WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Кислицын Павел Витальевич

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОЖОГОВ

IIIА-IIIБ СТЕПЕНИ У ДЕТЕЙ

14.01.15 – травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

Нижний Новгород – 2012

Диссертация выполнена в ФГБУ «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Владимир Александрович Аминев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения острых термических поражений ГУЗМ научно-исследовательского института скорой помощи им. Н. В. Склифосовского департамента здравоохранения г. Москвы Сергей Владимирович Смирнов

доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии им. М.В. Колокольцева Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Святослав  Борисович Королев

Ведущая организация: ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится « ___ » _____________ 2012 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета  (Д 208.О61.01)  при  Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии (г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д.3a).

Автореферат разослан « ___ » ______________ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор                                        В.В. Паршиков

  1. ОБЩАЯ  ХАРАКТЕРИСТИКА  РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В сложных современных социально-экономических условиях, сопровождающихся частыми промышленными, транспортными катастрофами, террористическими актами  и локальными военными конфликтами, возрастает значение проблемы оказания помощи пострадавшим с ожоговой травмой (Атясов Н.И., 1996; Азолов В.В., 2004), занимающих 2-3 место в общей структуре травматизма (Rapini R.P. et.al., 1995). Частота ожоговой травмы среди детского населения, составляет 30-50% от общего числа зарегистрированных ожогов (Карваял Х.Ф., Паркс Д.Х., 1990; Greenbaum A. et. al., 2006). Это обусловлено широким использованием бытовой техники с электрической энергией, выпуском игрушек на основе взрывчатых веществ (петарды, ракеты и др.), частыми пожарами, неосторожным обращением с раскалёнными предметами и горячими жидкостями.

По данным А.А.Алексеева и соавт. (2005),  из общего количества госпитализируемых в лечебные учреждения России, около 70% пострадавших поступают с ожогами II-IIIA степени, при этом большую часть составляют пациенты детского возраста (Смирнов С.В. и соавт., 1997; Будкевич Л.И., 1998; Баиндурашвили А.Г. и соавт., 2002; Дмитриев Г.И., 2006, Крылов К.М. и соавт., 2009).

Несмотря на то, что к настоящему времени в лечении ожогов достигнуты значительные успехи благодаря раскрытию патогенетических механизмов развития ожоговой болезни, созданию более эффективных схем инфузионной и антибактериальной терапии, применению современных методов восстановления утраченного кожного покрова, многие вопросы остаются не изученными, а в ряде случаев спорными.

Одним из таких вопросов является лечение пограничных ожогов IIIА-IIIБ степени, которые сопровождаются частым развитием гипертрофических и келоидных рубцов, ведущих к развитию деформаций и контрактур, которые у детей ведут к нарушению формирования опорно-двигательного аппарата, ухудшению качества жизни (Дмитриев Г.И. и соавт., 1993; Мороз В.Ю. и соавт, 1996; Богданов С.Б., 2006).

При консервативных методах лечения пограничных ожогов спонтанная эпителизация ран наступает через 21-45 дней с последующим формированием рубцов, что наблюдается по данным ряда авторов от 28 до 80% случаев (Повстяной Н.Е., 1973; Жегалов В.А. и соавт., 1986;  Никулина Г.Н., Алексеев Р.З., 2000; Atiyeh B.S., Saba M., 1995; Bombaroa K.M. et. al., 2003). Около 65-75% реконвалесцентов после ожогов IIIA-IIIБ степени нуждаются в длительном консервативном лечении и выполнении реконструктивно-восстановительных операций (Аминев В.А., Левин В.М., 1994; Баиндурашвили А.Г., 1997; Greenbaum A. et. al., 2006).

При этом проводимое лечение, направленное на уменьшение возможного рубцеобразования часто не приносят желаемого успеха. Профилактические мероприятия (физиотерапия, медикаментозные средства, ношение компрессионной одежды) позволяют снизить частоту образования рубцовых стяжений и контрактур, уменьшить их тяжесть, но предупредить их формирование данными методами невозможно (Белоусов С.С., Королев С.Б., 2001; Юденич А.А. и соавт., 2001). Физические недостатки, уродства, чувство неполноценности служат у детей причиной психических расстройств, замкнутости и патологического развития личности (Шадрина И.В. и соавт., 1997; Terry A. et. al., 1993; Holaday M., Yarbrough A., 1994; Meyer W. et. al., 1995; Thurston N. et. al., 1996; Watkins P. et. al., 1996; Zeitlin R., 1997). Нередко в этих случаях, приходится прибегать к хирургическому лечению послеожоговых рубцов и имеющихся контрактур (Казанцева Н.Д. и соавт., 1983; Мороз В.Ю. с соавт., 1996; Ахсахалян Е.Ч. и соавт., 1997; Богданов С.Б., 2006; Дмитриев Г.И., 2006).

Если при глубоких поражениях кожного покрова в настоящее время аксиомой является активная хирургическая тактика, то при лечении детей с пограничными ожогами вопрос оперативного лечения остаётся дискутабельным (Атясов Н.И., 1972;  Пахомов С.П., 1997; Афоничев К.А. и соавт., 2006). Длительность сроков консервативного лечения ожогов IIIА-IIIБ степени, высокая частота образования гипертрофических и келоидных рубцов, ведущих к формированию контрактур и рубцовых стяжений, необходимость выполнения у большинства пострадавших реконструктивно-восстановительных операций, заставляют искать новые пути лечения и реабилитации детей с пограничными ожогами.

Цель исследования: Разработать способ ранней дифференциальной диагностики и систему комплексного лечения ожогов IIIА-IIIБ степени у детей в зависимости от глубины поражения кожного покрова.

Задачи исследования:

1.Разработать новый способ ранней диагностики глубины поражения кожного покрова с целью определения показаний к оперативному или консервативному методам лечения ожогов IIIА-IIIБ степени у детей.

2.Определить показания и сроки, разработать технику выполнения тангенциальной некрэктомии с одномоментной кожной пластикой у детей с пограничными ожогами.

3.Обосновать методику консервативного лечения ожогов IIIА степени у детей с применением культивированных аллофибробластов и временных синтетических раневых покрытий.

4.На основе непосредственных и отдалённых результатов лечения провести сравнительный анализ эффективности консервативного и оперативного методов восстановления утраченного кожного покрова у детей с ожогами IIIА-IIIБ степени.

Научная новизна:

Разработан новый тепловизионный способ диагностики глубины ожоговой раны, позволяющий в 1-2 сутки после травмы определить показания к оперативному или консервативному методам лечения детей с пограничными ожогами (патент РФ № 2339300 от 27.11.2008 г.).

Впервые определены показания к ранней некрэктомии с одномоментной или отсроченной кожной пластикой, разработаны сроки и техника ее выполнения у детей с ожогами IIIА-IIIБ степени.

Разработан тепловизионный метод интраоперационной диагностики радикальности иссечения некротических тканей при выполнении ранней некрэктомии (патент РФ № 2369320 от 10.10.2009 г.).

Доказана необходимость удаления некротического слоя при ожогах IIIА степени с превращением их в хирургически чистую раневую поверхность, заживающую по типу донорской раны, что обусловлено предотвращением выраженного их рубцевания при самостоятельной эпителизации.

Впервые дана сравнительная оценка эффективности различных методов консервативного и оперативного лечения детей с ожогами IIIА-IIIБ степени на основе изучения непосредственных и отдаленных результатов.

Практическая значимость. Комплексное лечение ожогов IIIА-IIIБ степени, в основе которого лежит ранняя тангенциальная некрэктомия, а также использование культивированных аллофибробластов при восстановлении утраченного кожного покрова, включающее раннюю реабилитацию, позволило сократить сроки лечения, уменьшить количество осложнений, у 98,3% детей получить хорошие и удовлетворительные исходы лечения. Результаты исследования могут быть использованы в практической деятельности врачей, занимающихся лечением ожогов у детей.

Апробация работы и внедрение в практику. Основные положения диссертации доложены на: Международном конгрессе (Нижний Новгород, 2001); Международной конференции молодых ученых (Ереван, 2001); Всероссийских симпозиумах (Саранск, 2001; Москва, 2007); съездах комбустиологов России (Москва, 2005, 2008, 2010); научно-практических конференциях (С.-Петербург, 2002, 2006, 2010; Минск, 2008; Саранск, 2010; Нижний Новгород, 2004, 2011). По материалам исследования опубликовано 37 научных работ, в том числе три статьи, рекомендуемых ВАК, и два патента на изобретения.

Разработанные методы диагностики и лечения детей с пограничными ожогами IIIА-IIIБ степени внедрены в ожоговом центре ФГБУ «ННИИТО» Минздравсоцразвития РФ, областной детской больнице Н. Новгорода, ожоговых отделениях других регионов страны. Материалы исследования включены в лекционный цикл на факультете усовершенствования врачей по вопросам ожоговой патологии. Изданы три медицинские технологии: «Способ оперативного лечения длительно существующих гранулирующих ран» - 2002 г.; «Способ диагностики глубины ожоговых ран» - 2009 г.; «Способ интраоперационного контроля радикальности иссечения ожоговых струпов при ранней некрэктомии» - 2010 г..

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста. Состоит из введения, четырех глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 153 отечественных и 90 зарубежных источников, иллюстрирована 13 таблицами и 29 рисунками.

  1. Содержание работы

Работа основана на анализе результатов лечения 140 больных в возрасте от 1 месяца до 14 лет, находившихся на лечении в ожоговом центре ФГБУ «ННИИТО» Минздравсоцразвития России с ожогами IIIА-IIIБ степени  на площади от 1% до 50% поверхности тела в период с 2000 по 2010 год. Для сравнительного изучения все больные были разделены на две группы: основную и контрольную (таблица 1).

Таблица 1

Распределение больных по методам лечения

Методы лечения

Основная группа

(количество детей)

Контрольная группа

(количество детей)

Консервативное лечение

35

32

Оперативное лечение

40

33

Всего больных

75

65

Основная группа включала 75 пациентов, из них у 35 детей проводилось консервативное лечение с применением культивированных аллофибробластов (у 20 пациентов) и временных синтетических раневых покрытий (у 15 пациентов). У 40 больных проводилось оперативное лечение с применением ранней некрэктомии с одномоментной или отсроченной кожной пластикой (через 2-3 дня).

Контрольную группу составили 65 пострадавших, из которых у 32 детей использовали традиционные методы консервативного лечения ожоговых ран (повязки с антисептиками и мазями) и у 33 детей проводилось оперативное восстановление утраченного кожного покрова – свободная кожная пластика гранулирующих ран после их подготовки путём этапных бескровных некрэктомий (у 27 пациентов) и химического некролиза (у 6 пациентов).

Площадь утраченного кожного покрова определялась по правилам «ладони» и «девяток» (Атясов Н.И., 1972). В состоянии ожогового шока различной степени тяжести поступили 26 детей в основной группе и 23 ребёнка – в контрольной. В наших наблюдениях 61 из 75 детей основной группы госпитализирован в ожоговый центр в первые трое суток после травмы (81,3%), 9 пациентов - на 4-7 сутки (12%) и в более поздние сроки поступили 5 больных (6,7%).  В контрольной группе в первые трое суток госпитализировано 56 детей (86,1%), 7 пациентов - на 4-7 сутки (10,8%) и 2 больных поступили в более поздние сроки (3,1%).

По характеру воздействия поражающего фактора пострадавшие обеих групп распределились следующим образом: ожоги кипятком у 60,1% детей основной группы (61,6% в контрольной группе), ожоги пламенем - 26,6% (24,6%), контактные ожоги - 12% (9,2%), химические ожоги - 1,3% (4,6%).

Тяжесть ожоговой травмы определялась главным образом площадью и глубиной поражения кожного покрова. Оба показателя отражены с помощью индекса тяжести поражения (ИТП). Индекс тяжести поражения рассчитывается следующим образом: 1% ожоговых ран I степени принимается за 0,5 единицы, 1% ожогов II степени – за 1 единицу, 1% ожоговых ран IIIА степени – 2 единицы, 1% ожогов IIIБ степени – 3 единицы (таблица 2). Пострадавшие основной и контрольной группы по тяжести ожоговой травмы были идентичны.

Таблица 2

Распределение больных по индексу тяжести поражения (ИТП)

Индекс тяжести

поражения (ед.)

Основная группа

больных

Контрольная группа

больных

Всего 

больных

До 30

27

25

52

31-60

34

29

63

61-90

14

11

25

Всего

75

65

140

Наряду с площадью и глубиной поражения кожного покрова, тяжесть ожоговой травмы в значительной степени зависит от возраста пострадавших. Средний возраст среди пострадавших основной группы составил 7,1±1,3 лет, в контрольной группе - 7,9±1,5 лет. Среди пострадавших от ожогов было 83 мальчика и 57 девочек.

Сопутствующие заболевания в основной группе выявлены у 44 пострадавших (58,7%), в контрольной – у 38 (58,4%) пациентов. У больных обеих групп преобладали заболевания верхних дыхательных путей, аллергические реакции, а у некоторых детей имелось сочетание нескольких заболеваний.

Различие основной и контрольной группы больных заключалось лишь в выборе способов, тактики консервативного и оперативного лечения, других различий не было.

Для оценки глубины поражения кожного покрова использовали разработанный тепловизионный способ, который объективно позволяет уже в первые сутки после ожога определить глубину повреждения тканей. Способ диагностики ожогов IIIА и IIIБ степени осуществляли следующим образом: проводили тепловизионное исследование ожоговой раны с регистрацией тепловизионной картины и затем оценивали градиент температур между здоровой кожей и участками раневой поверхности. После этого на ожоговую рану накладывали повязку, пропитанную озонированным физиологическим раствором с концентрацией озона 5000 мкг/мл на 5 минут. После снятия повязки повторно регистрировали градиент температур. Уменьшение разницы температур между здоровой кожей и ожоговой поверхностью свидетельствовало о поверхностном поражении кожного покрова, а при увеличении градиента – о глубоких ожогах (патент РФ № 2339300 от 27.11.08 г.). Критерии объективной диагностики глубины ожогового поражения у пострадавших детского возраста, полученные при использовании разработанного тепловизионного способа исследования, позволили соотнести их с клинической классификацией ожогов и были использованы для определения тактики лечения и выработки показаний к оперативному или консервативному методу восстановления кожного покрова.

Оценку качества восстановленного кожного покрова производили на основе изучения непосредственных и отдаленных результатов лечения при помощи Ванкуверской шкалы (Baryza M.J., Baryza G.A., 1995) при выписке, а также через 2, 6, 12 месяцев после заживления ран. Шкала широко используется в клинической практике и исследованиях для документирования изменений в состоянии рубцов.

Тестирование проводили, идентифицируя параметры, которые больше всего отличают рубец от здоровой кожи. Объективное исследование включает физические характеристики размера, вида, объёма, цвета, эластичности рубца. Исследуемые параметры: пигментация, окраска,  эластичность, высота рубца по отношению к окружающей здоровой коже. Вычисляли сумму баллов 4 параметров. Интерпретация – минимум баллов 0, максимум 15. Нормальная кожа имеет оценку в 0 баллов, чем  больше баллов, тем более выражена патология. Чем меньше сумма баллов, тем ближе сходство рубца с нормальными тканями.

Для оценки функционального состояния гомеостаза у всех больных исследовали клинические (количество эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, уровень гемоглобина, цветной показатель) и биохимические (общий белок, креатинин, мочевина, глюкоза, электролиты, активность трансаминаз) показатели крови.

Для характеристики системы гемокоагуляции перед оперативным лечением и в послеоперационном периоде исследовали показатели коагулограммы: протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время, концентрацию фибриногена и фибрин-мономерных комплексов, а также активность антитромбина III.

Количественные показатели, полученные при исследовании, обработаны с использованием методов вариационной статистики. Для проверки гипотезы о нормальности распределения применяли критерий Шапиро-Уилка. Описание показателей приведено в работе с использованием среднего значения (М) и ошибки среднего (m). Для проверки гипотезы о равенстве средних двух независимых выборок применяли t-критерий Стьюдента, а при не выполнении условия применимости его непараметрическую альтернативу – критерий Манна-Уитни и критерий Вилкоксона. При расчетах использовали программу «Статистика 6.0». Уровень статистической значимости в исследовании был принят равным 0,05.

Консервативное лечение у 32 из 65 детей контрольной группы с ожогами IIIА степени проводилось традиционными методами с применением влажно-высыхающих повязок с антисептиками (0,02% раствор фурацилина, хлоргексидина 1:4000, 1% раствор йодопирона, 0,5% раствором нитрата серебра, 3-5% раствор борной кислоты). По мере стихания экссудативных явлений в ране и появления эпителизации применяли повязки на жировой основе (15% прополисовой, 3% фурацилиновой мазью, облепиховым маслом), способствующие ускорению эпителизации  ран. Интервал между перевязками составлял 1-2 дня. Сроки заживления ран с применением влажно-высыхающих и мазевых повязок в контрольной группе детей составили 17±1,9 дней.

При местном лечении ожогов IIIА степени,  у 15 детей основной группы использованы временные синтетические раневые покрытия («Воскопран», «Бранолинд», «Клиотекс»), которые обладают преимуществами по сравнению с марлевыми повязками: хорошей дренажной способностью, не прилипают к раневой поверхности, улучшают репаративные процессы, хорошо моделируются на ране. Перевязки производились с интервалом 2-3 дня. Сроки восстановления утраченного кожного покрова у детей с ожогами IIIА степени при использовании временных раневых покрытий («Воскопран», «Бранолинд», «Клиотекс») составили 15±1,7 дней.

У 20 детей основной группы при лечении дермальных ожогов использовали культивированные аллофибробласты (АФБ), полученные в лаборатории консервации тканей ФГБУ «ННИИТО» Минздравсоцразвития РФ по методике, разработанной в Институте хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, которые на 2-3 сутки после ожога пострадавшим распластывали на раневые поверхности. Сверху накладывали влажно-высыхающие повязки с антисептиками и фиксировали бинтами. Первую перевязку осуществляли через 3-4 дня, снимали пленочную подложку с аллофибробластов, накладывали повязки с антисептиками. Ожоговые раны эпителизировались самостоятельно, без рубцевания и образования гранулирующих ран. Сроки заживления ожоговых ран у детей с использованием культивированных аллофибробластов составили 10±1,2 дней.

Таким образом, при консервативном лечении ожоговых ран IIIА степени у детей основной группы наиболее эффективным оказалась трансплантация культивированных аллофибробластов, при которой сроки эпителизации ожоговых ран составили 10±1,2 дней. Применение временных синтетических раневых покрытий у больных этой группы позволило восстановить кожный покров за 15±1,7 дней. В контрольной группе детей с применением традиционных методов лечения (повязки с растворами антисептиков и мазями) сроки заживления ран составили 17±1,9 дней.

Оперативное лечение ожоговых ран IIIА-IIIБ степени проводилось у пациентов основной и контрольной групп. Раннее тангенциальное иссечение при дермальных и пограничных ожогах в сочетании с одномоментной или отсроченной (через 2-3 дня) кожной пластикой было основным методом оперативного лечения у пострадавших основной группы.

       Разработанный способ диагностики глубины ожога позволяет уже в первые сутки после травмы определить тактику консервативного или оперативного лечения. Необходимыми условиями выполнения ранней некрэктомии у пострадавших детского возраста были: отсутствие или купирование явлений ожогового шока, стабильные показатели гемодинамики и красной крови (содержание эритроцитов не менее 3,5 х 10/л), отсутствие влажных некрозов, выраженных осложнений со стороны жизненно важных органов и систем организма (сепсиса, пневмонии, сердечно-лёгочной недостаточности). Ранняя некрэктомия (53 операции) была произведена у 40 детей основной группы с ожогами на общей площади от 1% до 50% поверхности тела в сроки от двух до семи дней. Кожная пластика выполнена непосредственно после удаления некротических тканей у 27 детей и отсроченная (через один-два дня) – у 3 пострадавших. Выполнение отсроченной кожной пластики у этих больных было вызвано повышенной кровоточивостью раневой поверхности и опасностью развития гематом. Удаление ожоговых  струпов на второй - третий день после травмы выполнено у 26 детей, на четвёртый – пятый день – у 7 пострадавших  и на шестой - седьмой день – у 2 детей. Максимальная площадь одномоментного иссечения ожоговых струпов составила 1100 см2. При выполнении ранней эксцизии ожоговые струпы у детей удаляли послойно (тангенциально) с помощью дискового электродерматома, предложенного в 1947 году профессором М.В.Колокольцевым. Процесс удаления ожоговых струпов на площади до 10% поверхности тела занимал не более 30 минут. При поражении кожи на всю толщу некротические ткани удаляли за один-два приёма до жизнеспособных тканей. От техники некрэктомии в значительной степени зависели травматичность и длительность оперативного вмешательства, а также величина интраоперационной  кровопотери. Тангенциальное иссечение ожоговых струпов в значительной мере позволяло сохранять жизнеспособные ткани, уменьшать продолжительность наиболее травматичного момента операции и создавать ровное воспринимающее ложе.

Гемостаз во время иссечения некротических тканей осуществляли путём наложения на кровоточащую поверхность салфеток, смоченных теплым 0,9% раствором хлорида натрия с адреналином (1,0 на 1000 мл раствора), 3% раствором перекиси водорода, аминокапроновой кислотой. Мелкие сосуды коагулировали с помощью электрокоагулятора, что, сокращая время операции, не оказывало отрицательного воздействия на приживление пересаженных трансплантатов. Крупные сосуды лигировали. Известно, что значительная кровопотеря, сопровождающая иссечение некротических тканей, является одной из причин, ограничивающих выполнение ранних некрэктомий у пострадавших детского возраста. В нашем исследовании средняя кровопотеря составила 0,3 мл на один квадратный сантиметр  иссекаемой поверхности.

При ранних некрэктомиях, выполненных у трёх детей на 6-7-й день после ожога, интраоперационная кровопотеря превысила указанный объём, что было обусловлено развивающимся в эти сроки воспалительным процессом в ожоговой ране, что потребовало дополнительного переливания крови. Кроме того, следует учитывать, что производимые в этих условиях оперативные вмешательства могут способствовать генерализации инфекции вследствие нарушения защитного тканевого барьера.

Для уменьшения кровопотери ранняя некрэктомия на конечностях производилась после наложения кровоостанавливающего жгута. Трудность осуществления надёжного гемостаза в ряде случаев диктует необходимость разделения операции на два этапа: первый – иссечение некротических тканей, второй, (через 2-3 дня) – при необходимости  удаление участков оставшегося некроза и  выполнение кожной пластики.

Для определения радикальности иссечения ожоговых струпов использовали разработанный метод интраоперационного контроля, который заключался в тепловизионном обследовании раны, образовавшейся после выполнения некрэктомии, и если тепловизионная картина раневой поверхности была изотермична и перепады температур между ее отдельными участками не превышали 0,5°С, то некрэктомию считали радикальной (патент РФ № 2369320 от 10.10.2009 г).

Поскольку кожа детей ясельного возраста в 2,5 раза, а дошкольного - в 1,5 раза тоньше кожи взрослых, то при закрытии раневой поверхности, образовавшейся после иссечения ожоговых струпов, толщина пересаживаемых трансплантатов составляла 0,15-0,2 мм у детей до трёх лет и 0,25-0,3 мм - у пострадавших более старшего возраста.

Разработанная тактика и техника выполнения ранних некрэктомий с одномоментной или отсроченной кожной пластикой у 30 пострадавших основной группы позволила добиться полного приживления трансплантатов у 28 пациентов (93,3%), частичный лизис пересаженных трансплантатов выявлен у 2 детей (6,67%). Сроки предоперационной подготовки при использовании ранней некрэктомии у детей с ожогами IIIА-IIIБ степени составили 3±0,7 дня, кожный покров в этой группе больных был восстановлен за 15±1,8 дней, а длительность пребывания больных в стационаре составила 20±2,6 дней.

У 10 детей основной группы для восстановления кожного покрова при дермальных ожогах IIIА степени с помощью электродерматома производили иссечение некротического слоя на глубину до 0,15мм, превращая ожоговые раны в хирургически чистые, после чего на образовавшуюся раневую поверхность накладывали асептическую двухслойную марлевую повязку. Дальнейшее заживление раневой поверхности, образовавшейся после удаления некротических тканей, проходило по типу донорских ран и повязка, наложенная во время операции, при отсутствии инфицирования оказывалась первой и последней. По мере самостоятельной эпителизации ран повязки отслаивались самостоятельно, но для лучшего отторжения и меньшей травматизации вновь образовавшегося эпителия, они пропитывались стерильным вазелиновым маслом. В наших наблюдениях сроки заживления ран с применением этого метода составили 12±1,5 дней. На месте имевшейся ранее ожоговой поверхности после снятия повязки был виден образовавшийся розовый кожный покров без признаков рубцевания.

Применение этапных бескровных некрэктомий у 27 детей контрольной группы позволило подготовить раны к кожной пластике в среднем за 15±1,2 дней с момента травмы, ожоговые раны у 6 пациентов подготовлены путём  химического некролиза за 11±1,7 дней. Ранняя некрэктомия в контрольной группе детей не применялась. Более раннее очищение ожоговых ран от некротических тканей уменьшает интоксикацию, снижает опасность развития септических осложнений, ускоряет подготовку ран к кожной пластике, и обеспечивает лучшие функциональные результаты лечения.

Одним из методов ускоренного удаления ожоговых струпов является некрохимическая терапия, которая была применена у 6 детей контрольной группы. Для этих целей использована мазь на ланолиновой основе, содержащая 24% салициловую и 12% молочную кислоту (Леонтьева-Тюкина А.А., 1975). Применение некрохимической мази на 4-5 день после ожога позволило начать у них оперативное лечение через 11±1,7 дней. Полное приживление кожных трансплантатов на гранулирующих ранах, подготовленных с помощью некрохимической терапии, отмечено у 4 из 6 пациентов контрольной группы и частичный лизис трансплантатов – у двух детей.

Следует подчеркнуть, что применение некрохимической мази для удаления ожоговых струпов при подготовке ран к кожной пластике у детей может быть методом выбора лишь в тех случаях, когда выполнить раннюю некрэктомию не представляется возможным. Техника свободной кожной пластики гранулирующих ран, подготовленных с помощью некрохимической терапии и этапных бескровных некрэктомий была однотипной. Полное приживление трансплантатов на гранулирующих ранах, подготовленных с помощью этапных бескровных некрэктомий, отмечено у 21 из 27 детей контрольной группы, частичный лизис трансплантатов наблюдался у 6 больных. Сроки восстановления кожного покрова у больных контрольной группы при использовании этапных некрэктомий составили 29±1,3 дней, при применении химического некролиза - 26±1,5 дней (таблица 3).

Таблица 3

Сроки восстановления кожного покрова при оперативном лечении ожогов IIIА-IIIБ степени у детей основной и контрольной групп

Группа

Вид оперативного лечения

Кол-во

к/дней

Контрольная

1. Свободная кожная пластика

после этапных некрэктомий

29±1,3

2. Свободная кожная пластика

после химического некролиза

26±1,5

Основная

Ранняя некрэктомия с одномоментной

кожной пластикой

15±1,8*

Ранняя некрэктомия с отсроченной

кожной пластикой

17±1,3*

Ранняя некрэктомия без кожной пластики

(заживление раневой поверхности по типу

«донорской» раны)

12±1,5*

Примечание: * -  р<0,05, сравнение с контрольной группой 1,

        -  p<0,05, сравнение с контрольной группой 2,

  критерий Манна-Уитни

Таким образом, проведённое исследование различных методов оперативного лечения у детей с ожогами IIIА-IIIБ степени показало, что наиболее эффективным методом восстановления кожного покрова у этого контингента больных являются ранние некрэктомии, производимые на 3-5 сутки после ожоговой травмы. Ранние некрэктомии, выполненные у 40 детей основной группы с помощью электродерматома, позволили не только уменьшить время предоперационной подготовки ран до 3,0±0,7 дней, но и в 1,5-2 раза сократить сроки лечения по сравнению с больными контрольной группы, у которых раны готовились к кожной пластике с помощью некрохимической мази и этапных бескровных некрэктомий. Химический некролиз ожоговых струпов, используемый на 4-5 день после ожога для подготовки ожоговых ран к кожной пластике, может быть методом выбора при лечении детей, особенно в больницах, где нет соответствующих условий, для выполнения ранних некрэктомий.

Результаты консервативного и оперативного лечения оценивали визуально и фотографически у 75 детей основной группы и 59 пациентов контрольной группы, получивших ожоги IIIА-IIIБ степени. Критериями оценки эффективности лечения служили как объективные показатели (высота рубцов, их эластичность, пигментация, объём движений в суставах, цвет восстановленного кожного покрова, так и субъективные показатели (наличие болевых ощущений, гиперстезии, зуда). Оценка результатов лечения производилась при помощи Ванкуверской шкалы оценки качества восстановленного кожного покрова при выписке детей из стационара, через 2, 6 и 12 месяцев после заживления ожоговых ран (таблица 4).

Таблица 4

Сравнительная характеристика качества восстановленного

кожного покрова  в основной и контрольной группах

Показатели

Сроки наблюдения

2 месяца

6 месяцев

12 месяцев

Контроль ная

Основная

Контроль ная

Основная

Контроль ная

Основная

Пигментация

2,80±0,13

2,50±0,09

2,55±0,11

2,35±0,12

2,05±0,16

1,15±0,11*

Цвет

2,58±0,12

1,85±0,10*

2,43±0,15

1,55±0,11*

1,72±0,14

0,35±0,08*

Эластичность

1,98±0,19

0,65±0,11*

2,52±0,14

0,28±0,10*

2,20±0,25

0

Высота рубца

2,25±0,15

0,45±0,06*

2,40±0,16

0,13±0,03*

2,30±0,17

0

Сумма

баллов

9,61±0,43

5,45±0,29*

9,82±0,48

4,31±0,22*

8,27±0,78

1,5±0,37*

Примечание: * - р<0,05, сравнение с контрольной группой,

критерий Вилкоксона

Функциональные результаты лечения определялись с учётом трёх аспектов: самообслуживания, подвижности, спектра физических возможностей ребёнка. С учётом этих критериев определялось качество жизни детей после перенесённой ими ожоговой травмы. Результаты лечения оценивались как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные по следующим критериям:

Хорошие результаты характеризовались полным восстановлением объёма движений в суставах, отсутствием стягивающих или изъязвляющихся рубцов на поверхности тела, прилегающей к суставам, а также грубого рубцового массива на функционально неактивных областях тела. Сюда же относились такие показатели, как отсутствие зуда, восстановление тактильной и болевой чувствительности, отсутствие выраженной патологии со стороны внутренних органов, связанной с ожоговой травмой.

Удовлетворительные результаты лечения включали следующие оценочные показатели: наличие рубцовых стяжений в области суставов, влияющих на их функцию; наличие контрактур I-II степени, которые могли быть устранены консервативным или оперативным путём, эластичных рубцов в стадии регрессии; частичное восстановление тактильной и болевой чувствительности; наличие зуда.

К неудовлетворительным результатам лечения относили те, которые характеризовались сохранением зуда в области рубцов, болевого синдрома, наличием необратимых изменений опорно-двигательного аппарата, контрактур, грубых изъязвляющихся рубцов, соматических заболеваний со стороны внутренних органов.

Исследования показали, что хорошие непосредственные результаты лечения  ожогов IIIА-IIIБ степени получены у 98,3% детей основной группы, а у 1,7% - удовлетворительные. У детей контрольной группы непосредственные хорошие результаты лечения отмечены у 86,4% наблюдений, удовлетворительные – в 9,1% и неудовлетворительные в 4,5% случаев.

При изучении отдалённых результатов лечения у 47 пациентов основной группы выявлено, что количество детей, имевших хорошие результаты, составило 92,7%, а число удовлетворительных результатов -7,3%. Увеличение количества пациентов с удовлетворительными результатами в отдалённом периоде объяснялось развитием гипертрофических и келоидных рубцов на участках самостоятельного заживления ожогов IIIА степени при применении повязочного метода. В то же время у 17 больных из числа обследованных, которым применялись культивированные аллофибробласты на ожоговую поверхность, а также выполнялась ранняя некрэктомия с последующей кожной пластикой, восстановленный кожный покров не имел грубых рубцов, был эластичным и подвижным, мало отличаясь от окружающей здоровой кожи.  Использование культивированных АФБ у детей с ожогами IIIА степени у пострадавших основной группы обеспечило достоверно лучшие функциональные и косметические результаты лечения. Изменения со стороны восстановленного кожного  покрова в отдалённые сроки  у пациентов основной группы носили преимущественно эстетический характер и были связаны с краевым избытком приживших трансплантатов, с образованием гипертрофических рубцов по краю пересаженных трансплантатов.

Изучение отдалённых результатов лечения 39 детей контрольной группы показало, что у 63,7% пациентов развились гипертрофические рубцы, рубцовые деформации и контрактуры, дерматит. Следствием этого явилось снижение хороших результатов лечения до 48,3%, а количество удовлетворительных возросло до 39,5%, при этом неудовлетворительные результаты повысились до 12,2%. Увеличение количества больных с удовлетворительными и неудовлетворительными результатами лечения в отдалённом периоде объяснялось развитием рубцовых изменений на участках самостоятельного длительного заживления или оперативного восстановления кожного покрова ожогов IIIA-IIIБ степени, подготовленных с помощью этапных бескровных некрэктомий. Из 65 детей контрольной группы шесть нуждались в реконструктивно-восстановительных операциях и 18 детей - в консервативных методах устранения имеющихся рубцовых стяжений и контрактур суставов.

Таким образом, разработанный способ ранней диагностики глубины ожога, позволивший определить тактику консервативного или оперативного лечения ожогов IIIА-IIIБ степени, включая высокотехнологичные методы раннего восстановления кожного покрова, проводимые с учётом возрастных особенностей детского организма, позволили до 3±0,7 дней уменьшить время предоперационной подготовки, в 1,5-2 раза сократить сроки пребывания больных в стационаре и получить лучшие функциональные и косметические результаты по сравнению с контрольной группой детей.

  1. ВЫВОДЫ
  1. Разработан способ ранней тепловизионной диагностики глубины ожогового поражения, позволяющий в первые трое суток дифференцировать ожоги IIIА и IIIБ степени и в ранние сроки определить дальнейшую тактику консервативного или оперативного восстановления утраченного кожного покрова. На основе разработанного способа ранней диагностики глубины поражения кожного покрова впервые определены сроки, разработаны показания и обоснована тактика к различным видам оперативного восстановления кожного покрова у детей  с ожогами IIIА-IIIБ степени, что позволило до 3±0,7 дней сократить время предоперационной подготовки, в 1,5-2 раза уменьшить сроки пребывания больных в стационаре и добиться лучших непосредственных и отдалённых результатов лечения по сравнению с пациентами контрольной группы.
  2. Использование аллофибробластов и временных синтетических раневых покрытий при консервативном лечении детей с ожогами IIIА степени позволило сократить на 5-6 дней сроки восстановления кожного покрова, предотвратить развитие гипертрофических рубцов и в дальнейшем избежать реконструктивно-восстановительных операций по сравнению с контрольной группой больных, лечение ран у которых проводилось с применением влажно-высыхающих и мазевых повязок.
  3. Разработанный способ тепловизионного контроля радикальности иссечения некротических тканей, проводимый  в ходе выполнении ранней некрэктомии, позволяет оценить полноту их удаления, тем самым создать оптимальные условия для полного приживления пересаживаемых трансплантатов на образовавшуюся раневую поверхность (патент РФ № 2369320 от 10.10.2009 г.).
  4. Комплексное лечение у детей с ожогами IIIА степени, включающее раннюю диагностику глубины поражения кожного покрова, высокотехнологичные методы восстановления кожного покрова, применение функциональных шин для профилактики контрактур, физических методов, физио- и кинезотерапию, санаторно-курортное лечение, проводимых с учётом возрастных особенностей детского организма, позволило в 1,5-2 раза сократить сроки лечения, до 3 дней уменьшить время предоперационной подготовки, в 1,5 раза снизить количество развившихся рубцовых контрактур, потребовавших в дальнейшем выполнения реконструктивно-восстановительных операций, получить лучшие (в 98,3% наблюдений) функциональные и косметические результаты лечения.
  1. Практические рекомендации

1. Доступный и неинвазивный способ ранней диагностики глубины ожоговой раны, основанный на тепловизионном исследовании, позволяет в первые дни после травмы дифференцировать ожоги IIIА-IIIБ степени и может быть рекомендован к практическому использованию.

2. При местном лечении ожогов IIIА степени у детей вместо традиционных методов с применением влажно-высыхающих и мазевых повязок рекомендуется использовать культивированные аллофибробласты и временные синтетические раневые покрытия («Бранолинд», «Воскопран», «Клиотекс»), позволяющие сократить на 5-6 дней сроки восстановления кожного покрова.

3. При ожогах IIIА степени у детей, склонных к дальнейшему углублению, длительному самостоятельному заживлению с высокой вероятностью образования гипертрофических рубцов, рекомендуется иссекать некротический слой на глубину до 0,15 мм, превращая ожоговую рану в хирургически чистую и в дальнейшем вести ее по типу «донорской».

4. При удалении ожоговых струпов у детей с ожогами IIIА-IIIБ степени следует шире использовать ранние некрэктомии с одномоментной или отсроченной кожной пластикой, осуществляемых на второй-третий день после термической травмы, которые позволяют сократить сроки пребывания детей в стационаре и добиться лучших функциональных и косметических результатов лечения по сравнению с этапными бескровными некрэктомиями и химическим некролизом.

5. Для контроля полноты удаления нежизнеспособных тканей при выполнении ранней некрэктомии рационально использовать тепловизионный способ определения радикальности иссечения ожоговых струпов.

6. Реабилитация детей с ожогами, включающая использование функциональных шин для профилактики контрактур, физические методы, кинезотерапию, должна начинаться с первых дней после получения ожога и носить непрерывный характер, что позволяет добиться хороших функциональных и косметических результатов лечения, как в ближайшем, так и отдаленном периоде.

  1. Список основных работ, опубликованных
    по теме диссертации:

1. Energetic surgical management of pediatric burns by new techniques / P.V. Kislitsin, I.N. Atyasov // International Young Medic's Conference “Young doctors on the threshold of the third millennium” - Erevan, Armenia. - 2001

2. 40-летний опыт использования прополисовой мази при лечении ожогов / В.А. Куприянов, В.А. Аминев, Е.Ч. Ахсахалян, П.В. Кислицын и др. // Материалы конгресса «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии» - Н. Новгород. – 2001.

3. Антибактериальная подготовка ожоговых ран к аутодермопластике / В.А. Куприянов, П.В. Кислицын, И.Н. Атясов // Материалы Всероссийского симпозиума «Актуальные проблемы комбустиологии и экстремальной медицины» - Саранск. – 2001.

4. Современный подход к лечению глубоких ожогов у детей / В.А. Аминев, Е.Ч. Ахсахалян, Л.Н. Докукина, П.В. Кислицын //Материалы международной конференции «Актуальные проблемы термической травмы», С.-Петербург. - 2002.

5. Эффективность тиенама  в лечении ожогового сепсиса у детей / В.А. Аминев, Л.Н. Докукина, Е.Ч. Ахсахалян, П.В. Кислицын, С.И. Пылаева и др. // Материалы IV Российской конференции «Современные проблемы антимикробной химиотерапии». – Москва.- 2002.

6. Активная хирургическая тактика при лечении глубоких ожогов у детей / В.А. Аминев, П.В. Кислицын, Р.А. Соколов, Д.Я. Алейник // Нижегород. мед. журн.- 2004.- Прил. "Комбустиология"

7. Применение раневых покрытий "Воскопран", "Бранолинд" в местном лечении ожогов у детей /И.Н. Атясов, В.А. Аминев, П.В. Кислицын, М.Л. Атясова // Нижегород. мед. журн.- 2004.- Прил. "Комбустиология".

8. Особенности лечения глубоких ожогов у детей раннего возраста / Л.Н. Докукина, П.В. Кислицын, М.Л. Атясова, В.А. Куприянов // Сборник научных трудов I съезда комбустиологов России. – Москва. - 2005.

9. Хирургическое лечение пограничных ожогов у детей / П.В. Кислицын, В.А. Аминев // Сборник научных трудов I съезда комбустиологов России. – Москва. - 2005.

10. Тактика восстановления кожного покрова при дермальных ожогах у детей / П.В. Кислицын, В.А. Аминев // Скорая медицинская помощь. С.- Петербург. - 2006.

11. Хирургическое лечение глубоких ожогов у детей грудного возраста / В.А. Аминев, Е.Ч. Ахсахалян, Л.Н. Докукина, П.В. Кислицын // Скорая медицинская помощь. - С.- Петербург. - 2006.

12. Лечение пограничных ожогов у детей / П.В. Кислицын, В.А. Аминев // Нижегород. мед. журн.- 2006.- Прил. "Комбустиология".

13. Организация медицинской помощи детям с ожогами в Нижегородской области / В.А. Куприянов, Л.Н. Докукина, П.В. Кислицын, С.А. Бухвалов, Л.Е. Варенова // Нижегород. мед. журн.- 2006.- Прил. "Комбустиология".

14. Диагностика и лечение раннего сепсиса у детей / В.А. Аминев, Е.Ч. Ахсахалян, Л.Н. Докукина, П.В. Кислицын // Материалы международной научно-практической конференции «Хирургическое лечение ожогов и их последствий». - Египет, Хургада. - 2007.

15. Заготовка и применение ксенотрансплантатов при лечении обширных ожогов у детей / В.М. Денисов, В.А. Аминев, П.В. Кислицын, Р.А. Соколов // Материалы III-го Всероссийского симпозиума с международным участием «Актуальные вопросы тканевой и клеточной трансплантологии». – Москва. - 2007.

16. Диагностика и лечение раннего сепсиса у детей с ожогами / В.А. Аминев, Е.Ч. Ахсахалян, Л.Н. Докукина, П.В. Кислицын // Материалы международной конференции «Новое в пластической хирургии и комбустиологии», посвященная 10-летию создания кафедры пластической и эстетической хирургии СПбМПО. - С.-Петербург. - 2007.

17. Применение аргосульфана при лечении пограничных ожогов IIIАБ степени у детей / П.В. Кислицын // Сборник научных трудов II-го съезда комбустиологов России. – Москва. - 2008.

18. Опыт использования йодопирона при лечении ожоговых ран у детей / В.А. Аминев, П.В. Кислицын, М.Л. Атясова, Е.Ч. Ахсахалян // Сборник научных трудов II-го съезда комбустиологов России. – Москва. - 2008.

19. Diagnostics and treatment of deep dermal burns /V. Aminev, L. Dokukina, P. Kislitsin // The 14-th Congress of the International Society for Burn Injuries. - Canada, Montreal. - 2008.

20. Новые подходы к лечению ожогов у детей грудного возраста / Л.Н. Докукина, В.А. Аминев, П.В. Кислицын, С.Д. Чебуханов // Материалы Республиканской научно-практической конференции, посвященной 40-летию Белорусского республиканского ожогового центра на базе УЗ «ГК БСМП» «Актуальные проблемы лечения термических поражений и их последствий». – Минск. - 2008.

21. Особенности реабилитации детей с глубокими ожогами / В.А. Аминев, Л.Н. Докукина, П.В. Кислицын // Материалы пленума проблемной комиссии «Термические поражения». – Сочи. - 2009.

22. New tecniques of local ozone use for rapid diagnostics and early surgical treatment of severe burns /V.A. Aminev, S.P. Peretyagin, A.A. Struchkov, M.L. Atyasova, P.V. Kislitsin, O.V. Kostina, L.N. Dokukina // XV Int. Congress of Ozone held in Gavana Cuba.- Cuba, La Habana. - 2010.

23. Ozonetherapy possibilities in burned patient management / S.P. Peretyagin, V.A. Aminev, A.A. Struchkov, M.L. Atyasova, P.V. Kislitsin, O.V. Kostina, L.N. Dokukina // XV Int. Congress of Ozone held in Gavana Cuba.- Cuba, La Habana. - 2010.

24. Современные подходы к профилактике и лечению раннего ожогового сепсиса / Л.Н. Докукина, В.А. Аминев, П.В. Кислицын // Вестник Российской Военно-медицинской академии: Материалы юбил. научно-практической конф. "Актуальные вопросы термических поражений". - С.-Петербург. - 2010

25. Тактика предоперационной подготовки ожогов у лиц старше 60 лет / М.Л. Атясова, В.А. Аминев, Л.Н. Докукина, П.В. Кислицын // Вестник Российской Военно-медицинской академии: Материалы юбил. научно-практической конф. "Актуальные вопросы термических поражений". - С.-Петербург. - 2010

26. Задачи совершенствования эффективной помощи обожжённым на основе новых медицинских технологий / С.П. Перетягин, В.А. Аминев, А.А. Стручков, И.Н. Атясов, П.В. Кислицын и др. // Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии: материалы науч.-практ. конф.- Саранск. - 2010.

27. Оказание медицинской помощи пострадавшим от ожогов в нижегородской области / Л.Н. Докукина, В.А. Аминев, П.В. Кислицын, В.А. Куприянов // Сборник научных трудов III-го съезда комбустиологов России. – Москва. - 2010.

28. Применение озона в комплексом лечении пострадавших с ожогами / С.П. Перетягин, А.А. Стручков, О.В. Костина, В.А. Аминев, П.В. Кислицын и др. // Сборник научных трудов III-го съезда комбустиологов России. – Москва. - 2010.

29. Интраоперационный контроль радикальности удаления ожоговых струпов при выполнении ранней некрэктомии / В.А. Аминев, Л.Н. Докукина, М.Л. Атясова, П.В. Кислицын // Сборник научных трудов III-го съезда комбустиологов России. – Москва. - 2010.

30. Тепловизионный способ интраоперационного контроля радикальности удаления ожоговых струпов при ранней некрэктомии / М.А. Прилучный, В.А. Аминев, П.В. Кислицын, Л.Н. Докукина. М.Л. Атясова // Сборник научных трудов III-го съезда комбустиологов России. – Москва. - 2010.

31. Применение культивированных аллофибробластов при лечении дермальных ожогов у детей / К.Д. Ларионова, П.В. Кислицын, Н.А. Квицинская // Вопросы травматологии и ортопедии. – 2011. – №1.

32. Опыт использования культивированных аллофибробластов при лечении ожогов III А степени у детей / К.Д. Ларионова, П.В. Кислицын // Медицинский альманах. 2011. - №2.

33. Способ оперативного лечения длительно существующих гранулирующих ран / В.А. Аминев, Е.Ч. Ахсахалян, Л.Н. Докукина, П.В. Кислицын // Методические рекомендации для врачей. – Н.Новгород. - 2002.

34. Способ диагностики глубины ожоговых ран / П.В. Кислицын, В.А. Аминев, Л.Н. Докукина // Медицинская технология. – Н.Новгород. - 2009.

35. Способ интраоперационного контроля радикальности иссечения ожоговых струпов при ранней некрэктомии В.А. Аминев, Л.Н. Докукина, М.Л. Атясова, П.В. Кислицын // Медицинская технология. – Н.Новгород. - 2010.

36. Патент № 2339300 РФ «Способ диагностики глубины ожоговой раны» П.В. Кислицын, В.А. Аминев, М.А. Прилучный, С.Н. Колесов, от 27.11. 2008.

37. Патент № 2369320 РФ «Способ интраоперационного контроля радикальности иссечения ожоговых струпов при ранней некрэктомии», М.Л. Атясова, В.А. Аминев, Л.Н. Докукина, П.В. Кислицын, М.А. Прилучный, С.Н. Колесов, от 10.10.09.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.