WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ДОРОГИНА ЮЛИЯ ВЛАДИМИРОВНА

Эколого-эпидемиологические особенности сочетанного очага клещевого энцефалита и клещевых боррелиозов на территории мегаполиса и совершенствование мероприятий по их эпидемиологическому контролю

14.02.02 - эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ 

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Нижний Новгород

2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального  развития Российской Федерации, г.Екатеринбург

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор  Голубкова Алла Александровна

Официальные оппоненты:

-доктор медицинских наук, профессор Ковалишена Ольга Васильевна (Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г.Нижний Новгород)

-доктор медицинских наук, профессор Исаева Наталья Викторовна

(Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская  академия им. ак. Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г.Пермь)

 

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего  профессионального  образования  «Иркутский  государственный

медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального  развития Российской Федерации, г.Иркутск

  Защита состоится  «20»  марта  2012 г. в 11  часов на заседании диссертационного совета Д 208.061.04 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального  развития Российской Федерации по адресу: 603005, г.Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетном образовательного учреждения высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального  развития Российской Федерации по адресу: 603146, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д.3а.

Автореферат разослан «17» февраля 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, доцент  А.В. Леонов

 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность проблемы

Природно-очаговые инфекции (ПОИ), передающиеся иксодовыми клещами, такие как клещевой энцефалит (КЭ) и клещевые боррелиозы (КБ) и их микст формы, представляют серьезную проблему для здравоохранения (В.И Злобин, 2005г., Э.И.Коренберг,  2007г., В.В. Погодина, 2007 г.). Их медицинское и социальное значение из года в год возрастает, что связано с неуклонным ростом заболеваемости в ряде стран и прежде всего в России. По данным Г.Г. Онищенко (2011 г.),  число субъектов  Российской Федерации с наличием эндемичных территорий увеличилось с 37-ми в 1956 году, до 46-ти в 2009-2010 гг. В перечень неблагополучных  в 2009 году были включены дополнительно еще 70 административных районов, в результате в 2010 году неблагополучными по природно-очаговым инфекциям стали считаться 1 113 муниципальных образований в  46 субъектах Российской Федерации.

  Основные причины беспрецедентного роста заболеваемости КЭ и КБ в последней четверти XX века большинство исследователей объясняют мезофилизацией климата, антропогенной трансформацией лесных ландшафтов, что обеспечивало увеличение численности клещей и их расселение на ранее «свободные» территории.  Увеличились и контакты населения с природными очагами, в условиях свертывания мероприятий по контролю численности членистоногих и их прокормителей на территориях наиболее активно посещаемых населением (Л.И. Волкова, 2004 г., Д.К. Львов, 2009 г.). Изменение экологии возбудителя, а также переносчика и «хранителя» вируса КЭ и боррелий в природных очагах, в условиях их антропогенной трансформации, определило и эколого-эпидемиологические особенности этих инфекций в современных условиях (А.Л. Бондаренко, 2010 г.). До 80,0% заболевших КЭ и КБ практически повсеместно стали составлять жители городов, которые по роду своей профессиональной деятельности не были связаны с лесом. Еще одним негативным моментом следует считать проникновение клещей в городские парки и скверы, что является следствием изменений в зоолого-энтомологической характеристике природных очагов. (А.Д. Аммосов, 2002 г., В.И. Злобин, 2006 г., А.Н. Алексеев, 2008г.).

Что касается Среднего Урала, то он является наиболее активным очагом клещевого энцефалита. Свердловская область - одна из высоко эндемичных в отношении этой инфекций территорий, где заболеваемость  в 90-е годы составляла от 13,0% до 20,0% от общероссийской (Л.И. Волкова, 2003г., Н.В.Шестопалов, 2009г.). 

  Помимо КЭ в России ежегодно регистрируется до 30 тыс. случаев других ПОИ, которые распространяются через вектор иксодовых клещей, например, КБ, которые по уровню заболеваемости уже опередили КЭ и занимают одно из ведущих мест среди природно-очаговых зоонозов, а территории роста заболеваемости КБ совпадают с зонами высокого риска заражения КЭ (В.В. Мефодъев, 2002 г., Г.А.Рязанцева, 2002г.). Вместе с тем, исследований по изучению общих характеристик эпидемического процесса (ЭП) и его особенностей  при наиболее распространенных  природно-очаговых инфекциях, какими являются КЭ и КБ, в условиях одномоментной циркуляции их возбудителей, а также исследований по определению критериев степени активности сочетанных очагов КЭ и КБ практически не проводилось.

  За 70-летнюю историю изучения КЭ были предложены и апробированы ряд мероприятий по специфической (вакцинация) и неспецифической профилактике, которые по мнению большинства исследователей не обеспечили существенного снижения заболеваемости. Так, Э.И. Коренберг (2002 г.) считает, что  методы контроля с помощью вакцинопрофилактики  воздушно-капельных инфекций  не следует механически переносить на ПОИ. Другие же исследователи, такие как (В.И.Злобин, 2007 г., В.В.Романенко, 2005 г.)  полагают, что охват прививками жителей эндемичных территорий способен радикально изменить ситуацию и обеспечить реальный контроль над КЭ. К сожалению, по сию пору не определены те уровни охвата прививками против КЭ, которые бы могли реально изменить эпидемическую ситуацию, хотя ряд нормативных документов ориентирует нас на  показатели охвата прививками в 95,0%. В этой части нельзя не согласиться с мнением  Г.Г. Онищенко (2011 г.) о том, что существующая система надзора  и контроля за природно-очаговыми инфекциями не имеет необходимой доказательности  эффективности тех или иных мероприятий. В последние годы, когда среди мер

неспецифической профилактики повышается значимость индивидуальной  защиты людей от нападения  клещей.  Определенную роль  здесь могут сыграть изменение поведенческих характеристик населения, специальные химические  средства и защитные костюмы, которые следует применять во время нахождения на неблагополучных территориях. Изучению всех этих вопросов и посвящено настоящее исследование. 

  Цель исследования – на основании результатов комплексных эпидемиологических и зоолого-энтомологических исследований определить эколого-эпидемиологические особенности сочетанного очага клещевого энцефалита и клещевых боррелиозов  на территории мегаполиса с целью совершенствования мероприятий по их эпидемиологическому контролю.

  Задачи исследования

  1. Изучить особенности эпидемического процесса клещевого энцефалита и клещевых боррелиозов в условиях сформировавшегося на территории мегаполиса сочетанного очага этих инфекций.
  2. Дать зоолого-энтомологическую характеристику очага клещевого энцефалита и клещевых боррелиозов  на территории мегаполиса, с учетом заклещевленности, частоты нападения клещей, в том числе на селитебной территории, их вирусофорности, заселенности территории грызунами, заболеваемости пострадавших от нападения клещей.
  3. Оценить обоснованность и эпидемиологическую эффективность методов специфической профилактики клещевого энцефалита в условиях разных стратегий иммунизации  населения мегаполиса.
  4. Определить эпидемиологические риски возникновения  клещевого энцефалита и клещевых боррелиозов  в условиях природно-антропургического и синантропно-урбанистического очага, сформировавшегося на территории мегаполиса.
  5. Дать оценку системы неспецифической профилактики природно-очаговых  инфекций (клещевой энцефалит и клещевые боррелиозы) и обосновать роль индивидуальной защиты людей от нападения иксодовых клещей.

   Научная новизна

  1. Впервые на территории г.Екатеринбурга проведен сравнительный  анализ общей заболеваемости клещевым энцефалитом и клещевыми боррелиозами, определены их  эпидемиологические особенности, установлено их сходство и различия по характеру проявлений  эпидемического процесса.
  2. Впервые, на основании изучения многолетней динамики заклещевленности парков и лесопарков города, частоты нападения клещей, в том числе в селитебной зоне, их вирусофорности, заселенности грызунами и заболеваемости, дана эпизоотологическая характеристика природно-антропургического и синантропно-урбанистического  очага, сформировавшегося в условиях мегаполиса и разработаны критерии оценки степени его активности.
  3. Впервые,  в условиях разных стратегий вакцинопрофилактики против клещевого энцефалита жителей мегаполиса, дана оценка эффективности иммунопрофилактики. Установлено, что снижение заболеваемости клещевым энцефалитом на 71,1% детерминировано полнотой охвата прививками против клещевого энцефалита жителей мегаполиса. 
  4. Впервые, с учетом  поведенческих рисков  разных возрастных категорий жителей мегаполиса,  вероятностей их инфицирования и ведущих путей распространения клещевого энцефалита и клещевых боррелиозов, определены приоритеты в мероприятиях по их неспецифической профилактике.

   Практическая значимость

  1. Иммунопрофилактика клещевого энцефалита, проводимая на территории мегаполиса,  при достижении охвата прививками в 80,0% способна  обеспечить контроль  над  клещевым энцефалитом и повлиять на клиническую характеристику инфекции.
  2. Предлагаемая система выборочных акарицидных обработок, основанная на показателях заклещевленности, частоты нападения клещей, вирусофорности, уровня заболеваемости среди пострадавших, позволяет получить положительный результат в условиях ограниченных ресурсов.
  3. Полученные в процессе анализа показатели поведенческих рисков, с учетом возраста, прививочного анамнеза и вероятности развития определенных клинических форм клещевого энцефалита и клещевых боррелиозов, позволяют скорректировать программы  образования и воспитания  населения.
  4. Апробированные на территории г.Екатеринбурга специальные костюмы марки «Биостоп», защищающие людей от нападения иксодовых клещей, рекомендованы к  применению профессиональным и иным группам населения.  Результаты их апробации включены  в Методические рекомендации № 3.5. 0026-11 «По оценке эффективности и безопасности специальной одежды для защиты людей от членистоногих, вредящих здоровью человека ". – М. – 2011. – 24 с.

  Основные положения, выносимые на защиту

  1. Очаг клещевого энцефалита и клещевых боррелиозов, сформировавшийся на территории мегаполиса, имеет общие характеристики эпидемического процесса и ряд особенностей, отражающих специфику каждой из этих нозологий. По параметрам заклещевленности,  частоты нападения клещей, их вирусофорности, заболеваемости пострадавших от нападения клещей на территории города и заселенности грызунами, он может быть отнесен к природно-антропургическим и синантропно-урбанистическим очагам, высокой степени активности.
  2. Вакцинопрофилактика клещевого энцефалита, активно проводимая среди жителей города, оказала существенное влияние на основные характеристики эпидемического процесса и обусловила снижение уровня заболеваемости, частоты регистрации различных клинических форм клещевого энцефалита, в сторону увеличения легких (лихорадочных форм), изменения ее структуры. 
  3. Мероприятия по неспецифической профилактике в г.Екатеринбурге проводятся на недостаточном уровне. В современной экологической и эпидемиологической ситуации по клещевому энцефалиту и клещевым боррелиозам основой неспецифической профилактики, с учетом поведенческих рисков разных возрастных групп и вероятности нападения клещей, должны стать мероприятия по  индивидуальной защите людей от нападения клещей и выборочные акарицидные обработки.

  Внедрение результатов исследования

Материалы диссертации, в том числе результаты апробации специального защитного костюма марки «Биостоп» использованы при разработке Методических рекомендаций №3.5.0026-11 «По оценке эффективности и безопасности специальной одежды для защиты людей от членистоногих, вредящих здоровью человека ". – М. – 2011. – 24 с.

Разработанные критерии активности очага КЭ и КБ на территории мегаполиса с учетом заклещевленности, вирусофорности, заселенности грызунами, частоты нападения клещей и заболеваемости,  используются в практической работе специалистами Филиалов ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Свердловской области».

Результаты исследований по эффективности иммунопрофилактики против КЭ используются в информационно-аналитических материалах специалистами МБУ «Городской центр медицинской профилактики».  С учетом определенных  в процессе исследования поведенческих рисков отдельных возрастных групп и вероятностей их инфицирования были откорректированы  образовательные программы по пропаганде здорового образа жизни для жителей г.Екатеринбурга (они используются в текстах листовок и буклетов).

Основные положения, изложенные в диссертации, внедрены в учебный процесс кафедры эпидемиологии ГБОУ ВПО «УГМА Минздравсоцразвития России» на додипломном и последипломном уровне (лекции, практические занятия).

Апробация работы

Диссертационная работа апробирована  29.11.2011 г. на междисциплинарном, межкафедральном собрании кафедр эпидемиологии, микробиологии, нервных болезней, детских и взрослых инфекционных болезней  ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России, совместно с ФГУН РФ СНИИВИ, МЗ Свердловской области, Городского центра природно-очаговых инфекций.

Основные результаты диссертации представлены и обсуждены в 14 докладах на конференциях:

- Научно-практической  конференции «Актуальные аспекты вирусных инфекций в современный период», Екатеринбург, 2007г.;

- Региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы профилактической медицины (образование, наука, практика)» Екатеринбург, 2008 г.;

- 63-й Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения», Екатеринбург, 2008 г.;

- Региональная научно-практическая конференция «Актуальные проблемы диагностики, лечения и профилактики клещевого энцефалита», Екатеринбург, 2008 г.;

- Региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики клещевых инфекций», Екатеринбург, 2009 г.;

- 64-й Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения», Екатеринбург, 2008 г.

-III окружной научно-практической конференции «Актуальные аспекты вирусных инфекций в современный период (эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика и лечение)», Екатеринбург, 2009г.;

- Всероссийская конференция «Актуальные проблемы дезинфектологии», Уфа, 2009 г.;

- Российской  юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы инфекционной патологии», Томск, 2009 г.;

- Всероссийской научной конференции «Проблемы современной эпидемиологии. Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций», Санкт-Петербург, 2009 г.

- 65-й Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения», Екатеринбург, 2010 г.





- IV окружной научно-практической конференции «Актуальные вопросы вирусных инфекций», посвященной 90-летию ФГУН «Екатеринбургский НИИ вирусных инфекций Роспотребнадзора», Екатеринбург, 2010 г.

- Научно-практической конференции «Этиологические, эпидемиологические и клинические аспекты инфекционных болезней», Иркутск, 2010 г.

- Окружная научно-практической конференции «Актуальные вопросы профилактики клещевых инфекций», г.Ханты-Мансийск, 2011г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 3 в научных изданиях рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на  страницах компьютерной верстки, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Список литературы включает 179 источников (134 отечественных и  45 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована  39 таблицами и 13 рисунками.

Личный вклад автора

Соискателем проведены научно-информационный поиск, анализ и обобщение данных специальной литературы, сформулированы цель, задачи, основные направления исследований. Автором лично проведен эпидемиологический анализ заболеваемости КЭ и КБ жителей г.Екатеринбурга за 1999 – 2010 гг., проанализированы данные журналов учета лиц, обратившихся на травмпункты городских больниц по поводу присасывания клещей за 2002-2010 гг., материалы по зоолого-энтомологическому направлению за 1978-2010 гг. Были систематизированы и проанализированы результаты лабораторных исследований пациентов с КЭ и КБ, проведена оценка результатов опроса лиц обратившихся на травмпункты городских больниц по поводу присасывания клещей. Определен ассортимент акарицидных и акарицидно-репеллентных препаратов, предназначенных для индивидуальной защиты людей от нападения клещей в аптеках 7 районов г.Екатеринбурга. Разработана анкета оценки знаний жителей города о правилах поведения на территориях с высоким риском заражения. Автор лично принимала участие в апробации специальной защитной одежды «Биостоп»,  производства группы компаний «Энергоконтракт», в природном очаге КЭ и КБ в окрестностях г. Екатеринбурга. Определяла средне- арифметическую (М), стандартную ошибку (m) и среднее квадратичное отклонение (), достоверность различий при помощи t-критерий Стьюдента. Для расчета использовала методы вариационной статистики (однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA)). С помощью диаграммы рассеивания определяла детерминационные зависимости между заболеваемостью клещевым энцефалитом и охватом прививками, температурными факторами и общей заболеваемостью клещевым энцефалитом и клещевыми боррелиозами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Исследование проведено в Екатеринбурге в период с 2006 по 2011 гг. на базе ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Для решения поставленных задач, был использован комплекс методов: эпидемиологических,  зоолого-энтомологических, клинических, социологических, экспериментальный и статистических.

При анализе эпидемической ситуации определяли многолетнюю (годовую) и внутригодовую динамику заболеваемости КЭ и КБ, с вычислением прямолинейной тенденции,  среднегодового темпа роста или снижения заболеваемости, анализировали структуру заболевших КЭ и КБ по полу, возрасту, социальному составу, клиническим формам, территориальному распределению. Для характеристики сезонного распределения заболеваний рассчитывали средне-декадные, месячные показатели заболеваемости, коэффициенты корреляции между общей заболеваемостью КЭ и КБ и обращаемостью пострадавших от укусов клеща на травмпункты городских больниц. Были проанализированы 5 489 истории болезни пациентов с КЭ и КБ, статистическая форма №2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» за 12 лет (с 1999 по 2010 гг.).  Заболеваемость КЭ анализировали при разных стратегиях иммунизации, с использованием статистической формы №5 «Отчет о проведенных профилактический прививках» за 20 лет (с 1990 по 2010 гг.).

Зоолого-энтомологический метод включал учет численности клещей, определение их вирусофорности,  данные по сезонному учету численности грызунов на  территории г.Екатеринбурга и их видовому составу. По зоолого-энтомологическому направлению проанализированы материалы к годовому отчету ЦЕФ ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Свердловской области» за 6 лет (с 2005 по 2010 гг.) и ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Свердловской области» по зоолого-энтомологическому направлению за 33 года  (с 1978 по 2010 гг.), данные по акарицидным обработкам из отчетной формы № 27/у  за 6 лет (с 2005 по 2010 гг.). По  журналам учета обратившихся на травмпункты городских больниц по поводу присасывания клещей, за 9 лет (с 2002 по 2010 гг.) проанализированы данные на 82 722 человек.

Учет поло­возрелых клещей проводили путем сбора на движущегося учетчика и флаг (или волокушу) из вафельной ткани размером 60x100 см. Учет численности грызунов проводили два раза в год весной (март-апрель) и осенью (октябрь-ноябрь),  с применением  контрольно-следовых площадок (КСП) и капканов.

В рамках клинического метода анализировали данные историй болезни пациентов в части  клинических проявлений болезни у лиц с разным прививочным анамнезом при КЭ и клинической манифестации болезни при КБ и результаты их лабораторных  исследований. За 12 лет (с 1999 по 2010 гг.) были  обработаны 32 934  лабораторных исследований (ИФА) из Екатеринбургского клинико-диагностического центра, на  пациентов, госпитализированных в специализированные стационары с диагнозом КЭ и КБ.

В рамках социологического метода изучали  информированность жителей мегаполиса о правилах поведения на территориях неблагополучных по КЭ и КБ. Для этих целей была разработана  и утверждена  на кафедральном собрании кафедры эпидемиологии анкета, на пациентов пострадавших от укусов клеща. С мая по июнь 2009 года был проведен опрос 107 человек, обратившихся в травмпункты городских больниц по поводу укуса клещей. Для определения ассортимента акарицидных и акарицидно-репеллентных препаратов была обследована 51  аптека в  7 районах г.Екатеринбурга.

  Экспериментальный метод включал испытание  защитных свойств специального костюма марки «Биостоп». Апробация защитного костюма проходила в разных погодных условиях и на  территориях  с разной степенью заклещевленности (от 0 до 8,0 экземпляров клещей на 1 флаго/км), с оформлением соответствующих актов.

  В рамках статистическом метода определяли средне- арифметическую (М), стандартную ошибку (m) и среднеквадратичное отклонение (), достоверность различий рассчитывали по t-критерию Стьюдента, различия считали достоверными, при p<0,05. При расчете были использованы методы вариационной статистики и дисперсионного анализа. С помощью диаграммы рассеивания определяли детерминационную зависимость между охватом прививками жителей города и заболеваемостью КЭ. Для расчета относительных рисков  использовали два типа данных: дискретные (категоризованные) и интервальные (непрерывные). Данные, представленные дискретными переменными анализировали с помощью таблиц сопряженности. Данные, представленные интервальными (количественными) переменным, анализировали с помощью методов вариационной статистики: t-критерий для парных выборок и однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA).  Математическая обработка полученных данных проведена с помощью прикладного пакета программ «STATISTICA» (версия 6.0,StatSoft Inc, 2001); графическая обработка материалов – с использованием программы Microsoft Power Point 2003; подготовка к печати – с помощью текстового редактора Microsoft Word 2000.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Характеристика эпидемического процесса клещевого энцефалита и клещевых боррелиозов в сочетанном очаге на территории мегаполиса.

Ландшафтно-экологическая характеристика  г.Екатеринбурга имеет ряд отличительных особенностей, которые позволяют  объяснить те  условия, которые сложились на территории мегаполиса для циркуляции вируса клещевого энцефалита (ВКЭ) и спирохеты - B.burdorferi. Так,  лесопарковое кольцо г.Екатеринбурга самое крупное в пределах Уральского региона, общей площадью более 13 тыс. га. При этом все парки и лесопарки находятся в городской черте, занимая одну четвертую часть его площади. Особенность лесопарков в том, что на пригородных территориях они переходят в леса и граница между ними нивелируется, а все  парки города расположены внутри селитебной территории. Преобладание смешанных хвойно-лиственные лесов, с выраженным подлеском и высоким травостоем, создает оптимальные условия для жизнедеятельности основных прокормителей клещей. Следует отметить, что континентальный климат  территории является достаточно благоприятным  и для развития клещей.  Богатые природные ресурсы в пригороде г.Екатеринбурга,  активно используются  горожанами для коттеджного строительства, сбора грибов и ягод.

В условиях сочетанного очага КЭ и КБ можно говорить как об общих закономерностях эпидемического процесса этих инфекций, так и об особенностях, характеризующих  каждую из них.  Общая заболеваемость КЭ и КБ жителей мегаполиса за 1999-2010 гг. составляла 34,3±0,4%ооо  и проявляла умеренную тенденцию к снижению, со среднегодовым темпом снижения 2,6%, преимущественно за счет КЭ. Доля  КБ, в структуре общей заболеваемости  была наибольшей и  составляла 70,0% (рис. 1). В  динамике за 12-летний период можно было выделить незначительные  подъемы общей заболеваемости КЭ и КБ, с интервалами в 3-4 года и 2 наиболее значимых по уровню заболеваемости года (1999 и 2009 гг.), с интервалом между ними в 11 лет.  Внутри календарного года общая заболеваемость КЭ и КБ распределялась достаточно неравномерно и  коррелировала с сезоном активности переносчиков. В течении календарного года  продолжительность времени регистрации этих двух природно-очаговых инфекций  в среднем составляла 27-28 недель, с колебаниями в отдельные годы от  22 до 31 недели. Наибольшая продолжительность времени регистрации ( 31 неделя) имела место  при  КБ, тогда как при КЭ этот период был значительно короче (25 недель)(табл.1).

       

  Рис. 1. Заболеваемость клещевым энцефалитом и клещевыми боррелиозами  жителей  г.Екатеринбурга за 1999-2010 гг.

 

Таблица 1

Основные характеристики эпидемического процесса

клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза  за 1999-2010 гг.

 

 

Показатели

Общая заболеваемость

КЭ и КБ

Клещевой

энцефалит

Клещевые

боррелиозы

1

2

3

Средний многолетний уровень (СМУ)

34,3±0,4%ооо

  (p1,p2<0,05)

 

10,6±0,2%ооо

(p2,p3<0,05)

23,6±0,4%ооо

(p2,p3<0,05)

Тенденция

умеренное снижение

выраженное снижение

умеренный рост

Продолжительность сезона

31 нед.

25 нед.

31 нед.

Месяцы наибольшего подъема

3 (июнь-август)

3 (май-июль)

3 (июнь-август)

СМУ заболеваемости взрослого населения

37,3 ±0,5%ооо

  (p1,p2<0,05) 

11,4 ±0,3%ооо

(p2,p3<0,05)

25,8 ±0,4%ооо

(p1,p3<0,05)

СМУ заболеваемости детей

18,1 ±0,8%ооо

  (p1,p2<0,05)

6,6 ±0,5%ооо

(p2,p3<0,05)

11,4 ±0,6%ооо

  (p1,p3<0,05)

Соотношение мужчин/женщин

1,2 / 1

1,4 / 1

1,1 / 1

Доля лиц старше 50 лет

54,8%

  (p1,p2<0,05)

45,0%

(p2,p3<0,05)

59,2%

  (p1,p3>0,05)

Доля лиц старше 60 лет

63,0%

(p1,p2>0,05)

62,7%

  (p2,p3>0,05)

63,1%

  (p1,p3>0,05)

Наибольшее количество заболевших (до 80,0%), как правило приходилась на три летних месяца (июнь-август). Среди заболевших преобладали взрос­лые, доля которых в отдельные

годы составляла от 83,1%  до  95,5%, а среднемноголетняя заболеваемость  соответствовала 37,3±0,5 на 100 тыс. жителей. В целом, в течение анализируемого периода заболеваемость взрослых проявляла умеренную  тенденцию к снижению, со среднегодовым  темпом -2,0%. При распределении заболевших КЭ и КБ среди взрослых по возрастным группам было установлено, что наибольшую долю составляли лица в возрасте старше 50 лет, их было более половины (54,8%).  Из их числа  на долю лиц старше 60 лет приходилось до 63,0%, тогда как доля  других возрастных групп составляла от 10,6% до 15,1%. 

Возраст заболевших, очевидно  определил и их социальную ориентацию. Так, доля неработающих среди заболевших была равной 42,0%, а неработающих пенсионеров- 32,2%. Соотношение мужчин и женщин соответствовало  1,2:1, так как доля мужчин  составляла 54,8%. Относительно  заболеваемости  взрослых, частота регистрации  КЭ и КБ у детей  была в 2 раза ниже и составляла 18,1±0,8%ооо.

При раздельном анализе каждой из нозологических форм было установлено, что заболеваемость КЭ в этот период, характеризовалась волнообразным течением, с периодическими  подъемами каждые 3-4 года. Начиная с 1999 года, заболеваемость КЭ стала проявлять устойчивую тенденцию к снижению,  со среднегодовым темпом  снижения в 13,0%. На этом фоне уменьшилась интенсивность периодических подъемов КЭ и  каждый последующий подъем, стал ниже предыдущего.

Внутри календарного года общая  продолжительность времени регистрации КЭ  составляла 25 недель. При этом, наибольшее количество случаев  КЭ  приходилось  на май – июль, с максимальным числом заболевших  со 2-ой  декады мая и  по 3-ю декаду июля. 

В возрастной структуре КЭ всегда  преобладали взрос­лые. Их доля в отдельные годы составляла от 83,9% до 94,1%, а среднемноголетняя заболеваемость соответствовала 11,4±0,3%ооо и в 1,7 раза превышала заболеваемость КЭ детей (6,6±0,5%ооо) (p<0,05), хотя, в отдельные годы заболеваемость КЭ детей превышала СМУ, составляя  26,5±3,6%ооо и 39,4±3,9%ооо (p<0,05). В динамике, заболеваемость взрослых проявляла выраженную тенденцию к снижению, со среднегодовым темпом снижения в 13,2%, тогда как у детей она ежегодно снижалась на 12,0%.

  При распределении взрослых по возрастным группам, было установлено, что на лиц старше 50 лет приходилось до  45,0% заболевших, в том числе в 62,7% это были люди старше 60 лет. Из других возрастных групп наибольшая доля заболевших приходилась на подростков и лиц до 30-летнего возраста. При распределении заболевших по контингентам, было установлено, что наибольшее их число  приходилась на  неработающее население. За 12-летний период  удельный вес безработных составил 36,3%, а  неработающих пенсионеров – 24,5%, что было обусловлено изменением социально-экономической ситуации в стране и ростом безработицы. По половому признаку,  преобладали мужчины, их было 57,9%, и соответственно доля женщин составляла 42,1%. 

  В этом же периоде заболеваемость КБ характеризовалась значительно большей интенсивностью эпидемического процесса (23,6±0,4%ооо), с умеренным темпом прироста 1,5%. Внутри календарного года продолжительность периода регистрации КБ была несколько большей, чем КЭ и составляла до 31 недели, что очевидно было обусловлено большей продолжительностью инкубационного периода.  Наибольшая количество заболевших,  приходилась на 3 летних месяца (июнь – август), а  наибольшее число случаев  регистрировалось, начиная с 1-ой декады июня по 3-ю декаду августа.

В возрастной структуре, также как и при КЭ,  преобладали взрос­лые, их доля составляла до 92,3±0,4%, с незначительными колебаниями в течение анализируемого периода.  Уровень их заболеваемости соответствовал 25,8±0,4%ооо. В количественном отношении взрослых было в 12 раз больше чем детей, тогда как при КЭ, это соотношение составляло 1:9, а темпы роста заболеваемости КБ взрослых были выше, чем у детей (2,3%).  Распределение заболевших по возрастным и иным группам, практически не отличалось от такового при КЭ.

Среднемноголетняя заболеваемость КБ детей  была равна 11,4±0,6%ооо, и даже за анализируемые годы снизилась на 8,0%. Из клинических форм, при КБ преобладала клещевая мигрирующая эритема (КМЭ), ее доля  составляла до 60,0%, что позволяло предположить, что наиболее распространенной спирохетой была B. Аfzelii, для которой более специфическими были именно кожные проявления.

В  процессе изучения зоолого-энтомологической характеристики очага КЭ были проанализированы такие его составляющие как заклещевленность, вирусофорность,  частота нападения клещей, заселенность территории грызунами и заболеваемость пострадавших от нападения клещей.  Установлено, что  заклещевленность отдельных парков и лесопарков города была достаточно неравномерной.  Так, наибольшая заклещевленность определялась на отдельных участках  Кировского (Шарташский лесопарк) и Железнодорожного (Оброшинский лесопарк) районов, составляя до 32 на 1 фл/км. Несколько меньшее их количество, до 10 клещей на 1 фл/км, обнаруживали на территориях  Чкаловского  (Уктусский лесопарк; лесная зона п.Горный Щит, п.Шабры окрестности парка-стадиона «Химмаш»), Верх-Исетского  (окрестности оз. Чусовского и п.Широкая речка), Октябрьского  (УРАЛНИИсхоз и п.Компрессорный) районов. На этих же территориях регистрировалось и наибольшее число пострадавших от нападения клещей.

  Было установлено, что общее количество жителей, подвергшихся нападению клещей в черте города  за 2007 – 2010 гг. составляло 30,5±0,2% и с каждым годом увеличивалось. Так, если 2004 году доля городских жителей, указавших на нападение клещей  на территории мегаполиса составляла 26,7±0,4%, то в 2010 году – уже 32,7±0,4% (t>2, p<0,05).  Среднемноголетний показатель количества лиц, пострадавших от нападения клещей за 12 лет наблюдения, составил 690,3±2,1 на 100 тыс. населения, тогда как в годы подъемы заболеваемости он увеличивался до 1081,4%ооо. Кроме того, высокая частота обнаружения в клещах антигена  вируса КЭ  была характерна для большинства городских территорий.

В целом, по городским паркам и лесопаркам, вирусофорность составляла около 3,0%, однако в анализируемый нами период, она колебалась от 1,4% до 8,8%. Особенно неблагополучными в этой части было лесопарковое хозяйство 4 районов города (Кировский, Октябрьский, Верх-Исетский и Чкаловский районы), где  вирусофорность составляла в среднем от 3,4% до 4,0%. На территории города клещи стали обнаруживаться в разных стадиях их развития, что свидетельствовало о формировании «оседлой» популяции клещей, в том  числе в парках, находящихся в селитебной зоне города.

При картировании территории города по частоте нападения клещей были установлены наиболее опасные участки. Фактически это были парки, лесопарки, пригородные  территории 6 районов города из семи. Показатель обращаемости на травмпункты пострадавших от нападения клещей на этих участках составлял от 25,6±1,8%о  до 124,6±4,8%о, а количество заболевших также было достоверно выше, чем на других территориях, составляя от 7,0±0,8%о до 14,2±1,0%о (t>2, р<0,05).

Однако,  для поддержания  такой постоянной численности клещей должно быть и достаточное количество их прокормителей - грызунов. По результатам сезонных учетов их численности, относительный показатель «численности грызунов на 1000 кв. м. строений» с весны 2005 года на территории г.Екатеринбурга по шкале оценки держался в градации «много». Видовой состав грызунов был представлен домовой мышью и серой крысой, на пригородных территориях дополнительно обнаруживались лесные мыши и рыжие полевки.

  Постоянно увеличивалась и доля горожан, заразившихся КЭ в черте города.  Так, если в 2002 году она составляла 24,7%, то в 2010 уже 42,1% (t>2, p<0,05). При КБ,  доля заразившихся боррелиями в городской черте колебалась  по годам от 30,2% до 49,8% (t>2). За 2008-2010 гг. была проанализирована частота развития  различных клинических форм КЭ среди заболевших, в зависимости от места нападения клещей (в черте города  или за  пределами городской черты). Было установлено, что при фактах нападения  клещей в черте города, у заболевших КЭ лиц,  в 1,5 чаще развивались более тяжелые формы инфекции (очаговые и менингеальные), по сравнению с  лицами, подвергшимися нападению клещей за пределами  городской черты.

  На основании полученных результатов, мы провели картирование территории г.Екатеринбурга и выявили участки наиболее неблагополучные по опасности заражения КЭ.  Ими оказались: Шарташский лесопарк, территория Ново-Сведловской ТЭЦ, п. Г. Щит и Шабры, УРАЛНИИсхоза, п. Компрессорный, п.Широкая речка и окрестности озер Чусовского и Глухого. Уктусский лесопарк, окрестности парка-стадиона «Химмаш».

  Таким образом, можно констатировать, что на территории крупного промышленного центра, сформировался совершенно иной по своим характеристикам природно-антропургический и сининтропно-урбанистический очаг КЭ и КБ. Критериями его активности  следовало считать 5 его ключевых характеристик, а именно: заклещевленность территории, более 1 клеща на фл/км, вирусофорность более 3,0%, заселенность территории грызунами, более 1 на 1000 кв. м строений, факты нападения клещей в пределах селитебной территории и заболеваемость КЭ и КБ более 6,0 на 1000 пострадавших. 

На активность очага влияли не только природные факторы, но и метеоусловия. Они определяли как активность клещей и грызунов, так и частоту посещения этих территорий жителями. В процессе исследования было установлено, что заболеваемость КЭ и КБ в значительной мере зависит от  метеусловий и в частности от температуры окружающей среды.  В результате построения диаграммы рассеивания при КБ была выявлена детерминационная зависимость между анализируемыми показателями в 90,9%, что свидетельствовало о сильной корреляционной связи. При КЭ такая зависимость была менее выраженной и составляла 32,7%, что свидетельствовало о том, что на заболеваемость КЭ, помимо метеоусловий, оказывают влияние и другие факторы, например, привитость населения (рис. 2).

 

Рис. 2.  Оценка связи между влиянием среднемесячных температур и заболеваемостью

клещевыми боррелиозами и клещевым энцефалитом за 2008-2010 гг.

Эпидемический процесс клещевого энцефалита в условиях разных стратегий иммунопрофилактики.

Поскольку КЭ относится к прививаемым инфекциям, представляло интерес провести сравнительный анализ заболеваемости  этой инфекцией с учетом применяемых с 1990 г.стратегий иммунопрофилактики. Период с 1990 по 2010 гг.,  мы  разделили  на три:

Первый - период селективной иммунизации, с 1990 по 1996 гг.

Второй -период  иммунизации по эпидемическим показаниям, с 1997 по 2003 гг.

Третий - период  плановой иммунизации населения, с 2004 по 2010 гг.

Первый период –  селективной иммунизации, когда против КЭ прививали только контингенты, которые по роду своей профессиональной и иной деятельности были связаны с лесом.  Для иммунизации в этом периоде использовали  вакцину производства НПО «Вирион» (г.Томск) и в небольших объемах, концентрированную культуральную вакцину производства института полиомиелита и вирусных энцефалитов (г.Москва).

Для данного периода были характерны: высокий уровень заболеваемости КЭ, с ежегодным темпом прироста, по отношению к 1996 году, на 25,0%. Высокая частота обращения жителей в травмпункты городских больниц по поводу присасывания клещей. Значительная  продолжительность времени регистрации КЭ в сезон, которая составляла в среднем 22-23 недели,  пиком  заболеваемости  в 3 весенне-летних месяца года  (май – июль). В возрастной структуре преобладали взрослые. Среди них, наибольшая доля  заболевших приходилась на лиц в возрасте старше 55 лет, которые в отдельные годы этого периода составляли до 41,4%.  Среди контингентов, обратившихся на травмпункты  по поводу присасывания клещей, преобладали неработающие жители города и пенсионеры. До 22,0% из числа заболевших КЭ отмечали нападение клещей в черте города (городских парках, лесопарках и пригородных территориях). Охват прививками  жителей к 1995 году составлял не более 20,0% (рис.3).

  Рис.3.  Полнота охвата прививками и заболеваемость клещевым

энцефалитом  населения г.Екатеринбурга в 1990-1996 гг.

Несмотря на то, что в структуре клинических форм КЭ, наибольший  удельный вес приходился на лихорадочные формы (65,0%), доля менингеальных и очаговых форм была достаточно высокой и составляла соответственно  24,0±1,0% и 11,0±0,7%.

В периоде проведения прививок по эпидемическим показаниям были расширены показания к иммунизации и прививки приобрели массовый характер, с охватом различных возрастных профессиональных и иных групп взрослых и детей школьного возраста. Расширился и ассортимент применяемых вакцин, за счет иммунобиологических препаратов зарубежного производства. Все это позволило увеличить охват прививками против КЭ, который к окончанию этого периода  составлял уже более 60,0%. В этих условиях была  отмечена выраженная тенденция к снижению  заболеваемости,  со среднегодовым темпом ее снижения в 17,0% (рис.4).

  Рис.4. Полнота охвата прививками  и заболеваемость клещевым

энцефалитом  населения г.Екатеринбурга  в 1997-2003 гг.

  Практически до единичных случаев снизилась заболеваемость профессиональных контингентов, среди заболевших уменьшилась доля лиц пенсионного возраста, летальность при КЭ снизилась до 0,7%, увеличилось количество легких лихорадочных форм болезни, а очаговые формы регистрировались только у непривитых.  В течение этого периода имело место и уменьшение числа  обращений жителей на травмпункты по поводу присасывания клещей. Однако,  до 32,7% увеличилась доля заболевших среди пострадавших от нападения клещей в черте города.  Отмечено увеличение доли лихорадочных форм и уменьшение менингеальных и очаговых. Очаговые формы регистрировались только у непривитых против КЭ лиц.  По сравнению с предыдущим периодом, впервые среди заболевших появились лица ранее вакцинированные против КЭ. Однако, среди них, как правило, регистрировались лихорадочные формы болезни и не было очаговых форм. Расчеты показали, что в период проведения прививок по эпидемическим показаниям, коэффициент их эффективности составлял 80,0%, а индекс эффективности – 5,0. 

  В связи с достижением показателей охвата профилактической иммунизацией против КЭ  в 64,3%, с 2004 года появилась возможность перехода к плановой иммунизации населения (рис.5).

  Рис. 5.  Полнота охвата прививками и заболеваемость клещевым

  энцефалитом  населения г.Екатеринбурга  в 2004-2010 гг.

Анализируя заболеваемость КЭ в этот период, можно было констатировать дальнейшее снижение ее уровня, с уменьшением интенсивности периодических подъемов  заболеваемости

столь характерных для КЭ,  при постоянном  снижении среди заболевших КЭ лиц,  в возрасте старше 55 лет (32,6%). Однако, при сохраняющейся тенденции к снижению заболеваемости, очередной ее подъем произошел в 2009 году, или с интервалом в 4 года от предыдущего. Совершенно неожиданно для нас при уменьшение доли лихорадочных форм КЭ произошло  увеличение менингеальных и особенно очаговых форм  КЭ. Их доля в этом периоде, по сравнению с предыдущим, выросла с 6,1±2,0% до 21,1±5,0% (t>2, p<0,05). В связи с создавшейся ситуацией, в период  плановой иммунизации была проанализирована  заболеваемость КЭ среди привитых и непривитых и установлено, что среди заболевших доля непривитых составляла 85,0%, а инцидентность среди них соответствовала 6,9±0,2%ооо, против 1,2±0,1%ооо у привитых. В структуре клинических форм у привитых лихорадочные формы составляли до 92,2%, доля менингеальных форм была 7,8%, а очаговых форм не было вообще.  В группе непривитых, соотношение клинических форм было несколько иным, а именно, лихорадочные формы регистрировались в 67,0% случаев, менингеальные в 21,4%, а очаговые составляли  11,6%. В последние 2 года изучаемого периода (2009 и 2010 гг.) практически у половины заболевших непривитых, а именно у 45,5% и 47,9% развивались наиболее тяжелые клинические формы КЭ (очаговые и менингеальные). В этом периоде  коэффициент эффективности прививок составил 82,6%, а индекс эффективности 5,6. 

  Риски развития клещевого энцефалита и клинических форм клещевого энцефалита и клещевых бррелиозов.

  Рассмотрев различные периоды иммунизации, городских жителей и проследив изменения основных характеристик  эпидемического процесса КЭ в условиях разного уровня охвата населения прививками, возникла необходимость в оценке статистической  значимости полученных результатов. Во-первых, необходимо было подтвердить достоверность имеющего место снижения уровня заболеваемости КЭ, как в целом среди населения города, так и в отдельно взятых возрастных группах. Во-вторых, определить основные группы риска для проведения целенаправленных профилактических мероприятий. В ходе анализа было установлено, что статистически значимое снижение относительного риска (ОР) развития КЭ в 2006-2007 гг., по сравнению с 2002-2003 гг., имело место во всех возрастных группах, за исключением детей до 14 лет, где риск развития КЭ остался на прежнем уровне. Выявленную закономерность можно было  объяснить тем, что охват прививками детей  к  2007 году составлял только лишь 47,0%, против 85,0% у взрослых, так как на отечественном рынке не было вакцин, которые позволяли бы прививать детей  раннего возраста и  соответственно, прививочная кампания была направлена преимущественно на иммунизацию взрослых и школьников.

  Для дальнейшего подтверждения наших выводов, о влиянии иммунизации на уровень заболеваемости КЭ была сформулирована гипотеза, о том, что  если иммунизация обладает необходимой результативностью, то заболеваемость КЭ должна снижаться. Для подтверждения наших выводов была построена диаграмма рассеивания, с помощью которой была определена степень детерминационной зависимости между заболеваемостью КЭ и охватом прививками (рис. 6). 

  Рассчитанный коэффициент детерминации (71,1%) свидетельствовал о том, что колебания  величины средних значений ОР определялся показателями охвата прививками, и только 28,9%  приходилось на другие причины (экологические, социально-экономические и др.). Следовательно, чем больше был охват прививками жителей, тем меньше относительный риск развития КЭ.

 

       

Рис. 6.  Оценка связи между охватом прививками населения г.Екатеринбурга и заболеваемостью клещевым энцефалитом за 1999-2010 гг.

  Далее мы рассчитали  ОР  развития  различных клинических форм КЭ и КБ для конкретных возрастных групп. Так, наибольшими ОР развития очаговых форм, были  у лиц в возрасте старше 65 лет, а наименьшими в группе 25-34 летних (табл.2). ОР развития менингеальных форм наибольшими были  у детей и наименьшими у лиц с 15 до 24 лет, а лихорадочных форм ОР  наибольшими были в возрасте от 15 до 24 лет, а наименьшими у детей. 

Таблица 2

Определение относительных рисков развития различных клинических форм клещевого энцефалита и клещевых боррелиозов  в возрастных группах

Возрастные группы

Клинические формы

в том числе при клещевом энцефалите

в том числе при клещевых боррелиозах

лихорадочные

менингеальные

очаговые

клещевая мигрирующая эритема

безэритемные формы

относительный риск

относительный риск

До 14 лет

0,75

2,40

0,21

0,90

1,17

15-24

1,20

0,55

0,37

0,39

  2,17

25-34

1,12

0,95

0,10

0,44

2,04

35-44

0,99

1,16

0,70

0,75

1,43

45-54

0,99

0,92

1,38

1,12

0,82

55-64

0,95

1,04

1,48

1,13

0,80

65 лет и старше

0,90

0,80

3,29

1,51

0,40

  При КБ, риск развития безэритемных форм (БЭФ) наибольшим был у лиц с 15 до 34 лет, а наименьшим у - лиц старше 65 лет.  При КМЭ, риск развития этой формы  наибольшим был в группе старше 65 лет, и наименьшим в группе от 15 до 24 лет.  Вероятность присасывания клещей в определенные участки тела при трансмиссивном пути передачи КЭ и КБ для конкретных возрастных групп, также различалась. Расчеты показали, что в целом, наибольшую долю укусов клещей (36,8%) во всех группах отмечали в области туловища (грудь, живот, спина). Наряду с этой локализацией, в отдельных возрастных группах, были выявлены дополнительные места присасывания клещей. При дальнейшей стратификации  полученных данных мы установили существенные возрастные различия. Так, у детей, в 46,9%  местом присасывания клещей была преимущественно волосистая часть головы. У 15 до 44-летних наибольшую  долю составили укусы в туловище и нижние конечности. У лиц в возрасте старше  45 лет – в туловище и верхние конечности. При этом, доля укусов клещей в туловище увеличивалась пропорционально  возрасту пострадавших. Относительно взрослых у детей,  вероятность присасывания клеща в голову была в 13 раз выше. У лиц в возрасте от 15 до 24 лет, в 3 раза была большей вероятность присасывания клещей в нижние конечности,  по сравнению с  лицами  в возрастной группе от 25 до 34 лет, а  у лиц  старше 65 лет, в 1,6 раза больше была вероятность присасывания  клеща в верхние конечности. Данные результаты можно было объяснить скорее всего меньшей защищенностью определенных участков тела у лиц разных возрастных категорий и анатомо-физиологическими особенностями, например у детей.

Роль неспецифической профилактики при природно-очаговых инфекциях (клещевой энцефалит и клещевые боррелиозы)

  В сложившихся условиях, определенную роль в обеспечении безопасности населения при  природно-очаговых инфекциях (за исключением КЭ), следует отдавать неспецифической профилактике, которой в последние годы  не уделялось необходимого внимания.  Принято выделять два основных направления неспецифической профилактики природно-очаговых инфекций: уничтожение клещей-переносчиков возбудителей в природных очагах (коллективная защита) и индивидуальная защита.

  Первое направление, заключается в проведении акарицидных обработок. Наш опыт проведения противоклещевых обработок в г.Екатеринбурге показал, что современными инсекто-акарицидными средствами, удается получить снижение численности  клещей, но только на короткий отрезок времени. В связи с чем,  за период наблюдения не удавалось стабилизировать ситуацию по числу обращений городских жителей в травмпункты по поводу присасывания клеща и заболеваемость КЭ и КБ, в силу недостаточных объемов акарицидных обработок. Так, акарицидные мероприятия ежегодно проводятся на площади не более 15 га., что составляло лишь 9,0% от необходимой,  тогда как площадь  парков и лесопарков города занимает более 13 тыс. га. С целью повышения эффективности акарицидных обработок  было принято решение разработать критерии для определения показаний к их проведению. Такими критериями мы считали заклещевленность, более 1 на флаго/км, вирусофорность, более 3,0%, частоту  нападения клещей на людей, в пределах этой территории и заболеваемость КЭ и КБ среди пострадавших от укуса клеща на этих территориях. 

Не менее значимыми следует считать и дератизационные мероприятия.  Синантропизация популяции клещей, имеющая место в условиях сочетанного очага, сформировавшегося на территории мегаполиса, предполагает необходимость постоянно контролировать популяцию мышевидных грызунов и их миграцию, путем проведения  сезонных учетов (весной и осенью) численности грызунов, как в общественных зданиях и сооружениях, так и в открытых стациях.  К 2010 году, для создания защиты от проникновения грызунов из пригородных территорий в  черту города, было обработано около 200 га. открытых стаций. Однако, несмотря на проводимые дератизационные мероприятия, количество грызунов  по шкале оценки находилось в градации «много». Этому способствовало их быстрое воспроизводство, богатая кормовая база, большое количество объектов, где создались благоприятные  условия для их жизнедеятельности.  В сложившейся ситуации, в городе необходимо проведение сплошной дератизации, которая бы  позволила  значительно  уменьшить  численность грызунов. В настоящее время она не представляется возможной, в связи  с отсутствием как необходимого финансирования,  так и учреждений дезинфекционного профиля, способных выполнить такие объемы  работ, при одномоментной доступности  всех объектов.

  Индивидуальная защита людей от нападения клещей-переносчиков представлена в настоящее время специальными аэрозольными средствами для обработки обычной одежды людей и защитной одеждой. В процессе исследования были апробированы защитные свойства опытных партий специальной одежды (костюмов и комбинезонов) марки «Биостоп» производства группы компаний «Энергоконтракт» (г. Москва). Апробация костюмов проходила на территориях с разной степенью заклещевленности (от 1 до 8 на фл/км) и при разных погодных условиях. Защитный эффект костюма достигался  за счет ряда конструктивных характеристик, специальной плотной ткани и кроя и обработки  элементов костюма акарицидным препаратом. В качестве контроля была использована одежда, обеспечивающая механическое препятствие к проникновению клещей. Как показали  испытания, костюм «Биостоп» на 99-100%, обеспечивает защиту от клещей.

Немаловажное значение имеет и образование  и воспитание населения, поскольку именно от правильного  поведения  человека на «опасных» по природно-очаговым инфекциям территориях зависет его  личная безопасность. По специально разработанной анкете была проведена оценка знаний населения о правилах поведения и способах защиты от ПОИ.  В ходе  исследования было установлено, что горожане  недостаточно информированы об опасности заражения КЭ и КБ и способах защиты. Так, при посещении очага  менее половины опрошенных использовали препараты отпугивающие или убивающие  клещей,  при этом в текущий сезон приобрели их  только 23,3%. Только половина опрошенных считали эти препараты эффективными, другая половина не знала, что такие препараты существуют и практически все затруднялись назвать хотя бы какие-то из них.  Защитную одежду не использовал никто, хотя какие-то правила «барьерной» защиты применяли  41,1%. Большую настороженность в отношении защиты от  клещей проявляли лица пенсионного возраста. Более чем в половине случаев они использовали защитную одежду и проводили самоосмотры, тогда как лица до 30-летнего возраста при выездах на природу никогда не использовали ни защитной одежды, ни акарицидно-репеллентных средств. Несмотря на то, что г.Екатеринбург расположен на территории активного природного очага КЭ и КБ, подготовка аптек к началу сезона также была неудовлетворительной.  Из проверенных нами 51 аптеки,  препараты были только в трети из них. Их ассортимент был ограничен: двумя акарицидными средствами  и одним инсекто-акарицидным.

  Очевидно, что  ни одно из направлений неспецифической профилактики в природно-антропургическом очаге, сформировавшемся  в последние два десятилетия на территории мегаполиса, не позволяет в полной мере обеспечить контроль  ПОИ (КЭ и КБ). В системе неспецифической защиты должен быть комплексный подход, включающий индивидуальную защиту людей с использованием химических (акарицидные препараты) и барьерных (специальная защитная одежда) мероприятий, выборочные акарицидные обработки территорий и адресные образовательные программы, позволяющие оптимизировать существующую систему эпидемического контроля за природно-очаговыми инфекциями (КЭ и КБ), в условиях очага с высокой степенью активности на территории мегаполиса. 

Сочетанный очаг КЭ и КБ сформировался в условиях адаптации популяции клещей и популяции  мелких млекопитающих – их прокормителей, на высоко урбанизированной территории. Для стабилизации ситуации по заболеваемости необходим комплексный подход к решению данной проблемы, включающий не только проведение вакцинации от КЭ, но и неспецифических мероприятий.

  Выводы

  1. Эпидемический процесс клещевого энцефалита и клещевых боррелиозов, в условиях сочетанного очага имеет ряд общих характеристик и ряд особенностей, определяющих специфику эпидемического процесса каждой из них. Общими являются совпадающие по времени  сезонные подъемы заболеваемости, коррелирующие с периодом  наибольшей активности клещей,  возрастная структура заболевших и вовлекаемые в  эпидемический процесс контингенты.  Различия состоят в тенденциях, в динамике заболеваемости, периодичности ее подъемов и спадов и продолжительности времени регистрации сезон. 
  2. По ряду критериев, а именно: заклещевленности,  вирусофорности клещей, заселенности грызунами, количеству  пострадавших от нападения клещей, в том числе в селитебной зоне города и уровню заболеваемости, сочетанный очаг клещевого энцефалита и клещевых боррелиозов, сформировавшийся на территории мегаполиса, может быть квалифицирован как  природно-антропургический и синантропно-урбанистический высокой степени активности.
  3. Вакцинопрофилактика  клещевого энцефалита оказала существенное влияние на основные характеристики эпидемического процесса, обусловила снижение уровня заболеваемости, изменила структуру регистрируемых клинических форм, за счет увеличения легких (лихорадочных) форм болезни.  Доказано, что снижение уровня заболеваемости клещевым энцефалитом на 71,1% детерминировано вакцинопрофилактикой. При достижении охвата прививками в 80,0% зарегистрирована устойчивая тенденция к снижению уровня заболеваемости.
  4. Риски заболевания клещевым энцефалитом и клещевыми боррелиозами определяются поведенческими характеристиками каждой из возрастных групп, вовлекаемых в эпидемический процесс. Для лиц пожилого возраста характерна большая дисциплинированность, тогда как у детей и лиц молодого возраста имеет место психологическая толерантность к риску собственного инфицирования.
  5. Отсутствие средств специфической профилактики при клещевых боррелиозах и высокая активность эпидемического процесса на территории мегаполиса, предполагает усиление мер неспецифической профилактики, в части мероприятий по индивидуальной защите людей от нападения клещей и выборочных акарицидных обработок. Установленные в процессе исследования поведенческие риски отдельных возрастных групп и вероятности их инфицирования, позволяют оптимизировать систему неспецифической профилактики в части адресности предлагаемых профилактических мероприятий.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Дорогина Ю.В. Некоторые особенности передающихся клещевых инфекций в условиях мегаполиса  / Ю.В. Дорогина, А.А. Голубкова // Тез. докл.  IXсъезда всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов.  Москва, 26-27 апреля 2007г. М.[Санэпидмедиа], 2007. – Т.1. – С. 241.
  2. Дорогина Ю.В. Клещевые инфекции в условиях мегаполиса  / Ю.В. Дорогина, А.А. Голубкова // Актуальные аспекты вирусных инфекций в современный период. – Екатеринбург.: Изд-во АМБ. 2008. – С. 172-179.
  3. Дорогина Ю.В. Некоторые особенности клещевых инфекций в условиях мегаполиса / Ю.В. Дорогина, А.А. Голубкова // Вестник  Уральской государственной медицинской академии. – Екатеринбург. – 2008. – №16. – С. 68-70.
  4. Дорогина Ю.В. Клещевые инфекции в условиях мегаполиса. Основные направления профилактики / Ю.В. Дорогина, А.А. Голубкова // Материалы 63-й Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения».  16-17 апреля 2008 г. – Екатеринбург.: Изд-во ГОУ ВПО УГМА Росздрава. 2008. – С. 228-230.
  5. Дорогина Ю.В.  Оптимизация системы эпидемиологического надзора и контроль за клещевыми инфекциями в мегаполисе / Ю.В. Дорогина, А.А. Голубкова // Вестник  Уральской медицинской академической науки. Екатеринбург. 2008. №4(22). С. 4-6.
  6. Дорогина Ю.В. Клещевые инфекции в условиях мегаполиса. Основные направления профилактики / Ю.В. Дорогина, А.А. Голубкова // Материалы 64-й Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием
  7. «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения». 28-29 апреля 2009 г. – Екатеринбург.: Изд-во ГОУ ВПО УГМА Росздрава. 2009. – С. 214-216.
  8. Дорогина Ю.В.  Клещевые боррелиозы как болезни мегаполиса. Меры борьбы и методы профилактики / Ю.В. Дорогина, А.А. Голубкова, Н.И. Шашина // Материалы Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы инфекционной патологии». 18-19 ноября 2009 г. – Томск.: Изд-во СибГМУ. 2009. – С. 33-36.
  9. Дорогина Ю.В.  Клещевой боррелиоз. Меры профилактики. / Ю.В. Дорогина, А.А. Голубкова // Тезисы  Международной  научной  школы для молодежи «Инновационные технологии в здравоохранении: молекулярная медицина, клеточная терапия, трансплантология, реаниматология, нанотехнологии». 9-12 ноября 2009 г. – Екатеринбург.: Изд-во ГОУ ВПО УГМА Росздрава. 2009. – С. 72-74.
  10. Дорогина Ю.В. Ключевые направления неспецифической профилактики клещевых боррелиозов в мегаполисе / Ю.В. Дорогина, А.А. Голубкова, Н.И. Шашина // Труды  Всероссийской  научной  конференции «Проблемы современной эпидемиологии. Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций». 19-20 ноября 2009 г. – Санкт-Питербург.: Изд-во Литография. 2009. – С. 236-237.
  11. Дорогина Ю.В. Клещевой боррелиоз как актуальная проблема мегаполиса / Ю.В. Дорогина, А.А. Голубкова, Н.И. Шашина // Дезинфекционное дело. 2010. №1. С. 30-33.
  12. Дорогина Ю.В. Рационализация мероприятий по неспецифической профилактике клещевых инфекций / Ю.В. Дорогина, А.А. Голубкова, Н.И. Шашина // Журнал инфекционной патологии. – 2010. Т. – 17. – №3. – С. 47.
  13. Дорогина Ю.В. Рационализация системы эпидемиологического надзора за клещевыми инфекциями в мегаполисе  / Ю.В. Дорогина, А.А. Голубкова // Здоровье населения и среда обитания. 2010. №9(210). С. 12-15.
  14. Дорогина Ю.В. Неспецифическая профилактика клещевых боррелиозов в мегаполисе / Ю.В. Дорогина, А.А. Голубкова, Н.И. Шашина // Материалы  Всероссийской  научной  конференции «Состояние и перспективы совершенствования научного и практического обеспечения дезинфекционной деятельности в Российской Федерации». Звенигород, 22-23 сентября  2010 г. –  М. 2010. – С. 19-20.

14. Дорогина Ю.В. Рационализация мероприятий по неспецифической профилактике клещевых инфекций / Ю.В. Дорогина, А.А. Голубкова, Н.И. Шашина // Современные проблемы инфекционной патологии человека: сб. науч. тр. – Минск, 2010. – Вып. 3. – С. 317-320.

15.  Дорогина Ю.В. Рационализация мероприятий по неспецифической профилактике клещевых инфекций и оценка их эффективности / Ю.В. Дорогина, А.А. Голубкова, Н.И. Шашина // Журнал «Главная медицинская сестра». – 2010. –  №6. – С. 69-74.

Подписано в печать 09. 02.2012.

Формат 60х84/1/16.

Бумага офсетная. Печать на ризографе.

Усл. печ. л. 1,0.Тираж 100 экз.

  Отпечатано в копировальном центре«Копирус».

620014, г. Екатеринбург, ул. Вайнера, 12






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.