WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Сердюк Анатолий Анатольевич

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ

ЛЕЧЕБНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

У БОЛЬНЫХ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина,

лечебная физкультура, курортология и  физиотерапия 

14.01.23 - урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2012

Работа выполнена в ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Министерства здравоохранения и социального развития России

Научные руководители:

Заведующий  кабинетом ударно-волновой дистанционной литотрипсии Урологического центра ФГУ «3 ЦВКГ имени А.А.Вишневского МО РФ», доктор медицинских наук Гарилевич Борис Александрович

Заведующая консультативно-диагностическим отделением ГКУБ № 47 Департамента здравоохранения г. Москвы,  доктор медицинских наук Ходырева Любовь Алексеевна

Официальные оппоненты:

Главный научный сотрудник ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздравсоцразвития России доктор медицинских наук, профессор Нагорнев Сергей Николаевич

Заведующий урологическим отделением ГКБ № 53 Департамента здравоохранения г. Москвы, доктор медицинских наук, Малышев Александр Владимирович

Ведущая организация:

Московский  областной  научно-исследовательский  клинический  институт  имени

М.Ф. Владимирского.

Защита диссертации состоится « 27 » сентября 2012 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 208.060.01 при  ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» (121069, г. Москва, пер.Борисоглебский, дом 9).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке  ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Министерства здравоохранения и социального развития России.

Автореферат разослан «____» _____________ 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор биологических наук, профессор  В.К.Фролков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Важным направлением в развитии концепции восстановительной медицины выступает разработка оздоровительно-реабилитационных программ и технологий, направленных на поддержание функционального состояния человека, компенсацию нарушенных функций и восстановление трудоспособности у больных с хроническими заболеваниями. Особую роль в решении данного подхода отводится поликлиническому звену, поскольку амбулаторно-поликлиническая помощь является самым массовым видом лечебно-профилактической помощи населению в России. Именно реализация комплексных программ восстановительного лечения на основе широкого применения немедикаментозных технологий в амбулаторных условиях определяет эффективность лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий при  минимальных экономических затратах.

Необходимость разработки эффективных технологий лечения и реабилитации в полной мере относится к мочекаменной болезни (МКБ), распространенность которой в России достигает 35 % от всей урологической заболеваемости (В.В.Борисов, Н.К.Дзеранов, 2011). Заболевание чаще поражает население трудоспособного возраста – от 20 до 50 лет. Тяжелые осложнения МКБ и рецидивы  (до 65 %) приводят к частой и длительной потере трудоспособности. По данным Л.П.Павловой (2002), инвалидизация по причине МКБ составляет 6,0 % в общей структуре потерь трудоспособности.

В настоящее время накоплен большой опыт лечения больных МКБ с применением дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДЛТ) (Н.А.Лопаткин, Н.К.Дзеранов, 2003). Преимущественное использование данного метода в стационарных условиях, кроме значительных материальных затрат, приводит к перегруженности урологических отделений, что значительно затрудняет своевременную госпитализацию таких больных. После стационарного лечения большинство пациентов выписываются с остаточными фрагментами камней почек, в том числе после оказания им неотложной помощи, проведения ДЛТ и консервативной терапии.

Указанные факты определяют целесообразность проведения лечебных и реабилитационных мероприятий в амбулаторных условиях. К настоящему времени в литературе представлены лишь единичные сообщения об использовании ДЛТ на амбулаторно-поликлиническом этапе (В.А.Максимов, Л.А.Логвинов, 2010), что делает исследования в этой области весьма актуальными.

Клиническая эффективность современных преформированных физических факторов, применяемых в урологической практике, позволило расширить показания к применению консервативной терапии  у пациентов с конкрементами мочеточника и их фрагментами, включая «каменные дорожки» после ДЛТ. Наиболее перспективным методом для реализации литокинетического эффекта выступает импульсное переменное электростатическое поле (ИПЭП), предложенное в начале 80-х годов для усиления лимфодренажной функции при проведении ручного массажа (Э.М.Орехова, АА.Миненков, 2009). Под воздействием ИПЭП значительно увеличивается крово- и лимфообращение, усиливаются трофические процессы и регенерация поврежденных тканей, купируется отек, воспаление и болевой синдром, стимулируется клеточный иммунитет (А.А.Ушаков, 2009).

Важным компонентом при проведении реабилитационных мероприятий у больных с МКБ после ДЛТ выступает проведение фитотерапевтического лечения. Среди различных фитопрепаратов (цистон, фитолизин, цистенал), используемых для профилактики и лечения мочевой инфекции, особое место занимает «Уропрофит» – уросептическое средство на основе растительных экстрактов, обладающее противомикробным, противовоспалительным, спазмолитическим и  диуретическим действием.

В последние годы появились данные об успешном применении у пациентов с МКБ α-адреноблокаторов, литокинетическая эффективность которых достигает 84% (J.K. Anderson et al., 2009). В то же время, в литературе отсутствуют сведения о влиянии селективных α-адреноблокаторов на показатели уродинамики верхних мочевых путей, определяющих эффективность литокинетического лечения и риск развития  осложнений после МКБ.

Таким образом, суммируя выше изложенное, существует объективная необходимость в разработке  новых подходов в организации лечения и реабилитации больных с МКБ в амбулаторно-поликлинических условиях. Данное обстоятельство определило основное содержание настоящего исследования.

Цель исследования: повышение эффективности лечения и реабилитации больных с мочекаменной болезнью в амбулаторно-поликлинических условиях с применением метода дистанционной литотрипсии, физиотерапевтических факторов и фитовоздействий.

Задачи исследования:

  1. Изучить возможность и оценить эффективность применения метода дистанционной ударно-волновой литотрипсии в условиях поликлиники для удаления мочевых конкрементов. Определить показания и противопоказания к применению метода, технические требования к литотриптерам в условиях поликлиники.
  2. Оценить эффективность переменного импульсного электростатического поля в целях реабилитации больных с МКБ. Определить показания и противопоказания к применению метода.
  3. Изучить влияние многокомпонентного растительного экстракта (уропрофит) на течение послеоперационного периода у больных, перенесших ДЛТ.
  4. Изучить влияние селективного α-адреноблокатора тамсулозина на уродинамику верхних мочевых путей у больных с МКБ.

Научная новизна.

Впервые обоснована возможность и доказана безопасность выполнения ДЛТ в амбулаторно-поликлинических условиях. Определены показания и противопоказания к применению метода, а также требования к аппаратуре для проведения ДЛТ  и оснащенности урологического отделения поликлинического звена.

Впервые доказана эффективность применения ИПЭП при проведении литокинетических и реабилитационных мероприятий у больных с МКБ. Использование данного метода  приводит к улучшению морфофункционального состояния почек и мочеточника в месте нахождения фрагментов камня и стимуляции уродинамики верхних мочевых путей, что способствует скорому отхождению конкрементов и фрагментов камней  после ДЛТ.

Впервые установлено, что под влиянием курсового приема комплексного фитопрепарата «Уропрофит» в послеоперационном периоде происходит снижение литогенных свойств мочи, ингибирование продукции оксидативных протеинов, усиление диуреза на фоне развития спазмолитического и антисептического эффектов.

Впервые проведено исследование эффективности воздействия селективного α-адреноблокатора тамсулозина на показатели  уродинамики верхних мочевых путей, внутрилоханочного давления и ферментурии у пациентов  с МКБ, что позволило обосновать дифференцированные показания для его применения. 

Практическая значимость.

Практическая ценность исследования состоит в разработке нового метода восстановительного лечения МКБ в амбулаторно-поликлинических условиях на основе дистанционной литотрипсии, физиотерапевтических и фитовоздействий. Безопасность применения ДЛТ на поликлиническом этапе лечения МКБ подтверждается высокой эффективностью (97,5%) отсутствием осложнений у пациентов. Разработанный подход к проведению лечебно-восстановительных мероприятий у больных с МКБ позволяет, в большинстве случаев, отказаться от стационарного лечения таких пациентов и оказывать специализированную медицинскую помощь на поликлиническом этапе, что обеспечивает существенное (в 1,5-2 раза) сокращение периода реабилитации и уменьшение срока временной нетрудоспособности с 22-х до 10 дней.

Полученные результаты раскрывают высокую эффективность ДЛТ камней чашечек почек в профилактике осложнений, обусловленных миграцией конкрементов в лоханку почки и мочеточник.

Корригирующий эффект ИПЭП, основанный на противоотечном и противовоспалительном действии, представляет собой вариант эффективной литокинетической терапии, направленной на удаление камней и их фрагментов после ДЛТ. Определены показания и противопоказания к применению ИПЭП для ускоренной реабилитации пациентов с МКБ.

Применение комплексного фитопрепарата «Уропрофит» позволило установить его эффективность в профилактике инфекционно-воспалительных осложнений у больных МКБ после ДЛТ.

В целом, полученные в работе результаты, а также разработанные практические рекомендации существенно расширяют возможности успешного применения метода ДЛТ в амбулаторно-поликлинических условиях и доказывают эффективность использования ИТЭП, фитопрепарата уропрофит и селективного α-адреноблокатора тамсулозина при проведении восстановительных мероприятий у пациентов с МКБ.

Положения, выносимые на защиту:

  1. Эффективность применения метода дистанционной ударно-волновой литотрипсии у пациентов с МКБ в амбулаторно-поликлинических условиях составляет 97,5 % и определяется техническими возможностями литотриптера, а также локализацией и размерами мочевого конкремента.
  2. Применение переменного импульсного электростатического поля сопровождается  уменьшением изменений стенки мочеточника в месте стояния  конкремента, противовоспалительным действием за счет ограничения  высвобождения медиаторов воспаления, улучшением микроциркуляции в зоне повреждения. Совокупность указанных эффектов определяет успешность литокинетической терапии и реабилитационных мероприятий пациентов с МКБ.
  3. Комплексный фитопрепарат «Уропрофит» обладает высоким профилактическим действием в отношении инфекционно-воспалительных процессов в мочевыводящих путях у пациентов с МКБ после проведенного лечения методом ДЛТ.
  4. Применение тамсулозина в комплексной терапии пациентов с МКБ после ДЛТ оказывает литокинетический эффект, а также предупреждает негативное влияние внутрилоханочного давления на морфофункциональное состояние паренхимы почки.

Апробация материалов исследования. 

Основные результаты работы доложены и обсуждены на  IV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Рациональная фармакотерапия в урологии» (Москва, 2010); XIX Международной конференции «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» (Украина, Ялта-Гурзуф, 2011); V Международной конференции, посвященной  80-летию НИИ курортологии и физической медицины МЗРА (Ереван, 2011); Российской научной конференции с международным участием «Мочекаменная болезнь: фундаментальные исследования, инновации в диагностике и лечении». (Саратов, 2011); ХVII Российско–Исландском  симпозиуме «Актуальные проблемы Восстановительной медицины, спортивной медицины, лечебной физкультуры, курортологии и физиотерапии» (Исландия, Рейкьявик, 2012); заседании Научно-методического Совета ФГБУ «РНЦ МРиК» Минздравсоцразвития России (2012).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 134 страницах, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 182 источника (103 отечественных и 79 иностранных), иллюстрирована 10 таблицами и 15 рисунками.

Личный вклад автора.

Доля личного участия в проведении исследований составила 90 %, в обобщении и анализе полученных результатов - 100 %.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика объема и методов исследования.

В соответствии с целью и задачами настоящей работы исследования строились на следующей  схеме: I этап – оценка эффективности применения ДЛТ в амбулаторно-поликлинических условиях; II этап - оценка литокинетической эффективности ИПЭП; III этап – оценка эффективности фитотерапии; IV этап - исследование влияния α-адреноблокатора тамсулозина на уродинамику ВМП у пациентов с МКБ (таблица 1).

Таблица 1. Этапы, направления и объем выполненных исследований

этапа

Направления исследований

Количество человек

Количество исследований

1

Применение ДЛТ в амбулаторно-поликлинических условиях.

197

403

2

Оценка литокинетической эффективности ИПЭП.

122

221

3

Эффективность применения фитотерапии.

60

180

4

Исследование влияния α-адреноблокатора тамсулозина на уродинамику ВМП у пациентов с МКБ.

54

203

Исследования были выполнены на базе Окружного урологического отделения юго-восточного административного округа городской поликлиники № 19 Департамента здравоохранения г. Москвы и городской клинической урологической больницы № 47 Департамента здравоохранения г.Москвы в период с 2008г. по 2011г с участием 433 пациентов с МКБ. Все обследуемые на II-IV этапах были разделены на 2 группы. Первая группа (контрольная, 143 пациента) получала стандартное литокинетическое лечение, включающее антибактериальную, противовоспалительную и спазмолитическую терапию. Вторая группа (93 пациента), наряду с традиционным лечением, получала курсовое воздействие ИПЭП на аппарате «Химоват-200» (36 человек), принимала фитопрепарат уропрофит в течение 30 дней по1 капсуле два раза в день (30 пациентов) и селективный α-адреноблокатор тамсулозин в стандартной дозировке (27 пациентов).

Исследования были проведены с соблюдением принципа добровольного информированного согласия (Основы законодательства РФ…, 2011).

Методы лечения и реабилитации больных с мочекаменной болезнью.

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия.

ДЛТ проводили на литотриптере «Компакт» (Россия), который оснащен электромагнитным генератором ударных волн (ГУВ) и ультразвуковой системой диагностики и наведения на камень. Конструктивные особенности ГУВ позволяют значительно снизить амплитуду полуволны отрицательного давления, что является положительным моментом для исключения повреждения органов и тканей при проведении литотрипсии.

Литотриптер  состоит из следующих  основных узлов и блоков: генератора ударных волн с контактной камерой и генератором импульсного тока, системы визуализации и наведения с использованием ультразвукового сканера, пульта управления, системы водоподготовки, операционного стола для размещения больного с верхним расположением устройства ориентации и перемещения ГУВ. Питание литотриптера производится от электрической сети общего назначения с напряжением 220 В, потребляемая мощность – 0,75 кВт. Площадь, занимаемая комплексом, составляет около 3 м2, масса его не более 150 кг.

Для ДЛТ отбирались больные с локализацией камней в мочевых путях, которые можно было визуализировать при ультразвуковом исследовании. Дистанционную литотрипсию проводили без наркоза. После премедикации больной укладывался на операционный стол. С использованием ультразвуковой системы локации камень совмещался с фокусом ударной волны, после чего проводилось воздействие на него сфокусированными ударными волнами с использованием различных режимов работы ГУВ. На каждый камень воздействовали от 2000 до 3500 ударно-волновых импульсов с амплитудой давления в фокусе ударной волны от 500 до 800 атм. При необходимости проводили повторные сеансы литотрипсии, достигая разрушения камней с максимальными размерами фрагментов менее 3-х мм. При локализации камней в чашечках, лоханки повторные сеансы проводили через 5-7 дней. При камнях мочеточника через 2-3 дня. После проведения ДЛТ пациент переводился в дневной стационар для  наблюдения.

Импульсное переменное электростатическое поле «глубокой осцилляции».

Воздействие ИПЭП осуществляли с помощью аппарата «Химават-200», действующим фактором которого являются сагитальные возвратно-поступательные смещения всей толщи подлежащих тканей тела пациента («глубокая осцилляция тканей»), которые происходят во время импульсов тока только на участках соприкасающихся с ручным аппликатором: поверхность притягивается в месте касания аппликатора и отпускается после его перемещения в сторону. Воздействие распространяется на подлежащие под аппликатором участки кожного покрова с подкожной клетчаткой и скелетной мускулатурой в поясничной и подвздошной областях, что способствует не только непосредственной, но и рефлекторной стимуляции (через зоны Захарьина-Геда) сократительной функции гладкой мускулатуры почки и верхних мочевыводящих путей и ускоренному выведению конкрементов из них.

Для воздействия ИПЭП использовали следующую методику: в процессе процедуры пациент  держал титановый контактный электрод в руке. Врач  проводил воздействие круговыми движениями ручного аппликатора на область проекции камня, фрагментов, «каменной дорожки» в мочеточнике со стороны живота и пояснично-крестцовую область последовательно частотами 120-180 Гц 5-10 минут, 65-85 Гц 10 минут, 14-25 Гц 5 минут. Процедуры назначались ежедневно или через день, курс лечения составлял до 8 процедур.

Применение комплексного фитосредства «Уропрофит».

Уропрофит представляет собой комплекс биологически-активных веществ, состоящий из экстрактов плодов клюквы, листьев толокнянки, травы хвоща полевого и витамина С. Препарат оказывает противомикробное, противовоспалительное, спазмолитическое, диуретическое действие и препятствует образованию мочевых камней, способствует нормализации мочеиспускания, уменьшает риск повторных обострений хронического цистита, улучшает функциональное состояние почек и мочевых путей.

«Уропрофит» принимали после ДЛТ в течении 30 дней по 1 капсуле два раза в день. Из исследования были исключены пациенты с воспалительными изменениями в крови, значительно повышенным уровнем азотистых шлаков (креатинин более 0,15 ммоль/л, мочевина более 10 ммоль/л), бактериурией в высоком титре, со значительным расширением чашечно-лоханочной системы с признаками отека паренхимы (по данным УЗИ) и снижением функции почки по результатам динамической нефросцинтиграфии (более 30%), а также пациенты, которым в послеоперационном периоде потребовалось дренирование почки путем установки внутреннего катетера- стента или чрескожной пункционной нефростомии.

Методика применения селективного α-адреноблокатора тамсулозина.

Селективный α-адреноблокатор тамсулозин принимали в стандартной дозировке в течение 8 дней до наступления клинического эффекта.

Клинические методы обследования пациентов.

Перед исследованиями больным проводилось комплексное урологическое обследование, которое  включало лабораторные, ультразвуковые, рентгеновские, эндоскопические и функциональные методы обследования.

Визуализацию мочевых конкрементов проводили на основе УЗИ почек, обзорной и экскреторной урографии, МСКТ. В диагностике мочекаменной болезни мы исследовали плотность и строение камня, его локализацию, размеры и конфигурацию, а также состояние функции почек, наличие осложнений (хронический пиелонефрит, почечная недостаточность).

Функцию дистального отдела мочеточника оценивали методом многоканальной импедансной уретерографии (МИУГ). Регистрировали внутрилоханочное давление (ВЛД) осуществляли посредством чрескожного пункционного нефростомического дренажа (ЧПНС).

Исследование уродинамических показателей ВМП в серии с тамсулозином проводили путем измерения давления в лоханке почки  датчиком (746, усилитель Е2150, Германия). О сократительной функции стенки мочеточника судили по данным  многоканальной импедансной уретерографии с помощью реографа РПКА–01 (МЕДАСС, Россия). Метод осуществлялся посредством специального электрода ПЭДМ–9, введенного эндоскопическим путем  в ВМП. Мониторинг перистальтики мочеточника производили с помощью программы «МСДР 32», позволяющей оценивать ее качественные и количественные показатели: амплитуду сокращений, их частоту, тонус, характер перистальтики ВМП (болюсный, перистальтический, диуретический), направление распространения сократительных волн.

Из лабораторных методов диагностики использовали: общий и биохимический анализ крови (определение ферментов), общий анализ мочи,  посев мочи и определение чувствительности к антибактериальным препаратам.

Статистическую обработку результатов проводили на ЭВМ по программам вариационного, корреляционного, регрессионного и дискриминантного анализа с помощью пакетов прикладных программ BMDP и «Statgrafics».

Результаты исследования и их обсуждение.

1. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия в амбулаторно-поликлинических условиях.

За период клинического применения метода ДЛТ в амбулаторно-поликлинических условиях проведено 403 сеанса ДЛТ у 197 больных, у которых диагностировано 215 камней. Следует отметить, что 81 пациент (41 %) т был направлен после стационарного лечения с камнями почек и мочеточников под наблюдение уролога поликлиники, с рекомендацией повторной госпитализации для завершения этапа лечения. 75 пациентам (93%) завершающий этап лечения и реабилитации был проведен в амбулаторных условиях.

Среднее количество сеансов на 1-го больного составило 2,0, а на 1 камень – 1,9 сеанса (таблица 2). Повторные сеансы проведены 187  пациентам (94%)  и были связаны с недостаточной фрагментацией камней после первого сеанса литотрипсии. Больше повторных сеансов ДЛТ проведено у больных с множественными камнями почек и камнями размером более 10 мм. Большее среднее количество сеансов проведено при локализации конкрементов в лоханке. Это связано с тем, что из 21 камня 10 (48%) имели размеры более 10 мм. Из 10 конкрементов 8 (80%) имели плотность более 750 единиц по Хаусфилду и вероятно имели «возраст» больше одного года.

При анализе полученных результатов (таблица 3) установлено, что эффективность ДЛТ составила 97,5 %. При этом качественное разрушение камней, с максимальными размерами фрагментов камня менее 3 мм, достигнуто у 156 (79 %) больных. У 36 (18,5 %) больных наблюдалась крупная фрагментация камней. У 5 (2,5 %) больных эффект разрушения камней отсутствовал. Из 5 больных без эффективного разрушения камней у 3 пациентов камни локализовались в мочеточниках, и длительность их нахождения была более 3-х месяцев. Также необходимо учесть , что у 2 пациентов камни располагались в средней трети мочеточников, что безусловно приводило к более технически сложным сеансам ДЛТ и большей вероятности неточного наведения фокуса на конкременты с учетом ультразвукового наведения.

Таблица 2. Среднее количество сеансов ДЛТ, приходящихся на камень и  на человека в зависимости от локализации конкрементов.

Кол-во сеансов (%)

Локализация

Среднее кол-во

сеансов на камень

Среднее кол-во

сеансов на человека

82 (20,5%)

Лоханка

3,9

3,9

166

(41%)

Чашечки

1,6

1,8

62 (15,5%)

Верхняя треть

мочеточника

2,1

2,1

9 (2%)

Средняя треть

мочеточника

2,2

2,2

84 (21%)

Нижняя треть

мочеточника

1,5

1,5

403 (100%)

1,9

2,0

В качестве отрицательного результата ДЛТ в условиях поликлиники следует отметить тот факт, что при литотрипсии камней размерами более 15 мм (4 больных) наблюдали их крупную фрагментацию с миграцией фрагментов в верхнюю треть мочеточника с образованием «каменной дорожки». При этом имела место гидронефротическая трансформация с угрозой развития острого пиелонефрита, в связи с чем больные были госпитализированы в урологический стационар.

В ходе ДЛТ осложнений выявлено не было. После ДЛТ у 35 % пациентов наблюдали кратковременную макрогематурию продолжительностью не более 6 часов. При контрольных УЗИ почек ни в одном случае не выявлено повреждений почек, интраренальных и субкапсулярных гематом, отека паренхимы почек, увеличения их размеров.

Талица 3. Эффективность разрушения мочевых конкрементов

Локализация конкремента

Кол-во больных

Без эффекта

Частичная

фрагментация

Полное

разрушение

Лоханка

21 (10,5%)

0

4 (19%)

17 (81%)

Чашечки

почки

88 (44,7%)

2 (2,3%)

13 (14,7%)

73 (83%)

Верхняя треть

мочеточника

29 (14,8%)

0

4 (13,8%)

25 (86,2%)

Средняя треть

мочеточника

4 (2%)

2 (50%)

1 (25%)

1 (25%)

Нижняя треть

мочеточника

55 (28%)

1 (1,8%)

14 (25,2%)

40 (73%)

ИТОГО

197 (100%)

5 (2,5%)

36 (18,5%)

156 (79%)

При радиоизотопной ренографии, которая проведена 22 больным через 30 суток после литотрипсии, нарушений сектерторно-экскреторной функции почек выявлено не было.

Проведенные исследования показали, что в поликлинике имеются все необходимые условия для полноценного обследовании больных с МКБ перед проведением ДЛТ, динамического наблюдения за ними, в том числе в условиях дневного стационара. ДЛТ в амбулаторно-поликлинических условиях как метод удаления мочевых конкрементов эффективен и безопасен у определенной категории пациентов и при определенных требованиях к литотриптерам.

2. Литококинетическая эффективность импульсного электростатического поля с «глубокой осцилляцией».

Настоящий раздел исследования посвящен сравнительному изучению пациентов с МКБ, которым  наряду со  стандартной терапией проведено курсовое лечение ИПЭП. Критериями эффективности применения данного физиотерапевтического метода выступала динамика жалоб пациентов на боль в поясничной области, объема диуреза, отека паренхимы почки при ультрасонографическом исследовании, сроков миграции конкрементов  по мочеточнику до полного  их отхождения в зависимости от локализации, размеров, времени стояния конкрементов.

Анализ полученных данных лечения пациентов основной  группы  показал, что  после первой процедуры ИПЭП отмечено уменьшение болевых ощущений у 61,1% пациентов. На фоне воздействия у 38,9% больных  отмечено усиление болей вплоть до почечной колики с последующим самостоятельным отхождением конкрементов. Увеличение диуреза после процедур отмечено у 41,6% пациентов. У 36,1% больных до начала физиотерапевтического лечения отмечался отек паренхимы почки от 2,0 до 2,3 см, не сопровождающийся системной воспалительной реакцией, который после 1-2 процедуры при динамическом ультрасонографическом исследовании не визуализировался (толщина паренхимы почки составляла 1,6-1,8 см). Вероятно, это связано с улучшением крово- и лимфообращения в почке, изменением локализации конкремента и полным или частичным восстановлением пассажа мочи.

Миграция конкрементов после первой процедуры из верхней трети в нижнюю треть мочеточника  отмечалась у 75% больных,  полное отхождение конкрементов и их фрагментов наблюдалось с 1-й по 8-ю процедуры у пациентов с различной их локализацией и протяженностью.

Отхождение камней размерами до 5 мм (таблица 4) наблюдалось в основной группе в 85,7%, что потребовало проведения от 3 до 6 процедур; в контрольной группе - 41,4% случаев (12пациентов). При размерах конкрементов от 5 до 10 мм клинический эффект в основной группе составил 73,3%, что потребовало  проведения  от 2 до 8 процедур;  в контроле - 41,7%.

Таблица 4. Эффективность применения ИПЭП у пациентов с МКБ в зависимости от размеров камней.

Группы

Размер камня

3-5 мм

Размер камня

6-10 мм

Размер камня больше 10 мм

Без

эффекта

Всего

Положительный эффект

Всего

Положительный эффект

Всего

Положительный эффект

Основная

7

6*(85,7%)

15

11*(73,3%)

14

10*(71,4%)

7(19,4%)

Контроль

29

12(41,4%)

36

15(41,7%)

21

10(47,6%)

49(57%)

Примечание: *- достоверное отличие от контроля при  p<0,05 по критерию χ2

При проведении монофизиолечения литокинетический эффект был зафиксирован у пациентов с фрагментами до 7 мм в 78,6%, а более 7 мм – в 80%.

«Каменные дорожки» формируются из фрагментов разрушенного камня и мочевого песка, преимущественно в дистальном отделе мочеточника. С «каменными дорожками» различной локализации и протяженностью более 10 мм положительный эффект отмечен в основной группе – у  71,4%, что  потребовало  проведения от 2 до 7 процедур; в контрольной группе  –  у 47,6%. Таким образом, применение ИПЭП увеличило эффективность камнеизгоняющей терапии более, чем в 1,5 раза.

В нашем исследовании отсутствие эффекта  было выявлено у  7 из 34  пациентов (19,4%) основной группы и у 49 больных контрольной группы (57%), что связано с выраженными изменениями  стенки мочеточника в месте стояния конкремента, которые были выявлены при последующей уретроскопии. В связи с этим, при отсутствии эффекта (миграция конкремента по мочеточнику или его отхождение) от 3-х  сеансов, дальнейшее проведение физиотерапевтической процедуры,  как правило, не целесообразно.

Применение ИПЭП дает возможность проводить реабилитацию пациентов после ДЛТ с различной локализацией и протяженностью фрагментов  в максимально сжатые сроки до 8 дней.

Таким образом, ИПЭП значительно повышает эффективность литокинетической терапии камней, их фрагментов и «каменных дорожек» различной протяженности и локализации. В целом клиническая эффективность метода была отмечена у 79,5% пациентов. Применение импульсного электростатического  поля глубокой осцилляции  эффективно в качестве монотерапии и значительно сокращает сроки реабилитации пациентов с МКБ. Воздействие ИПЭП в отличие от других физиотерапевтических процедур позволяет проводить камнеизгоняющую терапию пациентам с отеком паренхимы почки без явлений острого воспаления.

3. Эффективность применения фитотерапии.

Настоящий раздел исследования посвящен оценке эффективности курсового применения комплексного фитосредства «Уропрофит» у пациентов с МКБ и хроническим пиелонефритом после проведенной ДЛТ. Сравнительное изучение основной (с уропрофитом) и контрольной групп проводили по показателям лейкоцито- и кристаллурии.  Полученные результаты представлены в таблице 5.

Хронический пиелонефрит может осложнять течение МКБ и быть причиной ее возникновения. Наличие лейкоцитурии и бактериурии в титре более 104 КОЕ/мл свидетельствует о выраженности воспалительных изменений в мочевыводящих путях, что требует их санации и проведения курса антибактериальной терапии перед ДЛТ. Как следует из представленных данных, фоновая лейкоцитурия была  выявлена  у 66,7% пациентов основной группы и у 60% в контроле. Через 1 месяц лечения этот показатель диагностировался в 1,5 раза реже в основной группе по сравнению с контрольной.

Таблица 5. Эффективность применения комплексного фитопрепарата у пациентов с МКБ после проведения ДЛТ.

Группы

Лейкоцитурия

Кристаллурия

фон

после 1 месяца

лечения

через 1 месяц после лечения

фон

после 1 месяца

лечения

через 1 месяц после лечения

Основная

20

(66,7%)

11*

(36,7%)

13*

(43,3%)

18

(60%)

6*

(20%)

11*

(36,7%)

Контроль

18

(60%)

16

(53,3%)

14

(46,7%)

17

(56,7%)

16

(53,3%)

13

(43,3%)

Примечание: *- достоверное отличие от контроля при  p<0,05 по критерию χ2

Сохранение кристаллурии в общем анализе мочи длительное время свидетельствует о недостаточной профилактике МКБ и высоком риске рецидива образования мочевых конкрементов. В основной группе до ДЛТ кристаллурия была выявлена у 60% пациентов, после курсового приема фитопрепарата в течение 1 месяца этот показатель снизился в 3 раза, однако после прекращения терапии число случаев обнаружения кристаллурии увеличилось до 36,7%. У пациентов контрольной группы на протяжении всего периода наблюдения кристаллурия не подвергалась какой-либо достоверной динамике, и при сравнительном анализе этого показателя с основной группой были зафиксированы достоверные различия, что свидетельствует об эффективности уропрофита по сравнению со стандартным лечением.

Проведенный анализ результатов клинических и биохимических исследований крови не выявил различий в обеих группах на всех этапах наблюдения. Ни один из пациентов, принимавших «Уропрофит», не отметил аллергических реакций и побочных эффектов.

Таким образом, исследуемый фитопрепарат, с входящими  в его состав биологически активными ингредиентами, оказывает противовоспалительное, диуретическое, литокинетическое действие, что составляет основу профилактики инфекционно-воспалительного процесса в мочевыводящих путях.

4. Исследование влияния тамсулозина на уродинамику верхних мочевых путей.

Оценку уродинамики ВМП проводили по показателям сократительной функции дистального отдела мочеточника и ВЛД. Полученные результаты представлены в таблицах 6-7.

Сократительная активность дистального отдела мочеточника у пациентов с мочекаменной болезнью была существенно слабее по сравнению с пациентами без камней верхних мочевых путей, судя по амплитуде и частоте сокращений, а тонус стенки мочеточника при наличии камней был существенно выше (таблица 6). У пациентов, принимавших тамсулозин, перистальтика мочеточника характеризовалась меньшей силой и длительностью сокращений, а также сниженным тонусом стенки по сравнению с контрольной группой пациентов, получавших стандартное лечение.

Таблица 6. Показатели сократительной функции дистального отдела мочеточника.

Группа

Амплитуда (Ом)

Длительность (с)

Частота (мин-1)

Тонус стенки (Ом-1)

Без камней

2,15±0,92

9,91±0,75

2,00±0,75

2,57±1,79

Основная

0,6±0,08*

7,1±0,3

3,3±0,3

4,0±0,5

Контроль

0,81±0,06

7,7±0,3

2,8±0,2

4,7±0,2

Примечание: *- достоверное отличие от контроля при  p<0,05.

Анализ результатов выявил зависимость показателей от локализации камня и исходного функционального состояния мочеточника. В среднем, в основной группе  по сравнению с контролем зарегистрированы более низкие значения амплитуды сокращений дистального отдела мочеточника (-41-45%),  также  тенденция к более низким значениям тонуса стенки (-10%). При камнях мочеточника амплитуда сокращений  у пациентов, принимающих тамсулозин, была ниже на 34% у пациентов со слабой сократительной функцией (0,2 Ом) и на 20% с активными сокращениями (0,7 Ом). 

Полученные различные характеристики фазных и тонических сократительных свойств мочеточника объясняются, на наш взгляд, раздражением, вызываемым камнями, и повреждением мышечной стенки мочеточника в результате воспалительного процесса и его исхода.

В целом исследования убедительно продемонстрировали эффективность тамсулозина в отношении уродинамики верхних мочевых путей при разной локализации камней, что повышает литокинетическую активность проводимого лечения.

Давление в лоханке почки является интегральным уродинамическим показателем, который зависит от тонуса стенок чашечно-лоханочной системы почки и функциональной проходимости мочеточника. Средние значения этого показателя у пациентов с мочекаменной болезнью, имеющих нефростомический дренаж, представлены в таблице 7. При одинаковых значениях среднесуточного диуреза базальное давление в лоханке почки было существенно ниже в основной группе как в положении лежа, так и в положении стоя, соответственно на 18% и 28%.

Таблица 7. Влияние тамсулозина на показатели ВЛД у пациентов с МКБ и нефростомическим дренажом.

Группы больных

ВЛД (см вод.ст.) лежа (базальное /

перистальтическое)

ВЛД (см вод.ст.) стоя

(базальное /

перистальтическое)

Диурез по нефростомическому дренажу (мл/мин)

Основная

13,2±0,6** /16,6±0,8*

19,7±1,1** / 24,0±1,1**

1,3±0,1

Контроль

16,1±0,5 / 19,5±0,6

27,2±0,6 / 30,7±0,6

1,2±0,0

Примечание: */**- достоверное отличие от контроля при  p<0,05 / p<0,01.

При более низком давлении в лоханке уменьшается сопротивление оттоку мочи из почечных канальцев, что облегчает отток мочи от почки. О лучшем состоянии почки при этом свидетельствуют результаты биохимических исследований ферментов мочи (таблица 8).

Таблица 8. Показатели ферментурии у пациентов с МКБ и  нефростомическим дренажом в разные сроки приема тамсулозина.

Срок

исследования

Ферменты мочи

ЩФ

ГГТ

ЛДГ

ХЭ

НАГ

Фон

3,54±0,68

0,88±0,06

0,60±0,10

1,25±0,14

27,5±3,06

2-е сутки

2,10±0,95

1,75±0,78

0,23±0,06

0,78±0,14

24,9±5,50

5-е сутки

2,72±0,87

1,37±0,22

0,13±0,02*

1,08±0,14

18,5±3,76*

6-7 сутки

0,82±0,17*

1,24±0,45

0,09±0,02*

0,57±0,36*

9,0±1,68*

14-16 сутки

0,26±0,07*

0,73±0,45

0,27±0,08*

0,78±0,15*

8,6±1,53*

Примечание: *- достоверное отличие от фона при  p<0,05

Полученные результаты показали, что усиление ферментурии может быть связано как с повышенным ВЛД, так и с различной активностью воспалительного процесса, а также  механическим (интраоперационно и дистанционно) воздействием на почку и мочеточник. Проведенное исследование выявило взаимосвязь между значениями ВЛД и ферментурией в группе пациентов, принимавших  селективный альфа-блокатор (тамсулозин). Прием тамсулозина  в составе комплексной терапии приводил к снижению ВЛД.  Возможно, это был один из факторов, следствием которого было уменьшение деструкции клеточных мембран эпителиоцитов и снижение ферментативной активности мочи. Динамика экскреции  с мочой ферментов показала общую тенденцию к их снижению. Отмеченная нами достоверное снижение экскреции фермента лизосом (в частности,  НАГ) свидетельствует о положительном влиянии тамсулозина на состояние верхних мочевых путей в целом.

Изменения функции дистального отдела мочеточника указывают на создание более благоприятных условий эвакуации мочи из лоханки, как было выявлено при регистрации ВЛД у пациентов с дренированной почкой путем наложения чрескожной пункционной нефростомы и получавших тамсулозин в комплексном лечении. Учитывая, что повышенное давление в лоханке является одним из важных повреждающих факторов  для функции почки, можно считать, что лечение селективными α-блокаторами является патогенетически обоснованным у больных с МКБ.

Рассматривая изменения уродинамики, следует отметить, что эффект тамсулозина зависел от исходного функционального состояния верхних мочевых путей. Неэффективность исследуемого препарата  у некоторых пациентов можно объяснить органическими изменениями стенки лоханки и мочеточника, обусловленными, возможно, предшествующими травматическими и воспалительными факторами.

Таким образом, сравнительный анализ сократительной функции дистального отдела мочеточника у пациентов, получавших тамсулозин, свидетельствовал о меньшем активном (амплитуда сокращений) и пассивном (тонус) сопротивлении потоку мочи, чем у больных со стандартным лечением. Выявленные изменения сопровождались более низкими значениями давления в лоханке почки и снижением ферментурии. Следовательно, включение тамсулозина в комплекс лечения больных мочекаменной болезнью может положительно влиять на уродинамические показатели мочеточника, создавая условия облегчающие отхождение камней и уменьшающие повреждение функциональных структур почки, опосредованно снижая внутрилоханочное давление.

ВЫВОДЫ

  1. Метод дистанционной ударно-волновой литотрипсии для удаления мочевых конкрементов может быть использован в условиях поликлиники у больных с одиночными камнями почек и мочеточников размерами до 10 мм при отсутствии острых воспалительных изменений со стороны мочевыделительной системы. Эффективность ДЛТ при применении литотриптеров с заданными параметрами достигает 97,5% при отсутствии осложнений, обусловленных повреждающим действием сфокусированных ударных волн.
  2. Для достижения обозначенной эффективности проведения ДЛТ в условиях поликлиники должны быть использованы литотриптеры с параметрами сфокусированных ударных волн (амплитуда давления до 800 атм при минимальной амплитуде отрицательной фазы импульса - менее 5 атм., и длительность импульса должна быть не более 0,5 мкс), способных разрушать мочевые конкременты до мелкодисперсных фрагментов,  не вызывающих повреждение ткани почек и не требующих проведения анестезии.
  3. Применение метода глубокой осцилляции электростатическим полем повышает эффективность литокинетической терапии конкрементов, их фрагментов и «каменных дорожек» различной протяженности и локализации на 79,5%.
  4. В основе эффективности монотерапевтического воздействия импульсным электростатическим  полем глубокой осцилляции лежит способность фактора вызывать противоотечное и противовоспалительное действие и восстанавливать микроциркуляцию в стенке мочеточника, что по сравнению с контрольной группой сокращает сроки реабилитации пациентов с МКБ после дистанционной литотрипсии с 20 до 8 суток.
  5. Курсовое применение многокомпонентного растительного экстракта «Уропрофит» способствует достоверному снижению лейкоцитурии и кристаллурии в 1,9 - 3,1 раза на фоне стационарной динамики данных показателей в контрольной группе. Наибольший эффект наблюдается при применении «Уропрофита» у пациентов, у которых размер конкрементов не превышал 8 мм и длительность стояния камня составляла не более 1 месяца.
  6. Прием тамсулозина достоверно снижает амплитуду сокращений дистального отдела мочеточника на  45%  и  базальное давление лоханки в положении лежа и стоя  на  28 %, что способствует профилактике развития пиелоренальных рефлексов и инфекционно-воспалительных осложнений в мочевых путях и ускоряет выведение мочевых конкрементов. Наибольшая эффективность при приеме селективного α-адреноблокатора отмечается у пациентов с исходно более низким уровнем давления в лоханке, которое определяется тонусом стенок чашечно-лоханочной системы почки и функциональной проходимостью мочеточника.
  7. Применение тамсулозина, снижая внутрилоханочное давление, уменьшает выраженность  деструкции клеточных мембран эпителиоцитов и ферментативной активности мочи в 2,2 – 3,1 раза. Лабораторный мониторинг экскреции лизосомальной N-ацетил-D-глюкозаминидазы позволяет оценить степень повреждения функциональных структур почки и выбрать эффективную схему реабилитационных мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Для повышения эффективности лечебно-восстановительных мероприятий у пациентов с мочекаменной болезнью в амбулаторно-поликлинических условиях целесообразно применять методику дистанционной ударно-волновой литотрипсии.
  2. ДЛТ проводится с соблюдением следующих параметров: длительность импульса 0,3–0,4 мкс,  амплитуда давления в ходе сеанса постепенно увеличивается от 5 до 7 МПа, общее количество импульсов от 2500 до 3500. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия должна осуществляться  под визуальным контролем совмещения фокуса ГУВ с камнем. Повторные сеансы при нефролитотрипсии повторяют через 5-7 дней, уретеролитотрипсии через 2-3 дня.
  3. Для достижения литокинетического эффекта рекомендуется воздействие импульсным переменным электростатическим полем глубокой осцилляции последовательно частотами 120-180 Гц 5-10 минут, 65-85 Гц 10 минут, 14-25 Гц 5 минут. Процедуры назначаются ежедневно или через день, курс лечения составляет до 8 процедур.
  4. Для снижения инфекционно-воспалительных осложнений у больных МКБ после дистанционной литотрипсии целесообразно применять комплексный фитопрепарат «Уропрофит» по 1 капсуле 2 раза в день в течение 30 дней.
  5. При проведении литокинетической терапии у больных МКБ рекомендуется применять селективный α-адреноблокатор тамсулозин в стандартной дозе; курсовая длительность приема составляет не более 8 дней и определяется сроком  наступления клинического эффекта.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ходырева Л.А., Мудрая И.С., Сердюк А.А./ Влияние селективных альфа-блокаторов на внутрилоханочное давление (ВЛД). IV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием Рациональная фармакотерапия в урологии, 11-12 февраля, 2010г, с.141-142.

2. Максимов В.А., Ходырева Л.А., Дударева А.А, Сердюк А.А./ Комплексное лечение хронической инфекции мочевых путей у пациентов, перенесших дистанционную ударно-волновую литотрипсию.// V Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием Рациональная фармакотерапия в урологии, 10-11 февраля, 2011г, с.109-110

3. Ходырева Л.А., Максимов В.А., Дударева А.А., Сердюк А.А./ Литокинетическая терапия мочекаменной болезни с применением альфа-1-адреноблокаторов или многофункциональной терапевтической системы глубокой осцилляции.// V Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием Рациональная фармакотерапия в урологии, 10-11 февраля, 2011г, с.162-163

4. Ходырева Л.А., Максимов В.А., Дударева А.А., Сердюк А.А./ Комбинированное лечение мочекаменной болезни с использованием многофункциональной терапевтической системы глубокой осцилляции/ Саратовский научно-медицинский журнал 2011, том 7, №2, апрель-июнь, С.260

5. Сердюк А.А., Гарилевич Б.А., Обыденов А.А. /Амбулаторная литотрипсия в условиях поликлиники/ Саратовский научно-медицинский журнал 2011, том 7, №2, апрель-июнь, С.237

6. Суанов А.Н., Сердюк А.А., Гарилевич Б.А., Тальберг П.И./ Дистанционная ударно-волновая литотрипсия в лечении мочекаменной болезни в амбулаторных условиях./  Современные аспекты реабилитации в медицине. Материалы  V Международной  конференции,  посвященной 80-летию НИИ курортологии и физической медицины МЗРА 07-09 июня 2011 года Ереван. - С.249-251.

7. Сердюк А.А., Гарилевич Б.А., Обыденов А.А./ Дистанционная ударно-волновая литотрипсия в лечении мочекаменной болезни в амбулаторных условиях/ Труды XIX Международной конференции и дискуссионного научного клуба «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» Украина, Крым, Ялта-Гурзуф. 31 мая-10 июня 2011г.  с. 69-71.

8. Максимов В.А., Л.А.Ходырева, А.А. Дударева, Сердюк А.А. Опыт применения растительных препаратов в комплексном лечении хронической инфекции верхних мочевыводящих путей у пациентов, перенесших дистанционную ударно-волновую литотрипсию/. Урология, 2011,  № 3, С.6-9.

9. Apolikhin O.I., Khodyreva L.A., Mudraya I.S., Kirpatovsky V.I., Serdyuk A.A./ Multichannel impedance monitoring for evaluation of  alpha-adrenoblocker effect on the ureteral function in patients with stone disease// 2010 J.Phys.: Conf.Ser.224 012102 doi:10.1088/1742-6596/224/1/012102

10.  Serduk A.A., Khodyreva L.A., Mudraya I.S./ Effect of tamsulosin on ureter function in patients with proximal and distal stones  in the upper urinary tract./ European urology Supplements. Abstracts of the 1st Meeting of the EAU Section of Urolithiasis (EULIS). 7-10 september 2011. London, United Kingdom.

11. Сердюк А.А., Ходырева Л.А., Дударева А.А./Лечение мочекаменной болезни с использованием многофункциональной терапевтической системы глубокой осциляции/ ХVII Российско-Исландский симпозиум «Актуальные проблемы восстановительной медицины, спортивной медицины, лечебной физкультуры, курортологии и физиотерапии». – М. – Рейкьявик, 2012. – С.227-229.

12. Сердюк А.А., Гарилевич Б.А./ Амбулаторная литотрипсия в условиях поликлиники/ ХVII Российско-Исландский симпозиум «Актуальные проблемы восстановительной медицины, спортивной медицины, лечебной физкультуры, курортологии и физиотерапии». – М. – Рейкьявик, 2012. – С.230-232.

Список сокращений

ВЛД

-  внутрилоханочное давление 

ГГТ

- гамма-глютамилтрансфераза

ГУВ

- генератор ударных волн

ДЛТ

- дистанционная ударно-волновая литотрипсия

ДНСГ

- динамическая нефросцинтиграфия

ИПЭП

- импульсное переменное электростатическое поле

ЛДГ

- лактатдегидрогеназа

МИУГ

- многоканальная импедансная уретерография

МКБ

- мочекаменная болезнь

МСКТ

- мультиспиральная компьютерная томография

НАГ

- N-ацетил-D-глюкозаминидаза

СМТ

- синусоидально-моделированные токи

СУВ

- сфокусированные ударные волны

УЗИ

- ультразвуковое исследование

ХЭ

-  холинэстераза

ЧПНС

- чрескожная пункционная нефростомия

ЩФ

- щелочная фосфатаза

 







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.