WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

На правах рукописи

Микаелян Карен Павлович

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ПРЕМЕДИКАЦИЯ И ВВОДНАЯ АНЕСТЕЗИЯ С УЧЕТОМ ВЕГЕТАТИВНОГО СТАТУСА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ПОЗВОНОЧНИКЕ.

14.01.20- анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва- 2012 г.

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского» Российской академии медицинских наук, отделении анестезиологии-реанимации I.

Научный консультант:

Светлов Всеволод Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор Федерального государственного бюджетного учреждения «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского» Российской академии медицинских наук.

Официальные оппоненты:

Овезов Алексей Мурадович - доктор медицинских наук, профессор Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф.

Владимирского».

Свиридов Сергей Викторович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.

Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Институт хирургии имени А.В. Вишневского» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «22» января 2013 г. в «15» часов на заседании диссертационного совета Д.001.027.01 при ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН по адресу: 119991 г. Москва, ГСП-2, Абрикосовский пер., д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «РНЦХ имени академика Б.В. Петровского» РАМН.

Дата рассылки автореферата «26» ноября 2012 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук В.В. Никода

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Среди всех ортопедических заболеваний взрослых дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника составляют более 40%, занимая одно из первых мест. Пострадавшие в основном молодые люди трудоспособного возраста [Фомичев Н.Г.,2004]. Пациенты страдают хроническим болевым синдромом и принимающих в связи с этим препараты различных фармакологических групп. Хронический болевой синдром и прим лекарственных средств значительно изменяют активность ВНС, что может сопровождаться развитием осложнений на любом этапе анестезиологического пособия [Недашковский Э.В.,2010]. Ретроспективный анализ анестезий, проведенных при хирургических вмешательствах на позвоночнике, показал, что для этих больных характерна дисфункция ВНС, чаще в виде парасимпатикотонии и гипокинетического типа гемодинамики, степень которых прогрессирует после премедикации и индукции анестезии, как правило, сочетающих препараты, способствующие ваготонии. Сдвиг активности ВНС в сторону парасимпатикотонии расценивают как недостаточность гомеокинеза, в сторону гиперсимпатикотонии – как его избыток. Клинически это проявляется гипер-, но чаще гипокинетическим типом гемодинамики, что расценивают как дизадаптацию системы кровообращения [Гурьянов В.А.,2010].

Необходима исходная оценка вегетативного и гемодинамического статуса больных, а применяемые препараты должны быть с минимальным отрицательным влиянием на указанные системы, а оптимально - корригирующими имеющиеся нарушения, что требует оптимизации анестезиологического обеспечения с позиции безопасности и комфортности для пациентов.

Цель исследования. Оптимизация анестезиологического обеспечения хирургических вмешательств на позвоночнике на основании результатов оценки вегетативного и гемодинамического статуса.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительную оценку вегетативного и гемодинамического статуса здоровых людей и больных с заболеваниями позвоночника перед хирургическим вмешательством.

2. Проанализировать изменения вегетативного статуса на этапах анестезии и операции, определить их взаимосвязь с изменениями типа гемодинамики при различных вариантах анестезиологического пособия.

3. Провести сравнительную оценку изменений показателей гемодинамики у больных с положительными и отрицательными значениями вегетативного индекса на этапах исследования при различных вариантах анестезиологического пособия.

4. Оценить значимость мониторинга биспектрального индекса для оптимизации течения анестезии при операциях на позвоночнике.

5. Определить влияние оценки тонуса ВНС на течение раннего послеоперационного периода.

Научная новизна. Впервые проведена сравнительная оценка вегетативного и гемодинамического статуса у здоровых добровольцев и больных с дегенеративными заболеваниями позвоночника перед хирургическим вмешательством. Впервые проанализированы взаимосвязи изменений тонуса ВНС и системы кровообращения при различных вариантах премедикации, индукции и поддержания анестезии при оперативных вмешательствах у этой категории больных. Выявлено, что оптимальными по влиянию на вегетативный статус и систему кровообращения являются дифференцированная, с учетом тонуса ВНС, премедикация и индукция анестезии наиболее управляемыми препаратами – пропофолом и мидазоламом в сочетании с индивидуально подобранными дозами атропина, обеспечивающими положительные значения вегетативного индекса. Показано, что оптимизация вегетативного и гемодинамического статуса достигается при помощи BISмониторинга, обеспечивающего применение минимальных доз анестетиков, достаточных для достижения адекватной анестезии и физиологической симпатикотонии. Доказано, что у больных с ВИ(+) на этапах исследования происходят содружественные однонаправленные, более физиологичные, чем у пациентов с ВИ(-), изменения показателей гемодинамики: уменьшение ОПСС, увеличение УИ и ЧСС, обеспечивающие эукинетические значения СИ. Выявлено, что профилактика и коррекция парасимпатикотонии во время оперативных вмешательств на позвоночнике способствует значительному уменьшению развития синдрома ПОТР.

Практическая значимость. Разработана методика анестезиологического пособия, позволяющая поддерживать физиологическую симпатикотонию и наиболее рациональный эукинетический тип гемодинамики при хирургических вмешательств у больных с дегенеративными заболеваниями позвоночника. В результате, во время операции и в раннем послеоперационном периоде значительно уменьшилось число осложнений и побочных эффектов применяемых препаратов, что повысило безопасность и комфортность анестезии.

Положения, выносимые на защиту.

1. Хронический болевой синдром и его медикаментозная коррекция у больных с заболеваниями позвоночника существенно изменяют тонус ВНС и е влияние на систему кровообращения.

2. Премедикация и индукция, проводимая без учета исходного тонуса ВНС, сопровождается прогрессированием парасимпатической реакции системы кровообращения.

3. Дифференцированная премедикация, с учтом исходной дисфункции ВНС, предусматривающая торможение патологических вагусных рефлексов по целевым значениям вегетативного и биспектрального индексов, обеспечивает переход и сохранение во время анестезии физиологической симпатикотонии и эукинетического типа гемодинамики.

4. Дифференцированный подход к каждому пациенту способствует более быстрому восстановлению функций ЦНС в раннем послеоперационном периоде и не сопровождается изменением интенсивности болевого синдрома.

Внедрение результатов работы. Оптимизация анестезиологического обеспечения хирургических вмешательств на позвоночнике, на основании результатов оценки вегетативного и гемодинамического статуса проведена и внедрена в клиническую практику в отделе анестезиологии и реанимации ФГБУ «РНЦХ им.

акад. Б.В. Петровского», на базах кафедры анестезиологии и реаниматологии ФППОВ 1 МГМУ им И.М. Сеченова. Результаты исследования используются в лекциях и на семинарских занятиях кафедры анестезиологии и реаниматологии ФППОВ 1 МГМУ им. И.М. Сеченова.

Апробация работы. Апробация работы состоялась 24.08.2012 г. на совместной конференции сотрудников отдела анестезиологии и реанимации, отделения хирургии позвоночника ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН и кафедры анестезиологии и реаниматологии ФППОВ ГБОУ ВПО «Первого московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 2 работы в центральной печати.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 179 источников, из которых 79 - отечественных и 100 - иностранных авторов. Работа иллюстрирована таблицей и 23 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных. Исследования проведены у 128 больных, оперированных в отделении хирургии позвоночника ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В.

Петровского» в связи с дегенеративно-дистрофическими поражениями или травматическими повреждениями позвоночника. Развитие ХБС в 75% (n= 96) было вызвано сдавлением корешков спинного мозга грыжей межпозвонкового диска (нескольких дисков), в остальных случаях – невриномой, а также в результате спондилолистеза или стеноза позвоночного канала. В связи с этим, исследуемым пациентам были выполнены поясничная микродискэктомия по Caspary (более 70% больных), удаление невриномы или декомпрессия содержимого позвоночного канала в комплексе с транспедикулярной фиксацией. Важными клиническими проявлениями нейропатического ХБС были нарушения жизнедеятельности и психологическая дезадаптация, которые проявлялись хронической нетрудоспособностью, расстройствами межличностных отношений, снижением бытовой и социальной активности у 95% исследуемых. В связи с высокой интенсивностью боли 80% пациентов длительно принимали НПВС, 60% - центральный миорелаксант сирдалуд (который стимулирует -адренорецепторы, угнетая симпатический тонус) и 25% - опиоиды, что существенно изменяло их вегетативный статус.

Общая характеристика больных и времени операции представлена в табл. 1.

Группы исследования и контроля были однородны по демографическим и антропометрическим показателям, времени операции, состояли из пациентов работоспособного возраста, в основном, со II функциональным классом (69%) по ASA. Таблица Основные антропометрические данные исследуемых больных, продолжительность операции (M m) Группы Возраст, лет Рост, см Масса, кг Время операции, мин.

41,2±2,42 165,3±3,34 76,2±3,61 123,3±12,43,1±2,34 168,5±3,52 75,6±3,58 129,2±12,39,3±2,62 167,2±3,37 74,9±4,23 128,7±13,42,1±2,38 165,9±4,31 78,7±3,66 124,2±12,41,6±2,29 175,9±4,53 79,6±3,78 127,4±13, Проанализированы варианты премедикации и индукции анестезии, применяемые в отделении хирургии позвоночника последние 5 лет (2006-2010 гг.). По данным ретроспективного анализа анестезий были сформированы две контрольные группы, в которых премедикацию проводили диазепамом (плохоуправляемый анксиолитик), а для индукции использовали комбинации тиопентал-натрия и фентанила (кардиодепрессия и ваготония) ( 1-ая группа, n = 30) или пропофола и фентанила( 2-ая группа, n= 32) (более выраженная ваготония). В группах был проведен ретроспективный анализ изменений тонуса ВНС и показателей гемодинамики на этапах анестезии и операции. Третья (n = 25) – контрольная, 4 (n = 20) и 5 (n = 21) исследуемые группы сформированы по вариантам премедикации и индукции анестезии. В 3 группе исходный тонус ВНС не учитывался, в 4 группе учитывался только при индукции, а в 5 группе учитывался при премедикации и индукции. Кроме того, с целью оценки влияния заболевания на вегетативный статус больных, была исследована группа здоровых добровольцев (n = 30).

Премедикация и анестезия у больных 1 и 2 групп. Вечером накануне операции назначали диазепам – 10 мг внутримышечно. За 40 минут до начала операции внутримышечно вводили диазепам - 0,17-0,2 мг/кг (10мг). После поступления в операционную - внутривенно трописетрон – 0,05-0,08мг/кг и атропин – 7 мкг/кг.

Пациентам 1 группы индукцию проводили тиопентал-натрием (9,2±0,4 мг/кг), в сочетании с фентанилом (2,7±0,08 мкг/кг), больным 2 группы - пропофолом (2,5±0,1мг/кг), в сочетании с фентанилом (2,7±0,06 мкг/кг). После введения миорелаксанта выполняли интубацию трахеи и перевод на ИВЛ респиратором «DRAEGER PRIMUS» (Германия) с ЧДД – 8-10 в мин, ДО – 10 мл/кг, следуя показаниям капнографа - РЕТСО2 – 30-35 мм. рт. ст. Поддержание анестезии обеспечивали газовой смесью N2O/O2 (FiO2 – 0,5), с добавлением севофлурана (низкопоточная анестезия 0,8-1,7 МАК) и внутривенным введением фентанила (в среднем 5 мкг/кгч).

Премедикация и анестезия у больных 3 группы. Анестезию проводили без учета исходного тонуса ВНС и применения BIS-мониторинга. Вечером накануне операции назначали мидазолам – 10 мг внутримышечно. За 40 минут до начала операции вводили в/м мидазолам - 0,07-0,1 мг/кг и атропин - 7 мкг/кг. После поступления больных в операционную - внутривенно трописетрон – 0,05-0,08 мг/кг. Индукцию анестезии проводили пропофолом – 1,62±0,072мг/кг, мидазоламом – 0,079±0,0043мг/кг и фентанилом – 3,4±0,24мкг/кг. Дальнейшая тактика соответствовала 1 и 2 группе.

Пациентам 4 и 5 групп перед операцией проводилась оценка вегетативного статуса, использовали BIS-мониторинг.

Премедикация и анестезия у больных 4 группы. Вечером накануне операции назначали мидазолам – 10 мг в/м. За 40 мин до начала операции вводили мидазолам 0,07-0,1 мг/кг (10мг) в/м. После поступления больных в операционную - внутривенно трописетрон – 0,05-0,08 мг/кг. Индукцию анестезии проводили атропином - 7 мкг/кг, пропофолом 0,9±0,091мг/кг, мидазоламом 0,049±0,0010мг/кг и фентанилом 2,3±0,25мкг/кг в/в. Дальнейшая тактика соответствовала 1 и 2 группе, но доза фентанила 3 мкг/кгч.

Премедикация и методика анестезии у больных 5 группы. Вечером накануне операции назначали мидазолам – 10 мг внутримышечно. За 40 мин до операции проводили премедикацию, дифференцированную по влиянию на тонус ВНС.

Комбинацией препаратов корригировали (или пытались не усугубить) исходно имеющиеся нарушения. Сочетание мидазолама 0,07-0,2мг/кг и дроперидола 0,05-0,мг/кг обеспечивало торможение избыточной симпатической активности у симпатотоников. Пациентам с нормальным тонусом ВНС назначали мидазолам в меньших дозах 0,05-0,07мг/кг, для меньшего торможения САС. Пациентам с исходной парасимпатикотонией для ослабления парасимпатической активности помимо мидазолама 0,04-0,08 мг/кг, вводили атропин – 14 мкг/кг. После поступления в операционную внутривенно - трописетрон – 0,05-0,08 мг/кг. Начинали коиндукцию анестезии атропином (в зависимости от ЧСС и ВИ – 6-10мкг/кг), пропофолом – 0,9±0,091мг/кг, мидазоламом – 0,049±0,0010 мг/кг и фентанилом – 2,3±0,25 мкг/кг.

Дозы и очердность введения препаратов определяли с учтом вегетативного статуса больных. Доза фентанила 3 мкг/кгч.

На этапе индукции анестезии пациентам всех групп проводили инфузионную нагрузку кристаллоидными растворами, не менее 10мл/кгчас. Инфузионную терапию во время операции проводили кристаллоидами - 5-7мл/кгчас. Использовали два положения на операционном столе: на животе (1), с переходом в коленно-локтевое, с «независимым» животом (2).

Методы исследования. Сердечно-сосудистая система. ЦГД (УИ, СИ, ОПСС) исследовали аппаратом «Диамант» (Санкт-Петербург). Показатели дифференцировали по типам: гиперкинетический – СИ - 4,6-5,8 л/минм2, эукинетический – СИ - 3,3-4,л/минм2, гипокинетический – СИ - 2,8-3,2 л/минм2. Для оценки потребности миокарда в кислороде использовали произведение ЧСС и АДсист., для удобства делнное на 1000 (норма 8-12 усл. ед.). Этот показатель, называемый «двойным произведением» (ДП), коррелирует с потребностью сердечной мышцы в кислороде в широких пределах колебаний АД и ЧСС.

Нервная система. Для получения информации о состоянии ВНС использовали опросник «Вегетативный скрининг», разработанный ОКТБ «Орион» (г. Новочеркасск) [Павлова З.Ш.,2005]. Результат опроса в виде интегрального показателя дает представление о вегетативных взаимоотношениях внутри одной системы и вегетативном тонусе организма в целом. Анкета заполнялась пациентами, вне действии стресса, что давало представлении об исходном состоянии ВНС.

Вегетативный индекс Кердо рассчитывали по формуле:

ВИ (1 АДдиаст /ЧСС) 1Изменения показателя связаны со сдвигом вегетативного тонуса, его определение является простым способом оценки динамики вегетативной активности, не оказывающим влияния на саму деятельность организма. При полном вегетативном равновесии (эйтонии) – ВИ = 0 -+7, если коэффициент более +7 – преобладают симпатические влияния, при отрицательном значении коэффициента - преобладают парасимпатические влияния на ССС. Оценка показателя в динамике позволяет проследить степень стрессорного и медикаментозного воздействия на тонус ВНС. На основании результатов данных индивидуальных анкет и определения индекса Кердо больные исследуемых и контрольных групп были на каждом этапе исследования дифференцированы на симпатотоников, нормотоников (эйтоников) и парасимпатотоников. Это позволило определить количество больных с ВИ(+) и ВИ(-) на каждом этапе и проанализировать взаимосвязь изменения тонуса ВНС и показателей гемодинамики (с учтом влияния изменения положения во время операции).

Оценку глубины седации проводили на основании мониторинга биспектрального индекса (BIS-мониторинг), показателя, позволяющего более точно подобрать дозу препарата для анестезии и адекватно реагировать на изменения в состоянии пациента во время хирургического вмешательства [Келли С.Д.]. У пациентов 4 и 5 групп при индукции и поддержании анестезии применяли дозы препаратов, обеспечивающие значения BIS индекса на уровне 40-60. Уровень депрессии ЦНС определяли сразу после окончания операции, по шкале оценки медикаментозной седации Cook S. & Palma O.

(1989).

Исследование интенсивности болевого синдрома проводили через 2 часа после операции по данным визуальной аналоговой шкалы (ВАШ).

Исследование частоты развития ПОТР проводили в течение 24 часов после введения трописетрона, используя два источника информации: результат постоянного наблюдения медперсоналом, с фиксацией фактов развития ПОТР и данные визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) на следующий день после операции.

Этапы исследования. Исследуемые показатели регестрировали на этапах: 0.

Исходные данные (до премедикации). I. После премедикации. II. После индукции анестезии. III. После интубации трахеи. IV. После поворота на живот. V. После перевода в коленно-локтевое положение. VI. После окончания операции и экстубации трахеи. VII. В течение суток после операции.

Статистика. Полученные данные обрабатывали методами вариационной статистики с использованием электронных таблиц Excel, Microsoft Co., США и программы медико-биологической статистики «Primer of Biostatistics». Достоверность изменений признавалась при вероятности ошибки р 0,05 с использованием теста Student’a.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Парасимпатическое звено ВНС обеспечивает постоянство внутренней среды организма – поддерживает гомеостаз. В группе здоровых добровольцев, согласно результатам анкет «Вегетативный скрининг», заполненных в домашней обстановке, выявляется около 70% парасимпатотоников и 30% нормотоников. Симпатическое звено изменяет показатели гомеостаза применительно к потребностям организма – обеспечивает гомеокинез.

Изменения ВИ при воздействии стресса (оценка в напряженной обстановке - клиника, рабочее место) отражает это – у 20% осталась нормо- и у 50% появилась симпатикотония. Только у 70% (симпато- и нормотоники) здоровых людей сохраняются условия для физиологического гомеокинеза в ответ на стресс.

У исследуемых больных при базовой оценке тонуса ВНС были получены следующие данные: 42% больных были парасимпатотониками, 42% – нормотониками и 16% –- симпатотониками, что говорит о длительности заболевания и стойком изменении вегетативного статуса – т.е. ослаблении гомеокинеза («блокада» САС) вследствие хронического болевого синдрома и его лечения. В результате, перед операцией (непосредственно стрессорное воздействие), недостаточность гомеокинеза прогрессировала – у 68% больных выявлена парасимпатикотония, у 16% - нормотония и 16% - симпатикотония (табл. 2).

Таблица Состояние ВНС исследуемых больных накануне, перед операцией, и после премедикации.

Тонус ВНС Исходные Перед 1 этап 1 этап 1 этап данные премедикацией 1,2,4 группы 3 группа 5 группа % 0 этап % % % % парасимпатотоники 42 68 * 72** 84 ** 19** нормотоники 42 16 * 14 12 симпатотоники 16 16 14 4 62 ** Примечание: * - р < 0,05, по сравнению с исходными данными.

** - р < 0,05, по сравнению с данными перед премедикацией.

После премедикации (больные 1, 2 и 4 групп) парасимпатикотония выявлена у 72% больных, что свидетельствует об увеличении пациентов с дисфункцией ВНС. У больных 3 группы, премедикация которых включала внутримышечное введение мкг/кг атропина, пациентов с парасимпатикотонией стало 84%, что можно объяснить описанной в литературе парадоксальной реакцией ВНС на малую дозу атропина. В то же время, у больных 5 группы премедикация, проведенная с учтом исходной дисфункции ВНС, сопровождалась рациональной е коррекцией: количество парасимпатотоников уменьшилось до 19%, а число симпатотоников – увеличилось до 62%.

Исходные показатели гемодинамики у больных 1 - 5 групп достоверно не отличались. В связи с этим в таблице 3 приведены общие для всех групп исходные данные. После премедикации показатели в группах 1 - 4 не изменились, СИ остался на нижней границе гипокинетического типа гемодинамики - 2,7±0,13 - 2,8±0,22 л/мин/м(табл. 3).

Таблица Влияние премедикации на показатели гемодинамики у больных исследуемых групп (M±m).

Пок-ли Перед пре- После премедикации медикацией 1 гр. 2 гр. 3гр. 4 гр. 5 гр.

АДср. 93,6±1,64 100,6±2,51* 101,1±2,31* 100±2,2 99±2,4 102,1±2,23* мм.рт.ст.

ЧСС 76,4±1,69 74,5±2,21 79,6±2,41 70,4±2,78 71,4±2,80 81,6±2,613, уд.в мин.

ДП усл.ед. 9,4±0,29 9,9±0,24 10,7±0,35* 9,5±0,34 9,7±0,37 11,1±0,31*,1,3,УИ мл/м2 35,8±1,56 35,7±2,15 34,0±2,26 37,7±2,35 36,8±2,40 42,0±2,12*,1,СИ л/мин/м2 2,8±0,15 2,7±0,13 2,7±0,14 2,8±0,19 2,8±0,22 3,5±0,14*,1,2,3,ОПСС 1463±102,1 1559±115,7 1496±88,5 1576±89,2 1568±96,3 1238±98,31,т2,3,дин с-1 см-Примечание: * - р < 0,05, по сравнению с исходными (до премедикации) данными.

1,2,3, – р < 0,05, по сравнению с 1,2,3, и 4 группами;

т – тенденция, р = 0,06.

У пациентов 5 группы УИ и СИ увеличились на 17 и 20%, соответственно, т.е. тип гемодинамики перешл в наиболее рациональный – эукинетический.

Ретроспективный анализ изменений тонуса ВНС и характера гемодинамики у больных 1 и 2 групп показал, что преобладала парасимпатикотоническая реакция: от до 95% больных с ВИ – (-5) – (-15) на этапах исследования и гипокинетический тип гемодинамики – от 80 до 90% больных. У больных 1 группы в ответ на индукцию (II этап) произошло уменьшение УИ – на 18% (до 29,2±2,15 мл/м2) и СИ – на 15% (до 2,3±0,15 л/мин/м2), что при отсутствии компенсаторной тахикардии (ЧСС не изменилось) свидетельствует о кардиотоксическом действии препаратов в применяемых дозах (тиопентал-натрий). Интубация трахеи сопровождалась дальнейшим уменьшением УИ на 22% - до 22,8±2,41мл/м2, СИ – до 1,8±0,24 л/мин/м2 и увеличением ОПСС на 40% - до 2160±122,5 дин с-1 см-5. На последующих этапах СИ и УИ увеличились, ОПСС уменьшилось, но тип гемодинамики остался гипокинетическим.

Изменения показателей гемодинамики у больных 2 группы были схожими с изменениями у пациентов 1 группы, но носили менее выраженный характер – отсутствовали кардиотоксические проявления. ОПСС было на 24% меньше, а УИ и СИ – на 28% и 25% больше, чем у больных 1 группы на этапах индукции и интубации трахеи. На последующих этапах показатели не отличались. Все негативные изменения гемодинамики у больных 1 и 2 групп происходили на фоне прогрессирования парасимпатикотонии, положительные – на фоне е уменьшения. В связи с этим, у больных 3, 4 и 5 групп помимо группового, проведен внутригрупповой сравнительный анализ показателей гемодинамики больных с парасимпатикотонией – ВИ(-) и больных с нормо- и симпатикотонией – ВИ(+) на этапах исследования, более объективно отражающий диапазон изменений исследуемых показателей.

Перед премедикацией у больных 3 группы с ВИ(+) СИ был больше, чем у больных с ВИ(–) - 3,1±0,10 л/мин/м2 (граница с эукинетическим диапазоном) и 2,6±0,л/мин/м2 (нижняя граница гипокинетического диапазона), соответственно. После премедикации (I этап) у больных с ВИ (+) произошли изменения типичные для физиологического гомеокинеза: УИ и СИ увеличились на 18% и 23%, соответственно, т.е., тип гемодинамики перешл в наиболее рациональный эукинетический – СИ - 3,8±0,30 л/мин/м2 (табл. 4).

Таблица Изменения показателей гемодинамики у больных 3 группы с ВИ(+) на этапах исследования (M±m).

Пок-ли I II III IV V VI АДср.мм.рт.ст. 96,9±2,82 79,3±1,56* 87,9±2,90** 92,1±2,02 82,3±2,13*** 93,1±2,93** ЧСС уд.в мин. 84,0±2,47 77,0±2,12* 80,8±3,01 86,6±2,25 78,4±2,50** 84,4±2,ДП усл.ед. 11,3±0,50 8,5±0,44* 10,0±0,39** 10,6±0,45 8,2±0,40*** 10,9±0,43** УИ мл/м2 45,0±2,55 41,9±2,21 41,0±2,26 37,1±2,83*т 43,3±0,88** 40,1±2,СИ л/мин/м2 3,8±0,15 3,3±0,23 3,3±0,19 3,2±0,22* 3,4±0,17 3,4±0,ОПСС дин с-1 см-5 1171±75,6 1068±85,7 1146±99,7 1172±114,1 1096±70,4 1211±76,Примечание: *- р < 0,05, по сравнению с I этапом;

**- р < 0,05, по сравнению с предыдущим этапом;

***- р < 0,05, по сравнению с I и предыдущим этапом.

У больных исходно с ВИ(-) изменений УИ и СИ, свойственных гомеокинезу, не произошло, они остались без изменения, ОПСС возросло на 16% и, следовательно, тип гемодинамики стал ещ более гипокинетическим - СИ - 2,4±0,10 л/мин/м2 (табл. 5).

Таблица Изменения показателей гемодинамики у больных 3 группы с ВИ(-) на этапах исследования (M±m).

Пок-ли I II III IV V VI АДср.мм.рт.ст. 100,2±2,01 88,7±1,42*® 94,1±1,68*** 91,7±1,64* 86,7±1,41*** 94,8±2,01** ЧСС уд.в мин. 71,5±1,73® 65,6±1,37*® 67,8±1,73® 68,0±1,72® 65,2±1,54*® 70,5±1,10**® ДП усл.ед. 9,5±0,31® 7,8±0,26* 8,4±0,30*® 8,3±0,32*® 7,5±0,29* 8,6±0,39**® УИ мл/м2 33,8±1,16® 38,6±1,09* 36,8±1,22 37,3±1,25* 36,2±1,47® 36,4±1,СИ л/мин/м2 2,4±0,10® 2,5±0,08® 2,4±0,09® 2,5±0,10® 2,4±0,10® 2,6±0,08® ОПСС дин с-1 см-5 1718±89,2® 1474±41,9*® 1619±59,6**т® 1536±69,7® 1528±69,4® 1520±52,4® Примечание: *- р < 0,05, по сравнению с I этапом;

**- р < 0,05, по сравнению с предыдущим этапом;

***- р < 0,05, по сравнению с I и предыдущим этапом;

® - р < 0,05, по сравнению с больными с ВИ(+).

В результате, УИ у больных с ВИ(+) стал больше на 25%, СИ – на 35%, а ОПСС – меньше – на 32%. На последующих этапах в подгруппе с ВИ(+) сохранялся эукинетический тип гемодинамики – СИ – 3,3-3,4±0,20 л/мин/м2, ОПСС 1096±70, дин с-1 см-5, в подгруппе с ВИ(–) – гипокинетический тип, с показателями СИ – 2,4-2,5±0,10 л/мин/м2 и ОПСС 1528±69,4 дин с-1 см-5.

В результате, УИ у больных с ВИ(+) стал больше на 25%, СИ – на 35%, а ОПСС – меньше – на 32%. На последующих этапах в подгруппе с ВИ(+) сохранялся эукинетический тип гемодинамики – СИ – 3,3-3,4±0,20 л/мин/м2, ОПСС 1096±70,дин с-1 см-5, в подгруппе с ВИ(–) – гипокинетический тип, с показателями СИ – 2,42,5±0,10 л/мин/м2 и ОПСС 1528±69,4 дин с-1 см-5. Таким образом, симпатикотония у больных с ВИ(+) обеспечила содружественные однонаправленные, свойственные гомеокинезу, изменения ССС: каждый показатель - ЧСС, УИ и ОПСС изменялся так, что стабильно сохранялись низкая постнагрузка и эукинетические значения СИ. У больных с ВИ(-) такая ауторегуляция отсутствовала. Однако, следует отметить, что в 3 группе парасимпатикотония на этапах исследования выявлена от 67% до 92% больных, гипокинетический тип гемодинамики - в 80-92% случаев.

При отсутствии статистически достоверной разницы, у больных 4 группы с ВИ(+) исходный СИ находился на границе гипо- и эукинетического типов гемодинамики - 3,2±0,27 л/мин/м2, у пациентов с ВИ(–) – на нижней границе гипокинетического типа - 2,8±0,20 л/мин/м2. После премедикации (I этап) у пациентов с ВИ(+) изменения гемодинамики соответствовали физиологическому гомеокинезу стрессовой ситуации (табл. 6). Увеличились все показатели, за исключением ОПСС: ЧСС – на 12%, УИ – на 17% и СИ – на 30% - до 4,15±0,26 л/мин/м2, что соответствует наиболее физиологичным значениям эукинетического типа.

Таблица Изменения показателей гемодинамики у больных 4 группы с ВИ(+) на этапах исследования (M±m).

Пок-ли I II III IV V VI АДср.мм.рт.ст. 102,7±2,41 75,9±2,13* 74,7±2,15* 77,8±2,26* 76,3±2,08* 97±2,1** ЧСС уд.в мин. 89,5±2,18 88,4±2,49 90,5±1,52 78±2,45*** 76,3±2,13* 93,2±2,34*** ДП усл.ед. 12,4±0,37 8,9±0,33* 8,0±0,29* 8,0±0,35* 7,3±0,41* 12,2±0,34** УИ мл/м2 46,2±1,40 45,4±2,21 42,6±2,87 46,0±1,71 44,9±1,96 39,6±2,СИ л/мин/м2 4,15±0,26 4,05±0,19 3,9±0,21 3,7±0,24 3,5±0,20 3,9±0,ОПСС дин с-1 см-5 1165±84,3 850±82,7* 855±101,2* 1008±94,9 918±103,4 1170±115,Примечание: *- р < 0,05, по сравнению с I этапом;

**- р < 0,05, по сравнению с предыдущим этапом;

***- р < 0,05, по сравнению с I и предыдущим этапом;

У больных с ВИ(–) после премедикации ЧСС, УИ и СИ не изменились, ОПСС увеличилось на 19%, тип гемодинамики остался гипокинетическим, т. е., реакция ССС на стрессорное воздействие была недостаточной (табл. 7). В результате разной реакции на премедикацию, у больных с ВИ(+) УИ стал на 40%, СИ – на 60% больше, а ОПСС – на 29% меньше, чему больных с ВИ(-).

На этапе индукции анестезии у больных с ВИ(+) ОПСС уменьшилось на 27%, составив 850±82,7 дин с-1 см-5. УИ и СИ остались на прежнем уровне: 45,4±2,21 мл/ми 4,05±0,19 л/мин/м2, т.е., тип гемодинамики остался эукинетическим. У пациентов с ВИ(–) ОПСС уменьшилось на 30%, составив - 1114±68,5 динсексм-5, УИ и СИ увеличились на 35% и 23%, составив 44,4±1,95 мл/м2 и 3,2±0,18 л/мин/м2 т.е., УИ достиг уровня больных с ВИ(+), но СИ остался на верхней границе гипокинетического типа гемодинамики.

Таблица Изменения показателей гемодинамики у больных 4 группы с ВИ(-) на этапах исследования (M±m).

Пок-ли I II III IV V VI АДср.мм.рт.ст. 106,8±2,34 85±2,71*® 100,8±2,61**® 98,2±2,15*® 94,4±2,82*® 102,2±1,ЧСС уд.в мин. 77,0±3,20® 75,0±2,28® 77,2±3,25® 78,0±2,88 75,7±2,71 94,0±1,75*** ДП усл.ед. 10,8±0,42® 7,0±0,29*® 9,6±0,35***® 9,3±0,25*® 8,6±0,46*® 12,1±0,39** УИ мл/м2 32,8±2,46® 44,4±1,95* 41,0±2,90* 36,9±2,28® 38,6±2,29® 35,6±2,СИ л/мин/м2 2,6±0,10® 3,2±0,18*® 2,9±0,19® 2,9±0,22® 3,0±0,21* 3,2±0,23* ОПСС дин с-1 см-5 1643±118,3® 1114±68,5*® 1323±110,2*т® 1351±63,3® 1253±96,7*® 1356±111,Примечание: *- р < 0,05, по сравнению с I этапом;

**- р < 0,05, по сравнению с предыдущим этапом;

***- р < 0,05, по сравнению с I и предыдущим этапом;

® - р < 0,05, по сравнению с больными с ВИ(+).

Сходство гемодинамической реакции в подгруппах можно объяснить тем, что внутривенное введение атропина, как компонента индукции, обеспечило в подгруппе с ВИ(-) невысокую степень парасимпатикотонии (ВИ от -1 до -8 усл.ед.). На этапе интубации трахеи показатели гемодинамики в подгруппах стали различаться более существенно. При равенстве УИ, у больных с ВИ(–) СИ был на 25% меньше - 2,9±0,л/мин/м2 (гипокинетический тип гемодинамики), чем у пациентов с ВИ(+), СИ которых составил - 3,9±0,21 л/мин/м2 (эукинетический тип), что обусловлено меньшим (на 35%) ОПСС у последних, и большим - ЧСС. Выявленные изменения свидетельствуют, что у больных с ВИ(–) содружественная реакция ЧСС, УИ, СИ и ОПСС (гомеокинез) в ответ на стрессор является недостаточной. Таких больных на этапах исследования в 4 группе было 15-55%, и у 35-60% из них СИ соответствовал гипокинетическому типу гемодинамики.

Как и у больных 4 группы, у пациентов 5 группы с ВИ(+) и ВИ(-) показатели гемодинамики перед премедикацией отличались только значениями СИ. У больных с ВИ(+) он был равен 3,3±0,13 л/мин/м2, что соответствует эукинетическому типу. У больных с ВИ(-) СИ был равен 2,7±0,16 л/мин/м2, что соответствует нижней границе гипокинетического типа. Однако, больных с ВИ(-) – парасимпатикотонией после индивидуальной премедикации (I этап) осталось только 19%, а после индукции анестезии (II этап), с применением индивидуальной дозы атропина и комбинации препаратов и их доз, с учтом тонуса ВНС, они отсутствовали. У больных с ВИ(+) на этих этапах ОПСС уменьшилось на 25%, УИ увеличился до 51,9±1,96 мл/м2, а СИ составил 4,1-4,4±0,23 л/мин/м2 (табл. 8).

Таблица Изменения показателей гемодинамики у больных 5 группы с ВИ(+) на этапах исследования (M±m).

Пок-ли I II III IV V VI АДср.мм.рт.ст. 98,6±2,27 75,4±2,73* 76,1±2,39* 75,9±2,02* 75,5±2,70* 94,1±1,75** ЧСС уд.в мин 86,0±2,81 83,0±2,90 83,2±2,58 81,6±2,72 81,3±1,81 90,0±1,ДП усл.ед. 11,5±0,32 8,8±0,33* 8,8±0,51* 8,3±0,39* 8,2±0,33* 11,4±0,26** УИ мл/м2 46,2±2,13 51,9±1,96*т© 49,0±2,52 46,9±1,43 46,6±1,83 44,9±1,СИ л/мин/м2 4,1±0,10 4,4±0,23 4,3±0,24 3,9±0,23 3,7±0,14 4,2±0,ОПСС дин с-1 см-5 1109±58,3 816±90,3* 876±110,8т* 929±68,6 977±67,7 1070±69,Примечание: ©- по сравнению с 4 группой с ВИ(+), тенденция – т - р = 0,056.

Парасимпатикотоническая реакция появилась вновь только у 19% больных и только на этапе интубации трахеи (табл. 9). У больных с ВИ(+) ОПСС оказалось на 40% меньше, а СИ – на 25% больше, чем у больных с ВИ(-).

На всех последующих этапах показатели гемодинамики у больных с ВИ(+) были стабильными, СИ соответствовал эукинетическому е типу.

Таблица Изменения показателей гемодинамики у больных 5 группы с ВИ(-) на этапах исследования (M±m).

Пок-ли I II III IV V VI АДср.мм.рт.ст. 105,6±2,89 отс. 100,0±2,56® отс. отс. отс.

ЧСС уд.в мин. 75,3±3,42® отс. 72,3±2,49® отс. отс. отс.

ДП усл.ед. 10,8±0,37 отс. 9,8±0,31 отс. отс. отс.

УИ мл/м2 37,6±2,36® отс. 47,5±2,81* отс. отс. отс.

СИ л/мин/м2 2,7±0,18® отс. 3,2±0,27® отс. отс. отс.

ОПСС дин с-1 см-5 1595±98,3® отс. 1514±102,3® отс. отс. отс.

Примечание: отс. – отсутствие больных с ВИ(-).

® - р < 0,05, по сравнению с больными с ВИ(+) Следует отметить, что у больных всех групп показатели потребности миокарда в О2 (ДП) на этапах исследования не выходили за пределы нормы. Изменение положения тела во время операции не приводило к значимому увеличению числа парасимпатотоников. Повышение ВБД с 5,5±0,33 до 12,6±0,40 мм рт. ст. при повороте больных на живот, на фоне поддержания нормоволемии (ЦВД устойчиво +8-+10 см водн. ст.), существенного влияния на показатели гемодинамики не оказывало.

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют, что сбалансированная премедикация и индукция анестезии пропофолом, мидазоламом, фентанилом и атропином, вводимыми в индивидуально подобранной дозе с учтом исходного вегетативного статуса, способствуют сохранению во время анестезии физиологической симпатикотонии и эукинетического типа гемодинамики. У 19% больных и только на этапах премедикации и интубации трахеи выявлялась незначительная парасимпатикотония, с ВИ (-1) – (-5).

Значимость BIS-мониторинга. У больных 3 группы, которым BIS-мониторинг на этапах исследования не проводили, доза фентанила была в 1,5 раза (3,4±0,24мкг/кг, против 2,3±0,25мкг/кг), мидазолама – в 1,6 раза (0,079±0,0043мг/кг, против 0,049±0,0010мг/кг) пропофола – в 1,8 раза (1,62±0,072мг/кг, против 0,9±0,091мг/кг) больше, чем у пациентов 4 и 5 групп (р<0,05). Доза фентанила при поддержании анестезии у больных 1, 2, 3 групп составила 5 мкг/кгч, у больных 4 и 5 групп мкг/кгч.

Полученные результаты так же свидетельствуют, что BIS-мониторинг во время анестезии позволяет применять минимальные эффективные дозы средств анестезии, не обладающие кардиодепрессивным действием и не угнетающие физиологическую симпатикотонию. Кроме того, если подходить к проблеме с экономической позиции, стоимость индукции анестезии у пациентов 3 группы была в 1,7 раза больше, чем у больных 4 и 5 групп, что ещ раз подтверждает заключение о целесообразности их проведения.

Послеоперационный период. Необходимые для экстубации трахеи условия быстрее наступали у пациентов 4 и 5 групп, индукцию, премедикацию и поддержание анестезии у которых проводили с учтом вегетативного статуса, а дозы определяли на основании BIS-мониторинга.

Оценка выраженности болевого синдрома по ВАШ показала, что применение сбалансированных, по действию на ВНС и систему кровообращения, премедикации, индукции и поддержания анестезии у больных 4 и 5 групп не сопровождается увеличением интенсивности болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде, по сравнению с пациентами других групп. Кроме того в этих группах отсутствовали, характерные для применения барбитуратов, ларинго- и бронхоспазм, и значительно реже отмечались озноб, мышечная дрожь и психомоторное возбуждение – у 5-10%, против 19-30% в 1,2,3 группах (р<0,05). В результате профилактики ПОТР блокатором 5-HT3 рецепторов трописетроном и устранением парасимпатикотонии, у больных 5 группы рвота в послеоперационный период отсутствовала, а тошнота выявлена только у 15% пациентов, оценка «комфортности» жизни по шкале ВАШ составила - 28±2,8 балла. В то время как у больных в 1,2,группах тошнота выявлена в 48-57%, рвота – в 20-40%, «комфортность» жизни составила - 45±1,6 - 65±1,7 и 74±1,5 - 92±1,8 балла, соответственно.

Выводы 1. Болевой синдром и его медикаментозная коррекция существенно изменяют состояние вегетативной нервной системы и е влияние на систему кровообращения у больных с заболеваниями позвоночника. У 68% пациентов с заболеваниями позвоночника выявлена парасимпатикотония, в то время как у здоровых людей лишь в 30 %.

2. Дифференцированная премедикация, с учтом исходного состояния ВНС, сопровождается е коррекцией: увеличением количества больных с симпатикотонией, то есть повышением «резерва» гомеокинеза.

3. Индукция анестезии, проводимая без учта исходного тонуса вегетативной нервной системы, препаратами, обладающими ваготоническим действием, сопровождается прогрессированием парасимпатикотонической реакции системы кровообращения в виде уменьшения СИ до критичных значений гипокинетического типа гемодинамики.

4. Индивидуальные премедикация и индукция анестезии, предусматривающие торможение патологических вагусных рефлексов по целевым значениям вегетативного индекса, способствуют переходу и сохранению во время анестезии физиологической симпатикотонии и эукинетического типа гемодинамики со значениями СИ и ОПСС в диапазоне - 3,5±0,14 - 4,4±0,23 л/мин/м2 и 1109±58,3 - 816±90,3 дин с-1 см-5 на этапах исследования.

5. С целью подбора минимальных эффективных доз средств анестезии, не обладающих кардиодепрессивным действием и не угнетающих физиологическую симпатикотонию, во время анестезии целесообразен мониторинг биспектрального индекса и контроль вегетативного индекса.

6. Необходимые для экстубации трахеи условия быстрее наступали у пациентов, индукцию которым проводили управляемыми препаратами, а их дозы определяют на основании биспектрального мониторинга.

7. Изменение количества парасимпатотоников и больных с гипокинетическим типом гемодинамики на этапах исследования имеет прямую линейную зависимость, количество симпатотоников и пациентов с гипокинетическим типом гемодинамики – обратную у больных всех исследованных групп.

8. Однонаправленные изменения показателей системы кровообращения у больных с положительными значениями ВИ на этапах исследования обеспечивают более физиологичные, чем у больных с его отрицательными значениями показатели гемодинамики: низкую постнагрузку и эукинетические значения СИ.

9. Применение сбалансированных по действию на ВНС и систему кровообращения, премедикации, индукции и поддержания анестезии не сопровождается изменением интенсивности болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде.

10. Выбор компонентов премедикации и индукции анестезии на основании пошагового алгоритма профилактики и лечения синдрома ПОТР, приводит к полному его отсутствию, что способствует оптимизации течения анестезии, повышению ее безопасности и комфортности для пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для определения исходного вегетативного статуса пациентов, необходимо обработать данные результатов анкет «Вегетативный скрининг», заполненные пациентами накануне операции.

2. Индекс Кердо следует рассчитать в день операции перед премедикацией, что позволит оценить степень стрессорного воздействия на тонус ВНС и дифференцировать пациентов на симпатотоников, нормотоников или парасимпатотоников.

3. Вечером накануне операции назначить 10 мг мидазолама внутримышечно.

4. Дифференцированная премедикация за 40 мин. до начала операции способствует рациональной коррекции исходной дисфункции ВНС, поэтому -пациентам с исходной симпатикотонией необходимо внутримышечно ввести:

мидазолам- 0,08-0,2 мг/кг и дроперидол – 0,05-0,07 мг/кг с целью максимального торможения симпатической активности.

-пациентам с нормотонией - мидазолам - 0,1-0,12 мг/кг - пациентам с исходной парасимпатикотонией - мидазолам - 0,04-0,08 мг/кг для обеспечения наименьшей активации парасимпатического тонуса и атропин – 14 мкг /кг для подавления избыточной парасимпатической активности.

5. С целью профилактики ПОТР всем пациентам в/в вводят - трописетрон – 0,050,08мг/кг.

Коиндукция анестезии: атропин – 6-10 мкг/кг (в зависимости от показателей ЧСС и ВИ), пропофол – 0,9±0,091мг/кг, мидазолам – 0,049±0,0010мг/кг и фентанил – 2,3±0,25мкг/кг.

6. После введения миорелаксанта - интубация трахеи, перевод на ИВЛ, с ЧДД – 810 в мин, ДО – 10 мл/кг, следуя показаниям капнографа - РЕТСО2 – 30-35 мм рт ст.

Поддержание анестезии - N2O/O2 (FiO2 – 0,5), с добавлением севофлюрана (низкопоточная анестезия 0,8-1,7 МАК) и внутривенным введением фентанила (в среднем 3-3,5мкг/кг).

7. На всех этапах анестезии целесообразно осуществлять мониторинг биспектрального индекса с целевыми значениями во время индукции и поддержания в диапазоне 40-60 усл. ед.

8. Во время анестезии необходим контроль показателей ВИ и ЦГД - поддержание физиологической симпатикотонии и эукинетического типа гемодинамики.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации 1. Варианты коиндукции анестезии у пациентов с различным вегетативным статусом. // Материалы X (выездной) сессии МНОАР. Голицыно, 2006, с.37. (соавт.

Зайцев А.Ю., Светлов В.А.).

2. Автономная нервная система и система кровообращения при различных вариантах коиндукции анестезии. // Анестезиология и реаниматология. №4, 2009, с.2732. (соавт. Зайцев А.Ю., Светлов В.А., Головкин А.С.).

3. Влияние премедикации на вегетативный статус пациентов с дегенеративными и посттравматическими изменениями позвоночника. // Материалы XIII (выездной) сессии МНОАР. Голицыно, 2012, с. 23-24. (соавт. Дубровин К.В., Зайцев А.Ю., Светлов В.А.).

4. Автономная нервная система и система кровообращения – гомеостаз и гомеокинез при хирургических вмешательствах на позвоночнике. // Анестезиология и реаниматология. №3, 2012, с. 41-44. (соавт. Зайцев А.Ю., Светлов В.А., Гурьянов В.А.).

Список сокращений АД артериальное давление ВБД внутрибрюшное давление ВИ вегетативный индекс ВИ(+) положительное значения вегетативного индекса ВИ(-) отрицательное значение вегетативного индекса ВНС вегетативная нервная система ДП двойное произведение ИВЛ искусственная вентиляция легких НПВС нестероидные противовоспалительные средства ОПСС общее периферическое сосудистое сопротивление ПОТР послеоперационная тошнота и рвота САС симпато-адреналовая система СИ сердечный индекс ССС сердечно-сосудистая система УИ ударный индекс ХБС хронический болевой синдром ЦВД центральное венозное давление ЦГД центральная гемодинамика ЧДД частота дыхательных движений ЧСС частота сердечных сокращений ASA Американская анестезиологическая ассоциация




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.