WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ВАТОЛИНА ТАТЬЯНА ВЛАДИМИРОВНА

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПОСТИНФАРКТНОГО РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ

ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

14.01.26 – сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

НОВОСИБИРСК – 2012

Работа выполнена в отделе сердечно-сосудистой хирургии

ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН, г.Томск

Научный руководитель:

Доктор мед. наук, профессор  Шипулин Владимир Митрофанович

Официальные оппоненты:

Доктор мед. наук         Хапаев Сагит Аубекирович

(экспертная группа научно-организационного отдела ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России)

Доктор мед. наук, профессор        Бравве Иосиф Юрьевич

(кардиохирургический отдел ГБУЗ НСО «Новосибирский областной клинический кардиологический диспансер»)

     

Ведущая организация:

ФГБУ «Научно - исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» СО РАМН, г.Кемерово

Защита состоится 24.10. 2012 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.063.01 при ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина».

Адрес: 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15;

e-mail: ds-meshalkin@yandex.ru; http://www.meshalkin.ru/dis_council

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ ННИИПК

Автореферат разослан 23.09.2012 года

Ученый секретарь совета по защите
докторских и кандидатских диссертаций
доктор мед. наук, профессор        Ленько Е.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Самыми частыми причинами ХСН в США, Европе и в РФ в последние годы стали прогрессирующая ИБС и перенесенный трансмуральный ИМ, которые встречаются у 60–70% стационарных больных c диагнозом ХСН и ассоциируются, прежде всего, с нарушением систолической функции ЛЖ (Национальные Рекомендации ВНОК И ОССН по диагностике и лечению ХСН, второй пересмотр).

В связи с совершенствованием методов лечения существенно снизилась смертность в течение первого года после ИМ. Более успешное лечение пациентов в острой стадии привело к увеличению числа больных, выживших после больших и даже повторных инфарктов миокарда, повлекших за собой выраженное нарушение функции ЛЖ. Процесс изменения размеров и формы ЛЖ получил название -  «ремоделирование сердца» (Pfeffer  M.A., Braunwaldand  E. 1990).

Хирургическое лечение пациентов с постинфарктным ремоделированием ЛЖ предполагает: реваскуляризацию, коррекцию клапанной недостаточности, вентрикулопластику ЛЖ (O'Neill JO, Starling RC, 2003). В тоже время, сниженная систолическая функция левого желудочка  и симптоматическая сердечная недостаточность являются независимыми факторами риска операционной летальности (Алшибая М.М, 2007; Hernandes A.F.,2006). По данным исследования института им. Бакулева ФВ до 30% достоверно увеличивает риск оперативного лечения, ФВ выше 45% приближается к нижней границе нормы и отличается от нее недостоверно (Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И., Ключников И.В., 2002).

Основной целью хирургического лечения постинфарктного ремоделирования ЛЖ является максимальное устранение участков асинергии. По рекомендациям европейской ассоциации кардио-торакальных хирургов аневризмэктомия показана всем пациентам с большими аневризмами ЛЖ во время проведения коронарного шунтирования (P. Kolh, W. Wijns, N. Danchin et all, 2010). Более сложная ситуация с пациентами без четкого отграничения полости ЛЖ от ассинергичного участка, в случаях диффузного поражения миокарда. Эта категория больных заслуживает более пристального внимания, т.к. нет единого мнения – следует ли уменьшать полость ЛЖ, применять ли общепринятые методики вентрикулопластики, либо ограничиться реваскуляризацией и коррекцией клапанной недостаточности.

Ряд авторов рекомендуют уменьшение дилатированной полости ЛЖ независимо от исходного состояния миокарда, демонстрируя неплохие отдаленные результаты (V.Dor, 2002). Другие исследования демонстрируют различия в отдаленных результатах в зависимости от исходного поражения миокарда (М.Di Donato, 2009). Одним из самых крупных  мультицентровых рандомизированных исследований, проводимых в настоящее время, является STICH-trial, по данным которого выживаемость и госпитализация по кардиальным причинам после ХРЛЖ и АКШ не имеют отличий (R.H.Jones, E.J. Velazquez, R.E.Michler, 2009).

Неоднородность клинических результатов различных исследований, дискутабельность вопроса о хирургической реконструкции ЛЖ вызывает необходимость более детального подхода к определению показаний для реконструктивных операций на полости ЛЖ у пациентов с постинфарктным ремоделированием.

Цель исследования

Разработать дифференцированный подход к хирургической коррекции ишемической левожелудочковой дисфункции у пациентов с постинфарктным ремоделированием ЛЖ путем изолированной реваскуляризации миокарда и в сочетании с реконструкцией левого желудочка.

Задачи исследования

  1. Изучить результаты хирургического лечения пациентов с постинфарктным ремоделированием ЛЖ.
  2. Оценить эффективность хирургического лечения пациентов ИБС с постинфарктным ремоделированием ЛЖ в зависимости от исходного типа постинфарктного ремоделирования.
  3. Изучить патогенез обратимости ремоделирования левого желудочка после хирургической коррекции и его роль в клиническом статусе пациентов.
  4. Провести сравнительный анализ отдаленных результатов у пациентов с постинфарктным ремоделированием ЛЖ после различных видов хирургического лечения.
  5. Изучить вклад диастолической дисфункции в структуру послеоперационной летальности пациентов с постинфарктным ремоделированием ЛЖ.

Методы исследования и использованная аппаратура:

ЭхоКГ с цветной допплерографией выполнялась на аппаратах «VIVID-7» и «Асuson 128 XP/10». Эхокардиографическое исследование выполнено до операции и в послеоперационном периоде – в сроки 1 месяц, 6 месяцев, 12 месяцев после операции. Все параметры были измерены согласно рекомендациям Американской Ассоциации по Эхокардиографии.

Коронарография проводилась на ангиографических установках Philips maximus C1250, Philips polydiagnost C20.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с применением программы “STATISTICA-7” (StatSoft, USA).

Научная новизна

  • Разработан новый подход к определению эффективности реконструктивных операций на ЛЖ у пациентов с постинфарктным ремоделированием
  • Описан патогенез и определена роль вторичного послеоперационного ремоделирования у пациентов после реконструктивных операций на ЛЖ в клинической картине сердечной недостаточности
  • Проведен сравнительный анализ эффективности хирургической реконструкции ЛЖ у пациентов ИБС с постинфарктным  ремоделированием ЛЖ в зависимости от исходного типа постинфарктного ремоделирования.
  • Определена роль диастолической дисфункции в ранней послеоперационной летальности у пациентов после реконструктивных операций на ЛЖ у пациентов ИБС с постинфарктным ремоделированием ЛЖ.
  • Разработан дифференцированный подход к различным видам хирургической коррекции у пациентов с ишемической дисфункцией левого желудочка в зависимости от типа постинфарктного ремоделирования.

Практическая ценность

Определение типа постинфарктного ремоделирования, а также оценка диастолической функции ЛЖ согласно предложенному алгоритму, позволяет выбрать правильную тактику хирургического лечения пациентов с постинфарктным ремоделированием ЛЖ. Все это дает возможность уменьшить риск хирургического вмешательства и улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов с постинфарктным ремоделированием.

Реализация и внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность и работу отдела сердечно-сосудистой хирургии учреждения Российской академии медицинских наук научно-исследовательского института кардиологии Сибирского отделения РАМН. По теме научной работы получено два патента Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам (Роспатент): №2391922 «Комбинированный хирургический способ лечения больных ишемической болезнью сердца с постинфарктной аневризмой левого желудочка и желудочковыми тахиаритмиями» от 09.02.2009 до 09.02.2029 (Бабокин В.Е., Шипулин В.М., Дьякова М.Л., Ворожцова И.Н., Ватолина Т.В., Антонченко И.В., Лежнев А.А., Евтушенко А.В.), №2397718 «Способ подготовки  больных ишемической болезнью сердца с постинфарктной аневризмой левого желудочка и желудочковыми тахикардиями к операции аневризмэктомии с эндокардэктомией» от 27.08.2010 до 22.04.2029 (Бабокин В.Е., Шипулин В.М., Антонченко И.В., Баталов Р.Е., Дьякова М.Л., Ваизов В.Х., Павлюкова Е.Н., Ватолина Т.В., Попов С.В.).

Личный вклад автора

Данная диссертация является фрагментом работы отдела сердечно-сосудистой хирургии УРАМН НИИ кардиологии по теме «Выбор методов восстановления структуры и функции сердца в зависимости от морфо-функционального состояния миокарда у кардиохирургических больных с сердечной недостаточностью» №019 2009-2013г.г.

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан, проанализирован и описан лично автором. Автор самостоятельно разработала агоритм обследования пациентов до и после выполнения оперативного лечения, принимала участие в оперативном лечении пациентов с постинфарктным ремоделированием, наблюдала пациентов в течение 1 года и более после операций, провела научный и статистический анализ полученных данных.

Апробация работы и публикации по теме диссертации

Основные результаты диссертационной работы были доложены на: десятом ежегодном семинаре «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии», Томск 2009; объединенном съезде кардиологов и кардиохирургов сибирского Федерального округа, Томск 2009г; XV- XVII всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва 2009-2011; одиннадцатом ежегодном семинаре «Актуальные вопросы фармакотерапии и хирургического лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы», 3-rd Joint Congress of Cardiac Surgeons of Ukrainian and of Poland, Kiev, 2009.

По теме диссертации опубликовано 21 печатная работа, из них 9 научных статей в журналах, рекомендованных в перечне ВАК.

Структура и объем диссертации

Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования,  5 глав собственного материала, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и содержит  17 таблиц и  43 рисунка. Список использованной литературы содержит перечень 148 работ, в том числе отечественных - 65 и зарубежных авторов – 83.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Ударный индекс наиболее точно характеризует насосную функцию ЛЖ у пациентов с постинфарктным ремоделированием как до, так и после хирургической реконструкции и отражает клиническое состояние больных. Показатель УИ следует использовать в оценке эффективности ХРЛЖ.

2. Реконструкция полости ЛЖ является операцией выбора у пациентов с 1 и 2 типом постинфарктного ремоделирования.

3. У пациентов с 3 типом ПР результаты ХРЛЖ приравниваются с результатами АКШ.

3.  Рестриктивный тип диастолической дисфункции способствует возникновению острой ЛЖ недостаточности во время реконструктивных операций на ЛЖ и в раннем послеоперационном периоде, что обуславливает летальность по кардиальной причине у данной категории больных.

4. Вторичное послеоперационное ремоделирование при адекватном уменьшении дилатированной полости ЛЖ носит компенсаторный характер с целью увеличения сердечного выброса. У данной категории больных не отмечается прогрессирования сердечной недостаточности.

5. Декомпенсированое послеоперационное ремоделирование развивается у пациентов с чрезмерно уменьшенной полостью ЛЖ, проявляется прогрессированием как систолической, так и диастолической сердечной недостаточности.

Содержание диссертации

Данная работа является когортным открытым классическим (обсервационным) нерандомизированным контролируемым проспективным исследованием результатов хирургического лечения постинфарктного ремоделирования у пациентов ИБС, осложненной ишемической ЛЖ дисфункцией. В исследование включены 112 пациентов проходивших лечение в ОССХ на базе Учреждения РАМН НИИ Кардиологии СО РАМН с 2008 по 2010 годы.

  Критериями включения в исследование были: стенозирующий атеросклероз коронарных артерий, один и более инфаркт миокарда в анамнезе,
наличие участков асинергии ЛЖ, НК II-IV функционального класса по NYHA фракция выброса (ФВ) ЛЖ < 45%. Критерии исключения: острый инфаркт миокарда, клапанная болезнь сердца, неишемической этиологии, возраст старше 70 лет, соматические заболевания в период декомпенсации, наличие противопоказаний к оперативному лечению, в т.ч. отсутствие шунтабельного дистального русла при обширном поражении коронарных сосудов.

       Тип постинфарктного ремоделирования (по классификации предложенной M.Di Donato, 2009) определялся в двухкамерной позиции на ЭХО-КГ, что соответствовало косой правой позиции при вентрикулографии. 1 тип – истинная аневризма – когда имеются 2 границы между сокращающимся и пораженным миокардом, 2 тип – промежуточный - имеется лишь граница между сокращающимся и пораженным миокардом, 3 тип – ишемическая кардиомиопатия, при которой равномерно поражаются все участки миокарда.

       

Рис.1 Дизайн исследования. 

В первой группе были пациенты с 1 типом постинфарктного ремоделирования. Критериями отбора во вторую группу являлось ремоделирование 2 и 3 типа по  M.Di Donato (отсутствие четко отграниченной от полости ЛЖ хронической аневризмы ЛЖ) (рис. 1). Всем пациентам из первой группы проводились реконструктивные операции на полости ЛЖ, вид вентрикулопластики определялся после вентрикулотомии. Пациентам из второй группы для исследования проведена стратифицированная рандомизация. При этом пациенту могла выпасть операция коронарного шунтирования или операция коронарного шунтирования в сочетании с реконструкцией ЛЖ.

Таблица 1.

Исходная клиническая характеристика больных.

Показатель

1 тип

2 тип

3 тип

Количество пациентов (м/ж)

29(28/1)

51(44/7)

32(29/3)

Средний возраст

53,75±6,4

55,97±6,29

56,65±7,23

Количество инфарктов миокарда

1,10±0,3

1,28±0,6

1,53±0,64

Давность перенесенного инфаркта миокарда  (мес.)

49,2±77,74

30,42±42,97

50,66±54,07

ФК по NYHA

2,39±0,49

2,5±0,63

2,6±0,54

ФК стенокардии

2,88±0,57

2,84±0,7

2,82±0,47

Количество пораженных

атеросклерозом КА

1

5 (17,24%)

4 (7,8%)

3 (9,3%)

2 и >

23 (75,8%)

45 (88,2%)

28 (87,5%)

Гипертоническая болезнь

18 (62%)

36 (70,6%)

25 (78,1%)

Сахарный диабет

2 (6,8%)

13 (25,49%)

11 (34,37%)

Ожирение

5 (17,24%)

12 (23,5%)

11 (34,37%)

Атеросклероз периферических артерий.

8 (27,58%)

16 (31,37%)

14 (43,75%)

Достоверно все три группы отличались по показателю ФВ ЛЖ, при 1 типе она была наибольшей, при 3 - наименьшей. По остальным показателям достоверных отличий не отмечалось.

Таблица 2.

Исходная характеристика по данным ЭХО-КГ в зависимости от типа постинфарктного ремоделирования.

Показатель

1 тип (n=29)

2 тип (n=51)

3 тип (n=32)

Р (ANOVA)

КДО (мл)

209±45

225±51

236±63

0,2

КСО (мл)

130±39

143±48

158,4±52,9

0,08

КДИ (мл/м2)

105±22

116,8±27,3

116,3±26

0,1

КСИ (мл/м2)

67±19

75,2±26,5

79,9±26

0,1

ФВ (%)

38±7

35±8

33,7±7,5

0,008

УО (мл)

80±16

78±16

78,8±20,8

0,3

СИ (л/м2 в мин)

2,7±0,6

2,8±0,7

2,84±0,7

0,6

ИС

0,58±0,09

0,59±0,07

0,65±0,11

0,1

Хирургическое лечение:

Аортокоронарное шунтирование проведено 108 пациентам (96,42%). Вмешательства на митральном клапане были выполнены у  21 пациента (18,75%). Пластика митрального клапана выполнена в 17 случаях (15,17%), протезирование в 4 случаях (3,57%). Коррекция митральной недостаточности выполнялась в случае 2 и более степени МР на ЭХО-КГ и сохранении или прогрессировании ее на допминовой пробе.

Хирургическая реконструкция ЛЖ проводилась 79 пациентам (70,53%). Во всех случаях тактика хирургического лечения определялась после вентрикулотомии. У 8 пациентов была проведена линейная вентрикулопластика по Cooley. В случае вовлечения в рубцовый процесс межжелудочковой перегородки, значительного поражения эндокарда возникала необходимость использования методик с применением заплаты – по методике V.Dor и L.Menicanti. Эндовентрикулопластика выполнялась у 71(63,3%) пациентов в различных комбинациях: с реваскуляризацией миокарда и восстановлением запирательной функции МК. 52 (46,42%) пациентам была выполнена хирургическая реконструкция левого желудочка по методике V. Dor. 19 пациентам (16,96%)  проводилась вентрикулопластика по L.Menicanti. Методика эндовентрикулопластики по L.Menicanti заключалась в том, что после вентрикулотомии, иссечении рубцовопораженного эндокарда и тромбэктомии в полость ЛЖ помещался «Манекен», который представляет собой макет ЛЖ, по форме - конус, основанием к фиброзному кольцу МК. «Манекены» изготавливаются соответственно рассчитанному остаточному объему ЛЖ (согласно рекомендациям клиники St. Donato, где разрабатывалась данная методика).

Результаты и их обсуждение.

В раннем послеоперационном периоде умерло 9 человек. Госпитальная летальность в раннем послеоперационном периоде (до 30 дней после операции) после реконструктивных операций на ЛЖ составила 10,2%, после АКШ (хирургического лечения без реконструкции ЛЖ) – 2,94%.

Таблица 3.

Ранняя послеоперационная летальность у пациентов (ХРЛЖ/без ХРЛЖ)

Летальность

Всего

1 тип

(n=29/0)

2 тип

(n=51)

(34/18)**

3 тип

  (n=32)

(16/16)**

Общая летальность

ХРЛЖ(n=78)

8(10,2%)

2(6,89%)

2(5,88%)

4(25%)

АКШ*(n=34)

1 (2,94%)

-

1(5,55%)

-

По кардиальным причинам

ХРЛЖ

6 (7,69%)

1(3,44%)

2 (5,88%)

3(18,75%)

АКШ

1 (2,94%)

-

1(5,55%)

-

По внекардиальным причинам:

ХРЛЖ

2 (2,56%)

1(3,44%)

-

1(6,25%)

АКШ

-

-

-

-

*примечание к таблице 4: здесь и далее пациенты с АКШ и АКШ в сочетании с коррекцией клапанной недостаточности анализируются как одна общая группа (пациенты без реконструкции ЛЖ)**общее число пациентов в зависимости от вида операции: после ХРЛЖ/после АКШ. 

У пациентов после ХРЛЖ по кардиальным причинам летальность составила 7,69%, без проведения вентрикулопластики ЛЖ 2,94%. Преобладающее количество умерших пациентов имело 3 тип постинфарктного ремоделирования, летальность по кардиальным причинам у пациентов с 3 типом составила 18,75%, острая сердечная недостаточность наблюдалась в 43,75% случаев. 

Таблица 4.

Послеоперационные осложнения, связанные с возникновением острой сердечной недостаточности у пациентов (ХРЛЖ/без ХРЛЖ)

Осложнения

Всего

1 тип

N=29/0

2 тип

N=51

34/18

3 тип

N=32

16/16

Острая сердечная недостаточность

ХРЛЖ(n=78)

18(23,0%)

4 (13,79%)

6(17,6%)

7(43,75%)

АКШ(n=34)

1 (2,94%)

-

1(5,88%)

1(6,25%)

Периоперационный инфаркт миокарда

ХРЛЖ

6 (7,69%)

1 (3,44%)

2 (5,88%)

3 (18,76%)

АКШ

-

-

1(5,88%)

-

ЭКМО

ХРЛЖ

5(6,4%)

1 (3,44%)

1 (2,94%)

2 (12,6%)

АКШ

1 (2,94%)

1 (6,25%)

ВАБК

ХРЛЖ

9(11,53%)

3 (10,3%)

3 (8,8%)

2 (12,6%)

АКШ

1 (2,94%)

-

-

1 (6,25%)

Диастолическая дисфункция у 30% пациентов вызвала явления острой сердечной недостаточности. Выявлено, что острая сердечная недостаточность  наблюдалась у 88,2% пациентов с рестриктивным типом диастолической дисфункции, у 44,3% с диастолической дисфункцией по типу псевдонормализации, и у 9,96% пациентов с  диастолической дисфункцией по типу замедления расслабления (рис.2). В 12,8% диастолическая дисфункция привела к летальному исходу, у 44% пациентов с имеющимся до операции рестриктивным типом диастолической дисфункции (рис.3)
Корреляционной связи между типами диастолической дисфункции и типами постинфарктного ремоделирования не обнаружено.

Рис. 2. Связь послеоперационной острой сердечной недостаточности с дооперационными показателями диастолической дисфункции.

Рис. 3. Связь послеоперационной летальности с дооперационными показателями диастолической дисфункции.

Оценка среднесрочных и отдаленных результатов хирургического лечения.

Исследования, проведенные в отделе (Шипулин В.М., 2008; Казаков В.А., 2008; Лежнев А.А., 2010) показали, что в срок 6 месяцев – 1 год у ряда пациентов развивается вторичное послеоперационное ремоделирование полости ЛЖ. На этих сроках послеоперационного периода возможно прогнозировать дальнейшее течение сердечной недостаточности. Среднесрочные и отдаленные результаты оценивались в срок 6 месяцев и 12 месяцев после операции. В случае невозможности приезда пациента на контрольное обследование проводилось телефонное интервью, но в анализ отдаленных результатов эти пациенты не включены (в связи с отсутствием объективных данных). В период до 6 месяцев умерло 2 пациента: 1 пациент с 2 типом постинфарктного ремоделирования (причина смерти повторный инфаркт миокарда), 1 пациент с 3 типом (по причине фибрилляции желудочков).  В срок 6 месяцев после операции обследовано 45 пациентов, что составило 44,5% от выживших после операции пациентов. С 1 типом постинфарктного ремоделирования 13 пациентов, с 2 типом  (15 пациентов после ХРЛЖ, 8 -после АКШ), с 3 типом 15 человек (7 - после ХРЛЖ, 8 - после АКШ). В период от 6 до 12 месяцев после АКШ умер 1 пациент с 3 типом постинфарктного ремоделирования от повторного инфаркта миокарда.  В срок 12 месяцев после операции обследовано 63 пациента (63% от выживших). С 1 типом постинфарктного ремоделирования 21 пациент, с 2 типом - 25  (14 пациентов после ХРЛЖ, 11 - после АКШ), с 3 типом 17 человек (9 - после ХРЛЖ,  8 - после АКШ).

Таблица 5.

Эхокардиографические показатели у пациентов через 6 месяцев после операции.

показатель

1 тип

(n=13)

2 тип (n=23)

3 тип (n=12)

ХРЛЖ(n=15)

АКШ(n=8)

ХРЛЖ(n=7)

АКШ (n=5)

КДО (мл)

137±28

173±47

207±3

192±40

198±49

КСО (мл)

69±17

99±33

150±16

110±21

126±48

КДИ (мл/м2)

69±15

88±36

114±8

96±22

106±27

КСИ (мл/м2)

35±10

51±25

83±3

56±12,7

68±26

ФВ (%)

49±8

43±7

28±7

42±4,1

38±12

УО (мл)

67±17

74±23

56±19

75±22

65±14

СИ (л/м2 в мин)

2,2±0,7

2,7±0,7

2,3±0,7

3,2±0,8

2,6±0,6

Таблица 6.

Результаты по данным ЭХО-КГ исследования через 12 месяцев после операции.

показатель

1 тип

(n=21)

2 тип

3 тип

Р

ХРЛЖ (n=14)

АКШ

(n=11)

ХРЛЖ (n=9)

АКШ

(n=8)

КДО (мл)

149±37

167±52

209±38

168±47

198±49

0,14

КСО (мл)

76±24

96±46

139±16

89±36

126±48

0,07

КДИ (мл/м2)

75±19

90±32

120±8

82±24

107±26

0,05

КСИ (мл/м2)

38±12

52±28

80±3

43±19

68±26

0,043

ФВ (%)

49±8

44±9

33±7

44±7,6

39±12

0,03

УО (мл)

73±17

71±18

70±19

73±22

65±14

0,82

СИ (л/м2 в мин)

2,3±0,6

2,6±0,7

2,8±0,7

2,8±0,9

2,8±0,6

0,42

Динамика ЭХО-КГ данных.

У пациентов с 1 типом постинфарктного ремоделирования индекс КДО в результате операции, по данным трансторакальной ЭХО-КГ  проведенной в срок 1 месяц после операции, уменьшился на 36% от исходного; через 6 месяцев после операции он был меньше исходного на 33%; через 12 месяцев – на 28,5%  (р<0,05). Индекс КСО: через 1 месяц после операции был меньше исходного на 50,7%; через 6 месяцев меньше исходного на 45,3%; через 1 год меньше на 41,5% от исходного (р<0,05). ФВ через 1 месяц после операции увеличивалась на 33,3% от исходной; через 6 месяцев больше исходной на 25,6%; через 12 месяцев на 28,9% больше чем до операции (р<0,05). Таким образом, ХРЛЖ привела к уменьшению объемов, увеличению ФВ, со временем у части пациентов произошло незначительное вторичное послеоперационное ремоделирование.

У пациентов с 2 типом постинфарктного ремоделирования в группе с ХРЛЖ на ранних сроках после операции по отношению к КДИ  отмечалось уменьшение на 33%, через 6 месяцев после операции КДИ уменьшился на 26%; через 12 месяцев КДИ меньше дооперационных значений на 21,7%. По отношению к КСИ: через 1 месяц после операции КСИ уменьшился на 42,4%; через 6 месяцев КСИ был меньше исходного на 32,8%, через 12 месяцев КСИ был меньше на 27,7% чем до операции (р<0,05). ФВ через 1 месяц после операции увеличилась на 40%, через 6 месяцев в группе обследованных пациентов после ХРЛЖ ФВ увеличилась на 19,4% от исходной, через 12 месяцев ФВ была больше исходной на 22,2% (р<0,05). У пациентов в группе, где не проводились реконструктивные вмешательства на ЛЖ: через 1 месяц после операции КДИ уменьшился на 13,4%; через 6 месяцев КДИ был меньше исходного на 1,7%; через 12 месяцев - КДИ был меньше на 3,4% от дооперационных значений (р<0,05). В срок 1 месяц после операции КСИ уменьшен был на 24,3%, в срок 6 месяцев КСИ увеличен был на 12,1%; через 12 месяцев после операции КСИ был больше исходного на 8,3%. По отношению к ФВ: через 1 месяц она была на 19,6% больше исходной, через 6 месяцев ФВ уменьшилась на 17,6% по сравнению с дооперационными значениями; через 12 месяцев ФВ приравнивалась к исходной. Таким образом, можно сказать, что в случае отказа от реконструкции полости ЛЖ у пациентов с 2 типом постинфарктного ремоделирования - продолжает прогрессировать ремоделирование, что выражается в увеличении объемов и снижении ФВ, даже при условии реваскуляризации и восстановления гибернированного миокарда эффективность таких операций в отношении объемов и ФВ низкая. При проведении вентрикулопластики отмечается достоверное уменьшение КДИ и КСИ, увеличении ФВ, что является благоприятным прогнозом для данной группы пациентов.

У пациентов с 3 типом постинфарктного ремоделирования после реконструктивных операций на ЛЖ КДИ в срок 1 месяц после операции уменьшен по сравнению с дооперационными данными на 39,2%; через 6 месяцев КДИ меньше исходных значений на 23,2%; через 12 месяцев после операции КДИ меньше исходного на 26% (р<0,05). КСИ через 1 месяц после операции уменьшен на 47,6%, через 6 месяцев - меньше исходного на 33,3%; через 12 месяцев - КСИ меньше исходного на 45% (р<0,05). ФВ через 1 месяц после реконструкции ЛЖ увеличивалась на 32,3% по сравнению с дооперационными значениями, через 6 месяцев больше исходной на 23,5%, через 12 месяцев ФВ больше исходной на 29%(р<0,05). У пациентов без реконструкции полости ЛЖ КДИ меньше исходного на 15,7%, через 6 месяцев меньше исходного на 15,2%; через 12 месяцев - меньше исходного на 14,4%. КСИ через 1 месяц меньше исходного на 19,7%; через 6 месяцев на 20% меньше от исходного, через 12 месяцев также на 20% меньше от исходных данных (р<0,05). ФВ на ранних сроках после операции больше исходной на 14,7; на среднесрочных больше исходной на 22,5%; через 12 месяцев больше исходной на 25,8%. Проведен анализ достоверности изменений вышеперечисленных параметров у пациентов с 3 типом постинфаркнтого ремоделирования  после ХРЛЖ и без реконструкции полости ЛЖ. Статистически достоверной разницы не определялось (р>0,05), что соотносимо с данными STICH-trial.

В отношении клиники стенокардии, эффективность реваскуляризации наблюдалась во всех 3 группах пациентов. Анализ клинической картины сердечной недостаточности показал, что во всех группах наблюдались как положительные результаты – уменьшение ФК СН и НК, так и отрицательные, когда отмечались явления прогрессирования сердечной недостаточности. Проведен корреляционный анализ изменений ФК СН и УО. Получена умеренная обратная корреляция (коэффициент корреляции r=-0,6), доля объясняемой дисперсии равна 25%. Это позволило сделать вывод, что объективным и количественным критерием эффективности реконструктивных операций на ЛЖ у пациентов с постинфарктным ремоделированием будет изменение сердечного выброса, как показателя насосной функции ЛЖ. Наиболее точным в его определении является УИ (отношение УО к единице площади тела).

  Для оценки эффективности хирургического лечения у пациентов с постинфарктным ремоделированием в отношении сердечного выброса был предложен коэффициент УИ, отражающий изменение ударного индекса после проведенного оперативного вмешательства:  (УИ1-УИ2)/УИ2)*100%. Для оценки УИ был  использован интервал в 20 % по сравнению с дооперационными значениями. Изменения, превышающие 20 % в положительную или отрицательную сторону, считались достаточными для того, чтобы признать эти изменения истинными. Таким образом, при УИ>20% результаты реконструкции признаны хорошими, что означало оптимальное уменьшение полости ЛЖ, восстановление гибернированного миокарда в результате реваскуляризации, при УИ<-20% результаты реконструктивной операции считались неудовлетворительными, показатели от -20 до 20 являлись удовлетворительными, в этих случаях ударный индекс уменьшался или увеличивался незначительно в связи с большой площадью рубцового и незначительной – гибернированного (жизнеспособного) миокарда.

Проведенный анализ результатов ХРЛЖ по видам реконструктивных операций, показал, что наилучшие результаты в отношении УИ у пациентов после вентрикулопластики по L.Меnicanti: у 4 пациентов (36,3%) УИ был выше дооперационных значений и у 7 человек (63,6%) остался прежним, во всех случаях УИ соответствовал норме (норма 35 и более). Отрицательные результаты наблюдались лишь после вентрикулопластики по V.Dor, в 14 случаях (46,6% от прооперированных по методике V.Dor пациентов) наблюдалось снижение УИ. Полученные данные позволяют сделать заключение, что при проведении вентрикулопластики по V.Dor чаще происходит чрезмерное уменьшение полости ЛЖ, не учитывается оптимальный длинник ЛЖ, в результате чего уменьшается сердечный выброс после операции, что соответствует нарастанию клиники сердечной недостаточности. Также у этой группы пациентов усугубляется тяжесть диастолической дисфункции в послеоперационном периоде, обуславливающая уменьшение эластичности стенок ЛЖ (у всех пациентов со снижением УИ после операции V.Dor отмечались явления диастолической дисфункции).

Проведена оценка послеоперационного ремоделирования ЛЖ. Прогрессивный тип ремоделирования наблюдался у 10 (22,7%) пациентов. У 5 (11,36%) пациентов УИ был в пределах нормы, УИ имел положительные значения, т.е. можно сказать, что процесс послеоперационного ремоделирования в этих случаях имел компенсаторное значение. Клинически состояние пациентов было удовлетворительным, лучше, чем в группе со снижением УИ. У 5 (11,36%)  пациентов с прогрессивным ремоделированием отмечалось также и снижение УИ, что говорит об отсутствии компенсаторного механизма увеличения размера ЛЖ в отдаленном послеоперационном периоде. У всей этой группы пациентов имелись признаки диастолической дисфункции. Состояние этих пациентов клинически расценивалось как ухудшение.

Проведен корреляционный анализ связи изменения УИ и типа постинфарктного ремоделирования. Достоверно отмечалось отличие в показателях  УИ у пациентов с различными типами постинфарктного ремоделирования,  корреляционная связь очень низкая. Таким образом, на изменение УИ не влияет исходное состояние миокарда перед оперативным лечением, т.е. на снижение УИ оказывают влияние лишь операционные факторы и, возможно, патологические процессы, присоединившиеся в послеоперационном периоде (миокардит).

В результате полученных данных описан патогенез обратимости ремоделирования ЛЖ после хирургической коррекции и его роль в клиническом статусе пациентов. При адекватном объеме операции, выключении из объема ЛЖ только рубцовопораженного миокарда, оставлении нормального остаточного объема, функция сердечного выброса (УО) в послеоперационном периоде (от 6 месяцев до 1 года, в связи со сроками восстановления гибернированного миокарда) нормализуется. В случаях неадекватного уменьшения полости ЛЖ (наличие мозаичного поражения миокарда – 3 типа ПР), исключения из полости ЛЖ участков с жизнеспособным миокардом, происходит снижение УО в послеоперационном периоде. В дальнейшем включаются компенсаторные механизмы, направленные на восстановление сердечного выброса. Наступает вторичное послеоперационное ремоделирование. При этом количество «работающих» кардиомиоцитов не изменяется, происходит лишь компенсация объемом сердечного выброса. Состояние пациентов становится удовлетворительным, минимальной остается и клиника НК.  В случае наличия диастолической дисфункции рестриктивного типа (а также прогрессирующих процессов с поражением миокарда) компенсация объемом не принесет удовлетворительных результатов, лишь увеличит миокардиальный стресс, у таких пациентов со временем наблюдается тенденция к нарастанию сердечной недостаточности.
          Диастолическую дисфункцию и ее прогрессирование можно спровоцировать чрезмерным уменьшением объема ЛЖ, а также неадекватной геометрической коррекцией ЛЖ (полость в виде «коробочки» после реконструкции по V.Dor). Вследствие уменьшения длинника ЛЖ увеличивается нагрузка на стенки ЛЖ. В результате чрезмерного растяжения эластичность миокарда снижается, нарушается его расслабление и, как следствие, наполнение ЛЖ во время диастолы, уменьшается объем крови выбрасываемый в аорту с систолой.

Выводы:

1. Ударный индекс наиболее точно характеризует насосную функцию ЛЖ у пациентов с постинфарктным ремоделированием как до, так и после хирургической реконструкции и отражает клиническое состояние больных. Показатель УИ следует использовать в оценке эффективности ХРЛЖ.

2. Отдаленные результаты хирургической реконструкции полости ЛЖ показали эффективность у пациентов с 1 и 2 типом постинфарктного ремоделирования, у пациентов с 3 типом результаты ХРЛЖ приравниваются с результатами АКШ.

3.  Исследование влияния диастолической дисфункции на результаты ХРЛЖ показали, что рестриктивный тип диастолической дисфункции способствует возникновению острой ЛЖ недостаточности во время оперативного лечения и в раннем послеоперационном периоде, что обуславливает летальность по кардиальной причине у данной категории больных.

4.  При исследовании пациентов с вторичным послеоперационным ремоделированием выявлено, что при адекватном уменьшении дилатированной полости ЛЖ вторичное послеоперационное ремоделирование носит компенсаторный характер с целью увеличения сердечного выброса. У данной категории больных не отмечается прогрессирования сердечной недостаточности. Декомпенсированое послеоперационное ремоделирование развивается у пациентов с чрезмерно уменьшенной полостью ЛЖ, проявляется прогрессированием как систолической, так и диастолической сердечной недостаточности.

Практические рекомендации:

1. Для определения тактики хирургического лечения у пациентов с постинфарктным ремоделированием необходимо определить тип постинфарктного ремоделирования.

2. При 1 и 2 типе постинфарктного ремоделирования необходимо выполнить реконструкцию полости ЛЖ, соблюдая правила, позволяющие оставить конусообразную полость ЛЖ: косое расположение заплаты, оптимальный длинник ЛЖ.

3. При 3 типе постинфарктного ремоделирования показано выполнение реваскуляризации и коррекции клапанной недостаточности (при наличии показаний).

4. При наличии рестриктивного типа диастолической дисфункции предпочтительным будет ограничиться реваскуляризацией (с коррекцией клапанной недостаточности по показаниям).

ПУБЛИКАЦИИ, СОДЕРЖАЩИЕ  ОСНОВНЫЕ  НАУЧНЫЕ
РЕЗУЛЬТАТЫ  ДИССЕРТАЦИИ

ПУБЛИКАЦИИ В ВЕДУЩИХ РЕЦЕНЗИРУЕМЫХ ИЗДАНИЯХ,
РЕКОМЕНДОВАННЫХ В ДЕЙСТВУЮЩЕМ ПЕРЕЧНЕ ВАК

  1. Дифференцированный подход к хирургическому лечению постинфарктного ремоделирования левого желудочка / Т.В. Ватолина, А.А. Лежнев, В.М. Шипулин, В.Х. Ваизов // Сердце: журнал для практикующих врачей. – 2012, Т.11, №2(61) -  С.99-102.

ПРОЧИЕ ПУБЛИКАЦИИ, СОДЕРЖАЩИЕ ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ
РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ:

  1. Морфофункциональная характеристика миокарда пациентов с постинфарктным ремоделированием как возможная причина неблагоприятных результатов оперативного лечения /  В.М Шипулин., Б.Н Козлов, Е.В Кривощеков, В.А Казаков, А.А Лежнев, В.Е Бабокин, Т.В. Ватолина // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2009. - №5.  С. 37-42.
  2. Поиск молекулярных маркеров послеоперационного ремоделирования левого желудочка у больных ишемической кардиомиопатией /  В.А.Казаков, И.В. Суходоло, В.М. Шипулин, О.Н. Огуркова, А.М. Гусакова, С.С. Гутор, А.А. Лежнев, Т.В. Ватолина // Сибирский медицинский журнал. - 2010, Т. 25, №2. – С. 34-38.
  3. Причины неудач хирургического лечения пациентов с ИБС, осложненной тяжелой левожелудочковой дисфункцией, и пути их преодоления. / Т.В. Ватолина //Сибирский медицинский журнал. - 2010, том 25, №2, выпуск 1.- С. 87-88.
  4. Опыт хирургического лечения пациентов с ИБС, осложненной тяжелой левожелудочковой дисфункцией / Т.В. Ватолина // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2010. - №10. - С. 23-24.
  5. Электроанатомическая CARTO-реконструкция левого желудочка до и после операции аневризмэктомии / В.М. Шипулин, В.Е. Бабокин, И.В. Антонченко, Р.Е. Баталов, С.В. Попов, Т.В. Ватолина // Вестник аритмологии. - С-Петербург, 2010. – С. 150.
  6. Результаты хирургического лечения больных ИБС с постинфарктной аневризмой левого желудочка / В.Е. Бабокин, В.Е. Шипулин, Е.Н. Павлюкова, Т.В. Ватолина // Сибирский медицинский журнал, 2009. Т.24. С.- 27.
  7. Роль ЭХО-КГ исследования в определении тактики хирургического лечения у пациентов с ишемической кардиомиопатией / Т.В. Ватолина, В.Е. Бабокин, В.М. Шипулин, Е.Н. Павлюкова // Сибирский медицинский журнал, 2009. Т.24. С.37-38.
  8. Морфофункциональные предикторы отдаленных результатов реконструкции левого желудочка при ишемической кардиомиопатии / В.Е. Бабокин, В.М.Шипулин,  В.А. Казаков, Т.В. Ватолина // Актуальнi проблеми кардiохирургii. - Киiв, 2009. - С.39-43.
  9. Роль эхокардиографического исследования в эффективности хирургического лечения пациентов с ишемической кардиомиопатией / Т.В. Ватолина, А.А. Лежнев //Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии. -  Томск, 2009г. С. 11.
  10. Определение тактики хирургического лечения и оценка результатов по данным эхокардиографического исследования у пациентов с ишемической кардиомиопатией / Т.В. Ватолина, В.М. Шипулин, В.Е. Бабокин, Е.Н. Павлюкова // Материалы объединенного съезда кардиологов и кардиохирургов сибирского федерального округа (Приложение к Сибирскому медицинскому журналу).– Томск, 2009. С.- 89.
  11. Влияние хирургической реконструкции объема и формы левого желудочка на течение процесса ремоделирования. / А.А. Лежнев, Т.В. Ватолина // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии. -  Томск, 2009г. С. 29.
  12. Мorphofunctional predictors of late outcomes of left ventricular reconstruction with ischemic cardiomyopathy / V.E. Babokin, V.M. Shipulin, V.A. Kazakov, T.V. Vatolina // 3-rd Joint Congress of cardiac Surgions of Ukrainian and Polish. Серцево-судинна хiрургiя: Щорiчник наукових праць Асоцiацii серцево-судинних хiрургiв Украiни. Вип.17 / Вiдп. ред. Г.В.Книшов, В.Б.Максименко. – К: НIССХ iм. М.М.Амосова, 2009. – С.524.
  13. Результаты реконструкции левого желудочка (операции Дора) / В.Е. Бабокин, В.М. Шипулин, М.Л. Дьякова, Е.Н. Павлюкова, Т.В. Ватолина, П.И. Лукьяненок, И.В. Кистенева, И.Н. Ворожцова // Материалы пятнадцатого всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. – Москва, 2009. -  Т. 10, №6. – С 65.
  14. Анализ результатов хирургического лечения пациентов с ИБС, осложненной левожелудочковой дисфункцией / Т.В. Ватолина, А.А.Лежнев, М.З. Идрисов // Одиннадцатый ежегодный семинар «Актуальные вопросы фармакотерапии и хирургического лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы» - Томск, 2010. – С.10-12.
  15. Результаты реконструкции левого желудочка у больных с постинфарктной аневризмой сердца / В.Е. Бабокин, В.М. Шипулин, Е.Н. Павлюкова, Т.В. Ватолина, А.А. Лежнев, С.М. Минин, П.И. Лукьяненок, И.Л. Буховец  // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева. – 2010, Т.11, №6 - С.53.
  16. Снижение адаптации к гипоксии как предиктор осложнений в послеоперационном периоде у пациентов ИБС с левожелудочковой дисфункцией/ Т.В Ватолина, О.О. Пантелеев, А.В. Сморгон, М.В. Солдатенко, А.А. Лежнев, В.М. Шипулин // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева. – 2010, Т.11, №6 - С.208.
  17. Оценка функционального резерва кардиореспираторной системы у пациентов ИБС, осложненной левожелудочковой дисфункцией / Т.В. Ватолина, А.В. Сморгон, М.В. Солдатенко, А.А. Лежнев, В.М. Шипулин // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева. – 2010, Т.11, №6 - С.67.
  18. Роль диастолической дисфункции в структуре послоперационной летальности после вентрикулопластики левого желудочка / Т.В. Ватолина, А.А. Лежнев, В.М. Шипулин, В.Е. Бабокин // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева. – 2010, Т.11, №6 - С.67.
  19. Отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с постинфарктным ремоделированием левого желудочка /Т.В. Ватолина, А.А. Лежнев, В.М.Шипулин, В.Е. Бабокин // Материалы научно-практической конференции с международным участием, седьмые научные чтения, посвященные памяти академика РАМН Е.Н.Мешалкина «Пятьдесят лет кардиоторакальной хирургии в Сибири»: материалы конференции ФГУ «ННИИПК им. Акад. Е.Н.Мешалкина Минздравсоцразвития России. – Новосибирск, 2011 – с. 143-144. 
  20. Отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с постинфарктным ремоделированием левого желудочка /Т.В. Ватолина, В.М. Шипулин, А.А. Лежнев // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева. – 2011, Т. 11  , № 6  - С54 .
  21. Дифференцированный подход к хирургическому лечению постинфарктного ремоделирования левого желудочка / Т.В.Ватолина. // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева. – 2012, Т.  13, № 3  - С.169

Соискатель        Ватолина Т.В 

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

КСИ - дельта кончено систолический индекс

УИ – дельта ударный индекс

АКШ - аортокоронарное шунтирование

ВАБК – внутриаортальная баллонная контрапульсация

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИК – искусственное кровообращение

ИМ - инфаркт миокарда

КДО – конечно-диастолический объем

КСО - конечно систолический объем

ЛЖ – левый желудочек

МЖП – межжелудочковая перегородка

МКШ – маммарокоронарное шунтирование

НК - нарушение кровообращения

ПИКС – постинфарктный кардиосклероз

ПНА – передняя нисходящая артерия

СДПЖ – систолическое давление в правом желудочке

СИ - сердечный индекс

СН – сердечная недостаточность

УИ – ударный индекс

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ХРЛЖ - хирургическая реконструкция левого желудочка

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ – эхокардиография

ЭКМО – экстракорпоральная мембранная оксигенация







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.