WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Ильяш Анна Владимировна

ДИАГНОСТИКА РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ПАЦИЕНТОВ С ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИЕЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.01.23 – урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2012

Работа выполнена на кафедре урологии и репродуктивного здоровья человека с курсом детской урологии-андрологии факультета повышения квалификации и последипломной переподготовки специалистов Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Научный руководитель:

Заведующий кафедрой урологии и репродуктивного здоровья человека с курсом детской урологии-андрологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО РостГМУ Минздравсоцразвития России, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Коган  Михаил  Иосифович

Официальные оппоненты:

Профессор кафедры урологии ГБОУ ВПО СПбГМУ им. И.П. Павлова Минздравсоцразвития России, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Ткачук Владимир Николаевич

Заведующий урологическим отделением ФГБУ  ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова МЧС России, Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Петров Сергей Борисович

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

 

Защита диссертации  состоится «21» мая 2012 г. в «13» часов на заседании диссертационного совета Д. 208.090.05 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого д. 6/8, зал заседаний Ученого Совета.).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д.6/8).

Автореферат разослан « ____» апреля 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, доцент М.О. Мясникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В большинстве развитых стран мира проблема диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований предстательной железы существует давно и до настоящего времени является одной из наиболее актуальных. Во многом это связанно с неуклонным ростом и широкой распространенностью данных заболеваний у мужчин, как пожилого, так и репродуктивного, трудоспособного возраста (Лопаткин Н.А., 1998; Матвеев Б.П., Бухаркин Б.В. и соавт, 1999; Каприн А.Д., Найговзина Н.Б. и соавт., 2007; Valeri A, Cormier L et al., 2003; Jemal A, Siegel R et al., 2008). Особое внимание при этом уделяется вопросу дифференциальной диагностики, так как в большинстве случаев рак предстательной железы (РПЖ) развивается на фоне уже имеющейся доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ), а раннее выявление локализированных форм рака сопряжено с возможностью эффективного лечения (Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю. и соавт 2000; Велиев Е.И., Петров С.Б., 2001; Матвеев В.Б., Ткачев С.И. и соавт., 2009; Bostwick DG, Cooner WH et al, 1992; Noldus J et al., 2002; 2003).

Значительным достижением в этой области является внедрение в урологическую практику простатспецифического антигена (ПСА), а также трансректальных ультразвуковых датчиков и биопсийных пистолетов. Данные методы диагностики позволили повысить выявляемость локализованных форм РПЖ примерно в 2 раза, а распространенность РПЖ выявляемого случайно при хирургическом лечении ДГПЖ снизить приблизительно на 20% (Каприн А.Д., Гафанов Р.А. и соавт., 2009; Catalona WJ, 1996; Fowler JE, Pandey P, Bigler SA et al, 1997; Tombal B., De Visccher L. et al., 1999; Mai KT, Isotalo PA, Green J et al., 2000; Merrill RM, Wiggins CL, 2002). Тем не менее, дальнейшее совершенствование методик биопсии простаты, а также применение различных ПСА-параметров увеличивающих чувствительность и специфичность данного маркера, не позволили окончательно решить проблему раннего выявления РПЖ. Так, до сих пор сообщается, что у 10% пациентов, подвергнутых хирургическому лечению ДГПЖ и предварительно прошедших детальное обследование с использованием современных методов диагностики, обнаруживается РПЖ (Zigeuner R, Schips L et al., 2003; Puppo P, Introini C et al., 2006; Cho KJ, Ha US, Lee CB, 2007; Ploussard G, Dubosq F  et al., 2009; Kim DK,  Kim SJ et al., 2010).

Другой стороной вопроса является диагностика РПЖ у пациентов, перенесших хирургическое лечение ДГПЖ. Как известно трансуретральная резекция простаты (ТУРП) и открытая аденомэктомия (ОАЭ) существенно улучшают качество жизни связанное с нарушениями мочеиспускания у пациентов, имеющих ДГПЖ, что позволяет считать таких пациентов в последующем практически здоровыми. Однако данные операции предполагают частичное удаление ткани простаты. Это обстоятельство делает возможным развитие у пациентов в различные сроки после операции РПЖ и обуславливает необходимость динамического наблюдения за такими пациентами (Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И. и соавт., 2001; Kato Y, Nakata S et al., 1996; Tanaka Y, Aoyama H et al., 2001; Hua L, Zhang J et al., 2004).

Целью работы: повышение качества диагностики и лечения РПЖ у пациентов с ДГПЖ.

Задачи исследования:

  1. Дать клиническую оценку ДГПЖ при исключении РПЖ
  2. Оценить РПЖ, выявленный при хирургическом лечении ДГПЖ
  3. Определить характеристику РПЖ, обнаруженного при мониторинге после хирургического лечения ДГПЖ
  4. Определить роль инфекционного фактора в диагностике РПЖ

Научная новизна исследования:

Впервые определены различия в характеристиках ДГПЖ и РПЖ, выявленного при хирургическом лечении ДГПЖ у пациентов, подвергнутых  предварительной биопсии простаты, и у пациентов, не имеющих показаний к ее проведению.

Впервые изучена динамика уровня ПСА и его параметров у пациентов, перенесших  хирургическое лечение ДГПЖ, и выявленным при последующем наблюдении РПЖ.

Впервые дана сравнительная оценка микробного спектра и уровня обсемененности ткани простаты при ДГПЖ и РПЖ.

Практическая значимость результатов исследования:

Оценен риск выявления РПЖ при хирургическом лечении ДГПЖ и в результате мониторинга пациентов, имеющих в анамнезе хирургическое вмешательство по поводу ДГПЖ.

Определены прогностические факторы выявления инцидентального РПЖ в группе пациентов, подвергнутых  предварительной биопсии предстательной железы, и у пациентов, не имеющих показаний к ее проведению.

Разработана математическая модель прогнозирования РПЖ у пациентов, которым планируется хирургическое лечение ДГПЖ.

Доказана необходимость мониторинга пациентов после хирургического лечения ДГПЖ с целью ранней диагностики РПЖ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

Частота выявления РПЖ при хирургическом лечении ДГПЖ в нашей клинике составляет 6,9%. Достоверных различий в частоте выявления РПЖ в группах пациентов, которым до операции была выполнена биопсия простаты с канцер-негативным результатом и пациентами, не имеющими показаний к ее выполнению не существует.

Значимыми факторами в прогнозе риска выявления рака для пациентов, подвергнутых первичной биопсии, являются возраст, данные пальцевого ректального и ультразвукового трансректального исследований. Пациентам, которым биопсия не показана, значимыми факторами служат ПСА и его параметры. В обеих группах пациенты с ДГПЖ имеют менее выраженные симптомы нарушенного мочеиспускания и лучшее качество жизни, связанное с мочеиспусканием, в сравнении с пациентами, имеющими РПЖ.

РПЖ, выявленный при оперативном лечении ДГПЖ, характеризуется малыми размерами опухоли, высокой и умеренной степенью дифференцировки, хотя у пациентов без предшествовавшей операции биопсии чаще диагностируется РПЖ стадии Т1b. 

Пациенты с РПЖ стадии Т1а и Т1b не имеют значимых различий по возрасту, уровню общего ПСА и его параметрам, объему предстательной железы и наличию пальпируемых или гипоэхогенных очагов в простате. Стадия Т1b характеризуется более низкой степенью дифференцировки опухоли в сравнении со стадией Т1а.

Пациенты с опухолями стадии Т1b имеют более высокий риск прогрессирования в сравнении со стадией Т1а, в связи, с чем требуют более активного лечения. Для более точного определения стадии РПЖ и выбора метода лечения важное значение имеет биопсия простаты после хирургического лечения ДГПЖ.

Уровень общего ПСА в первые 6 месяцев после хирургического лечения ДГПЖ снижается в среднем на 70%. Выраженность снижения ПСА прямо зависит от объема резецированной ткани, исходного уровня ПСА, объема предстательной железы и метода хирургического лечения. 

Частота выявления РПЖ после хирургического лечения ДГПЖ при мониторинге в течение 6-90 месяцев составляет 5,4%.

Послеоперационный уровень общего ПСА достоверно выше при РПЖ. Процент свободного ПСА и плотность ПСА после хирургического лечения ДГПЖ остаются практически неизменными. При этом плотность ПСА не является диагностическим критерием различий пациентов с РПЖ и ДГПЖ как до хирургического лечения ДГПЖ, так и после. Соотношение общего и свободного ПСА достоверно ниже при РПЖ как в до- так и в послеоперационном периоде.

Уровень снижения ПСА в течение первых 6 месяцев после хирургического лечения у пациентов с ДГПЖ в среднем составляет 73,4%, что достоверно выше в сравнении с процентом снижения ПСА в группе с РПЖ,  где он составляет 53,4%. Достигнутое в результате хирургического лечения ДГПЖ снижение уровня ПСА остается стабильно низким при ДГПЖ в течение 90 месяцев, в то время как при РПЖ скорость роста ПСА превышает 0,75 нг/мл в год.

При бактериологическом исследовании ткани железы наиболее часто выделяются пептококки, пропионибактерии, эубактерии, бактероиды, пептострептококки и в большинстве случаев имеет место микст-инфекция. Различий в спектре микроорганизмов и уровне инфицированности центральной и периферической зон простаты, как при РПЖ так ДГПЖ не существует.

При ДГПЖ в сравнении с РПЖ частота выделения как аэробов, так и анаэробов выше. В свою очередь частота выделения анаэробов значительно выше, чем аэробов, как при РПЖ, так и при ДГПЖ.

Средний уровень обсемененности биоптатов предстательной железы и частота выделения различных видов бактерий при ДГПЖ превышают таковые в сравнении с РПЖ, причём некоторые бактерии при РПЖ не обнаруживаются вовсе и в большем проценте случаев встречаются стерильные биоптаты.

Связь с планом научных исследований. Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР Ростовского государственного медицинского университета в рамках комплексно-целевой программы «Научно-организационные основы профилактики, диагностики и лечения хирургических заболеваний», раздел №4 «Разработка новых методов диагностики, лечения и профилактики заболеваний мочевыводящей системы» (№ гос. регистрации 01.200707830).

Тема, план и сроки диссертационной работы утверждены на заседании Ученого совета по последипломному образованию Ростовского государственного медицинского университета от 23 декабря 2009 года, протокол № 8.

Степень личного вклада в результаты исследования. Автор непосредственно участвовала в обследовании, оперативном лечении и консервативном ведении больных. Самостоятельно проводила сбор и обработку клинического материала. Собранная информация хорошо систематизирована, проведен глубокий анализ полученных данных с использованием современных методов статистического анализа. Самостоятельно сформулировала основные положения диссертации. 

Апробация работы и публикации по теме диссертации. Основные положения диссертации и результаты исследования доложены на III, IV, VI Конгрессе Российского общества онкоурологов (Москва, 2008, 2009, 2011), IV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Рациональная фармакотерапия в урологии» (Москва, 2010), V научной сессии  РостГМУ, посвященной  95-летию высшего медицинского образования на Дону и 80-летию РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2010), IV Российском конгрессе «Мужское здоровье» с международным участием (Москва, 2010), III съезде нефрологов Юга России «Актуальные проблемы региональной нефрологии» (Ростов-на-Дону, 2010), Пленуме правления Российского общества урологов (Краснодар, 2010), Заседаниях Ассоциации урологов Дона (Ростов-на-Дону, 2010, 2011), IIV Российском конгрессе «Мужское здоровье» с международным участием (Ростов-на-Дону, 2011)

По теме диссертации опубликовано 23 научные работы, в том числе 5 – в центральных периодических изданиях, рекомендуемых ВАК РФ.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность урологического отделения Клиники Ростовского государственного медицинского университета, центра урологии, нефрологии, диализа и пересадки почки Клинической больницы №1 ФГБУ ЮОМЦ ФМБА России и урологического отделения МЛПУЗ «Городская больница №4» г. Ростова-на-Дону.

Оформлено 2 заявки на изобретения, прошедшие формальную экспертизу ФИПС: «Способ диагностики рака предстательной железы» (дата поступления в ФИПС 20.07.2011г., регистрационный №2011130355) и «Способ дифференциальной диагностики доброкачественной гиперплазии и рака предстательной железы» (дата поступления в ФИПС 09.08.2011г., регистрационный №2011133378).

Материалы работы используются в учебном процессе кафедры урологии и репродуктивного здоровья человека с курсом детской урологии-андрологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО РостГМУ Минздравсоцразвития России.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 44 отечественных и 198 зарубежных источников, приложения. Работа иллюстрирована 88 рисунками и 35 таблицами.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ РАБОТЫ

       Материалы и методы исследования. Исследование основано на клинико-статистическом анализе результатов обследования и лечения 697 пациентов с ДГПЖ, находившихся на стационарном и амбулаторном лечении в урологическом отделении РостГМУ в период с 2004 по 2010 гг.

       Комплекс диагностических мероприятий включал оценку жалоб и анамнеза заболевания, физикальное обследование, клинико-лабораторные исследования, ультразвуковые, уродинамические и эндоскопические методы, пункционную биопсию простаты с последующим морфологическим исследование ткани железы, кроме того изучался материал, полученный при ТУРП и ОАЭ.

       Средний возраст пациентов составил 65,9±0,3 (38–89) лет. Наибольшее количество больных (61,2%) приходилось на возраст от 60 до 75 лет. Наиболее частыми клиническими проявлениями ДГПЖ были такие симптомы, как слабая струя мочи (90,3%), затрудненное мочеиспускание (80,5%), ночное мочеиспускание (78,8%), а также учащенное мочеиспускание малыми порциями (74,6%). Степень тяжести СНМП у третьей части больных соответствовала тяжелой симптоматике, более чем у половины – умеренной и менее чем у 10% больных – легкой. Качество жизни связанное с мочеиспусканием, пациенты наиболее часто расценивали как неудовлетворительное (25,5%) или плохое (28,2%). Клиническое течение ДГПЖ, помимо СНМП, сопровождалось осложнениями со стороны органов мочевыделительной системы, наиболее распространенными из которых были воспалительные заболевания (64,7%), различные виды задержек мочеиспускания (45,6%), гематурия (22,8%).

Необходимо отметить, что ряд общепринятых закономерностей для пациентов с ДГПЖ нашли подтверждение в нашей работе:

  1. Отмечено, что объем предстательной железы был различен для разных возрастных групп. У пациентов моложе 51 года средний объем простаты составил 47 см3, тогда как у пациентов старше 70 лет он превышал 80 см3 (r=0,45; p<0,001).

Рис. 1. Объем простаты (M±m) в различных возрастных группах

  1. Уровень ПСА также находился в прямой зависимости от возраста пациентов. Средняя величина показателя в возрастной группе моложе 51 года составила 2,4 нг/мл, у пациентов старше 61 года – превышала пороговый уровень 4 нг/мл, достигая средних значений > 8 нг/мл в возрастной группе старше 80 лет (r=0,41; p<0,001).

Рис. 2. Уровень ПСА (M±m) в различных возрастных группах

  1. В наибольшей степени уровень ПСА зависел от объема предстательной железы. При увеличении объема предстательной железы от 50 см3 и менее до 130 см3 и более, уровень ПСА повышался от 1,6 до 9,3 нг/мл (r=0,67; p<0,001).

Рис. 3. Уровень ПСА (M±m) в зависимости от объема простаты

  1. С увеличением объема предстательной возрастала степени тяжести СНМП. При объеме предстательной железы < 50 см3 суммарный  балл I-PSS в среднем составлял 15,2 при увеличении объема предстательной железы > 130 см3, суммарный  балл I-PSS достигал значения 22,1 (r=0,26; p<0,001).

Рис. 4. Суммарный балл I-PSS (M±m) и индекс качества жизни QoL

в зависимости от объема простаты

  1. Степень тяжести СНМП увеличивалась с возрастом пациентов (r=0,24; p<0,001). Данная закономерность прослеживалась и в изменении качества жизни пациентов, однако достоверных различий в разных возрастных группах не выявлено.

Рис. 5. Суммарный балл I-PSS (M±m) и индекса качества жизни QoL в различных возрастных группах

  1. Максимальная скорость потока мочи также зависела от возраста пациентов, и имела тенденцию к снижению с увеличением возраста. Для пациентов моложе 51 года ее среднее значение составляло 16 мл/сек, а в старшей возрастной группе (>80 лет) – 5,3 мл/сек (r= -0,37; p<0,001).

Рис. 6. Максимальная скорость мочеиспускания (M±m)

в различных возрастных группах

  1. Надежная корреляционная связь отмечена между максимальной скоростью мочеиспускания и степенью тяжести СНМП (r= -0,33; p<0,001).

Скорость мочеиспускания не зависела от объема предстательной железы, а также объем железы не влиял на количество остаточной мочи. Количество остаточной мочи в свою очередь не отражалось на степени тяжести СНМП, хотя была отмечена связь со скоростью мочеиспускания, однако коэффициент корреляции незначителен, не смотря на высокую достоверность (r= -0,102; p<0,001).

Около трети больных обследуемых по поводу гиперплазии имели подозрительные на рак изменения, что требовало в 35,2% случаев  выполнения пункционной биопсии предстательной железы. Консервативную терапию ДГПЖ проводили 289 (41,5%) пациентам, среди них показаний к оперативному лечению не имели 87,5%, а в 12,5% случаев оно было противопоказано в виду выраженной сопутствующей патологии.

Хирургическое лечение было выполнено 408 (58,5%) пациентам: ОАЭ – 139 (34%), ТУРП – 269 (66%). Пациенты, подвергнутые ОАЭ в сравнении с группой пациентов, которым выполнена ТУРП характеризовались большим объем предстательной железы (121±3,2 vs 63,8±1,3 см3; p<0,001), также в этой группе отмечен более высокий уровень ПСА (5,9±0,4 vs 4,1±0,2 нг/мл; p<0,001) в то время как плотность ПСА имела более низкие значения (0,06±0,004 vs 0,09±0,006 нг/мл/см3; p<0,01). По другим  диагностическим  параметрам (возраст, баллы I-PSS-QoL, процент свободного ПСА, наличие гипоэхогенных и пальпируемых очагов простаты) группы пациентов были статистически сравнимы.

Результаты исследования и их обсуждение. Морфологическое исследование резецированных тканей простаты позволило диагностировать РПЖ у 28 из 408 пациентов, таким образом, частота выявления инцидентального РПЖ в нашей клинике составила 6,9%.

Рак одинаково часто встречался как среди пациентов перенесших ОАЭ, так и ТУРП (7,2% vs 6,7%; p>0,05).

Таблица 1.

Клиническая характеристика пациентов при РПЖ и ДГПЖ

в группах пациентов подвергнутых ОАЭ и ТУРП

Клинические параметры

1 группа - ОАЭ (n=139)

2 группа - ТУР (n=269)

РПЖ

(n=10)

ДГПЖ

(n=129)

РПЖ 

  (n=18)

ДГПЖ

(n=251)

Возраст, годы

72,1±2,2 *

68,0±0,5

68,3±1,3

66,9±0,5

I-PSS, баллы

26,8±1,97 *

21,5±0,7

27±1,6 ***

21,5±0,5

QoL, баллы

4,8±0,23

4,3±0,12

5,2±0,2 ***

4,4±0,07

ПСА общий, нг/мл

7,2±1,7

5,8±0,4

6,6±1,4 **

3,9±0,23

ПСА свободный, нг/мл

1,02±0,29

1,8±0,3

0,6±1,14

0,9±0,06

ПСА св./общ, %

13,6±1,8 *

22,3±1,7

12,3±0,8 ***

20,8±0,9

ПСА плотность, нг/мл/см3

0,07±0,02

0,06±0,003

0,11±0,00

0,08±0,006

Объем простаты, см3

106,3±8,8

122,2±3,4

66,7±5,2

63,6±1,3

Гипоэхогенные очаги, %

66,7 *

16,7

44,4 ***

7,6

Пальпируемые очаги, %

40 **

6,98

33,3 ***

3,19

Примечание.  Достоверность различий  между РПЖ и ДГПЖ: * - p < 0,05;  ** - p<0,01; *** - p<0,001

Установлено, что значимым фактором различий РПЖ и ДГПЖ в обеих группах являются пальпируемые и гипоэхогенные очаги в простате, коэффициент соотношения свободного и общего ПСА. В группе пациентов подвергнутых ОАЭ возраст при РПЖ достоверно выше в сравнении с пациентами, имеющими ДГПЖ. Более высокий уровень ПСА при РПЖ отмечен у пациентов подвергнутых ТУРП. В обеих группах пациенты с РПЖ в сравнении с ДГПЖ имеют более выраженные СНМП. Лучшее качество жизни связанное с мочеиспусканием отмечают пациенты при ДГПЖ, однако различия значимы только для пациентов подвергнутых ТУРП.

При анализе клинических характеристик РПЖ и ДГПЖ учтено наличие показаний к выполнению пункционной биопсии предстательной железы, в связи, с чем были изучены три группы пациентов: 1 гр. – пациенты, которым до операции выполнена пункционная биопсия (n=111 (27%)); 2 гр. – пациенты, не имевшие показаний к выполнению биопсии (n=248 (61%)); 3 гр. – пациенты, которым биопсия не была выполнена по ряду причин (отказ пациента, старческий возраст и тяжелая сопутствующая патологии, длительное наличие постоянного уретрального катетера) (n=49 (12%)). Достоверных различий в частоте выявления РПЖ в группах пациентов, которым до операции была выполнена биопсия простаты с канцер-негативным результатом и пациентами, не имеющими показаний к ее выполнению, не выявлено  (1 гр. - 8,11% vs 2 гр. - 5,65% vs 3 гр. - 10,20%; p>0,05).

Деление на группы пациентов подвергнутых и неподвергнутых биопсии простаты позволило выявить следующие закономерности (табл. 2):

Таблица 2.

Клиническая характеристика пациентов при РПЖ и ДГПЖ

в группах пациентов подвергнутых и неподвергнутых биопсии простаты

Клинические параметры

1 группа (n=111)

2 группа (n=248)

3 группа (n=49)

РПЖ

(n=9)

ДГПЖ (n=102)

РПЖ

(n=14)

ДГПЖ (n=234)

РПЖ

(n=5)

ДГПЖ (n=44)

Возраст, годы

70,6±2,1*

66,5±0,6

67,4±1,3

66,7±0,5

74,6±2,9

73,2±0,9

IPSS, баллы

27,9±2,5**

20,7±0,7

25,9±1,6*

21,5±0,5

28,2±2,7

25,1±1,4

QoL, баллы

5,4±0,2**

4,3±0,11

4,9±0,2*

4,3±0,08

4,6±0,4

4,6±0,2

ПСА общий, нг/мл

11,2±2,1

8,4±0,5

3,1±0,2*

2,5±0,07

9,7±2,7

7,3±0,6

ПСА свободный, нг/мл

1,2±0,2

1,7±0,2

0,4±0,03*

0,6±0,04

1,6±0,4

1,3±0,1

ПСА св./общ, %

12,2±1,9

19,4±1,4

11,7±0,8***

24,4±1,4

16,8±1,1

19,8±1,2

ПСА плотность, нг/мл/см3

0,16±0,05

0,11±0,01

0,04±0,00

0,04±0,00

0,12±0,03*

0,07±0,01

Пальпируемые очаги, %

77,8 ***

12,6

0

0

60

9,1

Объем простаты, см3

94,2±12,8

78,4±4,1

70,9±4,6

72,6±1,9

86,3±18,5

120,8±7,6

Гипоэхогенные очаги, %

66,7**

16,7

0

0

40**

0

Примечание.  Достоверность различий  между РПЖ и ДГПЖ в группах:  * - p < 0,05;  ** - p<0,01; *** - p<0,001

  1. Значимыми факторами в прогнозе риска выявления рака для пациентов, подвергнутых биопсии простаты, являются возраст (70,6 vs 66,5; p<0,05), данные пальцевого ректального (77,8% vs 12,6%; p<0,001) и ультразвукового трансректального (66,7% vs 16,7%; p<0,01) исследований.
  2. Пациентам, которым биопсия не показана, значимыми факторами различий РПЖ и ДГПЖ служат ПСА (3,1 vs 2,5; p<0,05) и коэффициент соотношения свободного и общего ПСА (11,7 vs 24,4; p<0,001).
  3. В обеих группах пациенты с ДГПЖ имеют менее выраженные симптомы нарушенного мочеиспускания (27,9 vs 20,7; p<0,01 и 25,9 vs 21,5; p<0,05) и лучшее качество жизни связанное с мочеиспусканием (5,4 vs 4,3; p<0,01 и 4,9 vs 4,3; p<0,05), в сравнении с пациентами, имеющими РПЖ.
  4. Пациентам, которым биопсия не была выполнена по ряду причин достоверно значимыми факторами различий РПЖ и ДГПЖ явились плотность ПСА (0,12 vs 0,07; p<0,05) и наличие гипоэхогенных очагов в простате (40% vs 0%; p<0,01).
  5. РПЖ, выявленный при оперативном лечении ДГПЖ, в группе пациентов подвергнутых биопсии практически в равной степени был представлен высокой и умеренной степенью дифференцировки. В группах пациентов, без предшествующей биопсии преимущественно встречались умереннодифференцированные опухоли.
  6. РПЖ стадии Т1а чаще встречался среди пациентов,  которым до операции была выполнена пункционная биопсия простаты (6 из 9 случаев (67%)) (p<0,05). В то время как среди пациентов, без предшествующей операции биопсии простаты, чаще выявляли РПЖ стадии Т1b (13  из 19 случаев (68,4%)) (p<0,01).

Рис. 7. Распределение пациентов по степени дифференцировки опухоли

Рис. 8. Распределение пациентов по стадии заболевания

Пациенты с РПЖ стадии Т1а (n=12 (42,9%)) и Т1b (n=16 (57,1%)) не имеют значимых различий по возрасту (69,1±1,5 vs 70,1±1,7), уровню общего ПСА (7,5±1,5 vs 6,3±1,5), коэффициенту свободного и общего ПСА (12,4±1,5 vs 13,1±0,9), плотности ПСА (0,09±0,02 vs 0,09±0,03), объему предстательной железы (87,2±9,2 vs 76,1±7,4) и наличию пальпируемых (41,7% vs 31,3%)  или гипоэхогенных (41,7% vs 37,5%) очагов в простате. При стадии Т1а встречались только высоко- (42%) и умереннодифференцированные (58%) опухоли. Стадия Т1b преимущественно представлена умеренно-дифференцированными (88%) опухолями (p<0,001). Таким образом, РПЖ стадии Т1а и Т1b помимо объема опухолевой ткани, отличался только по степени дифференцировки опухоли.

Корреляционный анализ показал, что частота выявления инцидентального РПЖ связана с уровнем общего ПСА (r=0,12; p<0,05), процентом свободного ПСА (r=-0,33; p<0,001), наличием пальпируемых (r=0,32; p<0,001) и гипоэхогенных очагов (r=0,28; p<0,001) в простате, тяжестью СНМП (r=0,21; p<0,001) и качеством жизни связанным с мочеиспусканием (r=0,18; p<0,01).

Сила корреляционной связи в группе пациентов подвергнутых биопсии простаты увеличивалась в отношении пальпируемых (r=0,46; p<0,001) и гипоэхогенных очагов (r=0,34; p<0,001). Данная тенденция отмечена и в группе пациентов, которым биопсия не была выполнена, несмотря на имеющиеся показания (ПРИ: r=0,44; p<0,001 ТРУЗИ: r=0,61; p<0,001). В группе пациентов, не имеющих показаний к проведению биопсии, теснота связи увеличивалась в отношении  коэффициента соотношения свободного и общего ПСА (r= -0,55; p<0,001), а так же отмечена умеренная обратная связь с уровнем свободного ПСА (r=-0,32; p<0,001).

Дискриминантный анализ позволил выявить клинические характеристики заболеваний простаты, различающие (дискриминирующие) РПЖ и ДГПЖ и на их основе построить «модель», позволяющую определить принадлежность пациентов к той или иной группе. Для пациентов подвергнутых биопсии простаты такими параметрами стали данные ПРИ, плотность ПСА и объем простаты. Для пациентов, не имеющих показаний к выполнению биопсии  – возраст, уровень общего и свободного ПСА, плотность ПСА, объем простаты. Наиболее значимыми критериями для пациентов третьей группы стали наличие пальпируемых и гипоэхогенных зон в простате, общий ПСА и процент свободного ПСА. Диагностическая чувствительность метода составила – 77,7%, 78,6% и 80%, диагностическая специфичность – 93,4%, 96,3% и 100% для первой, второй и третьей групп соответственно (р<0,001).

Другой важной задачей дискриминантного анализа является проведение классификации. Функции классификации, предназначены для определения того, к какой группе (РПЖ или ДГПЖ) наиболее вероятно может быть отнесен каждый пациент. Имеется столько же функций классификации, сколько групп. Каждая функция позволяет для каждого пациента и для каждой группы вычислить веса классификации по формуле:

Si = ci + wi1*x1 + wi2*x2 + ... + wim*xm

В этой формуле индекс i обозначает соответствующую совокупность, а индексы 1, 2, ..., m обозначают m переменных; ci являются константами для i-ой совокупности, wij - веса для j-ой переменной при вычислении показателя классификации для i-ой совокупности; xj - наблюдаемое значение для соответствующего образца j-ой переменной. Величина Si является результатом показателя классификации.

Рассчитав показатели классификации (S) для каждой совокупности, полученные значения сравниваются и  пациента относят к той совокупности, численное значение которой преобладает. Коэффициенты функций классификации для пациентов, относящихся к первой, второй и третьей группам приведены в таблицах 3-5.

Таблица 3.

Коэффициенты функций классификации для пациентов первой группы

Клинические параметры

Коэффициенты

к функции классификации 1

Численные значения коэффициентов 1

Коэффициенты

к функции классификации 2

Численные значения коэффициентов 2

ПРИ

w11

2,04637

w21

11,6660

ПСА плотность

w12

34,49604

w22

44,0048

Объем простаты

w13

0,07580

w23

0,0910

Константа

с1

-5,55392

с2

-14,5644

Примечание. Здесь и в табл. 4-5: функция классификации 1 рассчитывается для ДГПЖ, функция классификации 2 – РПЖ

Таблица 4.

Коэффициенты функций классификации для пациентов второй группы

Клинические параметры

Коэффициенты

к функции классификации 1

Численные значения коэффициентов 1

Коэффициенты

к функции классификации 2

Численные значения коэффициентов 2

Возраст

w11

1,1786

w21

1,3555

ПСА общий

w12

-13,8445

w22

-10,6580

ПСА свободный

w12

14,6858

w22

7,0293

ПСА плотность

w13

370,9845

w23

230,2856

Объем простаты

w14

0,2431

w24

0,1567

Константа

c1

-36,5850

c2

-42,7232

Таблица 5.

Коэффициенты функций классификации для пациентов третьей группы

Клинические параметры

Коэффициенты

к функции классификации 1

Численные значения коэффициентов 1

Коэффициенты

к функции классификации 2

Численные значения коэффициентов 2

ПРИ

w11

-3,61594

w21

3,9041

ПСА общий

w12

0,67209

w22

0,7615

ПСА св./общ.

w12

0,42693

w22

0,2464

ТРУЗИ

w13

-3,21664

w23

12,7026

Константа

c1

-6,42402

c2

-11,6520

       Результатом проведения классификации стала разработка для каждой изучаемой группы формул, позволяющих на основе известных диагностических параметров прогнозировать диагноз для новых случаев заболевания простаты. Для практического удобства формулы автоматизированы с помощью электронных таблиц Microsoft Office Excel 2007. При занесении показателей диагностических критериев в таблицу, в графе «Диагноз» автоматически появляется число, отрицательное его значение соответствует РПЖ, положительное ДГПЖ. 

Пункционную биопсию предстательной железы после хирургического лечения ДГПЖ выполнили 23 из 28 пациентов. Опухолевые клетки  не были выявлены у 8 пациентов. Наличие РПЖ подтверждено у 15 пациентов, 5 из них имели местнораспространенный процесс (Т3а). Степень дифференцировки опухоли по результатам биопсии, как правило, увеличивалась либо сохраняла прежние значения, однако у 5 пациентов отмечено увеличение суммы баллов по шкале Глисона.

В 5 (17,9%) случаях была применена тактика активного наблюдения, радикальная простатэктомия выполнена 2 (7,1%) пациентам, дистанционная лучевая терапия проведена 11 (39,3%) пациентам, 5 из них дополнительно получали адьювантную гормонотерапию, в 10 (35,7%) случаях применена гормональная монотерапия. Опухолевая прогрессия отмечена у 5 (17,9%) пациентов: 1 – после РПЭ, 1 – после лучевой терапии и 3 после гормональной монотерапии. Среднее время до прогрессии составило 25,2 месяца, диапазон 6-69 месяцев. Канцерспецифическая выживаемость соответствовала общей и составила 87%. Все 5 пациентов, изначально имели стадию Т1b. Пациенты, имеющие опухолевую прогрессию в сравнении с группой пациентов, у которых заболевание протекало благоприятно были старше, имели более высокий уровень ПСА, у них в большей части случаев определяли пальпируемые очаги в простате, характеризовались меньшей степенью дифференцировки и большим объемом опухоли, как по данным гистологического исследования удаленной во время операции ткани простаты, так и при биопсии. Однако данные различия ни по одному из перечисленных параметров не имели статистической достоверности. Таким образом, единственным фактором отличий пациентов имеющих опухолевую прогрессию и пациентов, у которых заболевание протекало благоприятно, является стадия заболевания: пациенты с опухолями стадии Т1b имеют более высокий риск прогрессирования в сравнении со стадией Т1а, в связи, с чем требуют более активного лечения. Для более точного определения стадии РПЖ и выбора метода лечения важное значение имеет биопсия простаты после ТУРП и ОАЭ.

186 пациентов, подвергнутых хирургическому лечению ДГПЖ, в последующем проходили обследование через каждые 6 месяцев после операции. Максимальный период наблюдения составил 90 месяцев, минимальный – 6 месяцев, медиана наблюдения - 42 месяца.

Обследование, проведенное через 3-6 месяцев после операции, показало, что объем предстательной железы в результате операции уменьшился в среднем на 60,6% (83,6±2,9 vs 32,9±0,7; p<0,001). Пациенты отмечали улучшение симптоматики нижних мочевых путей (I-PSS: 22,2±0,7 vs 4,1±0,12; p<0,01) и качества жизни связанного с мочеиспусканием (QoL: 4,3±0,11 vs 1,9±0,06; p<0,05). Урофлоуметрические исследования у пациентов, как правило, характеризовались высокой скоростью потока мочи, как по максимальному (6,12±0,4 vs 17,4±0,2; p<0,01), так и по усредненному (2,46±0,3 vs 9,8±0,1; p<0,01) показателю. Укладывалось в нормативы и время, необходимое для опорожнения мочевого пузыря (39±6,3 vs 24±5,9; p<0,05). Остаточная моча в объеме более 50 мл выявлена в 2,2% случаев в сравнении с 67,7% отмечавшимися до операции (p<0,001).Уровень общего ПСА сыворотки крови за первые 6 месяцев после операции снизился в среднем на 69,6% (4,63±0,3 vs 1,4±0,08; p<0,001). При этом соотношение общего и свободного ПСА практически не изменилось (23,78±1,02 vs 25,032±1,05; р>0,05). Плотность ПСА также не имела достоверных различий в сравнении с дооперационными показателями (0,084±0,007 vs 0,079±0,005; р>0,05).

Отмечено, что выраженность снижения уровня ПСА после операции прямо пропорциональна объему резецированной ткани простаты (r=0,61; p<0,001). В среднем на каждый грамм резецированной ткани предстательной железы уровень ПСА снизился на 0,08 нг/мл. Наибольшее снижение уровня ПСА отмечено у пациентов имеющих исходный ПСА > 10 нг/мл. Таким образом, чем выше уровень ПСА при наличии ДГПЖ, тем более существенно его снижение после хирургического лечения (r=0,95; p<0,001). Также мы наблюдали связь между уровнем снижения ПСА и объемом предстательной железы, определяемым до хирургического лечения (r=0,57; p<0,001). Поскольку пациенты, подвергнутые ОАЭ, характеризовались большим объемом предстательной железы и резецированной ткани, а также более высоким уровнем ПСА в сравнении с пациентами, которым выполнялась ТУРП, то при ОАЭ в сравнении с ТУРП отмечался достоверно больший процент снижения уровня ПСА (88% vs 66%; р<0,05).

Частота выявления РПЖ при мониторинге после оперативного лечения ДГПЖ составляет 5,4%, период диагностики колебался от 8 до 84 месяцев, среднее время составило 37,4±7,9  месяцев,  медиана - 31 месяц.

Уровень общего ПСА, определяемый перед хирургическим лечением ДГПЖ, не являлся диагностическим критерием различий пациентов с ДГПЖ и РПЖ, в то время как уровень общего ПСА через 6 месяцев после операции достоверно выше при РПЖ (табл. 6). Данная тенденция отмечается в течение всего периода мониторирования, однако достоверность различий выявлена в интервалы времени равные 0,5, 1, 3 года (рис. 9.) Сравнение средних величин ПСА в более отдаленный промежуток времени не представляется возможным из-за малого числа пациентов в группе РПЖ. 

Таблица 6.

Оценка уровня общего ПСА до и после хирургического лечения ДГПЖ

ПСА общий, нг/мл

величина р

до операции

после операции

ДГПЖ

4,7±0,3 (0,4-23,7)

1,2± 0,1 (0,1-7,5)

0,00000

РПЖ

4,4±1,1 (0,9-13)

2,1±0,5 (0,3-5,5)

0,07095

величина р

0,8779

0,0210

Уровень снижения ПСА после хирургического лечения у пациентов с ДГПЖ достоверно выше в сравнении с процентом снижения ПСА в группе с РПЖ (73,4% vs 53,4%; р<0,05). Достигнутое в результате хирургического лечения ДГПЖ снижение уровня ПСА остается стабильно низким при ДГПЖ в течение 90 месяцев (0,016±0,3  (-1,1-0,9) мл/нг в год). В то время как при РПЖ скорость роста ПСА в среднем составляет 1 нг/мл в год (p<0,001), время удвоения ПСА – 49,6 месяцев. На момент диагностики РПЖ уровень ПСА составил 3,86±0,6 (0,5-6,4) нг/мл, повысившись в среднем на 46,6%. При этом у 6 пациентов его значение не превышает порогового уровня 4 нг/мл.

Рис. 9. Средний уровень ПСА при ДГПЖ и РПЖ в период мониторинга

Соотношения свободного и общего ПСА практически не менялось после хирургического лечения как в группе с ДГПЖ, так и в группе с РПЖ. Однако его значение при РПЖ достоверно ниже в сравнении с ДГПЖ, как перед операцией, так и после (табл. 7).

Таблица 7.

Оценка коэффициента соотношения свободного и общего ПСА до и после хирургического лечения ДГПЖ

Коэффициент соотношения свободного и общего ПСА, %

величина р

до операции

после операции

ДГПЖ

24,67±1,04 (8,5-48)

26,08±1,08 (9,4-55)

0,348259

РПЖ

12,23±2,3 (6,5-32)

11,48±1,65 (6,1-24)

0,756857

величина р

0,001505

0,000268

Плотность ПСА не являлась диагностическим критерием различий пациентов с РПЖ и ДГПЖ как до хирургического лечения, так и после (табл. 8).

Таблица 8.

Оценка плотности ПСА до и после хирургического лечения ДГПЖ

Плотность ПСА, нг/мл/см3

величина р

до операции

после операции

ДГПЖ

0,081±0,007 (0,01-0,39)

0,076±0,005 (0,009-0,26)

0,619228

РПЖ

0,099±0,038 (0,04-0,44)

0,114±0,031 (0,05-0,38)

0,764412

величина р

0,512779

0,065740

       Также пациенты при РПЖ и ДГПЖ были статистически сравнимы по объему предстательной железы, наличию пальпируемых и гипоэхогенных очагов в простате.

При изучении инфекционного фактора предстательной железы в дифференциальной диагностике ДГПЖ и РПЖ были обследованы 68 пациентов, имевших показания к выполнению пункционной биопсии, в результате которой у 29 (42,6%) пациентов диагностирован РПЖ, у 39 (57,4%) – ДГПЖ. Группы были статистически сравнимы по возрасту (67,3±1,5 vs 64,6±1,4; р>0,05), объему предстательной железы (56,2±4,7 vs 63,9±7,9; р>0,05), наличию гипоэхогенных образований простаты (41,4% vs 35,9% р>0,05) и ИНМП (20,7% vs 38,5%; р>0,05). ПСА параметры, такие как соотношения свободного и общего (10,1±1,5 vs 14,8±1,4; р>0,05) и плотность (0,19±0,04 vs 0,15±0,08; р>0,05), также не являлись значимым фактором отличия РПЖ и ДГПЖ. При РПЖ отмечен более высокий уровень общего ПСА (22,2±4,9 vs 8,6±0,9; p<0,05), а также чаще встречались пальпируемые образования в простате (62,1% vs 17,95%; p<0,05). У 18 (62,1%) пациентов с РПЖ опухоль была ограничена  капсулой  железы, а у 11(37,9%) диагностирован местно-распространенный рак.

Помимо морфологического биоптаты железы также были подвергнуты бактериологическому исследованию (116 биоптатов  с РПЖ, 156 –с ДГПЖ), позволившему выявить широкий спектр неклостридиально-анаэробных и аэробных бактерий. При сравнении частоты выделения бактерий в биоптатах с РПЖ и ДГПЖ отмечено, что анаэробы были выделены в 93% биоптатов при ДГПЖ и в 87% при РПЖ (р<0,05).  В то время как аэробы при ДГПЖ встречались в 6% случаев, а при РПЖ в 1,2% случаев (р<0,05). Таким образом, при ДГПЖ в сравнении с РПЖ частота выделения, как аэробов, так и анаэробов выше. В свою очередь частота выделения анаэробов значительно выше, чем аэробов, как при РПЖ, так и при ДГПЖ (р<0,001).

Видовой спектр анаэробов представлен 11 микроорганизмами, преобладали такие бактерии как, пептококки, пропионибактерии, эубактерии, бактероиды, пептострептококки. Частота выделения большинства анаэробов выше при ДГПЖ, исключение составляли лишь бактероиды, пептострептококки, вилонеллы и превотеллы. Причем частота выделения пептококков (24,1%), эубактерий (14,6%) и пропионибактерий (18,2%)  была достоверно выше при ДГПЖ в сравнении с РПЖ, где данные бактерии выделены в 16,3%, 9% и 8,3% случаев соответственно (р<0,05). Ни в одном из биоптатов при РПЖ не были выделены капноцитофаги. В то время как при РПЖ достоверно чаще встречались пептострептококки (15,1%) в сравнении с ДГПЖ где частота их выделения равнялась 8,3% (р<0,05). Видовой спектр аэробов значительно уступал анаэробам и представлен 4 видами микробов. При РПЖ были выделены только 2 из них: это энтерококки (4,8%) и коринебактерии (1,2%), причем частота их выделения была выше в сравнении с ДГПЖ, где данные бактерии выделены в 1,3%, и 0,4% случаев соответственно, для энторококков различия имели статистическую значимость (р<0,05). Ни в одном из биоптатов при РПЖ не были выделены кишечные  палочки и когулазо-отрицательные стафилококки (табл. 9).

Таблица 9.

Частота выделения бактерий и средний уровень обсемененности

биоптатов предстательной железы при ДГПЖ и РПЖ

Бактерии

1 группа (n=39) ДГПЖ

2 группа (n=29) РПЖ

Кол-во биопта-тов, n

Частота обнару-жения,%

Среднее значение 10х КОЕ/мл

Кол-во биопта-тов, n

Частота обнару-жения,%

Среднее значение 10х КОЕ/мл

Аэробы:

Enterococcus sp.

3

1,18

2,66±0,33

8

4,81

1,12±0,12

Corynebacterium sp.

1

0,39

4,0

2

1,20

1,5±0,5

E.coli

6

2,37

3,83±0,9

0

0

-

S.haemolyticus

2

0,79

3.5±2.5

0

0

-

S.hominis

5

1,97

3,4±0,67

0

0

-

Анаэробы:

Bacteroides fragilis

32

12,64

2,48±0,23

25

15,06

1,8±0,22

Bacteroides vreolyticus

5

1,97

4,0±0,31

2

1,20

3,0

Bifidobacterium sp.

8

3,16

3,37±0,46

2

1,20

1,5±0,5

Capnocytophaga ochracea

2

0,79

3,0

0

0

-

Eubacterium sp.

37

14,62

3,1±0,23

15

9,03

2,6±0,33

Propionibacterium sp.

46

18,18

2,78±0,19

22

13,25

2,18±0,24

Рeptococcus niger

61

24,11

2,14±0,15

27

16,26

2,11±0,24

Peptostreptococcus sp.

21

8,30

2,85±0,28

25

15,06

2,56±0,33

Prevotella melaninogenica

1

0,39

1,0

3

1,80

3,33±0,33

Streptococcus parvulus

6

2,37

3,5±0,22

4

2,40

2,7±0,62

Veillonella sp.

6

2,37

2,33±0,33

10

6,02

1,8±0,29

Fusobacterium sp.

4

1,58

3,0±0

2

1,20

1,0

       Этиологический спектр микроорганизмов встречаемых в одной простате шире при ДГПЖ в сравнении с РПЖ (р<0,05). При РПЖ в большинстве случаев (86%) выделялось 2-3 вида бактерий, а при ДГПЖ в одной простате могло быть выделено до 9-11 видов бактерий.

Максимальный уровень обсемененности биоптатов при ДГПЖ был определен для бактероидов (104 КОЕ/мл), стрептококков (103,5 КОЕ/мл), бифидобактерий (103,3 КОЕ/мл) и эубактерий (103,1 КОЕ/мл). При РПЖ наиболее высокий уровень обсемененности биоптатов был свойственен превотеллам (103,3 КОЕ/мл), стрептококкам (102,7 КОЕ/мл), эубактериям (102,6 КОЕ/мл) и пептострептококкам (102,6 КОЕ/мл). Достоверные различия по уровню обсемененности между группами получены для бактероидов и бифидобактерий, где при ДГПЖ их концентрация выше (р<0,05). В целом, практически все анаэробы имели более высокие значения уровня обсемененности биоптатов при ДГПЖ, исключение составляют только лишь превотеллы, степень обсемененности которых, при РПЖ в 3 раза выше, чем при ДГПЖ (р<0,05). Степень обсемененности биоптатов аэробами при РПЖ также минимальна, для энтерококков она составила 101,1 КОЕ/мл, а для коринебактерий - 101,5 КОЕ/мл, в отличие от ДГПЖ, где степень обсемененности данными бактериями была выше более чем в два раза (р<0,05). При ДГПЖ уровень обсемененности аэробами достаточно высок и составляет от 102,6  КОЕ/мл - энтерококки до 104 КОЕ/мл - коринобактерии (табл. 9). Средний уровень обсемененности биоптатов предстательной железы при ДГПЖ составил 102,66±0,09 КОЕ/мл, при РПЖ - 101,89±0,10 КОЕ/мл (р<0,001). При РПЖ в 5 раз чаще, чем при ДГПЖ встречались стерильные биоптаты (р<0,001).

ВЫВОДЫ

  1. Около трети больных, обследуемых по поводу ДГПЖ, имеют подозрительные на РПЖ изменения и более чем в половине случаев нуждаются в хирургическом лечении ДГПЖ. Клинические характеристики ДГПЖ находятся в определенной зависимости друг с другом, и существенно ухудшаются с возрастом пациентов и объемом гиперплазии.
  2. Частота выявления РПЖ в результате хирургического лечения ДГПЖ в нашей клинике составляет 6,9%. В период наблюдения 6-90 месяцев после хирургического лечения ДГПЖ, РПЖ выявлен у 5,4% пациентов.
  3. Достоверных различий в частоте выявления инцидентального РПЖ группах пациентов, которым до операции была выполнена биопсия простаты с канцер-негативным результатом, и пациентами, не имеющими показаний к ее проведению, не существует. Также нет достоверных различий в частоте обнаружения РПЖ в группах пациентов, перенесших ТУРП и ОАЭ.
  4. Значимыми факторами в прогнозе риска выявления инцидентального РПЖ для пациентов, подвергнутых первичной биопсии, являются возраст, данные ПРИ и ТРУЗИ. Пациентам, которым биопсия не показана, значимыми факторами служат ПСА и его параметры. В обеих группах пациенты с ДГПЖ имеют менее выраженные симптомы нарушенного мочеиспускания и лучшее качество жизни, связанное с мочеиспусканием, в сравнении с пациентами, имеющими РПЖ.
  5. В большинстве случаев РПЖ, выявленный при оперативном лечении ДГПЖ, характеризуется малыми размерами опухоли, высокой и умеренной степенью дифференцировки. У пациентов без предшествовавшей операции биопсии чаще диагностируется РПЖ стадии Т1b с более низкой степенью дифференцировки и более высоким риском прогрессирования заболевания в сравнении со стадией Т1а.
  6. Уровень общего ПСА в первые 6 месяцев после хирургического лечения ДГПЖ снижается в среднем на 70%. Выраженность снижения ПСА прямо зависит от объема резецированной ткани, исходного уровня ПСА, объема предстательной железы и метода хирургического лечения.  Послеоперационный уровень общего ПСА достоверно выше при РПЖ. Процент свободного ПСА и плотность ПСА после хирургического лечения ДГПЖ остаются практически неизменными.
  7. Уровень снижения общего ПСА после хирургического лечения достоверно меньше в группе пациентов, у которых в последующем диагностируется РПЖ в сравнении с пациентами, у которых при мониторинге РПЖ не выявлен. Достигнутое снижение уровня ПСА при ДГПЖ остается стабильно низким в течение 90 месяцев, в то время как при РПЖ скорость роста ПСА превышает 0,75 нг/мл в год.
  8. При ДГПЖ в сравнении с РПЖ частота выделения, как аэробов, так и анаэробов выше. В свою очередь частота выделения анаэробов значительно выше, чем аэробов, как при РПЖ, так и при ДГПЖ.
  9. Доминирующими  бактериями простаты как при ДГПЖ и РПЖ являляются пептококки, пропионибактерии, эубактерии, бактероиды, пептострептококки и в большинстве случаев имеет место микст-инфекция. Различий в спектре микроорганизмов и уровне инфицированности центральной и периферической зон простаты как при РПЖ, так и ДГПЖ не существует.
  10. Средний уровень обсемененности биоптатов предстательной железы и частота выделения различных видов бактерий при ДГПЖ превышают таковые в сравнении с РПЖ, причём некоторые бактерии при РПЖ не обнаруживаются вовсе и в большем проценте случаев встречаются стерильные биоптаты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. С целью прогнозирования РПЖ у пациентов, подлежащих хирургическому лечению помимо стандартных методов диагностики, целесообразно использовать разработанные формулы.
  2. Для более точного определения стадии инцидентального РПЖ и выбора метода лечения рекомендуется выполнение биопсии предстательной после ТУРП и ОАЭ.
  3. Пациентам при стадии РПЖ Т1b следует проводить более агрессивное лечение, в сравнении с пациентами, имеющими стадию Т1а.
  4. Пациенты, подвергнутые хирургическому лечению ДГПЖ, нуждаются в наблюдении, при котором наибольшее диагностическое значение имеют динамические параметры ПСА и процент свободного ПСА.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Коган М.И., Чибичян М.Б., Ильяш А.В. Компьютерная томография: можно ли ей довериться в оценке лимфогенного метастазирования при раке  предстательной железы? // Материалы  III Конгресса РООУ.  – М., 2008. – С. 48
  2. Чибичян М.Б., Ильяш А.В., Костюков С.И., Лаптева Т.О., Коган М.И. Феномен миграции стадии рака предстательной железы после радикальной простатэктомии // Вестник Южного Научного Центра РАН. М., 2009. том 5, №1. С. 11-17
  3. Коган М.И., Чибичян М.Б., Ильяш А.В. Биохимический рецидив у пациентов с раком предстательной железы, перенесших радикальную простатэктомию // Материалы IV Конгресса  РООУ. – М., 2009. – С. 49
  4. Коган М.И., Чибичян М.Б., Ильяш А.В. Патоморфологическая характеристика рака предстательной железы стадии  Т1сNxM0 у пациентов, подвергшихся радикальной простатэктомии // Материалы IV Конгресса РООУ. – М., 2009. – С. 50-51
  5. Чибичян М.Б., Митусов В.В., Набока Ю.Л., Ильяш А.В. Инфицированность предстательной железы при доброкачественной гиперплазии и раке простаты // Материалы IV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Рациональная фармакотерапия в урологии». – М., 2010. – С. 145-146
  6. Коган  М.И., Чибичян М.Б., Иванов А.Г., Ильяш А.В. Оценка методик обезболивания при пункционной биопсии предстательной железы // Материалы V научной сессии  РостГМУ, посвященной  95-летию высшего медицинского образования на Дону и 80-летию РостГМУ. – Ростов-на-Дону, 2010. – С. 540
  7. Чибичян М.Б., Ильяш А.В., Терентьев Ю.В., Бадьян К.И.  Оценка интраоперационной кровопотери при позадилонной  радикальной простатэктомии // Материалы V научной сессии  РостГМУ, посвященной  95-летию высшего медицинского образования на Дону и 80-летию РостГМУ. – Ростов-на-Дону, 2010. – С. 536-539
  8. Коган М.И., Чибичян М.Б., Ильяш А.В., Лаптева Т.О. Активность тканевого воспаления в предстательной железе при доброкачественной гиперплазии и раке простаты // Материалы IV Российского конгресса «Мужское здоровье» с международным участием. – М., 2010. – С. 145-146
  9. Коган М.И., Набока Ю.Л., Чибичян М.Б., Ильяш А.В. Различия в спектре микробиологической обсемененности предстательной железы при доброкачественной гиперплазии и раке простаты // Материалы IV Российского конгресса «Мужское здоровье» с международным участием. – М., 2010. – С. 246-247
  10. Коган М.И.,  Чибичян М.Б., Ильяш А.В. Патоморфологическая характеристика рака предстательной железы выявленного при трансуретральной резекции простаты и чреспузырной аденомэктомии // Материалы IV Российского конгресса «Мужское здоровье» с международным участием. – М., 2010. – С. 247-248
  11. Коган М.И., Чибичян М.Б., Ильяш А.В. Морфологический диагноз рака предстательной железы до и после простатэктомии // Материалы пленума правления российского общества урологов. – Краснодар, 2010. – С. 155-156
  12. Коган М.И., Чибичян М.Б., Черногубова Е.А., Ильяш А.В. Протеолитические ферменты и их ингибиторы при раке предстательной железы (РПЖ) // Материалы пленума правления российского общества урологов. – Краснодар, 2010. – С. 157-158
  13. Чибичян М.Б., Ильяш А.В., Черкасова Е.Н., Белова Т.Н. Особенности преаналитического этапа протеомных и геномных исследований онкоурологических больных // Вестник Южного Научного Центра РАН. М., 2010. том 6, №4. С. 110 -118
  14. Коган М.И., Набока Ю.Л., Чибичян М.Б., Ильяш А.В. Бактериальная популяция простаты при раке и доброкачественной гиперплазии // Материалы IIV Российского конгресса «Мужское здоровье» с международным участием. – Ростов-на-Дону, 2011. – С. 37-39
  15. Ильяш А.В., Чибичян М.Б. Клинико-морфологическая характеристика рака предстательной железы (РПЖ), выявленного при оперативном лечении доброкачественной гиперплазии простаты // Материалы IIV Российского конгресса «Мужское здоровье» с международным участием. – Ростов-на-Дону, 2011. – С. 165-166
  16. Коган М.И., Ильяш А.В., Чибичян М.Б. Клинико-морфологическая характеристика рака предстательной железы, выявленного при оперативном лечении гиперплазии предстательной железы // Онкоурология.   М., 2011.   № 2. С.  56-60
  17. Коган М.И., Набока Ю.Л., Васильева Л.И., Чибичян М.Б., Ильяш А.В., Васильев О.Н. Сравнительный анализ бактериальной популяции простаты при раке и доброкачественной гиперплазии простаты // Онкоурология. М., 2011. С. 95-99
  18. Коган М.И., Чибичян М.Б., Черногубова Е.А., Ильяш А.В. Оценка биохимического рецидива рака предстательной железы после радикальной простатэктомии маркерами протеиназно-ингибиторного комплекса // Материалы VI Конгресса РООУ. – М., 2011. – С. 90
  19. Коган М.И., Чибичян М.Б., Ильяш А.В. Оценка рака предстательной железы  выявленного при хирургическом лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы // Материалы VI Конгресса РООУ. – М., 2011. – С. 91-92
  20. Коган М.И., Чибичян М.Б., Ильяш А.В. Прогностические факторы выявления рака предстательной железы у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы в зависимости от метода хирургического лечения доброкачественной гиперплазией предстательной железы // Материалы VI Конгресса РООУ. – М., 2011. – С. 93-94
  21. Коган М.И., Чибичян М.Б., Ильяш А.В. Различия рака предстательной железы стадий Т1а и Т1b в настоящее время // Материалы VI Конгресса РООУ. – М., 2011. – С. 94-95
  22. Коган М.И., Чибичян М.Б., Ильяш А.В. Результаты лечения инцидентального рака предстательной железы // Материалы VI Конгресса РООУ. – М., 2011. С. 95
  23. Ильяш А.В., Чибичян М.Б., Коган М.И. Оценка инцидентального рака предстательной железы,  выявленного при оперативном лечении аденомы предстательной железы // Урология. М., 2012. С.  34-39



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.