WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


На правах рукописи

МОИСЕЕНКО Наталья Петровна

ДИНАМИКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ У ЛИЦ С РАЗНЫМ УРОВНЕМ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ ЗА 10-ЛЕТНИЙ ПЕРИОД

14.01.05 – кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России.

Научный Головской Борис Васильевич, руководитель: доктор медицинских наук, профессор Официальные Максимов Николай Иванович, оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России Зубарев Михаил Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России Ведущая ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская организация: академия» Минздравсоцразвития России

Защита состоится «23» ноября 2012 г. в 9.00 на заседании диссертационного совета при ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России (614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России (614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26).

Автореферат разослан « __ » _______ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор В.В. Щекотов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Микроциркуляция (МКЦ), являясь составной частью кровообращения органов-мишеней, привлекает к себе внимание как объект исследования [Маколкин В.И. и соавт., 2004; Орлов Р.С., Ноздрачев А.Д., 2005; Сайфуллина Ф.Р., 2010; Feihl F. et al., 2009].



Существуют данные об изменении параметров всех звеньев МКЦ:

прекапиллярного, капиллярного и посткапиллярного, роли эндотелиального релаксирующего механизма (ЭРМ) прекапиллярных сосудов сопротивления, у лиц с разным уровнем артериального давления в условиях действия факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ФР ССЗ) [Ховаева Я.Б., 2002; Баталова А.А., 2007; Struijker-Boudier H.A. et al., 2009;

Ghiadoni L., Taddei S., Virdis A., 2012; Philpott A., Anderson T.J., 2007;

Klabunde R.E., 2011].

Изменения периферической МКЦ наблюдаются как при развитой патологии (артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда) [Баталова А.А., 2007; Гладков С.В., 2010; Окунева Г.Н.

и соавт., 2009; Маркова Л.И. с соавт., 2003; Богоявленская О.В., Ослопов В.Н., 2010; Атрощенко Е.С., 1991; Sullivan J.M. et al., 1983; Levy B.I. et al., 2001], так и при состояниях, которые еще предшествуют патологии, например у лиц с предгипертонией [Ховаева Я.Б., 2002].

Однако недостаточно данных о многолетней динамике изменений звеньев МКЦ и их патогенетической роли. Не дифференцировано также, что является прямой мишенью в системе МКЦ разных регионов для действия факторов риска у лиц с разным уровнем артериального давления (АД): практически здоровых, лиц с предгипертонией и гипертонией.

Цель работы – изучить динамику функционального состояния звеньев системы периферической микроциркуляции у лиц с разным уровнем артериального давления на протяжении 10-летнего периода в условиях влияния ФР ССЗ.

Основные задачи исследования 1. Изучить десятилетнюю динамику артериального давления и риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у лиц с разным уровнем артериального давления.

2. Оценить динамику функциональных показателей периферической микроциркуляции у лиц с разным уровнем АД по данным 10-летнего наблюдения.

3. Изучить структуру функциональных взаимоотношений звеньев системы микроциркуляции в динамике, роль эндотелиального релаксирующего механизма в её организации, влияние факторов риска у лиц с разным уровнем АД.

Научная новизна В работе впервые проанализирована динамика функциональных показателей прекапиллярного, капиллярного и посткапиллярного звеньев периферического микрососудистого русла у лиц с разным уровнем артериального давления на фоне действия факторов риска сердечнососудистых заболеваний по данным 10-летнего периода. Показано, что наибольшие изменения произошли у лиц с исходно нормальным артериальным давлением. У них функциональные изменения затронули все звенья системы МКЦ. В прекапиллярном звене регионов предплечья и голени изменились тонус сосудов и активность эндотелиального релаксирующего механизма прекапиллярных сосудов сопротивления, в капиллярном звене усилилась гетерогенность микроциркуляции, в посткапиллярном – тонус и миогенная активность сосудов. У лиц с предгипертонией и гипертонией наибольшие сдвиги произошли в посткапиллярном звене. Многомерный факторный анализ показал, что факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний прямо влияют на функциональную организацию микроциркуляторного русла обоих изученных регионов только у лиц с гипертонией, у лиц с предгипертонией они модулируют микрососудистое русло голени. У лиц с нормальным артериальным давлением прямые эффекты факторов риска не выявляются, все изменения опосредованы изменением функции эндотелиального релаксирующего механизма (ЭРМ). Показано, что роль этого механизма в функционировании периферической МКЦ различна: для микрососудов предплечья он более значим, чем для голени. Уровень его значимости для управления микроциркуляторным руслом тканей предплечья у лиц с разной величиной давления убывает в течение 10 лет: у лиц с нормальным давлением активность снижается, но его функциональное значение сохраняется на первом месте, у лиц с предгипертонией и гипертонией передвигается на второе. В регионе голени у лиц с разным давлением эндотелиальный механизм прекапиллярных сосудов сохраняет неизменной свою менее значимую роль в функциональной организации МКЦ. В проспективном исследовании показано, что разные ФР ССЗ избирательно ремоделируют ЭРМ прекапиллярных сосудов сопротивления в регионах предплечья и голени.

Практическая значимость Проспективное наблюдение показало, что за 10-летний период в группах увеличивается суммарная нагрузка ФР, повышается уровень АД, возрастает риск развития ССЗ и их осложнений. У лиц с нормальным уровнем АД абсолютный риск развития ССЗ составляет 2%, хотя количество ФР ССЗ на 1 человека увеличивается с 1,56±0,14 до 2,32±0,(р=0,00022), у 10,6% лиц формируется гипертония. У лиц с предгипертонией на фоне роста числа ФР ССЗ (с 2,18±0,18 до 2,81±0,22, р=0,0046) относительный риск развития ССЗ возрастает в 2,5 раза по сравнению с группой нормального давления, у 33,3% формируется АГ. У лиц с артериальной гипертонией относительный риск развития ССЗ увеличивается в 9 и 3,6 раза по сравнению с 1-й и 2-й группами соответственно, у 10,7% лиц возникают острые осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы (ССС). Мишенью для ФР становится не только ЭРМ, как у лиц с нормальным давлением, но и сама система МКЦ.

Изменения функции ЭРМ предплечья и голени у практически здоровых лиц связаны с влиянием суммы действующих ФР ССЗ и повышением индекса массы тела (ИМТ). У лиц с предгипертонией наиболее зависим от ФР ЭРМ сосудов голени. На него влияют сумма действующих ФР, нарушения холестеринового обмена, снижение иммунитета, возраст, курение, обмен натрия. У лиц с гипертонией ЭРМ голени тоже более чувствителен к воздействию ФР, чем ЭРМ предплечья. Сама система МКЦ обоих регионов прямо чувствительна к действию ФР в группе гипертонии:

на МЦР предплечья влияют нарушения липидного обмена, неблагоприятная наследственность по ССЗ, на МЦР голени – стресс, нарушения иммунитета, суммарные ФР.

Эти результаты позволяют рекомендовать профилактические мероприятия для предупреждения нарушений в работе ЭРМ и МКЦ, для их обратного ремоделирования на фоне устранения ФР.

Основные положения, выносимые на защиту 1. В течение 10-летнего периода функциональные изменения в звеньях системы микроциркуляции формируются у лиц с разным исходным уровнем АД неравномерно, с межрегиональными особенностями. Факторы риска оказывают прямое влияние на микроциркуляцию периферических регионов только у лиц с гипертонией.

2. Основной мишенью для факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний является эндотелиальный релаксирующий механизм прекапиллярных сосудов сопротивления, ведущий к изменению микроциркуляции и перестройке функциональных связей между её звеньями.

3. Возрастание суммарной нагрузки факторами риска увеличивает абсолютный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, при этом ведущим является величина артериального давления, превышающая оптимальное значение.

Внедрение в практику Результаты работы внедрены в практику в инфарктном и кардиологическом отделениях МБУЗ ПК ГКБ №2 имени Ф.Х. Граля. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре терапии и семейной медицины ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России.

Степень личного участия Автором самостоятельно обследованы практически здоровые лица, лица с предгипертонией и артериальной гипертензией в конце 10-летнего периода наблюдений, проведено изучение периферической микроциркуляции, создана компьютерная база данных, проведены статистическая обработка с использованием разных методов анализа и оценка полученных результатов. Личный вклад автора в сбор и обработку материала, его анализ и подготовку к публикации составил 80%.

Апробация работы и публикации Материалы диссертации представлены на всероссийских и региональных съездах и конференциях. Апробация проведена на совместном заседании кафедр терапии и семейной медицины ФПК и ППС и госпитальной терапии №1 ГБОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России.

По теме диссертации опубликовано 11 работ, из низ 3 в рецензируемых ВАК журналах.

Объём и структура диссертации Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 169 машинописных страниц и состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит наименования работ, из них 145 отечественных и 102 – зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 36 таблицами, 35 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования Объект исследования. В исследование включены исходно практически здоровые лица с разным уровнем АД до 140/90 мм рт. ст., также лица с АГ 1-й степени в возрасте от 18 до 60 лет. Критерии исключения при первичном исследовании: возраст менее 18 лет, более 60 лет, хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, кроме АГ 1-й степени, заболевания печени, нервной, эндокринной и других систем в стадии обострения, острые заболевания.





В 1998 году в исследовании приняло участие 373 человека (1мужчин и 196 женщин) – жители г. Перми и Пермского края (Я.Б. Ховаева, 2002 г.). Испытуемые подбирались методом случайной выборки. Согласно классификации уровня АД в соответствии с 7-м докладом Объединенного Национального Комитета по предупреждению, распознаванию, оценке и лечению повышенного артериального давления (США)-JNC-7 (2003 г.) всех обследованных разделили на группы по уровню АД. Повторное исследование проведено через 10 лет. Для повторного мониторинга путем рассылки писем приглашались исходно обследованные лица. Отклик был получен от 31,4% первоначально обследованных. Повторно в иссле довании принимали участие 117 человек (36 мужчин и 81 женщина). По исходным данным в первую группу (1-я гр.) вошли практически здоровые лица с нормальным уровнем АД (47 человек, АД ниже 120/80 мм рт. ст.);

во вторую группу (2-я гр.) – лица с предгипертонией (42 человека, АД 120–139/80–89 мм рт. ст.); в третью группу (3-я гр.) – лица с артериальной гипертонией 1-й степени (28 человек, АД 140–159/90–99 мм рт. ст.).

Группы были сопоставимы по возрасту: при включении в повторное исследование средний возраст составил в 1-й группе 37,2±1,4 г., во 2-й – 39,6±1,4 г. и в 3-й группе – 38,5±2,1 г. (р=0,541).

У обследованных лиц выявлялось и анализировалось наличие или отсутствие таких ФР ССЗ, как индекс массы тела более 25 кг/м2; курение (стаж курения и количество выкуриваемых сигарет в день); дислипидемия;

пограничная гипергликемия 6,1–6,9 ммоль/л; уровень креатинина (более 0,115 ммоль/л для мужчин и более 0,097 ммоль/л для женщин); уровень мочевой кислоты (более 428 мкмоль/л для мужчин и более 357 мкмоль/л для женщин); отягощенная наследственность по раннему развитию сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркт миокарда, инсульт и внезапная смерть у кровных родственников в возрасте до 55 лет) и АГ. При динамическом исследовании дополнительно оценивались следующие факторы риска:

параметр обхвата талии (ОТ, см) и индекс обхвата «талия–бёдра» (ОТ/ОБ).

За 10-летний период у обследованных лиц анализировали развитие сердечно-сосудистых заболеваний (артериальной гипертонии (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС), в том числе инфарктов миокарда (ИМ), острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК)) и сахарного диабета (СД).

Измерение АД проводилось по методу Короткова в соответствии с рекомендациями ВНОК (2008 г.).

Состояние МКЦ оценивали с помощью веноокклюзионной плетизмографии на приборе «Fluvoschrift forte» (Германия). Исследовали состояние прекапиллярного, капиллярного и посткапиллярного звеньев периферической микроциркуляции в регионах средней трети предплечья и голени.

Исследование проводили в покое и после пробы с реактивной гиперемией, вызванной 2-минутной артериальной окклюзией при давлении в окклюзионной манжете 250 мм рт. ст. Рассчитывали и анализировали состояние микроциркуляции по следующим показателям:

– артериальный отдел микроциркуляции [объемный кровоток (Q), прекапиллярное сопротивление (Rпре), среднее АД (АДср), прирост радиуса мелких артерий и артериол (r)];

– капиллярное кровообращение и транскапиллярный транспорт воды [коэффициент капиллярной фильтрации (ККФ), коэффициент функционирующих капилляров (КФК), среднее капиллярное давление (Pкап), капилляризация ткани (ККФ-РГ); гетерогенность микроциркуляции (Гетеро-мкц)];

– венозный отдел микроциркуляции [среднее венозное давление (Pвен), активный (АВО) и пассивный венозный отток (ПВО), прирост венозной емкости (ВЕ), венозный тонус, посткапиллярное сопротивление (Rпост)].

По изменению изучаемых параметров на фоне реактивной гиперемии оценивали активность эндотелиального релаксирующего механизма прекапиллярных сосудов сопротивления (ЭРМ). Для этой цели использовали определение прироста суммарного радиуса артерий и артериол (r), его прирост на единицу АД (r/1 мм рт. ст.), резерв прекапиллярного сопротивления (Rрез пре) и резерв кровотока (Q-рг).

Объемный кровоток, ККФ, Ркап, Рвен, АВО, ПВО, ВЕ рассчитывали по плетизмографической кривой на 100 г ткани [Орлов В.В., 1962; Мухарлямов Н.М. и соавт., 1981; Becker F., 1984; Altenkirch U., 1989]. Резервный кровоток, капилляризацию ткани определяли в условиях реактивной гиперемии [Мухарлямов Н.М. и соавт., 1981; Орлов В.В., 1962].

Среднее капиллярное давление (Ркап) определяли по величине давления в регистрирующей манжете, при которой устанавливалось равновесие между процессами фильтрации и реабсорбции в системе микроциркуляции после венозной окклюзии, равной 50 мм рт. ст.

[Орлов В.В., 1962; Thulesius О., 1973].

Регионарное сопротивление прекапиллярных сосудов (Rпре), прирост радиуса (r), процент функционирующих капилляров (КФК), гетерогенность микроциркуляции (Гетеро-мкц), венозный тонус (ВТ), посткапиллярное сопротивление (Rпост) находили расчетным путем. На основании изменения Rпре до и после реактивной гиперемии рассчитывался суммарный прирост радиуса артерий и артериол в системе МЦР (r) [Способ определения прироста радиуса периферических артерий: Роспатент на изобретение № 2001113993 от 22.05.2001 г. – Ховаева Я.Б.]. Для стандартизации данного показателя вычисляли прирост радиуса артерий и артериол в системе МЦР (r) на 1 мм рт. ст. По изменению изучаемых параметров на фоне реактивной гиперемии судили об активности ЭРМ прекапиллярных сосудов [Орлов В.В., 1962; Ховаева Я.Б., 2002; Баталова А.А., 2007].

Исследование биохимических показателей крови проводили на полуавтоматическом фотометре Clima 15 (Испания). Процедура взятия венозной крови осуществлялась с помощью вакуумной системы забора крови ImprovacuterTM. Концентрацию общего холестерина, холестерина липопротеинов высокой плотности, триглицеридов определяли ферментативными колориметрическими методами с использованием коммерческих наборов реактивов фирмы «HUMAN» (Германия). Холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП) и очень низкой плотности (ХС-ЛПОНП) определяли путём вычисления, используя измеренные величины ОХС, ХС-ЛПВП и ТГ.

Устанавливали уровень натощаковой гликемии ферментативным методом с использованием реактивов фирмы «HUMAN» (Германия).

Мочевую кислоту определяли ферментативным колориметрическим методом реагентами фирмы «HUMAN» (Германия). При динамическом обследовании уровень креатинина в сыворотке крови исследовали по унифицированной реакции Яффе с пикриновой кислотой псевдокинетическим методом с использованием коммерческих наборов реактивов «Spinreact» (Испания).

Концентрацию натрия и калия исследовали с применением ионселективных электродов на анализаторе электролитов Esylite Na/К/Сl (Англия).

Статистическая обработка данных проведена при помощи пакета статистических программ Microsoft Exel 2007, Statistica 6,1. Количественные данные представлены в виде М±m, где M – среднее, m – стандартная ошибка. Достоверность различий определена по критериям Стьюдента (t), Уилкоксона (W), Краскала-Уоллеса (Q). При оценке полученных данных использовались различные методы статистического анализа в зависимости от типа распределения совокупности. При нормальном распределении показателей применялись параметрические методы оценки статистической достоверности различий между показателями. При проверке значимости различий нескольких групп применяли однофакторный (One-Way) дисперсионный анализ (ANOVA). Для сравнения двух групп использовали t-критерий Стьюдента для независимых выборок, для оценки статистической значимости изменения признака у одних и тех же лиц применяли t-критерий Стьюдента для зависимых выборок. При неправильном типе распределения применялись непараметрические методы сравнения Уилкоксона (W), различие нескольких выборок оценивали с помощью непараметрического аналога дисперсионного анализа – критерия Q Краскала-Уоллеса. Различия считали достоверными при р<0,05. Для выявления дополнительных закономерностей использовали также регрессионный анализ и многомерный факторный анализ [Реброва О.Ю., 2002; Наследов А.Д., 2004; Вуколов Э.А., 2004].

Результаты исследования и обсуждение За 10-летний период наблюдения происходит изменение уровня АД (табл. 1). В группе практически здоровых лиц достоверно увеличилось и систолическое, и диастолическое АД, в группе с предгипертонией – только уровень диастолического АД, в группе с гипертонией уровень систолического АД снизился, а диастолического – не изменился. Снижение уровня АД связано с приемом больными АГ антигипертензивных препаратов (53,6% лиц; 15 человек), постоянно принимали лекарственные препараты 39,3% лиц (11 человек), эпизодически – 14,3% (4 человека). Лишь у 45,5% лиц, постоянно принимающих антигипертензивные препараты, цифры АД удерживались на нормальном уровне.

У тех, кто антигипертензивную терапию получал эпизодически, средний уровень АД составил 151,3±5,9/102,5±4,8 мм рт. ст.

Таблица Динамика уровня артериального давления (мм рт. ст.) за 10-летний период АД 1-я группа 2-я группа 3-я группа р 108,7±1,3/ 126,8±1,2/ 146,4±1,6/ р1,2,3=0,000/ Исходно 68,4±1,0 78,9±1,0 89,9±1,4 0,0Через 117,7±2,2/ 127,1±2,0/ 135,6±3,3/ р1,2,3=0,000/ 10 лет 77,1±1,3 86,4±2,8 91,0±2,0 0,00,00026/ 0,187/ 0,0017/ р 0,0000 0,013 0,6 Через 10 лет при сравнении показателей АДср трех групп достоверные различия сохраняются (р1,2,3=0,0024; р1,2=0,0143; р1,3=0,0019 и р2,3=0,098).

Межгрупповых различий по уровню пульсового АД не наблюдается (р=0,153).

За 10-летний период выявлено увеличение среднего количества ФР ССЗ в расчете на одного человека (р=0,000). При повторном исследовании в 1-й и 2-й группах были диагностированы лица с впервые выявленной АГ. У трех человек 3-й группы возникли осложнения в виде ИМ и ОНМК. Абсолютный риск развития всех сердечно-сосудистых событий в группе лиц с нормальным уровнем АД составил 2%, в группе с предгипертонией – 5%, в группе с АГ – 18%, т.е. в 9 раз выше, чем у лиц с нормальным уровнем АД, и в 3,6 раза выше, чем у лиц с предгипертонией.

Микроциркуляция является эфферентным звеном системы кровообращения, которое определяет состояние обмена веществ и энергии, структуры и функции клеток органов-мишеней. Через 10 лет наблюдается тенденция к увеличению объемной скорости кровотока (Q) в системе МЦР в регионе предплечья во всех изучаемых группах (табл. 2).

Достоверное увеличение кровотока в регионе предплечья и голени отмечается только в 1-й группе (табл. 2). Во всех группах в регионе голени как при первичном, так и при повторном исследовании объемная скорость кровотока в 2 раза ниже, чем в регионе предплечья, в связи с региональными особенностями микроциркуляции, в 3-й группе через 10 лет она достоверно снижается (см. табл. 2).

Максимальный объемный кровоток в системе МКЦ. В период реактивной гиперемии не наблюдается достоверных межгрупповых отличий объемного кровотока ни в тканях предплечья, ни в тканях голени при первичном исследовании, т.е. максимальная проводимость артериального русла одинакова. Однако при повторном исследовании в тканях голени в 3-й группе наблюдается тенденция к уменьшению максимального объемного кровотока (р=0,082), он достоверно ниже, чем в 1-й группе (р=0,028), что может свидетельствовать о разряжении капиллярной сети – табл. 2.

Таблица Объемная скорость кровотока (Q) в регионе предплечья и голени у лиц с разным уровнем АД при первичном и повторном исследовании Группа Показатели р 1-я 2-я 3-я Q предплечья (мл/мин·100 г) Исходно 8,64±1,07 10,14±0,8 9,91±1,35 0,Через 10 лет 15,89±1,3 12,12±1,2 13,39±2,04 р1,2=0,0р 0,0001 0,29 0,Q голени (мл/мин·100 г) Исходно 4,67±0,76 5,26±0,69 5,24±0,67 0,Через 10 лет 6,58±0,51 5,85±0,69 4,97±0,72 р1,3=0,р 0,019 0,53 0,Q-рг предплечья (мл/мин·100 г) Исходно 58,51±2,7 62,62±3,4 62,65±4,44 0,4Через 10 лет 64,83±5,9 69,72±6,0 68,74±4,93 0,5р 0,183 0,197 0,5Q-рг голени (мл/мин·100 г) Исходно 41,50±3,76 42,66±4,58 40,49±4,20 0,9Через 10 лет 46,75±4,41 40,74±6,01 31,18±4,59 р1,3=0,0р 0,597 0,719 0,0Прекапиллярное сопротивление (Rпре). Через 10 лет у лиц с нормальным уровнем АД наблюдается достоверное уменьшение сопротивления мелких артерий, артериол и прекапиллярных сфинктеров (Rпре) в сосудах предплечья с 9,49±0,83 до 5,22±0,4 мм рт. ст./мл·мин·100 г (р=0,00001) и в регионе голени с 19,69±3,04 до 11,94±0,9 мм рт. ст./мл·мин·100 г (р=0,015). Динамики показателей Rпре в регионе предплечья и голени в группах с предгипертонией и гипертонией не выявлено. Так, у лиц с предгипертонией Rпре в сосудах предплечья составило исходно 9,35±1,03 мм рт. ст./мл·мин·100 г, повторно – 8,3±1,0 мм рт. ст./мл·мин·100 г (р=0,243); в сосудах голени – 24,66±3,44 и 19,52±2,61 мм рт. ст./мл·мин·100 г (р=0,088) соответственно. У лиц с АГ Rпре в сосудах предплечья при первичном и повторном исследовании составило 10,07±1,08 и 9,81±2, мм рт. ст./мл·мин.·100 г (р=0,803), в сосудах голени – 18,34±1,и 18,21±2,2 мм рт. ст./мл·мин.·100 г (р=0,933) соответственно. Через 10 лет в регионе предплечья и голени наблюдается закономерное увеличение сопротивления в сосудах микроциркуляторного русла по мере повышения АД (р=0,028 и р=0,026). Во всех группах выявлены достоверные межрегиональные различия по уровню прекапиллярного сопротивления:

в системе МКЦ голени сопротивление значительно выше, чем в регионе предплечья.

Капиллярное звено микроциркуляции. За 10-летний период коэффициент капиллярной фильтрации (ККФ) в покое в предплечье и голени при первичном и повторном исследовании во всех трех группах достоверно не изменился. Так, в регионе предплечья ККФ при первичном и повторном исследованиях составил в 1-й группе 0,030±0,002 и 0,030±0,0мл/мин.·100 г ткани·1 мм рт. ст. (р=0,978), во 2-й группе – 0,029±0,0и 0,026±0,002 мл/мин.·100 г ткани·1 мм рт. ст. (р=0,374) и в 3-й группе – 0,026±0,003 и 0,028±0,004 мл/мин.·100 г ткани·1 мм рт. ст. (р=0,387).

ККФ в тканях голени в 1-й группе исходно и повторно равнялся 0,023±0,002 и 0,022±0,002 мл/мин.·100 г ткани·1 мм рт. ст. (р=0,731); во 2-й группе – 0,028±0,003 и 0,027±0,003 мл/мин.·100 г ткани·1 мм рт. ст.

(р=0,787); в 3-й группе – 0,023±0,003 и 0,021±0,003 мл/мин.·100 г ткани· 1 мм рт. ст. (р=0,872) соответственно. Исходно и при повторном исследовании в обоих периферических регионах межгрупповые отличия не выявлены. Через 10 лет площадь функционирующих в покое капилляров в обоих регионах остается на прежнем уровне во всех трех группах, независимо от уровня АД, а значит, используется одинаковая площадь капилляров для обеспечения непрерывного трансмембранного обмена веществ.

Капилляризация тканей (ККФ-рг) за 10-летний период наблюдения в регионе предплечья снижается у лиц с повышенным АД (р1,3=0,0064;

р2,3=0,014), в регионе голени остается на прежнем уровне (р=0,506). Во всех обследованных группах общая капилляризация периферических тканей достоверно меньше в регионе голени по сравнению с регионом предплечья. Различия в капилляризации тканей предплечья и голени по мере повышения АД в трех группах снижаются за счет уменьшения капилляризации тканей предплечья (рисунок).

Рис. Капилляризация тканей предплечья и голени по данным ККФ-рг в 1–3-й группах В 1-й группе в предплечье количество функционирующих капилляров (КФК) в покое составляет 33,08±2,82%; во 2-й группе – 38,15±2,60%;

в 3-й – 23,27±4,93%; при повторном соответственно 31,80±3,28% (р=0,756), 35,70±5,99% (р=0,938) и 39,84±5,77% (р=0,047). В голени у лиц с нормальным уровнем АД исходно и при повторном исследовании – 52,87±4,04% и 46,78±6,06% (р=0,113); у лиц с предгипертонией – 47,10±3,53% и 76,90±9,32% (р=0,022); у лиц с АГ – 34,41±7,87% и 47,26±7,25% (р=0,556) соответственно. При повторном исследовании выявлена тенденция к увеличению количества функционирующих в покое капилляров в предплечье с повышением уровня АД (р=0,136), достоверное увеличение наблюдается лишь в группе лиц с гипертонией (р=0,047), т.е. у них на фоне разряжения капиллярной сети в покое открыто больше капилляров.

В голени при повторном исследовании наибольшая величина КФК во 2-й группе. Через 10 лет у практически здоровых лиц КФК в предплечье и в голени не изменяется. У лиц с предгипертонией происходит достоверное увеличение числа открытых капилляров в голени, у лиц с гипертонией достоверно увеличено КФК в предплечье. В связи с межрегиональной разницей в капилляризации тканей в голени в покое открыто больше капилляров, чем в предплечье.

Гетерогенность микроциркуляции (Гетеро-мкц). При первичном исследовании в 1-й группе Гетеро-мкц в тканях предплечья составила 299,2±30,1 усл.ед., во 2-й – 376,7±45,7 усл.ед., в 3-й группе – 454,5±79,1 усл.ед.

При повторном исследовании Гетеро-мкц в регионе предплечья в группе практически здоровых лиц равнялась 657,9±60,9 усл.ед. (р=0,000008);

в группе с предгипертонией – 501,2±66,3 усл.ед. (р=0,351); в группе с гипертонией – 518,7±99,1 усл.ед. (р=0,663). В тканях голени гетерогенность микроциркуляции исходно и в динамике через 10 лет в 1-й группе составила 193,1±23,2 усл.ед. и 332,6±40,3 усл.ед. (р=0,0014); во 2-й группе – 210,1±22,2 и 252,0±31,6 усл.ед. (р=0,183); в 3-й группе – 242,4±31,и 287,6±54,0 усл.ед. (р=0,507) соответственно. Во всех группах при первичном и повторном исследовании выявлены межрегиональные отличия показателей гетерогенности микроциркуляции (р=0,0000и 0,000007 соответственно).

Во всех группах наблюдается достоверное увеличение среднего капиллярного давления (Ркап) в регионах предплечья и голени. Величина капиллярного давления (Ркап) в предплечье в покое у лиц с нормальным АД составила 17,14±0,68 мм рт. ст., через 10 лет – 21,58±0,72 мм рт. ст.

(р=0,00014); у лиц с предгипертонией – 18,24±0,68 и 21,0±0,93 мм рт. ст.

(р=0,014); у лиц с гипертонией – 16,94±1,11 и 23,1±1,57 мм рт. ст. (р=0,008) соответственно. В регионе голени при первичном и повторном исследовании Ркап в 1-й группе равнялось 17,80±0,80 и 23,12±0,51 мм рт. ст.

(р=0,000001); во 2-й группе – 18,60±0,75 и 21,9±0,89 мм рт. ст. (р=0,002);

в 3-й группе – 17,61±1,26 и 21,8±1,07 мм рт. ст. (р=0,018) соответственно.

Однако межгрупповых отличий при первичном и повторном исследовании не выявлено (р>0,05). Величина среднего капиллярного давления выше через 10 лет как отражение повышения среднего артериального давления в группах.

В посткапиллярном звене микроциркуляции за 10-летний период во всех группах наблюдаются изменения. Сопротивление посткапиллярных сосудов предплечья и голени увеличивается. Пассивный венозный отток в тканях предплечья достоверно уменьшается, в регионе голени выявлена тенденция к снижению, активный венозный отток в тканях обоих регионов усиливается. Прирост емкости венозного русла сохраняется на прежнем уровне во всех изучаемых группах, не происходит изменений по уровню среднего венозного давления. Венозный тонус в обоих регионах через 10 лет имеет тенденцию к снижению или снижается, различия в тонусе вен предплечья и голени уменьшаются, а в группе лиц с АГ нивелируются за счет значительного снижения тонуса вен голени (табл. 3).

Таблица Состояние венозного звена в регионах предплечья и голени у лиц с разным уровнем АД при первичном и повторном исследовании Группа Показатели р 1-я 2-я 3-я Qвен.пас. в сосудах предплечья, мл/мин·100 г Исходно 235,35±20,79 317,20±19,69 219,53±23,45 0,00Через 10 лет 181,34±17,72 134,99±18,32 139,74±18,22 0,2р 0,021 0,0002 0,0Qвен.пас. в сосудах голени, мл/мин·100 г Исходно 118,96±9,66 152,21±13,13 127,80±12,84 0,1Через 10 лет 110,73±13,54 111,78±15,87 92,70±17,98 0,6р 0,739 0,199 0,1Qвен.акт. в сосудах предплечья, мл/мин·100 г Исходно 1,85±0,22 1,73±0,21 1,48±0,25 0,4Через 10 лет 3,23±0,22 2,86±0,20 3,05±0,34 0,8р 0,0001 0,0004 0,0Qвен.акт. в сосудах голени, мл/мин·100 г Исходно 0,81±0,14 0,83±0,16 1,39±0,44 0,3Через 10 лет 1,59±0,25 1,58±0,21 1,31±0,25 0,6р 0,024 0,0092 0,8ПВЕ в сосудах предплечья, мл/100 г Исходно 11,36±1,73 8,64±2,12 14,74±2,74 0,8Через 10 лет 8,84±2,06 9,87±3,40 7,78±2,87 0,5р 0,382 0,845 0,1ПВЕ в сосудах голени, мл/100 г Исходно 16,29±2,38 10,85±1,82 9,38±3,66 0,5Через 10 лет 9,69±3,62 9,16±2,60 10,57±5,66 0,5р 0,191 0,587 0,8 Группа Показатели р 1-я 2-я 3-я Венозный тонус в сосудах предплечья, Вен.V(см3)/40 мм рт. ст.

Исходно 0,10±0,01 0,11±0,001 0,10±0,01 0,0Через 10 лет 0,09±0,004 0,10±0,008 0,12±0,01 0,0р 0,135 0,048 0,0Венозный тонус в сосудах голени, Вен.V(см3)/40 мм рт. ст.

Исходно 0,19±0,02 0,19±0,02 0,18±0,02 0,9Через 10 лет 0,16±0,01 0,15±0,02 0,12±0,01 0,2р 0,134 0,109 0,0Посткапиллярное сопротивление в сосудах предплечья, мм рт. ст./мл·мин·100 г Исходно 0,21±0,02 0,23±0,02 0,20±0,03 0,7р1,2=0,0Через 10 лет 0,38±0,04 0,61±0,1 0,71±0,р1,3=0,0р 0,001 0,0015 0,0Посткапиллярное сопротивление в сосудах голени, мм рт. ст./мл·мин·100 г 0,0Исходно 1,1±0,2 0,79±0,08 0,61±0,р1,3=0,0Через 10 лет 1,6±0,12 1,83±0,2 1,38±0,15 0,9р 0,054 0,00002 0,00Таким образом, наибольшие изменения за 10-летний период произошли в посткапиллярном звене микроциркуляции в обоих периферических регионах во всех группах.

Изменение структуры функциональных связей в системе МЦР предплечья и голени. Для выяснения внутренних связей между звеньями микроциркуляции и регулирующими механизмами местного и системного уровней проведено исследование с помощью многомерного факторного анализа по 14 параметрам.

Теснота связи между звеньями системы микроциркуляции предплечья снижается от 1-й группы к 3-й как при первичном исследовании (p1–3=0,047), так и при повторном (р1–3=0,02). Величина факторных нагрузок возрастает при повторном исследовании, особенно в 1-й группе (r=0,976), где ослабление эндотелиальных релаксирующих влияний более выражено. В группе с артериальной гипертонией через 10 лет наблюдения величина взаимосвязей между звеньями микроциркуляции в регионе предплечья не изменилась.

В регионе голени также наблюдается изменение характера связей в системе микроциркуляции. Эти различия усиливаются через 10 лет (p1–3=0,05). В 1-й группе уменьшаются внутренние связи между венозным и капиллярным звеньями МЦР, в 3-й группе – усиливается роль венозного звена.

Для выяснения причин изменений функциональной структуры микроциркуляции проведен анализ влияния на МЦР интегральных факторов риска с помощью многомерного факторного анализа. У лиц с нормальным давлением внутренняя организация микроциркуляции в регионах предплечья и голени не чувствительна к прямому влиянию факторов риска ССЗ. У лиц с высоким нормальным АД она опосредованно зависит от них, т.к. связи не прямые, а через F2, причем влияют на МЦР предплечья и голени одни и те же ФР (нарушения липидного обмена, суммарное влияние факторов риска). У лиц с артериальной гипертонией выявляются более широкие связи внутренней организации микроциркуляции с ФР в регионах предплечья (F1, F2) и голени (F1, F2). При этом на F1 и F2 МЦР каждого региона оказывают влияние разные ФР: на МЦР предплечья – нарушения липидного обмена, неблагоприятная наследственность по ССЗ, на МЦР голени – стресс, нарушения иммунитета, суммарные ФР.

Состояние эндотелиального релаксирующего механизма прекапиллярных сосудов сопротивления. Установлено, что спустя 10 лет происходит снижение средних значений суммарного прироста радиуса прекапиллярных сосудов сопротивления в обоих периферических регионах в ответ на изменение напряжения сдвига (табл. 4). Во всех исследуемых группах в динамике через 10 лет наблюдается также увеличение количества лиц со сниженной активностью эндотелиального релаксирующего механизма сосудов предплечья и голени.

В регионе предплечья у практически здоровых лиц дисфункция ЭРМ выявлена первично и через 10 лет у 4,2 и 30,4% человек (р=0,011), во 2-й группе – у 4,2 и 21,1% лиц (р=0,334), в 3-й – у 25 и у 38,5% лиц (р=0,724). В регионе голени соответственно: 0%, 15,8% и 26,7% лиц первично и 15,4% (р=0,356), 36,8% (р=0,191) и 27,3% (р=0,594) лиц через 10 лет.

Таблица Прирост радиуса прекапиллярных сосудов сопротивления на 1 мм рт. ст.

(r/Hg) в тканях предплечья и голени у лиц с разным уровнем АД при первичном и повторном исследовании Группа Показатели р 1-я 2-я 3-я r/Hg, в тканях предплечья р1–2=0,0Исходно 1,03±0,06 0,81±0,04 0,69±0,р1–3=0,0Через 10 лет 0,57±0,05 0,74±0,06 0,74±0,15 0,1р 0,000001 0,469 0,8r/Hg, в тканях голени р1–2=0,Исходно 1,16±0,06 0,96±0,07 0,72±0,06 р1–3=0,00р2–3=0,0Через 10 лет 0,86±0,11 0,81±0,08 0,85±0,16 0,7р 0,408 0,239 0,3Многофакторный анализ показал, что у практически здоровых лиц активность эндотелиального релаксирующего механизма обоих регионов изменяется первично под влиянием ФР (увеличение ИМТ, суммы действующих факторов риска, показателей концентрации в крови глюкозы и мочевой кислоты). У лиц с предгипертонией наиболее зависим от ФР ЭРМ сосудов голени. На него влияют сумма действующих ФР, нарушения холестеринового обмена, снижение иммунитета, возраст, курение, обмен натрия. У лиц с гипертонией ЭРМ региона голени также более чувствителен к воздействию ФР, он зависит от нарушений липидного и углеводного обменов.

Таким образом, выявленная нами перестройка функциональной организации МЦР предплечья за десятилетний период связана с изменением активности эндотелиальных механизмов прекапиллярного звена.

У лиц с нормальным АД они играют первостепенную роль в организации МЦР (F1), у лиц с предгипертонией и гипертонией уходят на второй план (F2). В регионе голени во всех группах ЭРМ прекапиллярных сосудов сопротивления играет меньшую роль (F2) в функциональной организации МЦР.

Таким образом, в группе практически здоровых лиц с нормальным уровнем АД мишенью для ФР является эндотелиальный релаксирующий механизм прекапиллярных сосудов сопротивления, он повреждается при совместном влиянии в течение 10 лет двух–трех ФР. У лиц с предгипертонией на фоне комбинации ФР продолжается ухудшение работы ЭРМ и появляется чувствительность микроциркуляции к прямому действию ФР. При артериальной гипертонии комбинация ФР поражает уже 2 мишени системы микроциркуляции: эндотелиальный релаксирующий механизм и собственно функциональную организацию звеньев системы микроциркуляции.

ВЫВОДЫ 1. За 10-летний период у лиц с нормальным уровнем АД увеличилось как систолическое, так и диастолическое АД, возросло среднее количество ФР ССЗ. Абсолютный риск развития ССЗ составил 2%.

2. У лиц с предгипертонией повысилось только диастолическое АД на фоне роста числа ФР ССЗ. Относительный риск развития ССЗ выше в 2,5 раза по сравнению с группой нормального давления, у 33,3% сформировалась АГ.

3. У лиц с артериальной гипертонией снизилось систолическое АД.

Относительный риск развития ССЗ выше в 9 и 3,6 раза по сравнению с лицами с нормальным АД и предгипертонией соответственно, у 10,7% лиц возникли острые осложнения со стороны ССС.

4. Через 10 лет у лиц с нормальным АД в состоянии покоя выявлены адаптивные изменения ряда показателей прекапиллярного и капиллярного звеньев системы микроциркуляции периферических тканей.

В группах с предгипертонией и гипертонией также поддерживается относительный гомеостаз прекапиллярного и капиллярного звеньев микроциркуляции, но на фоне разряжения капиллярной сети в группе гипертонии.

5. Наибольшие изменения за 10-летний период произошли в посткапиллярном звене микроциркуляции в обоих периферических регионах во всех группах: увеличились посткапиллярное сопротивление и активный венозный отток, снизился пассивный отток, но растяжимость и тонус вен не изменились.

6. По данным многомерного факторного анализа за десятилетие теснота внутренних связей между звеньями МЦР изменяется по мере повышения АД: в регионе предплечья ослабляются влияния прекапиллярного звена на капиллярный кровоток, в регионе голени – усиливается роль венозного звена.

7. Перестройка функциональной организации МЦР предплечья за десятилетний период связана с изменением активности и роли эндотелиальных механизмов прекапиллярного звена. У лиц с нормальным АД организация МЦР в наибольшей степени зависит ЭРМ, у лиц с предгипертонией и гипертонией роль ЭРМ снижается и на первое место выходят параметры посткапиллярного звена МЦР. В регионе голени во всех группах ЭРМ прекапиллярных сосудов сопротивления менее значимо в функциональной организации МЦР.

8. За 10-летний период у лиц с нормальным АД частота выявления дисфункции ЭРМ увеличилась в 9 раз, у лиц с предгипертонией – в 1,7 раза, у лиц с АГ – осталась на прежнем уровне. У лиц с нормальным давлением ФР снижают активность ЭРМ предплечья и голени, у лиц с предгипертонией и гипертонией наиболее зависим от ФР ЭРМ сосудов голени. У лиц с АГ факторы риска начинают оказывать также прямое влияние на микроциркуляцию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ В деятельности семейного врача, врача общей практики, участкового терапевта, кардиолога рекомендуется:

1. В целях снижения риска развития эндотелиальной дисфункции у практически здоровых лиц выявлять и выделять в отдельную группу для диспансерного наблюдения практически здоровых лиц с АД больше 120/80 мм рт. ст. и 2–3 факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний. Для предупреждения у них нарушений ЭРМ и формирования предгипертонии и гипертонии необходимо добиваться снижения количества одновременно действующих ФР путем формирования мотиваций к здоровому образу жизни.

2. В целях снижения риска развития артериальной гипертонии и её осложнений (ИБС, ИМ, ОНМК и др.) у лиц с предгипертонией и гипертонией рекомендуется сочетать снижение числа факторов риска ССЗ с медикаментозной терапией, направленной на восстановление эндотелиальной функции и микроциркуляции, снижение артериального давления до контрольных цифр.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ:

1. Моисеенко, Н.П. Динамика показателей периферического кровотока за 10-летний период у здоровых женщин с нормальным уровнем артериального давления / Н.П. Моисеенко // Врач-аспирант. – 2011. – 4.3 (47). – C. 526–531.

2. Ховаева, Я.Б. Динамика факторов риска и заболеваемости у лиц с разным уровнем артериального давления за 10-летний период / Я.Б. Ховаева, Б.В. Головской, Н.П. Моисеенко // Медицинская наука и образование Урала. – 2011. – №4 (68). – C. 96–98.

3. Характеристика изменений артериального и капиллярного кровотока в периферических тканях у лиц с разным уровнем артериального давления за 10-летний период / Н.П. Моисеенко, Я.Б. Ховаева, Б.В. Головской, М.Д. Берг // Фундаментальные исследования. – 2012. – №4 (1). – С. 92–96.

Публикации по теме диссертации в других изданиях:

4. Макаров, О.А. Взаимосвязь показателей липидного спектра крови с ультразвуковыми маркерами атеросклероза / О.А. Макаров, Н.П. Моисеенко, О.В. Соболева // Материалы межрегиональной научной сессии молодых ученых 2009 года. – Пермь, 2009. – С. 60–61.

5. Моисеенко, Н.П. Особенности взаимоотношений УЗ-маркеров атеросклероза и липидного спектра крови / Н.П. Моисеенко, О.А. Макаров, О.В. Соболева // Материалы научной сессии 2009 года. – Пермь, 2009. – С. 20–21.

6. Вялых, Н.Ю. Использование кластерного анализа для оценки данных состояния сердечно-сосудистой системы / Н.Ю. Вялых, Н.П. Моисеенко // Материалы межрегиональной научной сессии молодых ученых 2010 года. – Пермь, 2010. – С. 3–11.

7. Баталова, А.А. Бессимптомный атеросклероз и величина комплекса интима-медиа крупных сосудов у лиц с артериальной гипертензией / А.А. Баталова, Н.Ю. Вялых, Н.П. Моисеенко // Материалы Всероссийского научно-образовательного форума «Профилактическая кардиология 2010». – М., 2010. – С. 32.

8. Динамика изменений артериального звена микроциркуляции у мужчин и женщин с предгипертонией за 10-летний период наблюдения / Я.Б. Ховаева, Б.В. Головской, М.Д. Берг, Н.П. Моисеенко // Съезд терапевтов Приволжского федерального округа России. – Пермь, 2011. – С.80.

9. Характеристика капиллярного звена микроциркуляции у лиц с предгипертонией за 10-летний период наблюдения / Н.П. Моисеенко, Я.Б. Ховаева, Б.В. Головской, М.Д. Берг // Тезисы докладов VIII Всероссийского конгресса «Артериальная гипертония: от А.Л. Мясникова до наших дней». – М., 2012. – С. 13.

10. Оценка состояния эндотелия правой плечевой артерии у больных артериальной гипертензией за трехлетний период / Н.Ю. Вялых, Я.Б. Ховаева, Н.В. Кирьянова, Н.П. Моисеенко // Тезисы докладов III Международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук». – Тюмень, 2012. – С. 59–60.

11. Динамика артериального звена микроциркуляции у лиц с нормальным уровнем артериального давления и с предгипертонией за 10-летний период наблюдения / Н.П. Моисеенко, Я.Б. Ховаева, Б.В. Головской, М.Д. Берг, Н.Ю.Вялых // Тезисы докладов III Международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук». – Тюмень, 2012. – С. 59–60.

МОИСЕЕНКО Наталья Петровна ДИНАМИКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ У ЛИЦ С РАЗНЫМ УРОВНЕМ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ ЗА 10-ЛЕТНИЙ ПЕРИОД АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Подписано в печать 16.10.2012.

Формат 6084/16. Усл. печ. л. 1,0.

Тираж 100 экз. Заказ № 362/2012.

ООО «Издательский дом “Пресстайм”» Адрес: 614025, г. Пермь, ул. Героев Хасана, 1






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.