WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

  На  правах  рукописи

  УДК 617.573-001-089

Саввиди Ефим Иванович

ДИАГНОСТИКА  И  ЛЕЧЕНИЕ  ТРАВМАТИЧЕСКОЙ

НЕСТАБИЛЬНОСТИ  ЛОКТЕВОГО СУСТАВА

Специальность: 14.01.15 – травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени

кандидата  медицинских наук

Москва 2012 г.

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития  Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Бабовников Алексей Валерьевич

Официальные оппоненты:

Руководитель  отделения неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата НИИ скорой помощи им Н.В.Склифосовского,

доктор медицинских наук, профессор  Клюквин Иван Юрьевич

Заведующий кафедрой  общей и специализированной хирургии  факультета  фундаментальной медицины  Московского государственного университета имени М.В.Ломоносова, 

доктор медицинских наук, профессор  Дубров Вадим Эрикович

       

Ведущая организация:

Российский национальный исследовательский медицинский университет им.Н.Н.Пирогова

Защита состоится «12» апреля 2012 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета  Д.850.010.01. Научно-исследовательского института скорой помощи им Н.В. Склифосовского по адресу: 129090 г. Москва,

Б. Сухаревская пл. дом 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского института скорой помощи им Н.В. Склифосовского по адресу: 129090, г. Москва, Б. Сухаревская пл. дом 3.

Автореферат разослан «___»  _____________ 2012г.

Ученый секретарь  диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор  А.А. Гуляев



Актуальность исследования

Повреждения локтевого сустава (далее  –  ЛС), являются трудной патологией как для диагностики, так и для лечения (А.М. Murthi, 2010). Частота вывихов в ЛС в возрастной группе от 10 до 20 лет составляет 10 случаев на 100000 населения; в возрастной группе от 50 до 60 лет – 4 на 100000 человек.

По данным D. Eygendaal (2000), G. Spahn (2006), вывихи в ЛС находятся на 2 месте после вывихов в плечевом суставе, а их встречаемость составляет  6 человек на  100000 населения; среди всех травм ЛС вывихи -  занимают от 11 до 28%. В большинстве случаев механизмом травмы является падение на вытянутую руку во время занятий спортом.

Несмотря на относительную редкость этих по­вреждений, проблема их лечения весьма актуальна, так как доля неудовлетворительных результатов достигает 46,3 % (Миронов С.П., Бурмакова Г.М., 2000).

Как  отмечает  E.J. Strauss (2008), более 90% вывихов в ЛС у взрослых являются задними или задне-латеральными.  Около 10-15%  вывихов  ЛС  осложнены переломами.

По мнению W.K. Chan, T.H. Lui (2010), переломо-вывихи в области ЛС являются показанием к оперативному лечению, т.к. большинство из них нестабильны. По данным И.Н. Михайлова и М.Э. Гусевой (2010), при давности переломо-вывиха более 6–8 дней закрытая репозиция безуспешна. Количество осложнений в результате лечения переломо-вывихов в ЛС довольно велико и составляет от 12 до 50% .

Восстановление формы и функции ЛС после различных повреждений до настоящего времени остается сложной и актуальной проблемой восстановительной хирургии.

На основании вышеизложенного можно утверждать, что проблема  хирургического восстановления анатомии и функции ЛС, а также сокращения сроков стационарного лечения и реабилитации пациентов данной категории определяет актуальность заявленной тематики. Всё это диктует необходимость дальнейшего изучения данной проблемы и внедрения современных методов алгоритмизированного хирургического  лечения травматической нестабильности ЛС.

       Цель исследования: повышение эффективности хирургического  лечения больных с травматической нестабильностью локтевого сустава. 

Задачи исследования

  1. Изучить клинико-рентгенологические  особенности различных вариантов травматической нестабильности локтевого сустава.
  2. Разработать и научно обосновать классификацию травматической нестабильности локтевого сустава.
  3. Разработать и внедрить в клиническую практику  алгоритм хирургического лечения травматической нестабильности локтевого сустава.
  4. Разработать и внедрить в практику новый эффективный способ восстановления связочного аппарата локтевого сустава при застарелых повреждениях.
  5. Провести сравнительный анализ результатов лечения.

Научная новизна работы

  • Впервые на основании проведенного литературного обзора и собственных клинико-рентгенологических исследований разработана и научно обоснована  классификация травматической нестабильности ЛС по видам и формам.
  •   Впервые на основе научного обоснования разработан и внедрён в клиническую практику новый способ пластического восстановления связочного аппарата ЛС. Впервые  разработана  дифференцированная  программа  реабилитации пациентов с нестабильностью связочного аппарата ЛС с применением аппаратной методики восстановления амплитуды движений.
  •   Впервые на основе полученных результатов разработан тактический алгоритм хирургического лечения пациентов с травматической нестабильностью ЛС.

Практическая значимость работы

Разработан и внедрён в клиническую практику новый способ пластического восстановления связочного аппарата ЛС (приоритетная справка ФИПС номер 2011113224). Результаты  настоящего исследования  на клиническом уровне внедрены в практическое здравоохранение и на теоретическом в программу обучения студентов лечебных факультетов – издано учебное пособие по травматологии и ортопедии для самостоятельной работы студентов лечебных факультетов медицинских ВУЗов (Повреждения локтевого сустава и их последствия. – М.: РИО МГМСУ, 2007. – 39 с).

Положения, выносимые на защиту

  1. Травматическую нестабильность ЛС целесообразно классифицировать по видам: на нестабильность, обусловленную наличием  костных повреждений, связочную  и комбинированную; по формам – на компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную.  Для правильного планирования объёма хирургического вмешательства необходима оценка нестабильности ЛС с учётом четырёх колонн стабилизации.
  2. Ведущим причинным фактором неудовлетворительных результатов хирургического лечения травматической нестабильности ЛС является недооценка  состоятельности связочного аппарата и невыполнение его оперативного восстановления.
  3. Клиническое применение разработанного способа пластики коллатеральных связок ЛС с использованием сухожильного аутотрансплантата и анкерных винтов эффективно стабилизирует сустав, исключает необходимость применения гипсовой иммобилизации, эффективно предотвращая рецидивы вывихов в ЛС, а также формирование инвалидизирующих контрактур и анкилозов. 
  4. Составленный тактический алгоритм хирургического лечения травматической нестабильности ЛС  позволяет точно определить показания к различным способам восстановления коллатеральных связок с учётом реконструкции костных стабилизирующих структур ЛС.

Апробация работы

Основные положения диссертации изложены  в докладах и сообщениях на: 32 итоговой конференции общества молодых ученых (Москва, МГМСУ, 2010), 3 научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии верхней конечности» (Киев, Академия Медицинских Наук Украины, 20-21 мая, 2010), 12 дорожной научно-практической  конференции  врачей учреждений здравоохранения на Московской железной дороге «Актуальные вопросы лечения повреждений и заболеваний скелета в травматологии ортопедии. Использование современных технологий» (Москва, 2011).

Структура и объем диссертации

Работа изложена на  139 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя литературы, включающего 206 работ, в том числе 15 отечественных и 191 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 12 таблицами  и 91 рисунком.

Связь с планом научных исследований

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР Московского государственного медико-стоматологического университета. Тема работы: «Диагностика и лечение травматической нестабильности локтевого сустава», утверждена на заседании Ученого Совета МГМСУ от 14 июня 2011г. Гос. регистрация № 01201002439.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, из них в центральной печати - 1, в научных сборниках - 6. Разработан новый способ пластического восстановления связочного аппарата ЛС (приоритетная справка ФИПС номер 2011113224).

Издано учебное пособие по травматологии и ортопедии для самостоятельной работы студентов лечебных факультетов медицинских ВУЗов «Повреждения локтевого сустава и их последствия».

Результаты исследования и их обсуждение

Настоящее  исследование проводилось в клинике кафедры травматологии,  ортопедии и военно-полевой хирургии Московского Государственного Медико-Стоматологического Университета (городские клинические больницы № 36, 59, больница ОАО РЖД на ст. Люблино) в период с 2009 по 2012гг. включительно.

Объектом клинического исследования явились 119 пациентов с травматической нестабильностью ЛС в возрасте от 15 до 68 лет. В ходе клинического наблюдения все пациенты были разделены на  группу исследования (57 наблюдаемых), в которую были включены больные, проходившие лечение, с соблюдением  теории 4-х колонн и группу сравнения (62 пациента получавших традиционное лечение).

При поступлении больных в клинику, в зависимости от сроков, прошедших с момента травмы, выделяли 2 вида травматической нестабильности: давностью менее 14 дней, зарегистрированную в группе исследования у 38 пациентов (31,9%) и в группе сравнения у 26 больных (21,7%), и более 14 дней, выявленную в исследуемой и сравнительной группах в 24 (20,4%) и 31 (26,0%) соответственно.

В ходе литературного обзора мы не встретили чёткой формулировки термина «травматическая нестабильность». Наша формулировка данного термина следующая: травматическая нестабильность ЛС – это  симптомокомплекс патологических изменений, клинически проявляющийся болевым синдромом разной степени выраженности, нарушением амплитуды движений в суставе и рентгенологически – его инконгруэнтностью.

При лечении пациентов исследуемой группы с травматической нестабильностью  ЛС, мы руководствовались разработанным нами алгоритмом, основанным на научной теории D. Ding (1998), согласно которой компоненты стабильности ЛС описываются как части кольца.

При лечении пациентов группы сравнения стабильность ЛС, основанная на теории четырёх колонн не учитывалась; пациентам данной группы  проводили закрытое вправление вывихов с гипсовой иммобилизацией, трансартикулярную фиксацию спицами или, при неэффективности консервативного лечения, – артролиз без восстановления целостности связочного аппарата ЛС.

Распределение больных с травматической нестабильностью ЛС по полу и возрасту представлено в табл.1.

Таблица  1

Распределение больных с травматической нестабильностью

локтевого сустава по полу и возрасту

Пол

Возраст

До 45

46-59

60-75

Всего

абс.

%%

абс.

%%

абс.

%%

абс.

%%

Мужчины

45

37,8

23

19,3

8

6,7

76

63,8

Женщины

22

18,5

16

13,5

5

4,2

43

36,2

Всего

67

56,3

39

32,8

13

10,9

119

100





Как видно из табл. 1., наибольшая  встречаемость травматической нестабильности ЛС отмечена у лиц  молодого возраста (до 45 лет) – 67 пациентов, что составило 56,3% от общего числа, а также у больных среднего возраста  (до 59 лет)  – всего 39 случаев, составивших 32,8 % среди всех наблюдавшихся.

Представленное распределение больных показывает, что у мужчин и женщин данный вид травмы встречается в физически активном и трудоспособном возрасте, что подчеркивает социальную значимость данной работы. Распределение больных с нестабильностью ЛС в зависимости от вида травматизма представлено в табл. 2.

Таблица 2

Распределение больных с нестабильностью локтевого сустава

по видам травматизма

Распределение больных по видам травматизма

Вид травмы

Число больных

Всего

Мужчины

Женщины

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Уличная

42

35,3

27

22,7

69

58

Бытовая

26

21,8

12

10,1

38

31,9

Производственная

2

1,7

0

0

2

1,7

Спортивная

4

3,3

0

0

4

3,3

Транспортная

2

1,7

4

3,4

6

5,1

Итого

76

63,8

43

36,2

119

100

Как видно из табл. 2, на первом месте находился уличный травматизм, отмеченный у 69 пациентов (58 %). На втором месте был бытовой – 38 человек (31,9 %).  Производственный и транспортный травматизм, как причина нестабильности ЛС зарегистрированы в 2 и 6 наблюдениях, что составило 1,7% и 5,1% соответственно. Нестабильность ЛС, возникшая в результате занятий спортом отмечена у 4-х человек (3,3 %).

Согласно биомеханической концепции предложенной  O’Driscoll (2000),  повреждение  мягких тканей и/или костей ЛС происходит от латеральной стороне к медиальной.  С нашей точки зрения помимо этого механизма, повреждение элементов ЛС может наступать в процессе совершения предплечьем по отношению к плечу нефизиологического движения (при непрямом механизме травмы) или при прямом воздействии на кости и связки травмирующей силы (при прямом механизме). Мы выделили 3 степени травматической нестабильности ЛС: при повреждении первой степени происходит нарушение стабильности латеральной колонны; при повреждении второй степени – латеральной и передней колонны; повреждения третей степени были разделены на 2 подгруппы: а – повреждение латеральной и передней колонны с вывихом предплечья и интактной медиальной коллатеральной связкой (далее - МКС) и  б – повреждение латеральной и передней колонны с вывихом предплечья и разорванной МКС. 

Распределение больных исследуемой и сравниваемой групп в зависимости от степени повреждения представлено в табл. 3.

Таблица  3

Распределение больных исследуемой и сравниваемой групп с

травматической нестабильностью локтевого сустава

в зависимости от степени повреждения

Повреждение

связочного аппарата локтевого сустава

1 степень

2 степень

3 степень

Всего

А

Б

Повреждение латеральной колонны

Повреждение латеральной и передней  колонны

Повреждение латеральной и передней

колонны,

вывих

предплечья (МКС

интактна)

Повреждение латеральной и передней

колонны,

вывих

предплечья  (МКС

разорвана)

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Группа исследования

5

4,2

8

6,7

23

19,3

21

17,7

57

47,9

Группа сравнения

7

5,9

12

10,1

24

20,2

19

15,9

62

52,1

Итого

12

10,1

20

16,8

47

39,5

40

33,6

119

100

Как видно из табл. 3, больных с повреждениями латеральной колонны  1 степени в исследуемой группе было 5 человек (4,2%), в группе сравнения - 7 (5,9%).  Повреждения 2 степени, локализованные в области латеральной и передней колонны, в исследуемой группе выявлены у 8 пациентов (6,7%), в сравниваемой группе у 12 пострадавших (10,1%).

Повреждения, классифицируемые как 3-а степень с нарушением целостности латеральной и передней колонны, сопровождающиеся вывихом ЛС при интактности  МКС, отмечены в исследуемой группе у 23 человек (19,3%), в сравниваемой – у 24 пациентов (20,2%).

Наиболее тяжёлые повреждения 3-б степени, характеризующиеся признаками 3-а степени, но с разрывом МКС, зарегистрированы в исследуемой группе у 21 больного (17,7%), в группе сравнения у 19 обследованных (15,9%).  Представленные данные выявляют преобладание в клинической группе наиболее тяжёлых повреждений 3 – а и 3 – б степени.

Повреждения ЛС по видам травматической  нестабильности были разделены на 3 группы.

1 – обусловленная наличием костных повреждений;

2 – с преимущественным повреждением связочного аппарата;

3 – комбинированные повреждения.

Распределение больных с травматической нестабильностью в ЛС в зависимости от её вида представлено в табл. 4.

Таблица 4

Распределение больных с травматической нестабильностью

в локтевом суставе  в зависимости от вида нестабильности

Вид нестабильности

Обусловленная наличием

костных

повреждений

связочная

комбинированная

Всего

абс.

%%

абс.

%%

абс.

%%

абс.

%%

Группа исследования

19

16

25

21

13

10,9

57

47,9

Группа сравнения

22

18,5

31

26

9

7,6

62

52,1

Итого:

41

34,5

56

47

22

18,5

119

100

Как видно из табл. 4, распределение пациентов по видам травматической нестабильности в обеих группах было примерно равным. Так, пациентов с  нестабильностью обусловленной наличием костных повреждений в исследуемой группе  было 19 человек (16 %), в группе сравнения – 22 наблюдения (18,5 %). Больных со связочной нестабильностью в группе исследования  было 25 человек (21 %), в группе сравнения 31 (26 %). Случаев с комбинированной нестабильностью в исследуемой группе было 13 (10, 9%), в группе сравнения 9 (7,6 %).

В  группе с  нестабильностью, обусловленной наличием  костных повреждений, преобладали краевые переломы головки лучевой кости, выявленные у 21% больных, на втором месте – пациенты с переломами внутреннего надмыщелка плечевой кости – 12%. Переломы локтевого отростка и венечного отростка локтевой кости отмечены у 7% и 5% наблюдавшихся соответственно.

Мы выделили 3 клинических формы травматической нестабильности ЛС: компенсированная, субкомпенсированная и декомпенсированная.

При компенсированной форме травматической нестабильности ЛС, выявленной в исследуемой группе у 5 больных (4,2%) и в группе сравнения у 7 пациентов (5,9%), обследуемые жалоб на болевой синдром не предъявляли, но у 2 больных (1,7%) в группе исследования и у 4 пациентов (3,4%) в группе сравнения определялась нестабильность ЛС. При клиническом тестировании явной нестабильности в суставе не определялось. Рентгенограмма соответствовала возрастным изменениям в суставе. При выполнении стрессорной рентгенографии определяли увеличение суставной щели не более чем на 4 мм по сравнению со здоровой стороной. При субкомпенсированной форме, зарегистрированной в исследуемой группе у 8 больных (6,7%) и в сравниваемой группе у 12 наблюдавшихся (10,1%), пациенты предъявляли жалобы на периодические боли в покое и при физической активности, периодическое ощущение подвывиха в ЛС. Гипотрофия мышц, окружающих ЛС была незначительной, синовит встречался редко и был выявлен у 2 пациентов группы исследования (1,7%) и у 3 больных группы сравнения (2,5%). При клиническом тестировании ЛС определяли умеренную нестабильность, рентгенологически - артроз 1 ст. При выполнении стрессорной рентгенографии суставная щель была увеличена на 4 – 6 мм. Декомпенсированная форма травматической нестабильности ЛС доминировала среди всех форм и была выявлена у 44 пациентов (37%) и 43 наблюдавшихся (36,1%) исследуемой и сравниваемой клинических группах соответственно. Пациенты с декомпенсированной формой нестабильности ЛС испытывали постоянные боли и ощущение подвывиха. Гипотрофия мышц области ЛС была выраженной, а синовит – определялся часто (32 наблюдения (26,9%) в группе исследования и 30 случаев (25,2%) в группе сравнения). При клиническом тестировании  определяли выраженную нестабильность ЛС. Рентгенологически – артроз 2, 3 степени. При выполнении стрессорной рентгенографии увеличение суставной щели было более чем на 6 мм по сравнению со здоровой стороной (табл. 5).

Таблица 5

Клинические показатели у больных с различными формами

травматической нестабильности локтевого сустава

и их распределение по группам

Показатели

клинического

обследования

Форма нестабильности

Компенсированная

субкомпенсированная

Декомпенсированная

Наличие болей

Не беспокоят

Периодические боли в покое и при

физической

активности

Постоянные боли

Наличие патологической подвижности (ощущения

подвывиха)

Редко

Периодически

Часто

Видимая

гипотрофия мышц, окружающих ЛС

Не определяется (менее 1 см по сравнению со здоровой стороной)

Незначительная (1 - 2 см по сравнению со здоровой стороной)

Выраженная (более 2 см по сравнению со здоровой стороной)

Синовит

Нет

Редко

Часто

Наличие

нестабильности при клиническом

тестировании

Явной нет

Умеренная

Выраженная

Рентгенография

Возрастные

Изменения

Артроз 1 ст.

Артроз 2-3 ст.

Стрессорная

рентгенография

Увеличение щели не более чем 4 мм

Увеличение щели на 4-6 мм

Увеличение щели более чем на 6 мм

Распределение по группам

Исследуемая

Абс

5

8

44

%%

4,2

6,7

37

Сравниваемая

Абс

7

12

43

%%

5,9

10,1

36,1

ИТОГО

Абс

12

20

87

%%

10,1

16,8

73,1

При лечении пациентов  исследуемой группы с травматической нестабильностью  ЛС, лечившихся с соблюдением принципов восстановления, основанных на знании теории 4-х колонн стабильности, мы руководствовались разработанным нами  алгоритмом (рис. 1).

 

               

Рис.  1. Тактический  алгоритм  лечения травматической нестабильности  ЛС.

  Как видно на рис. 1, в ходе клинико-диагностического обследования, травматическую нестабильность ЛС разделяли по срокам прошедшим с момента травмы: давностью менее 14 дней и более 14 дней, а также на нестабильность обусловленную наличием костных повреждений (переломы костных стабилизаторов ЛС:  надмыщелков плечевой кости, венечного и локтевого отростков); связочную (изолированные разрывы связок ЛС) и комбинированную  (сочетание связочных повреждений и наличие дефектов костных поверхностей).

  При травматической нестабильности, обусловленной  наличием костных повреждений, с момента возникновения которой прошло менее 14 дней, проводили остеосинтез переломов костных стабилизаторов; при комбинированной - проводили остеосинтез переломов костных стабилизаторов, открытое вправление вывихов, с интраоперационной оценкой состоятельности коллатеральных связок, и при необходимости, их сшивание или подшивание к местам анатомического крепления при помощи анкерных винтов, в зависимости от варианта повреждения (разрыва или отрыва); при наличии повреждений костных стабилизаторов ЛС, не требующих оперативного вмешательства, – вправление вывиха, закрытую репозицию отломков,  с последующей иммобилизацией ортопедическим ортезом с шарнирами на 4 недели. При связочной травматической нестабильности – закрытое вправление вывиха, с последующей иммобилизацией ортопедическим ортезом с шарнирами на 4 недели. При невозможности закрытого вправления, его производили открыто. Интраоперационно оценивали состоятельность коллатеральных связок и при необходимости выполняли их сшивание или подшивание к местам анатомического прикрепления при помощи анкерных винтов.

Через 4 недели после вправления вывихов и иммобилизации при помощи ортопедического ортеза с шарнирами, пациента осматривали клинико-рентгенологически, проводили оценку стабильности ЛС и при выявлении нестабильности, определяли её форму  в зависимости от клинических показателей, описанных в табл. 5. При компенсированной форме травматической нестабильности пациентам проводили консервативное лечение и  динамическое наблюдение. При субкомпенсированной и декомпенсированной форме, учитывая сроки прошедшие с момента травмы (более 4 недель), ввиду быстрой  дегенерации  и рубцового замещения связок, выполняли пластику сухожильным аутотрансплантатом с использованием анкерных винтов.

При травматической нестабильности, обусловленной  наличием костных повреждений, с момента возникновения которой прошло более 14 дней, проводили остеосинтез  переломов костных стабилизаторов; при комбинированной нестабильности проводили открытое вправление вывихов, остеосинтез переломов костных стабилизаторов, при невозможности их фиксации – удаление  костных фрагментов, с последующей пластикой сухожильным аутотрансплантатом. При связочной травматической нестабильности ЛС, проводили открытое вправление вывихов с последующей пластикой связок сухожильным аутотрансплантатом с использованием анкерных винтов.

Нами разработан новый способ пластики коллатеральных связок ЛС с использованием сухожильного аутотрансплантата и анкерных винтов (приоритетная справка ФИПС  номер 2011113224).  Пластику осуществляют следующим образом:

1.  Выполняют задний операционный доступ с выделением сухожильной части длинной головки трёхглавой мышцы плеча.

2.  Проводят выкраивание сухожильного  аутотрансплантата шириной 8-10 мм при односторонней пластике и 20 мм при двусторонней (с возможностью расщепления на 2 части) и длинной 50 мм (рис.  2).

Рис. 2. Задний доступ. Место взятия сухожильного аутотрансплантата из 

сухожилия  длинной головки трёхглавой мышцы плеча

(схематично).

3.  Проводят подготовку сухожильного трансплантата путём его  двустороннего прошивания блокированными обвивными швами (рис. 3).

Рис.  3. Прошивание сухожильного трансплантата блокированными

обвивными швами  (схематично).

4. Вводят первый  анкерный винт в точку анатомического вращения в дистальной части плечевой кости при повреждении ЛКС или (и) в верхушку внутреннего надмыщелка плечевой кости при повреждении МКС. При повреждении обеих коллатеральных связок вводят два винта с ответствующие точки анатомического вращения (Рис. 4).

Рис.  4.  Наружный  надмыщелок  плечевой  кости. Место введения первого анкерного винта – анатомическое место прикрепления ЛКС на

  плечевой кости (схематично).

5. Вводят второй анкерный винт в точку анатомического прикрепления соответствующей поврежденной коллатеральной связки на локтевой кости  (рис. 5) (альтернативно можно использовать костный туннель с трансоссальным введением лавсановой нити с узловыми швами).

Рис.  5. Введение второго анкерного винта в локтевую кость в место

анатомического прикрепления ЛКС на локтевой кости (схематично).

6. Подготовленный сухожильный трансплантат подвязывают к нитям анкерных винтов  на плечевой кости и на локтевой кости (рис. 6). Проводят проверку натяжения трансплантата путём воспроизведения максимальной амплитуды сгибания и разгибания в ЛС.

Рис.  6. Подшивание  сухожильного аутотрансплантата (схематично).

В исследуемой клинической группе с использование описанного способа произведена пластика МКС была произведена в 7 наблюдения, ЛКС - в 5,  а двусторонняя пластика выполнена 2-м больным.

Лечение пациентов группы сравнения проводилось без учёта формы травматической нестабильности и оценки необходимости восстановления коллатеральных связок ЛС и включало в себя удаление головки лучевой кости при переломе шейки, выполненное в 18 случаях (29%), удаление фрагментов головки лучевой кости при её переломах, произведенное у 6 пациентов (9,7%). Трансартикулярная фиксация спицами ЛС при выявлении его интраоперационной нестабильности произведена 9 пациентам (14,5%). 

После проведения оперативного лечения больных с травматической нестабильностью ЛС, для составления оптимальной программы реабилитации мы разработали алгоритм, разделяющий пациентов на 2 группы:

  1. С низким риском  развития  осложнений;
  2. С высоким риском  развития  осложнений.

В первую группу мы относили пациентов, с повреждениями 1 и 2 степени, давность которых на момент операции не превышала 14 дней. Вторую группу составили  пациенты с повреждениями 3-а и 3-б степени, а также с  давностью травмы на момент операции более 14 дней.

В курс послеоперационной реабилитации были включены общие мероприятия, выполнявшиеся всем пациентам и дополнительные, проводившиеся больным из группы с высоким  риском  развития  осложнений (рис. 7).

Рис. 7.  Алгоритм восстановительного лечения и реабилитации.

 

Общие мероприятия:

1. Иммобилизация.

2. Двигательный режим.

3. Борьба с отеком

Дополнительные мероприятия:

1. Фармакокоррекция.

2. Физиотерапевтические мероприятия.

  3. Аппаратная механотерапия с использованием аппарата «Артромот E2» (электромеханотерапевтический комплекс для пассивной разработки локтевого сустава с ручным программным пультом).

Соблюдение вышеописанных принципов, использование тактического алгоритма ведения предоперационного периода, применение разработанного способа аутопластики связок ЛС с использованием сухожильного аутотрансплантата и анкерных винтов  позволило эффективно улучшить  результаты лечения пациентов с травматической нестабильностью ЛС. При сравнительной оценке  результатов лечения пациентов исследуемой и сравниваемой групп отличные результаты лечения в исследуемой группе были зарегистрированы у 47 пациентов (82%), в группе сравнения - у 33 человек (54%). Хорошие результаты в получены в 7 случаях (12 %) в исследуемой группе и в 10 - в сравниваемой (16%). Удовлетворительные результаты зарегистрированы в данных группах у 3 пациентов (6%) и у 8 человек (13%), соответственно. Неудовлетворительные результаты в исследуемой группе не выявлены, в группе сравнения установлены у 11 человек (17%). Приведенные данные подчеркивают эффективность разработанной системы восстановления стабильности ЛС  по сравнению с традиционными методиками, позволившей сократить период функционального восстановления ЛС на 62 + 2 дня.

ВЫВОДЫ

1.  Изучение клинико-рентгенологических  особенностей травматической нестабильности ЛС показало, что его стабилизация обеспечивается целостностью кольца стабилизаторов, состоящего из 4-х колонн; а наиболее частым вариантом нестабильности в ЛС является заднелатеральная ротационная, встречающаяся более чем в 80 % случаев.

2.  Разработанная  классификация разделяет травматическую нестабильность ЛС по срокам прошедшим с момента травмы на 2 варианта: давностью менее 14 дней и более 14 дней; выделяет 3 её вида: 1 – обусловленную наличием костных повреждений (34,5%);  2 – с преимущественным повреждением связочного аппарата (47%);  3 – комбинированные повреждения (18,5%) и  3 клинических формы: компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную.

3.  Разработанный  алгоритм хирургического лечения травматической нестабильности ЛС в зависимости от её вида и формы включает следующие варианты: закрытое вправление вывихов, первичное сшивание связок, сухожильная аутопластика, остеосинтез костных стабилизаторов.

4.  Разработанный способ пластического восстановления коллатеральных связок ЛС с использованием сухожильного аутотрансплантата и анкерных винтов  позволяет эффективно восстановить стабильность ЛС.

5. Сравнительный анализ показал, что  отличные результаты в исследуемой группе зарегистрированы на 28% больше, чем в сравниваемой группе, неудовлетворительные  в исследуемой группе не зарегистрированы; в группе сравнения составили (17%); при этом период нетрудоспособности пациентов данной категории был сокращён на 62 дня.

Практические  рекомендации

  1. При  обследовании пациентов с травматической нестабильностью ЛС для диагностики  целесообразно использование клинических тестов стабильности, а также рентгенографии в прямой, боковой, тангенциальной и под углом 450 проекциях. Для диагностики разрыва связок показано выполнение рентгенографии (скопии) с проведением стрессорных тестов. При наличии  костных повреждений, для получения  объёмного  изображения сустава, целесообразно использование мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ), что диагностически важно при наличии  рентгенологически неидентифицированных костных фрагментов.  При отсутствии костных повреждений, с целью выявления мягкотканой патологии и визуализации разрывов связок ЛС, показано применение МРТ.

  2.  Тактически, в ходе клинико-диагностического обследования, травматическую нестабильность ЛС необходимо разделять по срокам прошедшим с момента травмы: давностью менее 14 дней и более 14 дней, а также на нестабильность обусловленную наличием костных повреждений, связочную и комбинированную; после чего, проводить лечение согласно  алгоритму.

3. При выполнении сухожильной аутопластики с использованием анкерных винтов, ее этапами являются: задний операционный доступ с выделением сухожильной части длинной головки трёхглавой мышцы плеча; выкраивание сухожильного аутотрансплантата; подготовка сухожильного аутотрансплантата путём его  двустороннего прошивания блокированными обвивными швами. Введение анкерных винтов в точки прикрепления коллатеральных связок на плечевой и локтевой костях. Подготовленный сухожильный аутотрансплантат подвязывается к нитям анкерных винтов, после чего - проводят проверку натяжения аутотрансплантата путём воспроизведения максимальной амплитуды сгибания и разгибания в ЛС.

4.  В послеоперационном периоде целесообразно использование алгоритма, разделяющего пациентов с травматической нестабильностью ЛС на 2 группы с низким риском развития осложнений и с высоким риском для проведения дифференцированного реабилитационного курса.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Бабовников А.В., Саввиди Е.И. Клиническая диагностика нестабильности локтевого сустава // Материалы междорожной науч.- практ. конф. «Многопрофильная клиника 21 века. Передовые медицинские технологии». Сп-б., 2011. – С.20.

2. Бабовников А.В., Саввиди Е.И., Рубекина Л.Н. Алгоритм лечения нестабильности локтевого сустава // Материалы междорожной науч.-практ. конф. «Многопрофильная клиника 21 века. Передовые медицинские технологии». Сп-б., 2011. – С.20.

3. Бабовников А.В., Саввиди Е.И., Рубекина Л.Н. Анатомические стабилизаторы локтевого сустава. Обзор литературы // Материалы междорожной науч.-практ. конф. врачей учреждений здравоохранения ОАО РЖД «Актуальные вопросы диагностики, лечения повреждений, заболеваний костей и суставов. Современные технологии в клинической медицине». М., 2011. – С.26-31.

4. Бабовников А.В., Саввиди Е.И., Рубекина Л.Н.. Оперативное лечение повреждений связочного аппарата локтевого сустава // Хирург.   М., 2011. №9.  С.43-50.

5.  Бабовников А.В., Саввиди Е.И., Рубекина Л.Н..  Клинические варианты нестабильности локтевого сустава. Показания к операции // Материалы междорожной науч.-практ. конф. врачей учреждений здравоохранения ОАО РЖД «Актуальные вопросы диагностики, лечения повреждений, заболеваний костей и суставов. Современные технологии в клинической медицине». М., 2011. – С.52-56.

6. Бабовников А.В., Саввиди Е.И., Рубекина Л.Н. Стадийность повреждений капсульно-связочного аппарата локтевого сустава // Материалы междорожной науч.-практ. конф. врачей учреждений здравоохранения ОАО РЖД «Актуальные вопросы диагностики, лечения повреждений, заболеваний костей и суставов. Современные технологии в клинической медицине» М., 2011. – С.130-132.

7. Саввиди Е.И., Бабовников А.В., Рубекина Л.Н..  Тактический алгоритм лечения повреждений капсульно-связочного аппарата локтевого сустава // Материалы междорожной науч.-практ. конф. врачей учреждений здравоохранения ОАО РЖД «Актуальные вопросы диагностики, лечения повреждений, заболеваний костей и суставов. Современные технологии в клинической медицине». М., 2011. – С.132-133.

Изобретения

Получена приоритетная справка  ФИПС Российской Федерации на выдачу патента на изобретение № 2011113224 «Способ восстановления коллатеральных связок локтевого сустава».






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.