WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

БРОДСКАЯ  АННА АЛЕКСАНДРОВНА

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ГИПОТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ ПОСЛЕ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

14.01.05 – Кардиология

14.01.26 – Сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

ТОМСК-2012

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт кардиологии»  Сибирского отделения Российской  академии медицинских  наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Научный консультант:

доктор медицинских наук

Мордовин Виктор Федорович

Козлов  Борис Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор,

ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН, руководитель отделения реабилитации больных сердечно-сосудистыми заболеваниями

доктор медицинских наук, профессор, 

ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой факультетской хирургии

Репин Алексей Николаевич

Ивченко Олег Алексеевич

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кемеровская государственная  медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г.Кемерово.

Защита состоится  ___ _____________ 2012 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 001.036.01 при ФГБУ «НИИ кардиологии»  СО РАМН по адресу: 634012, г. Томск, ул. Киевская, 111-а.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ФГБУ «НИИ кардиологии»  СО РАМН.

Автореферат разослан «____» ________________ 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

д.м.н., профессор

И.Н. Ворожцова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. По данным многих проспективных исследований у  значительного  числа  обследованных  пациентов  после  аорто-коронарного шунтирования (АКШ) происходит  снижение  количества  функционирующих  шунтов  и  прогрессирование  коронарного  атеросклероза. Одним  из  наиболее  значимых  неблагоприятных  факторов,  влияющим  на  результаты  хирургического  лечения,  является  недостаточно эффективный  контроль  АД. У  пациентов  с  неэффективным  контролем  АД  чаще  отмечались рецидивы стенокардии, значительно чаще происходило появление новых  атеросклеротических  стенозов  коронарных  артерий и  стенозирование  шунтов (Norell M.S., 1999; Белоусов Ю.Б., 2004). При неэффективном  контроле АД  у больных ИБС, ассоциированной с артериальной гипертонией, достоверно чаще происходит прогрессирование коронарного  атеросклероза  и  рестенозирование  шунтов. При  эффективном  контроле АД, в отличие от пациентов с неэффективным контролем АД, через 3–5 лет после хирургической реваскуляризации  достоверно реже диагносцируется рецидив стенокардии, отмечается более высокая толерантность к физической нагрузке, в меньшей степени выражены процессы патологического ремоделирования левого желудочка, достоверно реже отмечается прогрессирование коронарного атеросклероза и стенозирование шунтов. (Бокерия Л.А., 2002).

Важно при этом подчеркнуть, что хирургическое лечение ИБС получило большое распространение в современной кардиологической практике. Аортокоронарное шунтирование – один из наиболее эффективных, но вместе с тем сложных и дорогостоящих методов лечения ишемической болезни сердца, позволяющий увеличить продолжительность и улучшить качество жизни пациента.

Вторичное вмешательство, будь то повторная операция АКШ или эндоваскулярная ангиопластика, как правило, сопряжено с повышенным риском по сравнению с первичным вмешательством (Siracova V., 1995; Дупик Н.В., 2010).В связи с этим, особое значение приобретает оптимизация методов терапевтического лечения, позволяющих улучшить  прогноз хирургической реваскуляризации миокарда.

Абсолютно все органы и системы нашего организма находятся под постоянным нейро-гуморальным контролем. Тесный симбиоз симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы и гуморальных влияний обеспечивает достижение оптимальных результатов в плане адаптации к изменяющимся условиям внутренней и внешней среды. Отклонения, возникающие в регулирующих системах, предшествуют гемодинамическим, метаболическим, энергетическим нарушениям и, следовательно, являются наиболее ранними прогностическими признаками неблагополучия пациента. Сердечный ритм является индикатором этих отклонений, а потому исследование вариабельности ритма сердца имеет важное прогностическое и диагностическое значение при самой разнообразной патологии: в частности при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Установлено, что снижение вариабельности  ритма сердца (ВРС) у больных инфарктом миокарда (ИМ), которое отражает понижение вагусной активности в отношении сердца и приводящее к доминированию симпатических механизмов и электрической нестабильности сердца, является независимым от других критериев прогностическим маркером смертности и развития летальных аритмий (Грацианский Н.А., 2008.). В отношении  ишемической болезни сердца, и состоянием больного после хирургической реваскуляризации, данные разноречивы и недостаточны. В настоящее время, очевидно, что операция аортокоронарного шунтирования (АКШ) улучшает прогноз у больных ИБС, а при ИМ позволяет восстановить проходимость инфаркт-зависимой артерии и ограничить зону некроза. Тем не менее, исследования динамики параметров ВСР после коронарного шунтирования и влияния разных групп гипотензивных препаратов  на  изменения вариабельности ритма  сердца  у  пациентов  с  ИБС  в  сочетании  с  артериальной гипертонией крайне малочисленны. Подбор оптимальных доз гипотензивных препаратов с учетом фона вегетативной регуляции организма - еще одно интересное направление использования данной методики в клинической практике.

В частности, остается неясным зависимость терапевтической эффективности бета-блокаторов и антагонистов АТ-1-рецепторов от особенностей изменений показателей вариабельности ритма сердца у больных с АГ, перенесших аортокоронарное шунтирование (АКШ). Это и послужило основанием  для выполнения  данной  работы.

Цель исследования. Изучить влияние бета-блокаторов и  антагонистов  рецепторов ангиотензина II (типа АТ-1) на структуру суточных профилей артериального давления и показатели вариабельности ритма  сердца у больных с артериальной гипертонией, перенесших аортокоронарное шунтирование, и разработать  дифференцированные показания к их применению для повышения эффективности гипотензивной терапии.

Задачи исследования:

1. Исследовать влияние бета-блокаторов и бета-блокаторов в сочетании с антагонистами рецепторов ангиотензина II (типа АТ-1) на параметры суточного профиля АД и показатели вариабельности  ритма сердца у пациентов с артериальной гипертонией в сочетании с атеросклерозом венечных артерий, после проведения хирургического лечения.

2. Изучить связь гипотензивной эффективности бета-блокаторов и антагонистов рецепторов ангиотензина II (типа АТ-1) с показателями вариабельности ритма сердца у больных с артериальной гипертензией, перенесших аортокоронарное шунтирование.

3. Разработать показания для дифференцированного использования  бета-блокаторов и их сочетание с антагонистами рецепторов ангиотензина II (типа АТ-1), от показателей вариабельности ритма сердца у пациентов с артериальной гипертонией и атеросклерозом венечных артерий, после проведения хирургического лечения с целью повышения эффективности гипотензивной терапии.

Научная новизна:

Впервые, на основании комплексного клинико-инструментального обследования  изучена в сравнительном аспекте гипотензивная эффективность бета-блокаторов и бета-блокаторов в сочетании с антагонистами рецепторов ангиотензина II (типа АТ-1) у больных с артериальной гипертонией после аортокоронарного шунтирования.

Определены особенности изменений суточных профилей АД и спектральной мощности ритмов сердца у больных с артериальной гипертонией после  хирургического  лечения  и  их  динамика под влиянием гипотензивной терапии.

Определено  значение  показателей  суточного  мониторирования  ЭКГ  и  изменения  вариабельности  ритма  сердца  для  повышения  эффективности  гипотензивного лечения больных с артериальной гипертензией после  проведения аортокоронарного  шунтирования.

Впервые  показано,  что  у больных с артериальной гипертонией после операции аортокоронарного шунтирования гипотензивная  эффективность  бета-блокаторов  более  значима  у  пациентов  с  повышенным  тонусом  парасимпатической  активности и менее  выражена у  пациентов  с повышенным компонентом  характеризующий  симпатический  тонус.

На основе изучения зависимости степени выраженности гипотензивного действия бета-блокаторов и блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы от показателей вариабельности  ритма  сердца, разработаны показания к дифференцированному использованию  гипотензивной терапии у больных с АГ после аортокоронарного шунтирования.

Практическая значимость работы.

На основе изучения зависимости  гипотензивной  эффективности  бета-блокаторов и блокаторов АТ-1 рецепторов от характера  нарушения  вариабельности  ритма  сердца  у  больных  с  артериальной гипертонией  после  аортокоронарного шунтирования предложены новые  методы их дифференцированного использования  с учетом от состояния вегетативной регуляции сердца, что значительно повышает эффективность контроля АД  у пациентов  с АГ перенесших АКШ.

Положения, выносимые на защиту:

  1. Впервые  обнаружено, что  гипотензивная  эффективность бета-блокаторов у  больных  с  артериальной гипертензией  после  аортокоронарного шунтирования  более  выражена  у  пациентов  исходно  с  повышенным  уровнем  парасимпатического  компонента  спектрального  ритма  сердца, тогда  как  у  пациентов  с  симпатической  гиперактивацией по  данным суточного  мониторирования  ЭКГ  гипотензивная  эффективность  бета-блокаторами  менее  выражена.
  2. Впервые обнаружено, что  антагонисты  АТ-1-рецепторов  наряду  с  выраженной гипотензивной эффективностью обладают способностью  оказывать положительное влияние на показатели вариабельности ритмов  сердца.
  3. Дифференцированное использование бета-блокаторов (метопролола сукцинвата)  и  антагонистов  АТ-1  рецепторов  у  пациентов  с  АГ  после  аортокоронарного  шунтирования  в  зависимости  от  нарушений  суточных  профилей  АД  и  изменений  показателей  вариабельности  ритма  сердца,  повышает  эффективность  гипотензивной  терапии.

Внедрение полученных результатов. Результаты исследования используются в  практической  деятельности  отделения  артериальных гипертоний  ФГБУ «НИИ кардиологии « СО РАМН (г. Томск).

Апробация диссертации.  Основные результаты диссертационной работы представлены в докладах на научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии» (Томск, 2010г.),  20th European Meeting on Hypertension (Oslo, 2010), на Международной конференции «Современная кардиология: эра инноваций» (Томск,  2010г.), на Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» совместно с V Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку и XVII ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2010г.), на Региональной  научно-практической конференции «Современные  технологии  в  диагностике  и  лечении  артериальной  гипертонии  и  ее  осложнений» (Томск,  2011г.), на IV съезде кардиологов Сибирского федерального округа «Сердечно-сосудистые заболевания: от первичной профилактики до высоких технологий в повседневной практике» (г.Кемерово, 2011), на XII ежегодном семинаре молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии» (НИИ кардиологии, 2011г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 1 в рецензируемом журнале, рекомендуемом ВАК Минобрнауки России, 1 в зарубежной печати.

Личный вклад автора. Автором лично проведен анализ литературных данных по теме диссертации, скрининг пациентов, клиническое обследование и курация, коррекция антигипертензивной терапии (АГТ), суточное мониторирование артериального давления, ЭКГ, нагрузочных велоэргометрических тестов, исследование жесткости сосудов. Создание электронной базы данных результатов исследования, самостоятельно проведена статистическая обработка результатов, их научный анализ и обсуждение.

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 172 печатных страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов, раздела собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 16 рисунками и 33 таблицами. Библиографический указатель включает  163 источников, из них 68 отечественных и 95 зарубежных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящая  работа  выполнена на базе отделения артериальных гипертоний (руководитель – д.м.н., профессор В.Ф. Мордовин) ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН (директор - академик РАМН Р.С. Карпов). Перед  включением  больных в исследование  у  них было  получено информированное согласие.

В исследование были включены 55 больных с ишемической болезнью сердца и с эссенциальной артериальной гипертензией, подвергшихся операции маммаро- и/или аортокоронарного шунтирования (АКШ). Срок после  хирургического  вмешательства у  пациентов  на  момент  включения  в  исследование  колебался  от  6 месяцев  до  2  лет. Критериями включения в исследование являлись установленный по результатам  расширенного клинико-инструментального исследования больные с диагнозом ИБС в сочетании с артериальной гипертензией (1-3 степени), перенесшие операцию аортокоронарного шунтирования. В исследование не включались пациенты с симптоматической АГ, сердечной недостаточностью IIБ и III стадии по классификации Стражеско-Василенко (4 ФК по NYHA), сахарным диабетом,  наличие онкологических заболеваний, самостоятельными заболеваниями  паренхиматозных  органов  с выраженным снижением их функции, наличием психических заболеваний,  ХОБЛ с явлениями дыхательной недостаточности.

Средний возраст пациентов составил 52,2±9,2 лет, длительность  АГ  11,4 ± 9,5 лет,  офисные  цифры  АД  163,8 ±15,7/96,4 ±8,9 мм.рт.ст., большинство включенных в исследование  мужчин  (76%, n=47 ).Сроки заболевания ИБС на момент реваскуляризации миокарда колебались от 1 года до 12 лет, в среднем 6,5±0,5 лет. У 58% пациентов длительность заболевания составила до 5 лет (табл.1). У всех пациентов имел место гемодинамически значимый стенозирующий коронарный атеросклероз, что и явилось показанием для хирургического лечения. Среди клинических форм ИБС (по классификации ВКНЦ АМН СССР, 1984) преобладала стенокардия напряжения, которая наблюдалась у 44 (72%) пациентов, случаи нестабильной стенокардии отмечены у 7 (14,9%) пациентов, у 4 (9,2%) пациентов имела место подострая стадия ИМ. Ранее перенесли инфаркт миокарда 34 (44,6%) пациента. У 12 (6,7%) пациентов  было  выявлено  нарушение  углеводного  обмена  в  виде нарушения толерантности  к  углеводам.

До момента включения в исследование в качестве  гиполипидемической терапии статины принимали 38 пациентов. При проведении  анализа липидного  спектра в группе пациентов, использовавших статины, статистически значимо  ниже  был  уровень  ОХ, ЛПВП, ИА. Содержание холестерина – выше 5,0 ммоль/л было выявлено у 19 (23%) пациентов (оптималные значения липидных параметров по Европейским рекомендациям III пересмотра 2003г).

ИБС ассоциировалась с артериальной гипертензией 1-3 степени у 55 (100%) пациентов, длительность АГ составляла 11,4±9,5 годами. Артериальную гипертонию 1-й степени определяли как повышение систолического артериального давления (САД) в пределах 140–159 мм рт.ст. и диастолического артериального давления (ДАД) 90–99 мм рт.ст., 2-ой степени - как повышение САД в пределах 160–179 мм рт.ст. и ДАД в пределах 100–109 мм рт.ст. и 3-й степени – как повышение САД более 180 мм рт.ст.и ДАД более 110 мм рт.ст. Степень АГ оценивали общепринятым способом, по методу Н.С.Короткова, ориентируясь на данные многократных измерений.

Таблица 1

Клиническая характеристика и данные анамнеза обследованных больных

Клинические данные

Количество больных

Частота, %

Всего обследовано

55

100

Мужчины

47

91

Женщины

8

9

Возраст, годы

52,2±9,2

Стаж ИБС, годы

8,5±0,5

Стенокардия напряжения:

  II ФК

9

13,9

  III ФК

39

52,3

  IVФК

7

10,7

  ИМ

32

44,6

Нестабильная стенокардия

0

НК по NYHA

I ФК

32

49,2

II ФК

20

36,1

III ФК

3

4,7

ЖЭС I-III град. по Lown

5

9,0

Ожирение I-II степени

32

48,4

Курение

28

41,5

Гиперхолестеринемия >5,0 ммоль/л

19

32,7

Офисное  САД, > 160 мм.рт.ст.

46

Офисное  ДАД, >  90  мм.рт.ст.

44

Офисная  ЧСС,  >  90  уд./мин.

49

Примечание. ИБС – ишемическая болезнь сердца; ФК – функциональный класс; НК – недостаточность кровообращения; ИМ – инфаркт миокарда; ЛЖ – левый желудочек; ЖЭС – желудочковая экстрасистолия; САД – систолическое  артериальное  давление;  ДАД – диастолическое  артериальное  давление.

По данным селективной коронарографии проведенных до хирургической реваскуляризации у 55 (100%) пациентов диагностирован многососудистый стенозирующий атеросклероз. Отмечено более частое  атеросклеротическое поражение передней нисходящей артерии - в 46 случаях и правой коронарной артерий  – в 42, реже огибающей артерии - в 28 случаях, левой  коронарной  артерии – в 18 случаях.

При анализе гемодинамической значимости атеросклеротического поражения (по классификации Б.В. Петровского) обращало на себя внимание существенное превалирование субтотальных стенозов и окклюзий во всех анализируемых КА (табл. 2).

Таблица 2

Степень атеросклеротического поражения шунтированных коронарных артерий  (количество случаев)

Степень атеросклеротического поражения коронарной артерии

Шунтируемые коронарные артерии

ПНА

ПКА

ВТК

50%-75%

9 (23,5%)

9 (23,8%)

7 (22,9%)

75% и более

21 (39,7%)

18 (38,6%)

21 (41,4%)

Окклюзия

16 (36,8%)

15 (37,6%)

15 (35,7%)

Всего

46 (100%)

42 (100%)

43 (100%)

Примечание: ПНА – передняя нисходящая артерия; ПКА – правая коронарная артерия; ВТК - ветвь тупого края сердца.

Общее количество наложенных шунтов составило 156, из них маммарокоронарных шунтов (МКШ) – 63, аортокоронарных (АКШ) – 93. Аортокоронарные шунты во всех случаях (100%) были представлены аутовенами (большая подкожная вена нижней конечности). Среднее количество шунтов на 1 человека составило 2,4±0,1. Большинству пациентов (48,6%) было выполнено КШ 3-х артерий.

Исследование проводилось как открытое рандомизированное клиническое продолжительностью 6 месяцев.

Рисунок 1. Дизайн исследования

Суточное мониторирование АД (СМАД) осуществлялось системой полностью автоматического измерения артериального давления ABPM-04 (Meditech, Hungary), в основе работы которой лежит осциллометрический метод измерения АД. Измерения проводились в течение 24 часов с интервалами 15 мин во время бодрствования и сна. Период ночного сна определялся индивидуально по дневникам мониторирования.

Учитывались данные, включающие в себя не менее 80% эффективных измерений. Определялись средние значения САД, ДАД, ЧСС, показатель нагрузки давлением, вариабельность АД, степень ночного снижения АД.

Критериями эффективности антигипертензивной терапии по данным суточного мониторирования АД считались снижение систолического и/или диастолического АД на 10% и более или достижение целевого уровня АД (менее 140/90 мм рт.ст. для дневных и 125/75 мм рт.ст. для ночных часов).

Суточное мониторирование ЭКГ с определением ВРС проводилось на компьютеризированном терминале  MARS PC компании GE Medical Systems Information Technologies, версия программного обеспечения. Проводился качественный  анализ: наличие нарушений ритма и эпизодов ишемии. Эпизод миокардиальной ишемии  определялся  как  горизонтальная,  косонисходящая  депрессия  сегмента ST более или равная 1 мм, более или  равная  1  минуте. Суточное  мониторирование  ЭКГ  с  определением  вариабельности  ритма  сердца  у  больных  после  КШ  проводилось  в  сроках  от  6  месяцев  до  2  лет,  так как в первые месяца после хирургического  вмешательства  нецелесообразно, прогностическая оценка невозможна, ввиду разнонаправленных изменений вегетативной активности.

Исследование жесткости периферических артерий проводилось методом объемной сфигмографии с  помощью прибора Vasera VS-1000 (Fukuda Denshi) в отделении АГ НИИ Кардиологии. Расчет осуществлялся в автоматическом режиме на основе регистрации плетизмограмм 4-х конечностей (с помощью манжет), ЭКГ, ФКГ, пульса на сонной и бедренной артериях. Для оценки жесткости артерий использовали сердечно-лодыжечный сосудистый, который в настоящее время признан в мире наиболее точным индексом, характеризующим именно жесткость артериальной стенки.

Сердечно-лодыжечный сосудистый индекс (CAVI) вычислялся автоматически по формуле , где k – константа, In(Ps/Pd) – натуральный логарифм пульсового давления (Ps – систолическое АД, Pd – диастолическое АД); PWV – СРПВ, не выверенная по АД. Критерии CAVI: < 9,0 - нормальное значение; > 9,0 - существует вероятность атеросклероза.

Ультразвуковое исследование сердца, сонных артерий проводили в М и B режимах с определением сократительной функции ЛЖ, секторов гипо- и акинезии, размеров камер сердца и толщины стенок желудочков на аппаратах SSD-2200 Vario View (Aloka, Япония), Ultramark 9 (ATL, США).

Оценивались общая сократимость миокарда, состояние клапанного аппарата, размеры стенок и полостей левого желудочка. Рассчитывалась масса миокарда левого желудочка (МMЛЖ) по формуле Devereux R. и Reichek N.:

Гипертрофию ЛЖ констатировали при наличии двух или трех ее признаков: толщина межжелудочковой перегородки и/или задней стенки левого желудочка в конце диастолы – 11 мм и более и ИММ ЛЖ более 125 г/м2 для мужчин и более 110 г/м2 для женщин.

Исследование структурных изменений сонных артерий проводилось на ультразвуковой диагностической системе “ACUSON” 128 XP/10 (США) с использованием линейного датчика 10 МГц в двух проекциях (продольной и поперечной), что позволяло визуализировать атеросклеротические бляшки с определением степени стенозирования просвета сосуда.

Нагрузочные велоэргометрические тесты осуществляли на комплексе для велоэргометрии BOS 8000 (Германия). Во время исследования пациент находился в положении сидя со скоростью педалирования 60 оборотов в минуту по методике непрерывно возрастающей физической нагрузки, принятой в ВКНЦ РАМН. В исходном состоянии, на каждой ступени нагрузки, а также в восстановительном периоде производили регистрацию ЭКГ и артериального давления. Пробу прекращали при возникновении состояний, соответствующих критериям прекращения нагрузки, рекомендованных ВОЗ.

Лабораторные исследования пациентов проводились на базе клинико-диагностической лаборатории ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН. Уровень гликемии определялся ферментным (глюкозооксидазным) методом, определение показателей липидного спектра проводился энзиматическим колориметрическим методом с помощью стандартных наборов (“BIOCON”, Германия).

Статистическая обработка результатов. Правильность распределения выборки проверяли с помощью теста Колмогорова-Смирнова. При нормальном распределении достоверность различий определяли с помощью критерия t Стьюдента. Для непараметрических переменных использовали непараметрический критерий Манна-Уитни (U-test). Учитывая ограничения сравнительного метода, в дальнейшем использовался метод расчета коэффициентов парных корреляций Пирсона, а при отсутствии предположений о характере распределения анализируемых переменных – метод расчета корреляций по Спирмену. Достоверность различий качественных признаков оценивали с помощью критерия согласия χ2. Различия величин оценивали как достоверные при p<0,05. Данные представлены в виде M±SD, где М – среднее арифметическое, SD – стандартное отклонение.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Сравнительная оценка клинической и гипотензивной эффективности длительной  терапии  бета-блокаторами  и  бета-блокаторами в  сочетании с антагонистами АТ-1 рецепторов у пациентов с АГ после аортокоронарного  шунтирования.

Суточное мониторирование артериального давления было проведено  у  55  больных  с АГ после аортокоронарного шунтирования. Исходно у пациентов до лечения были повышены как среднедневные, так  и средненочные показатели АД. Были повышены индексы времени систолического и диастолического АД в дневное и ночное время, и отмечена недостаточная  степень  ночного  снижения до  лечения.

По результатам СМАД на фоне  терапии  метопрололом  сукцинатом  через 3 месяца терапии наблюдалось статистически значимое снижение среднесуточного, среднедневного, средненочного САД, а также временных индексов САД днем и ночью (таблица 3).

Таблица 3

Динамика показателей СМАД через 3 месяца терапии  метопрололом  сукцинатом у больных с гипертонической  болезнью  после маммаро- и/или аортокоронарного шунтирования (n=55) (M±SD).

Показатели СМАД

Исход

3 месяца

p

24 САД, мм рт.ст.

144,8±11,9

133,1±9,4

0,000

24 ДАД, мм рт. ст.

80,8±6,9

79,6±7,6

0,501

Среднесуточная чсс, уд./мин

72,9±10,4

68,6±7,9

0,064

Временной индекс суточного САД, мм рт. ст.

63,5±20,9

45,0±21,5

0,000

Временной индекс суточного ДАД, мм рт. ст.

31,2±23,1

23,5±19,2

0,229

День САД, мм рт.ст.

147,7±12,1

136,9±10,8

0,000

День ДАД, мм рт.ст.

85,0±7,9

81,8±8,2

0,175

Среднедневная чсс, уд./мин

75,3±11,5

71,8±9,7

0,176

Временной индекс дневного САД, мм рт. ст.

56,4±27,3

39,7±24,8

0,017

Временной индекс дневного ДАД, мм рт. ст.

34,9±28,6

26,6±22,6

0,333

Ночь САД, мм рт.ст.

137,4±17,0

123,0±12,2

0,000

Ночь ДАД, мм рт.ст.

76,3±8,3

70,9±6,9

0,027

Средненочная чсс, уд./мин

67,2±9,4

63,6±7,0

0,087

Временной индекс ночного САД, мм рт. ст.

77,3±28,7

55,2±29,5

0,007

Временной индекс ночного ДАД, мм рт. ст.

30,9±26,9

18,6±21,0

0,098

Однако, несмотря  на  хороший  гипотензивный  ответ  в  среднем  по группе, спустя 3 месяца контролируемого  лечения  у 26  пациентов отмечен недостаточный  гипотензивный  эффект или его отсутствие. В процессе наблюдения  пациенты  были классифицированы на 2 группы: респондеры и нереспондеры. Респондерами считали  больных с положительным  гипотензивным ответом на терапию метопрололом  сукцинатом  по результатам  СМАД. Нереспондерами  считали больных с оценкой терапевтического эффекта, как минимальное  улучшение,  отсутствие  улучшения или ухудшение по данным СМАД.

Нереспонднрам через 3 месяца дополнительно к терапии метопрололом сукцинатом  был назначен ирбесартан (Апровель) 150 мг по 1 таб утром. У пациентов, не достигших целевого уровня АД на фоне  3 месяцев  приема  метопролола, с добавлением ирбесартана спустя еще 3 месяца  лечения  была  достигнута нормализация  уровня  АД (таблица 4).

Таблица 4

Динамика показателей СМАД на этапах 3 и 6 месяцев терапии в группах пациентов, принимавших метопролол и метопролол в сочетании с ирбесартаном (n=55) (M±SD).

Показатели СМАД

3 месяца терапии

6 месяцев терапии

Группа «метопролол»

Группа «метопролол+

ирбесартан

Группа «метопролол»

Группа «метопролол+

ирбесартан

24 САД, мм рт.ст.

129,8±9,7

135,9±8,3

130,7±7,4

128,8±6,8^

24 ДАД, мм рт. ст.

81,1±7,4

78,3±7,6

82,4±7,0

79,0±9,6

ИВ сут. САД, %

35,5±23,4

53,1±17,9*

24,2±12,5

35,0±15,0^

ИВ сут.ДАД, %

28,8±18,6

21,4±19,7

23,8±19,8

21,1±17,4

День САД, мм рт.ст.

134,4±11,3

139,7±10,7

129,6±5,8

132,8±9,9

День ДАД, мм рт.ст.

83,7±6,7

81,0±9,0

81,2±5,6

80,1±10,5

ИВ дневного САД, %

34,2±28,5

45,7±21,9

23,2±17,0

31,4±20,1^

ИВ дневного ДАД, %

30,3±20,7

25,5±24,3

24,5±18,8

23,7±24,1

Ночь САД, мм рт.ст.

116,8±10,3

128,3±11,4*

115,3±6,0

119,1±7,2^

Ночь ДАД, мм рт.ст.

69,9±8,4

72,3±5,8

69,6±6,1

68,0±8,4

ИВ ночного САД, %

41,2±28,2

67,0±25,9*

30,6±20,8^

44,9±25,7^

ИВ ночного ДАД, %

21,2±22,5

18,4±20,6

15,3±22,9

14,3±15,5

*-p<0,05, различия значимы для групп метопролол и метопролол+ирбесартан на этапе 3 месяца терапии

^- p<0,05, различия значимы для групп 3 и 6 месяцев терапии

Таким образом, через 6 месяцев комбинируемой гипотензивной терапии наблюдалось статистически значимое снижение среднедневного, средненочного САД, а также  временных  индексов САД  днем  и  ночью.

Под влиянием терапии статистически значимо уменьшилось количество найт-пикеров, увеличилось количество дипперов. Незначительно уменьшилось количество овер-дипперов и нон-дипперов (рис 2).

Рисунок 2. Число пациентов с разными типами суточного профиля АД на фоне 3 и 6 месяцев терапии.

При оценке влияния метопролола сукцината на офисные значения артериального давления и пульса установлен гипотензивный эффект. Статистически значимое снижение офисных цифр АД наблюдалось через 3 месяца приема метопролола сукцината, а максимальное снижение артериального давления наблюдалось к 6-му месяцу терапии. Статистически значимый пульсурежающий эффект препарата выявлен через 3 месяца терапии. Через 6 месяцев лечения вновь наблюдалось статистически значимое снижение ЧСС по сравнению с исходными показателями.

При  изучении  клинической  эффективности по данным нашего исследования обнаружено, что на фоне достижения целевого уровня АД у больных после АКШ отмечалось улучшение качества жизни пациентов, уменьшение клиники стенокардии, увеличение толерантности к физической нагрузке.

У 55 пациентов с  ИБС, ассоциированной  с артериальной  гипертонией  и перенесшие  операцию  АКШ, было  проведено  исследование  суточного  мониторирования ЭКГ с определением  вариабельности  ритма  сердца.

Таблица 5

Динамика показателей ВРС на фоне проводимой терапии  метопрололом  сукцинатом у больных с ГБ после АКШ (M±SD).

 Показатели

Респондеры

(n=26)

Нереспондеры

(n=29)

ВРС

до лечения

на фоне лечения

до лечения

на фоне лечения

SDNN, мс

112,9±25,99

181,9± 22,7*

98,56± 40,9

126,87±12,7

SDANN,  мс

114,6±25,89

156,6±18,62

102,31± 55,07

148,78± 35,09

pNN50, %

2,83±2,53

4,9±5,58*

5,82± 5,35

5,76±3,5

RMSSD, мс

19,1±7,13

24,8±11,3*

16,94± 9,88

31,1±16,9*

VLF, мс2

616,2±238,0

1430,0±894,7*

588,14± 615,0

1307,2±123,5*

LF, мс2

346,63± 89,4

358,4±75,2

358,71± 208,16

362,8±98,77*

HF, мс2

86,57± 53,3

138,69 ± 26,2

66,97± 44,8

112,56± 23,6

LF/HF

4,27± 2,06

2,54± 1,02*

5,46± 1,6

3,25± 1,6*

Примечание: ВРС— вариабельность ритма сердца, SDNN – стандартное отклонение от средней длительности всех синусовых интервалов R-R, RMSSD – доля соседних интервалов R-R, различающихся более чем на 50 мс, полученных за весь период записи, RMSSD – среднеквадратичное различие между продолжительностью соседних синусовых интервалов R-R, LF/ HF – симпатовагальный индекс, * – различия достоверны по сравнению с исходными данными (p<0,05).

На фоне влияния  курса лечения (13–15 недель), основанной на  монотерапии  бета-блокаторами,  у пациентов с  положительным  гипотензивным  ответом на терапию метопрололом сукцинатом по  результатам  СМАД, наблюдалось  более значимое улучшение временных характеристик ВРС: увеличение стандартного отклонения SDNN от 112,9±25,99 до 181,9± 22,7 (p<0,05), SDANN от 25,1 % (p>0,05), повышение средних значений pNN50 от 2,83±2,53 до 4,9±5,58 (p>0,05),pNN50 от 2,83±2,53 до  4,9±5,58 (p>0,05), SDANN от 114,6±25,89 до 156,6±18,62, RMSSD от 19,1±7,13 до 24,8±11,3 SDANN и RMSSD- данные показатели  в  среднем  по  группе  статистически  значимо  динамике  не  подверглись. Изменения спектральных характеристик ВРС в целом носили характер положительной тенденции  в  обеих  группах: отмечено повышение мощности в спектре низких (LF) и высоких (HF) частот. Полученные данные свидетельствуют о том, что при сохраняющейся повышенной активности симпатической части ВНС, о чем свидетельствовала низкочастотная составляющая спектра (LF), наблюдали повышение тонуса ее парасимпатической части (увеличение значений pNN50 и HF). Вместе с тем, в группе пациентов с положительным гипотензивным ответом на терапию метопрололом сукцинатом обращает на себя внимание исходно повышенный высокочастотный компонент спектра (HF), отражающий, прежде всего, уровень парасимпатических влияний на сердечный ритм по сравнению с таковым в группе больных с оценкой терапевтического эффекта, как минимальное улучшение, отсутствие улучшения или ухудшение по данным СМАД. Так же было выявлено статистически достоверные изменения в отношении LF/HF в той, и в другой подгруппе.

На  фоне  длительной  АГТ, основанной на комбинации метопролола  сукцината  в  сочетании  с  ирбесартаном  была  выявлена  динамика показателей  ВРС.

Таблица 6

Динамика показателей ВРС на фоне проводимой терапии метопрололом сукцинатом в сочетании с ирбесартаном у больных с ГБ после АКШ (M±SD).

 Показатели

Достигли целевого АД

(n=20)

Не достигли целевого АД

(n=9)

ВРС

3  месяца

6  месяцев

3  месяца

6  месяцев

SDNN, мс

146,9±23,78

193,6± 22,7*

119,62± 42,7

138,56±11,6

SDANN, мс

136,4±21,65

168,9±20,42

128,29± 48,06

132,98± 26,07

pNN50, %

3,92±2,48

6,4±4,78*

3,67± 4,28

4,82±2,7

RMSSD, мс

23,1±8,11

42,6±9,2*

25,87± 6,98

27,6±14,8

VLF, мс2

646,3±214,0

1360,0±754,8*

854,14± 615,0

948,4±114,7

LF, мс2

297,53± 76,5

346,6±58,3

326,62± 198,19

364,9±76,68

HF, мс2

104,67± 43,5

154,76 ± 32,6

94,58± 35,94

124,98± 29,2

LF/HF

3,62± 2,06

2,78± 1,06  *

3,98± 1,2

3,08± 1,2

Примечание: ВРС— вариабельность ритма сердца, SDNN — стандартное отклонение от средней длительности всех синусовых интервалов R-R, RMSSD — доля соседних интервалов R-R, различающихся более чем на 50 мс, полученных за весь период записи, RMSSD — среднеквадратичное различие между продолжительностью соседних синусовых интервалов R-R, LF/ HF — симпатовагальный индекс, * — различия достоверны по сравнению с исходными данными (p<0,05).

У пациентов в группе достигших целевого АД отмечен больший прирост значений временных и спектральных показателей ВРС по сравнению с таковыми у больных с не  достигших  уровня целевого АД. Так, в среднем  по группе  с целевым  уровнем  АД  на  фоне терапии, основанной на  комбинации  бета-адреноблокатора  и  антагонистов  АТ-1-рецепторов, стандартное отклонение SDNN увеличилось от 146,9±23,78  до 193,6± 22,7 (p>0,05), SDANN – от 136,4±21,65  до 168,9±20,42 (p>0,05), pNN50 – от 3,92±2,48 до 6,4±4,78 (p>0,05). Наблюдали  (p>0,05) повышение мощности в спектре низких (LF)  и высоких (HF) частот. В группе пациентов  не достигших  целевого  АД на фоне  комбинированной  терапии , спектральная мощность на высоких частотах (HF)  достоверно не изменялось, тогда  как  в группе  достигших целевого АД отмечено статистически  значимое увеличение высокочастотного компонента HF – от 112,67±43,5 до 154,76±32,6 (p<0,05). Таким образом,  оптимизирующее влияние терапии на параметры ВРС оказалось более значимо  при назначении -адреноблокатора в сочетании блокатора АТ1 рецептора.

По данным эхокардиографии выявлено, что на фоне лечения метопролола сукцината в комбинации  с ирбесартаном наблюдалась тенденция к уменьшению стенок, а также массы миокарда левого желудочка. Также было отмечено статистически значимое повышение фракции выброса ЛЖ. Динамика  показателей эхокардиографии представлено в таблице 5.

Таблица 7

Динамика показателей УЗИ сердца на фоне терапии метопрололом сукцинатом и ирбесартаном в сочетании у больных с гипертонической болезнью после маммаро- и/или аортокоронарного шунтирования (n=55) (M±SD).

Показатель

Исходно

Через 6 мес

ФВ, %

58,8±2,1

62,6±1,4

ЛП, мм

39,8±0,6

37,7±0,7

КСР, мм

34,6±1,2

35,8±1,2

КДР, мм

51,9±1,4

51,6±1,3

ПЖ, мм

28,7±1,3

26,0±0,5

МЖП, мм

12,6±0,3

11,1±0,2

ЗСЛЖ, мм

10,4±0,3

9,4±0,2

Индекс НЛС

1,16 ±0,03

1,15±0,02

Примечание: ФВ – фракция выброса левого желудочка; ЛП – левое предсердие; КСР – конечный систолический размер; КДР – конечный диастолический  размер; ПЖ - правый желудочек; МЖП – межжелудочковая перегородка; ЗСЛЖ  - задняя стенка левого желудочка; НЛС – нарушение локальной сократимости.

Анализ  липидного  спектра  и  оценка  биохимических  показателей  были  выполнены всем  55  пациентам  включенных  в  исследование. Было  выявлено, что метопролол сукцинат не оказывал существенного влияния на биохимические показатели плазмы крови, даже наблюдалась некоторая тенденция к уменьшению уровня общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой плотности, индекса атерогенности.

При  проведении  нагрузочных  тестов  было  выявлено,  что  через  6  месяцев  гипотензивной терапии у пациентов, достигших целевого уровня АД, отмечалась выраженная положительная динамика со стороны показателей ВЭМ-пробы: статистически значимо ниже были показатели АД в покое  и  на  пике пробы, а  также  выше ТФН  по сравнению с пациентами, не достигшими целевого уровня  АД  через  6  месяцев лечения.

Исследование жесткости артерий проводилось у всех 55 пациентов  исходно  до  лечения  и через  6  месяцев  терапии  с  использованием  бета-блокаторов  в  сочетании  с  ирбесартаном.

Было обнаружено, что показатели жесткости артерий после 6 месяцев гипотензивной  терапии  с  использованием  Беталока-зока  и  ирбесартана  статистически  достоверно  ниже  по  сравнению  с  исходными  данными  и выражаются в уменьшении CAVI и R-ABI. Коэффициент L-ABI, статистических различий не имел. Таким  образом  исходно до  гипотензивной  терапии,  пациенты с ИБС в сочетании с артериальной  гипертензией после  операции  АКШ  имеют более выраженную жесткость сосудистой стенки в сравнении с результатами 6 месяцев  лечения, что является фактором риска в развитии ССО. 

Таблица 8.

Показатели жесткости артерий по данным объемной сфигмографии (n=55) (M±SD).

Показатели

Исход

6 месяцев

Значение p

R-CAVI

8,7 ± 1,5

6,2 ± 1,2

p=0,02

L-CAVI

7,6 ± 0,5

5,3 ± 0,

p=0,03

R-ABI

1,12 ± 0,04

0,79 ± 0,06

p=0,05

L-ABI

1,16 ± 0,07

0,81 ± 0,

0,27

2. Особенности  динамики СМАД, и показателей ВРС на фоне гипотензивной терапии у больных с ИБС, ассоциированной с ГБ в различные сроки после аортокоронарного шунтирования.

Нами была проанализирована динамика показателей СМАД в разные сроки после хирургической реваскуляризации миокарда. В зависимости от срока после проведения хирургического лечения пациенты были разделены на 2 группы: 1 группа (n=24) – через 6 месяцев после АКШ; 2 группа (n=31) – через 2–3 года после АКШ. Следует подчеркнуть, что пациенты достоверно не различались в группах по давности коронарного анамнеза и длительности АГ. Все пациенты 1-й и 2-й групп были подвергнуты операции прямой хирургической реваскуляризации миокарда.

Таблица 9.

Динамика суточного мониторирования АД в 1-й группе больных через 6 месяцев после маммаро-и/или  аортокоронарного  шунтирования (n=24) (М±SD).

Показатели  СМАД

Исход

3 месяца  на  терапии  «метопролол»

6 месяцев  на  терапии  «метопролол+ ирбесартан»

24 САД, мм рт.ст.

143,9±9,3

137,5±9,3*

128,2±9,5

24 ДАД, мм рт. ст.

83,5±6,7

77,9±8,9

77,4±9,7

Среднесуточная чсс, уд./мин

78,3±9,6

72,4±7,7

65,3±5,4

Временной индекс суточного САД, мм рт. ст.

64,8±21,1

55,0±18,6

30,3±20,0

Временной индекс суточного ДАД, мм рт. ст.

37,5±19,0

26,5±22,1

22,2±17,6

День САД, мм рт.ст.

146,4±10,5

141,0±10,9

132,9±9,5

День ДАД, мм рт.ст.

86,5±6,4

85,1±10,5

81,3±8,6

Среднедневная чсс, уд./мин

79,3±10,8

70,6±10,7

68,3±6,2

Временной индекс дневного САД, мм рт. ст.

62,5±24,3

47,9±23,2

28,3±19,3

Временной индекс дневного ДАД, мм рт. ст.

35,3±20,8

29,5±28,1

24,3±20,9

Ночь САД, мм рт.ст.

137,7±19,2

132,1±16,1

117,3±11,6

Ночь ДАД, мм рт.ст.

77,6±10,9

72,0±6,4

67,0±7,9

Средненочная чсс, уд./мин

67,3±8,7

65,3±7,7

61,1±7,5

Временной индекс ночного САД, мм рт. ст.

68,2±30,6

52,8±24,5

38,4±22,6

Временной индекс ночного ДАД, мм рт. ст.

22,5±16,4

21,2±14,6

13,5±18,6

*-p<0,05, различия значимы для групп исход и метопролол на этапе 3 месяца терапии

^- p<0,05, различия значимы для групп метопролол  и метопролол+ирбесартан 3 и 6 месяцев терапии.

Нами  было установлено, что в  1-й  группе  больных на  фоне лечения  бета-блокаторами  по данным СМАД  был отмечен  недостаточный гипотензивный  эффект; с отсутствием  гипотензивного  эффекта (n=8;  %), а  также  с  недостаточным  гипотензивным эффектом (снижение АД  от  0  до  10 %  от  исходного  уровня)  (n=12; 27%). У  больных,  не  достигших  целевого  уровня  АД,  на  фоне лечения  метопрололом сукцината  добавление  ирбесартана  спустя  еще  3  месяца  лечения  позволило достигнуть  нормализации АД. Антигипертензивное  действие  этой комбинации  препаратов  проявилось  в  статистически  значимом  снижении  всех  анализируемых  показателей  суточного  профиля  АД (таблица 9).В среднем по группе на фоне 14-16-недельной комбинированной терапии наблюдался достоверный гипотензивный эффект: среднесуточные САД и ДАД снизились до 128,2+9,5 и  77,4+9,7 мм рт.ст. (р<0,05), соответственно. Было выявлено уменьшение САД-день от 141,0+10,9 до 132,9+9,5 мм рт.ст. (р<0,05) и ДАД-день от 85,1+10,5 до 81,3+8,6 мм рт.ст. (р<0,05). Значения САД-ночь и ДАД-ночь также снижались - от 132,1+16,1 до 117,3+11,6 мм рт.ст. (р<0,05) и от 72,0+6,4 до 67,0+7,9 мм рт.ст. (р<0,05), соответственно.

Таблица 10.

Динамика суточного мониторирования АД в 2-й группе больных спустя  2-3  года после маммаро-и/или  аортокоронарного шунтирования (n=31) (М±SD).

Показатели  СМАД

Исход

3 месяца на терапии «метопролол»

6 месяцев на  терапии «метопролол+ ирбесартан»

24 САД, мм рт.ст.

136,9±11,0

131,8±10,9

125,5±9,0

24 ДАД, мм рт.ст.

78,4±7,0

77,8±7,0

75,2±6,6

Среднесуточная ЧСС, уд/мин

70,2±8,7

68,5±6,7

66,1±5,0*

ВИ суточного САД, мм рт. ст.

50,0±21,7

40,5±21,6

27,4±19,5

ВИ суточного ДАД, мм рт. ст.

24,0±18,6

22,4±18,6

17,1±15,2

День САД, мм рт.ст.

139,5±10,9

135,9±11,4

129,7±8,8

День ДАД, мм рт.ст.

81,6±8,1

81,3±8,5

78,9±7,2

Среднедневная чсс, уд/мин

78,8±9,9

62,2±8,3

60,0±6,4

ВИ САД, мм рт. ст.

43,3±23,9

35,6±23,9

28,3±19,3

ВИ дневного ДАД, мм рт.ст.

25,4±22,2

26,3±24,5

24,3±18,1

Ночь САД, мм рт.ст.

129,2±16,6

123,2±15,3

116,5±11,9

Ночь ДАД, мм рт.ст.

72,1±8,1

71,2±5,7

66,6±7,4

Средненочная чсс, уд/мин

68,5±7,6

59,1±7,2

58,4±7,4

ВИ ночного САД, мм рт.ст.

62,9±28,6

50,6±21,6

36,8±20,4

ВИ ночного ДАД, мм рт.ст.

19,4±15,4

19,2±12,8

12,7±19,2

Примечание: ВИ – временной индекс.

*-p<0,05, различия значимы для групп исход и метопролол на этапе 3 месяца терапии

^- p<0,05, различия значимы для групп метопролол  и метопролол+ирбесартан 3 и 6 месяцев терапии.

По  данным  СМАД во 2-й  группе у пациентов, перенесших 2-3 года назад АКШ на фоне лечения  метопрололом сукцината, выявлена  более положительная динамика показателей СМАД по сравнению  с  1-й  группой  через 6 месяцев  после  хирургической реваскуляризациии  миокарда. Исходно во  2-й  группе  анализируемые  показатели  суточного  профиля  АД  были  значительно  ниже. По  результатам  СМАД  на  фоне  терапии  метопрололом сукцинатом  через  3  месяца  терапии  наблюдалось  статистически  значимое  снижение  среднесуточного, среднедневного,  средненочного САД, а также временных индексов САД днем и ночью. Так же  наблюдалось  статистически значимое снижение АД в течение суток, показателей нагрузки давлением  и  статистически значимое  уменьшение ЧСС.

Однако, несмотря  на  хороший  гипотензивный  ответ в 2-й группе больных оставались  пациенты с  недостаточным  гипотензивным эффектом (снижение АД от 0 до 10%  от  исходного уровня)  (n=9; 27%). Антигипертензивное  действие  терапии, основанной на комбинации метопролола сукцината и ирбесартана, проявилось в статистически значимом снижении всех анализируемых показателей суточного профиля АД.

Таким образом,  нами  было выявлен более значимый недостаточный гипотензивный  эффект,  через 6  месяцев  после  хирургической  реваскуляризации под влиянием терапии  бета-блокатороми  по  данным  СМАД. Для  оценки степени выраженности  гипотензитвной  эффективности бета-блокаторов и блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы  в зависимости от показателей  вариабельности  ритма  сердца  у  больных  с  артериальной  гипертензией, перенесших  АКШ  были  проанализированы  исходные  показатели  ВРС  и  дальнейшая динамика  этих  показателей  на  фоне лечения.

Таблица 11.

Исходные показатели ВРС у больных с ГБ после АКШ в разные сроки после хирургического лечения (М±SD).

Показатели ВРС

Группа пациентов 6 месяцев после АКШ (n=24)

Группа пациентов 2–3 года после АКШ (n=31)

p

SDNN, мс

117,3±42,9

153,5±38,0

0,03

SDANN,  мс

116,4±39,1

131,7±50,6

0,6

pNN50, %

4,6±4,0

5,3±3,6

0,5

RMSSD, мс

19,9±9,7

24,0 ±8,6

0,02

VLF, мс2

585,3±356,48

622,9±434,20

0,7

LF, мс2

236,9±170,5

203,5±156,73

0,1

HF, мс2

53,6±50,8

102,26±46,0

0,04

LF/HF

4,4±1,69

2,0±1,95

0,5

Примечание: ВРС – вариабельность ритма сердца, SDNN – стандартное отклонение от средней длительности всех синусовых интервалов R-R, RMSSD – доля соседних интервалов R-R, различающихся более чем на 50 мс, полученных за весь период записи, RMSSD – среднеквадратичное различие между продолжительностью соседних синусовых интервалов R-R, LF/ HF – симпатовагальный индекс.

В нашем исследовании продемонстрировано (таблица 11), что у больных с ИБС в  сочетании с  АГ спустя 6  месяцев после  хирургической  реваскуляризации миокарда исходно отмечено угнетение временных и спектральных показателей ВРС, характеризующих изменение состояния ВНС, по сравнению с таковыми в  группе пациентов  в  более  позднем  сроке после  АКШ.  Так, стандартное отклонение SDNN было  (p<0,03) снижено, в среднем на 28,4%, а стандартное отклонение средних значений SDANN – на % по сравнению с таковым в группе пациентов  в  более  отдаленном  сроке  после АКШ. В группе пациентов  перенесших 6 месяцев назад  АКШ, исходно при анализе спектральных характеристик ВРС, нами было  выявлено повышение низкочастотной составляющей спектра (LF), и статистически значимое снижение спектральной мощности на высоких частотах (HF) – на 58 % (p<0,04), по сравнению с таковым в группе пациентов в более  отдаленном сроке  после  АКШ. Так же нами было установлено нарушение соотношения симпатической и парасимпатической составляющих спектра вследствие повышения активности симпатической части ВНС, в обеих группах.

Нами было выявлено, что у больных с АГ после АКШ  гипотензивная  эффективность бета-блокаторов более значима у пациентов  с  повышенным  тонусом  парасимпатической  активности в группе  больных спустя  2-3 года  после хирургической  реваскуляризации  миокарда  и менее выражена у пациентов с повышенными показателями  характеризующим  симпатический  тонус  в  группе больных  спустя  6  месяцев  после  АКШ.

Таблица 12

Динамика показателей ВРС на фоне проводимой терапии метопрололом сукцинатом (Беталок-Зок) в разные сроки после хирургического лечения (М±SD).

Показатели

Группа  пациентов 6 месяцев  после АКШ (n=21)

Группа пациентов 2–3 года после АКШ (n=34)

ВРС

до лечения

3 месяца

до лечения

3 месяца

SDNN, мс

117,3±42,9

158,2± 33,1*

153,5±38,0

181,93±34,

SDANN, мс

126,4±39,1

141,8±33,7

131,7±50,6

170,28± 27,14

pNN50, %

4,6±4,0

5,4±3,32*

5,3±3,6

6,62±5,6

RMSSD, мс

19,9±9,7

23,8±7,9*

24,0 ±8,6

33,6±11,0*

VLF, мс2

585,3±356,48

781,2±756,2*

622,9±434,20

844,6±460,8*

LF, мс2

198,9±170,5

249,9±75,2

236,5±156,73

328,5±130,77*

HF, мс2

53,6±50,8

112,7 ± 33,2

102,26±46,0

183,51± 48,0

LF/HF

3,6±1,69

2,7± 1,19

2,0±1,95

2,36± 0,6

Примечание: ВРС— вариабельность ритма сердца, SDNN — стандартное отклонение от средней длительности всех синусовых интервалов R-R, RMSSD — доля соседних интервалов R-R, различающихся более чем на 50 мс, полученных за весь период записи, RMSSD — среднеквадратичное различие между продолжительностью соседних синусовых интервалов R-R, LF/ HF — симпатовагальный индекс, * — различия достоверны по сравнению с исходными данными (p<0,05).

Нами было выявлено, что на фоне лечения бета-блокатором метопрололом сукцинатом, выявлены положительные изменения  спектра сердечного ритма в сторону увеличения показателей временного анализа, также  отмечен  положительный прирост высокочастотной составляющей спектра и низкочастотной составляющих, в обеих  группах. Следует  отметить,  что  в  группе  пациентов в  более отдаленном  периоде спустя  2-3 года  после  хирургической  реваскуляризации  миокарда  было  выявлен более  выраженный положительный характер  изменений  параметров  временного и спектрального анализа, в частности в приросте статистически  достоверных  изменений  в  отношении SDNN, SDANN, VLF,LF,HF. Анализируя  полученные данные было выявлено, что лечение метопрололом сукцинатом у больных с ИБС и  ассоциированной ГБ после  маммаро-и/или  аортокоронарного  шунтирования, приводит к значительному увеличению ВРС за счет увеличения влияния парасимпатической нервной системы.

Таблица  13.

Динамика показателей ВРС на фоне проводимой терапии  метопрололом  сукцинатом  в сочетании  с ирбесартаном в  разные  сроки  после  хирургического  лечения. (М±SD).

 Показатели

Группа пациентов 6 месяцев после АКШ (n=16)

Группа пациентов 2–3 года после АКШ (n=26)

ВРС

3 месяца

6 месяцев

3 месяца

6 месяцев

SDNN, мс

158,2± 33,1*

164,2± 32,0*

181,93±34,

195,72±41,89

SDANN,  мс

141,8±33,7

155,2±31,2

170,28± 27,14

183,83± 28,89

pNN50, %

5,4±3,32*

6,2±5,09*

6,62±5,6

7,16±5,68

RMSSD, мс

23,8±7,9*

48,6±7,9*

33,6±11,0*

41,8±11,6*

VLF, мс2

781,2±756,2*

795,5±390,0*

844,6±460,8*

874,6±408,8*

LF, мс2

249,9±75,2

291,7±116,2

328,5±130,77

374,8±192,33

HF, мс2

112,7 ± 33,2

116,9 ± 96,7

183,51± 48,0

196,51± 0,87

LF/HF

2,7± 1,19

2,59± 0,94

2,36± 0,6

2,36± 0,6

Примечание: ВРС— вариабельность ритма сердца, SDNN — стандартное отклонение от средней длительности всех синусовых интервалов R-R, RMSSD — доля соседних интервалов R-R, различающихся более чем на 50 мс, полученных за весь период записи, RMSSD — среднеквадратичное различие между продолжительностью соседних синусовых интервалов R-R, LF/ HF — симпатовагальный индекс, * — различия достоверны по сравнению с исходными данными (p<0,05).

Наблюдалось улучшение показателей центральной гемодинамики и внутрисердечной кинетики под влиянием комбинированной терапии метопролола сукцината в сочетании с ирбесартаном, что сопровождалось благоприятными изменениями параметров ВРС в обеих группах больных. При анализе временных характеристик ВРС выявлено повышение средних значений SDNN, SDANN, pNN50, что указывает на стабилизацию регуляции сердечного ритма. При анализе спектральных характеристик ВРС установлено равномерное увеличение всех составляющих спектра ВРС с преобладанием активности симпатической части ВНС. Сопоставление спектральных характеристик ВРС между группами показало, что прирост  показателей, отмеченный на 13-15 неделях на  фоне  терапии метопроолом  сукцинатом, сохранялся  и  после курса лечения, основанного на  комбинации бета-блокатора и  антагонистов АТ-1-рецепторов. При этом статистически значимые изменения низкочастотной составляющей спектра (LF) и спектральной мощности на высоких частотах (HF) не наблюдали.

Выводы

1. У больных с ИБС, ассоциированной с артериальной гипертензией, после аортокоронарного шунтирования  бета-блокаторы  оказывают  выраженый  гипотензивный  эффект  у  47 % пациентов.

2. Гипотензивное действие бета-блокаторов у больных ИБС после хирургической  реваскуляризации в сочетании с артериальной гипертензией более выражено  у  пациентов с высокой  парасимпатической  активностью  вегетативной  регуляции сердца и менее выражено у лиц с повышенным тонусом  симпатической  регуляции  сердца. 

3. У пациентов достигших целевых уровней АД бета-блокаторы оказывают положительное влияние на  спектральные  и  временные  показатели  ритма  сердца.

4. У больных с ИБС в сочетании  с  артериальной  гипертонией  после  аортокоронарного  шунтирования дополнительное назначение антагонистов рецепторов  АТ-1 приводит к  более  выраженному снижению  АД и  повышению  вариабельности  ритма  сердца,  по  данным  суточного  мониторирования  ЭКГ.

Практические рекомендации

1. В  клинической  практике  для  определения  тактики  лечения у больных  ИБС,  ассоциированной с артериальной гипертонией и перенесших АКШ, целесообразно  использовать  суточное  мониторирование  ЭКГ  с  определением  вариабельности  ритма  сердца,  для  оценки  баланса  вегетативной  нервной  системы.

2. У  больных  ИБС, ассоциированной  с  артериальной  гипертонией  и  перенесших  АКШ бета-блокаторы целесообразно использовать у  пациентов  с  повышенным  тонусом  парасимпатической  нервной  системы.

3. При недостаточной гипотензивной эффективности бета-блокаторов  дополнительное назначение антагонистов АТ-1 рецепторов позволяет  достигнуть целевых  уровней АД  и оказывает положительное влияние на  показатели  вариабельности  ритма сердца.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Бродская А.А. Эффективность гипотензивной терапии после аортокоронарного шунтирования у больных ишемической болезнью сердца, ассоциированной с гипертонической болезнью/ Афанасьева Н.Л., Бродская А.А., Мордовин В.Ф., Козлов Б.Н., Трисс С.В. // Сибирский медицинский журнал. Томск, 2011, том 26, №2, выпуск 1, с.36-41.

2. A.Brodskaya. The influence of metoprolol on blood pressure and tolerance to physical activity in hypertensive patients with ischemic heart disease after coronary artery bypass graft surgery/ A.Brodskaya, V.Mordovin, N. Afanasyeva // 20th European Meeting on Hypertension, Oslo, June 18-21, 2010,с33

3. Бродская А.А. Влияние метопролола сукцината на показатели толерантности к физической нагрузке у больных с АГ после АКШ / Бродская А.А., Мордовин В.Ф.,Афанасьева Н.Л.//Сибирский медицинский журнал,2010,том 25, №2,выпуск 1, с.79

4. Бродская А.А. Толерантность к физической нагрузке у больных с артериальной гипертонией после аортокоронарного шунтирования, оценка эффективности терапии метопрололом сукцинатом / Бродская А.А.,  Мордовин В.Ф., Афанасьева Н.Л.//Сборник тезисов Международного конгресса ``Кардиология на перекрестке наук`` совместно с V Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку и XVII ежегодной научно-практической конференцией ``Актуальные вопросы кардиологии``, Тюмень, 19-21 мая 2010 г, с.50

5. Бродская А.А. Влияние метопролола сукцината на показатели толерантности к физической нагрузке у больных с АГ после АКШ / Бродская А.А.//Сборник статей 11 Ежегодного семинара «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии», Томск, 2010, с.9-10

6. Бродская А.А. Изменения  показателей вариабельности ритма сердца у пациентов с ишемической болезнью сердца и с артериальной гипертензией после аортокоронарного шунтирования под влиянием лечения бета-блокаторами / Бродская А.А. // Сборник статей 12 Ежегодного семинара «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии», Томск, 2011, с.8-10

7. Бродская А.А. Изучение эффективности гипотензивной терапии после  аортокоронарного  шунтирования у больных ишемической болезнью, ассоциированной с гипертонической болезнью/ Бродская А.А.,Мордовин В.Ф., Афанасьева Н.Л.// Сборник тезисов Международного конгресса ``Кардиология на перекрестке наук`` совместно с V Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку и XVIII ежегодной научно-практической конференцией ``Актуальные вопросы кардиологии``, Тюмень, 18-20 мая 2011 г, с.73

8. Бродская  А.А. Влияние лечения бета-блокаторами  на вариабельность  ритма  сердца  у  пациентов с ишемической болезнью сердца и  гипертонической болезнью после аортокоронарного шунтирования/ Бродская А.А., Мордовин В.Ф., Афанасьева Н.Л.// Сборник тезисов Международного конгресса ``Кардиология на перекрестке наук`` совместно с V Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку и XVIII ежегодной научно-практической конференцией ``Актуальные вопросы кардиологии``, Тюмень, 18-20 мая 2011 г, с.73-74

9.  Бродская А.А. Оценка эффективности терапии метопрололом  сукцинатом и ирбесартаном после аортокоронарного шунтирования у больных  ИБС, ассоциированной с гипертонической болезнью / Бродская А.А.// Сборник  статей XII Российского конгресса молодых ученых и специалистов ``Науки о человеке`` с  международным участием, Томск, 26-27 мая 2011 г, с.16-17

10. Бродская А.А. Изучение эффективности гипотензивной терапии после  аортокоронарного шунтирования у больных ишемической болезнью, ассоциированной с гипертонической болезнью/ Бродская А.А., Афанасьева Н.Л., Мордовин В.Ф.,// Сборник тезисов  IV Cъезда  кардиологов Сибирского  федерального округа``Сердечно-сосудистые заболевания: от  первичной  профилактики до высоких технологий в повседневной практике``, Кемерово, 21-23 сентября 2011 г, с.31.

11. Бродская А.А. Изменения вариабельности ритма сердца у пациентов с  ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью после  аортокоронарного шунтирования под влиянием лечения бета-адреноблокаторами/ Бродская А.А., Афанасьева Н.Л., Мордовин В.Ф., // Сборник тезисов  IV Cъезда  кардиологов  Сибирского  федерального округа ``Сердечно-сосудистые заболевания: от первичной профилактики до высоких технологий в повседневной практике``, Кемерово, 21-23 сентября 2011 г, с.32.

Список сокращений

АГ- артериальная гипертензия

АД- артериальное давление

АКШ – аортокоронарное шунтирование

Ао – аорта

БАБ – -адреноблокатор

ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения

ВТК – ветвь тупого края

ВЭМ – велоэргометрия

ВАД- вариабельность артериального давления

ВРС-вариабельность  ритма  сердца

ВСА – внутренняя сонная артерия

ДА – диагональная артерия

ГЛЖ- гипертрофия левого желудочка сердца

ДАД – диастолическое артериальное давление

ЖЭС – желудочковая экстрасистолия

ЗСЛЖ – задняя стенка левого желудочка

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВ - временной индекс (индекс времени гипертензии)

ИММ (ЛЖ) - индекс массы миокарда левого желудочка

ИМ – инфаркт миокарда

ИК – искусственное кровообращение

КВГ – коронаровентрикулография

КА – коронарные артерии

КДД – конечно-диастолическо давление

КДО – конечно-диастолический объем

КДР – конечно-диастолический размер

КСО – конечно-систолический объем

КСР – конечно-систолический размер

КШ – коронарное шунтирование

ЛЖ – левый желудочек

ЛКА – левая коронарная артерия

ЛП – левое предсердие

МЖП – межжелудочковая перегородка

МКШ – маммарокоронарное шунтирование

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка сердца

НЛС - нарушение локальной сократимости левого желудочка сердца

ОХ – общий холестерин

ОСА – общая сонная артерия

ПАД – пульсовое артериальное давление

ПКА – правая коронарная артерия

ПНА – передняя нисходящая артерия

САД – систолическое артериальное давление

СИ - суточный индекс

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

СИ -  степень ночного снижения  артериального  давления

ССО – сердечно-сосудистые осложнения

УЗИ – ультразвуковое исследование




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.