WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

На правах рукописи

МАМОНТОВА Ольга Константиновна

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ДЕТЕЙ ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА С ХРОНИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ С УЧЕТОМ РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ПОТЕНЦИАЛА

14.01.08 – Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново – 2012

Работа выполнена на кафедре поликлинической педиатрии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный консультант:

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Черная Наталия Леонидовна

Официальные оппоненты:

Авдеева Татьяна Григорьевна, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой поликлинической педиатрии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России Чемоданов Вадим Владимирович, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детских болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России Ведущая организация – ФГБУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится 19 сентября 2012 года в _____ на заседании диссертационного совета Д 208.027.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 153012, г. Иваново, просп. Ф. Энгельса, 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан «_____» ______________ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Жданова Л. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования В течение последних десятилетий в состоянии здоровья детей школьного возраста наблюдаются выраженные негативные тенденции.

Имеет место прогрессирующее снижение числа здоровых школьников, увеличение хронической заболеваемости, рост распространённости патологических состояний в процессе взросления (Баранов А. А., 2011; Скворцова В. И., 2012).

Снижение уровня здоровья у детей школьного возраста и его последствия имеют большую медицинскую и социальную значимость. Так, в настоящее время до 80% выпускников школ имеют ограничения в выборе профессии по состоянию здоровья. Среди юношей призывного возраста 35% не пригодны к службе в армии в связи с заболеваниями. Более 25% девушек имеют нарушения репродуктивной функции. Физическая работоспособность и физическая подготовленность современных подростков на 20–25% ниже, чем у их ровесников 80–90-х годов XX века;

48% мальчиков и 75% девочек не в состоянии выполнить существующие нормативы физической нагрузки (Максимова Т. М., 2008; Кучма В. Р., 2010). Наиболее «проблемной» категорией школьников традиционно являются дети 12–13 лет. Именно в этой возрастной группе отмечается наиболее резкое увеличение распространённости отклонений в состоянии здоровья и повышение риска их прогрессирования, что принято связывать как с естественными причинами (возраст 12–13 лет относится к критическим периодам развития), так и с социальными факторами – переходом к обучению в средней школе, расширением сферы контактов и т. д.

Очевидно, в сложившейся ситуации необходима разработка программ по восстановлению здоровья и комплексной диспансеризации больных детей. К настоящему времени в данной области накоплен достаточно большой опыт, основу которого составляют теоретические разработки в сфере поликлинической педиатрии, реабилитологии и восстановительной медицины (Грачева А. Г., 2009; Жданова Л. А., 2009, Лильин Е. Т, 2011). В то же время внедрение конкретных программ диспансеризации школьников с хронической патологией, как правило, сопровождается рядом проблем, для грамотного разрешения которых необходимы дальнейшие научно-практические исследования. Во-первых, следует учитывать, что для современных школьников характерна полисистемность патологии, что существенно ограничивает возможности традиционной диспансеризации, основанной на нозологическом принципе (Иванова И. В., 2010). Во-вторых, индивидуальные особенности пациентов, наиболее ярко выраженные при сочетанной патологии, предопределяют малую перспективность внедрения массовых программ диспансеризации.

В-третьих, существенное затруднение в педиатрической практике представляет выбор «точек воздействия», а именно определение истинной природы имеющихся у ребёнка нарушений (патологические или компенсаторные), особенно при сочетанной патологии. Важно отметить, что для описания и количественной оценки указанных особенностей применительно к детям-инвалидам используется термин «реабилитационный потенциал». С нашей точки зрения, если принять во внимание высокую медико-социальную значимость распространённых у школьников хронических заболеваний, этот термин может быть проецирован и на детей с хронической патологией, не имеющих статуса инвалидов. Однако для определения составляющих реабилитационного потенциала у таких детей необходимы дополнительные исследования.

Кроме того, следует учитывать, что в современных условиях эффективность диспансеризации во многом зависит от уровня комплаентности в системе отношений «врач – пациент». Известно, что рекомендации врача выполняются пропорционально степени их соответствия «модели здоровья» пациента (в педиатрической практике – ребёнка и его окружения), в которую входят субъективные представления о здоровье и болезнях, а также об основных принципах здоровьесберегающего поведения (Мизерницкий Ю. Л., 2010; Румянцев А. Г., 2010; Кучма В. Р., 2011). В настоящее время не вызывает сомнений необходимость более подробного изучения данного аспекта проблемы, в том числе факторов, влияющих на формирование «моделей здоровья».

Цель научного исследования – разработать дифференцированный подход к диспансеризации школьников 12–13 лет с хронической патологией в условиях первичного звена здравоохранения с учётом особенностей реабилитационного потенциала ребёнка и его семьи.

Задачи научного исследования:

1. Установить распространённость хронической патологии у детей 12–13-летнего возраста в реальных условиях среды.

2. Выявить особенности медико-социальных факторов риска у детей 12–13-летнего возраста и их роль в формировании реабилитационного потенциала при наиболее частых хронических заболеваниях.

3. Разработать систему мониторинга эффективности программ реабилитации школьников с хронической патологией в условиях детской поликлиники.

4. Оценить результаты разработанного дифференцированного подхода к диспансеризации детей с наиболее распространёнными формами хронических заболеваний с учетом особенностей реабилитационного потенциала и с использованием разработанной системы мониторинга эффективности реабилитации.

Научная новизна исследования 1. Показана высокая частота медико-социальных факторов риска у детей 12–13 лет с хронической патологией, таких как отклонения в раннем развитии, частая сопутствующая патология, нарушения режима дня, питания, семейного микроклимата и здоровьеформирующего поведения.

2. Установлены общие и отличительные характеристики медико-социальных факторов риска при отдельных наиболее распространенных нозологических формах заболеваний у детей школьного возраста:

хроническом гастродуодените, ожирении, хронической патологии носоглотки, сколиозе, миопии II, III степени.

3. Доказана высокая эффективность диспансеризации детей с хроническими заболеваниями при использовании программ, составленных с учетом реабилитационного потенциала, и предусматривающих коррекцию медико-социальных факторов риска.

4. Предложена новая методика мониторинга эффективности реабилитационных программ, позволяющая своевременно оценивать адекватность осуществляемых воздействий и принимать своевременные и тактически правильные решения по совершенствованию диспансеризации детей.

Практическая значимость научного исследования Предложен новый подход к определению медико-социальных факторов риска при составлении дифференцированных программ диспансеризации детей с хронической патологией в условиях детской поликлиники.

Разработаны и внедрены программы реабилитации школьников с хроническими заболеваниями, составленные с учетом реабилитационного потенциала детей.

Разработаны и внедрены «Карты оценки результатов реабилитации», позволяющие контролировать динамику жалоб, патологических симптомов, функциональных возможностей организма и самочувствия ребёнка в процессе реабилитации на основании объективных количественных показателей.

Положения, выносимые на защиту Высокая распространенность сочетанных форм хронических заболеваний и морфофункциональных отклонений у детей 12–13 лет и большая частота медико-социальных факторов риска, определяющих образ жизни ребёнка и его семьи, указывает на необходимость комплексного дифференцированного подхода к диспансеризации.

Медико-социальные факторы риска при наиболее распространенных формах патологии у детей (хронический гастродуоденит, ожирение, хроническая патология носоглотки, сколиоз, миопия II, III степени), имеющие, как общие, так и отличительные особенности, характеризуют реабилитационный потенциал ребенка, определяющий потенциальные возможности организма к восстановлению здоровья.

Разработанная система мониторинга результатов диспансеризации школьников с хронической патологией, основанная на динамической бальной оценке объективных показателей, позволяет объективно оценить эффективность проводимых мероприятий.

Апробация работы Результаты работы доложены на городской научно-практической конференции «Современные подходы к организации восстановительного и реабилитационного лечения» (Ярославль, 2005), XX Конференции «Первичная медико-социальная помощь: проблемы и перспективы развития» (Ярославль, 2005), 2-й Межрегиональной специализированной выставкесимпозиуме «Медицина и здоровье – 2006» (Ярославль, 2006), 21-й Научно-практической конференции «Современные медицинские технологии в муниципальном здравоохранении» (Ярославль, 2007), семинаре Союза городов Центра и Северо-запада России «Современные подходы к решению задач по укреплению и сохранению здоровья детей. Опыт, проблемы, пути решения» (Сыктывкар, 2008), 2-й Научно-практической конференции «Влияние антропогенного загрязнения окружающей природной среды на здоровье населения» (Ярославль, 2010), областной научно-практической конференции «Обучение для здоровья, здоровье для успешного обучения» в рамках 2-го Форума педиатров Ярославской области «Здоровые дети – будущее России» (Ярославль, 2010), семинаре «Опыт лучших практик» в рамках конференции «Здоровые города, районы и поселки (Череповец, 2011), городской научно-практической конференции «Первичная медикосанитарная помощь» (Ярославль, 2011).

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 2 – в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, глава в коллективной монографии «Актуальные проблемы педиатрии» (Смоленск, 2011).

Автор награжден премией губернатора Ярославской области в сфере науки и техники «За высокие результаты в разработке и практическом применении новых методов и средств в медицине и здравоохранении» (Ярославль, 2007).

Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в работу педиатрических (медико-профилактических) отделений, отделений организации медицинской помощи детям в образовательных учреждениях и отделений восстановительной медицины ГУЗ «Детская поликлиника № 5» и ГУЗ «Детская поликлиника № 3» г. Ярославля, используются при обучении врачейпедиатров и медицинских сестер на циклах общего и тематического усовершенствования на кафедре педиатрии ИПДО ГБОУ ВПО ЯГМА Минздравсоцразвития России.

Объём и структура диссертации Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 19 рисунками. Библиография включает 78 отечественных и 57 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Организация и объем исследования Исследование проводилось в 2 этапа. На 1-м этапе был выполнен комплексный анализ состояния здоровья в случайной выборке школьников 12–13 лет (336 человек) с выделением наиболее распространённых форм патологии и идентификацией факторов и условий, ассоциированных с их развитием. На 2-м этапе осуществлена динамическая оценка состояния здоровья 278 школьников 12–13 лет с хронической патологией, которые проходили лечение и профилактику имеющейся патологии в условиях отделения восстановительной медицины детской поликлиники, а также 300 школьников 12–13 лет с хронической патологией, не получавших соответствующих воздействий (группа контроля).

Методы исследования 1. Анализ первичной медицинской документации Данные об особенностях анамнеза детей были получены из первичной медицинской документации: историй развития детей (ф. № 112/у), медицинских карт школьников (ф. № 026/у-2000), контрольных карт диспансерных больных (ф. № 30/у). Сведения заносились в специально разработанные выкопировочные карты по периодам, начиная с антенатального и до достижения возраста включения в исследование.

2. Анкетирование Для уточнения данных социального анамнеза использовался метод опроса детей и их окружения с помощью специальных анкет. Подробные сведения о наследственности, необходимые для корректной оценки генеалогического анамнеза детей группы наблюдения, также получены в результате анкетирования с применением специальных «Карт наследственности», разработанных на кафедре поликлинической педиатрии Ярославской государственной медицинской академии и внедрённых в практическую работу ЛПУ г. Ярославля и Ярославской области (Черная Н. Л., Иванова И. В., Ярославль, 2010).

На втором этапе исследования метод анкетирования использовался для получения данных о динамике самочувствия детей под влиянием проводимых мероприятий (блоки «Жалобы» и «Самочувствие») в «Картах оценки результатов диспансеризации».

3. Объективное обследование Объективное обследование школьников на первом этапе работы включало стандартную процедуру педиатрического клинического осмотра, дополненную современными методиками педиатрического скрининга, осмотры врачей-специалистов и функциональное обследование. Объективное обследование детей на 2-м этапе работы было направлено на оценку исходного состояния ребёнка с выявлением возможных противопоказаний для лечебных и профилактических воздействий (до начала курса), а также на оценку эффективности комплексного подхода к диспансеризации (в динамике наблюдения).

В ходе работы использовались следующие методики:

3.1. Оценка нутритивного статуса, при которой, кроме стандартных антропометрических показателей (массы и роста), оценивались процентное содержание жира в организме, выраженность подкожного жирового слоя, индекс массы тела.

Процентное содержание жира в организме определяли при взвешивании на цифровых напольных весах «Body Fat Analyser BF662» («Tanita Corporation», Tokyo, Japan). Исследование проводили по стандартной методике, результаты оценивали по шкалам H. D. McCarthy в соответствии с рекомендациями Child Growth Foundation (Great Britain).

Для оценки выраженности подкожного жирового слоя использовался метод калиперометрии. В 5 стандартных точках (над бицепсом и трицепсом плеча, под углом лопатки, над гребнем подвздошной кости, на передней поверхности бедра) измеряли толщину кожно-жировой складки пружинным полуавтоматическим калипером «FatTrack» («Accu-Measure», USA). Измерения проводили по стандартной методике, результаты оценивали по региональным нормативам.

Индекс массы тела рассчитывали по формуле:

М, ИМТ = Lгде ИМТ – индекс массы тела, М – масса тела (кг), L – рост (м).

Оценку результатов проводили в соответствии с региональными нормативами.

3.2. Сколиометрия, направленная на количественную оценку угла ротации позвоночника с помощью прибора сколиометра («Scoliometer», «Orthopedic Systems, Inc.», Haywood, California). Определяли максимальный угол ротации (показатель ATR – angle of trunk rotation) в грудном и поясничном отделах позвоночника. Исследование выполнялось по стандартной методике. Значения ATR 7° и более рассматривались как подозрение на сколиотическую деформацию позвоночника, 5° и 6° – как риск сколиотической деформации позвоночника, 4° и менее – как отсутствие деформации).

3.3. Оценка выраженности угревой сыпи с диагностикой основных элементов акне (открытые и закрытые комедоны, красные папулы, пустулы, узлы, рубцы, воспалённые и повреждённые элементы) и оценкой тяжести поражения акне в соответствии с критериями Американской академии дерматологии.

3.4. Оценка тяжести кариеса в соответствии с индексом «кариес – пломба – удален» (КПУ). При значениях КПУ до 5 кариес расценивался как компенсированный, при КПУ 6–8 – как субкомпенсированный, при КПУ 9 и более – как декомпенсированный.

3.5. Оценка артериального давления (АД) проводилась в соответствии с рекомендациями группы экспертов Всероссийского научного общества кардиологов и Ассоциации детских кардиологов России.

3.6. Углублённые осмотры детей врачами-специалистами (неврологом, окулистом, отоларингологом, ортопедом, эндокринологом) на первом этапе исследования проводились с целью объективной диагностики патологических состояний соответствующего спектра. Осмотры на втором этапе исследования проводились с целью уточнения диагноза заболевания, оценки показаний и противопоказаний к проведению лечебных и лечебно-профилактических мероприятий в рамках комплексной диспансеризации.

3.7. Велоэргометрия (ВЭМ) на тренажере «BOSCH ERG-550» проводилась с непрерывной ступенчато возрастающей нагрузкой 3 уровней при непрерывном мониторировании ЧСС (с помощью «A3Polar Heart rate monitor», «Polar», Finland). Проба выполнялась до достижения субмаксимальных значений ЧСС – 170 уд./мин.

3.8. Проба Руфье проводилась и оценивалась по стандартной методике и заключалась в выполнении 30 приседаний за 45 секунд.

3.9. Пробы, направленные на оценку мышечной силы: спины (динамическая силовая выносливость разгибателей спины), живота (динамическая силовая выносливость мышц брюшного пресса), кисти.

У детей, включенных в группы комплексной диспансеризации, значения силовых показателей оценивались в динамике. По каждому показателю рассчитывались индексы прироста:

100 (V2 – V1) W =, 0,5 (V1 + V2) где W (%) – индекс прироста физических качеств, V1 – исходный уровень показателя, V2 – конечный уровень показателя.

Эффективным считался прирост физических качеств 15% и более.

4. Статистическая обработка Статистическая обработка проводилась с помощью пакета прикладных программ «Statistica» версии 9.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1. Особенности состояния здоровья и определяющих его факторов у детей 12–13-летнего возраста Число детей с хронической патологией, подтверждённой результатами объективного обследования с участием врачей-специалистов, составило 74,1%. Применение метода математического моделирования с построением диаграммы Парето и проведением АВС-анализа позволило выделить наиболее распространенные хронические заболевания в группе наблюдения. Так, 80% всех хронических заболеваний у обследованных школьников приходилось на 5 форм патологии: хронический гастродуоденит, сколиоз, ожирение, хроническую патологию органов носоглотки и заболевания органа зрения, а именно миопию II–III степени (рис. 1).

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Рис. 1. Результаты АВС-анализа: 1 – хронический гастродуоденит, 2 – сколиоз, 3 – ожирение, 4 – хроническая патология носоглотки, 5 – миопия II–III степени, 6 – респираторная аллергия, 7 – хроническая патология МВС, 8 – патология ЦНС, 9 – атопический дерматит, 10 – патология стопы, 11 – другое Именно эти заболевания в последующем были определены как ведущие направления для разработки программ комплексной реабилитации.

Практически у всех детей, помимо хронических заболеваний, были выявлены отклонения морфофункционального состояния организма (МФО): инфицирование микобактериями туберкулеза – у 62,8%, МФО костно-мышечной системы – у 40,7%, органов дыхания – у 33,1%, нервной системы, психологического развития и поведения – у 41,9%.

Важно отметить наличие у большинства детей сочетанных форм патологии (несколько хронических заболеваний, хронических заболеваний и МФО, нескольких МФО). Индекс коморбидности составил 3,8.

Высокой была также частота сопутствующих «пограничных состояний», выявленных при скрининге (нарушения нутритивного статуса, акне, кариес). Факторы риска, предрасполагающие к формированию патологических состояний, в генеалогическом и биологическом анамнезе отмечались у 98,9% обследованных. Нарушения гармоничности физического развития при расширенной оценке нутритивного статуса были выявлены у 61,1% школьников. Отклонения эмоционально-поведенческих реакций отмечались у 63,6% детей (в т. ч. отклонения в эмоциональновегетативной сфере – у 55,8%, в психомоторной сфере и поведении – у 25,3%, низкие показатели общей успеваемости в школе – у 8,3%). Снижение резистентности (4 и более острых заболевания в год) имело место у 14,4% детей (у 48,6% – на протяжении нескольких последних лет).

У 65,6% обследованных по результатам ВЭМ уровень физической работоспособности был оценен как сниженный, а отличные показатели регистрировались лишь в единичных случаях. Тем не менее, очевидной связи сниженной физической работоспособности с распространённостью хронических заболеваний и МФО установлено не было, что позволило сделать заключение, что наличие хронической патологии в стадии компенсации не является фактором, лимитирующим функциональные возможности организма при условии адекватно подобранных нагрузок и было использовано нами при планировании лечебных и профилактических меропритяий у детей с хроническими заболеваниями.

При анализе особенностей ценностного отношения к здоровью у школьников и их семей было отмечено недостаточно объективное восприятие уровня здоровья, и в первую очередь родителями детей (рис. 2).

а б Рис. 2. Результаты оценки субъективного восприятия уровня здоровья школьников: а – самими школьниками, б – родителями школьников В ходе анкетирования, несмотря на высокую распространённость хронической патологии, большинство детей оценили свое здоровье, выбрав варианты ответов «всегда здоров» и «большей частью здоров». Родители детей также в большинстве случаев указывали, что их дети «всегда здоровы» и «большей частью здоровы». При этом был установлен крайне низкий уровень информированности родителей об истинном состоянии здоровья детей, о наличии у ребенка заболеваний (табл. 1).

При разных формах хронической патологии у детей были выделены разные медико-социальные факторы риска, которые при сопоставлении с данными литературы были обозначены нами как особенности реабилитационного потенциала.

Доказанная в ходе исследования высокая эффективность реабилитационных программ, воздействующих на выявленные факторы риска, подтвердила обоснованность и необходимость определения особенностей реабилитационного потенциала в процессе диспансеризации детей при наиболее частых нозологических формах хронической патологии.

Таблица Распространенность патологических состояний Распространенность, % Патологическое по результатам по данным состояние анкетирования медицинской родителей документации Ожирение 3,8 12,Патология щитовидной железы 4,2 25,Психические расстройства, расстройства поведения, болезни 10,3 45,нервной системы Болезни глаза 14,3 37,Болезни органов дыхания 14,3 46,Болезни органов пищеварения 25,1 43,Болезни кожи и подкожной клетчатки 6,2 14,Болезни костно-мышечной системы 17,2 53,Математическая обработка результатов с расчетом показателя отношения шансов (ОШ) позволила применить количественный подход к определению составляющих реабилитационного потенциала – факторов, требующих первоочередной коррекции при диспансеризации школьников с соответствующей хронической патологией. При каждой из ведущих форм патологии были выделены несколько составляющих реабилитационного потенциала, в том числе особенности онтогенеза, сопутствующих патологических состояний, социальные особенности, характеристики ценностного отношения к здоровью ребенка и его окружения (табл. 2–4).

Таблица Особенности реабилитационного потенциала при хроническом гастродуодените Особенности онтогенеза ОШ Наследственная предрасположенность к патологии ЖКТ 6,Хроническая патология ЖКТ у родственников 1-й линии 6,Особенности состояния здоровья ОШ Декомпенсированный и субкомпенсированный кариес 7,Функциональные нарушения гепатобилиарной системы 6,Окончание табл. Дефицит общей массы тела 5,Глистные и паразитарные инвазии 4,Функциональные нарушения нервной системы 4,Отклонения в эмоционально-поведенческой сфере 3,Тяжёлое и среднетяжёлое поражение акне 3,Социальные особенности ОШ Неблагоприятный микроклимат в семье 5,Курение родственников 4,Отсутствие постоянного режима питания у ребёнка 4,Нерациональная организация сна, отсутствие режима сна 4,Таблица Особенности реабилитационного потенциала при ожирении Особенности наследственности ОШ Наследственная предрасположенность к нарушениям обмена 8,Наследственная предрасположенность к патологии 8,сердечно-сосудистой системы Особенности состояния здоровья ОШ Патология костно-мышечной системы 6,Функциональные нарушения нервной системы 6,Акне 5,Артериальная гипертензия, гипертензивные реакции 4,Нарушения физической работоспособности 4,Отклонения в эмоционально-поведенческой сфере 4,Социальные особенности ОШ Пребывание на открытом воздухе – менее 2 ч в день 5,Занятия физкультурой, спортом – менее 2 ч в неделю 5,Досуг перед телевизором, компьютером – более 2 ч в день 5,Воспитание в неполной семье 4,Употребление овощей и фруктов – реже 3 раз в неделю 4,Таблица Особенности реабилитационного потенциала при сколиозе Особенности онтогенеза ОШ Остеохондроз у родственников ребёнка 8,Патология стопы у родственников ребёнка 7,Перенесённый рахит 6,Нарушения формирования молочного и постоянного прикуса 5,Окончание табл. Особенности состояния здоровья Декомпенсированный и субкомпенсированный кариес 8,Дефицит общей массы тела 8,Функциональные нарушения нервной системы 7,Отклонения в эмоционально-поведенческой сфере 4,Социальные особенности Пребывания на открытом воздухе – менее 2 ч в день 5,Занятия физкультурой, спортом – менее 2 ч в неделю 5,Мясные продукты в рационе – реже 1 раза в неделю 4,Досуг перед телевизором, компьютером – более 2 ч в день 4,На основании полученных данных для каждой из наиболее распространенных форм хронической патологии были разработаны схемы комплексной диспансеризации детей, основанные, в первую очередь, на коррекции выделенных факторов медико-социального риска.

2. Комплексный подход к диспансеризации школьников с хронической патологией с учетом особенностей реабилитационного потенциала в условиях детской поликлиники По итогам 1-го этапа исследования нами было сделано однозначное заключение о необходимости пересмотра существующего подхода к диспансеризации детей при хронической патологии и внедрения комплексных программ диспансеризации, основанных на коррекции медикосоциальных факторов риска, формирующих реабилитационный потенциал пациента, в условиях детской поликлиники.

По всем направлениям были разработаны программы комплексных лечебных, коррекционных и профилактических воздействий. Оценка эффективности проводилась с помощью специально разработанных карт (рис. 3), позволяющих учитывать динамику жалоб; патологических симптомов, функциональных возможностей организма, самочувствия (по оценке ребенка).

Для повышения объективности оценки использовались количественные (в баллах) выражения всех анализируемых показателей: жалоб (ведущие жалобы – не более 5, максимально выраженных), патологических симптомов (основные объективные симптомы – не более 5, максимально выраженных), функциональных возможностей организма (по результатам пробы Руфье), самочувствия (по результатам самооценки ребенка, переведенной в баллы).

Карта оценки результатов диспансеризации Ф., и., о. _____________________ Возраст ______ Диагноз _________________ Сроки: начало ___________ окончание __________ Блок 1. Жалобы* Выраженность в баллах от 0 до Характер жалоб До начала В течение После курса 1.

2.

3.

4.

5.

Блок 2. Симптомы, выявленные при объективном обследовании** Выраженность в баллах от 0 до Характер нарушений До начала В течение После курса 1.

2.

3.

4.

5.

Блок 3. Функциональные возможности организма Значения в баллах от –3 до +Показатель До начала В течение После курса Результат пробы Руфье:

высокий: –3 балла, выше среднего: –балла, средний: +1 балл, ниже среднего: +2 балла, низкий: +3 балла Блок 4. Самочувствие Значения в баллах от –3 до +Показатель самооценки До начала В течение После курса очень хорошее: –2 балла, хорошее:

–1 балл, удовлетворительное: 0 баллов, не очень хорошее: +1 балл, плохое: +2 балла До начала В течение После курса Сумма баллов * учитываются имеющиеся жалобы и степень их выраженности ** учитываются имеющиеся патологические симптомы, выявленные при объективном обследовании, и степень их выраженности Рис. 3. Карта оценки результатов диспансеризации Балльные оценки всех анализируемых показателей суммировались.

Результаты оценивалась по отношению разницы исходной (до начала) и итоговой (после окончания) суммы баллов к исходной сумме баллов, выраженной в процентах.

Оценка проводилась в соответствии со следующей градацией показателя результативности (Р):

70% и более – отличная, от 40% до 69% – хорошая, от 10% до 39% – удовлетворительная, от 0% до 9% – отсутствие результативности, отрицательные значения – отрицательная динамика результатов.

3. Оценка эффективности комплексного подхода к диспансеризации детей с хронической патологией в условиях детской поликлиники Полученные результаты свидетельствовали об эффективности выбранного подхода (рис. 4).

Подтверждением также служит динамика показателей, характеризующих эффективность воздействий, по отдельным составляющим (блокам): минимальные положительные изменения в опытной группе прослеживались по блоку «Объективные симптомы», в то время как по блокам «Жалобы», «Функциональные возможности» и «Самочувствие» положительные тенденции были выражены отчетливо. Соответствующие показатели в группе контроля в подавляющем большинстве случаев свидетельствовали об отсутствии положительных изменений.

Рис. 4. Результаты диспансеризации пациентов с хроническим гастродуоденитом Сходные изменения прослеживались при анализе результатов в группе детей с ожирением. При этом практически у 60% детей, получавших комплексные лечебно-профилактические воздействия, были отмечены отличные и хорошие результаты (рис. 5).

Рис. 5. Результаты диспансеризации пациентов с ожирением Рис.6. Результаты диспансеризации пациентов со сколиозом Следует отметить, что полученные результаты были достаточно показательны для пациентов и их родителей: при отсутствии выраженной динамики массы тела, изменения массовой доли жирового компонента тела и толщины кожной складки вызывали у детей и их родителей интерес, стремление исправить недостатки и закрепить достижения. Таким образом, была получена возможность укрепления мотивации пациентов на выполнение медицинских рекомендаций под контролем показательных методов самооценки.

В группе пациентов, получавших комплексные реабилитационные воздействия по поводу сколиоза, у большинства результативность реабилитации оценивалась как хорошая (см. рис. 6).

Сравнительно невысокий процент детей с отличными показателями (в сопоставлении с группами детей с хронической патологией ЖКТ и ожирением) был обусловлен особенностями патологии (структурные деформации позвоночника, полная коррекция которых невозможна). Данный факт подтверждают результаты анализа динамики показателей, характеризующих эффективность реабилитации, по отдельным оставляющим (блокам). Так, минимальные положительные изменения в группе реабилитации прослеживались по блоку «Объективные симптомы», в то время как по блокам «Жалобы», «Функциональные возможности» и «Самочувствие» положительные тенденции были выражены отчётливо.

ВЫВОДЫ 1. Состояние здоровья современных школьников 12–13-летнего возраста характеризуется высокой распространённостью хронической патологии, причём 80% всех хронических заболеваний приходится на такие формы, как хронический гастродуоденит, сколиоз, миопия, ожирение, хронические заболевания носоглотки, а также их сочетания.

2. Хронические заболевания с высокой частотой сопровождаются отклонениями морфофункционального состояния организма: гармоничности физического и нервно-психического развития, резистентности, функциональных возможностей организма при высокой распространённости медико-социальных факторов риска: отклонений раннего развития ребенка, семейного микроклимата, сопутствующей патологии и ценностного отношения к здоровью со стороны ребенка и его семьи.

3. Структура медико-социальных факторов риска у школьников при распространенных хронических заболеваниях имеет ряд особенностей. Так, при хроническом гастродуодените наиболее значимыми являются такие факторы, как декомпенсированный и субкомпенсированный кариес, функциональные нарушения со стороны гепатобилиарной системы, дефицит общей массы тела, глистно-паразитарные инвазии; при ожирении – патология костно-мышечной системы, артериальная гипертензия, нарушение режима прогулок и гипокинезия, просмотр видеопередач более 2 часов в сутки; при патологии носоглотки – снижение резистентности, начиная с раннего возраста, дефицит общей массы тела, неудовлетворительные социально-бытовые условия. При всех этих заболеваниях отмечается высокая частота функциональных отклонений нервной системы, нарушений режима дня, питания и семейного микроклимата.

4. Дифференцированная программа диспансеризации школьников с хронической патологией, предусматривающая коррекцию медикосоциальных факторов риска, является более эффективной, чем традиционный подход, что обосновывает включение выделенных особенностей образа жизни ребенка, стереотипов его здоровьеформирующего поведения и сопутствующих отклонений здоровья в характеристику реабилитационного потенциала, различающегося при наиболее частых заболеваниях.

5. Система мониторинга результатов диспансеризации школьников с хронической патологией должна основываться не только на динамической оценке объективных показателей, характеризующих клиническую выраженность ведущих патологических симптомов, но и на определении уровня функциональных возможностей организма в сочетании с показателями собственной оценки школьниками состояния своего организма.

6. Дифференцированный подход к диспансеризации школьников с хронической патологией с использованием программ, предусматривающих воздействие на составляющие реабилитационного потенциала, выделенные при наиболее частых нозологических формах, позволяет более эффективно воздействовать на динамику жалоб, симптомов заболеваний и повышать функциональные ресурсы организма. Использование мониторинга эффективности реабилитации определяет возможность своевременной коррекции реабилитационных программ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Реабилитационные программы при проведении диспансеризации школьников с хроническими заболеваниями, реализуемые в условиях амбулаторной педиатрической практики, должны иметь комплексный характер и быть направлены не только на коррекцию отклонений в состоянии здоровья детей, а также на устранение и минимизацию факторов, способствующих их формированию.

2. Для повышения эффективности профилактической работы при планировании диспансеризации детей с хроническими заболеваниями участковому педиатру следует учитывать особенности реабилитационного потенциала, включающие в себя социальные факторы и особенности ценностного отношения к здоровью как со стороны ребёнка, так и со стороны его ближайшего окружения.

3. Для оценки эффективности реабилитационных программ в ходе диспансеризации детей с хронической патологией могут быть рекомендованы разработанные «Карты оценки результатов диспансеризации», позволяющие контролировать динамику жалоб, патологических симптомов, функциональных возможностей организма и самочувствия ребёнка в процессе реабилитации, с расчётом количественных показателей, характеризующих динамику состояния детей в ходе реабилитационного процесса.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ В журналах, рекомендованных ВАК 1. Оценка жирового компонента массы тела школьников с помощью портативного полуавтоматического калипера / И. В. Иванова, Н. Л. Черная, О. К. Мамонтова // Педиатрия. Журнал им. Г. Н. Сперанского. – 2011. – Т. 90, № 3. – С. 34–37.

2. Отношение к здоровью у школьников с хронической патологией Н. Л. Черная, И. В. Иванова, О. К. Мамонтова // Сибирский медицинский журн. – 2011. – Т. 26, № 4. – С. 211–213.

Глава в коллективной монографии 3. Основные медико-социальные проблемы и необходимые подходы к формированию здорового образа жизни в подростковой среде / Н. Л. Черная, И. В. Иванова, О. К. Мамонтова // Актуальные проблемы педиатрии / под ред. Г. Н. Федорова. – Смоленск : Универсум, 2011. – С. 256–273.

В других изданиях 4. Детская поликлиника в условиях модернизации здравоохранения / Н. Л. Черная, О. К. Мамонтова // Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Поколение 90-х. Здоровье». – Ярославль, 2006. – С. 47–50.

5. Детская поликлиника в условиях модернизации здравоохранения:

достижения, проблемы, перспективы / Н. Л. Черная, О. К. Мамонтова // Поликлиника. – 2007. – № 1. – С. 8–10.

6. Комплексный подход к выявлению и лечению пограничных нервнопсихических расстройств / О. К. Мамонтова, Н. В. Зарубина, Ю. Г. Манучарян, Н. Л. Черная // Современные вопросы теории и практики лекарствоведения : сб. матер. науч.-практ. конф. с международным участием, посв. 25-летию фармацевтического ф-та ЯГМА. – Ярославль, 2007. – С. 221–225.

7. Комплексный подход к выявлению и лечению пограничных нервнопсихических расстройств у детей / О. К. Мамонтова, Н. В. Зарубина, Ю. Г. Манучарян, Черная Н.Л. // Современные медицинские технологии в муниципальном здравоохранении : сб. матер. науч.-практ.

конф. – Ярославль, 2007. – С. 105–109.

8. Распространенность заболеваний верхних дыхательных путей у школьников разных районов г. Ярославля / О. К. Мамонтова, Н. Л. Черная, И. В. Иванова, В. Н. Воловенко // Экологозависимые заболевания: Материалы 2-й Научно-практической конференции «Влияние антропогенного загрязнения окружающей природной среды на здоровье населения». – Ярославль, 2010. – С. 97–99.

9. Функциональные возможности организма у современных школьников 12–14-летнего возраста / Н. Л. Черная, О. К. Мамонтова, И. В. Иванова, В. Н. Воловенко // Материалы Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные проблемы педиатрической науки и практики». – Курск : КГМУ, 2010. – С. 347–350.

10. Показатели общей физической работоспособности у современных школьников г. Ярославля / И. В. Иванова, Н. Л. Черная, О. К. Мамонтова, В. Н. Воловенко // Сборник материалов XV конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». – М., 2011. – С. 331.

11. Семья и здоровье современных подростков: проблемы и пути решения / Н. Л. Черная, О. К. Мамонтова, И. В. Иванова // Здоровье детей – здоровье страны : матер. межрегион. науч.-практ. конф. – Ярославль : Аверс Плюс, 2011. – С. 83–87.

12. Эффективность комплексного подхода к реабилитации подростков с патологией позвоночника в амбулаторных условиях / И. В. Иванова, Н. Л. Черная, О. Б. Дадаева, О. К. Мамонтова, О. Г. Кузнецова // РМЖ: Мать и дитя. Педиатрия. – 2011. – Т. 19, № 22. – С. 1375–1380.

МАМОНТОВА Ольга Константиновна ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ДЕТЕЙ ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА С ХРОНИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ С УЧЕТОМ РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ПОТЕНЦИАЛА Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Подписано в печать 25.06.2012. Формат 6084116.

Печ. л. 1,5. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 75 экз.

ГБОУ ВПО ИвГМА Минздравсоцразвития России 153012, г. Иваново, просп. Ф. Энгельса,




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.