WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Петрова Наталья Николаевна

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ

В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ГРЫЖ

ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

14.03.11.- Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2012

Работа выполнена в ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Герасименко Марина Юрьевна

Научный консультант:  доктор медицинских наук, профессор  Котов Сергей Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

заведующая отделом физиотерапии

ФГБУ «Российский научный центр

медицинской реабилитации и курортологии»

Минздравсоцразвития России    Кончугова Татьяна Венедиктовна

доктор медицинских наук, профессор

заведующий физиотерапевтическим

отделением ФГБУ «Центральная клиническая

больница с поликлиникой

Управления делами Президента РФ» Портнов Вадим Викторович

Ведущее учреждение: Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования  «Российская медицинская академия последипломного образования»

Защита состоится «___»__________2012г. в ____ час. на заседании диссертационного совета Д 462.001.03 при ФГБУ «Федеральный медицинский биофизический центр имени А.И. Бурназяна ФМБА России» по адресу: 123098, г. Москва, ул. Маршала Новикова, д. 23, Клиника ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, 2-й этаж, конференц-зал.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального медицинского биофизического центра имени А.И. Бурназяна ФМБА России по адресу 123182, г. Москва, ул. Живописная, д. 46.

Автореферат разослан «____»___________2012 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук,  профессор  Корчажкина Наталья Борисовна.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Около 30% населения развитых стран страдает хроническими болями в спине (Вейн А.М., 2001; Попелянский Я.Ю.,2008; Штульман Д.Р., 2001;  Белова А.Н.,2002; Becker A., Bekkering T., van Tulder M. Et al., 2006). Одной из причин болей в спине является дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника и межпозвонкового диска с образованием грыжи (Белова А.Н., 2002), приводящей к сужению позвоночного канала и создающей условия для развития компрессионного или сосудистого спинального синдрома (Епифанов В.А., Нинель В.Г., Островский В.В. и др., 2008; Ролик И.С., 2000; Ушаков А.А., 2002). Уровень инвалидизации при дегенеративных заболеваниях позвоночника равен 0,4 на 100000 населения и занимает первое место по удельному весу среди инвалидов с другими заболеваниями опорно-двигательного аппарата, причем у 2/3 больных трудоспособность утрачивается полностью (Еленская С.В., Лихачев С.А., 2005; Lee D., 2003; Wasiak R., Kim J., 2006).        

          Оперативное лечение межпозвонковых грыж поясничного отдела позвоночника не всегда приводит к полному выздоровлению; только 60-90% случаев оперативного лечения приносит положительные результаты (Гринь А.А.,2009; Морозов И.Н., 2001; Хабиров Ф.А., 2000), болевой синдром сохраняется у 9-29% больных (Гринь А.А., Крылов В.В., 2009; Морозов И.Н., 2001; Попелянский Я.Ю.,2008;).

Патогенетически обоснованным считается применение средств, направленных, во-первых, на ограничение поступления ноцицептивной импульсации из зоны повреждения в ЦНС, во-вторых, на подавление синтеза медиаторов воспаления, в-третьих, на активацию структур антиноцицептивной системы, осуществляющей контроль за проведением ноцицептивной импульсации в ЦНС. Для этого может быть использован целый спектр (в зависимости от клинической задачи) медикаментозных и немедикаментозных средств, снижающих болевую чувствительность и

негативное эмоциональное переживание, в том числе комплекс физических факторов, рефлексотерапия, психотерапия и др. (Вейн А.М.,2007,Сичинава Н.В., 2012).

Известно, что воздействие лазерного излучения на пояснично- крестцовый отдел позвоночника способствует устранению проявлений компрессионно-сосудистого синдрома (регенерации в нервной ткани, снижение импульсной активности болевых рецепторов, улучшение кровообращения и нормализация нарушенной микроциркуляции)  (Боголюбов В.М.,2006; Буренок Ю.А., Карабань И.Н., 2005; Стрелкова Н.И., 2002).

Для устранения неврологической симптоматики существуют следующие методики лазерного воздействия: на триггерные зоны (Белова А.Н., 2002), транскутанное облучение крови (Кочетков А.В.,2004), на биологическиактивные точки  (Москвин С.В., 2004), по ходу периферических нервов  (Ушаков А.А.,2002).

Цель исследования: Разработать и научно обосновать алгоритм дифференцированного выбора методики лазерной терапии у больных с сохраняющимся  компрессионно-сосудистым синдромом раннем послеоперационном периоде после интерляминэктомии, удаления грыжи диска, межостистого динамического спондилодеза системой “Diam” межпозвонковых грыж пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Задачи исследования.

  1. Выявить клинико-функциональные особенности состояния пациентов с неврологическими проявлениями после хирургического лечения межпозвонковых грыж пояснично-крестцового отдела позвоночника по данным клинического, неврологического обследования и функциональных методов исследования.
  2. Выявить наиболее прогностически значимые  неврологические признаки выраженности сосудисто-компрессионного синдрома  у больных с

межпозвонковыми грыжами в послеоперационном периоде для обоснования индивидуализированного подхода к методикам лазерного воздействия.

  1. Оценить по динамике показателей функциональных методов исследования  кровообращения  и  состояния  нервно-мышечного аппарата в курсе лечения и в отдаленном периоде.
  2. Выявить особенности влияния методик лазерной терапии на показатели психического и физического компонента качества жизни по данным опросника «SF-36».
  3. На основании полученных клинико-инструментальных данных обосновать алгоритм дифференцированного  выбора методик лазерной терапии у пациентов с неврологическими проявлениями после интерляминэктомия, удаление грыжи диска, межостистый динамический спондилодез системой “Diam” межпозвонковых грыж пояснично-крестцового отдела позвоночника.
  4. Выявить показания и противопоказания к назначению методик лазеротерапии.

Научная новизна.

Впервые разработан и научно обоснован дифференцированный подход к лазерной терапии больных с болевым синдромом и неврологическим дефицитом в раннем восстановительном периоде после оперативного лечения межпозвонковых грыж пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Доказано, что в зависимости от выраженности клинических проявлений в каждом конкретном случае индивидуальное применение модифицированных методик лазеротерапии способствует более быстрому и выраженному регрессу клинической симптоматики, что приводит к улучшению психо-эмоционального состояния больных и качества их жизни в целом.

При помощи результатов четырехсоставной визуально-аналоговой шкалы боли, данных электронейромиографии, реовазографии и ультразвуковой

допплерографии продемонстрированы различия при применении методик лазерной терапии, что позволило сформулировать дифференцированные показания к их применению в зависимости от выраженности и особенностей клинической картины.

Совокупная оценка динамики болевого синдрома и неврологического дефицита, показателей микроциркуляции и нейрофизиологии периферической нервной системы у больных после оперативного лечения межпозвонковых грыж пояснично-крестцового отдела позвоночника показала высокую эффективность разработанного алгоритма дифференцированного подхода в восстановительном лечении пациентов с данной патологией с учетом выраженности клинических проявлений.

Практическая значимость

Для практического здравоохранения разработан новый эффективный алгоритм выбора методики лазерной терапии у больных с болевым синдромом и неврологическим дефицитом после оперативного лечения межпозвонковых грыж пояснично-крестцового отдела позвоночника в зависимости от выраженности клинических проявлений.

Это способствовало улучшению процессов микроциркуляции и метаболизма, периферического кровообращения и функционального состояния нервно-мышечного аппарата, что обусловило регресс болевого синдрома и неврологического дефицита, улучшение психо-эмоционального состояния и качества жизни больных данной категории.

Разработаны дифференцированные показания для выбора методик лазеротерапии.

Разработанный дифференцированный подход реализован на отечественных сертифицированных физиотерапевтических аппаратах, не требуют значительных экономических затрат, что делает его доступным для использования в клинической практике в широкой практической сети системы здравоохранения.

Положения, выносимые на защиту.

  1. Применение инфракрасного лазерного излучения способствует  купированию болевого синдрома и неврологического дефицита,  улучшению гемодинамики и биоэлектрической активности мышц с уменьшением асимметрии между двумя конечностями, улучшением психо- эмоционального статуса и повышением качества жизни в раннем восстановительном периоде после оперативного лечения межпозвонковых грыж пояснично-крестцового отдела позвоночника.
  2. Разработан алгоритм выбора модифицированных методик лазерной терапии  в раннем послеоперационном периоде у больных после  интерляминэктомии, удаления грыжи межпозвонкового диска, межостистый динамический спондилодез системой “Diam”  пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Внедрение результатов исследования. Основные положения диссертационного исследования используются в клинической практике  отделения физиотерапии и реабилитации ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского и отделения физиотерапии  МУЗ «Подольская городская клиническая больница».

Апробация диссертации. Материалы проведенных исследований по теме диссертации доложены и обсуждены на: III Международном конгрессе

«Нейрореабилитация – 2011» (Москва, 2011), VIII Российском научно- образовательном форуме «Мир людей с инвалидностью» (Москва, 2011), II научно- практической конференции «Реабилитация при патологии опорно- двигательного аппарата» (Москва, 2012). Диссертация апробирована на совместном заседании отделения физиотерапии и реабилитации, отделения неврологии, кафедр физиотерапии и неврологии  ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского  13 июня 2012г (протокол № 5). 

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ, в том числе 1 статья в журнале из перечня ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 124 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 2 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 25 таблицами, 28 рисунками. Список литературы включает 189 источника (135 отечественных и 54 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы исследования. Объектом исследования явились 120 пациентов в возрасте от 41 до 69 лет, из них мужчин – 53, женщин - 67, оперированных по поводу грыжи межпозвонкового диска пояснично-крестцового отдела позвоночника задним доступом (интерляминэктомия, удаление грыжи диска, межостистый динамический спондилодез системой “Diam”) и направлялись для реабилитации на 2-3 сутки после оперативного лечения.  Методом простой рандомизации все пациенты были разделены на 4 группы по 30 человек. Все пациенты в послеоперационном периоде получали базисную лекарственную терапию  и 2-3 сутки все больные получали массаж нижних конечностей и лечебную физкультуру.

Контрольная группа - 30 человек, которым  проводили процедуры лазероплацеботерапии на область пояснично-крестцового отдела позвоночника и по болевым точкам;

1 группа - 30 человек, которым проводили лазерное облучение пояснично-крестцовой области паравертебрально и по ходу седалищного нерва (средняя треть бедра , икроножная мышца и стопа с двух сторон);

2 группа - 30 человека, которым назначали лазерное облучение пояснично-крестцовой отдела позвоночника паравертебрально  и в области локализации триггерных точек (от 3 до 5); 

3 группа - 30 человека, которые получали транскутанное лазерное облучение крови в области паховых и подколенных сосудисто-нервных пучков с двух сторон.

Методы исследования.

Для объективизации результатов лечения применяли клинические и биомеханические  обследования: четырехсоставная визуально-аналоговая шкала боли (ЧВАШ-для количественной оценки восприятия боли), шкала 5-бальной  вертебро-неврологической симптоматики (А.Н.Белова, 2003), оценка объёма движений в поясничном отделе позвоночника по 5-бальной шкале (по М.Ш. Билялову и соавт.,1980), оценка тонуса  паравертебральных мышц по шкале разработанной Ф.А. Хабировым с соавт.,1989), выраженность нейродистрофического синдрома по шкале, предложенной А.Н.Беловой (2002), степень выраженности симптома Ласега- по шкале, предложенной Сак Л.Д. (2001) и Юмашевым Г.С.(1984) .

Двигательные нарушения оценивали по силе мышц нижних конечностей (0 баллов - нет нарушений, 1 балл - легкий и умеренный парез, 2 балла - выраженный парез, 3 балла - грубый парез, плегия). Чувствительные расстройства изучали по зонам, используя схему кожных дерматомов (Синельников Р.Д., 1963). Осуществляли анализ их выраженности (0 баллов- отсутствие нарушений, 1 балл- гипостезия стопы, голени, непостоянные парестезии, 2 балла - нарушение чувствительности по ходу всего корешка, 3 балла- нарушение чувствительности в ано-генитальной зоне и в зоне иннервации спинномозгового нерва).

Для оценки степени поражения периферических нервов использовалась стимуляционная электронейромиография мышц нижних конечностей (четырехглавой, икроножной, большеберцовой и короткого разгибателя пальцев стопы), которую выполняли на аппарате «Нейро-ЭМТ» (Россия). Оценка периферической гемодинамики проводилось  реовазографическое исследование сосудов голеней и стоп на автоматизированной диагностической системе «Кредо» (Ультрамед, Россия). Состояние магистрального и коллатерального кровотока изучали с помощью ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) на аппарате ультразвуковой

диагностический сканер « HITACHI  MEDICAL CORPORACHION» (модель EUB- 5500 Токио, Япония, регистрационный номер № 21Е-ЕАО 612-1); рентгенологические и магнитно-резонансные данные пояснично- крестцового отдела позвоночника. Оценка качества жизни осуществлялась при помощи опросника здоровья -  SF-36(Ware J. и соавт., 1993г).

               Методики лечения.

Медикаментозная терапия: никотиновая кислота 2,0 мл  в/м 1 раз в день; прозерин 1,0 мл  в/м 1 раз в день, витамины группы В (В1, В6)  по 1,0 мл  в/м через день 1 раз в сутки; кеторол 2,0 в/ м при болях; этамзилат натрия 2,0 мл в/м 3 раза в день; цефтриаксон по 1,0 грамму в/м 2 раза в сутки.

Лазерная терапия (аппарат «Милта») проводилась при параметрах: длина волны лазерного излучения 0,83 мкм, мощность в импульсе – 4 Вт, при частоте 5 Гц по 2-3 мин на точку, суммарное время воздействия составляло 20 мин, курс - 10 ежедневных процедур:

1 методика - лазерное облечение пояснично-крестцовой области паравертебрально  4 точки по 2 мин с каждой стороны, в месте выхода седалищного нерва(по 2 мин) и по ходу седалищного нерва (средняя треть задней поверхности бедра, средняя треть задней поверхности икроножной мышцы и области стопы с двух сторон) по 2 мин на точку ;

2 методика -  лазерное облечение пояснично-крестцовой области паравертебрально  4 точки по 2 мин с каждой стороны и в области локализации триггерных точек  области бедра, голени, паховой и ягодичной областях (по 2-3 мин) при аналогичных параметрах облучения ;

3 методика -  транскутанное лазерное облучение крови в области паховых и подколенных сосудисто-нервных пучков, по 5 мин на поле.

На 2-3 сутки все больные получали массаж нижних конечностей по общепринятым методикам и лечебную физкультуру, направленную на формирование мышечного корсета, укрепления ослабленных мышц нижних

конечностей и восстановление движений паретичных конечностей, правильной осанки, переход к адекватному этапу двигательного стереотипа. Занятия проводились индивидуально по 15-20 мин 3-4 раза в день.

Методы статической  обработки материала. Данные и материалы полученные в ходе исследования были обработаны и проанализированы с помощью электронных таблиц ” Microsoft Excel”, где получали средние величины, отклонения, корреляционный анализ, ошибки, оценку достоверности полученных данных, построение диаграмм и графиков.

  Результаты  исследования

На 2-3 сутки после операции у  всех больных сохранялся болевой синдром в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией в  нижнюю конечность. Болевые ощущения пациенты описывали по разному: жгучие, режущие, скручивающие, простреливающие.  Рефлекторные синдромы чаще всего носили односторонний характер. Наиболее частыми были жалобы на боли в области пояснично-крестцового отдела с иррадиацией: в одну нижнюю конечность - 94% (78 человек), обе нижние конечности - 6%(5 человек),  в область ягодицы - 81% (67 человек), в паховую область - 8% (7 человек). По оценке четырехсоставной визуально-аналоговой шкалы боли значения составили от 5,6+0,4  до 7,9+0,3 балла.

Изменения двигательной активности выражалось в снижении мышечной силы пальцев стоп или всей стопы, которая оценивалась в баллах:  отсутствие изменения мышечной силы - у 76 человек (0 баллов), снижение мышечной силы пальца/пальцев стопы у 33 пациентов (1 балл), умеренный парез стопы у 11 человек (2 балла). Глубокие парезы выявлены не были.

Отмечено нарушение чувствительности по типу гипостезии  в соответствии с уровнем поражения у 74 человек : по всей нижней конечности -  у 34% (25 человек), нарушение чувствительности от колена и ниже - у 45% (33 человека), тыльная и подошвенная поверхность стопы, а также пальцы стоп - у 19% (14 человек), ягодичной области - у 1% (1 пациент), по наружному краю бедра - 1% (1 пациент), паховая область - 10% (7 человек).

Одним из показательных симптомов раздражения нервного корешка является симптом натяжения – тест поднятия прямой ноги или симптом Ласега - выявлены у 98% пациентов от 1, 81±0,81 до 1,92 балла.

На стороне поражения  отмечались вегетативно-трофические расстройства, проявляющиеся изменением окраски кожных покровов, отеком, нарушением потоотделения, локальным изменением кожной температуры, изменением скорости роста ногтей и волос.

В процессе электронейромиографического обследования было отмечено снижение показателей: биоэлектрической активности мышц нижних конечностей особенно, на голени и стопе и скорости проведения импульса по двигательным волокнам большеберцового и малоберцового нервов на стороне дискрадикулярного конфликта по сравнению с «интактной» стороной (таб.1).

Изучение данных реовазографического исследования сосудов голеней и стоп отмечено снижение реовазографического показателя на голенях «со стороны боли», а данных допплерографии той же области показало снижение пиковой систолической и конечной диастолической скоростей в задней большеберцовой и тыльной артериях, что указывает на снижение периферического кровотока в дистальных сосудах пораженной конечности на фоне повышения их тонуса и снижении эластичности исследуемых сосудов (рис.2). Результаты магнитно-резонансной томографии (в предоперационном периоде) показали  наличие и расположение  грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника.

При анализе данных по опроснику качества жизни  отмечается снижение показателей, как физического компонента здоровья, так и психологического по сравнению со здоровыми людьми. Однако,  наибольший процент в разнице приведенных числовых значений отмечен в показателях физического компонента (интенсивность боли - выше 60%) и психологического компонента, в частности социального (снижение социальной активности более чем на 44%), ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием (снижение более чем на 60% ).

Во время проведения послеоперационной реабилитации во всех группах больных, получавших лазерную терапию, в большинстве случаев менялся характер болевых ощущений. Они теряли свой исходно жгучий, режущий, скручивающий, простреливающий оттенок, становились терпимыми, носили чаще характер ноющих, тупых или сдавливающих ощущений. Обезболивающий эффект от проводимой комплексной терапии начинал проявляться уже после 5-6 процедур.

После окончания курса лечения  выраженность болевого синдрома: контрольной группе улучшение наступило у 33% больных (9 человек) – боль исчезла, уменьшилась у 11пациентов - 33%; при воздействии паравертебрально и по ходу седалищного нерва жалобы на боль исчезли у 58% (17 человек) и снизились у 25% пациентов (7 человек); при  паравертебральном облучении и  области триггерных точек, исчезновение и уменьшении болевого синдрома происходило, соответственно, у 44% и 33% больных (13 и 10 человек), а после транскутанного лазерного облучения  - у 53% (15 человек) и 32% (9 человек) пациентов соответственно.

Изменения произошли в системе оценки ЧВАШ: уже после пяти процедур в группах, где применялось лазерное воздействие интенсивность болевого синдрома снизилась в 2 раза, а после курса в 6-5,6 раз; в контрольной группе после 5 процедур уменьшение отмечено в 1,4 раз, а после курса в 2,8 раз.

Восстановление чувствительности в 1 группе составило 80% пациентов (это 15 человек), во 2 группе - 69% пациентов (13 человек), в 3 группе - 58% пациентов (10 человек). В контрольной группе только у 28% пациентов (у 5 человек).

Нарушения поверхностной чувствительности, чаще в зоне вовлеченного в процесс поражения корешка по типу гипо- и реже – гипералгии (у 2-х пациентов) снижались уже с 5-6 процедур лазерной терапии и сохранялись в течение 9 месяцев.

Изменения произошли и при определении симптома натяжения (симптом Ласега): отмечено его достоверное улучшение показателей и наилучший результат был достигнут в 1 группе, где проводилось воздействие паравертебрально и по ходу седалищного нерва (рис. 1).                

Рис. 1  Динамика симптома Лассега после лечения

Однако в дальнейшем периоде значения данного показателя вновь начинали незначительно ухудшаться. После лазерной терапии двигательные нарушения нивелировались, остались только  у 1 пациента в первой группе в виде выраженного пареза, во 2 группе у 1 пациента сохранился легкий парез и у одного - выраженный парез, в 3 группе легкий парез отмечен у 1 пациента. В контрольной группе значительных изменений не произошло.

С целью подтверждения влияния лазерной терапии на функцию мышц нижних конечностей была изучена биоэлектрическая активности (БЭА) этих мышц, в том числе и на стороне дискрадикулярного конфликта.

Таким образом, в результате лечения наибольшая динамика увеличения показателя биоэлектрической активности отмечена в группе больных с воздействием инфракрасного лазерного излучения паравертебрально и по ходу седалищного нерва на 44 ±5,2% короткого разгибателя «на стороне боли»,  у больных 2 группы - на 32±3,5%, в 3 группе - на 30±4,0%.

Динамика средних значений скорости проведения импульса (СПИ) по двигательным волокнам малоберцового и большеберцового нервов, а так же максимальные величины М-ответа приведены в таб. 1.

         Таблица 1

Динамика электронейромиографических показателей

при исследовании большеберцового и малоберцового нервов

на стороне диск-радикулярного конфликта.

Сроки наблюдения

Изучаемые показатели

большеберцовый

малоберцовый

СПИ эфф, (м/с)

М-ответ (мкВ)

СПИ эфф, (м/с)

М-ответ (мкВ)

Норма

55,1 ± 4,3

7138,0±782,5

52,6 ± 4,7

6829,0±542,8

Контрольная группа  n=30

до лечения

31,96 ± 1,1*

3554 ±  212*

29,28 ± 2,1*

3414 ± 195*

Курс

36,11 ± 2,2*

4081 ± 127*

43,16 ± 1,4*

3946 ± 152*

6 месяцев

34,12 ± 1,4*

3872 ± 237*

41,97 ± 1,5

3701 ± 198*

9 месяцев

32,15 ± 1,3*

3672 ± 115*

37,25 ± 2,1*

3516 ± 211*

1-я группа  n=30

До лечения

31,95±1,9*

3586±187*

31,02±1,3*

3425±203*

Курс

43,61±2,1

5411±208* **

38,16±2,3* **

5306±189* **

6 месяцев

42,99±2,1*

5189±215* **

37,97±1,8* **

4892±221* **

9 месяцев

39,45±1,8*

4972±115* **

36,25±1,3*

4507±154* **

2-я группа  n=30

До лечения

31,87±1,2*

3571±287*

29,27±1,1*

3421±143*

Курс

41,37±1,2*

4956±145* **

37,35±1,3* **

4822±212* **

6 месяцев

38,87±2,8*

4728±107* **

35,76±2,1*

4746±209 * **

9 месяцев

37,71±1,5*

4537±213*

34,17±2,2*

4443±196* **

3-я группа  n=30

До лечения

31,89±2,1*

3591±224*

29,84±1,7*

3416±208*

Курс

42,12±1,5*

5451±198* **

39,36±1,9* **

5168±185* **

6 месяцев

40,92±2,0*

5214±220* **

37,72±2,1* **

4819±221* **

9 месяцев

38,87±2,0*

4872±214* **

35,81±1,9*

4547±206* **

Примечание:

M±m – значение средней величины и ее ошибки

n – количество больных в группе

СПИ эфф, (м/с)- показатель скорости проведения импульса по нервному волокну

М-ответ (мкВ)- показатель латентного времени с момента раздражения нервного волокна до получения ответа

*- р< 0,05 – достоверность показателей по сравнению с показателями нормы

**- р< 0,05 – достоверность показателей по сравнению с показателями полученными до лечения

В результате проведенного исследования установлено, что наибольшая положительная пролонгированная динамика повышения показателей СПИ и М-ответа большеберцового и малоберцового нервов отмечена в группе, где инфракрасное лазерное излучение проводилось  паравертебрально и по ходу седалищного нерва (1 группа):

- большеберцовый нерв 26,7±1,5% и 33,7±2,2%, во 2 группе- 22,9±1,4% и 27,9±2,8%, в 3 группе- 24,3±2,3 и 34,1±2,0% соответственно (р<0,05);

- малоберцовый нерв СПИ и М-ответ: 1 группа -  28,1±2,1% и 35,5± 1,8%, в 2 группе - 21,6±1,6% и 29,1±1,3%, в 3 группе - 24,1±1,8% и 33,9±1,7% соответственно (р<0,05).

В контрольной группе динамика М-ответа, равно как и значения СПИ, по малоберцовому и большеберцовому нервам достоверной динамики не выявлено. 

По  данным реовазографии  (рис. 2) и ультразвуковой допплерографии сосудов нижних конечностей установлено, однонаправленное влияние лазерного облучения на гемодинамику в нижних конечностях: у больных уменьшалась имевшаяся асимметрия показателей между конечностью на интактной стороне и на стороне дискрадикулярного конфликта в области  передней и задней берцовой артерий.

Рис. 2 Динамика реовазографических показателей сосудов нижних конечностей

Таким образом, сравнительные результаты проведенного исследования до и после лечения показали увеличение процента кровенаполнения сосудов голеней и стоп: в 1 группе соответственно на 22,5±1,1% (р<0,05) и 18,3±1,2% , во 2 группе- 16,4±0,8% и 16,2±1,3%, в 3 группе- на 30,5±1,8% (р<0,05) и 17,3±5,1, в контрольной группе выявлена недостоверная положительная динамика- 12,9±1,4% и 18,0±2,2%. Наибольший процент увеличения микроциркуляции отмечен в 1  и 3 группе пациентов, где проводилось инфракрасное лазерное воздействие паравертебрально и по ходу седалищного нерва и транскутанное лазерное облучение крови. Если до операции по данным УЗДГ за счет наличия нейро-сосудистого синдрома в области задняя большеберцовой артерии на стороне дискрадикулярного конфликта ПСС составлял 42,1±2,5 см/с, то после  лазерного лечения отмечена положительная динамика (плацебо-лазеротерапия - 47,3±2,6см/с, 1-я  группа -57,4±3,1 см/с *, 2-я группа –54,5±3,1см/с *, 3-я группа -59,4±3,2* см/с; через 9 месяцев: 43,8±3,2 см/с: 51,7±2,4 см/с: 48,2±3,1 см/с: 52,9±2,5* см/с) соответственно.

Показатель  КДС так же был снижен перед хирургическим лечением до 9,1±0,4см/с и повышался в курсе лечения (при плацебо-лазеротерапия - 12,5±1,3см/с *, 1-я  группа -16,2±1,3 см/с*, 2-я группа –15,9±1,2см/с *, 3-я группа -16,4±1,1 см/с *; через 9 месяцев: 11,9±1,3 см/с *: 14,7±1,5 см/с *: 14,1±1,9 см/с *: 14,7±1,1 см/с*) соответственно. ( *-р<0,05 – достоверность по сравнению с показателями до лечения,  **-р<0,05 – достоверность в группах в аналогичные сроки)

Можно констатировать, что хирургическое лечение и  лазерная терапия активизируют гемодинамику в нижних конечностях, но наиболее адекватными методиками является транскутанное лазерное облучение по ходу сосудистого нервного пучка нижних конечностей (3 группа) и лазерное облучение паравертебрально послеоперационной области и по ходу седалищного нерва (1 группа).

После проведенного лазерного лечения произошла положительная динамика основных объективных клинико-функциональных показателей у пациентов с неврологическим дефицитом и болевым синдромом , это нашли свое отражение и в динамике « качества жизни» (в таб. 2). Динамика  «качества жизни» коррелировала с уменьшением болевого синдрома. Процентный показатель физического и психологического компонентов увеличился в 1 группе на 41% и  39%, во 2  группе - на 35% и 36%, в 3 группе – 37% и 37% соответственно. В контрольной группе изменения тех же показателей составил всего 19% и 12%. 

Таблица 2 

Динамика показателей «качества жизни» по опроснику SF-36 у больных

после лечения инфракрасным лазерным излучением.

пока за-тель

Изучаемая шкала

Здоровые

До лечения

Контроль ная группа

1-я группа

2-я группа

3-я  группа

Физический  компонент  здоровья

Общее состояние здоровья (GH)

55,9 + 2,3

35,3±1,2

42,3±1,2

54,5±1,1

* **

50,2± 1,3

54,2 ±2,0

* **

Физическое  функционирование (PF)

43,7+1,3

29,2±1,2

33,3±1,2

42,9±1,8

*

39,6 ±2,1

41,1± 2,7

*

Ролевое функционирование, обуслов-ленное физи-ческим состоя-нием (RP)

45,4 + 2,2

36,2±1,3

39,2±1,3

44,7±1,5

42,7± 1,8

43,8± 1,4

боль (ВР) с физическим компонентом

73,2+1,5

26,3+1,1

38,4 + 1,3

44,9+ 1,4

43,3+ 1,1

51,7+1,3

Психологический компонент здоровья

жизненная

активность — VT

54,4+2, 5

39,1±1,3

43,1±1,3

51,5±1,6

*

49,6± 2,4

*

47,2± 1,7

*

Социальное

функционирование SF

59,9+2,1

28,4±1,2

33,2±1,2

49,8±1,4

* **

47,4± 1,1

*

48,1± 1,5

* **

ролевое

функционирование, обуслов-ленное эмо-циональным состоянием RE

63,5+2,7

23,2±1,0

29,3±1,0

50,6±1,2

* **

46,9± 2,5

* **

49,9± 1,6

* **

Психическое

здоровье МН

44,4 ±2,4

28,4±1,2

29,3±1,2

41,8±1, 4

*

41,1± 3,2

*

42,6 ±1,3

*

*- Р<0,05  -между показателями до и после лечения

**- Р<0,05  - по сравнению с показателями контрольной группы

В отдаленном периоде (в сроки наблюдений  6 и 9 месяцев) отмечен регресс ряда биомеханических показателей, отражающих функциональную и локомоторную активность (синдрома  Лассега,  интегративного биомеханического показателя), показателей электронейромиографии и гемодинамики,  что можно объяснить  особенностями поведенческой реакции пациентов после хирургического этапа лечения и комплексной терапии, когда уменьшается или купируется болевой синдром и  пациент возвращается к подъему тяжестей и неоптимальным двигательным стереотипам.

Интегральный анализ регресса клинической симптоматики и динамики специальных методов исследования у больных с болевым синдромом и неврологическим дефицитом после оперативного лечения межпозвонковых грыж пояснично-крестцового отдела позвоночника позволил констатировать более высокую клиническую эффективность применения дифференцированного подхода к лазерной терапии, состоящей из применения низкоинтенсивного лазерного излучения паравертебрально и по ходу седалищного нерва в 87,2% случаев,  паравертебрально и на локальные триггерные точки у77,6% больных и транскутанного облучения крупных паховых и подколенных сосудисто-нервных пучков у 83,4% пациентов.

Рис. 3  Алгоритм выбора методики лазерной терапии.

После проведенного комплексного лечения, в которое входило оперативное лечение и восстановительное лечение с использованием инфракрасного лазерного излучения к профессиональной деятельности в течение года вернулось  из 90 больных  1-3 групп 79 человек (88%) и 16 человек контрольной группы (53%), а 11 пациентам 1-3 группы (12%) и 14 пациентам (47%)  контрольной группы была дана 2 и 3 группа инвалидности.

Высокая терапевтическая эффективность разработанного дифференцированного подхода к лазерной терапии в группах больных, подтверждалась также результатами отдаленных наблюдений, свидетельствующих о сохранении достигнутого клинического эффекта в течение года.

Таким образом, разработанный дифференцированный подход к лазерной терапии у больных с болевым синдромом и неврологическим дефицитом является патогенетически обоснованным и высокоэффективным алгоритмом для практического применения у пациентов с данной патологией.

ВЫВОДЫ

1. После интерляминэктомии, удалении грыжи диска, межостистогой динамический спондилодез системой “Diam” межпозвонковых грыж пояснично- крестцового отдела позвоночника сохраняется  болевой синдром,  проявления неврологического дефицита и дискрадикулярного конфликта, снижение биоэлектрической активности мышц нижних конечностей, СПИ и М-ответа по малоберцовому и большеберцовому нервам, а так же уменьшение периферического кровотока  (по данным РВГ и УЗДГ нижних конечностей) в дистальных сосудах нижней конечности, снижение показателей психологического и физического компонентов качества жизни, что требует коррекции в раннем послеоперационном периоде.

2. Применение инфракрасного лазерного излучения со 2-3 суток после хирургического лечения способствует значительному снижению болевого синдрома, восстановлению в чувствительной и двигательной сферах, нивелированию симптома Ласега, положительной динамике показателей биоэлектрической активности мышц, СПИ и М-ответа.

3. Установлено, что под действием лазерной терапии отмечается нивелирование спастических явлений с нормализацией периферического систолического сопротивления и периферического тонуса сосудов  с повышением пульсового кровенаполнения и эластичности сосудистой стенки  гемодинамических структур нижних конечностей,  при этом активизации циркуляции крови в нижних конечностях способствует  транскутанное лазерное облучение крови и лазерное облучение паравертебрально послеоперационной области и по ходу седалищного нерва.

4. Пролонгированное повышение физического и психологического компонентов при тестировании «качества жизни» по опроснику SF-36 свидетельствует  о росте показателей в 1 группе на 41% и  39%, во 2 группе- на 35% и 36%, в 3 группе – 37% и 37%, когда в контрольной группе изменения составили всего 19% и 12% соответственно, что подтверждает  целесообразность применения лазерной терапии  в ранние сроки после оперативного лечения межпозвонковых грыж пояснично-крестцового отдела позвоночника.

5. В зависимости от  клинико-функционального состояния пациентов алгоритмом выбора методики ИК-лазерного облучения являются:

- для воздействия паравертебрально и по ходу седалищного нерва болевой синдром и нарушения чувствительности в пояснично-крестцовой области и в области всей нижней конечности;

- для  воздействия паравертебрально и в зоне тригерных точек –  болевой синдром и нарушение чувствительности локальных зон, наличие тригерных точек;

-  при транскутанном лазерном облучении  крови - снижение чувствительности паховой области и  дистальных отделов заинтересованной нижней конечности (области от колена к пальцам стопы) и  нарушение микроциркуляции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Низкоинтенсивная инфракрасная лазерная терапия показана больным  в ранние сроки после оперативного лечения межпозвонковых грыж пояснично- крестцового отдела позвоночника с болевым синдромом и неврологическими проявлениями.
  2. У пациентов с иррадиацией болей по всей нижней конечности и нарушением чувствительности в области всей нижней конечности и от колена до пальцев стопы целесообразно воздействовать  в пояснично-крестцовой области  паравертебрально мощностью в импульсе – 4 Вт, длина волны- 0,83 мкм, частотой - 5 Гц  4 точки по 2 мин с каждой стороны, в месте выхода седалищного нерва  (по 2 мин) и по ходу седалищного нерва  (средняя треть задней поверхности бедра, средняя треть задней поверхности икроножной мышцы и области стопы с двух сторон) по 2 мин на точку, суммарное время – 20 мин.

       У пациентов при болевом синдроме и нарушении чувствительности локальных зон (триггерных точек в области бедра, голени, паховой и ягодичной областях) целесообразно применять  при  аналогичных параметрах воздействия методику лазерное облучение пояснично-крестцового отдела позвоночника паравертебрально ( 4 точки по 2 мин на точку) и в области локализации триггерных точек (по 2-3 мин) при аналогичных параметрах облучения, суммарное время  20 мин .

       У пациентов с нарушением чувствительности в области голени и пальцев стоп, а также в паховой области и наличием сопутствующей патологии сосудов нижних конечностей - методику транскутанного лазерного облучения  крови в области паховых и подколенных сосудисто-нервных пучков, по 5 мин, при аналогичных параметрах облучения, суммарное время облучения  20 мин .

  1. Для профилактики рецидивов болевого синдрома рекомендуется проводить курс из  10 процедур инфракрасную лазерную терапию 2 раза в год.
  2. Для оценки эффективности проводимого лечения следует проводить электронейромиографическое исследование нервно-мышечного аппарата нижних конечностей и исследование гемодинамики нижних конечностей (ультразвуковую допплерографию) до и после курса лечения.
  3. Противопоказания к низкоинтенсивному лазерному излучению – новообразования в зоне воздействия, системные заболевания крови, тиреотоксикоз, индивидуальная непереносимость фактора.

Список печатных работ:

  1. Петрова Н.Н. Инфракрасная лазерная терапия в лечении межпозвонковых грыж пояснично-крестцового отдела позвоночника у людей старшей возрастной группы. – Материалы III Международного конгресса « Нейрореабилитация – 2011».- Москва, 2011.- С. 131-132.
  2. Пикунова Т.А., Петрова Н.Н. Применение комплексной реабилитации дорсопатий при варикозном расширении вен малого таза у пожилых женщин. - Материалы  III  Международного конгресса "Нейрореабилитация-2011". - М.2011.- с.133-134
  3. Петрова Н.Н., Захарова И.А. Физические факторы в комплексной реабилитации пациентов после хирургического лечения межпозвонковых грыж.- Материалы VIII Российского научно-образовательного форума «Мир людей с инвалидностью».- Москва- 2011.- с. 124.
  4. Петрова Н.Н., Герасименко М.Ю. Инфракрасная лазерная терапия в комплексном лечении межпозвонковых грыж пояснично- крестцового отдела позвоночника. // «Физиотерапия, бальнеология и реабилитация» - 2012, № 1- С. 17-22.
  5. Петрова Н.Н., Пикунова Т.А. Возможности инфракрасной лазерной терапии в комплексном лечении межпозвонковых грыж пояснично- крестцового отдела позвоночника. – Бюллетень кардиологического отделения Подольской городской клинической больницы: Сборник научных трудов.- Воронеж: «Научная книга», 2012.- С. 63-69.
  6. Петрова Н.Н., Герасименко М.Ю. Выбор методики лазерной терапии у больных с межпозвонковыми грыжами пояснично-крестцового отдела позвоночника. - Материалы II научно-практической конференции «Реабилитация при патологии опорно-двигательного аппарата», Москва- 2012.- С.59.



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.