WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ГУРМАЧ Марина Анатольевна

ДИСПЛАЗИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ: ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

14.01.22 ревматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Ярославль 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор  Чижов Петр Александрович

Официальные оппоненты:

Зборовская Ирина Александровна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой госпитальной терапии, ВПТ с курсом клинической ревматологии ФУВ ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздравсоцразвития России

Хохлов Александр Леонидович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой клинической фармакологии ГБОУ ВПО «ЯГМА» Минздравсоцразвития России

Ведущая организация

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится «___» мая 2012 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.119.01 при ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 150000, г. Ярославль, ул. Революционная, 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 150000, г. Ярославль, ул. Революционная, д. 5.

Автореферат разослан «___» апреля 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Чижов П.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность научного исследования

Уникальность структуры и функции соединительной ткани создаёт условия для возникновения большого числа её аномалий и заболеваний, вызванных хромосомными и генными дефектами в эмбриональном и постнатальном периодах и имеющих определённый тип наследования (Земцовский Э.В., 2008; Кадурина Т.И., 2009; Нестеренко З.В., 2010, Roldan J.F. et al., 2008; Morris S.A. et al., 2011). Широкое распространение дисплазии соединительной ткани (ДСТ), прогредиентный характер течения, полиорганность поражения делают её важной медико-социальной проблемой (Мутафьян О.А., 2005; Гнусаев С.Ф, 2010; Мартынов А.И. с соавт., 2011). Особенно актуальной проблема недифференцированной ДСТ становится при появлении поражения со стороны внутренних органов, в частности сердца (ДСТС) (Басарагина Е.Н., 2008; Земцовский Э.В., 2010; Бова А.А. с соавт., 2011). Частота выявления ДСТС среди лиц молодого возраста, по данным разных авторов, составляет от 15 до 69% (Кадурина Т. И. с соавт., 2009; Караськов А.М. с соавт., 2009; Нечаева Г.И. с соавт., 2011). Подобное внимание они заслуживают еще потому, что часто имеет место сочетание ДСТС и ДСТ со стороны других органов и систем, в частности, нарушения со стороны иммунной, эндокринной и нервной систем (Воропай Н.Г. с соавт., 2009; Богомолова И.К. с соавт., 2010).

Пациенты с ДСТ чаще подвержены воспалительным заболеваниям разного генеза (Нестеренко З.В., 2009; Вершинина М.В. с соавт., 2011). Особенный интерес представляет взаимосвязь ДСТ, в том числе ДСТС, с такими системными заболеваниями соединительной ткани, как системная красная волчанка, ревматоидный артрит, системная склеродермия (Александрова О.Л. с соавт., 2003;Глотов А.В., 2003; Грудкина И.В., 2003; Linqvist E. Et al., 2005, Kronenberg M. Et al., 2005), в основе патогенеза которых лежат различные иммунные нарушения (Александрова Е.Н., Насонов Е.Л., 2010; Шилкина Н.П. с совт., 2009; Frst D.E. et al., 2007; Weaver C.T. et al., 2006). Что касается данных о частоте воспалительной патологии у лиц с ДСТС, то они единичны и касаются лишь пациентов с пролапом митрального клапана (ПМК) (Ягода А.В. с соавт., 2007; Evangelopoulou M.E. et al., 1999).

В доступной литературе имеются единичные работы, посвящённые исследованию состояния иммунных механизмов у лиц с ДСТ, в том числе с ДСТС. На сегодняшний день данные литературы о нарушениях в иммунной системе у лиц с ДСТ имеют неоднозначный характер (Кадурина Т.И. с соавт., 2009; Нестеренко З.В., 2010; Вершинина М.В. с соавт., 2011). Что касается особенностей иммунного статуса у лиц с ДСТС, данные в современной доступной литературе единичны и касаются лишь пациентов с ПМК (Глотов А.В., 2003).

Возможными причинами формирования иммунных нарушений и большей заболеваемости воспалительной патологией у пациентов с ДСТ являются нарушения регуляции со стороны эндокринной и нервной систем (Татаркин А.А. с соавт., 2010; Pittman D.Q., 2011).

ДСТ, в том числе различные ДСТС, сопровождаются выраженными проявлениями синдрома вегетативной дисфункции (СВД) (Каде А.Х. с соавт., 2004; Семенкин А.А. с соавт., 2011). Установлено изменение функциональной активности щитовидной железы при ДСТ (Тарасова А. А ., 2006; Оганов Р.Г., 2008; Муджикова О. М. с соавт., 2009). Вместе с тем, функциональная активность щитовидной железы у лиц с ДСТС не исследовалась. Не изучены особенности иммунологических показателей и заболеваемость воспалительными заболеваниями разного генеза у лиц с ДСТС в зависимости от наличия синдрома вегетативной дисфункции и функциональной активности щитовидной железы.

У лиц с ДСТ имеют место изменения содержания гемоглобина, количества эритроцитов и их структуры (Карчинская Т.В., 2008; Нагаева Т.А. с соавт., 2009). Нередкой патологией у лиц с ДСТ является геморрагический и тромбоэмболический синдром (Баркаган З.С. с соавт., 2004; Яковлев В.М. с соавт., 2011; Pyeritz R.E., 2009). Что касается данных об особенностях показателей крови у лиц с ДСТС, то они отсутствуют. Совершенно не исследовались у лиц с ДСТС и взаимосвязи параметров крови с показателями иммунитета, частотой воспалительных заболеваний разного генеза, наличием СВД и функцией щитовидной железы.

Цель исследования изучить распространенность воспалительной патологии, показатели иммунитета, клеточный состав крови при дисплазии соединительной ткани с преимущественным поражением сердца и их особенности в зависимости от уровня тироксина, тиреотропного гормона и наличия синдрома вегетативной дисфункции.

Задачи исследования:

1. Исследовать распространенность воспалительной патологии при ДСТ с различными формами ДСТС.

2. Изучить особенности гуморального иммунитета, функциональной активности нейтрофилов, уровень циркулирующих иммунных комплексов при различных ДСТС.

3. Исследовать клеточный состав крови при различных ДСТС в сопоставлении с таковым у лиц без ДСТС.

4. Провести анализ взаимосвязи воспалительной патологии у лиц с ДСТС с состоянием гуморального иммунитета, кислородзависимого метаболизма нейтрофилов и клеточным составом крови.

5. Изучить зависимость частоты встречаемости воспалительной патологии, параметров гуморального иммунитета, функциональной активности нейтрофилов и клеточного состава крови у пациентов с различными ДСТС от уровня тироксина, тиреотропного гормона и вегетативной дисфункции.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное исследование распространенности воспалительной патологии с последующей оценкой показателей иммунитета, клеточного состава крови при различных ДСТС.

Установлено, что изменения кислородзависимого метаболизма нейтрофилов и клеточного состава крови у пациентов с ДСТС зависят от характера воспалительной патологии в анамнезе.

Показана взаимосвязь распространенности воспалительной патологии, показателей гуморального иммунитета, функциональной активности нейтрофилов и показателей крови с уровнем тироксина и тиреотропного гормона

Установлено, что при наличии синдрома вегетативной дисфункции у пациентов с ДСТС чаще диагностируются воспалительные заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта, имеется увеличение содержания ЦИК и уменьшение уровня гемоглобина, гематокрита, нейтрофилов и моноцитов.

Практическая значимость

Установлена высокая частота воспалительной патологии у молодых лиц с ДСТС.

Определены особенности гуморального иммунитета и кислородзависимого метаболизма нейтрофилов, клеточного состава крови у лиц с ДСТС по сравнению с таковыми у лиц без ДСТС, а также их взаимосвязь с воспалительной патологией, что позволит разработать план мероприятий по комплексной профилактике и коррекции выявленных нарушений не только на симптоматическом, но и на патогенетическом уровне.

Показано, что наличие синдрома вегетативной дисфункции, колебания уровней тироксина, тиреотропного гормона при разных ДСТС оказывает достоверное влияние на параметры иммунитета, клеточного состава крови, что необходимо учитывать при назначении лечения таким лицам и последующем наблюдении за ними.

Положения, выносимые на защиту

1. У пациентов с ДСТС имеет место иммунологическая недостаточность. На этом фоне у больных с ДСТС достоверно выше, чем у лиц без ДСТС, заболеваемость острыми респираторными инфекциями, катаральной ангиной, бронхитом, чаще встречается воспалительная патология со стороны желудочно-кишечного тракта, аллергическая патология.

2. При всех изученных ДСТС показатели гуморального иммунитета и кислородзависимого метаболизма нейтрофилов имеют характерные отличия от таковых у лиц без ДСТС.

3. Клеточный состав крови у пациентов с ДСТС имеет достоверные отличия, по сравнению с группой без ДСТС, и зависит от наличия в анамнезе различных воспалительных заболеваний.

4. При всех изученных ДСТС распространенность воспалительной патологии, показатели гуморального иммунитета, функциональная активность нейтрофилов и клеточный состав крови зависят от уровня тироксина, тиреотропного гормона и вегетативной дисфункции.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации представлены на II национальном конгрессе терапевтов, Москва, 2007; III национальном конгрессе терапевтов, Москва, 2008; Всероссийской конференции студентов и молодых ученых с международным участием, Ярославль, 2009; Российской конференции «Артериальная гипертония: спорные и нерешенные вопросы», Ярославль, 2009; Всероссийской конференции студентов и молодых учёных с международным участием, Ярославль, 2010; Всероссийской конференции студентов и молодых учёных с международным участием, Ярославль, 2011; VI национальном конгрессе терапевтов, Москва, 2011.

Внедрение результатов исследования в практику

Основные положения диссертации внедрены в практическую работу терапевтического и кардиологического отделений ГБКУЗ ЯО «Городская больница имени Н.А. Семашко», ревматологического отделения ГКУЗ ЯО МСЧ ЯЗДА и используются в учебном процессе на кафедрах факультетской терапии с курсом ВПТ, госпитальной терапии с профпатологией, поликлинической терапии и клинической лабораторной диагностики ГБОУ ВПО «Ярославской государственной медицинской академии» Минздравсоцразвития России.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 3 в журналах из списка ВАК.





Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвящённой описанию материалов и методов исследования, четырёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы, включающего 253 источника, из них отечественных 124 и зарубежных 129 работ. Диссертация иллюстрирована 33 таблицами и 4 рисунками, дополнена 2 приложениями. Работа выполнена на кафедре факультетской терапии с военно-полевой терапией (зав. кафедрой – д.м.н., профессор Чижов П.А.) Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ректор – д.м.н., профессор А.В.Павлов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Обследован 181 пациент в возрасте 21-24 лет с ДСТ, проявляющейся разнообразными стигмами дисэмбриогенеза и различными ДСТС. В качестве контроля обследованы 48 человек аналогичного возраста (20- мужчин, 28- женщин) – практически здоровые лица без ДСТС, хотя и при наличии некоторых стигм. У пациентов с ДСТС достоверно чаще встречались 5-7 и 8-10 стигм. 5 и более стигм – диагностически значимое количество для выявления генерализованной ДСТ (Земцовский Э.В., 2000). По всей группе обследованных с ДСТС достоверно чаще наблюдаются стигмы рук и ног, гипермобильность суставов, стигмы кожи, аномалии конституции и установлена тенденция к увеличению частоты стигм глаз. Сходные данные установлены и по отдельным группам с ДСТС.

Диагноз различных ДСТС ставили в соответствии с классификацией малых аномалий сердца (Мутафьян О.А., 2005). Диагностику различных ДСТС проводили в соответствии с общепринятыми в настоящее время принципами с учетом аускультативных и ультразвуковых феноменов ПМК, пролапса трикуспидального клапана (ПТК), аномально расположенных хорд (АРХ), наличия синдрома вегетативной дисфункции (СВД), а также внешних и висцеральных маркеров ДСТ (Татаркина Н.Д. с соавт., 2005; Plewa M., 2004). Для оценки степени ПМК, выявляемой при ЭХО-КС, использовали рекомендации Мухарлямова Н.М (1981). Выраженность митральной регургитации, по данным ЭХО-КС, оценивали в соответствии с рекомендациями Земцовского Э.В. (2000).

Виды ДСТС у обследованных основной группы и их половой состав представлены в таблице 1.

Таблица 1

Частота и характер ДСТС

Группа

N

М (%)

Ж (%)

ПМК изолированный

122

35 (28,7)

87 (71,3)

АРХ изолированные

15

9 (60,0)

6 (40,0)

ПМК+АРХ

23

8 (34,8)

15 (65,2)

ПМК+ПТК

21

10 (47,6)

11 (52,4)

Все ДСТС

181

62 (34,3)

119 (65,7)

Методы исследования

У всех больных проведено клиническое обследование с использованием общепринятых методических подходов. На каждого пациента заполнялась карта наблюдения, включающая жалобы, анамнестические данные, физикальные данные с регистрацией стигм дисэмбриогенеза, данные дополнительных методов обследования. У всех пациентов проведен анализ амбулаторной карты.

Эхокардиоскопию (ЭХО-КС) проводили в отделении функциональной диагностики ГУЗ ЯО МСЧ ОАО «Ярославский шинный завод» (главный врач – заслуженный врач РФ, Смирнова Н.Б.) на аппарате «Shimadzu» (Япония) совместно с зав. отделением Шевелиловой Г.И. и врачом Кочергиной А.М. и в отделении функциональной диагностики ГБКУЗ ЯО «Городская больница имени Н.А. Семашко» (главный врач – заслуженный врач РФ, к.м.н. Пакин В.П.) на аппарате «Ultrasonic» (Канада) совместно с зав. отделением Игольниковым А.М и врачом Семакиной И.В. Исследование проводили в М- и В-режимах с использованием проекции длинной оси левого желудочка, продольной оси двух, четырех, пяти камер и проекции короткой оси. Применялись все доступы, в особенности парастернальный доступ длинной оси.

Для оценки заболеваемости инфекционными, инфекционно-воспалительными и аллергическими заболеваниями у обследованных и в их семьях использовалась анкета диагностики иммунологической недостаточности при иммуно-эпидемических исследованиях взрослого человека (Петров Р.В. с соавт., 1992). В зависимости от количества баллов, определялось наличие или отсутствие иммунодефицита и его выраженность: при сумме до 8 баллов обследуемый считался практически здоровым, 9-13 баллов – иммунодефицит лёгкой степени, 14-18 баллов – иммунодефицит средней степени, 18 и более баллов – иммунодефицит тяжёлой степени. Помимо этого, для оценки заболеваемости воспалительными заболеваниями разного генеза учитывали данные амбулаторной карты.

Для выявления наличия синдрома вегетативной дисфункции использовали вопросник А.Д. Соловьёвой для выявления признаков вегетативных изменений (ВВВИ, заполняется пациентом) и схему исследования А.Д.Соловьёвой для выявления признаков вегетативных нарушений (СВВН, заполняется врачом) (Вейн А.М., 2000). Все обследованные осмотрены врачом-неврологом.

Определение иммуноглобулинов класса A, M, G, уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), спонтанной и индуцированной Хл, коэффициента активации нейтрофилов (КАН) проводили в лаборатории на кафедре микробиологии с вирусологией и иммунологией ГБОУ ВПО «Ярославская Государственная Медицинская Академия» Министерства Здравоохранения и социального развития Российской Федерации (зав. кафедрой д.м.н., профессор Романов В.А.).

Для оценки гуморального иммунитета исследовано содержание в крови IgA, IgM, IgG методом радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини (Чернохвостова Е.В., 1975). Норма иммуноглобулинов: IgG- 9,0-16,0 г/л, IgM- 0,7-1,5 г/л, IgA- 1,0-2,5 г/л.

Уровень ЦИК определялся спектрофотометрическим методом с помощью спектрофотометра СФ-46 (Россия) (Гриневич Ю.А. с соавт., 1981). Нормальный уровень ЦИК составляет 18-45 условных единиц (единиц оптической плотности).

Для оценки функциональной активности нейтрофилов периферической крови исследовался кислородзависимый метаболизм нейтрофилов методом спонтанной и индуцированной 1- миллиардной взвесью убитого нагреванием эпидермального стафилококка люминолзависимой хемилюминесценции (Хл) на жидкостносцинтилляционном счетчике «Бета-1» (Украина) (Грачева Т.А., 2008). Норма: спонтанная Хл - 1,0-1,8 имп/мин, индуцированная Хл – 3,0-12,0 имп/мин, коэффициент активации нейтрофилов – 3-10.

Уровень тироксина (Т4) и тиреотропного гормона (ТТГ) определяли в сыворотке крови радиоиммунологическим методом в радиоизотопной лаборатории ГБУЗ Ярославской областной онкологической больницы (главный врач – к.м.н. Ахапкин Н.В.) совместно с врачом-радиологом высшей квалификационной категории Старшовой И.А. на одноканальном автоматическом -счётчике фирмы Paccard Cobra 1 c I125. Использовались наборы фирмы Immunotech и Beckman Coulter (Чехия). Нормальный уровень Т4 в крови составляет 58-142 нмоль/л, а ТТГ – 0,25-4,0 мкМЕ/мл.

Общий клинический анализ крови проводился в клинико-диагностической лаборатории ГБКУЗ ЯО «Городская больница имени Н.А. Семашко» (главный врач – Заслуженный врач РФ, к.м.н. Пакин В.П.) совместно с зав. лабораторией, врачом высшей квалификационной категории Золиной М.Г. Анализ включал в себя определение концентрации гемоглобина, гематокрита, среднего содержания гемоглобина в эритроците (MCH), средней концентрации гемоглобина в эритроците (MCHC), количества эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, среднего объёма эритроцита (MCV) и тромбоцита (MPV) подсчёт лейкоцитарной формулы, определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

Статистический анализ результатов обследования проведён с использованием пакета прикладных программ Statistica 8,0 для Windows, программы Биостатистика 4.03 и включал в себя определение средних величин, стандартного отклонения, медианы, 25‰ и 75‰ процентилей. Использовались t-критерий Стьюдента для параметрических данных, для непараметрических- критерий Манна-Уитни, а также альтернативное варьирование. Количественные показатели в таблицах представлены в виде M±, где М- среднее значение по группе, - стандартное отклонение (в случае нормального распределения) и Me (X25‰- X75‰), где Me- медиана, X25‰, X75‰ - 25‰ и 75‰ процентили (в случае неправильного распределения). Для оценки качественных данных использовались критерий , критерий с поправкой Йетца, точный критерий Фишера. Взаимосвязь признаков оценивалась с помощью коэффициента корреляции Пирсона (в случае нормального распределения), коэффициента ранговой корреляции Спирмена (в случае неправильного распределения). Достоверность различий определяли при p< 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Проведенное исследование показало, что у пациентов с ДСТС имеет место иммунологическая недостаточность. Об этом свидетельствует высокий балл анкеты диагностики иммунологической недостаточности, который во всех группах с ДСТС выше, чем у лиц без ДСТС, причём, во всех группах с ДСТС он соответствует средней степени тяжести иммунодефицита (Рис.1).

Рисунок 1. Общий балл анкеты диагностики иммунологической недостаточности при ДСТС.

На этом фоне у пациентов с ДСТС по группе в целом достоверно (p<0,05) выше заболеваемость ОРВИ 2 раза в год (54%), ОРВИ 3 и более раз в год (31,8%), катаральной ангиной (54,1%), бронхитом (34%), чем у лиц без ДСТС (9,8%, 11,8%, 3,9% и 0% соответственно). Кроме того, у обследованных с ДСТС достоверно (p<0,05) чаще встречаются воспалительные заболевания со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЗВОЖКТ) по типу гастрита, дуоденита или язвенной болезни (48,6% против 33%) и их сочетание с хроническим панкреатитом (16,6% против 1,7%), а также аллергическая патология (АП), особенно такие аллергические реакции, как кожный зуд, слезоточивость, ринорея, сыпь на коже, крапивница (19,9% против 7,8%). Сходная картина получена при анализе иммунологической недостаточности и заболеваемости по группам отдельных ДСТС.

Уровень IgM (табл. 2) у обследованных по всей группе ДСТС достоверно меньше, чем у лиц без ДСТС, что свидетельствует об истощении звена иммунитета у лиц с ДСТС, ответственного за своевременный иммунный ответ при внедрении нового чужеродного агента и активацию комплемента по классическому пути. Содержание IgG в группе обследованных с ДСТС достоверно выше, чем у лиц без ДСТС, и может быть связано с более частыми инфекционными, инфекционно-воспалительными заболеваниями у лиц с ДСТС. Среднее значение уровня сывороточного IgA в группе пациентов с ДСТС не имеет достоверных различий с группой без ДСТС. Содержание ЦИК в крови обследованных с ДСТС достоверно больше, чем у лиц без ДСТС, что позволяет предположить недостаточную функцию фагоцитов, поскольку именно они осуществляют захват и переваривание вновь образовавшихся комплексов антиген-антитело.

Сходные отличия содержания в крови IgM, IgG, IgA и ЦИК, в сравнении с лицами без ДСТС, установлены и по отдельным группам изученных ДСТС.

Что касается функциональной способности нейтрофилов по хемилюминесцентному тесту, то в группе с ДСТС в целом и с ПМК у достоверно большего числа лиц значения спонтанной и индуцированной Хл выше, чем в контрольной группе, а КАН у большинства пациентов этих групп ниже, чем в группе без ДСТС. КАН у лиц с ПМК+ПТК также ниже, чем у лиц без ДСТС, а вот в группах с АРХ и ПМК+АРХ он выше.

Таблица 2

Уровень IgA, IgM, IgG, ЦИК (M±), фагоцитарная активность нейтрофилов и КАН (Me(X25‰-X75‰)) у лиц с разными ДСТС

Группа

IgA, г/л

IgM, г/л

IgG, г/л

ЦИК, усл. ед.

Хл спонтан., имп/мин

Хл индуц., имп/мин

КАН

1.Без ДСТС,n=48

2,45±

1,0*4

0,87± 0,6

*2,3,4,5,6

11,3±

4,1

*2,3,5,6 ~*4

42,0±

22,2

*2,4,5,6

1,0

(1-2)

@2,6

3,0

(1- 11)

@2,3,6

2,0

(1-4)

#3,5 @2,6

2.ПМК, n=122

2,44±0,9

0,62±

0,3*1

13,91±

4,5*1

50,9±

28,1*1

1,2

(0,8-2,3)

@1

3,1

(1- 9) @1

1,8

(0,9-5,7)@1

3.АРХ, n=15

2,82±0,9

0,53±

0,3*1

14,38±

1,3*1,4

51,6±

21,1*1

0,9

(0,6-2,0)

2,5

(2-4)@1

2,8

(1-5)#1

4.ПМК+

АРХ, n=23

3,0±1,4*1

0,62±

0,1*1

12,92±

1,0*3 ~*1

53,4±

1,2*1

1,0

(0,3-2,0)

3,0

(1-8)

2,6

(1-6,7) #5

5.ПМК+

ПТК, n=21

2,58±1,2

0,56±

0,2*1

13,53±

4,4*1

57,0±

26,2*1

1,0

(0,6-2,6)

3,0

(1,5-7,5)

1,6

(0,1-5) #1,4

6.Все ДСТС,n=181

2,58±1,1

0,64±

0,3*1

13,79±

4,4*1

51,6±

27,1*1

1,2

(0,8-2,2)

@1

3,1

(1-8)@1

1,8

(0,5-5,8)@1

Примечание: * - достоверные различия (р<0,05) по критерию Стьюдента с соответствующей группой; # - по критерию Манна-Уитни; @ -альтернативное варьирование; ~ -0,05<p<0,1.

Сопоставление иммунологических показателей в исследуемых группах с ДСТС в зависимости от наличия или отсутствия заболеваемости какими-либо воспалительными заболеваниями выявило достоверные отличия. Наиболее типичными различиями в группах с ДСТС в зависимости от наличия или отсутствия воспалительных заболеваний являются изменение спонтанной и/или индуцированной Хл и КАН, причем при наличии в анамнезе ОРВИ или флегмонозной ангины, наблюдается увеличение Хл (рис. 2).

       

Рисунок 2. Спонтанная и индуцированная Хл при наличии в анамнезе ОРВИ и флегмонозной ангины.

При катаральной ангине или ЗВОЖКТ выявлено снижение Хл (рис. 3).

При катаральной ангине имеется снижение КАН (1,7 (0,9- 5,0) и 2,0 (1,0- 6,4), соответственно), а при АП – увеличение (2,7 (1,3- 7,1) и 1,3 (0,1- 5,0)).

       

Рисунок 3. Спонтанная Хл при наличии в анамнезе катаральной ангины

и ЗВОЖКТ.

Показатели клеточного состава крови у пациентов с ДСТС по группе в целом достоверно отличаются от таковых у лиц без ДСТС. В частности, у пациентов с ДСТС достоверно (p<0,05) ниже MCV (77,3±7,8), MCH (28,9±2,5), количество тромбоцитов (240±56,5), по сравнению с лицами без ДСТС (80,9±6,1, 29,2±2,2 и 258±42,5, соответственно). Учитывая, что эритроциты участвуют в транспорте иммунных комплексов антиген-антитело в печень и селезёнку для фагоцитоза, можно предполагать, что уменьшение объёма эритроцита, возможно, приводит к снижению способности эритроцитов транспортировать ЦИК к местам их фагоцитоза, а это, в свою очередь, может способствовать нарастанию уровня ЦИК в крови, что и установлено в нашем исследовании.

Кроме того, нами выявлено, что у пациентов с ДСТС ниже число палочкоядерных нейтрофилов (П/я Н) и эозинофилов (ЭО) и выше число лимфоцитов и моноцитов (Рис.4).


Рисунок 4. Показатели клеточного состава крови у лиц с ДСТС.

Сходные отличия показателей периферической крови от таковых у лиц без ДСТС выявлены и при анализе по отдельным группам анализированных ДСТС.

Сопоставление показателей крови при разных ДСТС в зависимости от наличия в анамнезе заболеваемости ОРВИ 2 раза в год, ОРВИ 3 и более раз в год, бронхитом, катаральной и флегмонозной ангиной, АП, ЗВОЖКТ выявило разнообразные отличия. Наиболее характерными достоверными (p<0,05) различиями между имеющими и не имеющими в анамнезе ОРВИ 2 раза в год в группах с разными ДСТС являются меньшие MCH (28,4±2,7 и 30,0±1,9, соответственно), MCHC (36,1±1,0 и 36,9±0,5) и СОЭ (5,1±3,7 и 7,2±6,9) у болеющих.

При сопоставлении показателей крови в зависимости от заболеваемости ОРВИ 3 и более раз в год в группе с изолированным ПМК установлено, что число эритроцитов, (4,3±0,4 против 4,7±0,4) лейкоцитов (5,7±1,1 против 7,4±1,9), сегментоядерных нейтрофилов (С/я Н) (3,3±0,7 против 4,5±1,4), лимфоцитов (1,8±0,5 против 2,0±0,3), гематокрит (35,0±4,3 против 39,2±4,5), уровень гемоглобина (128±14,7 против 145±15,1) у болеющих достоверно ниже, чем у не болеющих.

Нами выявлено, что при наличии в анамнезе катаральной ангины по всей группе ДСТС и при изолированном ПМК достоверно выше, чем у не болевших катаральной ангиной, число лейкоцитов и С/я Н (рис. 5).

Рисунок 5. Число лейкоцитов и С/я Н в группе ДСТС при наличии в анамнезе катаральной ангины.

При наличии в анамнезе флегмонозной ангины у обследованных с ДСТС ниже, чем у не болевших, гематокрит (32,8±2,7 и 36,9±4,5 соответственно), MPV (8,3±0,7 и 9,0±0,7), MCH (27,3±2,8 и 29,1±2,5), MCHC (35,6±1,0 и 36,4±1,0), уровень гемоглобина (119±10,5 и 133±20,7), число тромбоцитов (211±66,2 и 244±55,8), лейкоцитов (5,2±1,4 и 6,3±1,3) и моноцитов (0,2±0,2 и 0,5±0,2).

В группе с ДСТС при наличии бронхита в анамнезе достоверно (p<0,05) выше, чем при его отсутствии, число П/я Н (0,2±0,1 и 0,1±0,1), эозинофилов (0,2±0,2 и 0,1±0,1), лимфоцитов (2,2±0,5 и 1,8±0,4) и скорость оседания эритроцитов (СОЭ) (7,0±4,9 и 5,1±3,9).

У пациентов с ДСТС при АП в анамнезе выше (p<0,05), по сравнению с теми, у кого её нет, MCH (29,7±2,1 против 28,5±2,7), число тромбоцитов (254±47,2 против 265±60,4) и базофилов (0,07±0,2 против 0,006±0,04) и ниже число П/я Н (0,1±0,07 и 0,16±0,1).

У пациентов с анамнезом ЗВОЖКТ в группе с ДСТС ниже, чем у лиц без данной патологии, число тромбоцитов (235±51,2 против 263±68,9) и базофилов (0,01±0,1 против 0,06±0,2) и выше уровень гемоглобина (133±14,7 против 128±32,9), MCHC (36,5±0,9 против 35,9±1,2) и количество моноцитов (0,5±0,2 и 0,4±0,3).

Проведённое исследование показало, что у всех обследованных уровень ТТГ находится в пределах нормы, однако у пациентов с комбинацией ПМК и ПТК он достоверно ниже, чем у лиц без дисплазий сердца, а при других ДСТС не имеет существенных отличий от контрольной группы. Содержание Т4 в крови у всех обследованных без ДСТС и у 94% пациентов с ДСТС находится в пределах нормы. У 6% лиц с ДСТС уровень Т4 в крови меньше нижней границы нормы, однако, несмотря на это, содержание Т4 по всей группе ДСТС и в группе с комбинированным ПМК выше, чем у лиц без ДСТС (табл. 3).

Таблица 3

Уровень Т4 и ТТГ (Me (X25‰-X75‰)) у лиц с различными ДСТС

Группа

Т4, нмоль/л

ТТГ, мкМЕ/мл

1.Без ДСТС, n=48

86,0 (68,0- 98,0) 4,5,6

2,1 (1,6- 2,6)5

2.ПМК, n=122

88,0 (76,0- 103,0)

2,3 (1,7- 2,7)

3.АРХ, n=15

87,0 (76,0- 100,0)

2,0 (1,6- 2,6)

4.ПМК+АРХ, n=23

89,0 (84,0-103,0)1

2,0 (1,3- 2,4)

5. ПМК+ПТК, n=21

92,0 (85,0- 115,0)1

1,8 (1,3- 2,0)1

6.Все ДСТС, n=181

89,0 (78,5- 104,0) 1

2,1 (1,6- 2,6)

Примечание: обозначены достоверные различия (p<0,05) с соответствующей группой по критерию Манна-Уитни.

Для анализа влияния функциональной активности щитовидной железы на иммунологические показатели, параметры крови и заболеваемость воспалительными заболеваниями разного генеза все обследованные были разделены: в зависимости от уровня Т4 на 3 группы – содержание Т4 ниже нормы (менее 58 нмоль/л) и содержание Т4 в диапазонах 58-100 нмоль/л и 101-142 нмоль/л; в зависимости от уровня ТТГ на 2 группы – содержание ТТГ в диапазонах 0,25-1,9 мкМЕ/мл и 2,0-4,0 мкМЕ/мл. Анализ влияния уровня ТТГ на исследованные иммунологические показатели выявил, что в группе ДСТС при уровне ТТГ в диапазоне от 2,0 до 4,0 мкМЕ/мл содержание IgA достоверно выше, чем в группе с уровнем ТТГ 0,25-1,9 мкМЕ/мл (рис.6).

Рисунок 6. Уровень IgA у лиц с ДСТС при разных уровнях ТТГ.

Что касается взаимосвязи иммунологических показателей с уровнем Т4, установлено, что при содержании Т4 в диапазоне от 101 до 142 нмоль/л у пациентов с ДСТС имеются тенденции к увеличению индуцированной Хл (4,0 (1,0-10,0) против 3,0 (1,0-1,8), p=0,060) и к уменьшению ЦИК (47,1±24,2 против 54,6±27,3, p=0,058), по сравнению с таковыми при уровне Т4 в диапазоне 58-100 нмоль/л, а также тенденция к увеличению КАН (2,7 (1,0-6,3) против 0,9 (0,1-2,3), p=0,064) по сравнению с таковым при уровне Т4 ниже нормы (меньше 58 нмоль/л). По всей группе ДСТС и в группе с изолированным ПМК при нормальном уровне Т4 (в диапазоне 58-142 нмоль/л) содержание IgM имеет тенденцию быть ниже (0,6±0,3 против 0,8±0,3, р=0,068), чем при уровне Т4 ниже нормы (менее 58 нмоль/л).

По всей группе ДСТС установлена достоверная положительная корреляционная связь между уровнем ТТГ и содержанием IgA (+0,21, р<0,05). У обследованных с ПМК выявлена положительная корреляция между содержанием Т4 и спонтанной Хл (+0,27, p<0,05).

Анализ влияния уровней Т4 и ТТГ на показатели крови выявил разнообразные достоверные (p<0,05) отличия. Во всех группах с ДСТС при уровне Т4 101-142 нмоль/л число лейкоцитов, П/я Н и моноцитов выше, чем при более низком уровне Т4 (и в диапазоне 58-100 нмоль/л и при уровне менее 58 нмоль/л) (рис 7).

Рисунок 7. Число лейкоцитов, П/я Н и моноцитов у лиц с ДСТС при разном уровне Т4.

У обследованных с ДСТС MCH и MCHC при нормальном уровне Т4 достоверно выше, чем при Т4 менее 58 нмоль/л (рис. 8).

Полученные данные свидетельствуют о стимулирующем влиянии Т4 на образование гемоглобина и продукцию клеток, ответственных за фагоцитоз у лиц с ДСТС. При увеличении уровня ТТГ наблюдается обратная взаимосвязь с вышеуказанными показателями.

По всей группе ДСТС и в группе с изолированным ПМК установлены достоверные (p<0,05) отрицательные корреляционные связи между уровнем ТТГ и числом эозинофилов (-0,15 и -0,31, соответственно). Кроме того в группе с изолированным ПМК установлены достоверные (p<0,05) корреляции между содержанием ТТГ и MCH (-0,29), ТТГ и числом моноцитов (-0,33).

Рисунок 8. Среднее содержание и средняя концентрация гемоглобина в эритроците у обследованных с ДСТС при разных уровнях Т4.

Анализ зависимости заболеваемости воспалительными заболеваниями от уровня гормонов выявил, что по всей группе ДСТС заболеваемость ОРВИ 3 и более раз в год выше (p<0,05) при уровне Т4 58-100 нмоль/л, по сравнению с пациентами с уровнем Т4 в диапазоне 101-142 нмоль/л, соответственно (36,4% против 24,6%).

По нашим данным, выраженность СВД у пациентов с ДСТС достоверно (p<0,05) выше, чем у лиц без ДСТС, как по ВВВИ (26,5±12,5 против 14,3±21,9), так и по СВВН (24,7±13,5 против 18,9±11,8).

Анализ влияния СВД на иммунологические показатели выявил, что в группе с изолированным ПМК при наличии вегетативной дисфункции достоверно (p<0,05) более низкий уровень IgM (0,3±0,3 против 0,5±0,3) и имеется тенденция к увеличению количества ЦИК (54,4±29,2 против 51,5±27,9, р=0,07) по сравнению с таковыми у обследованных с ПМК без СВД. Причём аналогичные отличия относительно содержания ЦИК (53,9±28,6 против 44,4±24,2, р=0,064) получены и по группе с ДСТС в целом.

Что касается влияния вегетативной дисфункции на показатели крови, нами установлено, что в группе с ДСТС в целом при ее наличии выше (p<0,05) количество тромбоцитов и ниже гематокрит, гемоглобин и число П/я Н (рис. 9). В группе с комбинированным ПМК при наличии вегетативной дисфункции выявлено снижение (p<0,05) количества С/я Н и моноцитов. Сходные данные получены и в отдельных группах с ДСТС.

Таким образом, у лиц с ДСТС вегетативная дисфункция способствует снижению числа С/я Н, П/я Н и моноцитов, т.е. клеток, ответственных за фагоцитоз, а также снижению гемоглобина.

Рисунок 9. Содержание гемоглобина, гематокрит и число П/я Н у лиц с ДСТС при наличии СВД (* - p<0,05).

У пациентов с ДСТС установлены отрицательные корреляционные связи (p<0,05) между СВД по СВВН и числом эозинофилов (-0,69) и моноцитов (-0,33).

Что касается влияния СВД на заболеваемость, установлено, что по всей группе ДСТС достоверно (p<0,05) чаще диагностируются ЗВОЖКТ при наличии СВД и по ВВВИ (74%) и по СВВН (75%) по сравнению с лицами без СВД (51%).

Таким образом, установлена более высокая распространенность воспалительной патологии у лиц с ДСТС, определены особенности иммунитета и показателей крови, а также влияние на эти параметры уровней гормонов Т4, ТТГ, вегетативной дисфункции и заболеваемости. Полученные данные целесообразно учитывать при определении групп диспансерного наблюдения лиц с ДСТС и назначении им профилактических и лечебных мероприятий.

Выводы

1. У пациентов с ДСТС имеет место иммунологическая недостаточность, о чем свидетельствует высокий балл анкеты диагностики иммунологической недостаточности (16,4±3,02). На этом фоне при ДСТС достоверно p<0,05) выше, чем у лиц без ДСТС, заболеваемость ОРВИ (85,8% и 21,6%, соответственно), катаральной ангиной (54,1% и 3,9%), бронхитом (34% и 0%), гастритом, дуоденитом или язвенной болезнью (48,6% и 33%), а также частота аллергических реакций (19,9% и 7,8%).

2. Уровень IgM у пациентов с ДСТС меньше (-26,4%, p<0,05), а содержание IgG и циркулирующих иммунных комплексов выше (22% и 22,9%, соответственно, p<0,05), чем у лиц без ДСТС. Уровень сывороточного IgA у пациентов с ДСТС не имеет достоверных отличий с группой без ДСТС. Кислородзависимый метаболизм нейтрофилов при ДСТС у достоверно большего числа лиц выше, а коэффициент активации нейтрофилов ниже, чем в контрольной группе.

3. При ДСТС установлены достоверные изменения спонтанной и/или индуцированной хемилюминесценции в зависимости от наличия в анамнезе воспалительных заболеваний. В частности, при наличии в анамнезе ОРВИ или флегмонозной ангины, наблюдается увеличение хемилюминесценции, а при катаральной ангине или заболеваниях верхних отделов желудочно-кишечного тракта - снижение хемилюминесценции.

4. У пациентов с ДСТС достоверно ниже, чем у лиц без ДСТС, средний объём эритроцита, среднее содержание гемоглобина в эритроците, количество тромбоцитов, палочкоядерных нейтрофилов и эозинофилов и выше число лимфоцитов и моноцитов. Установлены достоверные отличия клеточного состава крови у лиц с ДСТС в зависимости от наличия в анамнезе воспалительной патологии.

5. Уровень тиреотропного гормона у всех обследованных с ДСТС в пределах нормы, однако при комбинации пролапсов митрального и трикуспидального клапанов достоверно ниже, чем у лиц без дисплазий сердца. Содержание тироксина в крови у абсолютного большинства пациентов с ДСТС находится в пределах нормы, но, по сравнению с лицами без ДСТС, оно выше (89,0 (78,5- 104,0) против 86,0 (68,0- 98,0) нмоль/л, p<0,05). Тироксин оказывает стимулирующее влияние на выработку фагоцитов и тормозящее действие на образование IgM; тиреотропный гормон усиливает образование IgA.

6. При уровне тироксина в верхнем диапазоне нормы (101-142 нмоль/л) число лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов и моноцитов выше, чем при его содержании менее 100 нмоль/л. Среднее содержание и концентрация гемоглобина в эритроците при уровне тироксина в пределах нормы (58 -142 нмоль/л) достоверно выше, чем при содержании Т4 ниже нормы (менее 58 нмоль/л). Заболеваемость частыми ОРВИ выше при низком содержании тироксина и высоком уровне тиреотропного гормона.

7. При наличии вегетативной дисфункции уровень IgM у пациентов с ДСТС на 40% ниже (p<0,05), а содержание циркулирующих иммунных комплексов на 21,4% (p<0,05) выше, чем у лиц с ДСТС без вегетативной дисфункции.

8. У пациентов с ДСТС с вегетативной дисфункцией выявлено снижение уровня гемоглобина, гематокрита, числа палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов, моноцитов и повышение количества тромбоцитов. При наличии вегетативной дисфункции достоверно чаще диагностируются заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта (75% против 51%, p<0,05).

Практические рекомендации

1. План обследования и лечебно-профилактических мероприятий у пациентов с дисплазией соединительной ткани сердца должен быть ориентирован на высокую частоту такой сопутствующей патологии, как частые ОРВИ, бронхит, катаральная и флегмонозная ангины, аллергические реакции, гастрит и язвенная болезнь.

2. В диагностический комплекс у лиц с ДСТС необходимо включение исследования уровня иммуноглобулинов и активности фагоцитоза для последующего профилактического назначения иммунокорректоров.

3. Показатели гуморального иммунитета, фагоцитоза и клеточный состав крови у лиц с ДСТС целесообразно оценивать с учетом уровня Т4 и ТТГ.

4. При диспансерном наблюдении пациентов с ДСТС, страдающих заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта необходимо выявление вегетативной дисфункции с последующей коррекцией.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

В журналах, рекомендованных ВАК

  1. Иммунологические показатели и обмен оксипролина у лиц с соединительнотканными дисплазиями сердца и синдромом вегетативной дисфункции / М.П. Смирнова, П.А. Чижов, А.А. Баранов, В.В. Табаков, М.А. Гурмач // Научно-практическая ревматология. – 2010. – № 5. – С. 43-46.
  2. Иммунитет и инфекционно-вопалительная заболеваемость у лиц с дисплазией соединительной ткани сердца / М.А. Гурмач, П.А. Чижов, М.П. Смирнова, Т.В. Медведева, В.В. Табаков // Вестник Ивановской медицинской академии. – 2011. – Т.16. – №4. – С. 37-40.
  3. Инфекционные и воспалительные заболевания у лиц с дисплазиями соединительной ткани сердца и их взаимосвязь с уровнем гормонов щитовидной железы и вегетативной дисфункцией / М.А. Гурмач, П.А. Чижов, М.П. Смирнова, Т.В. Медведева // Вестник ВолгГМУ. – 2011. – Т.4. – № 40. – С. 101-104.

Прочие публикации

  1. Сомнол в коррекции нарушения сна и вегетативной дисфункции у больных с соединительнотканными дисплазиями сердца / В.В. Табаков, П.А. Чижов, М.П. Смирнова, Ю.Л. Верховская, М.А. Гурмач // II национальный конгресс терапевтов (сборник тезисов). – 7-9 ноября 2007, Москва. – С. 210.
  2. Особенности иммунитета, гормоны щитовидной железы и показатели общей астении при соединительнотканных дисплазиях сердца / П.А. Чижов, М.П. Смирнова, М.А. Гурмач // III национальный конгресс терапевтов (сборник тезисов). – 5-7 ноября 2008, Москва. – С. 265-266.
  3. Особенности иммунитета при соединительнотканных дисплазиях сердца / М.А. Гурмач // Сборник научных работ студентов и молодых ученых Всероссийской конференции с международным участием. – Ярославль, 2009. – С. 180.
  4. Особенности гуморального иммунитета и клеточного состава крови у лиц с различными соединительнотканными дисплазиями сердца / М.А. Гурмач //Сборник научных работ студентов и молодых ученых Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 1000-летию г. Ярославля. – Ярославль, 2010. – С. 172.
  5. Клеточный состав крови у лиц с пролапсом митрального клапана и его особенности в зависимости от наличия вегетативной дисфункции / М.А. Гурмач, П.А. Чижов, Л.Г. Лапшина // VI национальный конгресс терапевтов (сборник тезисов). – 23-25ноября 2011, Москва. – С. 60.
  6. Заболеваемость ОРВИ и иммунологические отклонения у лиц с пролапсом митрального клапана / Виноградова А.В., Гурмач М.А. // Сборник научных работ студентов и молодых ученых Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 65-летию Студенческого научного общества Ярославской государственной медицинской академии. – Ярославль, 2011. – С.117.

Список сокращений:

АРХ – аномально расположенная хорда

ДСТ – дисплазия соединительной ткани

ДСТС – дисплазия соединительной ткани сердца

Ж – женщины

ЗВОЖКТ – заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта

КАН – коэффициент активации нейтрофилов

М – мужчины

МАС – малые аномалии сердца

НДСТ – недифференцированная дисплазия соединительной ткани

ВВВИ – вопросник выявления вегетативных изменений

ОРИ – острые респираторные инфекции

ОРВИ – острые респираторные вирусные инфекции

ПМК – пролапс митрального клапана

ПТК – пролапс трикуспидального клапана

П/я Н – палочкоядерные нейтрофилы

СВВН – схема выявления вегетативных нарушений

СВД – синдром вегетативной дисфункции

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

С/я Н – сегментоядерные нейтрофилы

ТТГ – тиреотропный гормон

ТЦ – тромбоциты

Хл – хемилюминесценция

ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы

ЭО – эозинофилы

ЭХО-КС – эхокардиоскопия

MCH – среднее содержание гемоглобина в эритроците

MCHC – средняя концентрация гемоглобина в эритроците

MCV – средний объём эритроцита

MPV – средний объём тромбоцита

ГУРМАЧ

Марина Анатольевна

ДИСПЛАЗИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ: ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

14.01.22 ревматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

____________________________________________________________

Подписано в печать г.

Отпечатано в ООО «Рецикл»

150040, г. Ярославль, пр. Октября, 34/21.

Тел. 26-90-94, 26-90-95

Тираж 100 экз. Усл. п. л. 1,5. Заказ №1






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.