WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

ВАГАНОВ ЕВГЕНИЙ ФЁДОРОВИЧ

ЭМБОЛИЗАЦИЯ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ

В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОК С АДЕНОМИОЗОМ

14.01.01 Акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители:

Академик РАМН

доктор медицинских наук,

профессор                                                         Савельева Галина Михайловна

Доктор медицинских наук,

профессор                               Капранов Сергей Анатольевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор                 Кузьмин Владимир Николаевич

Профессор кафедры репродуктивной медицины и хирургии факультета последипломного образования ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России

Доктор медицинских наук, профессор                 Ищенко Анатолий Иванович

Зав. кафедрой акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России

Ведущее учреждение:

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет Дружбы народов» Министерства образования и науки Российской Федерации

Защита диссертации состоится «                »                                2012 года

в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 208.072.12 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития РФ по адресу:

117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития РФ по адресу:

117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.

Автореферат разослан «        »                        2012 года

Ученый секретарь Диссертационного совета

Доктор медицинских наук,

Профессор                                 Хашукоева Асият Зульчифовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В течение длительного времени аденомиоз и особенно сочетание аденомиоза с миомой матки у пациенток с менометроррагией являлось показанием к гистерэктомии [Дамиров М.М., 2004; Адамян Л.В., Кулаков В.И., Андреева Е.Н., 2006; Amor R., 2001]. В настоящее время актуальным является поиск альтернативных методов органосберегающего лечения у пациенток с аденомиозом, не реализовавших репродуктивную функцию, желающих сохранить менструальную функцию, и у пациенток с выраженной экстрагенитальной патологией [Радзинский В.Е., Гус А.И., Семятов С.М. и соавт., 2001; Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Пашков В.М., 2002; Jones K.D., Sutton С., 2002].

В настоящее время, как в нашей стране, так и за рубежом, доказана целесообразность и эффективность использования эмболизации маточных артерий (ЭМА) в лечении миомы матки [Тихомиров А.Л, Лубнин Д.М.. 2002; Бреусенко В.Г., Краснова И.А., 2006; Worthington-Kirsch R., Spies J.B., Myers E.R. et al., 2005]. Одновременно с внедрением ЭМА для лечения миомы матки была проведена, в основном, за рубежом серия исследований, посвящённых применению этого метода при аденомиозе и в сочетании его с миомой матки [Pelage J-P. Jacob D., Fazel A. et al., 2005; Kim M.D., Kim S., Kim N.К., 2007; Lohle P.N., De Vries J., Klazen C.A. et al., 2007]. В отечественной литературе имеются единичные сообщения по данной проблеме [Эсаулов Е.Н., Василец В.А., Беломоина И.И. и соавт., 2008; Куюмчева К.К., 2009; Макухина Т.Б., 2009]. Единого мнения авторов о влиянии ЭМА на очаги аденомиоза нет. Трудности оценки эффективности ЭМА при аденомиозе заключаются, во-первых, в точности диагностики этого заболевания, во-вторых, в необходимости оценки эффективности лечения только при наблюдении больных в течение длительного периода времени. Постоянное совершенствование технологий и внедрение их в практику требует адекватной оценки значимости и эффективности каждого метода диагностики аденомиоза. Учитывая особенности в кровоснабжении очагов аденомиоза, по сравнению с перифиброидным сплетением миомы матки, также встаёт вопрос о необходимости определённой модификации техники ЭМА при аденомиозе. Все вышеперечисленное явилось основанием для проведения настоящей работы.

Цель исследования

Повысить эффективность комплексного лечения пациенток с аденомиозом с использованием ЭМА как альтернативы гистерэктомии.

Задачи исследования

  1. Уточнить ультразвуковые характеристики различных форм аденомиоза до и после проведения ЭМА.
  2. Модифицировать технику проведения ЭМА в зависимости от формы и степени выраженности аденомиоза.
  3. Разработать алгоритм ведения пациенток с изолированными и сочетанными формами аденомиоза, перенесших ЭМА.
  4. На основании изучения клинических проявлений и ультразвуковых критериев определить эффективность ЭМА с учетом степени выраженности аденомиоза, сочетания его с миомой матки, гиперпластическими процессами эндометрия (ГПЭ) и эндометриозом яичников.

Научная новизна

Впервые на основании полученных материалов доказана целесообразность использования ЭМА в комплексной органосохраняющей терапии пациенток с аденомиозом у пациенток с показанием к гистерэктомии. Разработаны принципы комплексной терапии для каждой формы аденомиоза (диффузной и узловой) и при сочетании аденомиоза с миомой матки, ГПЭ и эндометриозом яичников. У пациенток с аденомиозом показана возможность реализации репродуктивной функции после ЭМА. Подтверждена информативность ультразвукового исследования, особенно в режиме трехмерной реконструкции, как скринингового метода в дооперационном и послеоперационном периодах у пациенток с аденомиозом. Научно обосновано двухэтапное введение эмболизирующих частиц у пациенток с различными формами аденомиоза (использование частиц различных диаметров, калиброванности и сферичности).

Практическая значимость

Внедрение разработанных алгоритмов диагностики и комплексного лечения в клиническую практику способствует сохранению менструальной и репродуктивной функции у пациенток с аденомиозом при наличии показаний к гистерэктомии.

Полученные результаты позволяют выработать новые подходы в технике эндоваскулярного вмешательства у пациенток с аденомиозом.

Настоящая работа способствует более широкому внедрению современных эндоваскулярных методов лечения аденомиоза в клиническую практику.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Эффективная методика до- и послеоперационной диагностики аденомиоза на основании ультразвукового исследования и допплерографии (УЗИ и ДГ) позволяет своевременно изменить технику проведения эндоваскулярного вмешательства и адекватно контролировать течение заболевания.
  2. При сочетании аденомиоза с эндометриозом яичников на первом этапе комплексного лечения с лечебно-диагностической целью показано проведение лапароскопии (кистэктомия, резекция яичника или аднексэктомия) с получением патогистологического заключения, при наличии сопутствующего ГПЭ – обязательное проведение гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания слизистой матки с получением патогистологического заключения до проведения ЭМА.
  3. При аденомиозе целесообразно применение модифицированной методики проведения ЭМА с одновременным назначением в раннем послеоперационном периоде курса гормональной терапии длительностью 6-12 месяцев.
  4. В отдаленные сроки наблюдения (более 12 месяцев) у пациенток с сочетанием аденомиоза и миомы матки, с учетом выраженности аденомиоза и сопутствующей патологии матки решить вопрос в пользу гормональной терапии или аблации эндометрия (предпочтительно тотальная термоаблация эндометрия).
  5. Использование ЭМА в комплексном лечении пациенток с аденомиозом при наличии показаний для гистерэктомии позволяет сохранить менструальную и репродуктивную функцию.

Внедрение полученных результатов исследования в практику

Результаты проведенных исследований внедрены в практическую работу гинекологических отделений ГКБ №31 и ЦПСиР ДЗ г. Москвы, а также используются для обучения студентов, ординаторов, аспирантов, слушателей ФУВ и врачей на рабочих местах.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на Всероссийском конгрессе с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая практика – в эпицентре женского здоровья» (Москва, 2012), на Научных чтениях, посвященных памяти академика Кулакова В.И. (Москва, 2012). Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития РФ, НИЛ здоровья женщины, матери и ребенка и отдела внутрисердечных и контрастных методов рентгеновских исследований НИИ клинической хирургии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития РФ, сотрудников городской клинической больницы №31 и Центра планирования семьи и репродукции человека г. Москвы 25 мая 2012 года, протокол № 14.

Личное участие автора

Автором лично проведена работа по клиническому и инструментальному обследованию тематических больных, анализу клинико-лабораторных и инструментальных исследований, статистическая обработка полученных данных и анализ результатов исследования.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 работ, из них 4 – в изданиях, определённых перечнем ВАК Минобрнауки РФ.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 143 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 4 глав, посвященных обзору литературы, клинической характеристике пациенток и описанию методов исследования, результатам собственных наблюдений, полученных в ходе выполнения работы, обсуждению полученных результатов, а также выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя литературы, включающего 132 источника, из них 59 – отечественных и 73 – зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 16 таблицами, 17 рисунками, 2 диаграммами и 9 графиками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящее исследование проводилось на базе гинекологических отделений ГБУЗ «Городская клиническая больница № 31» ДЗ г. Москвы (главный врач – Маслова Р.А.) и ГБУЗ «Центра планирования семьи и репродукции человека» ДЗ г. Москвы (главный врач – член-корреспондент РАМН, д.м.н., профессор Курцер М.А.) и в НИИ клинической хирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова (руководитель – академик РАН, д.м.н., профессор Савельев В.С.) с 2005 по 2011 годы. Исходя из постановленных цели и задач, было обследовано 90 пациенток репродуктивного и пременопаузального возраста с верифицированным диагнозом аденомиоз.

Критерием отбора пациенток с аденомиозом для анализа являлось наличие показаний у них для гистерэктомии. Наиболее частыми у обследованных показаниями для ЭМА были маточные кровотечения (мено- и менометроррагии), приводящие к хронической железодефицитной анемии лёгкой и средней степени тяжести, в сочетании с неэффективностью консервативной терапии у 82,2% (74 из 90) пациенток; нередким показанием к ЭМА был стойкий болевой синдром у 43,3%. (39 из 90). Ввиду отказа от радикального оперативного лечения всем пациенткам была произведена эндоваскулярная окклюзия маточных артерий (ЭМА). У 9 (10%) пациенток ЭМА была проведена в экстренном порядке, у 81 (90%) – в плановом.

Возраст пациенток колебался от 26 до 48 лет, в среднем составляя 37,6±0,7 года. Большинство пациенток с аденомиозом (64,4%) находились в позднем репродуктивном возрасте. На момент лечения у каждой второй пациентки были выявлены те или иные сопутствующие экстрагенитальные заболевания, причем у 19 (21,1%) обследованных отмечалось наличие 2-3 нозологических форм.

Длительность заболевания у пациенток с аденомиозом определялась с момента установления диагноза и к началу настоящего исследования составила от 1 до 8 лет, в среднем 4,5±1,7 лет.

В анамнезе у 25 из 90 (27,8%) пациенток по поводу маточных кровотечений проводились неоднократные (от 2 до 4) лечебно-диагностические выскабливания слизистой матки, 20 из них была назначена гормональная терапия в связи с выявленными ГПЭ. Гормональная терапия (антигонадотропины, гестагены, КОК) продолжалась от 3 месяцев до 2 лет с временным положительным эффектом или без эффекта. У всех пациенток, которым проводилась гормональная терапия, с момента окончания последнего курса лечения до момента обращения в клинику прошло не менее 6 месяцев.

В процессе обследования, лечения и динамического наблюдения проводился тщательный анализ жалоб, клинико-лабораторное обследование, гинекологическое бимануальное исследование, кольпоскопическое исследование с цитологическим анализом мазков с шейки матки, ультразвуковое исследование органов малого таза с цветовым допплеровским картированием кровотока в сосудах матки.

В случае наличия симптомов менометроррагии или признаков ГПЭ по данным УЗИ (у 35 пациенток), выполнялась гистероскопия (эндоскопическая фирма "Karl Storz", Германия) и раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки с последующим гистологическим исследованием соскобов. При гистологическом исследовании ГПЭ были диагностированы у 20 пациенток, из них железисто-кистозная гиперплазия эндометрия (ЖГЭ) диагностирована у 9; железисто-фиброзный полип (ЖФП) эндометрия – у 10, железистый полип (ЖП) эндометрия – у 1. У остальных 10 пациенток по результатам гистологического заключения были получены следующие результаты: эндометрий фазы секреции – 7, эндометрий фазы десквамации – 2, эндометрий фазы пролиферации – 1. После удаления гиперплазированной слизистой матки, при контрольной гистероскопии у 30 из 35 (85,7%) пациенток выявлены характерные признаки аденомиоза: разволокнённая ткань, выбухания без чётких контуров, симптом «булыжной мостовой», закрытые и открытые эндометриоидные ходы. Из 20 пациенток с выявленным ГПЭ до проведения ЭМА гормональная терапия проводилась 5: Силест по контрацептивной схеме – 1, Ригевидон по контрацептивной схеме – 1, Норколут 10 мг с 5 по 25 день цикла – 3.

С целью дифференциальной диагностики между узловой формой аденомиоза и миомой матки дополнительно проводилась магнитно-резонансная томография (магнитно-резонансный томограф «General Electric Signa HDx» 1,5 Тесла) у 3 пациенток.

У 10 из 70 пациенток на дооперационном этапе было выявлено сочетание аденомиоза, миомы матки с эндометриозом яичников. У всех пациенток (10) по поводу эндометриоидных кист яичника от 5 до 7 см в диаметре за 6-10 дней до проведения ЭМА была выполнено лапароскопическое вмешательство в объеме кистэктомии или резекции яичника с последующим гистологическим исследованием (железисто-кистозный вариант у 7, кистозный вариант – у 3 пациенток). У 3 из 10 пациенток дополнительно была произведена миомэктомия субсерозного узла 0 типа от 5 до 8 см в диаметре. Для лапароскопических вмешательств использовалось оборудование фирмы "Karl Storz" (Германия).

Ультразвуковое исследование органов (УЗИ) малого таза в сочетании с цветовым допплеровским картированием (ЦДК) проводилось всем пациенткам на дооперационном этапе, а также на 3-5-е сутки от момента проведения ЭМА, и в последующем через 1, 3, 6, 9, 12, 24, 48 месяцев. При этом как в раннем послеоперационном, так и в отдалённом периодах оценивались общие размеры матки, толщина её передней и задней стенок, однородность миометрия, структура и толщина эндометрия. Ультразвуковое исследование производилось при помощи серии продольных и поперечных сечений с использованием ультразвукового аппарата Voluson 730, General Electric Medical Systems (Австрия) снабженного допплеровским блоком пульсирующей волны и функцией цветового допплеровского картирования (ЦДК) с мультичастотными трансабдоминальным (3,5 Мгц) и трансвагинальным датчиками (7,0 Мгц). У 15 пациенток дополнительно была проведена трехмерная реконструкция изображений. Показатели объема тела матки высчитывались  автоматически при помощи функции «Volumen» в режиме двойного окна, по стандартной формуле 0,523 х (АхВхС), где - А является продольным, В – переднезадним, С – поперечным размером.

После проведения биометрии матки и яичников осуществляли ЦДК с последующей качественной оценкой кривых скоростей кровотока в маточных, аркуатных, радиальных, спиральных артериях миометрия, яичниковых ветвях маточной артерии.

Для уточнения топографии миомы матки при субмукозной локализации узлов на этапе дооперационного обследования у 12 пациенток была выполнена гидросонография по стандартной методике, описанной И.А. Красновой и соавт. (2000).

Эмболизация маточных артерий выполнялась в условиях стандартно оборудованной рентгеноперационной с использованием цифровых ангиографических аппаратов OEC 98-00 General Electric (США), и Philips Integris Allura Philips (Германия). В качестве эмболизирующих сред применялись следующие: синтетический материал поливинилалкоголь (ПВА) - PVA («William COOK», США), калиброванные эмбосферы - BeadBlock («Terumo», Япония) и Contour SE («Boston Scientific», США), размер микрочастиц варьировал от 350 до 900 нм. В исследование были включены пациентки, срок наблюдения за которыми в динамике составил от 6 месяцев до 4 лет. Средний срок наблюдения составил 28,3±0,4 месяцев.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере в табличном процессоре MS Excel 2007 с использованием программы "Statistic" Version 7,0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для определения эффективности использования ЭМА в комплексном лечении пациенток с аденомиозом мы распределили пациенток на 2 группы: I группа – с узловой и диффузной формой аденомиоза (20 пациенток), II группа – с сочетанием узловой и диффузной формы аденомиоза и миомы матки (70 пациенток). Для лучшего восприятия итоговых данных об эффективности комплексного лечения I группа пациенток нами условно была названа изолированными формами аденомиоза, а II группа – сочетанными формами аденомиоза.

Во всех группах были выявлены следующие формы распределения аденомиоза: диффузная и узловая. Наибольшую часть составили пациентки с диффузным аденомиозом – 59 (65,5%), у 37 (34,5%) пациентки была диагностирована узловая форма аденомиоза. Анализ дооперационных данных УЗИ позволил выявить характерные признаки для каждого варианта распределения аденомиоза. С целью подтверждения и уточнения диагноза 15 из 20 пациенток с изолированной узловой и диффузной формой аденомиоза проводилась трехмерная реконструкция изображений в различных плоскостях (3D).

При анализе итогов комплексного лечения пациенток с аденомиозом мы пришли к выводу о целесообразности оценки эффективности в ближайшие (до 12 месяцев) и отдаленные сроки (позднее срока 12 месяцев).

Как было представлено выше, с изолированным аденомиозом было обследовано 20 из 90 пациенток, из которых диффузная форма была диагностирована у 5 и узловая у 15. Всем пациенткам успешно была проведена ЭМА. Следует отметить, что среди пациенток с изолированным аденомиозом нами выявлены закономерности в предоперационной ангиографии (малый диаметр, извитая и разветвлённая сеть сосудов матки во всех отделах матки, которая создаёт при диффузной форме аденомиоза эффект «гиперваскуляризации» миометрия, а при узловой форме – эффект наличия «гиповаскулярных образований» с преобладанием усиленного кровотока вокруг них), что послужило основой для совершенствования техники проведения ЭМА.

Ближайшие результаты (до 12 месяцев наблюдения после операции) показали 100% клиническую эффективность ЭМА в отношении симптомов менометроррагии и болевого синдрома. Следует отметить, что уже через 1 месяц после ЭМА 50,0% (6 из 12 пациенток со стойким болевым синдромом) пациенток отметили исчезновение симптомов альгоменорреи. По нашим данным, при опросе пациенток к 6 месяцу у всех пациенток отмечено уменьшение объёма кровопотери на 47,4% (сокращение использования гигиенических прокладок с 34,6±9,2 до 17,2±3,7 во время менструации, повышением уровня гемоглобина с 104,3±3,6 до 117,5±2,4 г/л), снижение длительности менструации на 37,0% от исходного значения.

До настоящего времени не представлены данные литературы о возможном проведении ЭМА и гормональной терапии в лечении аденомиоза. Нами комплексное лечение пациенток было проведено у 5 пациенток с изолированным узловым аденомиозом: 1 пациентке гестагенами (Норколут 10 мг по схеме с 5 по 25 день цикла) и 4 пациенткам КОК (Фемоден по контрацептивной схеме) в течение 6-12 месяцев. При динамическом наблюдении через 3, 6 и 12 месяцев нами не выявлено значимых различий у пациенток с назначением гормональной терапии и без неё.

Полученные отдалённые результаты (более 12 месяцев) наблюдения после ЭМА у 20 пациенток с изолированным аденомиозом свидетельствуют о снижении клинической эффективности ЭМА до 60,0% (рецидив был отмечен у 8 пациенток в различные сроки после ЭМА). Средний срок наблюдения составил 25,5±0,5 месяцев (от 12 до 48 месяцев). По нашим данным, наиболее критическим периодом для проявления рецидива аденомиоза является интервал между 12 и 24 месяцами. При проведении анализа результатов мы отметили, что клиническая эффективность зависела от:

  • техники проведения ЭМА
  • формы аденомиоза
  • тактики ведения пациентки в послеоперационном периоде (проведение гормональной терапии, аблации эндометрия)

На начальном этапе исследования у 3 пациенток ЭМА проводилась по стандартной методике, с введением только частиц калиброванных микросфер диаметром 500-710 нм. При динамическом наблюдении у 2 из 3 пациенток нами был отмечен рецидив меноррагии через 12 месяцев наблюдения. Учитывая полученные нами данные, у остальных 17 пациенток была использована модифицированная методика с комбинированным воздействием на перфузию вокруг очагов аденомиоза: сначала вводились калиброванные микросферы диаметром 350-500 нм, которые накапливались в дистальных отделах и в разветвлении радиальных артерий, распределялись в средних отделах миометрия. На завершающем этапе проводилось введение несферических частиц поливинилалкоголя диаметром 500-900 нм для получения окончательного артериального стаза в системе маточной артерии и в восходящем стволе маточной артерии. Следует отметить, что в процессе проведения настоящего исследования у 14 пациенток с изолированным аденомиозом мы также решили отказаться от достижения ангиографической «конечной точки» эмболизации, ввиду введения частиц малого диаметра. Ангиографические критерии завершённости ЭМА (остановка кровотока в маточной артерии, выраженное накопление контрастного вещества в проекции матки, «стоячее» контрастирование ствола маточной артерии в течение как минимум 5 пульсовых колебаний) были достигнуты только у 6 пациенток. Среди 17 пациенток с модифицированной методикой проведения ЭМА первичные проявления рецидива у 5 пациенток были отмечены на сроках от 20 до 24 месяцев.

В нашем исследовании отсутствие эффекта ЭМА в 47,7 % было выявлено у пациенток с изолированной узловой формой аденомиоза.

Анализ отдаленных результатов (более 12 месяцев) комплексного лечения с назначением гормональной терапии показал эффективность в 80,0% (у 4 из 5 пациенток). У 1 пациентки 30 лет с узловой формой аденомиоза через 30 месяцев после ЭМА был отмечен рецидив меноррагии, данной пациентке был назначен повторный курс гормональной терапии (Ригевидон по контрацептивной схеме на 6 месяцев) с положительным эффектом.

Несмотря на отсутствие проведения гормональной терапии, у 5 пациенток с диффузным аденомиозом после ЭМА рецидива клинических проявлений до 4 лет отмечено не было. Однако, через 48 месяцев после ЭМА у 1 пациентки 42 лет с диффузной формой аденомиоза по поводу менометроррагии была произведена гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки. По данным патогистологического заключения был диагностирован железисто-фиброзный полип эндометрия. Учитывая отказ пациентки от проведения гормональной терапии, пациентке была проведена тотальная термоаблация эндометрия с положительным эффектом.

У 6 из 10 пациенток с изолированной узловой формой аденомиоза, не получивших гормональную терапию после ЭМА, несмотря на уменьшение размеров матки, наблюдался однократный или периодический возврат меноррагии и болевого синдрома на фоне в целом стабилизированного цикла между сроками наблюдения 12 и 24 месяца. У 1 пациентки рецидив меноррагии купировался самостоятельно. Как альтернатива гистерэктомии (ввиду повторного отказа от радикального оперативного лечения) 4 пациенткам была назначена гормональная терапия (2 – Норколут 10 мг/день с 5 по 25 день цикла, 2 – Фемоден по контрацептивной схеме в течение 6-12 месяцев) с положительным эффектом, 1 пациентке произведена тотальная термоаблация эндометрия с положительным эффектом. Пациентке 44 лет через 22 месяца после ЭМА, учитывая рецидив меноррагии, неэффективность гормональной терапии и отказ пациентки от проведения органосохраняющих методов лечения, была проведена гистерэктомия. По данным патогистологического исследования выявлена узловая форма аденомиоза, часть очагов аденомиоза с наличием явлений склероза, фиброза, в части – без органических изменений.

Мы считаем, что высокий процент эффективности при ближайших сроках наблюдения (до 12 месяцев) может являться основанием в оценке ЭМА как эффективного метода остановки профузных маточных кровотечений, вызванных аденомиозом. В клинической практике встречаются ситуации, когда продолжающееся обильное кровотечение, вызванное аденомиозом и рефрактерное к стандартной консервативной терапии, вынуждает проводить экстренную гистерэктомию. В нашей практике наблюдались 4 пациентки с изолированной узловой формой аденомиоза и 5 пациенток с сочетанием аденомиоза и миомы матки, которым в экстренном порядке, в связи с обильными маточными кровотечениями успешно была выполнена экстренная ЭМА.

Анализируя полученные нами данные в отдалённых сроках наблюдения, мы пришли к выводу, что ЭМА является достаточно эффективным симптоматическим органосохраняющим методом лечения пациенток с аденомиозом. Следует предполагать, что первоначальный объём зоны инфаркта или ишемии очагов аденомиоза прямо пропорционален долговременности клинического эффекта проведенной ЭМА. Увеличение длительности эффекта ЭМА возможно за счет реализации 2 положений:

  1. Оптимизация методики проведения ЭМА (использование комбинации различных частиц по диаметру и откалиброванности)
  2. Проведение ЭМА с одновременным назначением гормональной терапии.

Учитывая возможность увеличения процента рецидива в отдаленном периоде наблюдения, проведение ЭМА у пациенток с изолированным аденомиозом следует рассматривать как эффективный метод симптоматической терапии, являющийся альтернативой гистерэктомии в комплексной терапии. У пациенток старше 40 лет ЭМА следует рассматривать как первоначальный этап комплексной органосохраняющей терапии. На втором этапе, в случае неэффективности или невозможности проведения гормональной терапии, целесообразно выполнять тотальную термоаблацию эндометрия.

У пациенток с сочетанием аденомиоза и миомы матки различной локализации ближайшие результаты (до 12 месяцев) нашего исследования свидетельствуют о высокой клинической эффективности у 68 из 70 пациенток (97,1%).

По данным УЗИ, единичный миоматозный узел визуализировался у 10 из 70 пациенток, у остальных 60 определялись множественные миоматозные узлы различных размеров. У 37 из 70 (52,9%) пациенток выявлено интерстициально-субмукозное расположение лидирующего миоматозного узла (1 тип расположения узла у 4, 2 тип – 33 пациентки), интерстициальное или интерстициально-субсерозное расположение – у 33 (47,1%). Среди пациенток с сочетанием аденомиоза и миомы матки у 22 (31,4%) был диагностирован узловой характер распространённости аденомиоза. У 48 из 70 (68,6%) пациенток аденомиоз носил диффузный характер. На дооперационном этапе у 20 из 70 пациенток было сочетание аденомиоза, миомы матки с ГПЭ, у 10 – с эндометриозом яичников.

ЭМА у 70 пациенток с сочетанием аденомиоза и миомы матки была проведена по стандартной методике с использованием калиброванных микросфер 500-900 нм (56) и некалиброванных частиц поливинилалкоголя диаметром 500-900 нм (14). Критерии завершенности ЭМА были зафиксированы у всех пациенток. В связи с сохранением кровоснабжения миоматозных узлов по данным динамических УЗИ 2 пациенткам через 6 месяцев после первичной операции была произведена повторная ЭМА с положительным эффектом в течение 3 лет.

В сроки наблюдения до 12 месяцев у 31 из 33 пациенток с сочетанием аденомиоза с интерстициальной и интерстициально-субсерозной миомой матки была отмечена положительная клиническая динамика. Через 6 месяцев после ЭМА продолжительность менструации у пациенток раннего и позднего репродуктивного возраста сократилась до 5,7±0,8 (на 33,7%), объем менструальной кровопотери уменьшился на 50,2% (сокращение использованных гигиенических прокладок с 35,4±9,7 до 17,6±3,7), явления стойкого болевого синдрома до ЭМА исчезли у 77,8% (21 из 27 пациенток) пациенток. Вышеуказанные изменения менструальной функции оставались постоянными при наблюдении и до 12 месяцев.

В период от 2 до 14 месяцев у 19 из 37 (51,3%) пациенток с сочетанием аденомиоза с интерстициально-субмукозной миомой матки появились условия, и была проведена механическая миомэктомия или электрохирургическая резекция миоматозных узлов: у 2 пациенток произошла самопроизвольная экспульсия субмукозного миоматозного узла, у 17 – диагностирована миграция в сторону полости матки и изменение типа расположения миоматозного узла. Уменьшение менструальной кровопотери отмечено у всех 37 пациенток, что проявлялось снижением длительности менструации в среднем с 8,2±2,6 до 4,3±0,4 дней, уменьшением количества теряемой крови (сокращение использованных гигиенических прокладок с 32,3±11,1 до 13,4±4,2). Гормональная терапия (Фемостон 2/10 в непрерывном режиме – 10, Жанин по контрацептивной схеме – 2) в течение 6-9 месяцев была рекомендована у 12 пациенток репродуктивного возраста после миомэктомии для восстановления эндометрия и профилактики образования синехий.

В сроках наблюдения до 12 месяцев среди пациенток с сочетанным аденомиозом и ГПЭ (20) только у 1 пациентки 34 лет с диагностированным ЖФП эндометрия за 6 дней до проведения ЭМА, обнаружена очаговая железистая гиперплазия эндометрия при проведении гистерорезекции мигрировавшего субмукозного узла после ЭМА через 7 месяцев. Данной пациентке на 6 месяцев был рекомендован прием КОК (Фемоден по контрацептивной схеме) с положительным эффектом.

В течение 6 месяцев после проведения ЭМА всем пациенткам с сочетанием аденомиоза, миомы матки и эндометриоза яичников (10) была назначена гормональная терапия с использованием КОК по контрацептивной схеме (Жанин, Линдинет 30).

Анализируя полученные ближайшие результаты лечения, мы пришли к выводу о возможности и целесообразности проведения ЭМА как самостоятельного органосохраняющего метода лечения у пациенток с сочетанием аденомиоза и миомы матки.

В более поздние сроки динамического наблюдения (более 12 месяцев после ЭМА) у пациенток с сочетанием аденомиоза и миомы матки отмечено снижение клинической эффективности ЭМА до 85,7% (60 из 70 пациенток). Средний срок наблюдения в позднем послеоперационном периоде составил 29,1±0,5 (от 12 до 48) месяцев.

Анализируя полученные результаты, мы пришли к выводу, что клиническая эффективность ЭМА у пациенток с сочетанием аденомиоза и миомы матки зависит от формы распределения аденомиоза и от наличия или отсутствия сопутствующего ГПЭ.

Несмотря на уменьшение размеров матки и отсутствие кровотока по данным допплерометрии в миоматозных узлах через 14 месяцев после ЭМА, у 1 пациентки 43 лет с узловой формой аденомиоза и интерстициально-субсерозной миомой матки наблюдался рецидив менометроррагии с активизацией васкуляризации в проекции аденомиозного узла. Данной пациентке, ввиду неэффективности гормональной терапии, была проведена тотальная термоаблация эндометрия с положительным эффектом.

Сочетание узловой формы аденомиоза с интерстициальной миомой матки малых размеров нами расценено как неблагоприятное. У 4 из 8 пациенток с вышеуказанной патологией через 13, 14, 15 и 24 месяца после ЭМА был отмечен рецидив менометроррагии. Данным пациентками была проведена биополярная гистерорезекция субмукозного фрагмента аденомиозных узлов с частичной резекцией эндометрия (у 3 из 4 пациенток) в сочетании с гормональной терапией (у 3 из 4 пациенток) с положительным эффектом (в сроки наблюдения до 2 лет). Мы пришли к выводу, что у пациенток с сочетанием узловой формы аденомиоза с миомой матки малых размеров на первое место выходит клиническая картина аденомиоза, тогда как наличие миомы матки играет второстепенную роль. Данных пациенток при выборе метода терапии следует относить к пациенткам с узловым аденомиозом, используя в тактике лечения соответствующие принципы (использование комбинированной методики проведения ЭМА, одновременное проведение ЭМА с назначением гормональной терапии).

У 4 из 9 пациенток с диагностированной ЖГЭ через 8, 18, 24, 36 месяцев после ЭМА выявлен рецидив по данным гистологического исследования соскобов, полученных при проведении гистероскопии по поводу менометроррагии. У 2 пациенток был успешно проведен курс гормональной терапии (Норколут 10 мг в день с 5 по 25 день цикла) с положительным эффектом, остальным 2 пациенткам – тотальная термоаблация эндометрия. Пациентке 40 лет через 1 год после термоаблации была произведена гистерэктомия, учитывая повторный рецидив менометроррагии. По данным патогистологического исследования выявлена фибромиома матки, очаги аденомиоза с частичными явлениями гиалиноза и склероза, а также железисто-кистозная гиперплазия эндометрия. Следует предположить, что у пациенток с выявленной ЖГЭ до ЭМА целесообразно проводить гормональную терапию в течение 6-12 месяцев после ЭМА. У пациенток, не заинтересованных в сохранении репродуктивной функции и наличием рецидивирующего ГПЭ, в отсроченном периоде после ЭМА следует осуществлять тот или иной вариант аблации эндометрия.

Среди пациенток с сочетанием аденомиоза, миомы матки и эндометриоза яичников (10), которым до ЭМА была произведено лапароскопическое вмешательство (в объёме кистэктомии или резекции яичника), рецидива эндометриоза яичников за период наблюдения до 3 лет не отмечено. Гормональная терапия была проведена всем пациенткам (10) сразу после ЭМА в течение 6 месяцев с использованием КОК по контрацептивной схеме (Жанин, Линдинет 30). Рецидива клинических проявлений аденомиоза у данной группы пациенток не отмечено. Таким образом, наличие сочетания аденомиоза, миомы матки и эндометриоза яичников, является основанием для обязательного проведения послеоперационной гормональной терапии.

Анализ проведенных наблюдений позволил нам прийти к заключению, что при наличии сочетания аденомиоза с миомой матки ЭМА может быть предложена как альтернатива гистерэктомии. Мы считаем, что эффективность ЭМА может быть увеличена в составе комплексной терапии. Назначение после ЭМА дополнительной гормональной терапии (гестагены, КОК) целесообразно у пациенток при сочетании узловой формы аденомиоза с миомой матки. Также у пациенток с сочетанием аденомиоза с интерстициально-субмукозной миомой матки после проведения миомэктомии или миомрезекции, с целью восстановления эндометрия и профилактики образования синехий целесообразно назначение Фемостона 2/10 или КОК. В случае рецидива менометроррагии у пациенток с узловой формой аденомиоза и миомой матки малых размеров, отказа пациенток от проведения гистерэктомии допустима биполярная гистерорезекция субмукозного компонента аденомиозного узла и тотальная гистерорезекция эндометрия.

Следует отметить, что проведение ЭМА у пациенток с аденомиозом не исключает наступление беременности. В нашем исследовании у 4 пациенток с сочетанием аденомиоза с миомой матки спустя 14, 18 и 27 месяцев после ЭМА наступила самопроизвольная беременность, которая закончилась своевременными родами, без осложнений.

Внедрение ЭМА в алгоритм лечения аденомиоза внушает надежду на повышение процента органосохраняющих исходов заболевания, обеспечивая уменьшение проявления симптомов. Однако при сравнении результатов ЭМА у пациенток с аденомиозом с результатами у пациенток с миомой матки, становится очевидным, что частота рецидивов больше у пациенток с аденомиозом, особенно при долгосрочном наблюдении. Только один этот факт служит основанием для осторожности и дальнейшего исследования роли ЭМА в лечении данной патологии.

ВЫВОДЫ

  1. Всем пациенткам с различными формами аденомиоза перед выполнением ЭМА необходимо проводить ультразвуковое исследование с использованием допплерометрии. У пациенток с узловой формой аденомиоза целесообразно проведение трехмерной реконструкции изображений в различных плоскостях. Ультразвуковое исследование обладает высокой информативностью в отношении структурных изменений в очагах аденомиоза в различные сроки постэмболизационного периода.
  2. При диффузной и узловой форме аденомиоза, а также при сочетании аденомиоза с миомой матки малых размеров показано двухэтапное введение эмболизирующих частиц различного диаметра (на первом этапе – введение откалиброванных эмбосфер диаметром 350-500 нм, на втором этапе – введение откалиброванных эмбосфер или некалиброванных частиц диаметром 500-710 нм).
  3. У пациенток с аденомиозом, с сочетанием узловой формы аденомиоза и миомы матки, с сочетанием аденомиоза с ГПЭ, с эндометриозом яичников необходимо назначение одновременной с ЭМА курса гормональной терапии.
  4. При наличии сочетания аденомиоза и эндометриоза яичников до проведения ЭМА следует произвести лапароскопию.
  5. Эффективность ЭМА зависит от формы аденомиоза и от наличия сопутствующей патологии эндо- и миометрия. При аденомиозе эффективность в раннем периоде (до 12 месяцев наблюдения) составляет 100 %, в отдалённом периоде (более 12 месяцев наблюдения) 60%. При сочетании аденомиоза и миомы матки эффективность в раннем периоде (до 12 месяцев наблюдения) составляет 97,1%, в отдалённом периоде (более 12 месяцев наблюдения) 85,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Комплексная терапии с использованием ЭМА может быть предложена как альтернатива гистерэктомии у пациенток репродуктивного и пременопаузального возраста с различными формами аденомиоза.
  2. При использовании ЭМА в комплексном лечении аденомиоза необходима предоперационная оценка: формы аденомиоза (диффузная, узловая), сочетания аденомиоза с миомой матки, ГПЭ и эндометриозом яичников.
  3. До проведения ЭМА у пациенток с сочетанием аденомиоза и ГПЭ на первом этапе обязательно осуществлять гистероскопию, раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки с получением патогистологического заключения.
  4. При наличии аденомиоза и яичниковых образований на первом этапе с лечебно-диагностической целью показана лапароскопия, кистэктомия, резекция яичника или аднексэктомия, с получением патогистологического заключения до проведения ЭМА.
  5. При подтверждении изолированной формы аденомиоза или преобладания аденомиоза при сочетании с миомой матки целесообразно проведение ЭМА из типичного доступа по модифицированной методике с двухэтапным введением эмболов различного диаметра и калибровки.
  6. В раннем послеоперационном периоде у пациенток с аденомиозом, с сочетанием узловой формы аденомиоза и миомы матки, с сочетанием аденомиоза с ГПЭ, с эндометриозом яичников необходимо назначение курса гормональной терапии.
  7. У пациенток с аденомиозом позднего репродуктивного периода и пременопаузального периода ЭМА следует рассматривать как первоначальный этап комплексной органосохраняющей терапии. На втором этапе, в случае неэффективности или невозможности проведения гормональной терапии, целесообразно выполнять тотальную термоаблацию эндометрия.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ РАБОТ

  1. Ваганов Е.Ф. Эмболизация маточных артерий – альтернативный метод лечения аденомиоза / Е.Ф. Ваганов, Н.А. Шевченко, Н.В. Калмыкова и др. // Лечебное дело. – 2009. – Специальный выпуск. – С. 13-14.
  2. Ваганов Е.Ф. Эмболизация маточных артерий у пациенток с аденомиозом / Г.М. Савельева, В.Г. Бреусенко, Е.Ф. Ваганов и др. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2009. – Том 8 № 5. – С. 49-53.
  3. Ваганов Е.Ф. Современные органосохраняющие методы в лечении пациенток с аденомиозом / А.П. Миллер, С.С. Ахундова, Е.Ф. Ваганов и др. // Материалы IV Международного конгресса по репродуктивной медицине. – Журнал Проблемы репродукции – 2009. – Специальный выпуск. – С. 249.
  4. Ваганов Е.Ф. Эмболизация маточных артерий, как альтернативный метод лечения аденомиоза / В.Г. Бреусенко, С.А. Капранов, Е.Ф. Ваганов др. // Материалы XXII Международного конгресса с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» – М., 2009. – С. 48-49.
  5. Vaganov E. Preliminary results of uterine artery embolization for adenomyosis in patients of reproductive age / O. Myshieva, I. Krasnova, E. Vaganov et al. // International Journal of Gynecology and Obstetrics – 2009. – Vol. 107 Suppl. 2. – S 631.
  6. Ваганов Е.Ф. Предварительные результаты эмболизации маточных артерий в лечении аденомиоза у пациенток репродуктивного возраста / Е.Ф. Ваганов, Е.Г. Морозова, Н.А. Шевченко // Вестник РГМУ. – 2010. – Специальный выпуск. – № 2 – С. 252.
  7. Ваганов Е.Ф. Эмболизация маточных артерий у пациенток с аденомиозом / Е.Ф. Ваганов, В.Г. Бреусенко, С.А. Капранов и др. // Материалы Научно-практической конференции, посвященной 40-летию ГКБ 31. – М., 2010. – С. 53-54.
  8. Ваганов Е.Ф. Эмболизация маточных артерий у пациенток с аденомиозом / Е.Ф. Ваганов, В.Г. Бреусенко, С.А. Капранов и др. // Материалы Всероссийского конгресса «Амбулаторно-практическая практика – новые горизонты». – М., 2010. – С. 61-62.
  9. Ваганов Е.Ф. Эффективность органосохраняющих методов оперативного лечения у больных с аденомиозом / В.Г. Бреусенко, Ю.А. Голова, Е.Ф. Ваганов и др. // Материалы XXIII Международного конгресса с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». – М., 2010. – С. 154-155.
  10. Ваганов Е.Ф. Эффективность органосохраняющих методов оперативного лечения у больных с маточными кровотечениями и аденомиозом / Г.М. Савельева, В.Г. Бреусенко, Е.Ф. Ваганов и др. // Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и Дитя» – М., 2010. – С. 491-492.
  11. Ваганов Е.Ф. Комбинированная терапия пациенток с сочетанием миомы матки и аденомиоза, перенесших эмболизацию маточных артерий (ЭМА) / Е.Ф. Ваганов, С.А. Капранов, И.А. Краснова и др. // Материалы V Международного Конгресса по репродуктивной медицине. – Журнал Проблемы репродукции. – 2010. – Специальный выпуск. – С. 173-174.
  12. Ваганов Е.Ф. Современные методы лечения аденомиоза (обзор литературы) / Е.Ф. Ваганов // Журнал акушерства и женских болезней. – 2011. – Том LX Выпуск 2. – С. 80-88.
  13. Ваганов Е.Ф. Комплексное лечение аденомиоза с использованием эмболизации маточных артерий / Г.М. Савельева, В.Г. Бреусенко, Е.Ф. Ваганов и др. // Материалы XXIV Международного конгресса с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». – М., 2011. – С. 97-98.
  14. Ваганов Е.Ф. Эффективность эмболизации маточных артерий в комплексном лечении аденомиоза / Г.М. Савельева, В.Г. Бреусенко, Е.Ф. Ваганов и др. // Журнал акушерства и женских болезней. – 2011. – Том LX Выпуск 4 – С. 71-79.
  15. Ваганов Е.Ф. Ближайшие и отдаленные результаты использования эмболизации маточных артерий (ЭМА) в комплексном лечении пациенток с аденомиозом / Г.М. Савельева, С.А. Капранов, Е.Ф. Ваганов и др. // Таврический медико-биологический вестник. – 2012. – Том 15 №2 Часть 1 (58) – С. 268-272.
  16. Ваганов Е.Ф. Возможности и реалии эндоваскулярной хирургии в лечении заболеваний матки / Г.М. Савельева, В.Г. Бреусенко, Е.Ф. Ваганов и др. // Материалы XXV Международного конгресса с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» – М., 2012. – С. 54-55.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.