной стенки – 10 (12,5%), сумкованный плеврит – 8 (10,0%), абсцесс легких – 6 (7,5%), остеомиелит ребра – 6 (7,5%), абсцедирующий, свернувшийся гемоторакс – 4 (5,0%), неразрешающийся пневмоторакс, ателектаз – 2 (2,5%), внутриплевральное кровотечение – 2 (2,5%), эмпиема плевры – 2 (2,5%), поддиафрагмальный абсцесс – 2 (2,5%).

Причинами легочно-плевральных осложнений у больных I группы в основном явились выжидательная тактика с пункционно-дренажным ведением травмы, многократные пункции плевральной полости, неадекватная постановка дренажей в «слепую», а так же травматичность оперативного вмешательства, травматизация операционной раны приведшая к ее нагноению.

Хорошие непосредственные результаты лечения выявлены у 42 пациентов I группы (52,5%), удовлетворительные непосредственные результаты лечения установлены у 14 пациентов (17,5%), неудовлетворительные непосредственные результаты лечения отмечены у 12 пациентов (15,0%).

При проникающих ранениях груди отмечено 12 (15,0%) летальных исходов. Из них 2 пациента с ранением сердца погибли в результате острой кровопотери и тяжелого геморрагического шока, 10 человек (12,5%) – в связи с развитием тяжелой пневмонии, повлекшей полиорганную недостаточность с развитием РДС и синдрома диссеменированного внутрисосудистого свертывания.

Отдаленные результаты прослежены у 58 пациентов. Хорошие результаты выявлены у 47 пациентов (81,0%), удовлетворительные результаты установлены у 7 человек (12,1%). Неудовлетворительные отдаленные результаты отмечены у 4 пациентов (6,9%).

Проведен анализ результатов лечения 92 больных II группы с ОТГ, мужчин – 60 человек, женщин – 32 человек. ТС выполнена у 64 (69,6%) пациентов, у 20 (21,7%) – ТТ, в 8 (8,7%) случаях лечение проведено традиционными методами.

Шок осложнил ОТГ у 80 (86,9%) пациентов: II степень шока отмечена у 46,9% пациентов.

В ходе выполнения ТС во II группе у пациентов с ОТГ выявлены следующие повреждения: гемоторакс – 92 (100%); раны внутренней поверхности грудной стенки – 84 (91,3%); внутриплевральное кровотечение – 84 (91,3%); субплевральные кровоизлияния и гематомы – 72 (78,3%); эмфизема мягких тканей грудной стенки – 58 (63,0%); открытые переломы ребер и хрящей – 54 (58,7%); раны легкого – 40 (43,5%); кровотечение из ран легкого – 40 (43,5%); кровотечение из мышечных сосудов – 36 (39,1%); раны диафрагмы– 20 (21,7%); кровотечение из ран диафрагмы – 20 (2,7%); кровотечение из межреберных сосудов – 14 (15,2%); кровотечение из внутренней грудной артерии – 8 (9,7%); кровотечение из ран перикарда и сердца – 8 (8,7%); раны перикарда и гемоперикард – 8 (8,7%); раны и гематомы средостения – 4 (4,3%).

Раны и гематомы средостения выявлены у 4 (4,3%) раненых. Раны располагались в переднем средостении, были прикрыты сгустками крови, а гематомы распространялись вдоль сосудов и анатомических образований.

У 40 (43,5% из 92) пациентов с локализацией кожной раны в сердечной зоне (справа – 16, слева – 24) ТС позволила диагностировать ранение сердца и перикарда с продолжающимся внутриплевральным кровотечением у 8 пострадавших, в том числе ранение только перикарда – 6 раненых. Раны перикарда имели ровные края, были прикрыты сгустками крови, при этом перикард приобретал синюшную окраску и становился напряженным. Ранение сердца и перикарда сочеталось с ранением легкого. В ходе диагностического этапа ТС было принято решение о выполнении экстренной ТТ с ушиванием раны сердца и легкого. При физикальном и рентгенологическом обследовании признаков повреждения сердца не было выявлено.

Таким образом, несмотря на наличие ранения в сердечной зоне или клиническое подозрение на ранение сердца при отсутствии признаков тампонады сердца у 40 пациентов (43,5%), при ТС ранение перикарда выявлено в 6 случаях (6,5%), а ранение сердца у 2 из 92 (2,2%) пациентов.

Ранение в торакоабдоминальной зоне явилось показанием к ТС у 24 пациентов (26,0%). У 20 раненых (21,7%) в ходе ТС диагностированы раны диафрагмы, которые имели продольную форму, размерами от 1 до 6 см. При этом у 16 пострадавших раны проникали в брюшную полость, у 12 раненых (13,0%) с дефектами сухожильной части диафрагмы более 2 см визуализировались органы брюшной полости. В связи с чем, им была выполнена лапаротомия. Раны правого и левого куполов диафрагмы были выявлены в одинаковом количестве случаев – 6 (6,5%) пострадавших. При ранах правого купола диафрагмы размерами 2 см и меньше, у 4 (4,3%) пострадавших, во время ТС были выявлены изолированные ранения правой доли печени, гемостаз был достигнут электрокоагуляцией. У 4 (4,3%) пациентов раны диафрагмы при ТС были не проникающими в брюшную полость. Раны размерами до 2 см, при отсутствии кровотечения, и стабильной гемодинамике были ушиты ТС.

У 12 из 20 пациентов с ранениями диафрагмы (60,0%) не было ни клинических, ни рентгенологических признаков повреждения диафрагмы, за исключением локализации раны в «торакоабдоминальной зоне». Ранения диафрагмы явились находкой при видеоторакоспкопии. Кроме того у 2 (16,7%) пациентов с локализацией ранения в «торакоабдоминальной зоне» ТС было исключено повреждение диафрагмы.

В 91,3% случаях имелось различной интенсивности кровотечение из ран. При ревизии выявлено, что причиной кровотечения в 36 наблюдениях (39,1%) было повреждение мышечных ветвей межреберных сосудов, в 14 случаях повреждение межреберных сосудов (15,2%), у 8 пациентов (8,7%) – ранение внутренней грудной артерии, у 20 человек (21,7%) – раны диафрагмы, у 40 лиц (43,5%) – повреждение паренхимы легкого.

В ходе ревизии плевральной полости осуществляли удаление крови, сгустков, определяли источник кровотечения. В 8 (8,7%) случаях продолжающегося внуриплеврального кровотечения не было.

Решение о конверсии ТС принимали на диагностическом этапе при массивном кровотечении или после непродолжительных и неэффективных попыток эндоскопического гемостаза. Средняя продолжительность диагностической ТС составила 31,3±2,33 минуты.

ТС завершали переходом к следующим этапам операции: санации, направленному дренированию плевральной полости, контролю аэро- и гемостаза.

При ТС у больных II группы, с ОТГ выполняли следующие лечебные манипуляций: удаление гемоторакса – 84 (91,3%); санация, дренирование плевральной полости – 84 (91,3%); остановка кровотечения из мышечных сосудов – 36 (39,1%); остановка кровотечения из паренхимы легкого – 16 (17,4%); остановка кровотечения из межреберных сосудов – 14 (15,2%); ушивание ран легкого (видеоассистированные миниторакотомии) – 14 (15,2%); лапаротомия при ТАТ (ушивание ран диафрагмы) – 12 (13,0%); ушивание герниостеплером ран легкого – 10 (10,9%); остановка кровотечения из внутренней грудной артерии – 8 (8,7%); рассечение спаек плевральной полости – 6 (6,5%); ТТ, ушивание перикарда – 6 (6,5%); лапароскопия при ТАТ и – 4 (4,3%); ушивание герниостеплером ран диафрагмы – 4 (4,3%); ТТ, ушивание сердца – 2 (2,2%); ТТ ушивание раны легкого – 2 (2,2%). Всего из 92 пациентов с внутриплевральным кровотечением гемостаз достигнут ТС у 82 (89,1%) пациентов.

У большинства пациентов послеоперационный период протекал гладко. Средняя длительность искусственной вентиляции легких составила 2,5±0,3 часа. Время удаления дренажей варьировало от 2 до 5 суток, в среднем 2,9±0,5 суток. Сроки стационарного лечения составили от 5 до 23 суток, в среднем 11,1±2,9 суток. После ТС не было необходимости в повторном дренировании, дополнительном дренировании плевральной полости и пункции плевральной полости в послеоперационном периоде.

В ходе ТС раны легких были выявлены у 40 (43,5%) пациентов. Размеры ран варьировали от 2 до 7 см. В 2 случаях массивное ранение легкого с активным кровотечением послужило показанием к конверсии ТС. При этом эндоскопический диагноз при ТТ был полностью подтвержден. В 26 (28,3%) случаях ТС при ранении легкого явилось окончательным методом лечения. При этом выполняли: электрокоагуляцию ранения легкого у 16 человек, ушивание герниостеплером ран легкого у 10 человек. Размеры ран были от 2 до 3 см. При наличии ран от 3 до 7 см, ушивание проводили из миниторакотомного доступа с использованием набора «Миниассистент» – 14 клинических наблюдений.

Из 24 пациентов с ранением в «торакоабдоминальной зоне» и подозрением на ранение диафрагмы по данным рентгенологического исследования или наличие абдоминальной симптоматики, у 20 (21,7%) раненых при ТС диагностированы раны диафрагмы. В 12 случаях размеры ран варьировались от 1 до 4 см. Последние были заполнены сгустком крови и имело место продолжающееся кровотечение в плевральную полость из мышечных сосудов диафрагмы. Раны диафрагмы ушивали герниостеплером у 4 пациентов. У 4 пациентов были поверхностные непроникающие раны мышечной части диафрагмы в заднем реберно-диафрагмальном синусе, гемостаз осуществляли электрокоагуляцией. У них выполнена диагностическая лапароскопия для исключения повреждения органов брюшной полости. У 12 раненых с большими раневыми дефектами сухожильной части диафрагмы визуализировали органы живота – выполнена лапаротомия.

Летальности в группе пострадавших с ТАТ не было. В послеоперационном периоде у 2 раненых развился посттравматический плеврит (2,2%), и у 2 пациентов (2,2%) – динамическая кишечная непроходимость. Осложнения не потребовали повторных вмешательств и были купированы консервативно.

Таким образом, из 92 выполненных ТС при ОТГ в 70 случаях (76,1%) данная операция явилась окончательным методом лечения, конверсия осуществлена в 22 наблюдениях (23,9%). Из 40 ран легкого, обнаруженных при ТС, у 38 человек (41,3%) они были ушиты либо герниостеплером, либо с применением набора «Миниассистент» из миниторакотомии под контролем ТС. В 2 случаях выполнена ТТ, так как ТС оказалась неэффективной в связи с массивным повреждением ткани легкого и интенсивным кровотечением.

Раны диафрагмы ушиты герниостеплером в 8 случаях из 20. У 20 пациентов выполнена лапароскопия с целью исключения повреждения органов брюшной полости. У 12 из них выявлены повреждения внутренних органов, что потребовало лапаротомии.

У 64 пациентов с обнаруженным при ТС гемотораксом, ТС оказалась эффективной и позволила воздержаться от ТТ. У 12 пациентов с гемотораксом во время ТС продолжающегося кровотечения не было выявлено. Средняя эффективность ТС составила 67,5%.

Хорошие непосредственные результаты лечения установлены у 82 пациентов (89,1%), удовлетворительные непосредственные результаты лечения – 10 больных (10,9%). Неудовлетворительных непосредственных результатов и летальных исходов у пострадавших с ОТГ во II группе не было.

Отдаленные результаты прослежены у 76 пациентов. Хорошие отдаленные результаты определены у 71 пациентов (93,4%), удовлетворительные результаты – у 5 пациентов (6,6%).

Анализируя результаты лечения ЗТГ и ОТГ при политравме в I и II группах следует еще раз остановиться на операциях, перенесенных пострадавшими. У пациентов I группы торакоцентез, дренирование плевральной полости динамическое наблюдение выполнено у 270 (74,2%) пострадавших; экстренная ТТ – 60 (16,5%); срочная ТТ – 24 (6,6%); отсроченная ТТ – 10 (2,7%); реторакотомия – 14 (3,8%); лапароскопия – 142 (39,0%); лапаротомия – 74 (20,3%). Во II клинической группе по объему оперативного лечения клинические наблюдения распределились следующим образом, диагностическая ТС – 236 (54,9%); лечебная ТС – 146 (33,9%); экстренная ТТ после диагностической ТС – 18 (4,2%); торакоцентез, дренирование плевральной полости, динамическое наблюдение – 16 (3,7%); экстренная ТТ – 12 (2,8 %); срочная ТТ – 2 (0,5 %); реторакотомия – 2 (0,5%); лапароскопия – 204 (47,4%); лапаротомия – 150 (34,9%) (рис. 16).

В обеих клинических группах ретроспективно выявлены следующие осложнения: острая кровопотеря и тяжелый геморрагический шок – 86 (10,3%); пневмония, в том числе РДС с полиорганной недостаточностью (ПОН) – 97 (12,2%); плеврит – 76 (9,6%); эмпиема плевры – 3 (0,4%); абсцесс легкого – 2 (0,3%); динамическая кишечная непроходимость (ДКН) у 8 (1,0%) пациентов (таблица 7).

Рис. 16. Хронологическое распределение выполненных операций при травмах груди в I и II клинических группах.

Таблица 7

Осложнения в I и II клинических группах

Группа больных

Шок

Число больных

Осложнение

Плеврит

Пневмония, РДС

Эмпиема

Абсцесс

ПОН

ДКН

Всего

I группа

I

128

7

7 (5*)

0

1 (1*)

0

1

16 (6*)

II

118

16

8 (6*)

2 (1*)

1 (1*)

2 (2*)

1

30 (10*)

III

54 (2*)

14

13(10*)

1 (1*)

0

6 (4*)

0

34 (17*)

0

64

3

5 (3*)

0

0

0

0

8 (3*)

II группа

I

196

7

7 (2*)

0

0

6 (4*)

1

21 (6*)

II

96

10

9 (4*)

0

0

7 (5*)

2

28 (9*)

III

32

11

17 (4*)

0

0

11 (9*)

2

41 (13*)

0

106

8

9

0

0

0

1

18

Итого

794

76

75 (34*)

3 (2*)

2 (2*)

32 (24*)

8

196 (62*)

* - количество летальных осложнений.

Из таблицы 7, следует, что в I клинической группе осложнения отмечены у 88 (24,2%) пострадавших, умерло 36 (9,9%) пациентов. Плеврит осложнил травму грудной клетки у 40 (11,0%) пациентов; пневмония, РДС – 33 (9,1%), из них погибло – 24 (6,6%); эмпиема плевры – 3 (0,8%), погибло – 2 (0,5%); абсцесс легкого – 2 (0,5%), погибло – 2 (0,5%); полиорганная недостаточность – 8 (2,2%), погибло – 6 (1,6%); динамическая кишечная непроходимость 2 (0,5%).

Анализируя летальность пациентов I клинической группы, следует отметить, что основной причиной являлись диагностические и тактические ошибки, заключающиеся в неправильном определении порядка доступов, удлинении в связи с этим времени оказания хирургической помощи, неадекватной оценке тяжести повреждений. В результате неверно диагностированных или не диагностированных повреждений, выполненные ТТ привели к повышению травматичности хирургических вмешательств и развитию послеоперационных осложнений.

Хорошие непосредственные результаты лечения во II группе у пациентов с ОТГ (n=92) установлены у 82 (89,1%) пациентов, удовлетворительные у 10 (10,9%), неудовлетворительных результатов и летальности не было. Хорошие непосредственные результаты лечения во II клинической группе у пациентов с ЗТГ (n=338) установлены у 270 (79,9%) пациентов, удовлетворительные у 50 (14,8%), неудовлетворительные у 18 (5,3%), летальность 28 (8,3%) случая. Всего во II клинической группе (n=430) хороших непосредственных результатов лечения 352 (81,9%), удовлетворительных – 60 (14,0%), неудовлетворительных – 18 (4,2%), летальность во II клинической группе – 28 (6,5%).

Данные о непосредственных результатах лечения в I и II клинических группах представлены в таблице 8.

Таблица 8

Непосредственные результаты лечения в I и II клинических группах

Группа

Результаты лечения

Хорошие

Удовлетворительные

Неудовлетворительные

Летальность

I группа

55,5%

24,2%

10,4%

9,9%

II группа

81,9%

14,0%

4,2%

6,5%

Из данных представленных в таблице 8, следует, что использование ТС при лечении пострадавших с травмой груди на фоне политравмы позволило добиться увеличения количества хороших непосредственных результатов лечения на 26,4%, уменьшить количество удовлетворительных результатов на 10,2%, неудовлетворительных на 6,2%, а также снизить летальность на 3,4%.

Хорошие отдаленные результаты лечения в I группе у пациентов с ОТГ (n=58) установлены у 47 (81,0%) пациентов, удовлетворительные у 7 (12,1%), неудовлетворительные у 4 (6,9%). Хорошие отдаленные результаты лечения в I группе у пациентов с ЗТГ (n=186) установлены у 137 (73,7%) пациентов, удовлетворительные у 31 (16,7%), неудовлетворительные у 18 (9,7%). Всего хороших отдаленных (n=244) результатов лечения в I клинической группе 184 (75,4%), удовлетворительных 38 (15,6%), неудовлетворительных 22 (9,0%).

Хорошие отдаленные результаты лечения во II клинической группе у пациентов с ОТГ (n=76) установлены у 71 (93,4%) пациентов, удовлетворительные у 5 (6,6%). Хорошие отдаленные результаты лечения во II клинической группе у пациентов с ЗТГ (n=242) установлены у 192 (79,3%) пациентов, удовлетворительные у 46 (19,0%), неудовлетворительные у 4 (1,7%). Всего хороших отдаленных (n=318) результатов лечения во II клинической группе 263 (82,7%), удовлетворительных 51 (16,0%), неудовлетворительных 4 (1,3%).

Данные об отдаленных результатах лечения в I и II клинических группах обобщены в таблице 9.

Таблица 9

Отделенные результаты лечения в I и II клинических группах

Группа

Результаты лечения

Хорошие

Удовлетворительные

Неудовлетворительные

I группа

75,4%

15,6%

9,0%

II группа

82,7%

16,0%

1,3%

Из таблицы 9 следует, что ТС при лечении пострадавших с травмой груди на фоне сочетанной и множественной травмы способствует улучшению отдаленных результатов лечения, а именно увеличению количества хороших непосредственных результатов лечения на 7,3%, удовлетворительных результатов на 0,4%, снижает относительное количество неудовлетворительных результатов на 7,7%.

ВЫВОДЫ

1. Локализация переломов ребер при травме груди находится в зависимости от конституционального типа пострадавшего, при этом общим признаком при всех формах грудной клетки являются переломы II - IX ребер по подмышечным линиям.

2. Ведущим звеном танатогенеза при травме груди являются шок, вызванный осложненными переломами ребер с ушибом легкого и органов средостения, а так же отрыв легкого.

3. Экспериментальным исследованием установлены характер и сроки развития структурных изменений, характеризующих острое повреждение легких. Результаты морфо-функциональных исследований животных, у которых оперативное вмешательство на легком было выполнено эндоскопическим доступом, свидетельствуют о его положительном влиянии на микроциркуляцию, более раннее и  интенсивное начало репаративных процессов.

4. При выполнении видеоторакоскопии целесообразно использовать методику, обоснованную проведенным анатомическим исследованием «Способ обеспечения эндоскопического доступа» (патент РФ от 10.10.2006 № 2284759). Видеоторакоскопия, выполненная в соответствии с предложенным способом, в 88,8% наблюдений является окончательным методом диагностики и лечения, значительно уменьшает число послеоперационных осложнений и длительность стационарного лечения с 18,3±3,5  до 11,1±2,9 койко-дней.

5. Основными факторами риска осложнений у пострадавших с травмой области груди являются выжидательная тактика, неадекватное дренирование плевральной полости, а также травматичность диагностической ТТ. Видеоторакоскопия обеспечивает раннее выявление источников и объёмов внутриплевральных повреждений, а также метод окончательного хирургического лечения.

6. Использование видеоторакоскопиии в диагностике и лечении пострадавших с сочетанной и множественной травмой груди позволяет сократить сроки диагностики и установить показания к экстренной торакотомии (2,8%), избежать диагностических торакотомий.

7. Использование видеоторакоскопии у пострадавших с повреждениями органов груди на фоне сочетанной и множественной травмы позволяет увеличить количество  хороших результатов лечения с  55,5% до 81,9% и снизить летальность с 9,9% до 6,5%.  Также использование видеоторакоскопии приводит к увеличению  хороших отдаленных результатов лечения  с 75,4% до  82,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Видеоторакоскопия позволяет быстро и эффективно принимать тактические решения, оставляя при этом запас «золотого» времени для осуществления эффективных хирургических манипуляций, необходимых в экстренных случаях. Своевременно и правильно проведенная торакоскопия у больных с повреждениями груди на фоне политравмы позволяет исключить диагностические ошибки и определить хирургическую тактику.

2. Диагностическая видеоторакоскопия при политравме показана пациентам cо стабильной гемодинамикой, отсутствием большого и тотального гемоторакса на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки, ранениями вне зоны сердца, наличием только рентгенологических признаков малого и среднего гемоторакса или эмфиземы мягких тканей грудной стенки.

3. Показаниями к экстренной торакотомии являются: ранение в область сердца с клинической картиной тампонады сердца, тотальный гемоторакс, обширное повреждение ткани легкого, трахеи и бронхов.

4. Показаниями к срочной торакотомии являются: сохраняющийся по данным контрольной рентгенографии грудной клетки, пневмоторакс с субтотальным коллапсом легкого в течение 12 часов активной аспирации и внутриплевральное кровотечение с поступлением крови по плевральному дренажу более 300 мл/час.

5. Травма сосудов грудной стенки и легкого является самой частой причиной продолжающегося внутриплеврального кровотечения. Во всех случаях видеоторакоскопия позволяет установить либо исключить внутриплевральное кровотечение. При ранениях межреберных и внутригрудных артерий, ранениях легкого с продолжающимся внутриплевральным кровотечением в зависимости от особенностей клинического случая с целью достижения гемостаза следует использовать следующие методики: наложение клипс, ушивание герниостеплером, интракорпоральный шов. При обширных ранениях легкого с кровотечением оптимальным является переход к видеоассистированному вмешательству с использованием набора «Миниассистент».

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дегтярев О.Л., Ситников В.Н. Мезжуев В.В. Лапаро- и торакоскопии у больных с множественной и сочетанной травмой // Сб. Конгресса хирургических обществ Ростовской области  - Ростов н/Д, - 1997 - С.11.

2. Дегтярев О.Л., Коган М.И., Ситников В.Н. Диагностическая видеолапароскопия у больных с множественной травмой // Эндоскопическая хирургия  - 1998 - №2 - С. 60-61.

3. Дегтярев О.Л., Ситников В.Н., Саркисян В.А. Торакоскопия при множественной и сочетанной травме груди // Эндоскопическая хирургия  - 2001 -  №1- С. 55.

4. Дегтярев О.Л., Коган М.И. Ситников В.Н. Видеоторакоскопия в диагностике и лечении множественных и сочетанных повреждениях груди // Эндоскопическая хирургия - 2001 - №2 - С. 33.

5. Дегтярев О.Л. Саркисян В.А. Первый опыт лечебно-диагностических торакоскопий при множественных сочетанных повреждениях органов груди // Всероссийская научно-практическая конференция ”Органосохраняющие принципы в хирургии неотложных состояний” - Ейск, - 2001 - С.58.

6. Дегтярев О.Л., Ситников В.Н. Филимонов Д.И. Журавлев О.Г. Торакоскопические вмешательства у пострадавших с множественной и сочетанной травмой // Эндоскопическая хирургия - 2002 г - №3 - С. 66.

7. Дегтярев О.Л., Черкасов М.Ф., Татьянченко В.К. Использование эндовидеохирургической техники в лечении повреждений органов груди на фоне множественной и сочетанной травмы // Эндоскопическая хирургия  - 2002 - №3 - С.90-91.

8. Дегтярев О.Л., Черкасов М.Ф., Татьянченко В.К. Показания к торакоскопии при закрытых повреждениях органов грудной клетки // Пленум правления Российской ассоциации эндоскопической хирургии и межрегиональная конференция хирургов «Малоинвазивные технологии в неотложной хирургии» – Краснодар-Анапа -  2002 - С. 21-22.

9. Дегтярев О.Л., Черкасов М.Ф., Татьянченко В.К. Ушибы и контузии легкого на фоне множественной и сочетанной травмы // Пленум правления Российской ассоциации эндоскопической хирургии и межрегиональная конференция хирургов “Малоинвазивные технологии в неотложной хирургии” – Краснодар-Анапа -  2002 - С. 33-34.

10. Дегтярев О.Л. Торакоскопическая диагностика повреждений органов средостения при множественной и сочетанной травме груди // Сб. Малоинвазивные технологии в неотложной хирургии - Ростов н\Д – 2002 -  С.71.

11. Дегтярев О.Л. Торакоскопическая диагностика и лечение интрапульмональных гематом при травмах груди // Сб. Малоинвазивные технологии в неотложной хирургии – Ростов-на-Дону – 2002 -  С.72.

12. Дегтярев О.Л. Торакоскопическая диагностика повреждений органов груди при огнестрельной травме // Материалы Северо-Кавказской научно-практической конференции «Достижения и проблемы современной военно-полевой и клинической хирургии» - Ростов н/Д – 2002 - С.133-134.

13. Дегтярев О.Л., Черкасов М.Ф. Программированные торакоскопии у больных с множественным и сочетанным повреждением органов груди // Материалы Северо-Кавказской научно-практической конференции «Достижения и проблемы современной военно-полевой и клинической хирургии» - Ростов н/Д – 2002 - С.135.

14. Дегтярев О.Л., Черкасов М.Ф., Татьянченко В.К., Саркисян В.А., Ситников В.Н. Первый опыт видеоторакоскопических операций при повреждении органов груди на фоне множественной и сочетанной травмы. // Материалы Северо-Кавказской научно-практической конференции «Достижения и проблемы современной военно-полевой и клинической хирургии» - Ростов н/Д – 2002 - С.137.

15. Дегтярев О.Л., Черкасов М.Ф., Саркисян В.А. Лечебная и диагностическая торакоскопия при гематомах и кровоизлияниях средостения у пострадавших с закрытой травмой. // II Всероссийская конференция общих хирургов  - Ростов-на-Дону - 2003.

16. Дегтярев О.Л., Черкасов М.Ф., Ситников В.Н. Опыт видеоторакоскопических операций при повреждении органов груди на фоне множественной и сочетанной травмы // II Всероссийская конференция общих хирургов  - Ростов-на-Дону - 2003.

17. Дегтярев О.Л., Ситников В.Н., Лагеза А.Б.  Современный подход к диагностике и лечению осложненных травм груди на фоне сочетанных повреждений // В кн.:4-я научная сессия Ростовского государственного медицинского университета. - Ростов-на-дону - 2004 - С. 287-288.

18. Дегтярев О.Л., Ситников В.Н., Лагеза А.Б., Афонин А.А. Видеоторакоскопия в диагностике и лечении посттравматического свернувшегося гемоторакса // «4-ый Всероссийский съезд эндоскопических хирургов» - М. – 2004 - С. 46.

19. Дегтярев О.Л.,  Перескоков С.В. Видеоторакоскопия в диагностике и лечении повреждений средостения  // «4-ый Всероссийский съезд эндоскопических хирургов» - М. – 2004 - С. 15.

20. Дегтярев О.Л., Черкасов М.Ф., Татьянченко В.К., Саркисян В.А., Ситников В.Н. Лечебная и диагностическая торакоскопия при гематомах и кровоизлияниях средостения у пострадавших с тупой сочетанной травмой груди // Эндоскопическая хирургия - 2005 - №8 - С.44.

21. Дегтярев О.Л. Лечебная и диагностическая тактика повреждений диафрагмы на фоне множественной и сочетанной травмы // Гастроэнтерология Юга России - Ростов-н/Д, - 2005, С. 103.

22. Дегтярев О.Л.  Профилактика и лечение тромботических осложнений у пострадавших с повреждением органов груди на фоне множественной и сочетанной травмы. // Гастроэнтерология Юга России - Ростов-н/Д, - 2005, С. 102.

23. Дегтярев О.Л., Вишневский А.А., Рудаков С.С., Миланов Н.О. Повреждения грудной стенки. //  Руководство «Хирургия грудной стенки», (глава 4) - М., - 2005 - стр. 119-135.

24. Дегтярев О.Л., Черкасов М.Ф., Татьянченко В.К., Скнар В.В., Ситников В.Н., Юсков В.Н. Торакоабдоминальные ранения - современный подход к диагностике и лечению. // Международный хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии»,  - Ростов-н/Д -  2005 -  С. 42.

25. Дегтярев О.Л., Ситников В.Н., Скнар В.В., Лагеза А.Б., Степовой И.А. Эндовидеохирургия торакоабдоминальных ранений // Международный хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии»,  - Ростов-н/Д -  2005 -  С. 17-18.

26. Дегтярев О.Л., Ситников В.Н., Саркисян В.А., Турбин М.В., Литвинов Б.И. Использование видеоэндохирургических технологий в диагностике и лечении торакоабдоминальных ранений. //  Известия вузов. Северо-Кавказский регион. Естественные науки. Спецвыпуск. - 2006 - С. 139-141.

27. Дегтярев О.Л., Черкасов М.Ф., Ситников В.Н., Лагеза А.Б., Лопатин А.Н. Экстренная видеоторакоскопия при торакоабдоминальных ранениях // Девятый съезд Общероссийской общественной организации «Общество эндоскопических хирургов России» - 2006.

28. Дегтярев О.Л., Черкасов М.Ф., Ситников В.Н., Турбин М.В., Лопатин А.Н. Видеоторакоскопия в неотложной хирургии при повреждении органов груди на фоне множественной сочетанной травмы // Материалы международной  конференции. «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» - СПб – 2006. - С. 137.

29. Дегтярев О.Л., Черкасов М.Ф., Татьянченко В.К., Юсков В.Н., Лагеза А.Б. Клинико-анатомические аспекты и хирургическое лечение повреждений грудной стенки // Учебно-методическое пособие. – Ростов-на-Дону. - 2006. – с. 2,1.

30. Дегтярев О.Л., Лагеза А.Б., Степовой И.А., Скнар В.В. Неспецифический спонтанный пневмоторакс: современное хирургическое лечение // Материалы ежегодной научно-практической конференции КХБ №2 и №4 ГУО ВПО РостГМУ Росздрава «Актуальные проблемы хирургии» - Ростов-на-Дону - 2007 -  С.18-20.

31. Дегтярев О.Л., Черкасов М.Ф., Лагеза А.Б., Скнар В.В. Видеоторакоскопия в диагностике и лечении посттравматического свернувшегося гемоторакса // «Первый съезд хирургов ЮФО», Материалы съезда – Ростов-на-Дону – 2007 - С. 13.

32. Дегтярев О.Л., Черкасов М.Ф., Ситников В.Н., Лагеза А.Б. Видеоторакоскопия в экстренной хирургии при повреждении органов груди на фоне множественной сочетанной травмы // «Первый съезд хирургов ЮФО», Материалы съезда – Ростов-на-Дону – 2007 - С. 63-64.

33. Дегтярев О.Л., Ситников В.Н., Лагеза А.Б. Неотложная видеоторакоскопия при торакоабдоминальных ранениях // Материалы 3-го международного хирургического конгресса «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» - Москва - 2008 – С. 147.

34. Дегтярев О.Л., Ситников В.Н., Лагеза А.Б. Торакоабдоминальные ранения – современный подход к диагностике и лечению // Материалы 3-го международного хирургического конгресса «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» - Москва - 2008 – С. 366.

35. Дегтярев О.Л., Ситников В.Н., Турбин М.В., Лагеза А.Б. Торакоабдоминальные ранения – современный подход к диагностике и лечению // 12-Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии – М. – 2008 – С. 143.

36. Дегтярев О.Л., Ситников В.Н., Бондаренко В.А., Турбин М.В. Современных подход к редким осложнениям множественных сочетанных повреждений органов груди // Сборник материалов II съезда хирургов ЮФО - Пятигорск -  2009  - С. 46-47.

37. Дегтярев О.Л., Черкасов М.Ф., Ситников В.Н., Бондаренко В.А., Саркисян В.А., Качаев А.Н. Неотложная оперативная видеоторакоскопия при повреждениях органов груди на фоне сочетанной травмы // Альманах института хирургии им. А.В. Вишневского - Москва – 2010 - №11- С 190.

38. Дегтярев О.Л., Ситников В.Н., Турбин М.В., Хамченков А.Г. Лечебно-диагностическая торакоскопия при повреждениях органов груди на фоне множественной и сочетанной травмы // Всероссийский форум «Пироговская хирургическая неделя», Приложение к научно-теоретическому журналу «Вестник Санкт-Петербургского университета»,  Серия 11, Медицина, -  СПб – 2010 – С. 668.

39. Дегтярев О.Л., Ситников В.Н., Турбин М.В., Демин К.А. Торакоабдоминальные ранения в неотложной хирургии // Всероссийский форум «Пироговская хирургическая неделя», Приложение к научно-теоретическому журналу «Вестник Санкт-Петербургского университета»,  Серия 11, Медицина, -  СПб – 2010 – С. 669.

40. Дегтярев О.Л. Торакоабдоминальные ранения на фоне множественных и сочетанных повреждений // Материалы XIV Съезда Общества Эндоскопических хирургов России. Альманах института А.В.Вишневского

- Москва -  2011 - Т6 №1 (1) – С. 190.

41. Дегтярев О.Л. Использование видеоторакоскопии при осложненной травме груди на фоне сочетанных повреждений // Материалы XIV Съезда Общества Эндоскопических хирургов России. Альманах института А.В.Вишневского - Москва -  2011 - Т6 №1 (1) – С. 190-191.

42. Дегтярев О.Л., Демин К.А, Турбин М.В. Экстренная видеоторакоскопия при множественной и сочетанной травме // XI съезд хирургов российской федерации - Волгоград - 2011 – С. 596.

43. Дегтярев О.Л., Черкасов М.Ф., Ситников В.Н., Саркисян В.А. Лечебно-диагностическая тактика при торакоабдоминальных ранениях // Материалы выездного пленума с международным участием Проблемной комиссии «Неотложная хирургия», «Актуальные вопросы неотложной хирургии» - Пятигорск – 2011 – С. 15.

44. Дегтярев О.Л., Черкасов М.Ф., Черкасов Д.М., Саркисян В.А. Использование видеоторакоскопии при множественной и сочетанной травме // Материалы выездного пленума с международным участием Проблемной комиссии «Неотложная хирургия», «Актуальные вопросы неотложной хирургии» - Пятигорск – 2011 – С. 16.

45. Дегтярев О.Л., Черкасов М.Ф., Саркисян В.А. Оперативная видеоторакоскопия повреждений органов груди при множественной и сочетанной травме // Современные проблемы науки и образования. http: // www. science-education.ru (rules). 2012 г.

46. Черкасов М.Ф., Дегтярев О.Л., Саркисян В.А. Лечебно-диагностическая видеоторакоскопия в экстренно-торакальной хирургии // Современные проблемы науки и образования. http: // www. science-education.ru (rules). 2012 г.

47. Дегтярев О.Л., Ситников В.Н., Бондаренко В.А. Диагностика и лечение травматических повреждений диафрагмы // Современные проблемы науки и образования. http: // www. science-education.ru (rules). 2012 г.

48. Дегтярев О.Л., Саркисян В.А., Турбин М.В. Хирургия отдаленных последствий травмы груди // Современные проблемы науки и образования. http: // www. science-education.ru (rules). 2012 г.

49. Дегтярев О.Л. Роль видеоторакоскопии в диагностике и лечении повреждений груди на фоне сочетанной травмы // Кубанский научный медицинский вестник. 2012 г.

50. Дегтярев О.Л. Вопросы хирургической тактики и лечения при сочетанных торакоабдоминальных ранениях // Кубанский научный медицинский вестник. 2012 г.

51. Дегтярев О.Л. Особенности диагностики при сочетанной травме // Кубанский научный медицинский вестник. 2012 г.

52. Дегтярев О.Л. Диагностика и лечение последствий повреждения органов груди // Кубанский научный медицинский вестник. 2012 г.

53. Дегтярев О.Л. Использование эндовидеоскопии при множественной и сочетанной травме груди в неотложной хирургии // Пленум правления Общества эндоскопических хирургов России. Материалы пленума. – Ростов-на-Дону. - 2012 г. - стр. 11.

54. Дегтярев О.Л. Дифференциальная диагностика и методы лечения гематом средостения // Пленум правления Общества эндоскопических хирургов России. Материалы пленума. – Ростов-на-Дону. - 2012 г. - стр. 11.

Патенты на изобретение:

1. Дегтярев О.Л., «Способ обеспечения эндоскопического доступа» (патент РФ от 10.10.2006 № 2284759).

2. Дегтярев О.Л., «Способ создания модели травмы легкого» (патент РФ от 10.10.2006 № 2285298).

3. Дегтярев О.Л., «Способ пролонгированного субплеврального обезболивания» (патент РФ от 10.10.2006 № 2284817).







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.