WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

САМОЙЛЕНКО ИГОРЬ ВЯЧЕСЛАВОВИЧ

эФФЕКТИВНОСТЬ ВАКЦИНОТЕРАПИИ В КОМБИНАЦИИ С ХИМИОТЕРАПИЕЙ В ЛЕЧЕНИИ ДИССЕМИНИРОВАННОЙ
МЕЛАНОМЫ КОЖИ

14.01.12 – онкология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2012

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский онкологический научный центр имени Н.Н.Блохина» Российской академии медицинских наук

Директор

академик РАН и РАМН, профессор                        Давыдов Михаил Иванович

Научные руководители

доктор медицинских наук, профессор                        Демидов Лев Вадимович

доктор биологических наук                                Заботина Татьяна Николаевна

Официальные оппоненты

Гуторов Сергей Львович        доктор медицинских наук,

ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН,
ведущий научный сотрудник отделения комбинированных методов лечения

Балдуева Ирина Александровна        доктор медицинских наук,

ФГБУ "НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова" Минздравсоцразвития РФ,

ведущий научный сотрудник отдела терапевтической онкологии

Ведущая организация

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена» Минздравсоцразвития РФ

Защита диссертации состоится «_____»______________ 2012 г. в «_____» часов на заседании диссертационного совета в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский онкологический научный центр имени Н.Н.Битьлохина» Российской академии медицинских наук по адресу: 115478, Москва, Каширское шоссе, 23.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН по адресу: 115478, Москва, Каширское шоссе, 24.

Автореферат разослан «____»_____________2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

д.м.н., профессор                                      Шишкин Юрий Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность темы

У больных диссеминированной меланомой кожи наблюдается крайне плохой прогноз течения заболевания: до последнего времени ни один из вариантов лечения не показал свою эффективность в отношении увеличения общей продолжительности жизни у этой категории пациентов. Между тем, доля этих пациентов среди всех больных злокачественными новообразованиями стабильно увеличивается. В 2009 г. в России зарегистрировано 8013 новых больных меланомой кожи [Давыдов М.И. и соавт. 2011], в то же время в 2010 заболело 8416 человек [Чиссов В.И. и соавт. 2012] С 2004 по 2009 г. прирост абсолютного числа заболевших составил 10% [Давыдов М.И. и соавт. 2011].

Исключительно плохой прогноз у больных с распространенными стадиями заболевания (медиана общей продолжительности жизни при диссеминированной меланоме колеблется около 12 мес., 5-ти летняя общая выживаемость не превышает 5–15% по разным источникам) и отсутствие эффективных методов лечения заставляют нас искать новые подходы к борьбе с этим заболеванием. До сих пор наиболее распространенным вариантом лечения диссеминированной меланомы остается химиотерапия с включением в схему дакарбазина. В последнее время в мире появляются препараты, способные продлить жизнь больным диссеминированной меланомой, один из которых имеет исключительно иммунный механизм действия (антитела против CTLA4).

Помимо невысокой эффективности серьёзной проблемой является переносимость ПХТ Поиск эффективного и хорошо переносимого лекарственного препарата для лечения больных злокачественными опухолями бесспорно является аргументом в пользу актуальности темы данной работы. Исследуемый режим подразумевает воздействие на иммунную систему пациента: индукционная полихимиотерапия позволяет добиться стабилизации заболевания или эффекта у пациентов, с относительно чувствительными к химиотерапии формами диссеминированной меланомы и медленным течением заболевания – т.е. у популяции пациентов, у которых иммунотерапия может иметь эффект; с другой стороны, уменьшение опухолевой массы и элиминация Т-регуляторных клеток – особой популяции Т-лимфоцитов, которые вместо того, что бы разрушать опухоль, напротив, защищают ее от всех попыток вызвать иммунитет против нее, также должно способствовать повышению эффективности иммунотерапии.

Иммунологический мониторинг линейных маркеров и состава субпопуляций лимфоцитов периферической крови больных позволит уже более тонко выделить подгруппы пациентов, которые могут получить наибольшую пользу от иммунотерапии.

Цель исследования

Цель работы: Улучшение результатов лечения и качества жизни больных диссеминированной меланомой кожи в результате использования вакцинотерапии в сочетании с химиотерапией по сравнению со стандартным режимом лечения

Задачи:

  1. Оценить выживаемость без прогрессирования в группах больных, получающих химиотерапию и иммунохимиотерапию
  2. Оценить фенотип иммунокомпетентных клеток (в том числе долю Т-регуляторных клеток) у больных распространенной меланомой кожи в процессе химио- и химиоиммунотерапии
  3. Выявить группу больных, у которых на фоне комбинированного лечения возникает наиболее благоприятное сочетание для формирования иммунного ответа регуляторных и цитотоксических Т-клеток
  4. Проследить связь между изменением субпопуляционного состава иммунокомпетентных клеток (в том числе снижением доли Т-регуляторных клеток), возникновением специфического иммунного ответа и развитием клинического ответа на лечение или большей продолжительностью жизни без прогрессирования
  5. Оценить качество жизни больных диссеминированной меланомой кожи, получающих химиоиммунотерапию и полихимиотерапию.

Научная новизна исследования

Впервые изучена комбинация специфической иммунотерапии вакцинами на основе аутологичных дендритных клеток и полихимиотерапии по схеме CVD у больных меланомой кожи, проведено сравнение их эффективности в отношении влияния на продолжительность жизни без прогрессирования в рандомизированном контролируемом исследовании; впервые изучена динамика маркеров фенотипа лимфоцитов периферической крови у больных на фоне иммунохимиотерапии и прослежена связь с эффектом лечения и продолжительностью жизни без прогрессирования; выделены клинические, биохимические и лабораторные характеристики больных, которые могут получить наибольшую пользу от иммунотерапии.

Практическая значимость

Определен безопасный и эффективный режим иммунохимиотерапии, который способен улучшить непосредственные клинические и иммунологические результаты лечения у больных диссеминированной меланомой; определены характеристики пациентов, среди которых целесообразно изучать эффективность иммунологических препаратов.

Внедрение результатов исследования

Изученные режимы внедрены в клиническую практику отделения биотерапии опухолей ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН.

Апробация работы

Апробация работы состоялась 29 июня 2012 г. на расширенной конференции Научно-исследовательского института клинического онкологии, Института экспериментальной диагностики и терапии опухолей Российского онкологического центра им. Н.Н. Блохина, кафедры онкологии лечебного факультета Первого московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, лаборатории генной терапии Института биологии гена РАМН.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 4 работы – в зарубежной печати, 6 работ – в журналах, рекомендованных ВАК, у автора имеются 2 патента.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, посвященных результатам собственных исследований, обсуждения полученных результатов и выводов. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 13 рисунками. Перечень литературы включает 253 источника, среди которых 10 отечественных и 243 зарубежных.

Материалы и методы

В исследование в период с марта 2010 по апрель 2012 г. было включено 104 больных диссеминированной меланомой. Согласно дизайну исследования, все больные получали два цикла полихимиотерапии (ПХТ) по стандартной схеме CVD.

Все пациенты, у которых не было зарегистрировано прогрессирования заболевания после двух циклов полихимиотерапии (n=59), далее были рандомизированы на две группы, в одной из которых было продолжено лечение по прежней схеме, а в другой проводили один цикл ПХТ и с 14 дня начинали иммунотерапию дендритноклеточной вакциной.

Рандомизация больных осуществлялась блоковым методом (размер блока = 4) при помощи программного обеспечения Random Allocation Software версия 1.0.0 (Isfahan,Iran).

После рандомизации у 6 больных, которым была назначена дендритноклеточная вакцина, по техническим причинам выполнить приготовление данной вакцины оказалось невозможным. Эти больные продолжили лечение стандартной химиотерапией и были исключены из анализа популяции per protocol (PP), поскольку не получили ни одного введения вакцины, однако вошли в анализ intention to treat (ITT).

Все пациенты в группе ПХТ получили хотя бы один цикл назначенного им лечения и все вошли в анализ как ITT, так и PP.

Основные исходные характеристики больных, принявших участие в исследовании, суммированы в таблице 1 с учетом группы лечения и исследуемой популяции (ITT или PP).

Средний возраст всех больных, включенных в исследование, составил 49,9 лет (95%ДИ 47,5–52,5), при этом различий между группами (ПХТ и ДК-вакцина) не было отмечено. Большинство больных (76,8%) ранее не получали химиотерапию по поводу диссеминированной меланомы, имели хорошее общее состояние (ECOG 0-1 у 90,5%), нормальный уровень ЛДГ (71,1%), однако повышенный уровень S100 наблюдался более, чем у половины пациентов. Статистически значимые различия в исходных характеристиках наблюдались в уровне S100 (выбывшие пациенты по сравнению с группой ПХТ и группой ДК, P < 0,05; между лечебными группами нет отличий), и в частоте метастазирования во внутренние органы (58,6% в группе ПХТ по сравнению с 26,7% в группе ДК-вакцины, P < 0,05), а также в частоте M1c стадии (69% в группе ПХТ по сравнению с 33% в группе ДК, P < 0,05; см. таблицу 1).

Критерии включения в исследование

  • В исследование включены больные с неоперабельной меланомой
  • Морфологическая верификация диагноза.
  • Общее состояние больного по шкале ECOG/ВОЗ 0–2
  • Ожидаемая продолжительность жизни не менее 6 месяцев;
  • Возраст больных от 18 лет и старше;

Таблица 1. Клинические характеристики больных

Характеристики

Все больные

Выбывшие (n=45)

ПХТ

ДК-вакцина

ITT = Per protocol (n=29)

ITT (n=30)

Per protocol (n=24)

Возраст, годы, среднее значение (95% ДИ)

49,9 (47,5–52,5)

50,8 (46,9–54,7)

50,0 (45,1–54,9)

48,7 (43,9–53,6)

48,5 (43,1–53,9)

65 лет (%)

9 (8,7)

5 (11,1)

3 (10,3)

1 (3,3)

1 (4,2)

Пол, м (%)

40 (38,5)

18 (40)

13 (44,8)

9 (30,0)

7 (29,2)

Число предшествующих линий лечения (n=99)

0

76 (76,8)

33 (82,5)

22 (75,9)

21 (70,0)

17 (70,8)

Адъювантная терапия (%)

60 (57,7)

21 (46,7)

20 (68,9)

19 (63,3)

15 (62,5)

ECOG

0

32 (30,8)

11 (24,4)

8 (27,6)

13 (43,3)





10 (41,7)

1

62 (59,6)

28 (62,2)

17 (58,6)

17 (56,7)

14 (58,3)

2

10 (9,6)

6 (13,3)

4 (13,8)

0 (0)

0 (0)

Локализация метастазов

Регионарные лимфоузлы, кожа, сателлитные или транзитные метастазы.

63 (60,6)

27 (60)

18 (62,1)

18 (60)

16 (66,7)

Отдаленные лимфоузлы, мягкие ткани

42 (40,4)

21 (46,7)

9 (31,0)

12 (40)

10 (41,7)

Легкие

43 (42,6)

16 (38,1)

12 (41,4)

16 (38,1)

11 (45,8)

Другие внутренние органы

42 (40,4)

17 (37,8)

17 (58,6)**

8 (26,7)**,*

4 (16,7)*

Кости

11 (10,6)

6 (13,3)

2 (6,7)

3 (10,3)

4 (11,4)

ЦНС

2 (1,9)

2 (4,4)

0 (0)

0 (0)

0 (0)

Стадия на момент включения в исследование

IIIC (нерезектабельная)

13 (12,5)

4 (8,9)

3 (10,3)

6 (20)

6 (25)

M1a

13 (12,5)

7 (15,6)

2 (6,9)

6 (20)

6 (25)

M1b

17 (16,3)

5 (11,1)

4 (13,8)

8 (26,7)

6 (25)

M1c

56 (53,8)

26 (57,8)

20 (69)**

10 (33,3)**,*

6 (25)*

Уровень ЛДГ, медиана (диапазон) (n=97)

367 (187–2665)

377 (250–2665)

373,5 (200–1133)

348 (187–599)

348 (187–599)

ЛДГ > ВГН (%)

28 (28,9)

17 (40,5)*

7 (25,0%)

4 (14,8)

9 (28,1)

Уровень S100, медиана (диапазон) (n=94)

0,152 (0,005–4,21)

0,276 (0,0224,21)*

0,103 (0,012­–3,38)

0,123 (0,0050,949)*

0,114 (0,005–0,894)

S100> ВГН, (%)

54 (57,4)

27 (71,1)

15 (50%)

12 (46,2)

10 (41,7)

B-raf статус (n=48)

Положительный

28 (58,3)

12 (75)

6 (42,9)

10 (55,6)

8 (53,3)

Отрицательный

20 (41,7)

4 (25)

8 (57,1)

8 (44,4)

7 (46,7)

ВГН верхняя граница нормы; ДИ доверительный интервал, ЛДГ лактатдегидрогеназа; ECOG Восточная кооперированная онкологическая группа; *, ** - группы статистически различаются между собой на уровне P<0,05

  • К моменту первого забора крови больной в течение последних 4-х недель не получал химио-, иммуно-, лучевой или гормональной терапии;
  • Пациент ранее никогда не получал лечение по поводу диссеминированной меланомы, за исключением дакарбазина в монорежиме или в сочетании с интерфероном, на фоне которого развилось прогрессирование заболевания или исследуемых незарегистрированных препаратов, не являющихся препаратами платины
  • Гематологические показатели: количество лейкоцитов > 3500/мм3, тромбоцитов >100 000/мм3, гемоглобин  >100 г/л; сохраненная функция печени и почек (трансаминазы < 2 ВГН, креатинин < 176 мкмоль/мл общий билирубин < 30 мкмоль/л); Уровень ЛДГ < 1,5 ВГН
  • Адекватная контрацепция для женщин детородного возраста
  • Письменное согласие больного на участие в исследовании;

Критерии исключения из исследования

  • Беременность и кормление грудью
  • Хронические активные инфекционные заболевания
  • Клинически значимые заболевания сердца, патология печени, почек, системы крови, желудочно-кишечного тракта, эндокринной системы, легких,  нервной системы или психической сферы, которые, по мнению исследователя, могут повлиять на оценку эффекта исследуемого препарата
  • Терапия системными кортикостероидами и/или другими иммунодепрессантами в течение 4 недель до визита.
  • Наличие другого злокачественного новообразования за исключением излеченных злокачественных опухолей без рецидива 5 лет и более.
  • Положительные результаты исследования на ВИЧ, гепатиты В и С
  • Аутоиммунные заболевания в анамнезе или на момент включения в исследование (кроме витилиго и аутоиммунного тиреоидита с исходом в компенсированный гипотиреоз)
  • Одновременное участие в другом клиническом исследовании с другим исследуемым препаратом.

С пациентами, прекратившими участие в исследовании вследствие любых причин, кроме отзыва согласия (n=2), каждые 6 мес. проводили телефонные контакты для оценки выживаемости.

Исследуемый препарат

Исследуемая вакцина представляет собой суспензию аутологичных дендритных клеток (ДК) пациента, нагруженных опухолевыми антигенами in vitro и введенных обратно больному. Механизм действия заключается в генерации специфического клеточно-опосредованного иммунного ответа на опухолевые антигены, представленные дендритной клеткой, вследствие которого возможно отторжение опухоли.

Схема лечения

Лечение пациентов начиналось на этапе скрининга. К основной части исследования, где применяется исследуемый препарат, были допущены только те пациенты, у которых после 2 циклов ПХТ в процессе скрининга не было зарегистрировано прогрессирование заболевания. Пациентам, отвечавшим критериям включения, назначали 2 цикла полихимиотерапии по стандартному протоколу: цисплатин 20 мг/м2 в 1–4 дни, винбластин 2 мг/м2 в 1–4 дни и дакарбазин 800 мг/м2 в 1-й день (цикл 28 дней) с соответствующей сопутствующей терапией, направленной на улучшение переносимости лечения. В случае развития непереносимости (гематологическая токсичность 4 степени или негематологическая токсичность 2-3 степени) была предусмотрена коррекция доз препаратов: в случае гематологической токсичности 4 степ. следующий цикл проводили на фоне колониестимулирующих факторов (филграстим 300 мкг/сут с 5-го дня цикла до прохождения надира абсолютного числа нейтрофилов) или редукция доз всех препаратов на 25%. Коррекция дозы проводилась у 32% больных, колониестимуляторы назначались 19% больным. Основной причиной для редукции доз была гематологическая токсичность. После 2-го цикла проводили анализы крови для изучения состояния иммунной системы и оценку распространенности заболевания теми же методами, что были выполнены перед 1-м циклом.

В группе химиоиммунотерапии (ДК-вакцина) проводили один цикл полихимиотерапии по той же схеме, что и на этапе скрининга. Далее на 14-й день начинали иммунотерапию, которая заключалась во внутрикожных введениях противоопухолевой вакцины из аутологичных дендритных клеток в 4-6 точек следующих областей: плечи, лопаточная область, область бедер и живота с интервалом 14 ±3 дня. После каждого 5-го введения выполнялись контрольные исследования для оценки противоопухолевого эффекта. При выявлении прогрессирования лечение исследуемым препаратом прекращали. В дальнейшем больные получали лечение по выбору лечащего врача. При наступлении полного эффекта (исчезновение всех измеряемых и неизмеряемых очагов), частичного эффекта или стойкой стабилизации (отсутствие отрицательной динамики > 24 нед.) иммунотерапевтическая фаза продолжается максимально до 5 лет, при этом интервал между введениями противоопухолевой вакцины постепенно увеличивается макс. до 3 мес. (84±14 дней). В настоящее время 4 пациента получают ДК-вакцину на фоне полного (2), частичного (1) эффекта или стабилизации (1) более 6 мес. Процессу иммунизации предшествовал забор крови (50–400 мл) у пациента из периферической вены и биопсия опухоли. В случае высокого риска, связанного с проведением биопсии, в целях иммунизации использовались опухолевые белки из банка опухолевых белков НИИ ЭДиТО РОНЦ.

В группе химиотерапии проводились циклы полихимиотерапии по той же схеме, что и на этапе скрининга: После каждого 3-го цикла (примерно на 14–20 день четного цикла) проводились контрольные исследования для оценки противоопухолевого эффекта. При выявлении прогрессирования лечение по данной схеме прекращали. В дальнейшем больные получали лечение по выбору лечащего врача. При наступлении полного эффекта (исчезновение всех измеряемых и неизмеряемых очагов) проводили закрепляющие циклы ПХТ (1 пациент с полным эффектом получил 2 закрепляющих цикла ПХТ), далее проводили только наблюдение (оценка противоопухолевого эффекта каждые 3 мес. [84±14 дней]). При наступлении частичного эффекта (значительном уменьшении опухолевых очагов, но не полном их исчезновении) или стабилизации заболевания (отсутствие роста опухолевых очагов) химиотерапию продолжали в прежнем режиме до прогрессирования, либо непереносимости лечения.

Методика приготовления и введения исследуемой вакцины

Вакцина для каждого пациента приготавливалась индивидуально по общему формализованному протоколу, описанному в литературе [Чкадуа и соавт., 2002]. Разовая доза препарата составляла 2 млн. ДК в 1 мл фосфатного буферного раствора. Вакцина на основе дендритных клеток (2 млн. ДК в 1 мл фосфатного буферного раствора) вводилась внутрикожно в непосредственной близости от регионарных лимфатических коллекторов (плечи, лопаточная область, область бедер и живота).

Оценка качества жизни

Оценка качества жизни проводилась при помощи валидизированных опросников, разработанных Европейской организацией по изучению рака (EORTC QLQ-C30). Методика анализа полученных анкет подробно описана в литературе [Fayers et al. 2001] и использована нами с любезного разрешения авторов. Опросник выдавался до начала лечения (скрининг), после 2-х циклов ПХТ и далее после рандомизации на группы после каждого 5-го введения ДК-вакцины (каждые 10 недель) в группе иммунохимиотерапии и после каждого 3-го цикла ПХТ (каждые 10 недель) в группе ПХТ.

Определение иммунофенотипа лимфоцитов периферической крови

Иммунофенотипирование лимфоцитов проводили методом многопараметрового цитометрического анализа в соответствии с расписанием процедур исследования (до начала лечения, на 14-й день после 2-го цикла ПХТ, далее после каждого 5-го введения вакцины или после каждого 3-го цикла ПХТ) с использованием коммерческих наборов моноклональных антител, конъюгированных FITC, PE, PE-Cy5, PC5 (BD Biosciences, Bekman Coulter). Использовали следующие двух- и трехцветные реагенты: СD3/CD4,  CD3/CD8, CD3/CD19, CD3/CD16+56, CD3/HLA-Dr, CD4/CD25, CD4/CD127/CD25, CD8/CD28, CD8/CD38, CD8/CD16, CD28/CD11b/CD8. В качестве контрольных образцов использовали периферическую кровь 30 практически здоровых доноров в возрасте от 25 до 58 лет. Многопараметровый количественный  цитометрический анализ проводили на проточном  цитометре FACSCalibur (BD Biosciences). В каждом образце накапливали и анализировали не менее 5000 событий в гейте  CD45+/CD14- лимфоцитов. количество клеток с фенотипом CD45+/CD14- составляло не менее 95-97%. В анализе Dotplot учитывали относительное число позитивных клеток (%). Для дискриминации неспецифического связывания использовали конъюгат IgG1FITC/IgG2aPE, IgG1FITC/IgG2aPE/IgG2a PC5, IgG1FITC/IgG2aPE/IgG2a PerCP

Оценка результатов исследования

Клинический эффект

Прогрессированием считается увеличение суммы максимальных размеров контрольных очагов более чем на 20%, или появление новых очагов (как измеримых, так и не измеримых) или существенное увеличение неизмеримых очагов. Стабилизацией считается рост максимальных размеров контрольных очагов менее чем на 20%, либо уменьшение менее чем на 30%. Частичным эффектом считается уменьшение суммы максимальных размеров контрольных очагов более чем на 30%, при этом нет отрицательной динамики по неизмеримым очагам. Полным эффектом считается исчезновение всех измеримых и неизмеримых очагов, при этом не появляются новые очаги. Выживаемость без прогрессирования - время от первого дня первого цикла ПХТ до момента наступления прогрессирования заболевания (зафиксированного инструментальными методами в соответствии с выше перечисленными критериями или клинически) или смерти пациента по любой причине. Общая выживаемость - время от первого дня первого цикла ПХТ до смерти пациента по любой причине

Иммунологический ответ на проводимую иммунотерапию оценивается по изменению линейной и субпопуляционной структуры лимфоцитов периферической крови

Оценка безопасности

На протяжении всего исследования проводилась оценка клинических и лабораторных показателей токсичности и побочных эффектов у каждого пациента. Все токсические реакции классифицировались в соответствии с общими критериями токсичности CTCAE v3.0.

Статистическая обработка данных

Статистический анализ проведён с использованием программ IBM SPSS Statistics 19 и Primer of Biostatistics v. 4.03.

Статистический анализ проводился по принципу «Intention-to-treat» (данных всех больных, прошедших рандомизацию) и «per protocol» (пациенты, которые получали лечение в соответствии с данным протоколом) Все непрерывные числовые данные проанализированы методами описательной статистики. Определение достоверности различий средних значений показателей оценено с помощью t-критерия Стьюдента и дисперсионного анализа (ANOVA). Для параметров качественной оценки применялся точный критерий Фишера. Различия считаются достоверными при уровне значимости Р<0,05. Выживаемость без прогрессирования, а также общая выживаемость в группах проанализирована по методу Каплана-Мейера и регрессии Кокса. Для сравнения кривых выживаемости в группах использован логарифмический ранговый критерий. Все значения Р являются двусторонними, если не указано иное.

Собственные Результаты исследования

Исходные характеристики пациентов

Исходные характеристики были не полностью сбалансированными между двумя лечебными группами, поскольку в нашем исследовании не применялась стратификация по факторам риска. Следует отметить преобладание в группе ПХТ больных с поражением внутренних органов (за исключением легких), а также больных с M1c стадией AJCC/UICC 2002) на момент включения в исследование. Основным исследуемым показателем в нашем исследовании была 6-месячная выживаемость без прогрессирования, которая подвержена влиянию этого фактора в меньшей степени, чем общая продолжительность жизни. Мы выполнили анализ влияния стадии (IIIC, M1a, M1b, M1c) и локализации метастазов на продолжительность жизни без прогрессирования по Каплану-Мейеру. Оказалось, что в нашей выборке время до прогрессирования не зависит от стадии заболевания и от локализации метастазов (HR (М1c) = 1,4, Р=0,58; HR (М1b) = 1,5, Р=0,52; HR (М1a) = 1,3, Р=0,67; HR (IIIC) = 1,1, Р=0,87).Таким образом, полученные результаты можно считать относительно свободными от влияния несбалансированного распределения прогностических факторов.

Основной исследуемый показатель

Шестимесячная (26 нед.) выживаемость без прогрессирования составила 66,7% в группе иммунохимиотерапии и 20,7% в группе полихимиотерапии (популяция ITT) (Р<0,05). При анализе популяции per protocol наблюдались сходные результаты: выживаемость без прогрессирования составила  58,3% в группе иммунохимиотерапии  и 20,7% в группе полихимиотерапии (популяция PP) (Р<0,05). Отношение шансов (OШ) пережить 6 месяцев без прогрессирования составило 0,186 (95% ДИ от 0,056 до 0,625) в пользу иммунохимиотерапии при анализе популяции per protocol и 0,13 [95% ДИ от 0,04 до 0,423] при анализе ITT (таблица 2).

Таблица 2. Шестимесячная выживаемость без прогрессирования в двух лечебных группах

ДК

ПХТ

ОШ

ITT (n=59)

66,7%
(20 из 30)

20,7%
(6 из 29)

0,13
[95% ДИ от 0,04 до 0,423]

PP (n=53)

58,3%
(14 из 24)

20,7%
(6 из 29)

0,186
[95% ДИ от 0,056 до 0,625]

ITT – популяция intention to treat; РР – популяция per protocol; ДК – дендритноклеточная вакцина; ПХТ – полихимиотерапия; ОШ – отношение шансов; ДИ – доверительный интервал


Выживаемость без прогрессирования и общая выживаемость

Максимальный период наблюдения составил около 2 лет (103 нед), а медиана периода наблюдения составила 35 нед. За указанное время зарегистрирован 21 случай прогрессирования заболевания в группе ПХТ (72,4%), 15 из 30 (50%) (популяция ITT) и 13 из 24 (54%) в группе иммунохимиотерапии с ДК-вакциной. Медиана выживаемости без прогрессирования в группе ПХТ составила 21,1 нед. (95% ДИ 17,9–24,4), а в группе ДК - 36,1 нед (95% ДИ 19,7–52,6) (ITT) и 32,14 нед (95% ДИ 28,8–35,49) (РР); отношение рисков (HR) составило 0,324 [95% ДИ от 0,16 до 0,653, P=0,002] и HR = 0,455 [95% ДИ от 0,224 до 0,924, P = 0,029] для популяции ITT и РР соответственно в пользу иммунохимиотерапии (рис. 1).

За указанный период наблюдения стало известно о смерти двух пациентов из группы иммунохимиотерапии (2 из 30 или 2 из 24 в популяции ITT и PP соответственно) и 8 пациентов из 29 в группе ПХТ.  Медиана общей продолжительности жизни не достигнута в группе ДК и оценивалась как 58,7 нед. в группе ПХТ.

  А.

ДК-вакцина (сплошная линия)

ПХТ (пунктирная линия)

Медиана ДК: 36,1 нед (95% ДИ 19,7­–52,6)

Медиана ПХТ: 21,1 нед (95% ДИ 17,9–24,4)

Логарифмический ранговый критерий (Мантеля -Кокса)  p=0,001;

HR = 0,324 [95% ДИ от 0,16 до 0,653, P=0,002]

  Б.

ДК-вакцина (сплошная линия)

ПХТ (пунктирная линия)

Медиана ДК: 32,14 нед (95% ДИ 28,8­–35,49)

Медиана ПХТ: 21,1 нед (95% ДИ 17,9–24,4)

Логарифмический ранговый критерий (Мантеля-Кокса)  P=0,026

HR = 0,455 [95% ДИ от 0,224 до 0,924, P = 0,029]

ДИ – доверительный интервал; ДК– дендритноклеточная вакцина; ПХТ – полихимиотерапия, HR – отношение рисков

Рисунок 1. Выживаемость без прогрессирования (кривые Каплана-Мейера) у больных, получавших полихимиотерапию (пунктирная линия) и иммунохимиотерапию (сплошная линия) в популяции ITT (рис. А) и PP (рис. Б)

Иммунологическая характеристика пациентов и иммунологические показатели на фоне терапии

Были получены образцы крови 84 больных перед началом ПХТ, 67 больных после 2-х циклов ПХТ и 22 больных на момент первой оценки эффекта лечения исследуемой схемой. Исходно не удалось выявить различия между всей популяцией пациентов диссеминированной меланомой (n=84), подгруппой больных, у которых было отмечено прогрессирование после 2-х циклов ПХТ, подгруппой больных, подвергнутых рандомизации, и здоровыми донорами, за исключением субпопуляции CD3-CD8+ и CD3+HLA-DR+ лимфоцитов, которые оказались повышены в подгруппе пациентов, в последующем получавших ДК-вакцину.

Ни один из иммунологических показателей достоверно не изменялся у пациентов на фоне прогрессирования заболевания. Аналогичным образом мы проследили динамику показателей иммунофенотипа у пациентов с ответом на лечение и стабилизацией, а также в общей популяции пациентов, у которых не было зафиксировано прогрессирования болезни.

А.

Б.

В.

Рисунок 2. Динамика доли регуляторных Т-клеток у больных на фоне прогрессирования заболевания (А до начала лечения, Б после начала лечения, пациент А, 61 год; В здоровый донор)

А.

Б.

В.

Рисунок 3. Динамика доли регуляторных Т-клеток у больных на фоне частичного эффекта (А до начала лечения, Б после начала лечения, пациентка А, 42 года; В здоровый донор)

У пациентов с полным или частичным ответом имелась тенденция к понижению уровня CD3-CD16+CD56+ клеток (количество пар 14; разница средних составила 3,5%±6,3 (ст. ошибка 1,7); 95% ДИ для разницы от -0,14 до 7,1; Р=0,058). Другие статистически значимые изменения в иммунофенотипе таких пациентов не обнаружены. Особое внимание следует уделить тому, что ни в группе с прогрессированием заболевания, ни в группе со стабилизацией или ответом на лечение уровень Т-регуляторных клеток достоверно не изменялся (рис. 3). В общей популяции пациентов без прогрессирования заболевания необходимо отметить достоверное повышение уровня активированных Т-хелперов (CD4+CD25+). При анализе средних величин был выделен порог изменения: –10%; т.е. при снижении числа активированных Т-хелперов на 10% повышалась вероятность наступления прогрессирования. Чувствительность и специфичность такого изменения была протестирована в таблице 22 с использованием Z-теста и поправкой Бонферони (см. таблицу 3). Чувствительность этого теста составляет 63%, специфичность 72,5%, положительная прогностическая значимость 41,8% в отношении предсказания прогрессирования заболевания. Отношение шансов (odds ratio) составило 0,223 (95% ДИ от 0,078 до 0,634) в пользу прогрессирования при снижении CD4+CD25+ на 10% и более. Изменения других исследованных показателей фенотипа лимфоцитов периферической крови не достигли уровня статистической значимости.

Таблица 3. Чувствительность, специфичность и положительная прогностическая значимость динамики уровня CD4+CD25+ клеток


Ответ после 2-х циклов (число больных, %)

Всего

Прогрессирование

Нет прогрессирования

Отсутствие снижения уровня CD4+CD25+ (более чем 10%)

10 (37,0%)*

29 (72,5%)*

39 (58,2%)

Понижение уровня CD4+CD25+ на 10% от исходного значения или более

17 (63,0%)**

11 (27,5%)**

28 (41,8%)

Всего

27 (100%)

40 (100,0%)

67 (100%)

*,** статистически значимые различия между группами с уровнем достоверности р<0,05.

Для сравнения мы провели оценку чувствительности и специфичности уровня S100 (таблица 4). Уровень S100 до начала лечения у пациентов с прогрессированием заболевания (n=36) в среднем составлял 0,874±1,150 мкг/л, а у пациентов без прогрессирования (n=58): 0,361±0,658 мкг/л (95% ДИ для разницы от 0,14 до 0,88 мкг/л, Р = 0,01).

Таблица 4. Чувствительность, специфичность и прогностическая значимость исходного повышения маркера S100 у больных диссеминированной меланомой


Прогрессирование  после 2-х циклов

(число больных, %)

Всего

Есть

Нет

S100 выше ВГН (исходно)

Ниже ВГН

10 (27,8%)*

30 (51,7%)*

40 (71,1%)

Выше ВГН

26 (72,2%)**

28 (48,3%)**

54 (57,4%)

Всего

36 (100%)

58 (100%)

94 (100%)

*,** статистически значимые различия между группами с уровнем достоверности р<0,05; ВГН – верхняя граница нормы

Потенциальные прогностические факторы успеха иммунотерапии

Интересно отметить, что в популяции больных, получивших пользу от иммунохимиотерапии (которую мы определили как популяцию пациентов, получивших 10 и более введений вакцины и которую на настоящий момент составляют 15 человек) наблюдались различия в некоторых исходных характеристиках (фенотипе лимфоцитов, биохимических маркерах) и динамике этих показателей по сравнению с больными, у которых на фоне введения вакцины наблюдалось прогрессирование. Так у пациентов, длительно (>20 недель) не прогрессировавших на фоне иммунотерапии, были отмечены более низкие исходные значения S100, более высокая доля В-клеток (CD3-CD19+), более высокая доля активированных СD8-клеток (на уровне тенденции при анализе исходных значений и на пороге статистической значимости при анализе значений перед началом иммунотерапевтической фазы), возможно определенное значение имеет также повышение уровня натуральных киллеров по отношению к исходному (СD3-CD16+CD56+) (таблица 5). Другие иммунологические показатели, в том числе регуляторные клетки (CD4+CD25hiCD127+), не различались между данными подгруппами пациентов, что не позволило нам выделить какие-либо из них как потенциальные маркеры успеха иммунотерапии.

Мы рассматривали еще один потенциальный фактор успеха иммунотерапии – распространенность основного заболевания. Для этих целей мы использовали хорошо проверенный с прогностической точки зрения показатель М из классификации AJCC/UICC 2002 (таблица 9). Нам не удалось выявить статистической связи или различий между подгруппами пациентов, длительно получавших иммунотерапию и прекративших такое лечение вследствие прогрессирования ранее 10 введения. Однако обращает на себя внимание тот факт, что пациенты, у которых рано наступило прогрессирование, в основном имели распространенность заболевания, соответствующую стадии М1с AJCC/UICC 2002 на момент начала терапии.

Таблица 5. Некоторые лабораторные показатели, которые отличались у пациентов, получивших пользу от ДК-вакцины и тех, у кого прогрессирование наступило быстро

Показатель/кол-во введений ДК-вакцины

N

Среднее

Стд. откл.

t-критерий для равенства средних

Р.
(2-стор.)

Разница средних

Стд. ошибка разницы

95% ДИ для разницы

От

До

активные CD8 (1)

10

11

74,695

3,630

0,050

23,039

10,481

-0,029

46,108

<10

2

51,655

14,254

CD3-CD16CD56 (0) - CD3-CD16CD56 (1) (%)

10

11

-76,554

41,125

0,010

-72,205

23,150

-123,158

-21,251

<10

2

-4,349

28,784

S100 (0)

10

15

0,445

0,406

0,014

0,312

0,114

0,072

0,552

<10

4

0,133

0,120

S100 (1)

10

12

0,105

0,095

0,048

0,150

0,069

0,002

0,299

<10

3

0,255

0,154

Таблица 6. Длительность иммунотерапевтической фазы в зависимости от распространенности заболевания (локализации метастазов)

Распространенность
болезни

Число больных (%)

Количество введений ДК

Всего

<10

10

IIIC

0

4 (26,7%)

4 (21,1%)

M1a

0

5 (33,3%)

5 (26,3%)

M1b

1 (25%)

4 (26,7%)

5 (26,3%)

M1c

3 (75%)*

2 (13,3%)*

5 (26,3%)

Всего

4 (100%)

15 (100%)

19 (100%)

*-  статистически значимые различия между группами с уровнем достоверности р<0,05.

Оценка качества жизни

При анализе исходных показателей статистически значимых различий между группами не обнаружено. После двух циклов ПХТ наблюдалась динамика (как ухудшение, так и улучшение) ряда показателей в обеих группах. Однако из-за небольшого количества пар адекватные парные сравнения провести не удалось. Можно отметить тенденции к ухудшению общего качества жизни и всех функциональных показателей, и при этом ухудшение некоторых симптомов (утомляемости, боли и т. д.).

Рисунок 4.Динамика общего состояния здоровья на фоне лечения (Global health status) по данным опросника QLQ-C30.

В дальнейшем после рандомизации больных на группы терапии дендритноклеточной вакциной и ПХТ в группе иммунотерапии наблюдалась тенденция к улучшению большинства функциональных показателей и некоторых симптомов, в то время как в группе ПХТ наблюдалась обратная тенденция. Эти изменения не имели статистической значимости вследствие малого количества анализируемых пар в каждой группе. На рис. 4 в качестве примера приведена динамика общего показателя качества жизни. При анализе показателей качества жизни в группах ДК-вакцины и ПХТ, были выявлены статистически значимые различия в пользу лучших функциональных показателей (физических, социальной роли), а также некоторых симптомов (утомляемости, одышки, тенденции к лучшему аппетиту и т.д.).

Оценка безопасности проводимого лечения

Гематологическая токсичность (в основном нейтропения, в том числе фебрильная нейтропения) 3-4 степени тяжести, а также тошнота и рвота, периферическая нейропатия и почечная недостаточность достоверно чаще наблюдались на фоне ПХТ, в то время как болезненность и зуд в месте введения, а также повышение температуры (не выше 38,0 град. С) достоверно чаще возникали после иммунотерапии дендритными клетками.

Редукция дозы химиопрепаратов в связи с токсичностью (в основном вследствие нейтропении 4 степени после 1-го цикла) потребовалась в 33% случаях.

Случаев дозолимитирующей токсичности дендритноклеточной вакцины (реакции в месте введения 3 степ. по СТСАЕ v 3.0 и тяжелее, анафилаксии, сыпь, аутоиммунные заболевания кроме витилиго и аутоиммунного тиреоидита, гипертермия выше 38,0 град.С, бронхоспазм, ангионевротический отек) не отмечено.

Выводы:

  1. Выявлена и охарактеризована группа пациентов, у которых применение дендритноклеточной вакцины может иметь преимущества перед стандартной полихимиотерапией: у пациентов с минимальными проявлениями заболевания, медленным течением болезни, нормальными биохимическими показателями.
  2. У больных со стабильным течением болезни без симптомов нет преимуществ от продолжения полихимиотерапии: выживаемость без прогрессирования в группе полихимиотерапии составила 21,1 нед. (95% ДИ 17,9–24,4), а в группе дендритноклеточной вакцины – 36,1 нед. (95% ДИ 19,7–52,6)
  3. Анализ иммунофенотипа лимфоцитов периферической крови не выявил сколько-нибудь значимой роли регуляторных клеток CD4+CD25hiCD127low/- у больных диссеминированной меланомой в отношении влияния на течение болезни.
  4. Исходно высокий уровень активированных Т-хелперов CD4+CD25+ и его повышение в процессе лечения является благоприятным прогностическим фактором ответа на лечение: отношение рисков составило 0,22 (95% ДИ от 0,08 до 0,63) в пользу прогрессирования при снижении CD4+CD25+ на 10% и более.
  5. Исходно повышенный уровень маркера S100 и его повышение в процессе лечения является фактором неблагоприятного прогноза в отношении успеха лечения (как иммуно- , так и химиотерапии): у больных с повышенным уровнем S100 достоверно быстрее наступает прогрессирование заболевания на фоне лечения (P <0,05).
  6. У пациентов, получающих иммунотерапию дендритноклеточной вакциной, показатели качества жизни (физические функции, социальная активность, утомляемость, одышка) достоверно лучше, чем у пациентов продолжающих полихимиотерапию (P < 0,05 для всех сравнений)

Список работ опубликованных в журналах, рекомендованных ВАК:

  1. Лукашина, М.И. Дендритные вакцины в терапии колоректального рака / М.И. Лукашина, Смирнова А.В, Алиев В.А., Самойленко И.В., Семенов Н.Н., Вейко В.П., Михайлова И.Н.,  Барсуков Ю.А, Барышников А.Ю. // Вестник Российского онкологического научного центра имени Н.Н. Блохина РАМН. – 2008 -№3 (19) – с.35-41.
  2. Самойленко, И.В. Фотемустин в комбинации с карбоплатином по сравнению с фотемустином в монорежиме при диссеминированной меланоме кожи: проспективное нерандомизированное пилотное исследование / Самойленко И.В., Михайлова И.Н., Демидов Л.В. // Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи. – 2010. – №1. – С. 78-83.
  3. .Голубцова, Н.В.  Прогностическое значение сывороточных уровней растворимых молекул HLA I класса и антигена CD8 у больных диссеминированной меланомой. / Голубцова Н.В., Михайлова И.Н., Новиков В.В., Парсункова К.А., Самойленко И.В., Петенко Н.Н., Огородникова Е.В., Тазаев В.Н., Черемушкин Е.А., Барышников К.А., Коржевская Е.В., Преснякова Н.Б., Чкадуа Г.З., Демидов Л.В., Барышников А.Ю. // Российский биотерапевтический журнал. – 2010 - №4 (9). – С. 103-107.
  4. Михайлова, И.Н. Иммунорегуляторные CD4+CD25+ T-клетки у больных диссеминированной меланомой на фоне химиотерапии. / Михайлова И.Н., Петенко Н.Н., Шубина И.Ж., Самойленко И.В., Субраманиан С., Огородникова Е.В., Караулов А.В., Киселевский М.В., Барышников А.Ю., Демидов Л.В. // Иммунология. – 2010. –№3. – С. 143-146.
  5. Короткова, О.В. Иммунофенотип лимфоцитов больных диссеминированной меланомой в процессе ПХТ. Короткова О.В., Заботина Т.Н., Самойленко И.В. Демидов Л.В., Кадагидзе З.Г.// Российский биотерапевтический журнал. – 2011. - №1(10). – С. 35-36.
  6. Самойленко, И.В. Взаимосвязь иммунофенотипа лимфоцитов с клиническим течением диссеминированной меланомы кожи. / Самойленко И.В., Заботина Т.Н., Короткова О.В., Соловьев С.С., Михайлова И.Н., Хатырев С.А., Демидов Л.В., Кадагидзе З.Г.// Российский биотерапевтический журнал. – 2012. - №2(11).- С.45.

Патенты

  1. Патент № 2390556, РФ, 27 мая 2010. «Клеточная линия меланомы человека mel Z, используемая для получения противоопухолевых вакцин». / Михайлова И.Н., Барышников А.Ю., Демидов Л.В., Киселев С.Л., Бурова О.С., Морозова Л.Ф., Самойленко И.В.; опубл. 27.05. 2010. Бюл. № 15.
  2. Патент № 2390557, РФ. 27 мая 2010. «Клеточная линия меланомы человека mel Bgf, используемая для получения противоопухолевых вакцин». / Михайлова И.Н., Барышников А.Ю., Демидов Л.В., Киселев С.Л., Бурова О.С., Морозова Л.Ф., Самойленко И.В.;  опубл. 27.05. 2010. Бюл. № 15.

Список других работ, опубликованных по теме диссертации:

  1. Самойленко, И.В. Применение дендритной вакцины в комбинации с вакциной БЦЖ для профилактики рецидивов и прогрессирования поверхностного рака мочевого пузыря. / Самойленко И.В., Лукашина М.И., Серегин И.В., Смирнова А.В., Барышников А.Ю., Матвеев В.Б.// Медицина и качество жизни. – 2007 –  №3. – С.18
  2. Демидов, Л.В. Новые направления в лечении больных меланомой кожи. / Демидов Л.В., Харкевич Г.Ю., Михайлова И.Н., Петенко И.Н.,Самойленко И.В., Утяшев И.А. // Вестник Московского онкологического общества. – 2011. – №9. –С.4-6.
  3. Samoylenko, I. Efficacy of fotemustine and carboplatin compared to fotemustine alone in patients with advanced melanoma. / I. Samoylenko, G. Kharkevich, L. Demidov. // Abstracts of 3rd world meeting of interdisciplinary melanoma/skin cancer centers – 2009.- P.21.
  4. Kadagidze, Z. Immunocompetent cells phenotype in patients with disseminated melanoma treated with chemotherapy. / Kadagidze Z., Zabotina T., Samoylenko I., Korotkova O., Demidov L. //22nd international congress on anti-cancer treatment. Abstract book . – 2011-. Poster IC/AB1251. P.  325-26        
  5. Samoylenko ,I. Dendritic cell vaccine after induction chemotherapy in patients with metastatic melanoma: prospective randomized single-institution trial. / Samoylenko I., Zabotina T., Mikhailova I., Korotkova O., Chkadua G., Tazaev V., Ogorodnikova E., Baryshnikov K. Demidov L. // Abstract book, 10th CIMT Annual Meeting Towards Next-Generation Cancer Immunotherapy, Mainz, Germany. – 2012-  Abs No 172. – P.226





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.