WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 
        1. На правах рукописи

КОТОВ

Артем Юрьевич

ДИАГНОСТИКА И НАПРАВЛЕНАЯ КОРРЕКЦИЯ НЕЙРО-ИММУННЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПАРОДОНТИТЕ

14.01.14 – стоматология

  14.01.11 – нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

          1. Москва 2012

Работа выполнена на кафедре нервных болезней и нейростоматологии ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации ФМБА России»

Научные руководители: 

кандидат медицинских наук Еремина Н.В.

доктор медицинских наук,

профессор  Пузин М.Н.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

Заведующий кафедрой ортопедической

стоматологии НОЧУ ДПО

«Медицинский стоматологический институт» Сорокоумов Г.Л.

Доктор медицинских наук, профессор,

Заведующий 3 неврологическим отделением

Научного центра неврологии РАМН, г. Москва  Кадыков А.С.

Ведущая организация: ГБОУ  ВПО  «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И.Разумовского» Минздравсоцразвития РФ

 

 

Защита диссертации состоится «  » ………….  2012 г. в …. часов на заседании диссертационного совета Д 208.120.01 при ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России (125371, г. Москва, Волоколамское шоссе, 91).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке  ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России (125371, г. Москва, Волоколамское шоссе, 91).

Автореферат  разослан «  » …………… 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор  Е.С. Кипарисова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хроническими заболеваниями пародонта страдают до 92% взрослого населения, что сопоставимо по частоте только лишь с кариесом зубов. Столь широкая распространенность заболеваний пародонта среди населения, а также прогрессирующий характер течения и недостаточная эффективность применяемых методов терапии ставят проблему лечения данной патологии в ряд актуальных проблем общемедицинского значения (Иванов B.C. 2003, 2004; Золоева З.Э., 2001).

Причины, обуславливающие низкую эффективность профилактических и лечебных мероприятий и, как следствие, хронизацию воспаления тканей пародонта, до сих пор остаются малоизученными. Вместе с тем, накопленные данные позволяют считать, что наиболее вероятно – это следствие сложной и мультифакторной природой данной патологии.

В настоящее время получены убедительные данные о важной роли микробного, травматического, сосудистого факторов в развитии генерализованного пародонтита; разносторонне изучена роль иммунных нарушений в патогенезе заболевания (Вольф Г.Ф. и соавт., 2008; Грудянов А.И., 2001; Максимовский Ю.М. и соавт., 2003; Михалев Л.М. и соавт., 2004 Цепов Л.М., 2006).

Наряду с этим, ряд исследователей обоснованно относят пародонтит к заболеваниям неврогенного генеза, а нарушения трофики объясняют вазомоторно-трофическими нарушениями (Киселева Е.А., 2009 – 2012;  Gottschalk A., Gerber S., Solbach T. et al., 2003). При этом в работах авторов уделено достаточно внимания интегрирующей роли вегетативной нервной системы и установлена прямая зависимость между функциональным состоянием последней и тяжестью течения пародонтита (Сухова Т.В., Петрович Ю.А., 2000; Дымочка М.А., 2002; Резков Д.Г., 2005). Однако на этом фоне представляется необоснованным упущением отсутствие дальнейшего развития исследований, направленных на изучение интегрирующей роли вегетативной нервной системы в иммунногенезе хронического генерализованного пародонтита (Пузин М.Н., 2008). Поэтому дальнейшее изучение особенностей изменений нервной системы и возникающих в результате этого нарушений иммунной реактивности у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом (ХГП) представляется актуальным и значимым, что создало предпосылки для проведения настоящего исследования. 

Цель исследования.

Повышение эффективности консервативного лечения пациентов хроническим генерализованным пародонтитом на основе применения в программе комплексной терапии направленной коррекции нейро-иммунных нарушений.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

  1. Выявить характерные изменения нервной системы и уточнить особенности психологического статуса у пациентов с ХГП, определить их роль в патогенезе заболевания. 
  2. Изучить характер и направленность изменений факторов местного и системного иммунитета при ХГП.
  3. Оценить зависимость показателей иммунитета при ХГП от характера функционального состояния вегетативной нервной системы.
  4. Разработать метод комплексного лечения пациентов, страдающих ХГП, с использованием направленной нейро-иммунной коррекции.
  5. Представить сравнительную клинико-иммунологическую характеристику эффективности применения предложенного метода направленной коррекции нейро-иммунных нарушений в комплексе лечения пациентов ХГП.

Научная новизна.

В результате проведенных исследований впервые выявлены особенности изменений нервной системы у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом и возникающих в результате этого нарушений иммунной реактивности. Приведено научно-обоснованное применение диагностического подхода к коррекции нейро-иммунных нарушений при данной патологии.  Уточнена направленность и сопряженность факторов местного и системного иммунитета при хроническом пародонтите. Впервые доказательно обоснована эффективность направленной коррекции нейро-иммунных нарушений в комплексе лечения пациентов ХГП. Определены оптимальные схемы комплексной терапии  в зависимости от степени нейро-иммунологических нарушений, развивающихся у пациента при хроническом пародонтите.

Практическая значимость исследования.

Заключается в том, что уточнены особенности адаптационно-компенсаторных реакций системы нейро-иммунной регуляции у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом. Установлено, что при оценке течения и результатов лечения хронического генерализованного пародонтита необходимо учитывать функциональное состояние нервной системы пациента в контексте иммуногенеза основного заболевания. Для клинической практики обоснована возможность применения направленной коррекции нейро-иммунных нарушений в комплексной терапии хронического генерализованного пародонтита и доказана высокая эффективность метода. На основании клинико-иммунологических критериев обоснован дифференцированный подход к выбору оптимальной схемы комплексного лечения.

Основные положения, выносимые на защиту.

  1. Выявляемые при комплексном обследовании пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом изменения нейро-иммунной регуляции облигатны и влияют на характер и особенности течения заболевания.
  2. Тяжесть течения хронического пародонтита определяется комплексом факторов, в основе которых является взаимосвязь  стоматологических, нейро-иммунных и психо-эмоциональных нарушений и расстройств.
  3. Применение разработанного комплекса лечебных мероприятий, предусматривающих  направленную нейро-иммунную коррекцию, оказывает выраженный терапевтический эффект при лечении ХГП

Внедрение в практику.

Полученные результаты внедрены в практическую и консультативную работу кафедры нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ ДПО ИПК ФМБА России и лечебных учреждений ФМБА России; используются в педагогическом процессе, в лекциях и практических занятиях, при подготовке слушателей на указанной кафедре.

По теме диссертации опубликованы 3 научные работы. 

Апробация работы.

Диссертационная работа апробирована на заседании кафедры нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ ДПО ИПК ФМБА России (май 2012 г.). Основные положения и результаты исследования по теме диссертации доложены на 4 научно-практических конференциях.

Публикации.

По теме диссертации опубликованы 3 научных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из следующих разделов: введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, библиографический указатель литературы, содержащий 198 отечественных и иностранных источников. Диссертация изложена на 122 страницах, иллюстрирована  6 рисунками и 12 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

Для достижения поставленной цели и решения задач исследования на кафедре нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ ДПО ИПК ФМБА России было обследовано 106 пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом (ХГП). Диагноз ХГП был установлен по рекомендациям ВОЗ, в соответствии с МКБ–Х и верифицирован на основании патогномонических клинических проявлений заболевания, выявленных в результате основных и дополнительных методов обследования.

Средний возраст обследованных пациентов составил 47,3±6,3 года, мужчин было 32 чел. (30,2%), женщин – 74 чел. (69,8%). Средняя длительность диспансерного наблюдения составила 5,2 ± 3,3 года. Группу контроля составили 25 испытуемых без отчетливых клинических призаков патологии пародонта. 

Для изучения особенностей изменений нервной системы и возникающих в результате этого нарушений иммунной реактивности у пациентов с ХГП было проведено комплексное клиническое обследование, включающее:

  • Клинико-неврологическое обследование, предусматривающее помимо изучения жалоб, анамнеза и исследования неврологического  статуса, клиническую оценку состояния различных уровней вегетативной нервной системы. Для объективизации состояния вегетативной регуляции проводилось исследование вегетативных вызванных потенциалов  (КСВП) в ответ на стимуляцию  импульсным током.
  • Нейропсихологическое обследование, предусматривающее использование шкалы Гамильтона (HDRS, Hamilton M., 1967) для выявления депрессивных расстройств, оценку степени реактивной и личностной тревожности по шкале Спилбергера (Spielberger Ch.D., 1970) и Ноттингемского Профиля Здоровья для оценки качества жизни.
  • Оценку иммунного статуса, предусматривающее: определение относительного и абсолютного количества субпопуляций лимфоцитов в лимфоцитотоксическом тесте; определение содержания  иммуноглобулинов А, G в крови по методу радиальной иммунодиффузии по Манчини, определение концентрации циркулирующих иммунных комплексов с помощью метода селективной преципитации; состояние местного иммунитета ротовой полости оценивалось на основании определения содержания в смешанной слюне sIgA (твердофазным методом иммуноферментного анализа), IgA, IgG (метод радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини), активность лизоцима смешанной слюны определяли фононефелометрическим методом В.Г.Дорофейчук (1968), рассчитывали коэффициент сбалансированности факторов местного иммунитета полости рта (Ксб)  (Н.И.Толмачева, 1987).

Полученные результаты исследования обрабатывались методом статистической обработки, предусматривающим подсчет средней величины, ошибки средней, критерия достоверности Стьюдента, коэффициента ранговой корреляции и его ошибки.

Результаты собственных исследований.

В группе обследованных пациентов диагноз пародонтита легкой степени тяжести был выставлен 25 (23,6%) пациентам, средней степени тяжести – 57 (53,8%), тяжелой – 24 (22,6%).

Данные приведены в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение обследованных пациентов по степени тяжести ХГП.

Степень тяжести ХГП

легкая

средняя

тяжелая

абс. число

%%

абс. число

%%

абс. число

%%

25

23,6

57

53,8

24

22,6

Продолжительность заболевания была различной и составляла в среднем 8,3±4,5 лет.

В ходе приведенного клинико-неврологического обследования обращало на себя внимание то, что у пациентов с ХГП сопутствующие жалобы встречались значительно чаще, а их представленность была значительно шире, чем у пациентов группы контроля (Рис. 1).

Рисунок 1. Частота и характер сопутствующих жалоб у пациентов  с ХГП и в группе сравнения (%).

При этом у пациентов со средней и тяжелой степенью тяжести ХГП, в отличие от обследованных пациентов с легкой степенью тяжести ХГП, наблюдалось значительное количество жалоб на состояние здоровья. В большинстве случаев (78,8%) было отмечено от 3 до 9 симптомов.

При исследовании неврологического статуса у большинства пациентов с ХГП (104 чел., 98,1%) были отмечены многообразные признаки вегетативной дисфункции и различные изменения в сенсомоторной сфере, притом, что в группе сравнения указанные проявления не выходили за границы среднестатистических показателей возрастной нормы. (Рис. 2).

Рисунок 2. Основные неврологические нарушения у пациентов  с ХГП и в группе сравнения (%).

При изучении состояния вегетативной нервной системы нами было установлено, что у всех пациентов с ХГП имели место надсегментарные расстройства, которые отличались большой полисистемностью и высокой степенью выраженности синдрома вегетативной дистонии.

Проведенная объективная оценка указанных нарушений свидетельствовала о наличии различий в показателях исходного вегетативного тонуса, как межгрупповых, так и в сравнении с показателями лиц контрольной группы (p<0,05; p<0,001)..

Для объективизации состояния вегетативной регуляции пациентов с ХГП нами были изучены характеристики КСВП. Так, у большинства обследованных по сравнению с контрольной группой отмечались некоторое снижение величины порогового стимула, нарастание симпатической  составляющей (А2) и интенсивности вегетативной реакции (Аmах).  Показатели латентности ответа  и амплитуда  парасимпатической составляющей (А1)  не отличались от контрольной группы (р>0,05).

Данные представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Средние значения показателей КСВП у  пациентов с ХГП и у лиц контрольной группы (М±м).

Параметры

ХГП легкой степени тяжести

ХГП средней и тяжелой степени

Контроль

Порог (mА)

3,6±1,1 2

3,4±0,7 3

4,5±1,8

Латентный период (сек)

1,5±0,2

1,5±0,2

1,5±0,1

А1 (mV)

0,6±0,5

0,6±0,3

0,6±0,3

А2 (mV)

2,4±2,1

2,1±1,9

2,0±1,0

Аmах (mV)

2,9±2,6

2,4±2,4

2,5±1,1

Длительность ответа  Т (сек)

9,2±3,0 2

8,1±1,8 1, 3

6,9±1,4

Доп. колебания (баллы)

2,3±2,3 2

1,3±1,6 1

1,2±0,9

Лабильность фона (баллы)

2,0±1,5 2

1,9±2,0

1,2±1,1

Габитуация (баллы)

3,8±1,1 2

3,5±1,0 3

2,0±1,1

С/о порог (баллы)

0,4±0,6 2

0,4±0,6 3

0,1±0,3

1 - различия  достоверны (р < 0,05) между группами  A и Б,B;

2 - различия  достоверны (р < 0,05) между  группой A и контролем;

3 - различия  достоверны (р < 0,05) между  группами Б, B и контролем.

Однако более значимые отличия от показателей контрольной группы отмечались в глобальных параметрах качества регулирования  ВНС.

При качественном анализе КСВП была выделена большая межиндивидуальная вариабельность показателей при сохранности однотипной реакции в одних и тех же условиях у одного  обследованного. Это, по нашему мнению,  имело большое  значение  для клинической оценки нормального и патологического состояния регуляторных систем,  отвечающих за настройку вегетативных функций.

Так, в большинстве случаев, у лиц контрольной группы имел место нормальный вариант кривой с преобладанием трехфазного быстро затухающего процесса. У обследованных пациентов с ХГП значительно чаще преобладали эпизоды нарушения процессов стабилизации (нестабильность фона и вегетативных реакций, повышенная интенсивность реакции, длительное восстановление фона и наклонность к  пароксизмальным вегетативным реакциям). Наряду с этим у них чаще выявлялось усиление симпатического характера ответа, нарушение восстановления исходного фона и повышенный уровень тревожности.

       Данные анализа КСВП и полученные результаты оценки состояния вегетативной нервной системы, проведенной с помощью «Вопросника для выявления признаков ве­гетативных изменений» и «Схема иссле­дования для выявления признаков вегетативных нарушений», позволили сделать вывод, что у пациентов с легкой степенью тяжести ХГП преобладала симпатикотония, тогда, как у пациентов со средней и тяжелой степенью тяжести ХГП преобладали симпатимкотоники, однако число лиц с преобладанием парасимпатикотонического влияния ВНС отчетливо увеличилось (Рис. 3; табл. 3).

Рисунок 3. Показатели вегетативного тонуса у пациентов с различной степенью тяжести ХГП.

Таблица 3.

Состояние тонуса вегетативной нервной системы

у пациентов с ХГП  (%)

Группы

Симпатотоники

Ваготоники

Мезотоники

ХГП

73,1

3,8

23,1

Группа сравнения

25,7

21,6

52,7

При оценке психологического статуса также были выявлены достоверные межгрупповые различия и различия между пациентами с ХГП и лицами группы сравнения (Табл. 4).

Таблица 4.

Показатели тревожности и депрессии у пациентов с ХГП и в группе сравнения.

Показатели

ХГП средней и тяжелой степени

ХГП легкой степени тяжести

Контроль

р

Реактивная тревожность

36,4

28,2

21,6

< 0,05

Личностная тревожность

66,1

42,1

31,8

< 0,05

Депрессия

29,8

21,8

12,9

< 0,05

Так, уровень реактивной и личностной тревожности у пациентов с ХГП значительно превышал аналогичные показатели группы сравнения.

При этом, у большинства пациентов со средней и тяжелой степенью тяжести ХГП (56,1%) имели место умеренная реактивная тревожность и высокая личностная тревожность (80,5%), а у пациентов с легкой степенью тяжести ХГП преобладала низкая реактивная тревожность (57,5%) и высокая личностная тревожность (53,2%), выраженность которой, однако, была достоверно статистически ниже, чем у пациентов со средней и тяжелой степенью тяжести ХГП.

Показатель степени депрессивных расстройств в группе пациентов с ХГП составил 25,6±1,87, что свидетельствовало о достаточно тяжелой степени депрессии, в то время как в группе сравнения этот показатель составил 12,1±1,08 балла. Оценка показателей качества жизни по I части Ноттингемского профиля здоровья у пациентов с ХГП показала статистически достоверную разницу по всем основным шкалам: физическая активность, эмоциональная реакция и сон.

Обращает внимание то, что при отсутствии статистически значимого различия между исследуемыми группами  в общей оценке КЖ, детальный анализ показал, что у пациентов со средней и тяжелой степенью тяжести ХГП по сравнению с пациентами с легкой степенью тяжести ХГП была достоверно выше сумма отрицательных оценок (73,4% и 65,3% соответственно) и значительно чаще встречаются крайне негативные оценки (49,0% и 36,7% соответственно).

Доказанный факт существования корреляционной взаимозависимости между состоянием ВНС и показателями иммунитета, и, выявленная в настоящем исследовании у пациентов с ХГП, выраженная вегетативная дисфункция, послужили основанием для изучения ряда показателей общего и местного иммунитета у данной категории пациентов.

При изучении показателей местного иммунитета полости рта пациентов с ХГП было установлено, что содержание sIgA было статистически высокозначимо (p0,01) различимо  с контролем, при этом данный показатель имел характерную тенденцию к снижению при нарастании патологических изменений в пародонте, что было расценено нами, как усугубление нарушений местного иммунитета полости рта.

Так, в контрольной группе значение sIgA составляло 0,68± 0,14 мг/мл, у пациентов со средней и тяжелой степенью тяжести ХГП показатель содержания в смешанной слюне sIgA составил 0,26±0,08 мг/мл, у пациентов с легкой степенью тяжести ХГП – 0,39±0,08 мг/мл.

Схожие данные были получены и при исследовании иных факторов местного иммунитета, что явно свидетельствует об увеличении дефектов функционирования главенствующего компонента местного иммунитета при длительном течении хронического воспаления (Табл. 5).

  Таблица 5.

Результаты исследования факторов местного иммунитета у пациентов c ХГП и лиц контрольной группы (M±m)

группы

Факторы МИ

Ксб

sIgA, мг/мл

IgA,

мг/мл

IgG,

мг/мл

Liz,

%

Группа сравнения

25

0,68± 0,14

0,26±0,05

0,22±0,06

10,84±3,6

0,46±0,08

ХГП легкой степени тяжести

25

0,38±0,09

0,39±0,03

0,62±0,03

19,30±2,6

5,96±0,17

ХГП средней и тяжелой степени

81

0,26±0,08

0,36±0,03

0,46±0,04

24,52±1,8

3,42±0,24

Согласно полученным данным, содержание IgA в смешанной слюне здоровых лиц составляет в среднем  0,26±0,05, при этом все пациенты с ХГП имели статистически значимые (p<0,05) различия с контрольной группой по содержанию в ротовой жидкости IgA, а наибольшее значение содержания IgA у пациентов легкой степенью тяжести ХГП свидетельствует о гиперэргической реактивности местного иммунитета.

Контрольное значение содержания в ротовой жидкости IgG составляет в среднем 0,22±0,06 мг/мл.  Все пациенты с ХГП с высокой статистической достоверностью (p0,01) отличаются от контрольной группы в сторону увеличения количества IgG в ротовой жидкости. При начальной стадии ХГП адаптивные способности ещё достаточно велики, поэтому IgG обнаруживает свое максимальное значение у этой группы обследованных пациентов.

  Нами также обнаружена четкая тенденция к увеличению процентного содержания лизоцима в ротовой жидкости по мере нарастания воспалительных явлений в пародонте. Так, у пациентов контрольной группы в ротовой жидкости содержится в среднем 10,84 %,  при ХГП легкой степени тяжести – 19,30 (%),  средней и тяжелой формах заболевания – 24,52 (%).  Все сравнения групп оказались статистически значимыми (p0,05).  Такое последовательное увеличение содержания лизоцима можно объяснить тем, что на фоне снижения специфической защиты компенсаторно увеличивается содержание моноцитов крови и тканевых макрофагов, продуцирующих лизоцим.

  Коэффициент сбалансированности факторов местного иммунитета полости рта (Ксб) представляет собой интегрированный математический  показатель состояния местного иммунитета полости рта. Во всех исследуемых группах отмечены высоко статистически значимые (p0,01) различия с показателем Ксб контрольной группы (0,46±0,08), который укладывается в интерпретацию функционирования местного иммунитета у здоровых лиц контрольной группы.

Согласно принятым критериям интерпретации оценки Ксб  у пациентов с ХГП, его значения характеризуются как неблагоприятное состояние местного иммунитета.  Достаточно высокое значение Ксб при ХГП легкой степени тяжести объясняется еще высокой реактивностью иммунной системы.

Также нами отмечена высокая информативность  показателя количественного содержания в ротовой жидкости sIgA, который имеет обратную сильную корреляционную зависимость (r0,75) от глубины локальных иммунных нарушений и тяжести патологических изменений в тканях пародонта.  При снижении содержания sIgA в ротовой жидкости происходит компенсаторное увеличение IgA, IgG и лизоцима, что характеризуется функционированием местного иммунитета в режиме напряжения, характерным для начальных стадий заболевания, и признаками срыва адаптации при дальнейшем прогрессировании патологического процесса.

Наряду с оценкой характера изменений в системе местного иммунитета ротовой полости при ХГП мы провели анализ показателей иммунного статуса с целью выяснения сопряженности и направленности этих изменений.

Так, по результатам исследования крови в виде показателей иммунограммы II уровня у всех пациентов с ХГП было выявлено,  что наряду с расстройствами функционирования системы местного иммунитета, имели место признаки иммунологической недостаточности со стороны клеточного звена системного иммунитета, которые в совокупности с характерными клиническими признаками хронического воспалительного процесса позволяют квалифицировать указанные изменения как ВИД (Табл. 6)

Таблица 6.

Результаты исследования Т-клеточного звена иммунитета у пациентов с ХГП и у обследованных лиц группы контроля (M±m).

Популяции

клеток

ХГП легкой степени тяжести

ХГП средней и тяжелой степени

Группа контроля

CD3+(%)

41,58±0,45

32,01±0,27

61,98±0,76

CD3+(х109/л)

0,83±0,06

0,58±0,04

1,15±0,01

CD4+(%)

36,19±0,11

26,13±0,09

45,37±0,06

CD4+(х109/л)

0,71±0,12

0,58±0,09

0,91±0,09

CD8+(%)

24,45±0,08

19,27±0,06

28,31±0,08

CD8+(х109/л)

0,51±0,09

0,38±0,07

0,58±0,17

CD4/CD8

1,35±0,03

1,19±0,04

1,79±0,07

При этом, отмеченное нами снижение «иммунорегуляторного соотношения» у пациентов со средней и тяжелой степенью ХГП расценивалось, как следствие снижения содержания CD4+-клеток, что, в свою очередь, свидетельствовало о существенном дисбалансе иммунной системы у данной группы пациентов.

Необходимо также подчеркнуть, что у обследованных пациентов с ХГП нами была вывялена отрицательная корреляционная связь (r = – 0,31) между индексом симпатического напряжения (ИН) и угнетением клеточного звена иммунитета: чем выше был ИН тем наблюдалось более выраженное снижение всех субпопуляций Т-лимфоцитов в абсолютных и относительных значениях.

Все вышеизложенное подтверждает интегрирующую роль вегетативной нервной системы в иммунногенезе хронического генерализованного пародонтита, однако можно предположить, что выше перечисленные сложные механизмы, регулирующие взаимоотношения экзогенных антигенов и иммунной системы полости рта, являются взаимообусловливающими.

Так, проведенный анализ исследованных нами параметров позволил установить, что тяжесть течения ХГП, характерные изменения нервной системы, особенности психологического статуса, нейро-иммунные нарушения были в значительной мере взаимосвязаны: корреляционный анализ показал наличие значимой корреляционной связи между степенью тяжести ХГП и количеством клинических признаков патологии вегетативной нервной системы (r = 0,71), уровнем личностной и реактивной тревожности (r = 0,65), показателями депрессии (r = 0,41), показателями местного (r = 0,85 и общего  (r = 0,75) иммунитета.

Принимая во внимание выявленные нарушения со стороны нервной системы и системы нейро-иммуной регуляции, нами предложен лечебный подход, предусматривающий включение в комплекс традиционного лечения пациентов ХГП коррекцию нейро-иммунных нарушений и определены оптимальные схемы комплексной терапии  в зависимости от степени нейро-иммунологических нарушений, развивающихся у пациента при хроническом пародонтите.

С целью оценки эффективности предложенного лечебного подхода все пациенты с ХГН были разделены на две подгруппы.

Пациенты I подгруппы (48 чел.) получали традиционную терапию, включающую проведение полной санации полости рта с назначением противовоспалительной терапии (метронидазол – 0,5 г х 3 раза в сутки в течение 10 дней и полоскание полости рта 0,05% раствором хлоргексидина 3 раза в сутки в течение 3 дней), проведение гигиенических процедур: удаление зубных отложений, профессиональная чистка зубов, по показаниям – избирательное пришлифовывание зубов; по показаниям – закрытый кюретаж патологических зубно-десневых карманов, который проводился по традиционной методике (Иванов В.С., 1998), во время проведения процедуры зубно-десневые карманы обрабатывали 0,05% раствором хлоргексидина. Дополнительно назначался гидромассаж десен с орошением отваром лекарственных растений (шалфей, ромашка, эвкалипт). 

Пациентам II подгруппы (58 чел.) в дополнение к традиционной терапии назначалась психофармакотерапия в зависимости от преобладания психопатологического синдрома в средних терапевтических дозах (при доминировании тревожно-фобических расстройств – бензодиазепины, депрессивных – антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина, ипохондрических – малые нейролептики и др.). При симпатикотонии, как в сочетании с нормальным типом вегетативной реактивности, так и в сочетании с симпатическим типом реактивности применялись -адреноблокаторы (метопролол 25 мг от 1 до 4 раз в день). В случаях наличия клинических признаков, характерных для истощения энергетических систем ЦНС рекомендовались ноотропные и нейротрофные препараты.  При этом пациентам,  у которых  значение коэффициента сбалансированности факторов местного иммунитета полости рта (Ксб) составляло менее 3,5, назначался олигопептидный иммуностимулятор, оказывающий иммунорегулирующее и дезинтоксикационное действие – «Имунофан» при разовой дозе  50 мкг, ежедневно, № 10. Пациентам, у которых значение Ксб превышало установленное значение 3,5, помимо имунофана назначался бактериальный иммуномодулятор последнего поколения, содержащий в своем составе полный синтетический аналог повторяющегося фрагмента пептидогликана клеточной стенки бактерий (глюкозаминилмурамилдипептид) – Ликопид® по 2 мг сублингвально 1 раз в сутки в течение 10 дней.

Анализ эффективности проведенного лечения пациентов с ХГП был проведен после окончания курса, т.е. через 28 – 30 дней. 

В результате проведенного лечения все пациент отмечали редуцирование основных характерных жалоб, объективно – изменились стоматологические индексы, подвижность зубов и глубина пародонтальных карманов.

У пациентов I подгруппы объективно отмечено уплотнение десневого края, уменьшение и в 19% исчезновение пародонтальных карманов. Индекс УИГ (баллы) снизился до 2,14±0,04, ПИ – до 1,72±0,03, ИК – до 21,12±3,76.

У пациентов II подгруппы также объективно отмечено уплотнение десневого края, уменьшение пародонтальных карманов и их исчезновение в 32%. Индекс УИГ (баллы) снизился до 1,44±0,03; ПИ – до 1,17±0,04; ИК – до 12,12±3,76.

Все пациенты  отмечали улучшение самочувствия, нормализацию сна, повышение работоспособности. Вместе с тем показатели по вопроснику «Качество жизни» у пациентов I  и II подгрупп также различались, при этом различия носили достоверный характер (Таблица  10).

Таблица 7.

Динамика ряда показателей по вопроснику «Качество жизни» у пациентов с ХГП при проведении лечения (М±м).

        1. Показатели*

Среднее значение в баллах

р

до начала лечения

I подгруппа

II подгруппа

ШФА

6,1±0,14

3,4±0,15

3,0±0,13

<0,05

ШН

7,0±0,17

3,9±0,21

3,5±0,16

<0,05

С

7,8±0,12

4,2±0,19

4,0±0,14

<0,05

*(ШФА) шкала физической активности; (ШН) шкала настроения;

(С)  шкала «сон»

Также отмечено положительное влияние предложной схемы лечения на местный иммунитет, оценка которого осуществлялась по динамике количественного показателя sIgA – показателя, который прямо отражает адекватность функционирования мукозального иммунитета

Так, если до начала терапевтических мероприятий показатель sIgA составлял в среднем 0,38±0,09, то через 1,5 месяца после завершению курса лечения во II подгруппе пациентам значение показателя sIgA приближалось к показателям нормы и составило 0,59±0,14 мг/мл, тогда как в группе сравнения данный показатель  не достигал значений нормы (0,46±0,05 мг/мл).

Показатели иммунограммы II уровня свидетельствовали о нивелировании ВИД у пациентов во II подгруппе в  94,3% случаев, тогда как у пациентов I подгруппы лишь в 18,6%.

Учитывая все вышеизложенное, предложенный комплексный подход к изучению проблемы ХГП с определением клинических, патогенетических и диагностических критериев оценки функциональных изменений нервной системы и нейро-иммунной регуляции можно считать обоснованным и рекомендовать для широкого применения в  стоматологической практике.

       

ВЫВОДЫ.

  1. У подавляющего числа пациентов (98,1%) с хроничекским генерализованным пародонтитом отмечаются клинические признаки поражения нервной системы, проявляющие  выраженной вегетативной дисфункцией, что в сочетании с характерными  эмоционально-личностные нарушениями формирует специфический синдромокомплекс.
  2. При хроническогм генерализованном пародонте характерны нарушения системы местного иммунитета по типу функционального перенапряжения и иммунологическая недостаточность со стороны клеточного звена системного иммунитета, что в совокупности с клиническими признаками позволяет квалифицировать указанные изменения, как вторичный иммунодефицит.
  3. Выявляемые у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом  иммунные нарушения взаимосвязаны с иными клиническими проявлениями заболевания,  при этом степень выраженности указанных нарушений во многом определяется направленностью и выраженностью вегетативной дисфункции.
  4. Включение в комплекс традиционного лечения пациентов ХГП коррекцию нейро-иммунных нарушений,  учитывающую степень выраженности иммунных изменений, позволяет за достаточно короткий временной период получить  выраженный  терапевтический эффект.

Практические рекомендации.

  1. При оценке тяжести и при определении прогноза течения заболевания у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом рекомендуется учитывать выявленные особенности и степень выраженности клинических проявлений патологии вегетативной нервной системы, иммунных нарушений, психо-эмоциональныех расстройств.
  2. При проведении направленной коррекции нейро-иммунных нарушений в комплекс традиционного лечения пациентов ХГП рекомендуется применять разработанную схему назначения иммуностимуляторов и иммуномодуляторовы и препаратов, регулирующих состояние вегетативной нервной системы.
  3. Для оценки эффективности проводимой направленной коррекции нейро-иммунных нарушений в комплексе лечения пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, помимо клинических признаков, рекомендуется оценивать динамику количественного показателя, отражающего адекватность функционирования мукозального иммунитета – секреторного иммуноглобулина А.

 

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

  1. Направленное применение иммунокорректоров в комплексной терапии хронического гингивита // Вестник медицинского стоматологического института. – 2011. – № 2. – с.24-26 
  2. Характерные изменения нервной системы и особенности психологического статуса у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом // Клиническая неврология. - 2011. - № 3. - с. 19-20
  3. Нарушения нейро-иммунной регуляции у пациентов с хроническим пародонтитом // Вестник медицинского стоматологического института. – 2012. – № 1. – с.31-33 

Список условных сокращений:

ВИД – вторичный иммунодефицит

ВНС – вегетативная нервная система

ИЛ (IL) – интерлейкин

Ксб – коэффициент сбалансированности факторов местного иммунитета

СИН – степень иммунных нарушений

СОПР – слизистая оболочка полости рта

ХВЗП – хронические воспалительные заболевания пародонта

ЦНС – центральная нервная система

А1 – амплитуда  парасимпатической составляющей

А2 – симпатическая составляющая

Аmах – интенсивность вегетативной реакции

Ig – иммуноглобулин

sIgA – секреторный иммуноглобулин А







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.