WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

СМИРНОВ

Игорь Викторович

ДИНАМИКА ОЛЬФАКТОРНОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ПРИ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ РИНОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ

14.01.03-болезни уха, горла и носа

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова» министерства здравоохранения и социального развития российской федерации.

Научный руководитель:  доктор медицинских наук, профессор 

Вишняков Виктор Владимирович

Официальные оппоненты:

Носуля Евгений Владимирович доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры оториноларингологии Российской медицинской академии последипломного образования. 

Добротин Виктор Евгеньевич доктор медицинских наук, профессор кафедры ЛОР-болезней ГБОУ ВПО  Первого Московского государственного медицинского университета  имени И.М. Сеченова.

Ведущая организация:

Московский Областной Научно-исследовательский Клинический Институт им. М.Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится « »_________2012 г. в ___ на заседании диссертационного совета Д 208.040.14 ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова по адресу: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГБОУ ВПО Первого  МГМУ им. И.М.Сеченова: 117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49.

Автореферат разослан «_____» _________ 2012г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Платонова Валентина

Вениаминовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Рост заболеваемости  за последние 10 лет увеличился в 2 раза, а удельный вес госпитализированных в России по поводу заболеваний носа и околоносовых пазух возрастает на 1.5-2% ежегодно (Пискунов Г.З., 2004). Заболевания носа и околоносовых пазух ведут к нарушению обоняния, что  влияет на общее состояние и качество жизни больного. Под нарушением обонятельной функции понимают нарушение способности человека ощущать и дифференцировать запахи, воздействующие на его обонятельный анализатор, тем самым утрачивается возможность положительного влияния приятных запахов на эмоциональное состояние и работоспособность человека (Кицера А.Е., Борисов Н.Н., Прокопив И.М., 1989, Овчинников Ю.М., Морозова С.В., Минор А.В., 1999). Souder I. и Yoder L.  установили, что ежегодно около 200 000 тыс. американцев обращаются за помощью по поводу полной или частичной утраты обоняния. 

Однако не всегда удаётся выявить причину поражения обонятельного анализатора. Важную роль  в этиологии гипосмии играет отёк  слизистой оболочки носа и околоносовых пазух (Пискунов Г.З. 2007). Отёчность слизистой оболочки полости носа обуславливает снижение обоняния, которое чаще носит характер респираторной гипосмии, однако вследствие токсического влияния на обонятельный нерв может развиться и эссенциальная гипосмия.

Раннее выявление нарушения обоняния, определение причины и типа гипосмии или аносмии позволяют предупредить необратимые изменения обонятельного нерва (Морохоев В.И., Колобова И.В., Орловский В.А., 1995). 

Ольфактометрия – исследование обонятельной функции – предполагает использование количественных методов для изучения остроты обоняния (определения порогов восприятия пахучих веществ, времени адаптации и восстановления обоняния), а также качественных методов для выявления способности распознавать, дифференцировать запахи (Морозова С.В., Саватеева Д.М., Лопатин А.С., 2007).  Однако приходится признать, что  ни один из  тестов не является широко применяемым и полностью удовлетворяющим исследователей.

Следует признать, что определение порогов не даёт полной характеристики предела «работоспособности» обонятельного анализатора. Обонятельный  анализатор, как в норме, так и в особенности при его патологии, обладает способностью изменять свой уровень чувствительности (Шульгин Г.Н., 1978). 

Следовательно, проблеме нарушений обонятельной функции уделяется мало внимания. Часто нарушение обонятельной функции наблюдается при заболевании носа и околоносовых пазух, в связи с этим  требуется дальнейшее изучение диагностических методик и методов лечения нарушения обоняния.  Большинство врачей мало уделяют внимания патологии обонятельного анализатора. Необходимо сформулировать алгоритм диагностики и лечения обонятельной дисфункции,  предложить метод дифференциальной диагностики респираторной и эссенциальной гипосмии или аносмии,  предложить метод  исследования обонятельной функции.

В последние годы широкое распространение получили эндоскопия и КТ - исследования, необходимо дальнейшее изучение и применение этих методов для определения объема эндоскопических ринохирургических вмешательств.

Цель исследования

Совершенствование методов диагностики  респираторных обонятельных расстройств у пациентов при заболеваниях носа и околоносовых пазух и их лечение.

Задачи исследования

1. Разработать метод дифференциальной диагностики респираторной и эссенциальной гипосмии или аносмии и метод исследования обонятельной функции.

2. Оценить  влияние  длительности периода нарушения обоняния и ранее проведённых хирургических вмешательств в полости носа на обонятельную функцию у пациентов с полипозным риносинуситом после проведения эндоскопических ринохирургических вмешательств. 

3. Оценить состояние обонятельной функции у пациентов  до и после эндоскопических  ринохирургических вмешательств  при заболеваниях носа и околоносовых пазух при помощи предложенного нами метода.

4. Изучить возможности КТ в диагностике причин, вызывающих нарушение обонятельной функции и определения степени проходимости обонятельной щели.

5.  Предложить  лечебно-диагностический алгоритм при заболеваниях носа и околоносовых пазух, вызывающих нарушение обонятельной функции.

Научная новизна работы

Разработан метод дифференциальной диагностики респираторной и эссенциальной гипосмии и аносмии и метод исследования обонятельной функции, а также предложен алгоритм диагностики и лечения патологии полости носа и околоносовых пазух у  пациентов с обонятельной дисфункцией. Проведён сравнительный анализ влияния таких факторов, как длительность периода обонятельной дисфункции и ранее проводившееся хирургическое лечения у пациентов с полипозным риносинуситом в плане их воздействия на обонятельную функцию.

Личный вклад автора

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования. Для решения поставленных задач проведено обследование и ринохирургическое лечение 62 пациентов с полипозным риносинуситом, 19 пациентов с искривлением перегородки носа и 19 пациентов с буллой средних носовых раковин. Лично автором проводилось полное клиническое обследование, включающее сбор анамнеза, данные риноскопии. Исследовали транспортную функцию мерцательного эпителия. Функционально-диагностическое исследование дыхательной функции проводили с помощью риноманометра «РС 300» фирмы ATMOS (Германия), обонятельной функции при помощи предложенного нами  количественно-качественного обонятельного набора. Проведение дифференциальной диагностики респираторной и эссенциальной гипосмии или аносмии выполняли при помощи предложенного нами метода -  подавали пахучее вещество через катетер непосредственно в обонятельную область под контролем эндоскопа, используя при этом усовершенствованный нами  ольфактометр Elsberg и Levy.  Проводили эндоскопическое исследование с помощью жестких эндоскопов фирмы Karl Storz  0°, 30°, 70°  и гибкого фиброэндоскопа фирмы Karl Storz, компьютерную томографию околоносовых пазух в аксиальной и коронарной проекциях. Автором лично выполнялась  аналитическая и статистическая обработка, обобщение полученных результатов.

Практическая значимость работы

Результаты данной научной работы имеют большое практическое значение в виду их актуальности. Разработанный метод дифференциальной диагностики респираторной и эссенциальной гипосмии и аносмии и метод исследования обонятельной функции, а так же предложенный алгоритм диагностики и лечения пациентов с обонятельной дисфункцией может быть внедрён в практическое здравоохранение. Результаты исследования, приведённые в диссертации, могут использоваться в работе оториноларингологических стационаров и поликлиник.

Основные положения, выносимые на защиту

1.  Длительность заболевания, продолжительность дисфункции обоняния и неоднократное проведение хирургических вмешательств в полости носа у пациентов с полипозным риносинуситом отрицательно влияют на динамику восстановления обоняния после проведения эндоскопической ринохирургии.

2. Разработанный метод дифференциальной диагностики у пациентов респираторной и эссенциальной гипосмии и аносмии и метод исследования обонятельной функции с помощью разработанного нами ольфактометрического набора и количественно-качественного метода позволяет эффективно оценивать функциональное состояние и динамику обонятельной функции.

3. При лечении пациентов с нарушением обоняния  по респираторному типу необходимо проведение эндоскопической ринохирургии с учётом заболеваний полости носа и околоносовых пазух, вызывающих обонятельную дисфункцию.

4.  Применение предложенного  алгоритма диагностики и лечения пациентов с обонятельной дисфункцией  служит эффективной профилактикой рецидива данной патологии  после проведения эндоскопических ринохирургических вмешательств.

Апробация диссертации

Основные материалы диссертации и результаты исследования доложены и обсуждены на ежегодных  конференциях молодых учёных кафедры болезней уха, горла и носа  ГОУ ВПО МГМСУ министерства здравоохранения и социального развития российской федерации (март 2009, 2010, 2011 г.),  на IX научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» (Москва 27 мая 2011 г.), на IX конгрессе Российского общества ринологов в г. Казани (24 июня 2011 г.). Диссертация апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании кафедры болезней уха, горла и носа  ГБОУ ВПО МГМСУ министерства здравоохранения и социального развития российской федерации 15 сентября 2011г. 

Внедрение в практику

Алгоритм диагностики и лечения респираторных обонятельных расстройств у пациентов при заболеваниях носа и околоносовых пазух используется в ЛОР-отделении ГКБ №50. Основные положения диссертационной работы используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами на  кафедре болезней уха, горла и носа  ГБОУ ВПО МГМСУ министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано в печати 10 печатных работ, из них 3 в журналах, рекомендованных перечнем ВАК.

Объём и структура диссертации

Текст диссертации изложен на 128 страницах машинописного текста; состоит из введения, трёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и  списка литературы, включающего 180 источников, из них 100 отечественных и 80 зарубежных. Работа иллюстрирована 30 рисунками и 13 таблицами. 

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу работы положены данные комплексного обследования 100 пациентов с нарушением обонятельной функции, находившихся на стационарном лечении  в отделении отоларингологии ГКБ №50, являющейся базой кафедры ЛОР - болезней МГМСУ и 20 практически здоровых пациентов в возрасте от 20 до 60 лет.

Всем больным наряду со стандартным оториноларингологическим обследованием проводилась рентгеновская компьютерная томография околоносовых пазух, эндоскопическое исследование полости носа, исследование носового дыхания посредством проведения передней активной риноманометрии (ПАРМ), исследование транспортной функции мерцательного эпителия, исследование обонятельной функции - ольфактометрия.

Для дифференциальной диагностики респираторной и эссенциальной гипосмии или аносмии, вследствие того, что при респираторной гипосмии или аносмии доступ воздуха к обонятельной области затруднён или вовсе невозможен, нами был разработан и применен  новый метод. Для проведения этого метода мы использовали усовершенствованный ольфактометр Эльсберга-Леви. Прибор  состоит  из электрического компрессора, реостата, изменяющего  мощность напряжения, что способствует регулированию скорости подачи воздуха, ёмкости с пахучим веществом и  одноразового катетера.

Предварительно выполнив анемизацию слизистой оболочки 0,1% раствором адреналина и аппликационную анестезию  10% раствором лидокаина,  мы проводили подачу пахучего вещества через катетер непосредственно в обонятельную область под контролем эндоскопа.  Это облегчало поступление воздуха к обонятельной области. На основании полученных данных путём исключения уточняли форму гипосмии или аносмии. При респираторной гипосмии или аносмии обоняние улучшалось. При эссенциальной – не изменялось. Для доступа к обонятельной области при полипозном риносинусите мы использовали упругий пластиковый катетер  с уменьшенным в диаметре окончанием, что способствовало наиболее удобному доступу к обонятельной области при контакте с полипами.  Для доказательства эффективности данного метода мы также провели исследования: 100 (100%) пациентам с нарушением обонятельной функции вначале проводили подачу пахучего вещества обычным способом - пациент просто вдыхал пахучее вещество, вторым этапом, после небольшого перерыва мы проводили подачу пахучего вещества при помощи разработанного нами метода.  Оценку результатов исследования проводили при помощи  опроса пациентов. Для этого пациенту задавался вопрос: « Как вы оцениваете своё обоняние и отмечаете ли вы улучшение восприятия запаха?». Как правило, большинство пациентов с заболеваниями носа и околоносовых пазух отмечали улучшение обоняния. У 75(75%) пациентов отмечалось улучшение обоняния при проведении подачи пахучего вещества при помощи разработанного нами метода и не отмечалось улучшение обоняния при простом  вдыхании пахучего вещества. Остальные 25(25%) пациентов не отмечали улучшение обоняния при проведении вышеуказанных методов  исследования, преимущественно это пациенты с полипозным риносинуситом. Следовательно, у этих пациентов возможно нарушение обоняния имело  смешанный или эссенциальный характер.

В последнее время было предложено несколько тестов, разработанных в Европейских странах, для исследования обонятельной функции.  Недостатком этих тестов следует считать отсутствие его во многих ЛОР-кабинетах, а  также значительную стоимость самого набора. При проведении данных тестов пациенту трудно воспринимать очень тонкие запахи, что может вызывать затруднения при ответе на вопрос, тем самым вызывает утомление пациента и требует предоставления дополнительного времени на отдых.

Исходя из этого, для проведения субъективной ольфактометрии использовался разработанный нами обонятельный набор. Метод ольфактометрии получил название количественно-качественного. Это мотивировалось необходимостью создания простого в эксплуатации обонятельного  набора, доступного в широкой клинической практике, чтобы обонятельный набор можно было укомплектовать не только в ЛОР- клинике, но и в поликлинических условиях.

Для  количественного исследования обоняния нами разработан и применён метод с использованием раствора  Н- бутанола разного разведения (концентрация исходного вещества принята за единицу):  0,8; 0,4; 0,2; 0,1; 0,05; 0,025; 0,0125; 0,0062. Концентрация раствора подобрана опытным путём при исследовании здоровых лиц. Вещество предлагали понюхать в порядке возрастающей концентрации. Обследуемого просили ответить, ощущает ли он запах, а если ощущает, то охарактеризовать его. Разведение пахучего вещества, при котором пациент  ощущал запах, характеризовалось порогом восприятия запаха (ПВЗ). Результаты тестирования учитывались в абсолютных и относительных значениях. Перевод абсолютных величин в относительные значения осуществлялся по следующей схеме: 0 баллов - обоняние отсутствует; 1 балл - пациент определяет запах при концентрации Н- бутанола 0,8-0.4; 2 балла - концентрация Н- бутанола 0.2-0,1; 3 балла - концентрация Н- бутанола - 0.05- 0.025; 4 балла - концентрация Н- бутанола 0,0125-0.0062.

Для качественного исследования обоняния использовались три пробирки с запахами веществ, которые хорошо известны в нашей стране. В одной из них содержался раствор ольфакторного действия (настойка валерианы), вторая - раствор тригеминального действия (уксусная кислота),  а в третьей - раствор ольфакто-тригеминального действия (этиловый спирт). Пациенты должны были различить по запаху, какое вещество  в пробирке. Это позволяет  определить, имеется ли нарушение распознавания запахов (РЗ). Перевод абсолютных величин в относительные значения осуществлялся по следующей схеме: 0 баллов - обоняние отсутствует, 1 балл – обоняние слабо выражено, пациент распознаёт одно вещество из трёх, 2 балла – обоняние умеренно выражено, пациент распознаёт два вещества из трёх, 3 балла – удовлетворительное обоняние, пациент распознаёт все три вещества.

В дальнейшем результаты исследования были объединены для формирования общей оценки (показателя), названного суммарной оценкой обоняния (СОО). Всё исследование проводили до операции, в послеоперационном периоде на 14-е сутки, через 1 месяц, через 3 месяца  и через 6 месяцев.  Результаты тестирования учитывались в абсолютных и относительных значениях. Нормальное обоняние 6-7 баллов, 1 степень нарушения обоняния- 4-5 баллов, 2 степень нарушения обоняния - 2-3балла, 3 степень нарушения обоняния - 0- 1 балл. Обследованные пациенты в основном имели нарушение обоняния 2 - 3  степени.

Пациенты были распределены по группам в зависимости от выявленных заболеваний носа и околоносовых пазух, вызывающих нарушение обонятельной функции (табл.1).

Таблица 1

Распределение пациентов по группам в зависимости от заболевания носа и околоносовых пазух

Заболевания носа и околоносовых пазух

Количество пациентов

абсолютное

процентное %

Полипозный риносинусит

62

62%

Искривление перегородки носа

19

19%

Булла средней носовой раковины

19

  19%

Всего

  100

100%

Данные, полученные в ходе исследования обонятельной функции, обрабатывались с помощью программного обеспечения Microsoft Excel 7.0; Statistica 6.0. с применением критерия Стьюдента. 

Результаты лечения и исследования

Группа практических здоровых пациентов состояла из 20 человек. Они не предъявляли жалобы на заложенность носа, затруднение носового дыхания, снижение обоняния. Всем этим пациентам проводилась эндоскопия полости носа, исследование обонятельной функции, носового дыхания, ТФМЭ, мужчин было 12 (60%), женщин 8(40%).

При эндоскопии полости носа носовые ходы широкие, отделяемого нет, слизистая оболочка полости носа розового цвета, обонятельная щель визуализируется, хорошо проходима для воздуха- 1 степень.

При исследовании обонятельной функции, по результатам ольфактометрии при помощи разработанного нами  метода были определены нормативные показатели. При качественном методе исследования порог восприятия запаха (ПВЗ) у 10(50%)  пациентов соответствовал ощущению концентрации раствора Н-бутанола равной 0.0062, у 6 (30%) пациентов ощущали  концентрацию раствора Н-бутанола равной  0,0125, что соответствовало 4 баллам и 4(20%) пациентов ощущали концентрацию раствора Н-бутанола равной 0.025, что соответствовало 3 баллам. При количественном методе исследования распознавания запахов (РЗ), пациенты распознавали  все  три вещества, что соответствовало 3 баллам. Среднее значение обонятельной функции составили: ПВЗ-3,8±0.08 балла, РЗ- 3±0.06 балла, СОО-6.8±0.04 балла, что соответствовало нормальному обонянию.

При изучении СОП и СС у 20 здоровых лиц были получены следующие результаты: суммарный объёмный поток (СОП) при 150 Ра в среднем равнялся  510±25 см/с, суммарное сопротивление (СС) при 150 Ра- 0,11±0,3  Ра/см/с.  При исследовании ТФМЭ  показатель в среднем равнялся 20.3±2.5 мин. 

  В зависимости от диагностируемой патологии полости носа и околоносовых пазух для восстановления носового дыхания и восстановления проходимости обонятельной щели проводили следующие операции по улучшению обоняния, которые условно разделили на следующие группы.  У пациентов 1  группы были выделены четыре подгруппы:  А – пациенты ранее не оперированные, с нарушением обоняния 10 лет.  Б – пациенты ранее не оперированные, с нарушением обоняния >10 лет. В - пациенты ранее оперированные, с нарушением обоняния 10 лет. Г- пациенты ранее  оперированные, с нарушением обоняния >10 лет.

1 группе при полипозном риносинусите проводили эндоскопическую полисинусотомию при помощи микродебридера (шейвера)- у 62 (62%) пациентов.

2 группе при искривленной носовой перегородке проводили подслизистую резекцию перегородки носа под контролем эндоскопа – у 19 (19%) пациентов. При необходимости прибегали к эндоскопическому вмешательству на нижних и средних носовых раковин.

3 группе при булле средней носовой раковины проводили резекцию латеральной части средней носовой раковины – у 19 (19%) пациентов.

При исследовании пациентов с полипозным риносинуситом мужчин было 38(61,2%), женщин 24(38,7%), то есть среди обследованных больных с полипозным риносинуситом преобладали мужчины. Согласно приведённым данным, большинство больных были в возрасте от 45 до 60 лет. Средний возраст пациента 45±5,4 года. Длительность заболевания варьировала у изучаемых больных  10 лет и  >10 лет, средняя продолжительность заболевания равнялась 9 ±4.3 года, 22 пациентам ранее проводилось хирургическое лечение в полости носа. До начала лечения жалобы на снижение обоняния предъявляли 25 (40,3%) пациентов, на отсутствие обоняния -37(59,6%) пациентов. По результатам ольфактометрии при помощи разработанного нами количественно-качественного метода нормальное обоняние не было выявлено ни у одного пациента, аносмия – у 42 (67,7%) пациентов, гипосмия у 20 (32,2%) пациентов. Средние значения  обонятельной функции составили: ПВЗ - 0.24±0.07 балла, РЗ -  0.15±0.04 балла, СОО- 0.39±0.11 баллов. Следовательно, у всех пациентов с полипозным риносинуситом отмечалось выраженное нарушение обонятельной функции. Нарушение дыхательной функции при обследовании пациентов с полипозным риносинуситом в сочетании с обонятельной дисфункцией по данным риноманометрии составили: СОП 340±92 см/с, СС-0,25 ±0,2 Ра см/с. у 17 пациентов- 1 степень,  СОП 210±92 см/с, СС-0,29 ±0,2 Ра см/с. у 30 пациентов 2 степень, 3 степень - у 15 пациентов (ПАРМ не проводилась).

При полипозном риносинусите транспортная функция мерцательного эпителия  в среднем составляла 40.4±3.4 мин,  при норме 20.4±3.2 мин. 

При исследовании клинико-функциональных параметров после эндоскопической полисинусотомии при помощи микродебридера (шейвера): обонятельная функция улучшилась на 14-ые сутки у 41 пациентов (66,1%), через месяц - у 47 пациентов (75,8%), через 3 месяца обонятельная функция улучшилась у 56 пациентов (90,3%), через 6 месяцев - у 58 пациентов (93,5%). Нарушение обоняния 2- 3степени у - 4 пациентов.

На 14-ые сутки после операции средние значения основного параметра СОО составляло:  у пациентов ранее не оперированных с дисфункцией обоняния менее 10 лет 0.57±0.13 балла (P=0.062, P<0,1), у пациентов ранее не оперированных с дисфункцией обоняния более 10 лет 0.35±0.07 балла (P=0,056, P<0,1), у пациентов ранее оперированных с дисфункцией обоняния менее 10 лет 0.48±0.11 балла (P=0,061, P<0,1), у пациентов ранее оперированных с дисфункцией обоняния более 10 лет 0.21±0.09 балла (P=0,075, P<0,1).

Через месяц после операции среднее значение основного параметра СОО составляло: у пациентов ранее не оперированных с дисфункцией обоняния менее 10 лет 1.96±0.09 балла (P=0.048, P<0,05), у пациентов ранее не оперированных с дисфункцией обоняния более 10 лет 1.5±0.11 балла (P=0,035, P<0,05), у пациентов ранее оперированных с дисфункцией обоняния менее 10 лет 2.09±0.05 балла (P=0,002, P<0,01), у пациентов ранее оперированных с дисфункцией обоняния более 10 лет 1.48±0.09 балла (P=0,003, P<0,01).

Через три месяца после операции среднее значение основного параметра СОО составляло: у пациентов ранее не оперированных с дисфункцией обоняния менее 10 лет 4.26±0.10 балла (P=0.0005, P<0,001), у пациентов ранее не оперированных с дисфункцией обоняния более 10 лет 2.91±0.16 балла (P=0,0004, P<0,001), у пациентов ранее оперированных с дисфункцией обоняния менее 10 лет 3.53±0.16 балла (P=0,0004, P<0,001), у пациентов ранее оперированных с дисфункцией обоняния более 10 лет 2.42±0.09 балла (P=0,0003, P<0,001).

Через шесть месяцев после операции среднее значение основного параметра СОО составляло: у пациентов ранее не оперированных с дисфункцией обоняния менее 10 лет 4.3±0.13 балла (P=0.0005, P<0,001), у пациентов ранее не оперированных с дисфункцией обоняния более 10 лет 2.91±0.12 балла (P=0,0003, P<0,001), у пациентов ранее оперированных с дисфункцией обоняния менее 10 лет 4.12±0.10 балла (P=0,0006, P<0,001), у пациентов ранее оперированных с дисфункцией обоняния более 10 лет 2.55±0.06 балла (P=0,0005, P<0,001) (рис.1).

Рис.1. На диаграмме динамика обонятельной функции  у пациентов с полипозным риносинуситом после эндоскопической шейверной полисинусотомии, по данным показателя СОО (в баллах).

При исследовании дыхательной функции на 14-ые сутки в среднем показатели  СОП составляли 352 ± 10 см3/с ; СС равнялось 0.22 ± 0.02 Па/см3/с. Через месяц показатели СОП составляли 370 ± 10 см3/с ; СС равнялось 0.16 ± 0.02 Па/см3/с.  Через три месяца показатели СОП составляли в среднем  468 ± 9 см3/с ; СС равнялось 0.12 ± 0.03 Па/см3/с.  Через шесть месяцев показатели составляли в среднем СОП 478 ± 7 см3/с ; СС равнялось 0.11 ± 0.04 Па/см3/с. ТФМЭ на 14-е сутки после операции 36,2 ±1 мин., через месяц 30,2 ±1 мин., через три месяца 28,2 ±1,6 мин., через шесть месяцев 22,3 ±2,6 мин. В результате исследования  пациентов с полипозным риносинуситом было выявлено, что обоняние у них улучшается в среднем через месяц после проведения  эндоназальной эндоскопической хирургии.

Таким образом, мы рассмотрели результаты улучшения обонятельной функции у пациентов с ПРС в течение 6 месяцев после проведения эндоназальной  эндоскопической хирургии с использованием микродебридера. Улучшение обоняния с менее положительной динамикой наблюдалось у пациентов ранее оперированных  с дисфункцией обоняния более 10 лет по сравнению с пациентами ранее не оперированных с дисфункцией обоняния менее 10 лет (M ±m 2.55±0.06 и 4.3±0.13 соответственно).  Так же отмечено сохранение показателей средних значений основного параметра  СОО на прежнем уровне на 3-ий и 6-ой месяц после операции. 

У пациентов 2 группы с искривлением перегородки носа при эндоскопическом исследовании на стороне искривления перегородки носа нижняя и средняя носовые раковины были уплощены и смещены латерально,  обонятельная щель резко сужена.  На противоположной стороне искривления перегородки носа были выявлены изменения в области нижней и средней носовых раковин в виде их гипертрофии, отёчности  слизистой оболочки.  На КТ околоносовых пазух определяли форму искривления перегородки носа. Отмечали  изменение расстояния между  перегородкой носа и носовых раковин.

Выявлено нарушение обонятельной функции 3 степени - у 4(21%) пациентов, 2 степени - у 9 пациентов (47%), 1 степени - у 6 (32%) пациентов. Несмотря на то, что по результатам исследования в зарубежных странах нет конкретного мнения о влиянии эндоскопической ринохирургии на обонятельную функцию у пациентов с искривлением перегородки носа, проведённое нами исследование определило положительную динамику  восстановления обоняния.

Так СОО перед началом лечения у пациентов  составляла 0.99±0.17 балла, на 14-ые сутки 1.60±0.13 балла (P=0.058, P<0.1), через месяц после операции 3.57±0.09 балла (P=0.034, P<0.05), через три месяца после операции 5.74±0.11 балла (P=0.0015, P<0.01), через шесть месяцев после операции 6.16±0.15 балла (P=0.0008, P<0.001) (рис.2).

При исследовании дыхательной функции на 14-ые сутки в среднем показатели  СОП составляли 398 ± 10 см3/с; СС равнялось 0.25 ± 0.04 Па/см3/с. Через месяц показатели СОП составляли 435 ± 11 см3/с; СС равнялось 0.19 ± 0.05 Па/см3/с.  Через три месяца показатели СОП составляли в среднем  485 ± 11 см3/с; СС равнялось 0.15 ± 0.03 Па/см3/с.  Через шесть месяцев показатели приближались ближе к норме,  составляли в среднем СОП 509 ± 11 см3/с ;СС равнялось 0.12 ± 0.04 Па/см3/с. ТФМЭ на 14-е сутки после операции 29 ±1 мин.,  через месяц 26,2 ±2 мин., через три месяца 21 ±1,6 мин., через шесть месяцев 20 ±2 мин.

Рис.2. На диаграмме  динамика показателя СОО обонятельной функции  у пациентов с искривлением перегородки носа, после подслизистой резекции перегородки носа под контролем эндоскопа (в баллах).

Применение эндоскопа при операции на перегородке носа даёт следующие преимущества: хороший обзор всех отделов полости носа, минимизация кровоточивости операционной раны, детальный осмотр  перегородки носа, снижение риска травмы слизистой носовой перегородки. Тем самым способствует положительной динамике восстановления обонятельной функции. Таким образом, у пациентов этой группы отмечалось достоверное улучшение обонятельной функции по основному параметру СОО.

У пациентов 3 группы  с буллой средней носовой раковины  при эндоскопическом исследовании средняя носовая раковина резко утолщена, тем самым приближена к перегородке носа, слизистая оболочка её гипертрофирована.  Пространство между средней носовой раковиной и крючковидным отростком резко сужено. На КТ околоносовых пазух средние носовые ходы блокированы с одной или с двух  сторон, отмечалось узкое расстояние между крючковидным отростком и медиальной стенкой глазницы, сужение обонятельной щели 2 степени.

При исследовании клинико-функциональных параметров у этих пациентов после резекции латеральной части средней носовой раковины под контролем эндоскопа так же прослеживается положительное влияние эндоназальной  эндоскопической хирургии. Так СОО перед началом лечения составляла 2.15±0.16 балла, на 14-ые сутки 2.25±0.14 балла (P=0.061, P<0.1), через месяц после операции 3.73±0.09 балла (P=0.048, P<0.05), через три месяца после операции 5.90±0.15 балла (P=0.026, P<0.05), через шесть месяцев после операции 6.42±0.15 балла (P=0.0032, P<0.01) (рис.3). 

Рис.3. На диаграмме  динамика показателя СОО обонятельной функции  у пациентов с буллой средних носовых раковин, после резекции латеральной части средней носовой раковины под контролем эндоскопа (в баллах). 

При исследовании дыхательной функции на 14-ые сутки в среднем показатели  СОП составляли 397 ± 11 см3/с; СС равнялось 0.29 ± 0.03 Па/см3/с. Через месяц показатели СОП составляли 439 ± 9 см3/с ; СС равнялось 0.19 ± 0.02 Па/см3/с.  Через три месяца показатели СОП составляли в среднем  495 ± 11 см3/с ; СС равнялось 0.16 ± 0.03 Па/см3/с.  Через шесть месяцев показатели составляли в среднем СОП 504 ± 12 см3/с ; СС равнялось 0.11 ± 0.04 Па/см3/с. ТФМЭ на 14-е сутки после операции 36,1 ±1 мин., через месяц ТФМЭ составляла норму во всех случаях наблюдения. 24,2 ±1 мин., через три месяца и шесть месяцев ТФМЭ  соответствовала 22,1 ±1,5мин.

Таким образом, у пациентов этой группы отмечалось достоверное улучшение обонятельной функции по основному параметру СОО.

Мы рассмотрели результаты восстановления обонятельной функции у пациентов с заболеваниями полости носа и околоносовых пазух в сочетании с обонятельной дисфункцией в течение 6 месяцев после проведения  эндоназальной эндоскопической хирургии. Определены и изучены прогнозирующие факторы, которые влияют на восстановление обонятельной функции у пациентов с полипозным риносинуситом. Связь между длительностью периода нарушения  обоняния и ранее проведённых хирургических вмешательств в полости носа при восстановлении обонятельной функции в послеоперационном периоде  была статистически значима для  показателя СОО. У пациентов ранее  оперированных, с длительностью нарушения  обоняния более 10 лет показатель СОО через шесть месяцев после операции равнялся  2.55±0.06 балла (P=0.0005, P<0.001) по сравнению с пациентами,  которым  ранее не проводилось хирургическое вмешательство с нарушением обоняния длительностью менее 10 лет.  У них показатель СОО равнялся  4.3±0.13 балла (P=0.0005, P<0.001).

  При сравнении показателя СОО было установлено, что у пациентов, с ранее проведённым хирургическим лечением с нарушением обоняния более 10 лет показатель СОО был  ниже, чем у пациентов ранее не оперированных с нарушением обоняния менее 10 лет.

Тем не менее, у всех пациентов отмечалась положительная динамика  обонятельной функции после эндоназального эндоскопического хирургического вмешательства.

Следовательно, проведённое исследование позволило разработать алгоритм диагностики и лечения патологии полости носа и околоносовых пазух у пациентов с обонятельной дисфункцией (рис.4). Анализируя результаты данного алгоритма по выявлению заболеваний полости носа и околоносовых пазух, своевременного лечения пациентов с нарушением обоняния, следует отметить, что повторных госпитализаций в ЛОР-отделение по поводу рецидива заболеваний за время существования предложенного алгоритма не было. Это позволило уменьшить риск обострения хронических заболеваний полости носа и околоносовых пазух, приводящих к обонятельной дисфункции. Кроме того, использование дополнительных методов исследования оказалось диагностически значимым и позволило избежать различных осложнений во время операции.  Применение данного алгоритма повысило качество диагностики обонятельной дисфункции.

Рисунок 4. Алгоритм диагностики и лечения патологии полости носа и околоносовых пазух у пациентов с обонятельной дисфункцией.

А проведение эндоскопических ринохирургических вмешательств  у больных с патологией  полости носа и околоносовых пазух в сочетании с нарушением обоняния, наряду с восстановлением носового дыхания, приводят к восстановлению проходимости обонятельной щели, что способствует  положительной динамике восстановления  обонятельной функции. 

Таким образом, данные результаты свидетельствуют о том, что  проблема диагностики и лечения обонятельных нарушений остаётся актуальной в современной практике врача-оториноларинголога. Эффективность лечения определяется своевременностью и качеством диагностики, оптимальным индивидуальным подбором лечебных мероприятий. Эндоскопическая ринохирургия должна иметь широкое применение в практической оториноларингологии как рациональное средство лечения больных с заболеваниями полости носа и околоносовых пазух, страдающих обонятельными расстройствами,  на ранней стадии болезни, тем самым уменьшая возможность рецидива заболевания  и необходимости нового хирургического вмешательства, что служит более бережному сохранению слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух.

Пациенты с респираторными обонятельными расстройствами в большинстве случаев могут рассчитывать на восстановление или улучшение обонятельной функции после устранения патологии полости носа и околоносовых пазух, вызвавших дисфункцию обоняния.

Выводы

1. Исследование обонятельной функции  с помощью разработанного нами ольфактометрического набора и количественно-качественного метода позволяет эффективно оценивать функциональное состояние и динамику обонятельной функции. А также разработанный нами метод дифференциальной диагностики респираторной и эссенциальной гипосмии и аносмии позволил эффективно оценить качество диагностики типа нарушения обонятельной функции. 

2. Эффективность эндоскопической полисинусотомии в плане улучшения обоняния при ПРС зависит от давности обонятельной дисфункции и наличия в анамнезе предшествующих хирургических вмешательств.  При сравнении показателя СОО в течение 6 месяцев после проведения  эндоназальной эндоскопической хирургии было установлено, что у пациентов при полипозном риносинусите, с ранее проведённым хирургическим лечением с нарушением обоняния более 10 лет показатель СОО равнялся 2.55±0.06 балла (P=0,0005)  и был  ниже, чем у пациентов ранее не оперированных с нарушением обоняния менее 10 лет 4.3±0.13 балла (P=0.0005) соответственно.

3. По результатам проведённого нами исследования среднее значение показателя СОО у  58(94%) пациентов с полипозным риносинуситом через 6 месяцев после эндоназального эндоскопического хирургического вмешательства  равнялось 3.47±0.10 балла. У 19 (100%) пациентов с искривлением перегородки носа среднее значение СОО равнялось 6.16±0.15 балла. У 18(95%) пациентов с буллой средней носовой раковины среднее значение СОО равнялось  6.42±0.15 балла. Это  свидетельствует об эффективности данного вида лечения не только в плане восстановления носового дыхания, но и в отношении улучшения обоняния у данных групп пациентов.

4. Компьютерная томография является наиболее информативным методом исследования околоносовых пазух, тем самым предоставляет возможность уточнить причину, за счёт которой произошло нарушение обоняния,  оценить состояние  обонятельной области,  уточнить  локализацию сужения или полного закрытия обонятельной щели. 

5. Проведённое исследование позволило  предложить алгоритм диагностики и лечения патологии полости носа  и околоносовых пазух у пациентов с обонятельной дисфункцией. Включение в состав предложенного нами алгоритма таких  методов исследования,  как передняя риноскопия полости носа, исследование ТФМЭ, исследование обоняния, эндоскопия полости носа, передняя активная риноманометрия, компьютерная томография  околоносовых пазух позволило повысить качество диагностики  и улучшить результаты динамики  восстановления обонятельной функции, что свидетельствует об эффективности данного алгоритма.

Практические рекомендации

1. Наряду со стандартным оториноларингологическим обследованием,  пациентам с нарушением обоняния обосновывает  необходимость проведение эндоскопии полости носа, передней активной риноманометрии и  исследование обонятельной функции за счёт количественных и качественных характеристик вдыхаемых запахов с помощью предложенного нами простого и не дорогого количественно – качественного набора. 

2. Разработанный и предложенный нами метод дифференциальной диагностики респираторной и эссенциальной гипоаносмии и алгоритм диагностики и лечения патологии полости носа и околоносовых пазух у пациентов с обонятельной дисфункцией может быть рекомендован для применения в практике.

3. При таких заболеваниях носа и околоносовых пазух, как полипозный риносинусит, искривление перегородки носа, булла средней носовой раковины  в сочетании с нарушением обоняния эндоназальная  эндоскопическая хирургия является адекватным методом лечения, позволяющим улучшить обонятельную функцию.

4. КТ - околоносовых пазух может быть рекомендована при проведении комплексного обследования пациентов с нарушением обоняния, которым планируется проведение эндоназальных эндоскопических хирургических вмешательств в области обонятельной щели. 

Публикации

  1. Смирнов И.В. Современный подход к диагностике нарушений обоняния //ХХХI Итоговая конференция молодых учёных МГМСУ: Труды конференции - март 2009.- С. 310-320.
  2. Смирнов И.В. Технические возможности уточнённой дифференциальной диагностики респираторной и эссенциальной гипосмии //ХХХII Итоговая конференция молодых учёных МГМСУ: Труды конференции – март 2010.- С.373-374.
  3. Смирнов И.В., Вишняков В.В. Восстановление обонятельной функции носа в послеоперационном периоде у больных с искривлением перегородки носа и вазомоторным ринитом// Вестник оториноларингологии-  МатериалыVIII Российской конференции оториноларингологов -№5- 2009.С.198-199.
  4. Смирнов И.В., Синьков Э.В.,  Вишняков В.В. Эффективность применения СО2 лазера в лечении больных гипертрофическом ринитом с нарушением обоняния // Вестник оториноларингологии - Материалы IX Российской конференции оториноларингологов -№5- 2010.С.214-216.
  5. Смирнов И.В. Послеоперационное восстановление обонятельной функции носа у больных с искривлением перегородки носа и вазомоторным ринитом//Российская ринология - №3- 2010.- С.20-21.
  6. Вишняков В.В., Смирнов И.В. Динамика обонятельной функции у больных с полипозным риносинуситом после эндоскопической ринохирургии// Российская ринология- №2- 2011.- С.25-26.
  7. Смирнов И.В., Вишняков В.В. Значение передней активной риноманометрии при хирургическом лечении деформации перегородки носа у пациентов с нарушением обоняния// «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» IX Научно – практическая конференция май 2011.- С.63-64.
  8. Смирнов И.В. Возможности компьютерной томографии в диагностике заболеваний, вызывающих нарушение обоняния// Врач- аспирант №3.2(46)- 2011.-С305-310.
  9. Смирнов И.В., Вишняков В.В. Алгоритм диагностики и лечения заболеваний полости носа и околоносовых пазух, приводящих к обонятельной дисфункции// Российская ринология- №3- 2011.-С.14-16.
  10. Смирнов И.В., Вишняков В.В. Обонятельная функция  пациентов с полипозным риносинуситом после эндоскопических операций на околоносовых пазухах// Вестник оториноларингологии- №5- 2011.-С.19-21.

Список сокращений

КТ  компьютерная томография.

ОНП околоносовые пазухи.

ПАРМ  передняя активная риноманометрия.

ПВЗ  порог восприятия запаха.

РЗ  распознавание запаха.

СОП суммарный объёмный поток.

СС  суммарное сопротивление.

СОО суммарная оценка обоняния.

ТФМЭ транспортная функция мерцательного эпителия.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.