WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Попов

Александр Борисович

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ГЛУХОГО МИКРОХИРУРГИЧЕСКОГО ШВА ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА В УСЛОВИЯХ ХОЛАНГИТА

14.01.17 Хирургия

14.03.01 Анатомия человека

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Оренбург 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

Третьяков Анатолий Андреевич

доктор медицинских наук, профессор

Каган Илья Иосифович

Официальные оппоненты: 

доктор медицинских наук, профессор,

заведующий кафедрой общей хирургии

ГБОУ ВПО ОрГМА Минздравсоцразвития России

Есипов Вячеслав Константинович

доктор медицинских наук, профессор, 

заведующая кафедрой нормальной и топографической анатомии с оперативной хирургией им. В.В. Амосовой

ФГБОУ ВПО «ЧГУ им. И.Н. Ульянова»

Меркулова Лариса Михайловна

 

Ведущая организация:

Государственное  бюджетное образовательное

учреждение высшего  профессионального

образования «Башкирский государственный медицинский университет»  Министерства здравоохранения  и социального  развития

Российской Федерации 

Защита состоится «__» ________ 2012 года в __ часов на заседании диссертационного совета Д 208.066.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6, зал заседаний Ученого совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства  здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Автореферат разослан «___» ___________ 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Р.И. Сайфутдинов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность проблемы

       Высокая и прогрессивно нарастающая распространенность желчнокаменной болезни, поражающая от 2% до 15% населения различных регионов России, ставит на одно из первых мест это заболевание среди других часто встречающихся заболеваний органов брюшной полости. Более половины больных желчнокаменной  болезнью – лица пожилого и старческого возраста с атипично протекающей клиникой, часто осложняющейся механической желтухой и холангитом. Оперативные вмешательства у таких пациентов, как правило, завершаются холедохотомией, ревизией внепеченочных желчных путей.

       В арсенале хирургов  имеется несколько способов завершения холедохотомии: глухой шов раны желчного протока, наружное дренирование внепеченочного желчного протока, формирование одного из видов билиодигестивного анастомоза (В.В. Виноградов с соавт., 1975, 1982; А.В. Гуляев с соавт., 1980;  В.Ф.Гусарев, 1991; К.В.Лапкин с соавт., 1986,1987;  П.И.Зима, 1991; А.А.Шалимов, 1993;  В.И.Малярчук,  Ю.Ф.Пауткин,  2002; Ю.Н. Саморуков, 2005;  Ю. Ф. Пауткин,  2007; А. Ю. Корольков, 2009; И. И. Каган, А.А. Третьяков, 2011; I.Madden, 1973; F.Maluenda, 1989; J.Moreaux, 1995; A.L. de Paula, 1998; J.B. Petelin, 2002; I.F. Yusoff, 2003; F. Francisco, 2011). Однако единства взглядов в вопросах о показаниях к методам завершения холедохотомии у хирургов до настоящего времени нет. Наружное дренирование общего желчного протока, наиболее часто применяемое в клинической практике и являющееся методом выбора при холедохолитиазе и холангите, обладает существенными  недостатками, к которым следует отнести длительную потерю желчи с нарушением электролитного баланса и ухудшением функции пищеварительного тракта (Л.А.Збыковская, А.С.Гофман, 1977; Ю.Г.Шапошников, Е.Н. Решетников, 1982; О.Б.Милонов, К.Д.Тоскин, 1990; В. К. Гостищев, 2005; Ю. М. Захараш, 2008). Кроме этого, при наружном дренировании желчного протока в раннем послеоперационном периоде могут развиться такие серьезные осложнения, как выпадение дренажа с развитием перитонита, образование подпеченочных абсцессов, желчных свищей и обострение холангита. (О.Б.Милонов, К.Д.Тоскин, 1990; К.В.Лапкин  с соавт., 1991; Т. А. Джаркенов,  2004; Д.А. Черников, 2009;  N.J.Lygidakis, 1983;  J.Dybrowski et al., 1984; Y. Kuroda, 1996; T. Takada, 2001; M. Safioleas, 2004). В позднем послеоперационном периоде возможно возникновение рубцовых стриктур протоков и лигатурного холедохолитиаза.

       Глухой шов раны желчного протока в классическом макрохирургическом исполнении считается наиболее физиологичным методом завершения холедохотомии  (П.И.Зима, 1970; В.В.Родионов  с соавт., 1980;  В.В. Виноградов  с соавт., 1983; В.М. Могучев  с соавт., 1984; К.В.Лапкин  с соавт., 1995; В.И. Миронов, 1999; Г. А. Клименко, 2000; Р.Т. Меджидов, 2003; Ю. Ф. Пауткин,  2007; Z. Wei-Zhong, 2002; F. Francisco, 2011). Тем не менее, отношение хирургов к глухому шву раны желчного протока, как к методу завершения холедохотомии, остается неоднозначным и колеблется от его полного отрицания до широкого использования, как основного способа завершения холедохотомии (В.В.Родионов, 1980, 1984; К.В.Лапкин с соавт., 1991,1995; В.И. Малярчук, 2002; М. А. Галеев, Н. В. Пешков, 2002). Ряд авторов (Н.А. Телков, 1984; А. А. Ашрафов, С. Ф. Рафиев, 2001;  В.И.Малярчук с соавт., 2002; А.В. Гейниц, 2003; Ю.Ф. Пауткин, 2007; М. Б. Гадаборшев, 2009; C. Philippus, 2003; D.J. Gouma, 2003; M. Simmadibrata, 2004) даже расширяют показания к наложению глухого шва на рану желчного протока после выполнения холедохотомии, указывая на возможность его применения при наличии воспалительных изменений в стенке желчного протока и в условиях холангита. Однако превалирует мнение, что в условиях холангита оптимальным методом завершения холедохотомии является наружное дренирование желчных протоков, т.к., наряду с успешными исходами идеальной холедохотомии, нередко возникают осложнения, среди которых наиболее грозными являются обострение гнойного холангита и печеночная недостаточность.         Между тем, одним из путей улучшения результатов глухого ушивания  холедоха в условиях холангита может явиться применение микрохирургических приемов и техники (В.А.Вишневский с соавт., 1983; М.А.Трунин с соавт., 1986, 1987; Б.В.Поздняков с соавт., 1989; Д.Ю.Коновалов, 1995, 2009; К.В.Лапкин с соавт., 1995; А.Е. Карабасов, 2000;  Р. Т. Меджидов, 2003; Р. А.  Чумак, 2005; И.И.Каган, А.А.Третьяков 1995, 1996, 2011)  в сочетании с назначением антибактериальной терапии. 

       В схемы антибактериальной терапии и профилактики инфекционно-воспалительных заболеваний различной органной локализации и их осложнений  все шире стали вводить бактериальный препарат споробактерин, оказывающий антимикробное и противовоспалительное действие в случаях холангита, перитонита, панкреатита (В.И. Никитенко, 1999; Н.И. Слепых, 2000; В.С.Тарасенко, 2000; А. Н. Неверов, 2006;  С. В. Петров, 2006; А. А. Третьяков, Д. А. Черников,  2008).        Но в работах, посвященных хирургическому лечению заболеваний желчевыводящих путей, нет точных и обоснованных  данных по определению возможности и целесообразности применения микрохирургической техники при наложении глухого шва на общий желчный проток в условиях холангита. Изложенные факты явились мотивом для настоящего исследования.

Цель и задачи исследования

       Цель исследования – экспериментально-морфологическое обоснование возможности  и целесообразности применения микрохирургического глухого

шва общего желчного протока в условиях холангита.

Задачи исследования

  1. Изучить особенности заживления глухого шва общего желчного протока, выполненного  с помощью микрохирургической техники,  в условиях холангита при различных способах антибактериальной терапии (цефотаксим, споробактерин).
  2. Исследовать морфологическое и функциональное состояния желчных путей в ближайшем и отдаленном периодах после операции.
  3. Сопоставить эффективность различных способов медикаментозной терапии холангита (традиционное лечение с использованием антибиотика, пероральное применение споробактерина вместо антибиотика) по клиническим, бактериологическим и патоморфологическим показателям.

Научная новизна

       Получены новые данные о динамике заживления глухого микрохирургического шва общего желчного протока в условиях острого гнойного холангита на различных сроках после операции, определены морфологические и функциональные характеристики желчевыводящей системы в послеоперационном периоде.

       Показано, что  применение микрохирургического глухого шва общего желчного протока в условиях холангита имеет явные преимущества перед макрохирургическим  глухим швом. Применение пробиотика споробактерина в условиях гнойного холангита приводит к ускоренной санации желчевыводящих путей, обеспечивает оптимальные условия для завершения в них воспалительного процесса.

       Разработанная  оригинальная модель обтурационного гнойного холангита (патент на изобретение №2434307 от 20 ноября 2011 года) приемлема для изучения динамики развития инфекционного процесса в желчевыводящих путях и разработки микрохирургических способов оперирования на желчных путях в условиях воспаления.

Научно-практическое значение

       Полученные в ходе выполнения экспериментов данные показывают, что применение глухого микрохирургического шва в сочетании со споробактерином в условиях инфекционно-воспалительного процесса в желчевыводящих путях позволяет улучшить, как ближайшие, так и отдаленные результаты операции. Сводится к минимуму риск развития несостоятельности швов и обострения холангиогенной  инфекции вследствие ускоренной санации желчных путей и благоприятно протекающих репаративных процессов в стенке протока.

       Результаты исследования позволяют рекомендовать глухой микрохирургический шов общего желчного протока как способ завершения холедохотомии в условиях гнойного холангита для апробации и внедрения в работу отделений гепатологического и общехирургического профиля.

Внедрение

       Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс на кафедре  хирургии и кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии им. С.С. Михайлова ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия»  Минздравсоцразвития России в лекционном преподавании и проведении практических занятий с курсантами и студентами.

Апробация работы и публикации

       Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межобластной научно-практической конференции хирургов «Актуальные вопросы хирургии» (Бугуруслан, 2009), на региональной конференции «Аспирантские чтения» (Самара, 2009), на конференции молодых учёных (Оренбург, 2010,2011), на XVII международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Уфа, 2010),  на межрегиональной научной конференции «Новые технологии в экспериментальной и клинической хирургии» (Саратов, 2011). По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них  3 в изданиях,  рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации материалов докторских и кандидатских диссертаций, получен  патент на изобретение №2434307 «Способ моделирования гнойного обтурационного  холангита», от 20.11.2011 г.

Основные положения диссертации, 

выносимые на защиту

  1. Анатомические параметры стенки общего желчного протока позволяют ушивать холедохотомическую рану с применением микрохирургической техники наглухо без захвата в шов слизистой оболочки.
  2. Использование микрохирургической техники при наложении глухого шва общего желчного протока обеспечивает минимальную травматизацию тканей, высокую механическую прочность и способствует заживлению раны протока первичным натяжением.
  3. Разработанный в эксперименте способ наложения глухого микрохирургического шва общего желчного протока при остром холангите в сочетании с пробиотиком споробактерином является оптимальным способом завершения холедохотомии, позволяет улучшить как ближайшие,  так и отдаленные результаты операции, сводит к минимуму риск развития несостоятельности швов и обострения холангиогенной инфекции.

Объем и структура диссертации

       Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, объектов и методов исследования, результатов собственных исследований, их обсуждений, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 238 источников, в том числе 167 отечественных и 70 иностранных авторов.

       Работа иллюстрирована 38 фотографиями, в том числе 18 микрофотографиями гистологических препаратов и 8 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

       Экспериментальная часть работы проведена на базе кафедры оперативной хирургии и клинической  анатомии  им. С.С. Михайлова  (зав. кафедрой – д.м.н., профессор С.В. Чемезов), гистотопографические исследования выполнены в  научно-исследовательской лаборатории микрохирургии и клинической анатомии (научный руководитель – д.м.н., профессор  И.И. Каган) ГБОУ ВПО ОрГМА Минздравсоцразвития России.





       Все  исследования  выполнены  на 43 беспородных собаках массой тела 14-20 кг. В эксперименте разработана модель гнойного обтурационного холангита и выполнены 4 серии опытов, сведения о которых представлены в таблице 1.

                                                                                      Таблица 1.

Распределение животных по сериям эксперимента.

Се-

рии

Наименование серии опытов.

К-во

живот-ных

Сроки наблюдения

1 сут

3 сут

7

сут

14 сут

30 сут

90 сут

I

Глухой макрохирургический шов холедохотомической  раны без дополни­тельной медикаментозной те­рапии на  фоне гнойного холангита.

9

3

3

3

II

Глухой микрохирургический шов холедохотомической раны на фоне гнойного холангита без медикаментозной терапии.

12

3

3

3

3

III

Глухой микрохирургический шов холедохотомической раны на фоне гнойного холангита + цефотаксим.

9

3

3

3

IV

Глухой микрохирургический шов холедохотомической раны на фоне гнойного холангита + энтерально споробактерин.

9

3

3

3

       

       Формирование модели гнойного обтурационного холангита выполняли следующим образом: выделяли общий желчный проток на протяжении 1,0 см выше места впадения последнего в двенадцатиперстную кишку.  По диаметру протока выкраивали силиконовую манжетку, фиксировали её на протоке путем сшивания краев нитью «пролен» 4/0, сдавливая просвет на 2\3 диаметра.  Выше места наложения манжетки, методом пункции желчного протока инсулиновой иглой, в просвет последнего вводили взвесь E. coli штамм 303 в разведении 0,95 * 10^5 КОЕ/мл на стерильном растворе 0,9% натрия хлорида, в объёме 0,5 мл.  Лапаротомную рану ушивали.

       В I серии опытов (9 животных), после создания модели гнойного обтурационного холангита, на 10 сутки животным под наркозом выполняли релапаротомию.  Выделяли общий желчный проток, манжетку удаляли. Выше места наложения манжетки на 0,5 выполняли холедохотомию продольным разрезом протяжённостью 10 мм, производили санацию желчевыводящих путей, проверку проходимости  дистальной части протока. При полной проходимости желчного протока ушивали холедохотомическую рану наглухо классическим макрохирургическим швом нитью «пролен» 3\0. Дополнительного дренирования желчных протоков не проводилось, антибактериальную терапию животные не получали. По 3 животных этой серии выводили из эксперимента на  7, 14  и 30 сутки введением летальной дозы наркозного препарата согласно  "Правилам проведения работ с использованием экспериментальных животных" (Приказ МЗ СССР №755 от 12.08.1977 г.).

       Во II серии оперировано 12 животных. Холедохотомическая рана, после ревизии и санации протока, ушивалась наглухо обвивным микрохирургическим швом с захватом внутреннего соединительнотканного слоя без захвата слизистой оболочки нитью «пролен» 8\0. Микрохирургические этапы операций выполняли под оптическим увеличением от 8 до 15 крат при помощи напольного операционного микроскопа K. Zeiss Jena, иглодержателя, ножниц и пинцетов из набора инструментов для микрохирургических операций.  Дополнительного дренирования желчевыводящих протоков не проводилось, антибактериальную терапию животные не получали. По 3 животных выводили из эксперимента на 1,3,7 и 14 сутки путем введения летальной дозы наркозного препарата.

       В III серии опытов (9 животных) после наложения глухого микрохирургического шва на холедохотомическую рану, животные дополнительно получали антибактериальную терапию цефотаксимом  в расчётной дозе по 50 мг  на 1 кг веса животного в/мышечно 2 раза в сутки в течение 7 дней. По 3 животных выводили из опыта на 7, 14 и 90 сутки. 

       В IV серии (9 животных) операцию выполняли по вышеописанной  методике. Дополнительная антибактериальная терапия проводилась энтерально пробиотиком споробактерином  по 20 капель (1 мл) 1 раз в сутки. Из эксперимента животных выводили в те же сроки, что  и во второй серии.

       Оценку эффективности лечения холангита проводили  по динамике клинико-лабораторных показателей и тяжести эндотоксикоза. Проходимость общего желчного протока оценивали с помощью холецистохолангиографии, механическую прочность шва при помощи метода гидропрессии. После выведения животных из эксперимента,  забирали органокомплекс, включающий общий печеночный,  общий желчный протоки и  печень, для  морфологического и морфометрического изучения. В процессе эксперимента было выполнено в общей сложности 224 исследования.

       Клинические и микробиологические методы исследования.

       Оценку эффективности лечения холангита проводили по динамике клинико-лабораторных показателей. Среди клинических признаков оценивали: аппетит, сон, температуру, активность животного, явления диспепсии. Среди лабораторных данных исследовали следующие биохимические показатели крови: аланинаминотрансферазу (АлАТ), аспарагинаминотрансферазу (АсАТ), общий билирубин и его фракции.        Исследование состава микрофлоры желчных путей проводили по общепринятой методике (Приказ МЗ СССР № 535 от 22.04.85) у всех животных перед началом лечения и перед выведением животного из опыта на 1,3,7,14,30 и 90 сутки в зависимости от серии эксперимента. Видовую принадлежность микрофлоры определяли методом мазка с последующей его бактериоскопией и бактериологическим исследованием согласно приказу МЗ СССР №1230 от 06.12.87 г.  После выделения чистой культуры определяли чувствительность к антибиотикам методом бумажных дисков (Биргер М.О., 1982).

       Методики морфологических и функциональных исследований.

       Гистологические срезы толщиной 20-30 мкм окрашивали гематоксилином-эозином Майера и по методу  Ван-Гизона. Изучение срезов выполняли с использованием стереоскопического микроскопа при увеличении 8, 16 и 32 крат. При микроморфометрии измеряли толщину стенки протоков на разных уровнях.

       С целью исследования проходимости дистальных отделов общего желчного протока выполняли контрастную холецистохолангиографию. Для изучения механической прочности шва холедохотомической раны была применена методика гидропрессии. Для измерения внутрипротокового давления использовали  метод манометрии при помощи аппарата Вальдмана.

       Все данные, полученные в результате исследования, были обработаны с использованием параметрических методов вариационной статистики. Обработка данных произведена с помощью ПВЭМ IBM PC Pentium core 2 duo и программного обеспечения Windows 7, Microsoft Word, Excel 2010, Statistica 6,0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

       Модель гнойного обтурационного холангита.

       В процессе эксперимента была разработана оригинальная модель гнойного обтурационного холангита (Патент на изобретение №2434307 от 20 ноября 2011 года).  У всех экспериментальных животных в сроки от 2 до 5 дней после создания модели обтурационного холангита появлялись признаки общей интоксикации: собаки становились беспокойными, температура тела повышалась,  отказывались от еды. К 5-7 суткам  склеры окрашивались в жёлтый цвет.  К 10 суткам признаки интоксикации нарастали, собаки ложились, появлялись признаки обезвоживания. Лабораторно наличие холангита и механической желтухи подтверждали  путем посева желчи и определения  билирубина крови. При биохимическом исследовании крови уровень общего билирубина в среднем составлял 129,6±2,2 (X±Sx)  мкмоль\л, уровень Алат и Асат - 168,8±2,6 и 73,1±1,3 Е\л соответственно. При изучении компонентно-видового состава микрофлоры протоковой желчи доминирующее положение занимала кишечная палочка (78,6±3,1%). Вторую ступень занимали клебсиеллы, их доля составляла 9,4±0,38%. Цитробактеры, энтеробактеры и протеи занимали 9,1±0,4% от общего количества микрофлоры. В 3,2±0,3% наблюдений  встречались представители кокковой флоры. Несмотря на инфицирование желчных протоков чистой культурой кишечной палочки, к 10 суткам происходила эволюция видового состава микробиоценоза. Нельзя исключить, что такая модификация состава билиарных микроорганизмов связана с известным феноменом транслокации микроорганизмов из кишечника (Третьяков А.А., 1998; Черников Д.А., 2009). При выполнении холангиографии наблюдалось расширение всей протоковой системы выше места наложения манжетки и увеличение в диаметре желчного пузыря (рис 1).

Рис 1. Интраоперационная холангиограмма.  III серия. Протокол № 33. Срок наблюдения 10 суток после создания модели  гнойного холангита. Контрастное вещество –  «Ультравист».

1. Желчный пузырь, 2. Общий желчный проток, 3.Двенадцатиперстная кишка, 4. Катетер в полости желчного пузыря, 5. Место сужения просвета желчного протока манжеткой

       

       При релапаротомии  в верхнем этаже брюшной полости во всех случаях наблюдали спаечный процесс разной степени выраженности, вплоть до образования плотного инфильтрата, значительное расширение общего желчного протока до 10 – 13 мм, напряжение желчного пузыря и желчевыводящих путей. Стенка протока во всех случаях была утолщена, сероза гиперемирована, сосуды инъецированы. 

       При изучении гистотопограмм было выявлено,  что диаметр общего желчного протока на 10 сутки после создания модели холангита  выше уровня наложения манжетки в среднем колебался в пределах 12,4±0,09 мм, что значительно больше,  чем  у интактного протока  -  3,1±0,6 мм. Стенка протока во всех случаях имела характерные  воспалительные изменения- десквамация эпителия, адвентициальная оболочка была утолщенная, неравномерная, без чётких контуров за счёт  интерстициального отёка,  с нарушением нормального расположения и ориентации коллагеновых волокон. На препаратах, окрашенных гематоксилином-эозином Майера,  отчётливо была видна лимфоцитарная инфильтрация, более выраженная в слизистой оболочке.  Толщина стенки общего желчного протока в среднем составила 2,04±0,05  мм.

       Результаты экспериментальных исследований.

       В I серии опытов, после применения макрохирургического шва, в послеоперационном периоде в течение ближайших 5-6 суток животные оставались в тяжёлом состоянии. К 8-10 суткам состояние их улучшалось, они начинали кушать, активно  двигаться. Температура тела к этому сроку снижалась. Через две недели  животные клинически становились здоровыми. На 7 сутки уровень билирубина снизился до 80±4,2мкмоль\л, а уровень Алат и Асат до 75±2,9 Е\л и 47±2,8 Е\л соответственно (p>0,05). К 30-м суткам эти показатели снижались до нормы: билирубин -  38±2,3 мкмоль\л, а Алат и Асат  - 29±1,8 и 18±1,2 Е\л соответственно (p<0,05). При микробиологическом исследовании протоковой желчи было выявлено следующее: у животных на 7 сутки общая обсемененность желчи снизилась незначительно, на 7 %, а концентрация кишечной палочки, среди других представителей микрофлоры снизилась до 63,8±5,5% за счёт других представителей семейства энтеробактерий - клебсиеллы, протеи, энтеробактеры (p>0,05). На 14 сутки бактериальная обсемененность снизилась на  39,9 %, причем в общем спектре видового состава уровень кишечной палочки уменьшился до 49,5±3,2%, также на фоне увеличения доли других билиарных изолятов энтеробактерий, большей частью клебсиелл (p<0,05). На 30 сутки все посевы были стерильными. При выведении животных из эксперимента на 7 сутки,  при ревизии внутренних органов в подпеченочном пространстве был выраженный спаечный процесс. На 14 сутки спаечный процесс умеренный. Дилатация общего желчного протока сохранялась  в пределах 8-10 мм. Зона шва прослеживалась хорошо. Свободной жидкости в брюшной полости в указанные сроки не выявлено. У животных, выведенных на 30 сутки, сохранялся умеренный спаечный процесс в подпеченочном пространстве. Признаков воспаления стенки протока и прилежащих органов не определялось.  При холангиоманометрии на 14 сутки  давление в протоках составило  77-85 мм. вод. ст., на 30 сутки - 54-65 мм. вод. ст. У животных, выводимых из опыта на 7 сутки, показатель механической прочности составил 46±2,3 мм. рт. ст., на 30 сутки - 109±2,1 мм.рт.ст.

       Во II  серии опытов, после микрохирургического ушивания холедохотомической раны, к 13-14-м суткам животные клинически выздоравливали.  При выведении их из опыта  во всех случаях были выполнены биохимические исследования крови и посевы желчи.  У животных, выведенных в 1 сутки после операции уровень билирубина, Алат и Асат составлял в среднем 119±2,1 мкмоль\л, 164±2,5 и 80±0,9 Е\л соответственно. У животных, выведенных из эксперимента на 7 сутки, уровень билирубина снизился до 89±2,1 мкмоль\л, уровень Алат и Асат до 76±1,9 Е\л и 54±2,2 Е\л соответственно. К 14 суткам уровень билирубина составил 54±1,6 мкмоль\л, Алат и Асат -  43±1,4 Е\л и 27±1,2 Е\л соответственно (p<0,05).  При микробиологическом исследовании на 7 сутки общая обсемененность желчи снизилась незначительно, в среднем на 7,1 %, а концентрация кишечной палочки, среди других представителей микрофлоры уменьшалась до 61,7±6,2%  за счёт микст-флоры, включавшей клебсиелл, протей, энтеробактерий (p<0,05). На 14 сутки наблюдалось снижение бактериальной обсемененности на  31,6 %, причем в общем спектре видового состава уровень кишечной палочки уменьшился до 53,2±7,03 %, на фоне увеличения доли других билиарных изолятов энтеробактерий, большей частью клебсиелл (p<0,05).  При выведении животных из эксперимента в 1 сутки сохранялся значительный отёк и гиперемия стенки протока  и прилежащих отделов двенадцатиперстной кишки. К  3 суткам макроскопическая картина практически была неизменна. На 7 сутки отмечался умеренный спаечный процесс в гепатобилиарной зоне. На 14 сутки в подпеченочном пространстве сохранялось небольшое количество спаек. Диаметр желчного протока оставался в пределах 8-10 мм,  адвентициальная оболочка  стала более блестящей. Зона шва во всех случаях полностью не прослеживалась. При холангиоманометрии на 3 сутки сохранялось повышение протокового давления в пределах 155-168 мм. вод. ст., к  14 суткам оно снизилось до 92–100  мм. вод. ст.  При гидропрессии на 3  сутки нагрузочное давление составило 23±1,8 мм. рт. ст., на 14 сутки -  123±4,6 мм. рт. ст. соответственно (p<0,05).

       В III серии опытов, после выполнения микрохирургической операции и дополнительного лечения антибиотиком, состояние животных к 5-6 суткам начинало улучшаться, они начинали ходить, активно кушать, температура тела снижалась, жёлтый окрас склер уменьшался. К 12-м суткам животные выздоравливали. На 7 сутки уровень общего  билирубина снижался в среднем до 71,3±1,8 мкмоль\л,  уровень Алат и Асат до 79±2,3 и 47,6±2,9 Е\л соответственно (p>0,05). У животных, выведенных на 14 сутки из эксперимента, уровень билирубина, Алат и Асат снизились до 23,3±2,6 мкмоль\л, 34±2,9 и 30±1,1 Е\л соответственно (p<0,05). К 90 суткам биохимические показатели также не отличались от нормы. При микробиологическом  исследовании протоковой желчи было выявлено следующее: к 7 суткам  общая обсемененность желчи снизилась незначительно,  на 9,6% (p<0,05),  а концентрация кишечной палочки среди других представителей микрофлоры составляла 68,7±7,6%, за счёт роста микст-флоры (p>0,05), включавшей других представителей семейства энтеробактерий. К 14 суткам было отмечено  снижение бактериальной обсемененности  на 39% (p<0,05), причем в общем спектре видового состава уровень клебсиелл вырос до 41,2±5,0% (p<0,05). На 90 сутки все посевы были стерильными. При выведении животных из эксперимента на 7 сутки после операции в брюшной полости был  умеренный спаечный процесс в гепатобилиарной зоне. Сохранялись отек и гиперемия тканей в области шва. На 14 сутки напряжение  в желчевыводящей системе отсутствовало. Адвентициальная  оболочка протока была блестящей с единичными петехиями в местах фиксации спаек. Зона шва во всех случаях полностью не прослеживалась. Через 90 суток после операции сохранялась дилатация протоков в пределах 7-8 мм, без каких-либо признаков воспаления. Зона шва косвенно определялась по оставленным усикам нити. Всем животным при выведении из эксперимента мы выполняли  холангиоманометрию. На 7 сутки сохранялось незначительное повышение протокового давления в пределах 105-115 мм. вод. ст.  К 14 суткам давление в протоковой системе снизилось  до  75 – 85 мм. вод. ст. К  90 суткам этот показатель приходил к норме и составлял  менее 50 мм. вод. ст.  Механическую прочность шва оценивали по данным гидропрессии. Так у животных, выводимых из опыта на 7 сутки показатель гидропрессии составлял в среднем 75±2,7 мм.рт.ст., на 14 сутки  - 120±3,3 мм. рт. ст.,  на  90 сутки  - более 150  мм. рт. ст., что свидетельствует о достаточной прочности наложенного шва в условиях воспаления (p<0,05). По результатам холецистохолангиографии с контрастированием желчных путей во всех случаях сохранялся нормальный пассаж желчи  и контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку, без рефлюкса в печёночные протоки.

       В IV серии опытов, после микрохирургического ушивания раны общего желчного протока и дополнительного лечения пробиотиком,  течение холангита развивалось у животных также  как и при лечении антибиотиком. С 5-6 суток собаки начинали ходить и активно кушать. Температура тела снижалась.  Окрас склер возвращался к обычному к 7-10 суткам. К 12-м суткам животные выздоравливали.  При биохимическом исследовании на  7 сутки после операции уровень общего  билирубина снизился до 64±3,7 мкмоль\л, а уровень Алат и Асат до 79±1,8 и 49±3,5 Е\л соответственно (p>0,05). К 90 суткам биохимические показатели не отличались от нормы: средний уровень билирубина составил 28±4,4 мкмоль\л, Алат и Асат - 31±2,3 и 20±1,2 Е\л соответственно (p<0,05). При микробиологическом исследовании на 7 сутки общая обсемененность желчи значительно снизилась в сравнении  с исходными данными - на 17,3 % (p<0,05), но соотношение концентрации кишечной палочки и других представителей билиарной флоры практически не изменилось, и составило 74,9±8,9% на долю E.coli,  9,01±0,8% на долю клебсиелл и 10,1±0,9% на долю других представителей энтеробактерий (p<0,05).  На 14 и 90 сутки все посевы были стерильными. При выведении животных из эксперимента на 7 сутки в брюшной полости определялся умеренный спаечный процесс, в основном в подпеченочном пространстве. Сохранялись  отек и гиперемия  адвентициальной  оболочки в области шва. На 14 сутки дилатация протоков сохранялась в пределах 8-10 мм, на адвентициальной оболочке встречались  единичные петехии в местах фиксации спаек. Зона микрохирургического  шва во всех случаях полностью не прослеживалась. Через 90 суток дилатация протоков сохранялась в пределах 7-8 мм, без каких-либо признаков воспаления. Напряжение в желчевыводящей системе отсутствовало. В подпеченочном пространстве были отмечены единичные спайки. Зона шва желчного протока практически не определялась. На 7 сутки сохранялось повышенное протоковое давление в пределах 109-120 мм. вод. ст., к 14 суткам оно снижалось до  85-95 мм. вод. ст., на 90 сутки этот показатель находился в пределах 35-39 мм. вод. ст.  Показатель гидропрессии у животных, выводимых из эксперимента на 7 сутки, составлял в среднем 83±2,6 мм.рт.ст., на 14 сутки он становился выше  - 127±3,9мм.рт. ст., на 90 сутки - более 150 мм. рт. ст. (p<0,05).

       Результаты гистотопографических исследований.

       При изучении гистотопограмм I серии опытов было выявлено, что на 7-е сутки на фоне интерстициального отёка определялось значительное  утолщение стенки протока на всех уровнях изучения, а в области шва имелся некроз элементов  стенки без сопоставления равнозначных слоёв.  Герметичность шва сохранялась в основном за счёт оставшихся структурных элементов адвентициальной оболочки. Эпителиальная выстилка в этом месте отсутствовала (рис 2). По результатам морфометрии толщина стенки в области шва составила 4,76±0,08 мм, проксимальнее и дистальнее  уровня  шва соответственно -  3,8±0,04 мм  и 2,01±0,08 мм.  В месте наложения манжетки имелось утолщение стенки общего желчного протока, большей частью за счет протокового эпителия, но без его десквамации.

Рис 2. Стенка общего желчного протока после наложения макрохирургического шва. Протокол №25. Срок наблюдения 7 суток. Гистотопограмма. Окраска по Ван-Гизону.

Фотография  через МБС – 10.  Ок. 8,  Об. 2.

       На 14 сутки место ушивания общего желчного протока определялось отчётливо, по выраженному утолщению этой зоны и по характерному расположению соединительнотканных элементов стенки протока. На некоторых препаратах отчетливо определялся выворот краев раны или их дубликатура.  Некротические дефекты зоны шва в процессе восстановления частично были замещены грубой соединительной тканью, представленной в основном коллагеновыми волокнами, которые были неправильно ориентированы по отношению друг к другу. Слизистая оболочка к этому сроку находилась  на этапе краевой регенерации, без полного замещения дефекта. По результатам морфометрии толщина стенки протока на уровне шва составила в среднем 4,7±0,13 мм, проксимальнее  шва – 3,8±0,13 мм и 2,2±0,08 мм дистальнее уровня шва (p>0,05).  К 30 суткам  на фоне регрессии воспалительного процесса толщина стенки протока уменьшилась на всем протяжении протока  и составила:  на уровне шва 3,6±0,13 мм, проксимальнее  и дистальнее шва – 2,4±0,11 и 1,2±0,03 мм соответственно (p<0,05). Расположение соединительно-тканных элементов в зоне окружающей линию шва стало более компактным и менее хаотичным. Некротические дефекты к этому сроку были полностью замещены рубцовой тканью, включающей шовный материал. С внутренней стороны имелась полная эпителизация зоны шва.

       Во II серии опытов при изучении гистотопограмм общего желчного протока на 1-е сутки во всех случаях имелись схожие изменения, характерные для воспалительного процесса, выражающиеся в значительном утолщении стенки. В области шва наблюдалось полное сопоставление всех слоёв стенки протока, в том числе и слизистой оболочки, с полным смыканием краев дефекта. Очагов разрушения тканевых элементов линии шва на данном сроке не определялось.  Адвентициальная оболочка была неравномерно утолщённая, без чётких контуров. При окраске препаратов гематоксилином Майера и эозином определялась лимфоцитарная инфильтрация всех слоев стенки. На всех препаратах проток был окружён рыхлой соединительной тканью за счёт выраженного отёка наружного соединительнотканного слоя адвентициальной оболочки. На 3 сутки вышеописанные воспалительные изменения сохранялись. На уровне шва толщина стенки составила 3,9±0,13 мм, проксимальнее и дистальнее  уровня шва соответственно – 2,9±0,07 мм и 1,8±0,04 мм (p>0,05). На 7 сутки  толщина стенки протока на уровне шва составила 4,1±0,2 мм (p<0,05). На гистотопограммах в области шва наблюдалось полное сопоставление всех слоёв, с восстановлением эпителиальной выстилки. Некротических изменений, замещения нормальных тканевых элементов грубой рубцовой тканью не выявлено. В наружном и внутреннем соединительнотканных слоях область шва была  представлена проросшими в эту зону беспорядочно расположенными  в пределах своего слоя коллагеновыми волокнами (рис 3).

Рис 3. Стенка общего желчного протока после наложения микрохирургического шва. Протокол №20. Срок наблюдения 7 суток. Гистотопограмма.  Окраска по Ван-Гизону.

Фотография  через МБС – 10.  Ок. 8,  Об. 2.

       На 14 сутки  зона шва определялась нечётко, в основном по шовной нити и по сохраняющейся воспалительной инфильтрации стенки протока. В области шва  толщина стенки протока составила 4,2±0,2 мм, проксимальнее и дистальнее уровня шва – 3,7±0,14 и 2,08±0,06 мм соответственно (p>0,05). Сопоставление краёв раны точное. Слизистая  оболочка была восстановлена полностью. Зона шва без очагов некроза и  рубцовой деформации,  представлена проросшими в эту зону элементами соединительно-тканных слоев. Дистальнее и проксимальнее линии шва коллагеновые волокна адвентиции  оставались по-прежнему разрозненными, а наружный соединительно-тканный слой сохранялся  утолщенным, что свидетельствовало о затянувшемся воспалительном процессе. 

       В  III и IV сериях при  изучении гистотопограмм было выявлено, что к 7-м суткам место ушивания холедохотомической раны определялось отчётливо по дезориентированному расположению коллагеновых волокон, по наличию шовной нити и по утолщению стенки в этой зоне. Следует отметить, что на некоторых препаратах линия шва определялась лишь по наличию шовной нити. В III серии наибольшая толщина стенки была в области шва, а наименьшая дистальнее уровня шва и составляла соответственно – 4,01±0,04 мм на уровне шва, 3,6±0,06 мм проксимальнее шва и 2,0±0,04 мм дистальнее шва. В IV серии данные показатели составили соответственно - 3,9±0,07 мм на уровне шва, 3,0±0,08 мм проксимальнее и 1,8±0,05 мм дистальнее уровня шва. На всех препаратах наблюдалось полное адаптивное сопоставление всех слоев стенки протока. Адвентициальная оболочка выглядела неравномерно-утолщенной в области шва, без чётких контуров, за счёт сохраняющегося интерстициального отека и разрозненного расположения коллагеновых волокон.  Эпителиальная выстилка зоны шва была полностью восстановлена во всех случаях. При окраске препаратов гематоксилином Майера и  эозином сохранялась лимфоцитарная инфильтрация стенки протока.  В месте наложения манжетки стенка протока была утолщена, но в меньшей степени, чем в области шва. При этом её гистострутура не была изменена, за исключением утолщения эпителиальной оболочки.

       

       На 14 сутки зона шва нечёткая, определялась в основном по шовной нити. Утолщение  стенки  сохранялось на всех уровнях, но менее выраженное, чем на ранних сроках. Все слои стенки сопоставлены правильно. Элементы соединительно-тканных слоёв располагались более компактно за счёт менее выраженного интерстициального отёка. На некоторых препаратах коллагеновые волокна в области шва полностью повторяли ход волокон в интактной стенке.  Эпителиальная оболочка была восстановлена как в зоне шва, так и на  всем протяжении протока. Ни в одном случае формирования грубой рубцовой ткани не встречалось (рис 4). При окраске препаратов гематоксилином Майера и  эозином лимфоцитарной инфильтрации не было.  Так же к 14 суткам значительно уменьшился диаметр протока на всех уровнях и составлял в среднем на уровне шва – 9,8±0,14 мм (p<0,05) – III серия и 9,4±0,13 мм – IV серия, что значительно меньше, чем на 7 сутки (p<0,05) и свидетельствовало о  снижении протокового давления.

Рис 4. Стенка общего желчного протока после наложения микрохирургического шва. Протокол №28. Срок наблюдения 14 суток. Гистотопограмма. Окраска по Ван-Гизону.

Фотография  через МБС – 10.  Ок. 8,  Об. 4.

       К 90 суткам толщина стенки протока также уменьшилась на всем протяжении  и составила в среднем на уровне шва 1,41±0,06 мм, проксимальнее шва и дистальнее уровня шва – 1,33±0,06 мм (p<0,05) – III серия; IV серия - на уровне шва 1,3±0,0 мм, проксимальнее  и дистальнее уровня шва – 1,3±0,07 и 1,2±0,03 мм соответственно (p<0,05), что было обусловлено отсутствием воспалительной инфильтрации тканей стенки протока. На фоне этого  коллагеновые  волокна  внутреннего и наружного  соединительнотканных слоев стали правильно ориентированы  по отношению друг к другу,  в том числе и в зоне шва. За счёт этого наружный и внутренний соединительнотканные слои имели неизменную структуру, область ушивания протока практически не определялась.  В большинстве случаев основным ориентиром определения зоны шва являлась шовная нить. Грубой рубцовой ткани не встречалось ни в одном случае. Эпителиальная оболочка была полностью восстановлена, так же без рубцовой деформации и  без очагов  десквамации на других участках. При окраске препаратов гематоксилином Майера и  эозином лимфоцитарная инфильтрация не определялась.  Проксимальнее и дистальнее  уровня шва стенка протока имела нормальную структуру, без признаков воспалительной инфильтрации, с нормальным эпителиальным покровом.

       При изучении гистотопограмм была также  выявлена следующая закономерность: на всех сроках и во всех случаях сохранялась выраженная дилатация общего желчного протока. Причём диаметр протока закономерно на уровне шва был больше чем на уровне или ниже манжетки, в среднем на 266±11% (табл. 2). В  разных сериях на равных сроках этот показатель достоверно не отличался и к 90 суткам приближался к 7 мм.

Таблица 2.

Средние значения диаметра общего желчного протока на разных уровнях измерения на 14 сутки наблюдения после наложения макрохирургического шва (X+Sx в мм) по сериям эксперимента.

Уровень

измерения

Серия эксперимента

I

II

III

IV

Проксимальнее микрохирургического шва

10,4±0,24

10,5±0,22

10,3±0,14

9,4±0,24

На уровне шва

9,9±0,25

10,6±0,22

9,8±0,14

9,4±0,13

Дистальнее микрохирургического  шва

4,4±0,11

3,7±0,22

4,69±0,04

3,2±0,1

       

*  *  *

       Анализируя общий результат выполненных операций, необходимо отметить, что при  использовании макрохирургической техники не достигалось нормального сопоставления равнозначных слоев стенки протока и заживление раны происходило с формированием грубой рубцовой ткани и деформацией просвета общего желчного протока.

       Использование микрохирургической техники характеризовалось полным сопоставлением равнозначных слоев стенки протока с заживлением раны к 14 суткам путём «первичного» натяжения, и соответственно быстрой нормализацией пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку, исчезновением билирубинемии, нормализацией внутрипротокового давления и всех биохимических  показателей, что было подтверждено манометрическими, рентгенологическими, гистотопографическими  и лабораторными методами исследованиями.

       Сочетание микрохирургической техники с пробиотиком споробактерином характеризовалось ускоренной элиминацией инфекционного агента из протоковой системы  и ранним  купированием воспалительного процесса в стенке общего желчного протока, что создавало условия для более быстрого заживления раны протока и регрессии  клинических признаков холангита.

       Важным результатом эксперимента является отсутствие каких-либо осложнений в раннем или отдаленном периодах наблюдений, связанных с техникой наложения микрохирургического шва и применением шовного материала.

ВЫВОДЫ

  1. При остром гнойном холангите в условиях измененной воспалительным процессом стенки общего желчного протока и ненарушенной проходимости его в двенадцатиперстную кишку возможно применение глухого микрохирургического шва холедохотомической раны как способа завершения операции.
  2. Комбинирование глухого микрохирургического шва общего желчного протока с антибактериальной терапией споробактерином приводит к более быстрой санации желчевыводящей системы, к ускоренной нормализации клинико-лабораторных и микробиологических показателей, что обеспечивает оптимальные условия для завершения воспалительного процесса в желчевыводящих путях и заживления раны желчного протока первичным натяжением.
  3. Использование принципов микрохирургической техники оперирования при наложении глухого шва на измененную воспалительным процессом стенку желчного протока обеспечивает срастание однородных гистологических структур по типу первичного натяжения. Эпителизация ушитой стенки происходит к 6-7 суткам, полное срастание сшиваемых краев стенки - к 14 суткам. Ни в одном случае не наблюдалось некротических изменений в ранние сроки после операции и развитие грубой рубцовой ткани в отдаленном послеоперационном периоде.
  4. Предложенная модель острого обтурационного холангита применима для изучения динамики развития инфекционно-воспалительного  процесса в желчевыводящих путях и при разработке микрохирургических способов оперирования на внепеченочных желчных путях в условиях воспаления.
  5. Применение классического макрохирургического глухого шва холедохотомической раны на измененную воспалительным процессом стенку желчного протока  характеризуется длительным процессом заживления по типу вторичного натяжения, что сопряжено с риском развития несостоятельности шва в раннем послеоперационном периоде и рубцового сужения желчного протока – в отдаленном.
  6. Гистотопографическими исследованиями области микрохирургического глухого шва общего желчного протока установлено, что показатели толщины стенок на уровне шва во всех случаях нарастали до 7 суток, за счет лимфоцитарной инфильтрации и интерстициального отёка, после чего воспалительный процесс начинал стихать. Выраженность воспалительных изменений в стенке желчного протока зависела от характера проводимой антибактериальной терапии. Наиболее выраженный противовоспалительный эффект после операции отмечен в IV серии (споробактерин), где толщина стенки составила 3,1±0,06 мм к 14 суткам и  1,3±0,03 мм к 90 суткам, по сравнению с III серией (антибиотик) - 4,07±0,06 мм и 1,41±0,06 мм соответственно.
  7. Испытания на механическую прочность и герметичность показали, что микрохирургический шов общего желчного протока обладает достаточно высокой степенью герметичности и механической прочности, что обусловлено прежде всего тщательным сопоставлением гистологически однородных тканей: показатель гидропрессии микрохирургического шва на 14 сутки составил 123±4,6 мм. рт. ст.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. При создании модели гнойного обтурационного холангита для компрессии общего желчного протока рекомендуется использовать силиконовую манжетку, при помощи которой просвет протока необходимо сузить на 2\3 диаметра. Манжетка фиксируется на желчном протоке путем сшивания её краёв нитью «пролен» 4\0 и удерживается в течение 10 дней.
  2. Выше манжетки на 0,5 см выполняется пункция желчного протока инсулиновой иглой, в просвет его вводится взвесь E.coli штамм 303 в разведении 0,95 * 10^5 КОЕ/мл на стерильном растворе 0,9% натрия хлорида, в объёме 0,5 мл.
  3. Разработанная модель гнойного обтурационного холангита может быть использована в экспериментальной медицине для изучения динамики развития инфекционно-воспалительного процесса в желчевыводящих путях и разработки новых способов восстановительных операций на желчных протоках.
  4. Выбор способа завершения холедохотомии должен осуществляться с учётом тяжести воспалительно процесса. При холангите и полном восстановлении пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку в качестве метода завершения операции может быть использован глухой микрохирургический шов общего желчного протока.
  5. Для противовоспалительной терапии в качестве препарата, обладающего антимикробным эффектом и свойством, стимулирующим репаративные процессы, рекомендуется использование пробиотика споробактерина.
  6. Необходимыми условиями правильного наложения глухого микрохирургического шва общего желчного протока являются: соблюдение принципа футлярности стенки протока, сопоставление гистологически однородных слоев «встык», захват в шов только адвентициальной оболочки, минимальная травматизация тканей.
  7. Разработанный с применением микрохирургической техники глухой шов общего желчного протока улучшает ближайшие и отдалённые  результаты хирургического лечения гнойного холангита, способствует дальнейшему развитию восстановительной и реконструктивной микрохирургии желчных путей и может быть рекомендован для апробации в клинике.

СПИСОК РАБОТ,

ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Попов, А.Б. Холедохотомия и способы её завершения в условиях холангита/А.Б. Попов// Морфологические ведомости. – Москва, 2009. - №3.- С. 226-228.
  1. Попов, А.Б. Адаптированная на клинику экспериментальная модель холангита/А.Б. Попов//Аспирантские чтения: труды региональной конференции «Молодые учёные  - медицине». – Самара, 2009. – С. – 42-45
  1. Попов, А.Б. Экспериментальная модель холангита на фоне преходящей механической желтухи/ А.Б. Попов// Вестник ОГУ. – Оренбург, 2010. - №4. – С. 103.
  1. Попов, А.Б. Проблема лечения механической желтухи, осложненной холангитом/ А.Б. Попов//Онкология, актуальные проблемы:  материалы IX межобластной научно-практической конференции хирургов-онкологов. – Бугуруслан, 2009. – С. 64-67.
  1. Попов, А.Б. Модель гнойного обтурационного холангита/ А.Б. Попов // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия.– Оренбург, 2010. - №10.- С. 294-295.
  1. Попов, А.Б. Глухой микрохирургический шов общего желчного протока в условиях экспериментального гнойного обтурационного холангита/ А.А. Третьяков, И.И. Каган, А.Б. Попов//XVII международный Конгресс хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». – Уфа, 2010. – С. 296.
  1. Попов, А.Б. Экспериментальное обоснование глухого  микрохирургического шва общего желчного протока в условиях холангита/ А.А. Третьяков, И.И. Каган, А.Б. Попов// Новые технологии в экспериментальной и клинической хирургии: материалы межрегиональной научной конференции. – Саратов, 2011. – 123-126.
  1. Попов, А.Б. Первые результаты применения  микрохирургического шва общего желчного протока в условиях гнойного обтурационного холангита/ А.Б. Попов, В.С. Смолевский// Вестник ОГУ. – Оренбург, 2011. - №16. – С. 325-327.
  1. Попов, А.Б. Микрохирургический шов общего желчного протока в условиях холангита/ А.А. Третьяков, И.И. Каган, А.Б. Попов// Вестник экспериментальной и клинической хирургии. – Воронеж, 2012. -Том V, №3. – С.548-551.

Изобретения по теме диссертации

  1. Попов, А.Б. Способ моделирования гнойного обтурационного холангита/А.Б. Попов, И.И. Каган, А.А. Третьяков,  В.В. Чижма -  Пат. РФ  №2434307; опубл.  20.11.2011г. (приоритет от 15.03.2010), Бюл. №32. – 9 с.

Попов

Александр Борисович

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ГЛУХОГО МИКРОХИРУРГИЧЕСКОГО ШВА ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА В УСЛОВИЯХ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

ЛР № 063109 от 04.02.1999 г.

Подписано в печать 26.10.12 г.

Формат 6084/16. Усл.-печ. л. 1,5.

Тираж 150 экз. Заказ № 7378.

Отпечатано с готового оригинал-макета 02.11.12 г.

ООО «Агентство «Пресса»

г. Оренбург, ул. Комсомольская, 45, тел. 30-61-83






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.