WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

САЛЬЧЕНКО ВЛАДИМИР АЛЕКСЕЕВИЧ

Эффективность плазмафереза в комплексном лечении

больных ишемической болезнью сердца с рефрактерными дислипидемиями

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание
ученой степени кандидата медицинских наук

Самара – 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Симерзин Василий Васильевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

  Зарубина Елена Григорьевна

доктор медицинских наук, профессор

  Симаков Александр Анатольевич

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится «14» марта 2012 г. в 11.00  час. на заседании диссертационного совета Д 208.085.03 при ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России (443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 «Б»).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России  (443001, г.Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан «____» февраля 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор                 В.А.Кельцев

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной преждевременной смертности населения России, Европейского союза (Чазов Е.И. 2010, Оганов Р.Г. 2010, Бойцов С.А., 2011, Allender S,2008). Смертность от ССЗ, в России, особенно в трудоспособном возрасте, на 100 тысяч населения значительно выше, чем в других экономически развитых странах и различие достигает 5-6 раз. Несмотря на оптимальную терапию больных ИБС антиагрегантами, антиангинальными препаратами, ингибиторами ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и статинами, за 5 лет наблюдения 20% из них умирают или переносят нефатальный инфаркт миокарда (Boden W.E. et al, 2007).

Дислипидемия (ДЛП) – является одним из основных и модифицируемых факторов риска (ФР) атеросклероза. Многочисленные исследования показали наличие тесной прямой корреляционной зависимости между уровнем ОХ, ХС ЛНП и ИБС (Castelli W. et al., 1986; Martin M.J. et al., 1986; Thompson G.R., 1990; Gotto A., 1993; Braunwald E., 1998). Как отметили эксперты ЕОК, (2011) и ВНОК (2009) именно повышенный уровень ХС ЛНП определяет риск развития ИБС. Другим фактом, подтверждающим большую значимость ХС ЛНП в развитии атеросклероза, является высокая эффективность гиполипидемических препаратов в профилактике и лечении ССЗ, обусловленных этой патологией.

Современная коррекция наруше­ний липидного обмена, у больных страдающих ИБС, строится на определенных принципах. В рекомендациях экспертов NCEP ATP III (США, 2004), рабочей группы ESC/EAS (Reiner Z, Catapano A, Backer G., 2011), Совета экспертов ВНОК, НОА, РосОКР и НАБИ (2012) отмечено, что основной мишенью липидкорригирующей терапии является ХС ЛНП.  Как подчеркивают эксперты главное у пациентов с высоким и очень высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений - это не только достижение целевого уровня ХС ЛНП и его более низких значений, но и его жесткий контроль и мониторинг. При этом для нормализации ОХ, ХС ЛНП, следует более широко назначать комбиниро­ванную терапию.

  На практике у большинства пациентов ИБС с оптимальным и умеренно повышенным содержанием ХС ЛНП с помощью лекарственных препаратов (статинов) удается добиться целевого уровня ХС ЛНП и его контроля. Однако у больных с высоким уровнем ХС ЛНП >4,0 ммоль/л, тяжелыми формам семейных ДЛП даже комбинация высокоэффективных лекарств не всегда приводит к достижению его целевых значениий (Cholesterol Treatment Trialists, 2010). В последнее время появились новые  ФР атеротромбоза. Одним из них является липопротеид(а) (Лп(а)). В 2010 году опубликован консенсус экспертов Европейского общества атеросклероза (EAS), где Лп(а) признан независимым фактором риска ИБС (Nordestgaard B., et al., 2010), уровень которого в крови невозможно уменьшить только лекарственными препаратами (Коновалов Г.А., 2010).

У таких пациентов, как и у лиц с высоким уровнем ХС ЛНП средствами выбора могут быть методы терапевтического афереза. Важным преимуществом афереза ЛНП является его возможность удалять из плазмы крови атерогенные факторы, ЛП(а), на который практически не влияют лекарственные средства, за исключением ретардных форм никотиновой кислоты, которых в России нет. Сеансы афереза ЛНП уменьшают их уровень в среднем на 60–80%.

За последние годы опубликованы международные и национальные рекомендации, регламентирующие применение различных видов афереза ЛНП. В Японии, США, Англии, Германии и других европейских странах страховые компании, оплачивают эти методы лечения, как и процедуры гемодиализа. The American Society for Apheresis рекомендует применять ЛНП-аферез по критериям FDA для снижения ЛНП и Лп(а) на 40–60% от исходного уровня (Szczepiorkowski Z.M., Bandarenko M., Kim H.C., et al., 2007). В ряде контролируемых исследований (Коновалов Г.А., Филоненко И.В., Акопян В.С., и др. 2004) у пациентов с первичной семейной гиперхолестеринемией и другими формами дислипидемий достоверно подтверждается более высокая эффективность ЛНП-афереза по сравнению с традиционными видами комбинированной фармакотерапии.

В связи со значительным увеличением количества пациентов страдающих стенокардией и перенесших АКШ, все большее значение придаётся ухудшению результатов в связи с прогрессированием атеросклеротического процесса. Это обусловлено не только высоким уровнем ХС ЛНП, но и и/или ЛП(а). При стенокардии это сопровождается «коронарными событиями», а у лиц, перенесших АКШ, развитием рестенозов аутовенозных шунтов и стентированных сегментов или нешунтируемых коронарных артерий. Проблема борьбы с окклюзиями имеет не только хирургический, но и терапевтический аспект. Распространенность ДЛП у этих пациентов, неуклонно прогрессирующий характер течения ИБС, тяжелые осложнения, нереализованная высокая потребность в современных методах реваскуляризации миокарда, а также недостатки существующего в Рф подхода к их реабилитации обуславливают актуальность изучения, про­блемы оптимизации вторичной профилактики у этих пациентов. Именно это и создало предпосылки для проведения настоящего исследования.

С 1993 года в Самарском областном клиническом кардиологическом диспансере (СОККД) при лечении больных перенесших АКШ и страдающих стенокардией с высоким уровне ХС ЛНП и ЛП(а) рефрактерными к комбинированной фармакотерапии и генерализованными формами атеросклероза стали применять плазмаферез (ПА), а с 2007 года и каскадную плазмофильтрацию (КПФ). Представляло интерес обобщить накопленный опыт по ведению этих пациентов.

Цель исследования: Повысить эффективность лечения больных ИБС, перенесших аортокоронарное шунтирование, страдающих стабильной стенокардией напряжения с высоким уровнем ХС ЛНП и ЛП(а) рефрактерными к гиполипидемической терапии последовательным применением комбинированной липидкорригирующей фармакотерапии, плазмафереза или каскадной плазмофильтрации.

Задачи

  1. В группе больных ИБС, перенесших АКШ с высоким уровнем ХС ЛНП и ЛП(а) рефрактерным к комбинированной гиполипидемической терапии изучить особенности взаимосвязи нарушений липидного обмена с клиническими данными, толерантностью к физической нагрузке и структурно-функциональной перестройкой артерий БЦС.
  2. Разработать и внедрить в практику методику коррекции дислипидемий у больных с учетом их клинико-функционального состояния, уровня ХС ЛНП и ЛП(а), использованием комбинированной гиполипидемической терапии и терапевтического афереза. Оценить безопасность и эффективность  лечения.
  3. В группе больных ИБС и стабильной стенокардией с высоким уровнем ХС ЛНП и ЛП(а) рефрактерным к комбинированной гиполипидемической терапии изучить особенности взаимосвязи нарушений липидного обмена с клиническими данными, ремоделированием артерий БЦС, толерантностью к физической нагрузке.
  4. Разработать и внедрить в практику методику коррекции дислипидемий у этих больных с учетом клинико-функционального состояния, уровня ХС ЛНП и ЛП(а), использованием комбинированной гиполипидемической терапии и экстракорпоральных медицинских вмешательств. Оценить безопасность и эффективность  лечения.
  5. На базе  поликлинического отделения СОККД и центра «Профилактики и лечения атеросклероза и дислипидемий» клиник СамГМУ создать программу вторичной профилактики для пациентов с ИБС и высоким уровнем ХС ЛНП и ЛП(а) с использованием комбинированной гиполипидемической терапии, плазмафереза или каскадной плазмофильтрации.

Научная новизна исследования

Научно обоснован и реализован алгоритм диагностики и лечения пациентов ИБС, перенесших АКШ и страдающих стенокардией напряжения с высоким исходным уровнем ХС ЛНП >4,0 ммоль/л и ЛП(а) >60 мг/дл рефрактерными к гиполипидемической ФТ. Создана комплексная программа лечебно-профилактических мероприятий по ведению этих пациентов. Идентификация высокого уровня атерогенных дислипидемий и других традиционных и дополнительных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) дала возможность сопоставить их с клиническими данными. Установлено, что выраженность нарушений липидного обмена ассоциирована с тяжестью клинических и параклинических проявлений ИБС. Диагностика заболевания, верификации диагноза, риск-стратификация больных ИБС с учетом профиля рефрактерных дислипидемий, клинических данных, толерантности к физической нагрузке и ремоделирования артерий БЦС больных позволила разработать стратегию и тактику их ведения.

Показана достаточная действенность комбинированной гиполипидемической фармакотерапии пациентов ИБС, с применением розувастатина и эзетимиба, по улучшению их клинического состояния, повышению толерантности к физической нагрузке, стабилизации и регрессу атеросклеротического процесса в артериях БЦС. В тоже  время дополнительное применение плазмафереза или каскадной плазмофильтрации больным ИБС для коррекции рефрактерных дислипидемий позволило более эффективно улучшить их клиническое состояние, осуществлять контроль и мониторинг целевого уровня ХС ЛНП и ЛП(а), повысить толерантность к физической нагрузке, способствовало стабилизации и регрессу атеросклеротического процесса в экстракраниальных артериях. Наряду с этим только экстракорпоральные вмешательства предупреждали образования новых стенозов. Такое лечение было не только эффективным, но и безопасным.

Практическая значимость работы

  • Результаты проведенных исследований позволили в условиях поликлинического отделения СОККД, отделения гравитационной хирургии крови и центра «Профилактики лечения атеросклероза и дислипидемий» клиник СамГМУ у больных ИБС, перенесших АКШ,  страдающих стенокардией с высоким уровнем ХС ЛНП и/или ЛП(а) разработать программу вторичной профилактики с использованием комбинированной гиполипидемической терапии, плазмафереза или каскадной плазмофильтрации.
  • Отработана методика их ведения с учётом не только липидемических нарушений, но и клинических и инструментальных данных, толерантности к физической нагрузке и характера морфофункциональных нарушений в артериях БЦС, что позволило проводить максимально индивидуализированную липидкорригирующую терапию. Данная модель ведения больных ИБС дала возможность находить наиболее эквивалентные по действенности и клинической эффективности современные методы лечения больных с учетом клинических и параклинических данных.
  • Разработанная программа вмешательств позволила улучшить не только диагностику липидемических нарушений у больных ИБС, но и проводить коррекцию липидемических нарушений за счет комбинированной ФТ, плазмафереза или каскадной плазмофильтрации с учетом клинических и морфофункциональных нарушений.
  • Внедренный системный подход в ведении больных ИБС в условиях СОККД и «Центра профилактики лечения атеросклероза и дислипидемий» клиник СамГМУ способствовал оптимизации комбинированной липидкорригирующей ФТ с применением экстракорпоральных вмешательств с учетом клинических, липидемических, метаболических нарушений и показателей КЖ. Это привело к повышению эффективности и безопасности лечения больных.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. В группе больных ИБС, перенесших АКШ с высоким уровнем ХС ЛНП и/или ЛП(а) выраженность нарушений липидного профиля ассоциирована с тяжестью клинических проявлений заболевания, снижением толерантности к физической нагрузке, характером структурно-функциональной перестройки артерий БЦС.
  2. Внедрение в практику программы вторичной профилактики комбинированной гиполипидемической терапии, плазмафереза и/или каскадной плазмофильтрации, позволила у большинства больных добиться целевого уровня атерогенных липопротеидов, повысить толерантность к физической нагрузке и способствовать стабилизации и регрессу атеросклеротического процесса в артериях БЦС.
  3. В группе больных ИБС и стабильной стенокардией с высоким уровнем ХС ЛНП и ЛП(а) выявлена взаимосвязь между степенью выраженности дислипидемий, клиническими данными, снижением толерантности к физической нагрузке и характером морфофункциональной перестройки артерий БЦС.
  4. Комбинированная гиполипидемическая терапия с применением розувастатина, эзетимиба, плазмафереза и/или каскадной плазмофильтрации, позволила улучшить клиническое состояние больных и добиться целевых уровней ХС ЛНП, Лп(а), повысить толерантность к физической нагрузке и способствовать стабилизации и регрессу атеросклеротического процесса в экстракраниальных артериях.
  5. Программа вторичной профилактики у пациентов, перенесших АКШ и страдающих стенокардией, с использованием комбинированной гиполипидемической терапии, плазмафереза или каскадной плазмофильтрации, позволила реализовать системный комплексный подход на индивидуальном и субпопуляционном уровне.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования используются в  практической работе Самарского областного клинического кардиологического диспансера (СОККД), центра «Профилактики и лечения атеросклероза и дислипидемий» (СамГМУ), а также в педагогическом и лечебном процессе: кафедры в клинике факультетской терапии СамГМУ, кафедре терапии, кафедре кардиологии и кардиохирургии ИПО СамГМУ. Они применяются на занятиях и лекциях для студентов 4 -6 курсов лечебно-профилактического факультета, аспирантов, клинических ординаторов и интернов СамГМУ.

Апробация работы. Результаты диссертационного исследования обсуждены и одобрены на межкафедральной конференции сотрудников: кафедры внутренних болезней, и кафедры факультетской терапии СамГМУ.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Терапевтический гемаферез - итоги и перспективы» (Санкт-Петербург, 2003), XI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004г.), XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006г.), научно-практической конференции «Современная кардиология: наука и практика» (Санкт-Петербург, 2007г.), Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы» (Москва, 2009г.), конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии» (Санкт-Петербург, 2003г.), XIV Всероссийском съезде сердечно - сосудистых хирургов (Москва, 2008г.), Всероссийской научно-практической конференции «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» (Санкт-Петербург, 2008г.) областной научно-практической конференции, посвященной 30-летию отделения кардиореабилитации ОАО «Санаторий им. В.П. Чкалова» (Самара, 2008); Европейском конгрессе кардиологов (Барселона, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано: 36 научных работы, в том числе 5 статей в журналах ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 75 отечественных и 203 зарубежных источников. Диссертация изложена на 157 странице машинописного текста, иллюстрирована 48 таблицами и 11  рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Работа выполнена на базе поликлинического отделения Самарского областного клинического кардиологического диспансера (СОККД) и Самарского центра «Профилактики и лечения атеросклероза и дислипидемий» клиники факультетской терапии клиник ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития РФ.

Критерии включения, пациенты в возрасте от 30 до 69 лет, высокого и очень высокого риска: стенокардией напряжения II и III ФК;  перенесшие АКШ; с дислипидемиями IIа и IIб типов по D. Fredrickson (1965), высоким уровнем ХС ЛНП >4,0 ммоль/л, (ВНОК, 2007) и липопротеида(а) ЛП(а)>(60 мг/дл) рефрактерными к комбинированной липидкорригирующей ФТ; с наличием единичных стабильных, клинически и гемодинамически незначимых атероматозных бляшек в артериях БЦС; с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) по NYHA I и II ФК, НI и HIIА; с информированным согласием на участие в исследовании.

Критерии исключения: а) наличие I, III, IV и V типов ДЛП по D. Fredrickson et al. (1965); б) заболевания печени с увеличением активности (АлАТ, AсАT) более чем в 3 раза выше ВГН; в) заболевания почек; г) повышенная чувствительность к группе используемых препаратов в анамнезе; д) вторичные ДЛП; е) тяжелые сопутствующие заболевания.

Методы исследования.

У всех пациентов изучали анамнез, жалобы выполнялись общеклинические исследования, включавшие общий анализ крови, общий анализ мочи. Биохимическое исследование крови с определением АлАТ, АсАТ, билирубина, КФК, глюкозы по общепринятым методикам. Концентрацию ОХС, ХС ЛВП, ХС ЛНП, Лп(а),ТГ определяли ферментативными  методами с помощью наборов Labsystems (Finland) на биохимическом анализаторе Solar - PF 1251, OLYMPUS AU400 (реактивы Beckman counter USA. Забор венозной крови проводили после 12-14-часового голодания.

Инструментальное исследование включало регистрацию электрокардиограммы в 12 стандартных отведениях по общепринятой методике, суточное мониторирование ЭКГ по Holter. Эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) и стресс-ЭхоКГ проводили на аппарате «Acuson 128 XP/10», с использованием векторного датчика – 2,5-3,75 мультигерц цветное допплеровское картирование по общепринятой методике Для определения характера и степени выраженности поражения артерий БЦС проводили ультразвуковое триплексное сканирование эстракраниальных отделов БЦС на аппарате ALOKA SSD 1700 Dyna View (Япония) мультичастотным линейным датчиком 4 - 10 МГц и мультичастотным конвексным датчиком 2,5-5 МГц. В качестве нормы выбраны значения толщины комплекса интима-медиа (ТКИМ) общей сонной артерии менее 0,9 мм, утолщение слоя интима-медиа - 0,9мм - <1,3 мм, а критерием атеросклеротической бляшки (АБ) обозначена ТКИМ1,3 мм (ВНОК/МОАГ, 2008). Тест шестиминутной шаговой пробы (Т6МХ) проводился по стандартной методике.

Программы вмешательств. Всем больным ИБС по рекомендациям экспертов ВНОК (2008, 2009) проводилась традиционная фармакотерапия и вторичная профилактика. Назначались дезагреганты (аспирин), -адреноблокаторы, липидкорригирующие препараты (статины, эзетимиб), при необходимости нитраты или антагонисты кальция, ингибиторы АПФ.

Каскадная плазмофильтрация выполнялась  на аппарате Octo Nova ® (Diamed, Cologne.Germany)  сепаратор плазмы Plasmaflo OP- 05,  сепаратор компонентов плазмы - Cascadeflo 50EC (Asahi Kasei Medical Co.,Ltd., Japan). Во время сеанса создается экстракорпоральный контур со средней скоростью кровотока 60-90 мл/мин, скорость потока плазмы 20-30 мл/мин. Плазма перед поступлением в сепаратор компонентов плазмы подогревается до температуры 38°С что предотвращает образование криогеля  гарантируя селективность процедуры. Используется вено - венозный доступ. Во избежание волемический расстройств  в начале сеанса проводится гемодилюция растворами плазмолит или 0,9% натрия хлорид. Через  сепаратор компонентов плазмы перфузировался 1-1,2 ОЦП.Биохимические исследования проводятся перед и после окончания сеанса. Антикоагуляция.: В начале процедуры болюсное введение 5000 МЕ нефракционированного гепарина комбинированная с непрерывной внутривенной инфузией 1000-2000МЕ/час на протяжении сеанса).  Продолжительность сеанса 3-4 часа.

Плазмаферез выполнялся  на аппаратах PCS-2, Гемофеникс. Использовался вено - венозный доступ. В начале процедуры болюсно вводилось 5000 МЕ нефракционированного гепарина. Во время сеанса непрерывное фракционное введение раствора  цитрата натрия 4%. Во избежание волемический расстройств  в качестве замещающих растворов  использовался 0,9% раствор натрия хлорида, плазмолит. Продолжительность сеанса 1,5-2 часа.  За сеанс удалялось 25-30 % ОЦП. 

Статистическая обработка материала, проводилась с использованием пакета прикладных программ «Microsoft Excel». Для оценки достоверности различий между группами использовался t-критерий Стьюдента, Для сравнения качественных переменных использовали критерий . Различие считалось достоверным при значении р <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Объект исследований: В исследование включено 207 больных ИБС, которые находились под наблюдением в поликлиническом отделении СОККД и центре «Профилактики и лечения атеросклероза и дислипидемий» клиники факультетской терапии клиник СамГМУ с 2004 по 2009 год.

В 1-ю группу включено 102 больных, перенесших АКШ. Пациенты методом рандомизации распределены на три подгруппы: 34 пациентам 1-й подгруппы (33,3%) проводилась комбинированная липидкорригирующая фармакотерапия (розувастатин и эзетимиб); 36 больным 2-й подгруппы (35,3%) дополнительно назначались сеансы ПА и 32 пациентам (31,4%) 3-й подгруппы на фоне комбинированной гиполипидемической фармакотерапии проводили сеансы КПФ.

Во 2-ю группу вошли 105 пациентов страдающих стабильной стенокардией напряжения II и III ФК. Больные методом рандомизации распределены на три подгруппы: 38 пациентам 1-й подгруппы (36,2%) назначалась комбинированная липидкорригирующая фармакотерапия (розувастатин и эзетимиб); 36 больным 2-й подгруппы (34,3%) дополнительно применялись сеансы ПА и 31 пациенту 3-й подгруппы (29,5%) фоне комбинированной гиполипидемической фармакотерапии проводили сеансы КПФ.

Больные, перенесшие аортокоронарное шунтирование

Под наблюдением находилось 102 больных ИБС, перенесших АКШ, 70 мужчин (68,6%) и 32 женщины (31,4%). Данные о распределении пациентов по полу и возрасту даны в табл. 1.

Таблица 1.

Распределение 102 больных ИБС, перенесших АКШ, по полу и возрасту

П о л

Возраст в  годах

Итого

30 – 39

40 – 49

50 – 59

60 – 69

Абс.

%;

Мужчины

Женщины

2

2

17

8

36

16

15

6

70

32

68,6

31,4

Всего

4

25

52

21

102

100

Показатели липидного профиля у 102 пациентов ИБС, перенесших АКШ, трех подгрупп, исходно, представлены в таблице 2.

Таблица 2

Показатели липидного профиля у 102 пациентов ИБС, перенесших АКШ исходно

Показатели

Пациенты трех подгрупп, исходно

1-я подгруппа (n=34)

2-я подгруппа  (n=36)

3-я подгруппа (n=32)

ОХС, ммоль/л

7,17±0,85

7,24+0,61

7,19+0,83

ТГ, ммоль/л

3,24±0,27

3,56+0,39

3,09+0,37

ХС ЛНП ммоль/л

5,62±0,54

5,58+0,48

5,71+0,41

ХС ЛВП (м), ммоль/л

1,16±0,02

1,27+0,02

1,24+0,02

ХС ЛВП (ж) ммоль/л

1,29+0,02

1,25+0,02

1,28+0,02

ИА

6,6+0,8

6,8+0,5

6,8+0,4

ЛП(а) мг/дл

76,5+7,2

79,6+6,3

78,8+8,4

В соответствии с критериями включения у наблюдаемых нами 102 пациентов ИБС, перенесших АКШ, исходно были выраженные нарушения показателей липидного профиля, сопоставимые в трех подгруппах. Они относились к дислипидемиям IIа и IIб типа по D. Fredrickson (1965) (ВНОК, 2007).

Результаты нагрузочных проб. Параметры физической активности определялись по результатам Т6МХ, который проводился по стандартной методике у 20 здоровых и 102 больных ИБС, перенесших АКШ, трех подгрупп, исходно, представлены на рис 1.

Примечание: *р< 0,001 по сравнению с группой контроля

Рис. 1. Показатели Т6МХ у 20 здоровых и 102 больных ИБС, перенесших АКШ, трех подгрупп.

Сравнение показателей Т6МХ между смежными подгруппами пациентов, исходно не показало статистически достоверных различий, что говорит об их сопоставимости. В то же время при сравнении с группой здоровых лиц исходно у пациентов трех подгрупп выявлено статистически достоверно более низкие показатели Т6МХ, что свидетельствовало о снижении толерантности к физической нагрузке у них.

Триплексное сканирование артерий БЦС. Данные о результатах триплексного сканирования артерий БЦС представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Показатели триплексного сканирования артерий БЦС у 102 пациентов, перенесших АКШ

Показатель

1-я подгруппа (34)

2-я подгруппа (36)

3-я подгруппа (32)

Исходно

Исходно

Исходно

Стеноз ОСА (%)

40,94+2,62

39,93+2,48

39,37+2,51

КИМ ОСА (мм)

1,50+0,046

1,48+0,075

1,47+0,059

Стеноз ВСА (%)

41,34+2,35

40,28+2,38

42,29+2,34

КИМ ВСА (мм)

1,49+0,047

1,54+0,059

1,52+0,042

Исследование 102 больных ИБС, перенесших АКШ, с высоким исходным уровнем ХС ЛНП и ЛП(а), трех подгрупп не выявило достоверных различий в выраженности атеросклеротического процесса по критериям степени стеноза ОСА и ВСА и значений КИМ, что свидетельствует об их сопоставимости. 

Программа вмешательств. У 34 пациентов 1-й подгруппы, исходный уровень ХС ЛНП составлял 5,62±0,54 ммоль/л. Целевой уровень должен быть < 2,0 ммоль/л (ВНОК, 2004, 2007). Для его достижения необходимо снизить ХС ЛНП с 5,62 ммоль/л до < 2,0 ммоль/л, т.е., как минимум, на 3,62 ммоль/л (на 64,4%). Поэтому был назначен розувастатин 10 мг/сут и эзетимиб 10 мг/сут. У 36 больных 2-й подгруппы, исходный уровень ХС ЛНП составлял 5,58+0,48 ммоль/л. Целевой уровень должен быть < 2,0 ммоль/л (ВНОК, 2004, 2007). Для его достижения необходимо снизить ХС ЛНП с 5,58 ммоль/л до < 2,0 ммоль/л, т.е. на 3,58 ммоль/л (на 64,2%). Поэтому был назначен розувастатин 10 мг/сут, эзетимиб 10 мг/сут и ПА. У 32 пациентов 3-й подгруппы, исходный уровень ХС ЛНП составлял 5,71+0,41 ммоль/л. Целевой уровень должен быть < 2,0 ммоль/л (ВНОК, 2005, 2007). Для его достижения необходимо снизить ХС ЛНП с 5,71 ммоль/л до < 2,0 ммоль/л, т.е., на 3,71 ммоль/л (на 65,0%). Поэтому был назначен розувастатин 10 мг/сут, эзетимиб 10 мг/сут и КПФ.

Динамика липидемических нарушений. Данные о динамике показателей липидного профиля у 102 больных ИБС, перенесших АКШ, под влиянием липидкорригирующей фармакотерапии и экстракорпоральных медицинских вмешательств, представлены в таблице 4.

Таблица 4

Динамика показателей липидного профиля у 102 пациентов, перенесших АКШ,

через 1 год по сравнению с исходными данными

Показатели

Пациенты трех подгрупп, исходно и через 1 год

ммоль/л

1-я подгруппа (n=34)

ФТ

2-я подгруппа (n=36)

ФТ+ПА

3-я подгруппа (n=32)

ФТ+КПФ

Исходно

Через 1 год

Исходно

Через 1 год

Исходно

Через 1 год

ОХС, ммоль/л

7,17±0,85

4,15+0,67**

42,72%

7,24+0,61

3,39+0,47****

53,18%

7,19+0,83

2,52+0,26****

64,95%

ТГ, ммоль/л

3,24±0,27

2,47+0,19*

24,76%

3,56+0,39

2,17+0,19***

39,17%

3,09+0,37

1,51+0,19****

51,13%

ХС ЛНП ммоль/л

5,62±0,54

2,57+0,31****

54,27%

5,58+0,48

1,89+0,73****

66,13%

5,71+0,41

1,59+0,18**

72,15%

ХС ЛВП ммоль/л

1,16±0,02

1,31+0,02**** (11,9%)

1,27+0,02

1,04+0,02****

(-19,2%)

1,24+0,02

1,52+0,01**** (22,5%)

ИА

6,6+0,8

3,8+0,5*** (42,4%)

6,8+0,5

3,3+0,5**** (51,5%)

6,8+0,4

2,3+0,6**** (66,2%)

ЛП(а) мг/дл

76,5+7,2

74,7+5,9

нд

79,6+6,3

47,3+4,9**** (40,6%)

78,8+8,4

24,3+5,2****

(69,2%)

*р<0,05; **р<0,02; ***р<0,01; ****р<0,001- степень достоверности  изменений по сравнению с исходными данными.

Анализ полученных результатов показал, что у пациентов 1-й подгруппы под влиянием  ФТ отмечена статистически достоверная положительная динамика показателей липидного профиля, при отсутствии изменений в содержании ЛП(а). При этом из 34 пациентов 1-й подгруппы 27 лиц (65,41%) достигли, целевой уровень ХС ЛНП (ВНОК, 2007). В то же время из 36 больных 2-й подгруппы на фоне положительной динамики показателей липидного профиля, 34 пациентов (94,4%) достигли целевой уровень ХС ЛНП, концентрация ЛП(а) уменьшилась на 40,6%, содержание ХС ЛВП снизилось на 17,5%. Все 32 пациента 3-й подгруппы под влиянием липидкорригирующей фармакотерапии и КПФ достигли, целевых уровней показателей липидного профиля. Эти данные согласуются с результатами исследования Г.А.Коновалова, (2007).

Таким образом, у пациентов 3-й подгруппы на фоне лечения отмечена выраженная положительная динамика уровня всех показателей липидного профиля (ХС ЛНП, ХС ЛВП, ТГ, ИА, ЛП(а)). У больных 2-й подгруппы проводимое лечение сопровождалось положительным, но менее выраженным влиянием на показатели атерогенных липидов (ХС ЛНП, ТГ, ИА, ЛП(а)), однако эффект существенно уступал пациентам 3-й подгруппы. При этом отмечено снижение уровня ХС ЛВП. И, наконец у пациентов 1-й подгруппы на фоне комбинированной липидкорригирующей ФТ при статистически достоверном снижении уровня (ХС ЛНП, ТГ, ИА) и повышении содержания ХС ЛВП, уровень  ЛП(а) не изменился. Таким образом, результаты комбинированной липидкорригирующей ФТ больных 1-й подгруппы по влиянию на показатели липидемического профиля существенно уступали эффективности лечения у пациентов 2-й и 3-й подгрупп.

Результаты Т6МХ. Одним из информативных показателей в оценке динамики состояния больных является Т6МХ. Результаты Т6МХ у 20 здоровых и 102 больных ИБС, перенесших АКШ, трех подгрупп, исходно и через 1 год представлены на рис. 2.

Примечание: *р< 0,001 степень достоверности изменений по  сравнению с группой здоровых лиц; #р<0,05,##< 0,02 степень достоверности изменений между смежными группами; †р<0,01,††р<0,001 степень достоверности через 1 год по сравнению с исходными данными

Рис. 2. Показатели Т6МХ у 20 здоровых и 102 больных ИБС, перенесших АКШ, исходно и через 1 год.

У пациентов трех подгрупп через 1 год отмечалось статистически достоверное увеличение показателей Т6МХ, однако они не достигали значений в группе здоровых лиц. При сопоставлении показателей Т6МХ между смежными группами через 1 год отмечено, статистически достоверно более высокие значения показателей толерантности к физической нагрузке у пациентов 2-й подгруппы по сравнению с лицами 1-й подгруппы. Так же выявлены более высокие показатели толерантности у пациентов 3-й подгруппы по сравнению с лицами 1-й и 2-й подгрупп.

Данные триплексного сканирования экстракраниальных артерий у пациентов. У 102 больных ИБС, перенесших АКШ, трех подгрупп с сопоставимым уровнем изучаемых липидов на фоне различных методов агрессивной липиднормализующей терапии в динамике, исходно и через 1 год, проведена оценка состояния артерий БЦС.

Данные о результатах лечения представлены в таблице 5.

Таблица 5.

Показатели триплексного сканирования артерий БЦС у 102 пациентов, перенесших АКШ,

через 1 год по сравнению с исходными данными

Показатель

1-я подгруппа (34)

2-я подгруппа (36)

3-я подгруппа (32)

Исходно

Через 1 год

Исходно

Через 1 год

Исходно

Через 1 год

Стеноз ОСА (%)

40,94+2,62

35,76+2,23нд

39,93+2,48

32,49+2,34*

39,37+2,51

31,39+1,35***

КИМ ОСА (мм)

1,50+0,046

1,31+0,058***

1,48+0,075

1,25+0,039***

1,47+0,059

1,19+0,027****

Стеноз ВСА (%)

41,34+2,35

35,51+2,97нд

40,28+2,38

33,53+1,76**

42,29+2,34

33,27+2,48***

КИМ ВСА (мм)

1,49±0,047

1,27+0,061***

1,54±0,059

1,19+0,029**

1,52+0,042

1,15+0,027***

Примечание: *р<0,05; **р<0,02; ***р<0,01 степень достоверности изменений через 1 год; ****Р<0,001

Как видно из таблицы комбинированная липидкорригирующая ФТ позволила добиться стабилизации степени стеноза ОСА и ВСА у пациентов 1-й подгруппы, при достоверном уменьшении показателей КИМ в соответствующих артериях. В тоже время, у больных 2-й и 3-й подгрупп на фоне лечения отмечена статистически достоверное уменьшение степени стеноза и значений КИМ в ОСА и ВСА. По-видимому, дополнительное назначение ПА и КПФ на фоне комбинированной липидкорригирующей ФТ и более значительного снижения атерогенных липопротеидов наряду с положительной динамикой значений КИМ ОСА и ВСА позволило добиться достоверного снижения степени стеноза ОСА и ВСА по сравнению с соответствующими показателями в 1-й подгруппе ФТ. Это свидетельствует о регрессии атеросклеротического процесса в экстракраниальных артериях. Данные о результатах лечения представлены в таблице 6.

Таблица 6.

Динамика степени стеноза ОСА и ВСА у 102 пациентов, перенесших АКШ

через 1 год по сравнению с исходными данными

ОСА (%)

Пациенты

Исходно

Через 1 год

Динамика

%

1-я подгруппа

40,94±2,62

35,76+2,23нд

5,18

1,0

12,6%

2-я подгруппа

39,93+2,48

32,49+2,34*

7,44

1,4

18,6%

3-я подгруппа

39,37+2,51

31,39+1,35***

7,98

1,5

20,3%

ВСА (%)

Пациенты

Исходно

Через 1 год

Динамика

%

1-я подгруппа

41,34+2,35

35,51+2,97нд

5,83

1,0

14,1%

2-я подгруппа

40,28+2,38

33,53+1,76**

6,75

1,2

16,7%

3-я подгруппа

42,29+2,34

33,27+2,48***

9,02

1,5

21,3%

Примечание: *р<0,05; **р<0,02; ***р <0,01; ****р<0,001 степень достоверности изменений через 1 год по сравнению с исходными данными.

Таблица 7.

Сравнительная характеристика КИМ ОСА и ВСА у 102 пациентов, перенесших АКШ

через 1 год по сравнению с исходными данными

ОСА (%)

Пациенты

Исходно мм

Через 1 год мм

Динамика

%/год

1-я подгруппа

1,50+0,046

1,31+0,058***

0,19

1,0

12,7%

2-я подгруппа

1,48+0,075

1,25+0,039***

0,23

1,2

15,5%

3-я подгруппа

1,47+0,059

1,19+0,027****

0,28

1,5

19,0%

ВСА (%)

Пациенты

Исходно

Через 1 год

Динамика

%

1-я подгруппа

1,49±0,047

1,27+0,061***

0,22

1,0

14,8%

2-я подгруппа

1,54±0,059

1,19+0,029**

0,35

1,6

22,7%

3-я подгруппа

1,52+0,042

1,15+0,027***

0,37

1,7

24,3%

Примечание: *р<0,05; **р<0,02; ***р<0,01; ****р<0,001 степень достоверности изменений через 1 год по сравнению с исходными данными.

Таблица 8.

Динамика структурно-геометрической перестройки артерий БЦС у 102 пациентов, перенесших АКШ через 1 год по сравнению с исходными данными

Динамика степени стеноза (%) ОСА и ВСА БЦС

Под-

группы

боль-х

Новые стеноза

Прогреси-

рование

Стаби-

лизация

Регресс

Стабилиз-я и

регресс

Регресс/

прогресс

Стеноз (%)

Стеноз (%)

Стеноз (%)

Стеноз (%)

Стеноз (%)

Стеноз

1-я (34) ФТ

4 (11,8%)

12 (35,3%)

18 (52,9%)

10 (29,4)

18 (52,9%)

0,8 (1,0)

2-я (36) ПА

0

9 (25,0%)

12 (33,3%)

15 (41,7%)

27 (75,0%)

1,7 (2,1)

3-я (32) КПФ

0

6 (18,7%)

9 (28,1%)

17 (53,1%)

26 (81,2%)

2,8 (3,5)

Таблица 9.

Динамика структурно-геометрической перестройки артерий БЦС у 102 пациентов, перенесших АКШ через 1 год по сравнению с исходными данными

Динамика КИМ (%) ОСА (%) и ВСА (%) БЦС

Под-

группы

боль-х

Прогреси-

рование

Стаби-

лизация

Регресс

Стабилиз-я и

регресс

Регресс/

прогресс

КИМ

КИМ

КИМ

КИМ

КИМ

1-я (34) ФТ

15 (44,1%)

10 (29,4%)

9 (26,5)

19 (55,8%)

0,6 (1,0)

2-я (36) ПА

12 (33,3%)

9 (25,0%)

15 (41,7%)

24 (66,7%)

1,2 (2,0)

3-я (32) КПФ

7 (21,9%)

9 (28,1%)

16 (50,1%)

25 (78,1%)

2,3 (3,8)

Как видно из таблицы 9 у пациентов трех подгрупп, на фоне липидкорригирующей ФТ отмечались существенные структурно-функциональные нарушения в артериях БЦС. Если за единицу (1,0) эффективности лечения принять уменьшение индекса регресс/прогресс степени стеноза, у больных 1-й подгруппы, то его значения у пациентов 2-й и 3-й подгрупп будут составлять 2,1 и 3,5. Обращает на себя внимание, что у пациентов 1-й подгруппы на фоне фармакотерапии у 4 лиц (11,8%) отмечено появление новых стенозов. В то же время у больных 2-й и 3-й подгрупп при добавлении ПА и КПФ образование новых стенозов не отмечено. Если за единицу (1,0) эффективности лечения принять уменьшение индекса регресс/прогресс значений КИМ, у больных 1-й подгруппы, то его значения у пациентов 2-й и 3-й подгрупп будут составлять 2,0 и 3,8.

При оценке эффективности гиполипидемической ФТ и агрессивных вмешательств по их влиянию на показатели ремоделирования артерий БЦС, по-видимому, имеет значение не только сам факт достижения целевого уровня ОХС и ХС ЛНП, но и величина их снижения по сравнению с их исходными значениями. Так у пациентов 1-й, 2-й и 3-й подгрупп по сравнению с исходными значениями отмечено их снижение, соответственно: ОХС на 42,72%, 53,18 и 64,95% и  ХС ЛНП на 54,27%, 66,13% и 72,15%.

Безопасность. Динамика биохимических показателей крови у 102 больных ИБС, перенесших АКШ, исходно и через 1 год представлена в таблице 10

Таблица 10

Динамика биохимических показателей крови у 102 больных,

перенесших АКШ через 1 год по сравнению с исходными данными

Пациенты

Период обследования

АлАТ, ммоль/л

АсАТ, ммоль/л

КФК, ммоль/л

Билирубин, ммоль/л

Глюкоза, ммоль/л

1-й подгруппа

Исходно

30,4+7,1

33,7+6,9

96,1+9,6

17,5+5,8

5,5+0,4

Через 1 год

29,5+5,0

28,4+7,3

95,2+6,7

16,1+5,3

5,1+0,5

2-й подгруппа

Исходно

26,7+6,2

27,8+5,6

95,2+6,0

17,9+3,7

5,0+0,6

Через 1 год

25,3+5,7

26,5+5,9

88,4+6,2

17,3+2,4

4,7+0,7

3-й подгруппа

Исходно

34,9+4,9

38,9+6,2

76,8+6,2

16,7+3,5

5,3+0,9

Через 1 год

32,6+5,8

32,3+5,0

68,7+5,7

16,4+4,7

4,9+3,4

Из 102 пациентов ИБС, перенесших АКШ нежелательные явления (НЯ) при проведении фармакотерапии имели место у 6 больных (5,8 %). У 2 больных (1,8%) отмечено преходящее умеренное повышение уровня печеночных ферментов АсАТ, АлАТ 3 ВПН. Диспептические расстройства наблюдались у 1 больного (0,98%). Мышечная слабость и незначительные миалгии имело место у 1 больного (0,98%). Характер возможно указывает на причинно-следственную связь с приемом  розувастатина и эзетимиба. Эти симптомы не требовали отмены препарата.

У  36 больных 2 подгруппы проведено 180 сеансов ПА.  Во время проведения ПА реакции наблюдались у 3 пациентов (8,3%). У 2 лиц (5,5%) при проведении процедуры ПА отмечено понижение артериального давления, что явилось основанием для их временного прекращения, хотя при этом артериальное давление не снижалось ниже 90/65 мм. рт. ст. Нормализация АД отмечалась после внутривенной инфузии плазмолита в объеме 250 мл. При проведении 1 сеанса (2,7%) ПА наблюдалась симптоматика легкой цитратной интоксикации. Снижение скорости инфузии 4% цитрата натрия приводило к купированию реакции. Во всех случаях отмена сеансов не потребовалась.

Проведено 74 сеанса КПФ у 32 пациентов 3 подгруппы.  У 2  (6,2%) пациентов после перфузии 420 ±35 мл плазмы через фильтр компонентов плазмы появлялась гиперемия лица, ощущение прилива жара. Реакция купировалась непродолжительным  уменьшением скорости забора крови. В последующем параметры  процедуры возвращались к исходным. Сеанс проходился в запланированном режиме.

Пациенты со стабильной стенокардией напряжения

Под наблюдением было 105 пациентов со стенокардией напряжения II и III ФК. Их распределение по полу и возрасту дано в таблице 11. Пациенты методом рандомизации распределены на три подгруппы: 38 пациентам 1-й подгруппы (36,2%) проводилась комбинированная ФТ (розувастатин и эзетимиб); 36 больным 2-й подгруппы (34,3%) дополнительно назначались сеансы ПА и 31 пациенту 3-й подгруппы (29,5%) на фоне гиполипидемической комбинированной ФТ проводились сеансы КПФ.

Таблица 11.

Распределение 105 больных, стенокардией напряжения по полу и возрасту

П о л

Возраст в  годах

Итого

30 - 39

40 - 49

50 - 59

60 - 69

Абс.

%;

Мужчины

Женщины

1

0

20

9

37

16

15

7

73

32

69,5

30,5

Всего

1

29

53

22

105

100

Показатели липидемического профиля у 105 пациентов, стенокардией напряжения представлены на таблице 12.

Таблица 12.

Показатели липидного профиля у 105 пациентов, стенокардией напряжения исходно

Показатели

Пациенты трех подгрупп, исходно

1-я подгруппа (n=38)

2-я подгруппа (n=36)

3-я подгруппа (n=31)

ОХС, ммоль/л

7,02±0,73

7,11+0,48

7,12+0,49

ТГ, ммоль/л

3,12±0,25

3,07+0,29

3,04+0,27

ХС ЛНП ммоль/л

5,41±0,43

5,39+0,27

5,47+0,39

ХС ЛВП (м), ммоль/л

1,16±0,02

1,19+0,02

1,17+0,02

ИА

5,9+0,8

5,8+0,5

5,9+0,4

ЛП(а) мг/дл

57,5+5,3

58,4+5,7

59,5+7,1

У 105 пациентов, страдающих стенокардией напряжения, в соответствии с критериями включения в исследование исходно были выраженные нарушения показателей липидного профиля (ВНОК, 2007), сопоставимые в трех подгруппах.

Показатели Т6МХ у 20 здоровых и 105 больных со стенокардией напряжения, трех подгрупп, исходно, отражены на рис. 3.

Примечание: *р<0,001 степень достоверности изменений по сравнению с группой здоровых лиц

Рис. 3. Показатели Т6МХ у 20 здоровых лиц и 105 больных стенокардией напряжения, , исходно.

В соответствии с критериями экспертов ВНОК (2007) полученные по результатам Т6МХ у наблюдаемых пациентов параметры физической активности свидетельствуют и низкой толерантности пациентов к физической нагрузке и наличии у них II и III ФК ХСН (по NYHA).

Результаты триплексного сканирования артерий БЦС у 105 пациентов стенокардией напряжения, трех подгрупп представлены в таблице 13.

Таблица 13.

Показатели триплексного сканирования артерий БЦС у 105 пациентов стенокардией напряжения,  исходно

Показатель

1-я подгруппа (n=38)

2-я подгруппа (n=36)

3-я подгруппа (n=31)

Исходно

Исходно

Исходно

Стеноз ОСА (%)

43,75±2,31

43,58±2,74

45,73±2,79

КИМ ОСА (мм)

1,51±0,075

1,53±0,087

1,55±0,069

Стеноз ВСА (%)

35,68+2,49

37,35±2,52

39,67±2,51

КИМ ВСА (мм)

1,52±0,074

1,59±0,070

1,53±0,037

Как видно из таблицы, во всех подгруппах, выявлены признаки ремоделирования артерий БЦС со структурно-геометрической перестройкой. Это свидетельствует о том, что у пациентов кроме ИБС имелось поражение экстракраниальных артерий и атеросклеротический процесс носит системный характер. При этом у пациентов трех подгрупп с высоким уровнем ХС ЛНП, исходно не выявлено различия в степени выраженности атеросклеротического процесса в артериях БЦС по критериям: степени стеноза и значениям КИМ, что свидетельствовало о сопоставимости групп.

Программа вмешательств. У 38 пациентов 1-й подгруппы, исходный уровень ХС ЛНП составлял 5,41±0,43 ммоль/л. Целевой уровень должен быть < 2,0 ммоль/л (ВНОК, 2007). Для его достижения необходимо снизить ХС ЛНП с 5,41 ммоль/л до < 2,0 ммоль/л, т.е., как минимум, на 3,41 ммоль/л (на 63%). Поэтому был назначен розувастатин 10 мг/сут и дополнительтно эзетимиб 10 мг/сут. У 36 больных 2-й подгруппы, исходный уровень ХС ЛНП составлял 5,39+0,27 ммоль/л. Целевой уровень для этих пациентов должен быть < 2,0 ммоль/л (ВНОК, 2007). Для его достижения необходимо снизить ХС ЛНП с 5,39 ммоль/л до < 2,0 ммоль/л, т.е. на 3,39 ммоль/л (на 62,9%). Поэтому была использована комбинированная фармакотерапия: розувастатин 10 мг/сут и эзетимиб 10 мг/сут и дополнительтно назначены сеансы ПА. У 31 пациента 3-й подгруппы, исходный уровень ХС ЛНП составлял 5,47+0,39 ммоль/л. Целевой уровень для этих больных должен быть < 2,0 ммоль/л (ВНОК, 2007). Для его достижения необходимо было снизить ХС ЛНП с 5,47 ммоль/л до < 2,0 ммоль/л, т.е., на 3,47 ммоль/л (на 63,4%). Поэтому была использована комбинированная ФТ: розувастатин 10 мг/сут и эзетимиб 10 мг/сут и дополнительно проводились сеансы КПФ.

Показатели липидного профиля. Динамика показателей липидного профиля у 105 пациентов стенокардией напряжения, трех подгрупп, исходно и через 1 год представлена в таблице 14.

Таблица 14.

Динамика показателей липидного профиля у 105 пациентов, стенокардией напряжения через 1 год по сравнению с исходными данными

Показатели

Пациенты трех подгрупп, исходно и через 1 год

ммоль/л

1-я подгруппа (n=38)

ФТ

2-я подгруппа (n=36)

ФТ + ПА

3-я подгруппа (n=31)

ФТ + КПФ

Исходно

Через 1 год

Исходно

Через 1 год

Исходно

Через 1 год

ОХС, ммоль/л

7,02±0,73

4,22+0,67**

39,89%

7,11+0,48

3,56+0,47****

49,92%

7,12+0,49

2,85+0,26****

59,97%

ТГ, ммоль/л

3,12±0,25

2,43+0,19*

22,12%

3,07+0,29

1,84+0,19***

40,06%

3,04+0,27

1,52+0,19****

50,00%

ХС ЛНП ммоль/л

5,41±0,43

2,52+0,31****

53,42%

5,39+0,29

1,93+0,73****

64,19%

5,47+0,39

1,54+0,18**

71,84%

ХС ЛВП ммоль/л

1,16±0,02

1,28+0,02**** (10,3%)

1,19+0,02

0,95+0,02****

(-20,2%)

1,17+0,02

1,37+0,01**** (17,1%)

ИА

5,9+0,8

3,5+0,5*** (40,7%)

5,8+0,5

2,9+0,5**** (50,0%)

5,9+0,4

2,0+0,6**** (66,0%)

ЛП(а) мг/дл

57,5+5,3

52,2+5,9

58,4+5,7

35,0 + 4,9**** (40,07%)

59,5+7,1

17,9+5,2****

(69,9)

Примечание: *р<0,05; **р<0,02; ***р<0,01; ****р<0,001 – достоверность динамики по сравнению с исходными данными.

Результаты исследования показали, что у пациентов со стенокардией напряжения трех подгрупп с сопоставимым исходным уровнем ХС ЛНП фармакотерапия и её сочетание с агрессивными вмешательствами (ПА и КПФ) оказали положительное влияние на показатели липидного профиля. При количественной оценке эффективности трех вариантов лечения несмотря на выраженный липидкорригирующий эффект комбинированной ФТ и, её сочетания с агрессивными вмешательствами по направленности и выраженности изменений показателей липидного профиля эти методы существенно различались между собой. Так у пациентов 3-й подгруппы ФТ + КПФ по сравнению с лицами 1-й и 2-й подгрупп отмечено достоверно более выраженное положительное действие лечения на уровень всех показателей липидного профиля. У больных 2-й подгруппы ФТ + ПА оказали достоверно более выраженное влияние на показатели липидного профиля по сравнению с лицами 1-й подгруппы, хотя эффективность их влияния существенно уступала, пациентам 3-й подгруппы. У пациентов 1-й подгруппы ФТ оказала достоверно благоприятное влияние на все изучаемые показатели липидного профиля, однако её влияние значительно уступало эффективности лечения у пациентов 2-й и 3-й подгрупп.

Если за единицу эффективности гиполипидемических препаратов взять 1% снижение уровня липидов или уменьшение их уровня на 1 ммоль/л, в частности: ОХС, ХС ЛНП, ТГ, ИА и повышение содержания ХС ЛВП, то наиболее эффективными будут ФТ + КПФ. При однонаправленности их действия по мере убывания эффекта все методы вмешательств можно расположить в следующей последовательности: ФТ + КПФ; ФТ + ПА и ФТ.

Тест шестиминутной ходьбы. У 20 здоровых и 105 пациентов страдающих стенокардией напряжения трех подгрупп, исходно и через 1 год проведен Т6МХ. Его результаты представлены на рис. 4.

Примечание: *р< 0,001 степень достоверности изменений по сравнению с группой здоровых лиц, #р< 0,02, ##р<  0,01степень достоверности изменений между смежными группами, †р<0,01, ††р< 0,001степень достоверности через 1 год по равнению с исходными данными

Рис. 4. Показатели Т6МХ у 20 здоровых лиц и 105 пациентов, стенокардией напряжения исходно и через 1 год.

Как видно из рисунка под влиянием лечения отмечалось достоверное увеличение показателей Т6МХ во всех трех подгруппах. Однако они не достигли его значений в группе здоровых лиц. При исходной сопоставимости результатом  Т6МХ через 1 год отмечено статистически достоверное различие между смежными подгруппами.

Как отмечают эксперты ВНОК (2009) наиболее важную информацию о состоянии больных, эффективности проводимых лечебных мероприятий, течении заболевания и прогнозе дают данные триплексного сканирования артерий БЦС. В целом они характеризуют вектор направленности течения атеросклеротического процесса в артериях БЦС и отражают не только его динамику и темп, но и эффективность липидкорригирующих вмешательств.

Триплексное сканирование артерий БЦС. У 105 пациентов стенокардией напряжения трех подгрупп, для оценки эффективности лечения наряду с клиническими данными, показателями липидемического профиля использованы результаты триплексного сканирования артерий БЦС - динамика структурно-функциональных нарушений в этих артериях исходно и через 1 год. Результаты представлены в таблице 15.

Таблица 15.

Показатели триплексного сканирования артерий БЦС у 105 пациентов стенокардией напряжения, через 1 год по сравнению с исходными данными

Показатель

1-я подгруппа (n=38)

2-я подгруппа (n=36)

3-я подгруппа (n=31)

Исходно

Через 1 год

Исходно

Через 1 год

Исходно

Через 1 год

Стеноз ОСА (%)

43,75±2,31

37,51±2,67 нд

43,58±2,74

34,48±2,79*

45,73±2,79

31,47±2,98****

КИМ ОСА (мм)

1,51±0,075

1,30±0,062*

1,53±0,087

1,29±0,058***

1,55±0,069

1,27±0,047****

Стеноз ВСА (%)

35,68+2,49

31,70±2,35 нд

37,35±2,52

30,21±2,37*

39,67±2,51

31,36±2,25**

КИМ ВСА (мм)

1,52±0,074

1,34±0,051*

1,59±0,070

1,36±0,046***

1,53±0,037

1,28±0,049****

Примечание: *р<0,05; **р<0,02;  ***р<0,01; ****р<0,001 степень достоверности изменений через 1 год по сравнению с исходными данными

Как видно из таблицы 15 у 38 пациентов 1-й подгруппы комбинированная липидкорригирующая ФТ позволила добиться статистически достоверной положительной динамики значений КИМ в ОСА и ВСА и стабилизации степени стеноза. В тоже время дополнительное назначение больным 2-й подгруппы ПА и 3-й подгруппы КПФ на фоне более значительного снижения атерогенных липопротеидов наряду с положительной динамикой значений КИМ ОСА и ВСА дало возможность добиться достоверного снижения степени стеноза ОСА и ВСА по сравнению с соответствующими показателями в 1-й подгруппе ФТ.

Таблица 16.

Динамика степени стеноза ОСА и ВСА у 105 пациентов стенокардией напряжения,

через 1 год по сравнению с исходными данными

ОСА

Пациенты

Исходно (%)

Через 1 год (%)

Динамика

%

1-я подгруппа

43,75±2,31

37,51±2,67 нд

6,24

1,0

14,3%

2-я подгруппа

43,58±2,74

34,48±2,79*

9,10

1,5

20,9%

3-я подгруппа

45,73±2,79

31.47±2,98****

14,26

2,3

31,2%

ВСА

Пациенты

Исходно (%)

Через 1 год (%)

Динамика

%

1-я подгруппа

35,68+2,49

31,70±2,35нд

3,98

1,0

11,1%

2-я подгруппа

37,35±2,52

30,21±2,37*

7,14

1,8

19,1%

3-я подгруппа

39,67±+2,51

31,36±2,25**

8,31

2,1

20,9%

Примечание: *р<0,05; **р<0,02; ***р<0,01; ****р<0,001 степень достоверности изменений через 1 год по сравнению с исходными данными.

Таблица 17.

Сравнительная характеристика КИМ ОСА и ВСА у 105 пациентов стенокардией напряжения, через 1 год по сравнению с исходными данными

ОСА

Пациенты

Исходно (мм)

Через 1 год (мм)

Динамика

%/год

1-я подгруппа

1,51±0,075

1,30±0,062*

0,21

1,0

13,9%

2-я подгруппа

1,53±0,087

1,29±0,058*

0,24

1,1

15,7%

3-я подгруппа

1,55±0,069

1,27±0,047****

0,28

1,3

18,1%

ВСА

Пациенты

Исходно (мм)

Через 1 год (мм)

Динамика

%

1-я подгруппа

1,52±0,074

1,34±0,051*

0,18

1,0

11,8%

2-я подгруппа

1,59±0,070

1,36±0,046***

0,23

1,3

14,5%

3-я подгруппа

1,53±0,037

1,28±0,049****

0,25

1,4

16,3%

Примечание: *р<0,05; **р<0,02; ***р<0,01; ****р<0,001 степень достоверности изменений через 1 год по сравнению с исходными данными.

Таблица 18.

Динамика структурно-функциональных нарушений в артериях БЦС у 105 пациентов, стенокардией напряжения через 1 год по сравнению с исходными данными

Динамика степени стеноза  (%) ОСА и ВСА БЦС

Под-

группы

больных

Новые стеноза

Прогреси-

рование

Стаби-

лизация

Регрессия

Стабилиз-я

и регресс

Регресс/

прогресс

Стеноз (%)

Стеноз (%)

Стеноз (%)

Стеноз (%)

Стеноз (%)

Стеноз

1-я (38) ФТ

4 (10,5%)

16 (42,1%)

10 (26,3%)

8 (21,0%)

18 (47,4%)

0,5 (1,0)

2-я (36) Т+ПА

0

11 (30,5%)

13 (36,1,%)

12 (33,3%)

25 (69,4%)

1,1 (2,2)

3-я (31) ФТ+ КПФ

0

6 (19,3%)

13 (41,9%)

12 (38,7%)

25 (80,6%)

2,0 (4,0)

Как видно из таблицы 18 у пациентов трех подгрупп, на фоне липидкорригирующей ФТ отмечались существенные изменения структурно-функциональных нарушений в артериях БЦС. Так из 38 больных 1-й подгруппы на фоне комбинированной ФТ у 18 пациентов (47,4%) отмечена стабилизация и регресс атеросклероза артерий БЦС. Индекс регресс/прогресс составил 0,5. Прогрессирование стеноза отмечено у 16 больных (42,1%) и у 4 лиц (10,5%) отмечены новые стенозы.

Из 36 пациентов 2-й подгруппы на фоне комбинированной ФТ и ПА у 25 лиц (69,4%) отмечена стабилизация и регресс атеросклеротического процесса в артериях БЦС. Индекс регресс/прогресс составил 1,1. Прогрессирование стеноза отмечено у 11 пациентов (30,5%) и новых стенозов не было.

И наконец, из 31 больного 3-й подгруппы на фоне комбинированной ФТ и КПФ у 25 пациентов (80,6%) отмечена стабилизация и регресс атеросклероза артерий БЦС. Индекс регресс/прогресс составил 2,0. Прогрессирование стеноза отмечено у 6 пациентов (19,3%) и как во 2-й  подгруппе новых стенозов не было.

Как видно из таблицы у пациентов 1-й подгруппы такой интегральный показатель динамики атеросклеротического процесса, как индекс регресс/прогресс ОСА и ВСА равен 0,5, во 2-й подгруппе 1,1 и в третьей подгруппе 2,0. В тоже время если за единицу (1,0) эффективности принять такой производный показатель, как уменьшение индекса регресс./прогресс. по степени стеноза, у больных 1-й подгруппы, то его значения у пациентов 2-й и 3-й подгрупп будут составлять 2,2 и 4,0. Обращает на себя внимание, что у 4 (10,4%) пациентов 1-й подгруппы на фоне ФТ отмечено появление новых стенозов, а у больных 2-й и 3-й подгрупп при добавлении ПА И КПФ образование новых стенозов не отмечено.

Таблица 19

Динамика структурно-функциональных нарушений в артериях БЦС у 105 пациентов, стенокардией напряжения через 1 год по сравнению с исходными данными

Динамика КИМ (мм) ОСА и ВСА БЦС

Под-

группы

больных

Прогреси-

рование

Стаби-

лизация

Регрессия

Стабилиз-я

и регрессия

Регресс/

прогресс

Стеноз (%)

Стеноз (%)

Стеноз (%)

Стеноз (%)

Стеноз

1-я (38)  ФТ

17 (44,7%)

11 (28,9%)

10 (26,3%)

21 (55,3%)

0,6 (1,0)

2-я (36)  ФТ+ПА

12 (33,3%)

11 (30,5,%)

13 (36,1%)

24 (66,7%)

1,1 (1,8)

3-я (31)  Т+КПФ

7 (22,6%)

10 (32,3%)

14 (45,2%)

24 (77,4%)

2,0 (3,3)

       Как видно из таблицы у пациентов трех подгрупп, на фоне липидкорригирующей фармакотерапии отмечались существенные изменения значений КИМ ОСА и ВСА. Индекс регресс/прогресс значений КИМ ОСА и ВСА у пациентов 1-й подгруппы был равен 0,6, а во 2-й и 3-й, соответственно 1,1 и 2,0. В тоже время если за единицу (1,0) эффективности принять значения снижения КИМ у пациентов 1-й подгруппы, то эти значения у пациентов 2-й подгруппы составят 1,8 и в 3-й подгруппе 3,3.

У пациентов 2-й и 3-й подгрупп при значительном снижении ОХС и ХС ЛНП отмечены статистически достоверное уменьшение степени стеноза ОСА и ВСА и значений КИМ ОСА и ВСА, что является свидетельством не только стабилизация, но и регресса атеросклеротического процесса в артериях БЦС. В то же время у пациентов 1-й подгруппы отмечена лишь стабилизация атеросклеротического процесса по степени стеноза.

  Результаты исследования показали, что у больных страдающих стабильной стенокардией напряжения, 3-х подгрупп с сопоставимым исходным уровнем ХС ЛНП на фоне комбинированной фармакотерапии и, её сочетания с агрессивными вмешательствами шансы на стабилизацию и регресс атеросклеротического процесса в экстракраниальных артериях, по данным их триплексного сканирования различны.

Безопасность. Из 105 пациентов ИБС, со стенокардией напряжения при проведении фармакотерапии НЯ имели место у 5 больных (4,8%). Преходящее умеренное повышение уровня печеночных ферментов АсАТ, АлАТ > 3 ВПН у больных 3 (2,9%). Диспептические расстройства наблюдались у 1 больного (0,95%). Мышечная слабость и незначительные миалгии имело место у 1 больного (0,95%). Эти явления не потребовали отмены препарата. Во время  проведения 187  сеансов ПА у 36 больных 2 подгруппы  реакции наблюдались у 3(8,3 %) больных. У 2 (5,5%)  пациентов транзиторное снижение артериального давления явилось причиной ухудшения самочувствия к завершению сеанса ПА. Артериальное давление не снижалось ниже 90-95/65 мм рт. ст. и нормализовалось после внутривенной инфузии плазмолита или других кристаллоидных растворов в объеме 250-300 мл. У 1(2,7%) больного отмечена легкая симптоматика цитратной интоксикации. Снижение скорости инфузии цитрата натрия приводило к купированию реакции.  Во всех случаях отмена сеансов не потребовалась.  Пациентам 3 подгруппы проведено  82 сеанса  КПФ.  У 3(9,6%)  больных  при проведении сеансов КПФ и перфузии 400±50 мл плазмы через фильтр компонентов плазмы, отмечена гиперемия лица, ощущение прилива жара. Реакция купировалась непродолжительным уменьшением скорости забора крови. В последующем параметры процедуры возвращались к исходным. Прекращения сеанса не потребовалось.

Таблица 20

Динамика биохимических показателей крови у 105 больных, стабильной стенокардией напряжения через 1 год по сравнению с исходными данными

Пациенты

Период обследования

АЛАТ, ммоль/л

АСАТ, ммоль/л

КФК, ммоль/л

Билирубин, ммоль/л

Глюкоза, ммоль/л

1-й подгруппа

Исходно

29,4+8,2

31,6+5,4

95,8+8,7

19,5+5,7

5,4+0,4

Через 1 год

31,7+6,3

29,3+6,7

97,0+6,4

17,9+5,5

5,0+0,5

2-й подгруппа

Исходно

31,4+6,9

28,9+6,3

90,3+6,8

15,3+5,4

5,2+0,6

Через 1 год

27,7+5,5

25,9+5,6

83,8+6,5

17,1+7,4

4,7+0,7

3-й подгруппа

Исходно

32,1+5,9

34,7+6,8

79,4+6,7

15,7+5,5

5,3+0,6

Через 1 год

33,6+5,3

31,9+7,6

69,2+5,9

14,4+6,7

4,5+3,4

Результаты исследования показали, что липидкорригирующая фармакотерапия не только оказалась эффективной и безопасной клинически, но и не вызывала существенных изменений в изучаемых показателях.

Результат нашей работы, по реализация программы вторичной профилактики ИБС у пациентов ИБС, перенесших АКШ, страдающих стенокардией, с использованием комбинированной гиполипидемической ФТ, плазмафереза или каскадной плазмофильтрации  с учетом выраженности дислипидемий, должного уровня снижения ХС ЛНП способствовал эффективной коррекции дислипидемий. Выявлена положительная динамика клинических данных, увеличение толерантности к физической нагрузке, стабилизация и регресс атеросклеротического процесса в артериях БЦС. У пациентов с дополнительным назначением плазмафереза и каскадной плазмофильтрации не выявлено новых стенозов. Разработанная комбинированная гиполипидемическая терапия с использованием  экстракорпоральных методов лечения является эффективной и безопасной.

Выводы

  1. В группе 102 больных ИБС, перенесших АКШ, с высоким уровнем ХС ЛНП и ЛП(а), рефрактерным к гиполипидемической фармакотерапии нарушения липидного обмена ассоциированы с выраженностью клинических проявлений заболевания, степенью снижения толерантности к физической нагрузке и геометрией морфофункциональных нарушений в артериях БЦС.
  2. У 34 больных 1-й подгруппы комбинированная липидкорригирующая ФТ позволила снизить уровень ХС ЛНП на 54,27% и у 27 лиц (65,41%) достигнуть целевого уровня. Индекс регресс/прогресс атеросклероза в артериях БЦС составил 0,8, однако у 4 лиц (11,8%) появились новые стенозы. У 36 пациентов 2-й подгруппы липидкорригирующая ФТ и ПА снизили уровень ХС ЛНП на 66,13% и у 34 пациентов (94,4%) достигнут его целевой уровень. Индекс регресс/прогресс атеросклероза в артериях БЦС составил 1,7, новых стенозов не выявлено. У 32 пациентов 3-й подгруппы липидкорригирующая ФТ и КПФ позволили снизить уровень ХС ЛНП, на 72,15% и у всех 32 пациентов достигнут его целевой уровень. Индекс регресс/прогресс атеросклероза составил 2,8, новых стенозов не обнаружено.
  3. У 105 пациентов со стабильной стенокардией напряжения с высоким уровнем ХС ЛНП и ЛП(а), рефрактерным к гиполипидемической фармакотерапии выраженность и тяжесть дислипидемий тесно взаимосвязаны с клиническими данными, снижением толерантности к физической нагрузке и структурно-функциональным ремоделированием экстракраниальных артерий.
  4. У 38 больных 1-й подгруппы на фоне комбинированной гиполипидемической ФТ содержание ХС ЛНП снизилось на 53,42%, у 21 пациента (55,26%) достигнут его целевой уровень. Индекс регресс/прогресс стеноза сонных артерий составил 0,5. Однако,  у 4 лиц (10,5%) появились новые стенозы. У 36 пациентов 2-й подгруппы на фоне липидкорригирующей ФТ и ПА уровень ХС ЛНП снизился на 64,19%, и у 34 пациентов (87,73%) он достиг целевых значений. Индекс регресс/прогресс атеросклероза составил 1,1, новых стенозов не выявлено. У 31 пациента 3-й подгруппы, на фоне липидкорригирующей ФТ и КПФ уровень ХС ЛНП снизился на 71,84% и у всех 32 пациентов он достиг целевых значений. Индекс регресс/прогресс стеноза составил 2,0, новых стенозов не обнаружено.
  5. Реализация комплексной программы лечебно-профилактических мероприятий у пациентов с ИБС, перенесших АКШ и страдающих стенокардией с высоким исходным уровнем атерогенных липидов позволила использовать весь потенциал СОККД, центра «Профилактики и лечения атеросклероза и дислипидемий» клиник СамГМУ для диагностики заболевания, верификации диагноза, риск-стратификации больных и оптимизации их лечения. 

Практические рекомендации

  1. Всем пациентам ИБС, перенесшим АКШ и страдающим стенокардией с высоким уровнем ХС ЛНП и ЛП(а) при стратификации риска наряду с оценкой клинических данных, особенностей нарушений липидного обмена, следует учитывать толерантность к физической нагрузке и геометрию морфофункциональных нарушений в брахиоцефальном бассейне с определением толщины комплекса интима-медиа сонных артерий и наличия атеросклеротических бляшек в них.
  2. Исходя из этих данных следует определять тактику липидкорригирующих вмешательств, процент снижения ХС ЛНП и ЛП(а) для достижения их целевых значений, выбор и расчет дозового режима статинов, его эскалацию и применять комбинированную фармакотерапию.
  3. Пациентам ИБС, перенесшим АКШ и страдающим стенокардией с высоким уровнем ХС ЛНП и ЛП(а) при отсутствии эффекта от комбинированной гиполипидемической фармакотерапии методами выбора являются ПА или КПФ.
  4. Для оценки эффективности и безопасности липидкорригирующей комбинированной фармакотерапии с применением агрессивных вмешательств у больных ИБС следует проводить контроль и мониторинг клинических данных, показателей липидемического профиля и биохимических анализов, результатов толерантности к физической нагрузке и динамику структурно-геометрической перестройки и ремоделирования артерий БЦС.
  5. В повседневной клинической практике при ведении больных ИБС высокого и очень высокого риска с рефрактерными дислипидемиями необходимо учитывать возможности комбинированной  фармакотерапии, ПА и КПФ в достижении целевых уровней ХС ЛНП, ЛП(а), повышении эффективности вторичной профилактики и уменьшении смертности от ССЗ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Иванов В.С. Особенности диагностики и лечения больных нестабильной стенокардией пожилого возраста. / Иванов В.С., Гаглоева И.В, Сальченко В.А. // Вестник Самарского государственного университета. Самара. 2006. № 9(49). -С. 155-168.
  2. Симерзин В.В. Семилетний опыт работы Самарского «Центра профилактики и лечения атеросклероза и дислипидемий». / Симерзин В.В., Гаглоева И.В, Сальченко В.А., Гарькина С.В.  // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова. Научно-практический журнал №2/1 (31), 2009. С. 15-19.
  3. Гаглоева И.В. Коррекция дислипидемий у пациентов пожилого возраста и очень высокого риска. / Гаглоева И.В. Сальченко В.А. // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова. Научно-практический журнал №2/1 (31), 2009. С. 41-45.
  4. Сальченко В.А Роль Самарского липидного центра в организации профилактики и лечения атеросклероза и дислипидемий у лиц пожилого возраста. / Сальченко В.А., Гаглоева И.В.  // Аспирантский вестник Поволжья, № 7-8, С. 170-177.
  5. Хохлунов С.М., Сравнительный анализ эффективности и безопасности стандартной гиполипидемической терапии и ее комбинации с каскадной плазмофильтрацией у больных стабильной ИБС, перенесших реваскуляризацию миокарда (12-месячное рандомизированное открытое исследование)/ Хохлунов С.М., Дупляков Д.В., Сальченко В.А.Павлова Т.В., Кузьмин В.П., Кудралеева Р.Р., Гусева Г.Н., Давыдова С.И., Скуратова М.А .//Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2012, №2 (статья принята в печать)
  6. Сальченко В.А. Плазмаферез и озонотерапия - эффективные методы лечения прогрессирующей стенокардии/ В.А. Сальченко, В.В. Симерзин, Р.Р. Сюнякова, Н.Г. Старина // Тезисы докладов «Кардиология и кардиохирургия 21 века».- Самара, 2001.-С.75-76.
  7. Мифтяхова Р.И. Плазмаферез в лечении нестабильной стенокардии / Р.И. Мифтяхова, В А. Сальченко В.В. Симерзин // Эфферентная терапия.-2003.-№1.-С.101.
  8. Поляков В.П. Плазмаферез и озонотерапия в лечении больных прогрессирующей стенокардией/ В.П. Поляков, В.В. Симерзин, С.М  Хохлунов. В.А. Сальченко, И.В. Гаглоева, Р.И. Мифтяхова // Сборник тезисов Конгресса ассоциации кардиологов стран СНГ «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии». - СпБ,-2003.-С.230.
  9. Сальченко В.А. Плазмаферез в лечении больных прогрессирующей стенокардией напряжения/ В.А. Сальченко, В.В. Симерзин, В.П. Поляков, С.М. Хохлунов, Р.И. Мифтяхова // Тезсы докладов Российского национального конгресса кардиологов «От исследований к стандартам лечения».- М.-2003.Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» 2003,т.2,№3 С 282.
  10. Мифтяхова Р.И. Оптимизация вторичной профилактики больных инфарктом миокарда. /Р.И. Мифтяхова, В.В. Симерзин, Э.С. Зильберман, А.Н. Ускова, И.В. Гаглоева, Д.М. Хакимова, В.А. Сальченко // Отделению реабилитации -25 лет. Материалы научно-практической конференции посвященной 25 –летию отделения реабилитации ОАО «Санаторий имени В.П.Чкалова».- Самара, 2003.-С. 56-57.
  11. Сальченко В.А.Эффективность плазмафереза у больных возвратной стенокардией, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования / В.А. Сальченко, В.В. Симерзин, С.М Хохлунов, Р.И. Мифтяхова, И.В. Гаглоева, А.А. Тухбатова // Отделению реабилитации -25 лет. Материалы научно-практической конференции посвященной 25 –летию отделения реабилитации ОАО «Санаторий имени В.П.Чкалова».- Самара, 2003.-С. 59-60.
  12. Поляков В.П.Эффективность плазмафереза у больных пожилого возраста с рекуррентной стенокардией перенесших операцию аорто-коронарного шунтирования / В.П.Поляков, В.В. Симерзин, С.М. Хохлунов, Р.И. Мифтяхова, А.А. Тухбатова, В.А. Сальченко, И.В.Гаглоева //Материалы VII Международного семинара по проблемам пожилых «Самарские лекции» посвященного 60-летию Самарского Областного клинического госпиталя для ветеранов войн.- Старшее поколение.-2003.-№1.-С.103-104.
  13. Сальченко В.А. Эффективность плазмафереза у больных стенокардией с повышенным уровнем содержания в крови липопротеида (а). / В.А. Сальченко, И.В. Гаглоева, В.В. Симерзин и др.// Актуальные проблемы современной ревматологии и кардиологии. Сб. научных работ Выпуск 21-й. Волгоград.2004.С.199-200.
  14. Сальченко В.А. Экстракорпоральная гемокоррекция в лечении больных стабильной стенокардией. / В.А. Сальченко, И.В.Гаглоева, Р.И. Мифтяхова и др. //Актуальные проблемы современной ревматологии и кардиологии. Сб. научных работ. Выпуск 21-й. Волгоград. 2004. С. 200-201.
  15. Поляков В.П Эффективность плазмафереза у больных стабильной стенокардией, перенесших

операцию аортокоронарного шунтирования./ В.П Поляков, С.М Хохлунов., Р.И Мифтяхова., В.В. Симерзин, В.А Сальченко, А.А Тухбатова, В.С Иванов // Актуальные проблемы современной ревматологии и кардиологии. Сб. научных работ. Выпуск 21-й. Волгоград. 2004. С. 195-196.

  1. Сальченко В.А.Эффективность сочетанного применения плазмафереза и симвастатина в комплексной терапии больных нестабильной стенокардией / В.А.Сальченко, С.М. Хохлунов, Р.И.Мифтяхова, В.В.Симерзин // Тезисы докладов XI Российского национального конгресса «Человек и лекарство».-М,2004.-С.335-336.
  2. Сальченко В.А. Оценка эффективности плазмафереза у больных, перенесших аортокоронарное шунтирование / В.А.Сальченко, И.В. Гаглоева, А.А. Тухбатова, Н.В.Домашевская // Материалы 40-й научно-практической межрегиональной конференции врачей «Актуальные вопросы здравоохранения. Проблемы, поиски, решения».- Ульяновск, 2005.-С. 103-105.
  3. Сальченко В.А. Агрессивные вмешательства у больных возвратной стенокардией, перенесших ранее операцию аортокоронарного шунтирования. / В.А. Сальченко, А.Н. Баландин, И.В. Гаглоева. и др. // Монография. Ульяновскому областному клиническому госпиталю ветеранов войн – 60 лет Часть II. Совершенствование медицинской помощи ветеранам войн и пожилому населению: от клинических исследований к практике. Ульяновск. -2006. –С.109-110.
  4. Сальченко В.А. Тактика ведения больных нестабильной стенокардией при дислипидемии сопровождающейся повышенным уровнем липопротеида (а) / В.А. Сальченко, В.В. Симерзин,С.М. Хохлунов, Р.И. Мифтяхова, Е.В. Адонина, С.И.Давыдова, Р.Р. Кудралеева // Сборник материалов XIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство».-М,2006.-С.274.
  5. Сальченко В.А. Оптимальная терапия больных нестабильной стенокардией в сочетании с  гипергомцистеинемией / В.А.Сальченко , В.В. Симерзин, С.М. Хохлунов, Р.И. Мифтяхова,

Е.В. Адонина, С.И.Давыдова, Р.Р. Кудралеева // Сборник материалов XIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство».-М,2006.-С.274.

  1. Симерзин В.В. Экстракорпоральные методы в лечении пациентов с дислипидемиями и атеросклеротическими заболеваниями. / В.В.Симерзин, И.В. Гаглоева, В.А. Сальченко, В.Н. Мальцев, М.Ю. Александров, К.Б. Кошман, В.А. Попова // Самарский медицинский журнал. Самара.- №1-2 (35-36), 2007. -С.22-31.
  2. Поляков В.П. Роль экстракорпоральных методов лечения в кардиохирургической практике. / В.П.Поляков, С.М. Хохлунов, В.В. Симерзин, В.А. Сальченко, И.В.Гаглоева, В.Д. Иванова, И.В. Александрова.// Самарский медицинский журнал. Самара.- №1-2 (35-36), 2007. -С.32-38.
  3. Сальченко В.А. Плазмаферез метаболический синдром / В.А. Сальченко, В.В. Симерзин С.М. Хохлунов, И.В. Гаглоева, Р.Р. Кудралеева // Материалы научно-практической конференции «Современная кардиология:наука и практика» Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. Научно-практический журнал №2 (2), 2007.-С.151.
  4. Сальченко В.А. Плазмаферез у больных пожилого возраста / В.А. Сальченко, В.В. Симерзин, С.М. Хохлунов, И.В. Гаглоева, Р.Р. Кудралеева  // Материалы научно-практической конференции «Современная кардиология: наука и практика» Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. Научно-практический журнал №2 (2), 2007.-С.151-152..
  5. Сальченко В.А. Липопротеид (а) у пациентов перенесших операции по реваскуляризации миокарда. / В.А.Сальченко, В.В. Симерзин, С.М. Хохлунов, Д.В.Дупляков, Р.Р. Кудралеева, В.Н.Круглов  // Материалы XIV Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - М.: Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Сердечно- сосудистые заболевания. Приложение. Том 9. -№6.-2008.-С.81.
  6. Сальченко В.А.  Каскадная плазмофильтрация в коррекции дислипидемий у пациентов после операций по реваскуляризации миокарда  / В.А. Сальченко, В.В. Симерзин,. С.М, Хохлунов., Д.В Дупляков, И.В. Гаглоева, Р.Р. Кудралеева, Г.Н. Гусева // Материалы XIV Всероссийского съезда сердечно - сосудистых хирургов.-М.:Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Сердечно- сосудистые заболевания. Приложение. Том 9.-№6.-2008.-С.287.
  7. Сальченко В.А. Эффективность каскадной плазмофильтрации у пациентов нестабильной стенокардией и рефрактерной дислипидемией / В.А. Сальченко, В.В. Симерзин, С.М. Хохлунов, Д.В. Дупляков, Р.Р. Кудралеева, И.В. Гаглоева // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов». - Артериальная гипертензия.-2008.-Т.14№1, Приложение №1.-110-111.
  8. Сальченко В.А. Оценка уровня  липопротеида (а) у пациентов перенесших реваскуляризацию  миокарда / В.А. Сальченко, В.В. Симерзин, С.М. Хохлунов, Д.В. Дупляков, Р.Р. Кудралеева // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов».- Артериальная гипертензия.-2008.-Т.14№1, Приложение №1.-110.
  9. Сальченко В.А. Значение липопротеида (а) в восстановительном лечении пациентов, перенесших операции по реваскуляризации миокарда/ Симерзин В.В.,Хохлунов С.М.,Дупляков Д.В., Кудралеева Р.Р.,Гаглоева И.В., Круглов В.Н.// Сборник тезисов научно-практической конференции, посвященной 30-летию отделения кардиореабилитации  ОАО «Санаторий им.В.П.Чкалова.- Самара, 2008. -С.65-66.
  10. Сальченко В.А. Каскадная плазмофильтрация в коррекции дислипидемий у пациентов в восстановительном лечении после операций по реваскуляризации миокарда / В.А. Сальченко В.В. Симерзин, С.М.  Хохлунов, Д.В.  Дупляков, И.В.  Гаглоева, Р.Р.  Кудралеева, Г.Н. Гусева //

Сборник тезисов научно - практической конференции, посвященной 30-летию отделения кардиореабилитации ОАО «Санаторий им. В.П. Чкалова». – Самара, 2008. – С. 64-65.

  1. Сальченко  В.А. Значение липопротеида (а) в восстановительном лечении пациентов перенесших операции по реваскуляризации миокарда / В.А. Сальченко В.В. Симерзин, С.М. Хохлунов, Д.В. Дупляков, И.В. Гаглоева,Р.Р. Кудралеева, В.Н. Круглов // Сборник тезисов научно- практической конференции, посвященной 30-летию отделения кардиореабилитации ОАО «Санаторий им. В.П. Чкалова». – Самара, 2008. – С. 65-66.
  2. Salchenko V. Hybrid Therapy - Double-Filtration Plasmapheresis on the Top of Rosuvastatin in Patients with Coronary Artery Disease after Myocardial Revascularization and High Level of Lipoprotein (a) / V. Salchenko, R. Kudraleeva, М. Skuratova, V. Kuzmin, G. Guseva, D. Duplyakov, S. Hochlunov  // European Heart Journal ( 2009 ) 30 ( Abstract Supplement ), 736.
  3. Кузьмин В.П. Оценка эффективности гиполипидемической терапии розувостатина в комбинации с 3-ПНЖК после реконструктивных операций на коронарных артериях / В.П. Кузьмин, М.А. Скуратова, Г.Н Гусева, И.Ю. Шанина, В.А. Сальченко, Д.В. Дупляков // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Кардиология: Реалии и перспективы».- М.-2009.-С.199-200
  4. Сальченко В.А. Каскадная плазмофильтрация в коррекции дислипидемий у пациентов после реваскуляризации миокарда / В.А. Сальченко, Д.В. Дупляков, Р.Р. Кудралеева, В.П. Кузьмин, М.А. Скуратова, Г.Н. Гусева, С.М. Хохлунов  // Материалы Российского национального  конгресса кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы» - Кардиоваскулярная терапия и профилактика.-2009.-8(9), Приложение 1.-С.186.
  5. Гаглоева И.В. Безопасность агрессивной гиполипидемической терапии у больных пожилого возраста, со стенокардией напряжения. / И.В. Гаглоева, В.В. Симерзин, В.А. Сальченко // Сб. научных трудов по гериатрии. Самара 2010. С. 144-150.
  6. Хохлунов С.М. Дилатационная кардиомиопатия./С. М. Хохлунов, И. В. Попова, Д. В. Дупляков, Т. В. Павлова, М.Е. Землянова, В. А. Сальченко //Учебное пособие. //Самара, 2011. - С.63.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ

АКШ- аорто-коронарное шунтирование

АлАТ-аланинаминотрансфераза

АсАТ-аспартатаминотрансфераза

БЦС —брахиоцефальное соединение

ВНОК-Всероссийское научное общество кардиологов

ВПЛН-верхний предел лабораторной  нормы

ВСА-внутренняя сонная артерия

ВОЗ-Всемирная организация здравоохранения

ГМГ-Ко-гидроксиметил глутарил коэнзим А

ГХС-гиперхолестеринемия

ДЛП-дислипидемия

ЕОК-Европейское общество кардиологов

ИА-индекс атерогенности

ИАПФ-ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИМ — инфаркт миокарда

КЖ-качество жизни

КФК-креатинфосфокиназа

КИМ-комплекс интима-медиа

КПФ-каскадная плазмофильтрация

ЛП-липопротеиды

Лп(а)-липопротеид(а)

НАБИ - Национальная ассоциация по борьбе с инсультами

НОА – Российское национальное общества по изучению атеросклероза,

НС-нестабильная стенокардия

НЯ-неблагоприятные явления

ОХС-общий холестерин

ОСА-общая сонная артерия

ПА-плазмаферез

РосОКР - Российское общества кардиосоматической реабилитации и  вторичной профилактики и

РФ-Российская Федерация

СГХС-семейная гиперхолестеринемия

СОККД-Самарский областной клинический кардиологический диспансер

ССЗ-сердечно-сосудистые заболевания

Т6МХ- тест 6 минутной ходьбы

ТГ-триглицериды

УЗИ-ультразвуковое исследование

ХС-холестерин

ХС-ЛВП-холестерин липопротеидов высокой плотности

ХС-ЛНП-холестерин липопротеидов низкой плотности

ХСН-хроническая сердечная недостаточность

ФР-факторы риска

ФТ –комбинированная липидкорригирующая фармакотерапия,

EAS - Европейское общество по изучению атеросклероза

ESC - Европейское кардиологическое общество

Подписано в печать  . .2012.

Формат 60х84/16. Бумага офсетная. Печать оперативная.

Объем 1 усл. печ. л. Тираж 100 экз. Заказ № 1643

Отпечатано в типографии ООО «Офорт».

443080, г. Самара, ул. Революционная, 70, литера П.

Тел.: 372-00-56, 372-00-57.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.