WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 
  1. На правах рукописи

СИНЬКОВ Максим Алексеевич

Эффективность первичного чрескожного коронарного вмешательства у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента st и сопутствующим мультифокальным атеросклерозом

14.01.26 – сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

Новосибирск – 2011

Работа выполнена в лаборатории интервенционных методов диагностики и лечения атеросклероза (отдел мультифокального атеросклероза) Учреждения Российской академии медицинских наук «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний  СО РАМН» г.Кемерово

    1. Научный руководитель:

доктор медицинских наук Ганюков Владимир Иванович

    1. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,профессор Осиев Александр Григорьвич

(Центр эндоваскулярной хирургии и лучевой диагностики ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения  имени академика Е.Н.Мешалкина» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (630055, г. Новосибирск, ул. Речкуновская, 15)

доктор медицинских наук Протопопов Алексей Владимирович

(Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения Регионального сосудистого Центра КГБУЗ «Краевая клиническая больница №1», (660022, г. расноярск, ул. Партизана Железняка, 3а)

    1. Ведущая организация:

Учреждение Российской академии медицинских наук «Научно-исследовательский институт кардиологии СО РАМН»

(634012, г. Томск, ул. Киевская, 111А)

Защита состоится  26 октября 2011 года  в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.063.01 при Федеральном государственном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина»Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Адрес:  63055, г. Новосибирск, ул. Речкуновская, 15, e-mail: ds-meshalkin@yandex.ru

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке
ФГУ «ННИИПК имени академика Е.Н. Мешалкина»

Автореферат разослан 20 сентября 2011 .года

Ученый секретарь совета по защите
докторских и кандидатских диссертаций
доктор медицинских наук, профессор        Ленько Е.В.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД

артериальное давление

АлАТ

аланинаминотрансфераза

АсАТ

аспартатаминотрансфераза

БЦС

брахиоцефальные артерии

ДЛП

дислипопротеинемия

ИБС

ишемическая болезнь сердца

ИМ

инфаркт миокарда

ИМсПST

инфаркт миокарда с элевацией сегмента ST

ИСА

инфаркт-связанная коронарная артерия

КА

коронарная артерия

КФК

креатинкиназа

КШ

коронарное шунтирование

ЛПИ

лодыжечно-плечевой индекс систолического давления

ЛПНП

липопротеины низкой плотности

ЛПОНП

липопротеины очень низкой плотности

МВ-КФК

креатинкиназа-МВ

МФА

мультифокальный атеросклероз

ОКС

острый коронарный синдром

ОХС

общий холестерин

ОА

огибающая артерия

ПКА

правая коронарная артерия

ПНА

передняя нисходящая артерия

РЕКОРД

российский регистр острых коронарных синдромов

СД

сахарный диабет

СтЛКА

ствол левой коронарной артерии

ТЛБАП

транслюминальная баллонная ангиопластика

ТЛТ

тромболитическая терапия

ФВ

фракция выброса

ХИНК

хроническая ишемия нижних конечностей

ХСМН

хроническая сосудистая мозговая недостаточность

ЧКВ

чрескожное коронарное вмешательство

ЭКГ

электрокардиография

ЭХО-КГ

эхокардиография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность исследования, его цель и задачи

Острый инфаркт миокарда (ОИМ) и  его осложнения остаются основными причинами временной нетрудоспособности, инвалидизации и смертности лиц трудоспособного возраста в индустриально развитых странах мира (Allender S. et al., 2008). Так по данным Л.А. Бокерия, в 2008 году заболеваемость ишемической болезнью сердца (ИБС) в Российской Федерации, (из расчета на 100 тыс. взрослого населения), составила 6210,8 человек с ростом на 1,5% по отношению к предыдущему году. Частота ОИМ составила 168 человек (в расчете на 100 тыс. взрослого населения) с ростом  на 2,4% по отношению к предыдущему году (Бокерия Л.А., 2009).

Известно что, основными патогенетическими механизмами, приводящими к развитию ОИМ, являются атеросклероз и атеротромбоз (Munger M.A., 2004). Однако атеросклероз – системное заболевание, поражающее различные отделы артериальной системы (Ross R., 1999; Wilterdink J.L., 1992). Частота сочетанных поражений различных артериальных бассейнов может достигать от 25 до 90% среди больных с ИБС (Бокерия Л.А., 2004; Белов Ю.В., 1991; Nataf P. et al., 1990). В литературе под термином «мультифокальный атеросклероз» (МФА) понимается гемодинамически значимое атеросклеротическое поражение нескольких сосудистых бассейнов, определяющий исходную тяжесть заболевания, затрудняющий выбор адекватной лечебной тактики, ставящий под сомнение оптимистичность прогноза (Акберов Р.Ф. и др., 2008; Боккерия Л.А., 2006; Haungen S. et al., 2007).

Выживаемость в течение 5 лет у больных с коронарным атеросклерозом составляет около 70%, при изолированном стенозирующем поражении сонных артерий или артерий нижних конечностей – около 80-85 %. Но при сочетанном поражении нескольких сосудистых регионов, этот показатель не превышает 50% (Hertzer N. et al., 1985; Kallikararos I. et al., 1999). Особенно важен данный факт для пациентов высокого риска, какими  являются больные инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМсПST). Так, по результатам проведенного в 2008г испанского регистра острого коронарного синдрома (ОКС) PAMISCA, определено, что более 40% пациентов госпитализированных с проявлениями ОКС имели признаки периферического атеросклероза, выявленного с помощью измерения лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ). Снижение ЛПИ ниже 0,9 ассоциировалось с достоверным увеличением риска развития острой сердечной недостаточности, нестабильной стенокардии и летального исхода за время госпитального периода у пациентов с ИМ (Gonzalez-Juanatey J. R., 2008). Результаты ряда исследований показали, что наличие МФА у пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST, ассоциируется с более тяжелым течением инфаркта миокарда и меньшей частотой проведения инвазивных коронарных вмешательств, что позволяет оценивать генерализованный атеросклероз как значимый критерий неблагоприятного раннего прогноза ИМ (Барбараш О.Л., 2010; Комаров А.Л., 2004).

Недостаточно освещенным является вопрос о ближайших и отдаленных результатах первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) у больных ИМсПST и сопутствующим МФА. Имеются лишь единичные данные о том, что поражение периферических артерий является независимым предиктором краткосрочной и долговременной смертности при проведении ЧКВ у больных со стабильным течением ИБС (Saw J. et al., 2004).

Цель исследования: Изучить результаты первичного чрескожного коронарного вмешательства у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и сопутствующим мультифокальным атеросклерозом.

Задачи исследования:

  1. Изучить распространенность мультифокального атеросклеротического поражения у больных ИМсПST и оценить тяжесть поражения коронарного русла в данной группе пациентов;
  2. Оценить непосредственные, ближайшие и отдаленные результаты первичного ЧКВ у больных ИМсПST и сопутствующим мультифокальным атеросклерозом;
  3. Оценить непосредственные, ближайшие и отдаленные результаты первичного ЧКВ у больных ИМсПST с изолированным поражением коронарных артерий;
  4. Оценить эффективность и безопасность первичного ЧКВ у пациентов с мультифокальным атеросклерозом;
  5. Определить вероятные тактические направления в лечении больных ИМсПST и сопутствующим мультифокальным атеросклерозом.

Научная новизна

Диссертация является первым обобщающим исследованием результатов первичного чрескожного коронарного вмешательства у больных с ИМсПST и сопутствующим мультифокальным атеросклерозом. В работе впервые произведена оценка непосредственных и отдаленных результатов первичного ЧКВ у больных МФА:

  • выполнено сопоставление результатов первичного ЧКВ у больных с мультифокальным атеросклерозом; и без МФА
  • обоснована эффективность и безопасность первичного ЧКВ при сопутствующем МФА;
  • определены целесообразные тактические направления лечения больных острым инфарктом миокарда и сопутствующим мультифокальным атеросклерозом.

Отличие полученных новых научных результатов от результатов, опубликованных другими авторами

Данные о наличии МФА и его влиянии на прогноз у пациентов с ОКС весьма ограничен. В исследовании Bhatt D. и соавторов, основанного на результатах североамериканского регистра ОКС без подъема сегмента ST – CRUSADE (Bhatt D. et al., 2009) выявление некоронарного атеросклероза проводилось только по анемнестическим данным о перенесенных раннее сосудистых катастрофах. Было установлено, что у пациентов с МФА достоверно чаще встречались острые сосудистые катастрофы в течение госпитального периода, был достоверно более высокий уровень 30-дневной летальности. В международном проспективном регистре REACH (Mark J. et al., 2009), в который было включено 67888 пациентов с хроническим атеросклерозом различной локализации, оценивали лишь симптомные проявления атеросклероза того или иного бассейна, выявляемые анамнестически. Однако и в представленном исследовании наличие МФА определялось по анамнезу заболевания без проведения дополнительных визуализирующих процедур. В исследовании Aqel R.A. (Aqel R.A. et al., 2003) для выявления атеросклеротического поражения некоронарных артериальных бассейнов у больных ИБС использовалось проведение тотальной ангиографии.

Отличие настоящей работы от представленных выше заключается в том, что в исследование были включены только больные ОКС с подъемом сегмента ST, а для оценки наличия и распространенности МФА всем пациентам проводилось скрининговое ультразвуковое исследование.

Научная и практическая значимость полученных новых научных знаний

Исследование показало, что у больных ИМсПST и сопутствующим МФА, после проведения первичного ЧКВ, реже достигается полная реваскуляризация миокарда, и что такие пациенты чаще подвергаются процедурам повторной реваскуляризации. Кроме того, данная когорта пациентов имеет худшие отдаленные результаты эндоваскулярных вмешательств за счет более частых эпизодов повторных инфарктов миокарда, что позволяет наметить следующие пути по улучшению результатов первичного ЧКВ у больных сопутствующим МФА:





1) рутинное обследование больных ИМсПST для выявления мультифокального атеросклероза;

2) в кратчайшие сроки после первичного ЧКВ необходимо выполнять полную реваскуляризацию миокарда.

Практические рекомендации могут служить руководством для деятельности в кардиологических и кардиохирургических центров, занимающихся проблемой рентгеноэндоваскулярного лечения больных с ИМ.

Реализация и внедрение результатов исследования

Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику отделений МУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер», г. Кемерово, Научно-исследовательского института комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний, г. Кемерово. Полученные данные используются при обучении врачей и студентов на кафедре кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГОУ ВПО КемГМА Росздрава.

Достоверность выводов и рекомендаций

Выводы и рекомендации основаны на результатах обработки современными статистическими программами базы данных, включающей 259 пациентов, которым выполнено первичное ЧКВ по поводу ИМсПST, что является свидетельством достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе. Все выводы и рекомендации были опубликованы в реферируемых изданиях и не получили критических замечаний.

Краткая характеристика клинического материала (объекта исследования) и научных методов исследования

Настоящая работа является ретроспективным регистровым исследованием по оценке эффективности первичного ЧКВ у больных ИМсПST и сопутствующим МФА. Общее количество пациентов, подвергнутых анализу составило 259 человек. Возраст больных колебался от 32 до 79 лет и в среднем составил 57,8±8,9 лет.

В исследование включались последовательные пациенты, которым выполнялось первичное ЧКВ по поводу ИМ сопровождающегося подъемом сегмента ST на ЭКГ, подтвержденного диагностически значимым повышением кардиоспецифических ферментов: креатининфосфокиназы (КФК), МВ  фракции КФК, тропонина-Т. Из исследования исключались больные с признаками истинного кардиогенного шока на момент госпитализации.

За время нахождения в стационаре всем 259 пациентам было проведено скрининговое ультразвуковое исследование брахиоцефальных и артерий нижних конечностей. У 18,5% (n=48) больных были выявлены гемодинамически значимые поражения (стенозы более 50%) периферических артерий и они были отнесены в группу лиц с мультифокальным атеросклерозом.

Таким образом, из общей когорты пациентов с ИМсПST по поводу которого выполнялось первичное ЧКВ (n=259), нами были сформированы  две группы: первая группа (n=48)  больные с МФА (группа ИМсПST+МФА), вторая группа (n=211) – пациенты с изолированным поражением КА (группа ИМсПST), таблица 1.

Таблица 1. — Сопоставление исследуемых групп по сопутствующей патологии и факторам риска

Признак

ИМсПST+МФА
(n=48)

ИМсПST
(n=211)

р

абс.

%

абс.

%

Возраст, лет

61,5±8,11

57,0±8,98

0,001

Мужской пол

33

68,75

155

73,46

0,426

Сахарный диабет

10

20,8

32

15,2

0,457

Артериальная гипертензия

45

93,75

186

88,2

0,384

ФВ, по ЭХО-КГ

48,93±8,57

51,69±9,03

0,055

ФВ < 45%

12

25

45

21,3

0,716

Курение

24

50

108

51,2

0,991

ИМ в анамнезе

16

33,3

24

11,4

0,001

ОНМК в анамнезе

5

10,4

11

5,3

0,308

АКШ, ЧКВ в анамнезе

7

14,6

21

9,9

0,500

В группе мультифокального атеросклероза в сравнении с группой изолированного поражения коронарных артерий пациенты были старше (61,5±8,11 и 57,0±8,98 лет, соответственно; р=0,001), чаще имели инфаркт миокарда в анамнезе (33,3% и 11,4%, соответственно; р=0,001). Фракция выброса левого желудочка была незначительно выше в группе изолированного поражения коронарных артерий (51,69±9,03% и 48,93±8,57%, соответствено; р=0,055), но число пациентов с фракцией выброса левого желудочка менее 45% было сопоставимо в обеих группах (25% и 21,3%, соответственно; р=0,716).

Указанные различия между исследуемыми группами не повлияли на результаты оценки с использованием прогностической шкалы GRACE. Среднее количество баллов в группе ИМсПST+МФА составило 138,6±23,7 балла, в группе ИМсПST – 132,3±31,6 балла (р=0,159).

Таблица 2. — Сопоставление исследуемых групп по результатам оценки по шкале GRACE

Категории риска по шкале GRACE

ИМсПST+МФА (n=48)

ИМсПST (n=211)

р

абс.

%

абс.

%

Низкий ( 108 баллов)

5

10,4

23

10,9

0,873

Промежуточный (109 – 140 баллов)

13

27,1

79

37,4

0,236

Высокий (> 140 баллов)

30

62,5

109

51,7

0,230

Сопоставление исходных ангиографических показателей показало, что в группе изолированного поражения коронарных артерий отмечалось достоверное преобладание больных с однососудистым поражением по сравнению с группой мультифокального атеросклероза (61,2% и 29,2%, соответственно; р=0,001). Двухсосудистое поражение коронарных артерий чаще встречалось в группе мультифокального атеросклероза (50,0% и 27,1%, соответственно; р=0,003). Трехсосудистое поражение коронарных артерий одинаково часто встречалось у пациентов обеих групп, но отмечалась определенная тенденция большего числа больных с трехсосудистым поражением в группе мультифокального атеросклероза (20,8% и 11,8%, соответственно; р=0,159).

Средний диаметр непораженного участка целевой артерии в исследуемых группах не различался и составил для группы мультифокального атеросклероза 2,97±0,51 мм, в группе изолированного поражения коронарных артерия 3,11±0,43 мм (р=0,079). Средняя протяженность стенозированного сегмента коронарной артерии в группе мультифокального атеросклероза и группе изолированного поражения КА отличалась недостоверно (15,78±4,23 мм и 16,53±3,99 мм, соответственно; р=0,246).

В группе мультифокального атеросклероза среднее значение баллов по шкале SYNTAX составляло 18,9 (медиана 17,5; интерквартильный размах 11 – 27,25), в группе изолированного поражения коронарных артерий 12,8 (медианна 12; интерквартильный размах 8 – 17) балла (p=0,001), таблица 3.

Таблица 3. — Распределение больных в зависимости от тяжести поражения по SYNTAX

SYNTAX

ИМсПST+МФА (n=48)

ИМсПST (n=211)

р

абс.

%

абс.

%

Средняя тяжесть поражения КА
(<22 баллов)

21

43,8

155

73,5

0,001

Тяжелое поражения КА
(от 22 до 32 баллов)

20

41,7

53

25,1

0,034

Крайне тяжелое поражение КА
(>32 баллов)

7

14,6

3

1,4

0,001

Как видно из представленной таблицы, в группе изолированного поражения коронарных артерий преобладающее число пациентов (более 70%) - со средней тяжестью поражения коронарного русла (р=0,001), в группе мультифокального атеросклероза - пациенты (более 55%) с тяжелым, и крайне тяжелым поражением коронарного русла (р=0,001).

Таким образом, сопоставление клинических данных исследуемых групп показало, что в группе мультифокального атеросклероза больные были достоверно старше, чаще встречались курящие, и пациенты, имеющие инфаркт миокард в анамнезе. Кроме того, средние значения фракции выброса были ниже в группе мультифокального атеросклероза, но количество пациентов с фракцией изгнания левого желудочка менее 45% достоверно между группами не различалось. Однако оценка с использованием прогностической шкале GRACE показало, что указанные различия не влияют на риск развития неблагоприятных сердечно сосудистых осложнений.

В исследуемых группах оценивались непосредственные, ближайшие (до 30 суток) и отдаленные (до 12 мес) результаты ЧКВ. В качестве непосредственных результатов ЧКВ оценивалась непосредственный успех вмешательства, полнота реваскуляризации миокарда.  Ближайшие и отдаленные результаты ЧКВ были на основании совокупной оценки сердечно-сосудистых осложнений и частоты повторной реваскуляризации нецелевого коронарного сосуда.

Совокупная оценка сердечно-сосудистых осложнений включала регистрацию случаев смерти от сердечных причин, ИМ (с и без зубца Q) за наблюдаемый период времени, повторной реваскуляризации целевого сосуда. Для одного пациента независимо от количества и качества перечисленных событий в регистрационный протокол заносился только положительный или отрицательный ответ о перенесенных неблагоприятных исходах. Частота повторной реваскуляризации целевого стеноза оценивалась на основании подсчета эпизодов повторных ЧКВ или КШ, при которых атаке подвергались соответственно целевой стеноз или целевой сосуд по поводу рестеноза. У одного пациента учитывался только один эпизод повторной реваскуляризации.

Частота повторной реваскуляризации нецелевого коронарного сосуда оценивалась на основании подсчета эпизодов повторных ЧКВ и КШ, при которых вмешательству подвергались нецелевые (ранее не подвергавшиеся реваскуляризации) сегменты коронарных артерий. У одного пациента учитывался только один эпизод повторной реваскуляризации.

Использованное оснащение, оборудование и аппаратура

При обследовании и лечении пациентов использовалась следующая аппаратура: аппараты для записи ЭКГ «Megacart-400» (Siemens, Германия); эхокардиографы «Sonos 2500» (Hewlett Packard, США) и «Acuson 128XP» (Acuson, США); моноплановая ангиографическая установка «Innova 2100» (General Electric, США); станция для мониторинга гемодинамических и электрокардиографических параметров «Solar» (General Electric, США).

Личный вклад автора в осуществление данного научного исследования

Анализ литературных данных по теме диссертации, курация всех больных, сбор первичных клинических материалов, анализ и статистическая обработка полученных результатов, написание диссертации выполнено лично автором.

Апробация работы и публикации по теме диссертации

Основные положения, выводы и практические рекомендации доложены на заседании Проблеммной комиссии УРАМН Научно-исследовательского института комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН (г. Кемерово, 2010), Международной конференции «Современная кардиология: эра инноваций» (г. Томск, 2010),  Всеросийской научно-практической конференции, посвященной 20-летию Кузбасского кардиологического центра «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой хирургии» (г. Кемерово, 2010), Пятнадцатом Всеросийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, 2009), IV Российском съезде интервенционных кардиоангиологов (г. Москва, 2011).

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них одна публикация в журнале, рекомендованном Высшей аттестационной комиссией.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 110 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав (аналитического обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения), заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 186 источника (из них 124 зарубежных). Работа содержит 26 таблиц и 11 рисунков.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Стентирование коронарных артерий является эффективным и безопасным методом лечения больных ИМсПST и сопутствующим мультифокальным атеросклерозом.
  2. В отдаленные сроки (до 12 мес.) у пациентов с ИМсПST и сопутствующим МФА, по сравнению с пациентами, имеющими изолированное поражение коронарных артерий, выявляется более частое развитие повторного инфаркта миокарда.
  3. Многососудистое поражение коронарного русла и неполная реваскуляризация во время первичного ЧКВ у больных с сопутствующим МФА является причиной увеличения числа повторной реваскуляризации миокарда с вмешательством на нецелевом стенозе.
  4. Причиной неудовлетворительных результатов первичного ЧКВ у больных ИМсПST и сопутствующим МФА в отдаленном (в сроке до 12 месяцев) периоде является неполная реваскуляризация коронарного русла.

Основные результаты исследования

Непосредственный успех процедуры в группе мультифокального атеросклероза был достигнут в 93,8% (n=45) случаев, что не отличалось (р=0,486) от группы изолированного поражения коронарных артерий, где он был достигнут в 97,2% случаев (n=205), таблица 4.

Таблица 4. — Сопоставление непосредственных успехов ЧКВ в исследуемых группах

Показатель

ИМсПST+МФА (n=48)

ИМсПST (n=211)

р

абс.

%

абс.

%

Успех вмешательства

45

93,8

205

97,2

0,486

Смерть

1

2,1

-

-

0,417

Экстренное КШ

-

-

-

-

-

Полная реваскуляризация миокарда после первичного ЧКВ в группе изолированного поражения коронарных артерий достигалась чаще чем в группе мультифокального атеросклероза (60,6% и 27,3% соответственно; р=0,001).

Среднее количество стентов на 1 пациента (1,25 и 1,16 стента, соответственно; р=0,861), минимальный остаточный диаметр сосуда (3,01±0,15 мм и 2,98±0,21 мм, соотвественно; р=0,250), остаточный стеноз (3,13±0,14 мм и 3,07±0,16 мм, соотвественно; р=0,083), должный диаметр сосуда после стентирования в месте имплантации стентов (6,09±0,83 мм и 5,81±1,41 мм, соотвественно; р=0,070) у пациентов исследуемых групп также не различался.

Таким образом, анализ непосредственных результатов первичного ЧКВ выявил их совпадение в обеих группах по количеству успешных вмешательств, ангиографической характеристики целевого стеноза после имплантации стента, и числу развившихся осложнений. Различия между группами наблюдались только в степени реваскуляризации миокарда, в группе изолированного поражения коронарных артерий степень реваскуляризации оказалась достоверно выше, чем в группе МФА.

Анализ ближайших результатов ЧКВ показал, что частота развития сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт, инсульт, смерть, повторная реваскуляризация целевого сосуда) был одинакова в обеих группах, таблице 5.

Таблица 5. — Сопоставление ближайших (до 30 суток) результатов первичного ЧКВ в исследуемых группах

Показатель

ИМсПST+МФА (n=48)

ИМсПST (n=211)

р

абс.

%

абс.

%

Сердечно-сосудистые осложнения

5

10,4

16

7,6

0,722

Смерть

2

4,2

7

3,31

0,883

Инсульт

0

0

0

0

-

Нефатальный ИМ

2

4,2

7

3,31

0,883

Повторная реваскуляризация целевого сосуда

1

2,1

2

0,9

0,933

Повторная реваскуляризация не целевого коронарного сосуда

5

10,4

6

2,9

0,051

Различия между группами были достигнуты только по такому показателю, как число повторных вмешательств на нецелевом коронарном сосуде. В группе изолированного поражения КА повторное вмешательство на нецелевом стенозе выполнялась в 2,9% случаев, в группе мультифокального атеросклероза в 10,4% случаев (р=0,051).

Через 12 месяцев количество сердечно-сосудистых осложнений в группе мультифокального атеросклероза было достоверно больше чем в группе изолированного поражения КА (37,5% против 18,9%; р=0,010). Анализируя отдаленные целевые исходы  видно что, частота развития летального исхода, инсульта и повторной реваскуляризации целевого сосуда не различалась, указанное различие достигнуто только в частоте развития рецидива нефатального инфаркта миокарда (20,8% против 9,0%; р=0,036). Частота повторной реваскуляризации не целевого коронарного сосуда также была выше в группе мультифокального атеросклероза (37,5% против 16,6%; р=0,002), таблица 6.

Таблица 6. — Сопоставление отдаленных (до 12 месяцев) результатов первичного ЧКВ в исследуемых группах

Показатель

ИМсПST+МФА (n=48)

ИМсПST (n=211)

р

абс.

%

абс.

%

Сердечно-сосудистые осложнения

18

37,5

40

18,9

0,010

Смерть

4

8,3

13

6,2

0,821

Инсульт

1

2

2

0,9

0,933

Нефатальный ИМ

10

20,8

19

9

0,036

Повторная реваскуляризация целевого сосуда

3

6,25

6

2,8

0,468

Повторная реваскуляризация не целевого коронарного сосуда

18

37,5

35

16,6

0,002

Тромбоз стентов

Острый тромбоз (до 24 часов)

-

-

-

-

-

Подострый тромбоз (24ч — 30 суток)

1

2,1

2

0,9

0,933

Поздний тромбоз (30 сут — 1 год)

2

4,2

4

1,9

0,689

При анализе кривых выживаемости выявлено, что кривые вероятности развития сердечно-сосудистых осложнений начали расходиться через 2 месяца наблюдения (р=0,120), а к концу 12 месяца наблюдения расхождения кривых в изучаемых группах достигло статистической значимости (р=0,01), рисунок 1.

Рисунок 1. — Кривые Каплана-Майера вероятности развития сердечно-сосудистых
осложнений в исследуемых группах

Кривые вероятности развития повторного ИМ разошлись через 3 месяца наблюдения (р=0,09), к 12 месяцу наблюдения наблюдалось статистически значимое расхождение между изучаемыми группами (р<0,021), рисунок 2.

Рисунок 2. — Кривая Каплана-Майера вероятности развития повторного нефатального ИМ в исследуемых группах

На основании настоящего исследования проведена оценка риска развития сердечно-сосудистых осложнений  в сроке до 12 месяцев с учетом клинических факторов, в том числе наличия МФА, с использованием линейной логистической регрессии. В качестве предполагаемых факторов риска неблагоприятного исхода использовались следующие данные: возраст, пол, наличие инфаркта миокарда (ИМ) в анамнезе, курение, артериальная гипертензия, сахарный диабет, фракция выброса по ЭХО-КГ на момент поступления, наличие МФА и степень поражения коронарного русла по шкале SYNTAX.

В исследование пациенты включались методом последовательной выборки, поэтому группа мультифокального атеросклероза и группа изолированного поражения коронарных артерий были не полностью сопоставимы. Они различались по следующим показателям: возраст (61,5±8,11 и 57,0±8,98 лет соответственно; р=0,001), кол-во инфарктов миокарда в анамнезе (33,3% и 11,4% соответственно, р=0,001) и величины фракции изгнания левого желудочка (48,93±8,57% и 51,69±9,03% соответственно, р=0,055), количество баллов по шкале SYNTAX (среднее значение 18,9 (17,5; 11-27,25) и среднее значение 12,8 (12; 8-17) соответственно, р=0,001).

Для оценки влияния указанных факторов на частоту развития серьезных сердечно-сосудистых осложнений был проведен многофакторый анализ. В анализ включались следующие факторы развития сердечно-сосудистых осложнений: мужской пол, данные о курении, артериальная гипертензия, сахарный диабет, результат оценки по шкале GRACE и SYNTAX, таблица 7.

Таблица 7. — Оценка влияния факторов риска на частоту развития ССО
в сроке до 12 месяцев (р=0,012)

Отношение шансов

95% доверительный интервал

р

Возраст

1,5

0,3 — 2,9

0,183

Пол

0,4

0,5 — 1,5

0,744

ИМ в анамнезе

1,1

0,8 — 3,6

0,923

Курение

2,2

0,9 — 5,6

0,410

АГ

0,47

0,2 — 1,5

0,199

Сахарный диабет

1,2

0,8 — 4,1

0,647

ФВ

0,97

0,9 — 1,1

0,205

МФА

4,1

1,1 — 9,2

0,014

Баллы по GRACE

1,1

0,4 — 4,5

0,199

Баллы по SYNTAX

3,9

1,7 — 6,9

0,025

Проведенный анализ показал, что независимым предиктором развития неблагоприятных сердечно-сосудистых осложнений в сроке до 12 месяцев являются наличие МФА (р=0,014) и тяжесть поражения КА (р=0,025). Такие факторы как пол (р=0,744), возраст (р=0,183), наличие перенесенного инфаркта миокарда в анамнезе (р=0,923), курение (р=0,410), артериальная гипертензия (р=0,199), сахарный диабет (р=0,647), значения фракции изгнания левого желудочка (р=0,205) не оказывают существенного влияния на развитие середечно-сосудистых осложнений в сроке наблюдения до 12 месяцев после проведения первичного ЧКВ.

В исследование были включены пациенты как с однососудистым, так и с многососудистым поражением коронарного русла. При этом у пациентов группы мультифокального атеросклероза поражание КА было тяжелее в сравнении с группой изолированного поражения коронарных артерий, что может отрицательно влиять на результаты первичного ЧКВ. Для подтверждения гипотезы о влиянии мультифокального атеросклероза на течение ишемической болезни сердца были изучены отдаленные результаты у пациентов с сопоставим по тяжести поражением коронарного русла.

Были сформированы две подгруппы с тяжелым и крайне тяжелым поражением коронарного русла (более 22 баллов по SYNYAX): подгруппа мультифокального атеросклероза — ИМсПST+МФА (SYN.>22 баллов) 27 пациентов, и подгруппа изолированного поражения коронарных артерий — ИМсПST (SYN.>22 баллов) 56 пациентов.

Подгруппы были сопоставимы как по исходному клиническому статусу и прогнозу (оценка по шкале GRACE), так и по тяжести поражения коронарных артерий (оценка по шкале SYNTAX), таблица 8.

Таблица 8. — Сопоставление исследуемых подгрупп по
исходному клиническому статусу и тяжести поражения коронарного русла

Показатель

ИМсПST+МФА (SYN.>22 баллов) (n=27)

ИМсПST
(SYN.>22 баллов) (n=56)

р

Шкала SYNTAX

29,8 (28,7; 25,7-34,3)

26,2 (25; 23,5-28)

0,100

Шкала GRACE

144,6±30,1

132,6±30,5

0,168

Результаты были изучены в обеих подгруппах в сроке до 12 месяцев, таблица 9.

Таблица 9. — Сопоставление отдаленных результатов в сроке до 12 месяцев в исследуемых подгруппах пациентов

Показатель

ИМсПST+МФА (SYN.>22 баллов)
(n=27)

ИМсПST (SYN.>22 баллов)
(n=56)

р

абс.

%

абс.

%

Сердечно-сосудистые осложнения

13

48,1

12

21,4

0,01

Смерть

3

11,1

4

7,1

0,54

Инсульт

1

3,7

1

1,7

0,59

Нефатальный ИМ

7

25,9

5

8,9

0,03

Повторная реваскуляризация целевого сосуда

2

7,4

2

3,6

0,42

Через 1 год после первичного ЧКВ, суммарный показатель сердечно-сосудистых осложнений стал достоверно выше в подгруппе мультифокального атеросклероза по сравнению с группой изолированного поражения коронарных артерий (48,1% и 21,4%, соответственно; р=0,01), в основном за счет более частого развития повторного ИМ (25,9% и 8,9%, соответственно; р=0,03). Такие показатели, как смерть, инсульт, повторная реваскуляризация целевого сосуда были сопоставимы в обеих группах.

Притом, что в группе мультифокального атеросклероза только 56,3% больных имели тяжелое или крайне тяжелое поражение коронарных артерий, на долю этих пациентов пришлось 72,2% осложнений от общего количества осложнений в группе. В группе изолированного поражения КА 26,5% пациентов имели тяжелое и крайне тяжелое поражение КА, количество осложнений составило 30% от общего количества осложнений в группе (р=0,018).

Таким образом, через 1 год после первичного ЧКВ совокупный показатель неблагоприятных исходов был достоверно выше в группе мультифокального атеросклероза в основном за счет более частого развития повторного инфаркта миокарда. Несмотря на то, что сравниваемые группы по количеству летальных исходов, инсультов и частоте случаев повторной реваскуляризации целевого сосуда достоверно не отличались, все перечисленные критерии выявлены в большем проценте случаев у больных с мультифокальным атеросклерозом. Высокий риск развития нефатального инфаркта миокарда и повторной реваскуляризации нецелевого коронарного сосуда в группе мультифокального атеросклероза связан с более тяжелым поражением коронарного русла. Здесь преобладают больные с двух и трехсосудистым поражением коронарных артерий и меньшей частотой полной реваскуляризации миокарда во время первичной ЧКВ. Вероятно, более тяжелое течение атеросклеротического процесса, обусловившего системность поражения коронарных и периферических артерий, и является причиной высокого уровня серьезных неблагоприятных событий в отдаленные сроки в группе мультифокального атеросклероза. Частота повторной реваскуляризации нецелевого коронарного сосуда была также достоверно выше в группе мультифокального атеросклероза, за счет преобладания пациентов с многососудистым поражением коронарного русла и неполной реваскуляризацией миокарда во время первичного ЧКВ.

Анализ выживаемости Каплана-Майера показал, что риск развития рецидива инфаркта миокарда увеличивается через 3 месяца, а увеличение числа сердечно-сосудистых осложнений происходит через 2 месяца после первичного ЧКВ.

Многофакторный анализ указал на то, что независимым предиктором развития неблагоприятных сердечно-сосудистых осложнений в сроке до 12 месяцев являются тяжесть поражения коронарного русла (р=0,025) и наличие мультифокального атеросклероза (р=0,014). Субанализ отдаленных результатов (в срок до 12 мес.) у пациентов с сопоставимым по тяжести поражением коронарного русла, показал, что у больных с мультифокальным атеросклерозом в сравнении с пациентами с изолированным поражением коронарных артерий, число серьезных сердечно-сосудистых осложнений достоверно больше, за счет более частого развития рецидива инфаркта миокарда.

ВЫВОДЫ

  1. Среди последовательных пациентов с ИМсПST мультифокальное атеросклеротическое поражение выявляется в 18,5% случаев (одновременное поражение двух сосудистых бассейнов выявляется в 15,5% пациентов, поражение трех сосудистых бассейнов – у 3,4% пациентов).
  1. Группа больных ИМсПST и сопутствующим мультифокальным атеросклерозом характеризуется тяжелым поражением коронарного русла (в 70,8% случаев выявляется многососудистое поражение коронарных артерий; тяжелое и крайне тяжелое поражение коронарных сосудов (по шкале SYNTAX) имеют 56,3% пациентов).
  1. Первичное ЧКВ у больных ИМсПST и сопутствующим мультифокальным атеросклерозом позволяет получать сопоставимые с группой изолированного поражения коронарного русла непосредственные и ближайшие результаты по числу основных неблагоприятных событий, что обосновывает эффективность и безопасность данного метода реперфузии.
  1. Течение ближайшего и отдаленного послеоперационного периода у больных ИМсПST и сопутствующим мультифокальным атеросклерозом, сопровождается значимым увеличением числа случаев повторной реваскуляризации на нецелевом стенозе в результате редкого достижения полной реваскуляризации во время первичного ЧКВ.
  1. Отдаленные результаты первичного ЧКВ у больных ИМсПST и сопутствующим мультифокальным атеросклерозом характеризуются достоверным увеличением числа случаев основных неблагоприятных событий в основном за счет более частого развития повторного инфаркта миокарда.
  1. Ранняя полная реваскуляризация миокарда (в течение двух месяцев после первичного ЧКВ) – целесообразный подход в этапном лечении больных ИМсПST и сопутствующим мультифокальным атеросклерозом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Комплексное обследование больных с ИМсПST после проведения первичного ЧКВ при наличии многососудистого поражения коронарных артерий должно включать методики верификации мультифокального атеросклероза;
  1. Диагностика мультифокального атеросклероза у больных ИМсПST служит основанием для завершения полной реваскуляризации коронарных артерий в течение 2 месяцев после первичного ЧКВ.

ПУБЛИКАЦИИ, СОДЕРЖАЩИЕ ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в ведущих научных журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией

  1. Результаты первичной ЧКВ у больных ИМ с подъемом сегмента ST и сопутствующим мультифокальным атеросклерозом / Л.С. Барбараш, М.А. Синьков, В.И. Ганюков, С.А. Евтушенко, Н.С. Бохан, О.Л. Барбараш // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. Москва, 2010. №21. С. 37-40.

Прочие публикации

  1. Синьков, М.А. Результаты первичного ЧКВ у больных инфарктом миокарда и мультифокальным атеросклерозом / Ганюков В.И., Синьков М.А., Евтушенко С.А., Лобанов М.А., Барбараш Л.С. // Бюллютень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». Москва, 2009. Том 11. № 6. С. 210.
  2. Синьков, М.А. Ближайшие и отдаленные результаты первичного ЧКВ у больных инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST и сопутствующим мультифокальным атеросклерозом / Синьков М.А., Ганюков В.И., Евтушенко С.А., Бохан Н.С., Барбараш О.Л., Барбараш Л.С. // Сибирский медицинский журнал. Томск, 2010. Т. 25. № 2 (2). С. 121-122.
  3. Синьков, М.А. Первичное чрескожное коронарное вмешательство у больных мультифокальным атеросклерозом / Синьков М.А., Бохан Н.С., Евтушенко С.А., Ганюков В.И., Барбараш О.Л., Барбараш Л.С. // Материалы Всеросийской научно-практической конференции, посвященной 20-летию Кузбасского кардиологического центра «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой хирургии». Кемерово, 2010. С. 262-263.
  4. Возможности эндоваскулярной хирургии в лечении больных инфарктом миокарда и сопутствующим мультифокальным атеросклерозом / Ганюков В.И., Синьков М.А., Барбараш О.Л., Барбараш Л.С. // Сборник научных статей, посвященный пятидесятилетию кафедры факультетской терапии, профболезней, клинической иммунологии и эндокринологии Кемеровской государственной медицинской академии. – Кемерово, 2010. – С. 96-100.

Соискатель                                                        Синьков М.А.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.