WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 
На правах рукописи

 

  

Клочнева Елена Александровна

 

КОМБИНИРОВАННЫЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ  И МЕДИКАМЕНТОЗНЫЙ ГЕМОСТАЗ В ЛЕЧЕНИИ ЯЗВЕННЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

 

14.01.17 Хирургия

 

 

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
 

 

 

 



Москва 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования “Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова” Минздравсоцразвития Российской Федерации.

Научный руководитель:        

доктор медицинских наук, профессор  Щеголев Александр Андреевич


                                               

Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, Шаповальянц Сергей Георгиевич
профессор, заведующий

кафедрой госпитальной хирургии  №2

лечебного факультета ГБОУ ВПО

“РНИМУ имени Н.И. Пирогова”

Минздравсоцразвития Российской Федерации                                                   

доктор медицинских наук,       Евсеев Максим Александрович
профессор кафедры общей

хирургии 1МГМУ им. Сеченова                                                   

 Ведущая организация:   Российский университет дружбы

народов 

Защита состоится «.........» .........................2012 года в ......часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.03 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития Российской Федерации по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития Российской Федерации  по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

 Автореферат разослан «..........» .......................2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор                             М.Ш. Цициашвили

ОЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

       

Актуальность проблемы.

Несмотря на достижения современной медицины, язвенные гастродуоденальные кровотечения в настоящее время занимают первое место среди всех источников желудочно – кишечных кровотечений и составляют от 40 до 70% [Гуляев А.А. с соавт., 2000; Гостищев В.К. с соавт., 2008; Луцевич Э. В. с соавт., 2008; Панцырев Ю. М. с соавт., 2008; Sung J., 2007; Marmo R. et al., 2007].

Актуальность проблемы лечения кровотечений из хронических язв заключается не только в частоте возникновения этого осложнения язвенной болезни, сколько в сохраняющемся высоком уровне летальности. Так, общая летальность при острых язвенных гастродуоденальных кровотечениях составляет от 5 до 14% [Луцевич Э.В., 2008; Панцырев Ю. М. с соавт., 2009; Lau J.Y.W. et al., 2000; Trevisani L. et al., 2002; Park W. G.et al., 2007], послеоперационная летальность - от 6 до 35% [Савельев В.С. с соавт, 2004; Шапкин Ю.Г. с соавт, 2004;], не имея отчетливой тенденции к снижению.

Основной причиной летальных исходов является рецидив кровотечения. Несмотря на то, что у большинства пациентов с язвенным гастродуоденальным кровотечением наступает спонтанный гемостаз, рецидивы язвенных кровотечений развиваются у 20% пациентов [Cwain C.P., 2000, Schoenberg M.H., 2001]. Среди всех умерших от гастродуоденального кровотечения 60 – 80% - это больные с рецидивом кровотечения из хронической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки [Затевахин И.И. с соавт., 2001; Черепанин А.И., 2008].

Таким образом, одним из основных путей улучшения результатов лечения пациентов с кровотечением из хронических язв должна являться профилактика рецидива кровотечения.

В последние годы при лечении кровотечений из хронических язв многими исследователями были предложены и использовались тактические подходы, основанные на прогнозе его рецидива. Так, Затевахин И.И., Щеголев А.А. в 1996 году предложили алгоритм развития рецидива кровотечения из хронических язв с использованием абсолютных и относительных критериев, позволяющий с высокой степенью точности (92%) предсказать вероятность его развития, уменьшить количество экстренных операций, расширить показания для операций в  срочном порядке (до 66,8% от всех выполняемых операций), снизить послеоперационную  и общую летальность. Использование в рамках данной хирургической тактики патогенетически обоснованных и превентивных в отношении рецидива кровотечения оперативных вмешательств, также позволило снизить общую и послеоперационную летальность (Евсеев М.А., 2005).

На современном этапе во многих отечественных и зарубежных клиниках преимущественным методом лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений становится эндоскопический гемостаз в комплексе с медикаментозной противоязвенной, гемостатической и эрадикационной  терапией [Ступин В.А. с соавт., 2003; Шаповальянц С.Г с соавт., 2007; Barkun A.N., 2003; Barkun A.N. et all., 2010;  Brian E.,2004; Tsoi K.K., 2008]. Эндоскопические технологии в ряде случаев позволили осуществить не только временный, но и окончательный местный гемостаз, препятствующий развитию  рецидива кровотечения, что в свою очередь дало возможность избежать экстренных операций [Гостищев В.К. с соавт., 2005; Михалев А.И., 2009; Calvet X. et al., 2005].

Предполагается, что парентеральное введение ингибиторов протонной помпы после успешного эндоскопического гемостаза может уменьшить количество рецидивов кровотечения из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки и снизить летальность пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском [Barkun A.N. et all., 2010].

Несмотря на то, что язвенная болезнь, осложненная кровотечением, является абсолютным показанием для эрадикационной терапии [рекомендации Маастрихт - 4, 2011], опыт совместного применения эндоскопического и медикаментозного гемостаза у пациентов с кровотечением из хронических язв нашел отражение лишь в небольшом количестве исследований, и носит достаточно противоречивый характер. К сожалению, остается нерешенным вопрос о выборе такого тактического подхода в отношении язвенных гастродуоденальных кровотечений, который, с одной стороны позволил бы избежать рецидива кровотечения, а с другой – уменьшить количество вынужденных операций.  В этой связи представляется актуальным и значимым проведение исследования, позволяющего проанализировать результаты лечения пациентов в рамках тактики, основанной на прогнозе рецидива кровотечения и тактики, основанной преимущественно на использовании эндоскопического и медикаментозного гемостаза.

Цель исследования.

Улучшить результаты лечения больных с кровотечением из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

Задачи исследования.

  1. Провести анализ результатов лечения пациентов с использованием тактики, основанной на прогнозе рецидива кровотечения.
  2. Оценить эффективность метода комбинированного эндоскопического гемостаза при лечении больных с кровотечением из хронических язв и  профилактике  его рецидива.
  3. Изучить возможность использования эндоскопического и медикаментозного гемостаза при лечении пациентов с кровотечением из хронических язв.
  4. Провести сравнительную оценку результатов, полученных при лечении пациентов с гастродуоденальным кровотечением в рамках двух тактических подходов.

Научная новизна.

Новым в работе явилась комплексная сравнительная оценка результатов лечения больных в рамках тактических подходов (тактики, основанной на прогнозе рецидива кровотечения и тактики, основанной преимущественно на использовании эндоскопического и медикаментозного гемостаза) у больных с кровотечением из хронических язв.

Впервые обоснована клиническая эффективность комбинированного метода эндоскопического гемостаза (инъекционный + аргоноплазменная коагуляция), как для остановки продолжающегося кровотечения, так и с профилактической целью при состоявшемся кровотечении из хронических язв.

Доказана необходимость использования комбинированного метода эндоскопического гемостаза в сочетании с современными противоязвенными препаратами и эрадикационной терапией у пациентов с острым язвенным гастродуоденальным кровотечением, что позволяет уменьшить количество вынужденных операций и снизить показатели летальности.

Практическая значимость работы.

       Результаты проведенного исследования доказывают целесообразность использования направленного эндоскопического гемостаза и современных противоязвенных препаратов у больных с острым язвенным гастродуоденальным кровотечением.

       Доказана эффективность аргоноплазменной коагуляции в сочетании с последующим использованием ингибиторов протонной помпы и эрадикационной терапии, как при продолжающемся кровотечении, так и в условиях состоявшегося кровотечения из хронических язв, которая позволяет в большинстве случаев отказаться от хирургического вмешательства. Последнее особенно важно у пациентов с высоким операционно – анестезиологическим риском и тяжелой сопутствующей патологией.

Положения, выносимые на защиту.

1. Использование аргоноплазменной коагуляции в сочетании с инъекционным методом гемостаза возможно при продолжающемся кровотечении из хронических язв.

2. Использование комбинированного метода эндоскопического гемостаза с целью профилактики рецидива кровотечения показано при состоявшемся кровотечении из хронических язв (F2a и F2b по классификации Forrest).

3. При возникновении рецидива кровотечения из хронических язв возможна успешная остановка кровотечения за счет выполнения повторного эндоскопического гемостаза.

4. После выполненного эндоскопического гемостаза всем пациентам с язвенным гастродуоденальным кровотечением показано назначение ингибиторов протонной помпы и проведение эрадикации Hp – инфекции.

5. Использование комбинированного метода эндоскопического гемостаза в сочетании с современными противоязвенными препаратами у большинства больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением позволяет избежать срочного оперативного вмешательства и уменьшить летальность.

Внедрение результатов исследования.

Основные положения и рекомендации диссертации внедрены в практическую работу 1-ого, 2-ого хирургических отделений, эндоскопического отделения городской клинической больницы № 36 Департамента здравоохранения города Москвы (главный врач доктор медицинских наук, проф. Митичкин А.Е.) и хирургического отделения ТОГ БУЗ “Тамбовская ЦРБ” (главный врач кандидат медицинских наук Баранов А.В.). Материалы диссертации используются при проведении занятий со студентами, интернами и ординаторами на кафедре хирургических болезней №2 педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на XIV Международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2010), на 1 – ой международной научно – практической конференции “Высокие технологии, фундаментальные и прикладные исследования в физиологии и медицине (Санкт – Петербург, 2010), XII Научно – практической конференции поликлинических хирургов (Москва, 2010).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры хирургических болезней №2 педиатрического факультета РНИМУ имени Н.И. Пирогова и сотрудников 1, 2 хирургических и эндоскопического отделений городской клинической больницы № 36 Департамента здравоохранения города  Москвы 25 ноября 2011 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 работ, из них 2 в журналах, рецензируемых ВАК РФ.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на русском языке на 103 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 9 фотографиями и 30 таблицами. Указатель литературы включает в себя 101 отечественных и 88 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В соответствии с целью и задачами диссертационного исследования в настоящую работу включены 199 больных с кровотечением из хронических язв, находившихся на стационарном лечении в хирургических отделениях городской клинической больницы №36 города Москвы (главный врач  доктор медицинских наук, проф. Митичкин А.Е.) и хирургическом отделении ТОГ БУЗ “Тамбовская ЦРБ” (главный врач кандидат медицинских наук Баранов А.В.) с 2001 по 2008 гг.

Критерием включения больных в настоящее исследование являлось наличие у пациентов верифицированных при эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) хронических язв желудка и (или) двенадцатиперстной кишки как источников продолжающегося или состоявшегося кровотечения и имевших анамнестические (жалобы на рвоту кровью или “кофейной гущей”, мелену, коллапс, общую слабость, наличие язвенного анамнеза), клинические (бледность кожных покровов и слизистых, при ректальном исследовании на перчатке – мелена) и лабораторные (уровень гемоглобина менее 100 г/л, эритроциты менее 3,5*10/л, гематокрита менее 30%, дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК)  более 12,2 мл/кг) признаки кровотечения.

Критерием исключения больных из настоящего исследования являлось наличие у пациентов с кровотечением из хронических язв других источников кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (острые язвы и эрозии пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, варикозно – расширенные вены пищевода, варикозные вены желудка, кровоточащие опухоли желудка и другие).

В соответствии с целью и задачами исследования все пациенты были разделены на две группы.

В 1 группу включены 104 пациента, в лечении которых  использовалась тактика, основанная на прогнозе рецидива кровотечения.

Во 2 группу включено 95 больных, основой лечения которых явилось сочетание комбинированного эндоскопического и медикаментозного гемостаза, включающего использование антисекреторных препаратов и эрадикационной терапии.

Обе исследуемые группы больных не имели достоверных различий по возрасту, полу пациентов, сопутствующей патологии, локализации язвенных дефектов, степени тяжести кровопотери, что позволило в конечном итоге отнести разницу в полученных результатах исключительно к возможностям того или иного тактического подхода. 

Касаясь общей характеристики, необходимо отметить, что среди исследуемых пациентов было 138 (69,3%) мужчин и 61 (30,7%) женщина в возрасте от 16 до 88 лет (средний возраст 45,24±6,22 лет).

В зависимости от тяжести кровопотери пациенты госпитализировались в хирургическое отделение или отделение реанимации,  причем у 114 (57,3%) отмечена кровопотеря легкой степени, средней - у 43 (21,6%) пациентов, а еще у 42 (21,1%) больных кровопотеря расценена как тяжелая.

Среди исследуемых больных у 71 (35,7%)  пациента источником кровотечения явилась язва желудка, у 123 (61,8%) больных – язва двенадцатиперстной кишки и у 5 (2,5%)  - сочетание язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

Эндоскопические признаки продолжающегося кровотечения выявлены у 25 (12,6%) больных, у 174 (87,4%)  пациентов – признаки состоявшегося кровотечения.

В лечении больных 1 группы была использована тактика, основанная на прогнозе рецидива кровотечения. Последняя проводилась с учетом совокупности бальной оценки клинических (тяжесть, интенсивность кровотечения), лабораторных (уровень гемоглобина) и эндоскопических (характеристика язвы и гемостаза) показателей. К абсолютным критериям угрозы рецидива кровотечения были отнесены: “гигантские” (более 2 см в диаметре) каллезные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки в качестве источника острого кровотечения или уровень гемоглобина ниже 50 г/л (для острой кровопотери). В этих случаях рецидив кровотечения прогнозировался вне зависимости от оценки относительных критериев.  Относительные критерии угрозы рецидива кровотечения оценивались по трем интегральным показателям с использованием специальной балльной шкалы, описанной ранее [Затевахин И.И., Щеголев А.А., 1993]. 

Всем пациентам 1 группы с признаками продолжающегося кровотечения при поступлении выполнялся эндоскопический гемостаз. Экстренные оперативные вмешательства проводились при продолжающемся кровотечении и невозможности его эндоскопической остановки, а также при рецидиве кровотечения из язвы. Если риск рецидива был низким, то пациенты лечились консервативно. Параллельно проводилось лечение, направленное на восполнение ОЦК и восстановление ее реологических свойств. Плановые операции выполнены у 2 пациентов при наличии соответствующих показаний, что и при лечении неосложненных кровотечением язв.

Пациентам 2 группы с признаками как продолжающегося так и с состоявшегося кровотечения при поступлении выполнялся эндоскопический гемостаз, после чего больным проводилось консервативное лечение с использованием антисекреторных и антихеликобактерных препаратов, а также лечение, направленное на восполнение ОЦК и восстановление ее реологических свойств.

Показанием для выполнения экстренной операции считалось продолжающееся на момент осмотра кровотечение при невозможности его эндоскопической остановки. В случае рецидива кровотечения в стационаре проводился повторный эндоскопический гемостаз. Его неэффективность, то есть повторный рецидив кровотечения служили показаниями для выполнения экстренного оперативного лечения. Срочные и плановые операции в этой группе не выполнялись.

Методы обследования больных.

Программа комплексного обследования больных была стандартизирована и  включала следующие методики:

Методика клинико – лабораторного обследования больных.

Всем больным с кровотечением из хронических язв для верификации диагноза и сопутствующих заболеваний уточняли клинико-анамнестические данные и выполняли стандартные лабораторные исследования. В основных клинических анализах крови оценивались уровни эритроцитов, гематокрита, гемоглобина, цветного показателя, лейкоцитов, тромбоцитов, лимфоцитов, моноцитов, скорости оседания эритроцитов, показателей коагулограммы.

В основных биохимических анализах крови определяли уровни общего белка, альбуминов, глобулинов, билирубина (общего, прямого и непрямого), глюкозы, амилазы, щелочной фосфатазы, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, натрия и калия.

Методика оценки степени тяжести кровопотери.

Оценка степени тяжести кровопотери производилась по критериям А.И. Горбашко (1974). В ряде случаев проводилось вычисление объема кровопотери с использованием формулы V=M*D, где V – объем кровопотери в мл., M – масса тела больного в килограммах, D – дефицит ОЦК в мл/кг.

Методика эндоскопического исследования.

ЭГДС выполнялась всем пациентам в экстренном порядке при поступлении в клинику с целью верификации источника кровотечения, его локализации, размеров и глубины. Для оценки эндоскопических признаков кровотечения из хронических язв использовалась классификация J. Forrest (1987). Во время осмотра за источником кровотечения  дополнительно обращалось внимание на наличие признаков состоявшегося кровотечения (содержимое желудка и двенадцатиперстной кишки типа “кофейной гущи”, свежая кровь, наличие сгустков крови). При исследовании выявлялась сопутствующая патология в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке. Всем пациентам с эндоскопическими признаками состоявшегося кровотечения из хронических язв желудка производилось взятие биопсии с последующим гистологическим исследованием. В соответствии с целью и задачами исследования повторный эндоскопический контроль осуществлялся всегда на 10 сутки, а при наличии признаков кровотечения F1a, F1b и F2a, F2b исследование повторяли через 12 – 24 часа. 

Методики эндоскопического гемостаза.

У пациентов 1 группы в качестве эндоскопического гемостаза использовали стандартный инъекционный способ, позволяющий механическим воздействием создать в регионарной от дна язвы зоны временное подслизистое депо. В качестве вводимых препаратов использовались быстро всасывающиеся вещества: реологические корректоры (0,25% раствор новокаина) в смеси с 0,001% раствором адреналина в соотношении 5:1 в количестве от 5 до 15 мл. Через биопсийный канал эндоскопа проводился инъектор, к дистальному концу которого присоединялся шприц с раствором. Иглой прокалывалась слизистая, и вводился раствор в подслизистую оболочку регионарной зоны от центра язвы из нескольких точек до полной остановки кровотечения.

У пациентов 2 группы эндоскопический гемостаз осуществлялся комбинированным способом, включающим описанный выше стандартный инъекционный метод и аргоноплазменную коагуляцию (АПК).  Последняя осуществлялась с использованием аппарата для высокочастотной аргоноплазменной коагуляции “ФОТЕК ЕА – 140” производства ООО “ФОТЕК” (Екатеринбург, Россия).

Коагуляция выполнялась ионизированной струей инертного газа с рабочей температурой 7000 – 12000 К в условиях хорошей видимости источника кровотечения. АПК проводилась при объемной скорости потока аргона 2 л/мин и электрической мощности 30 Вт. Работа выполнялась в режиме “спрей” с глубиной воздействия от 0,5 до 1,0 мм широким объемным факелом плазмы. С помощью зондов – аппликаторов “ERBE”, проводимых через биопсийный канал эндоскопа, производилась коагуляция с расстояния 5 – 10 мм от поверхности объекта, 4 – 5 импульсами, продолжительностью несколько секунд каждый с последующей паузой до следующей экспозиции, составляющей 8 – 10 секунд.

Методика комплексного консервативного лечения больных.

Консервативное лечение пациентов  с кровотечением из хронических язв было направлено на профилактику рецидива кровотечения, ликвидацию острой кровопотери, коррекцию нарушений гомеостаза, сопутствующей патологии, а также на заживление язв.

В качестве консервативного метода лечения у пациентов 1 группы с низким риском рецидива кровотечения использовали пероральный прием омепразола (омез) производства фирмы Dr. REDDYs Laboratories (Индия) по 20 мг 2 раза в сутки в течение 4 недель. В качестве эрадикационной терапии – кларитромицин производства фирмы Ipca (Индия) по 500 мг 2 раза в день и амоксициллин производства фирмы “Барнаульский завод медицинских препаратов” по 1000 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней.

У всех пациентов 2 группы применяли парентеральную форму блокатора протонной помпы – препарат омепразол (Лосек) производства фирмы Астра Зенека (Швеция). Омепразол (Лосек) вводился в/в по 40 мг на 100 мл физиологического раствора каждые 6 часов в течение 2 суток.  Начиная с третьих суток больные принимали омепразол (омез) производства фирмы Dr. REDDYs Laboratories (Индия) перорально по 20 мг 2 раза в сутки в течение 4 недель. В качестве эрадикационной терапии – кларитромицин производства фирмы Ipca (Индия) по 500 мг 2 раза в день и амоксициллин производства фирмы “Барнаульский завод медицинских препаратов” по 1000 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней.

Кроме того, пациенты 1 и 2 групп получали гемостатическую терапию, которая заключалась во внутривенной инфузии 5% раствора эпсилонаминокапроновой кислоты, 10% раствора хлористого кальция, викасола, дицинона с обязательным контролем показателей коагулограммы. Дефицит ОЦК восполнялся в зависимости от тяжести кровопотери трансфузией одногруппной эритроцитарной массы, переливанием растворов кристаллоидов и коллоидов.

Методика сравнительной оценки эффективности проводимого лечения.

Эффективность лечения у пациентов в 1 и 2 группах проводили на основании регистрации количества рецидивов кровотечения, сравнении сроков заживления язв при консервативном лечении, оценке показателей общей летальности, летальности на фоне консервативного лечения и послеоперационной летальности, продолжительности стационарного лечения.

Эффективность комбинированного метода эндоскопического гемостаза оценивалась по возможности остановки продолжающегося кровотечения и количеству рецидивов кровотечения. Окончательным для каждого пролеченного случая эндоскопический гемостаз считали при отсутствии рецидива кровотечения и рубцевании язвенного дефекта.

Методика статистической обработки данных.

       Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета программ Statistica-6 для Windows 2007 на персональном компьютере методами вариационной статистики и корреляционного анализа. Оценки различий в изучаемых группах пациентов проводилась на основании параметрических критериев t-Student, различия считались достоверными при р‹0,05.

Результаты исследования и их обсуждение.

Результаты лечения пациентов 1 группы.

Всего в 1 группе были оперированы 47 (45,2%) пациентов, соответственно 57 больных (54,8%) пролечены консервативно.

  Экстренные операции выполнены у 8 (7,7%) пациентов в связи с продолжающимся кровотечением из язв и невозможностью его эндоскопической остановки. В срочном порядке оперировано 37 (35,6%) пациентов в связи с высоким риском рецидива кровотечения. В плановом порядке оперировано 2 (1,9%) пациента от всех поступивших больных данной группы. Объем выполненных оперативных вмешательств указан в таблице №2.

Таблица №2.

Объем выполненных оперативных вмешательств у пациентов 1 группы (n=47).

Объем операций

Экстренные операции у пациентов (n=8)

Срочные операции у пациентов (n=37)

Плановые операции у пациентов (n=2)

Резекция желудка

5

22

2

Антрумэктомия с ваготомией

3

7

---

Пилоропластика по Финнею с ваготомией

---

8

---

 

Результаты хирургического лечения пациентов 1 группы представлены в таблице №3.

Таблица №3.

Результаты хирургического лечения пациентов 1 группы (n=47).

Характер операций

Количество

больных

Леталь-ные исходы

Послеопера-

ционные

осложнения

Экстренные операции при продолжающемся кровотечении

8 (17%)

3 (6,4%)

4 (8,5%)

Срочные операции

37 (78,7%)

1 (2,1%)

3 (6,4%)

Плановые операции

2 (4,3%)

0

1 (2,1%)

Всего

47 (100%)

4 (8,5%)

8 (17%)

       

(В скобках указаны проценты от общего количества операций в группе).

Среди 47 оперированных больных умерло 4 пациента, причем 3 летальных исхода было отмечено у пациентов, оперированных в экстренном порядке, еще один больной умер после срочной операции. Рецидивов кровотечения в послеоперационном периоде у пациентов 1 группы отмечено не было. Причиной летальных исходов было развитие острого нарушения мозгового кровообращения (один больной) и инфаркта миокарда (один больной); еще 2 пациента умерли вследствие развития хирургических осложнений (несостоятельность швов пилоропластики и перитонит).

Консервативно лечились 57 (54,8%) пациентов. Летальность после консервативного лечения составила 12,3% (2 пациента умерли в связи с развитием острого нарушения мозгового кровообращения, 2 больных умерло от острого инфаркта миокарда, 1 пациент – от двухсторонней пневмонии и еще 2 пациента умерли от острой кровопотери, развившейся вследствие рецидива кровотечения). Общая летальность в группе составила 10,6%.

Эндоскопическая картина заживления язв оценена на 10 сутки у 50 больных. В эти сроки из 41 пациента с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке, последняя зарубцевалась у 18 больных (43,9%), у остальных 23 пациентов (56,1%) отмечена положительная динамика.  Из 6 пациентов с локализацией язвы в желудке у 1 больного (16,7%) эндоскопическая картина без динамики, у 4 пациентов (66,7%) отмечена положительная динамика и у 1 больного (16,7%) язва зарубцевалась. У всех 3 пациентов с сочетанием язвы желудка и двенадцатиперстной кишки отмечена положительная динамика в заживлении язв.

Таким образом, хирургическая активность при тактике, основанной на прогнозе рецидива кровотечения, составила 45,2%, общая летальность – 10,6%, послеоперационная летальность – 8,5%, а летальность на фоне консервативного лечения – 12,3%. Продолжительность стационарного лечения больных 1 группы составила 25,1±2,4 дня.

Результаты лечения пациентов 2 группы.

Все операции во 2 группе выполнены в экстренном порядке по поводу продолжающегося кровотечения из язвы и невозможности его эндоскопической остановки, а также при рецидиве кровотечения в стационаре. Операций в срочном и плановом порядке выполнено не было.

В итоге 89 больных (93,7%) были пролечены консервативно, а 6 (6,3%) пациентов оперированы. Резекции желудка выполнены у 2 пациентов, 4 больным выполнена антрумэктомия со стволовой ваготомией.

Результаты хирургического лечения пациентов 2 группы представлены в таблице №4.

Таблица №4.

Результаты хирургического лечения пациентов 2 группы (n=5).

Характер операций

Общее количество

Леталь-ные исходы

Послеопера-

ционные

осложнения

Экстренные операции при продолжающемся кровотечении

5

1

2

Экстренные операции по поводу рецидива кровотечения

1

1

---

Всего

6

2

2

Причиной летальных исходов послужила в обоих случаях острая сердечно – сосудистая недостаточность на фоне кровопотери тяжелой степени. Послеоперационные осложнения у 2 пациентов связаны с развитием послеоперационного перитонита. Таким образом, во 2 группе пациентов рецидив кровотечения отмечен у 3 больных с исходной кровопотерей тяжелой степени. Рецидивы кровотечения возникли в сроки 22 – 58 часов от момента госпитализации и проведенного эндоскопического гемостаза, а источником кровотечения явились хронические дуоденальные язвы  большого диаметра.

Важно отметить, что из 12 пациентов 2 группы, поступивших с продолжающимся кровотечением из язвы, комбинированный метод эндоскопического гемостаза оказался неэффективным у 5 больных (все больные с кровотечением Forrest 1a). Все эти пациенты были оперированы в экстренном порядке. Умер один больной, у которого источником кровотечения явилась глубокая язва задней стенки постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки диаметром 1 см с наличием пульсирующего сосуда 0,5 мм и исходной тяжелой степенью кровопотери. Причиной смерти явилась тяжелая постгеморрагическая анемия. У оставшихся 7 пациентов гемостатический эффект был достигнут (все пациенты с Forrest 1b).

Из 44 пациентов с признаками состоявшегося кровотечения, у 3 (6,8%) пациентов возник рецидив кровотечения; повторный эндоскопический гемостаз оказался эффективным у 2 больных. Третий пациент в связи с неэффективным эндоскопическим гемостазом был вынужденно экстренно оперирован. Смерть наступила на вторые сутки после операции. Причиной летального исхода явилась тяжелая постгеморрагическая анемия. 

Консервативно пролечено 89 (93,7%) пациентов, летальность на фоне консервативного лечения составила 1,1%. Летальный исход наступил у одного больного в связи с развитием острого инфаркта миокарда; рецидива кровотечения у него отмечено не было. Эндоскопическая картина заживления язв оценена на 10 сутки у 88 больных. Из 55 пациентов с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке, последняя зарубцевалась у 26 больных (47,3%), у остальных 29 пациентов (52,7%) отмечена положительная динамика.  Из 31 пациента с локализацией язвы в желудке у 5 больных (16,1%) язва зарубцевалась, а у 26 больных (83,9%) отмечена положительная динамика. У всех 2 пациентов с сочетанием язвы желудка и двенадцатиперстной кишки отмечена положительная динамика в заживлении язв.

Таким образом, хирургическая активность во 2 группе наблюдения составила 6,3%, общая летальность – 3,2%, послеоперационная летальность – 33,3%, а летальность на фоне консервативного лечения – 1,1%. Продолжительность стационарного лечения больных 2 группы составила 14,3±1,5 дня.

Таким образом, сравнительная оценка результатов лечения пациентов в двух группах позволяет отметить достоверное снижение количества вынужденных оперативных вмешательств во второй группе с 45,2% до 6,3% (p<0,001); общей летальности с 10,6% до 3,2% (p=0,04); летальности на фоне консервативного лечения с 12,3 % до 1,1% (p<0,01), что определенным образом указывает на высокую эффективность использованных методов эндоскопического и медикаментозного гемостаза. Отмеченное в работе увеличение послеоперационной летальности у пациентов второй группы до 33,3% связано с выполнением операций у больных этой группы только в экстренном порядке при неэффективности эндоскопического лечения (рис. 1).

Рисунок №1. Сравнительная характеристика общей, послеоперационной летальности и летальности на фоне консервативного лечения у пациентов 1 и 2 групп.

Отличий в частоте возникновения рецидива кровотечения в двух группах не было (p=0,55, рис. 2).

Рисунок №2.

Сравнительная характеристика хирургической активности и рецидивов кровотечения у пациентов 1 и 2 групп.

Рисунок №3. Сравнительная характеристика сроков заживления язв и стационарного лечения у пациентов 1 и 2 групп.

Используемый в настоящей работе комбинированный метод эндоскопического гемостаза оказался эффективным как при продолжающемся кровотечении на момент поступления пациентов (у 7 из 12 больных), так и при возникновении рецидива кровотечения в стационаре (у 2 из 3 пациентов), а также при профилактике его рецидива (93,2%). Сроки заживления язв у пациентов 2 группы сократились по сравнению с аналогичными показателями в контрольной группе с 15 до 9 суток, а стационарное лечение соответственно с 25,1±2,4 до 14,3±1,5 дней (рис. 3). 

Выводы.

1.  Использование тактики, основанной на прогнозе рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения, позволяет снизить количество рецидивов геморрагии до 1,9% за счет выполнения у 35,6% больных срочных оперативных вмешательств. Общая летальность в рамках данного тактического подхода составляет 10,6%, послеоперационная - 8,5%, летальность на фоне консервативного лечения - 12,3%. Хирургическая активность составляет 45,2%.

2.  Использование аргоноплазменной коагуляции в сочетании с инъекционным методом эндоскопического гемостаза позволяет у подавляющего большинства пациентов с продолжающимся язвенным кровотечением (F1a и F1b) достичь его остановки. При возникновении рецидива кровотечений метод комбинированного эндоскопического гемостаза эффективен у большинства больных.

  3. При состоявшемся (F2a и F2b) кровотечении из хронических язв комбинированный метод эндоскопического гемостаза у 93,2% пациентов является надежной профилактикой его рецидива.

  4. Использование сочетания эндоскопического и медикаментозного гемостаза позволяет отказаться от оперативного лечения и сократить сроки стационарного лечения у 93,7% больных. Общая летальность в рамках данного тактического подхода составляет 3,2%, послеоперационная  - 33,3%, летальность на фоне консервативного лечения - 1,1%. Хирургическая активность составляет 6,3%.

Практические рекомендации.

  1. При выполнении экстренной ЭГДС у пациентов с кровотечением из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки комбинированный метод эндоскопического гемостаза (инъекционный + АПК) следует использовать как при продолжающемся кровотечении (F1a и F1b) для его остановки, так и при состоявшемся кровотечении (F2a и F2b) с целью профилактики его рецидива.
  2. При возникновении рецидива кровотечения необходимо осуществлять повторный эндоскопический гемостаз и только при его неэффективности оперировать больных.
  3. После выполнения эндоскопического гемостаза всем пациентам с первых часов следует назначать антисекреторный препарат Лосек в/в по 40 мг на 100 мл физиологического раствора каждые 6 часов в течение 2 суток с последующим переходом на омепразол per os по 20 мг 2 раза в сутки в течение 4 недель. В качестве эрадикационной терапии целесообразно использовать – кларитромицин по 500 мг 2 раза в день и амоксициллин по 1000 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней. 

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛЕКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Клочнева Е.А. Роль комбинированного метода эндоскопического гемостаза у больных с кровотечением из хронических язв / А.А. Щеголев, О.А.М. Аль-Сабунчи, Е.А. Клочнева и др. // Материалы XIV Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. Москва. - 2010. - С. 444 - 446.
  2. Клочнева Е.А. Роль эндоскопического и медикаментозного гемостаза при язвенных гастродуоденальных кровотечениях / А.А. Щеголев, О.А.М. Аль-Сабунчи, Е.А. Клочнева  и др. // Высокие технологии, прикладные и фундаментальные исследования в физиологии и медицине. Материалы первой международной научно – практической конференции в Санкт – Петербурге. Санкт – Петербург. - 2010. - С. 126-129.
  3. Клочнева Е.А. Современный подход к медикаментозному гемостазу при язвенных гастродуоденальных кровотечениях / А.А. Щеголев, О.А.М. Аль-Сабунчи, Е.А. Клочнева и др. // Проблемы амбулаторной хирургии. Материалы одиннадцатой научно-практической конференции поликлинических хирургов. Материалы Москвы и Московской области. - 2010. – С. 187-189.
  4. Клочнева Е.А. Современный тактический подход в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений /  А.А. Щеголев, О.А.М. Аль-Сабунчи, Е.А. Клочнева и др. // Вестник Российского университета дружбы народов. - 2010. - №4. - С. 37-43.
  5. Клочнева Е.А. Комбинированный эндоскопический гемостаз в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений / А.А. Щеголев, О.А.М. Аль-Сабунчи, Е.А. Клочнева и др. // Московский хирургический журнал. - 2011. - №5(21). - С. 12 – 14. 






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.