WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Сафаров

Фаридун Шарифович

Диагностика и хирургическое лечение перфорации гастродуоденальных язв

14.01.17 хирургия

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Душанбе - 2012

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней №1 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино на базе ГКБ СМП г. Душанбе.

Научный руководитель:         академик АМН РТ, доктор медицинских наук, профессор

               Курбонов Каримхон Муродович

 

       Официальные оппоненты:         член-корр. АН РТ, доктор медицинских наук, профессор

                       Гульмурадов Ташпулат Гульмурадович

               доктор медицинских наук  Кадыров Давронжон Мухамеджанович

       Ведущая организация:         ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им. Н.А. Семашко

         Защита состоится «12» мая 2012 г. в 12:00 часов на заседании диссертационного совета Д 737.005.01 Таджикского государствен-ного медицинского университета им. Абуали ибни Сино по адресу: 734003, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139.

         С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино.

         Автореферат разослан «03» апреля  2012 г.

Ученый секретарь диссертационного

  совета, доктор медицинских наук Назаров Ш.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

       

Актуальность проблемы. Последние годы язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки остается одной из важнейших проблем здраво-охранения [Афендулов С.А., 2008; Козырев М.А., 2007; Краснов О.А., 2009], ввиду того, что этим заболеванием чаще всего страдают люди наиболее трудо-способного возраста, что обусловливает социальную значимость проблемы [Гринберг А.А., 2000; Кузин М. И., 2001].

       В России под диспансерным наблюдением находится свыше миллиона больных с гастродуоденальными язвами, а заболеваемость составляет в среднем 5,1-5,7 на 1000 населения [Лобанков В.М., 2005; Оноприева С.А., 2007]. Ежегодно выполняется около 100 тыс. плановых и экстренных операций. Современная консервативная терапия у большинства больных приводит к заживлению язв [Петров В.П., 2001; Gао Ju., 2009]. Однако после прекращения приема лекарственных препаратов или при их низких поддерживающих дозах у 30-90% возникает рецидив заболевания [Абдулхаков Р.А., 2002; Яицкий Н. А., 2002].

       Одним из наиболее грозных и опасных осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки являются перфорации язв [Svanes C., 2000; Артмеладзе М.С., 2007; Гостищев В.К., 2009]. По данным литературы, частота перфорации гастродуоденальных язв (ПГДЯ) по отношению ко всему количеству больных язвенной болезнью колеблется от 3 до 30%, составляя в среднем 15% [Васильев Ю.В., 2003; Замятин. В.А., 2006; Nasir H., 2003]. Несмотря на существующие многолетние исследования, выбор метода и способа оперативного лечения хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), осложненных перфорацией, остается одной из актуальных проблем хирургической гастроэнтерологии.

       Ушивание ПГДЯ при сравнительно низкой летальности и технической простоте сопровождается, без последующей консервативной терапии, рециди-вами язвенной болезни в 50-60% случаев, из числа которых 25-30% требует повторных операций по поводу пилородуоденального стеноза, желудочно-кишечных кровотечений и реперфораций [Авакимян В.А., 2006; Гольденфарб П.Р.,  2009; Bertleff  M. J., 2010]. Наиболее радикальным способом операции при ПГДЯ считается резекция желудка, положительной стороной которой является низкая частота рецидивов заболевания. Однако эта операция сопровождается высокой частотой развития послеоперационных осложнений и летальности, а также развития постгастрорезекционных синдромов [Головизнин А.А., 2005;  Евсеев М.А., 2008; Millat B., 2000].

       Новый этап в хирургии ПГДЯ связан с применения различных способов ваготомии с ушиванием и иссечением ПГДЯ [Гринберг А.А., 1990; Краснов, О.А., 2006; Ооршак О.В., 2006]. Эти операции не сопровождаются высокой частотой развития послеоперационных осложнений и летальных исходов. Основным аргументом против использования ваготомии при ПГДЯ является сложность и продолжительность вмешательства, а также наличие распрос-траненного перитонита [Курыгин А.А., 2006; Ширинов З.Т., 2005].

       Развитие современных диагностических и хирургических технологий, в частности видеолапароскопии, дало возможность своевременно диагностировать это грозное осложнение язвенной болезни и эффективно выполнить ушивание перфоративной язвы [Шабунин, А.В., 2005; Lau H., 2004]. Однако следует  отметить, что выполнение видеолапароскопической ваготомии является технически  сложным и дорогостоящим оперативным вмешательством и может успешно выполняться в специализированных лечебных учреждениях [Абдуллаев Э.Г., 2002; Ширинов З.Т., 2005].

       В этой связи весьма актуальной является разработка эффективных эндоскопических вмешательств для выполнения ушивания перфоративной язвы и выполнения ваготомии. Необходима разработка критериев показаний и противопоказаний к выполнению биоэндоскопических вмешательств при ПГДЯ. Требует более глубокого и всестороннего изучения роль процессов ПОЛ в патогенезе ПГДЯ.

       Все вышесказанное привело нас к убеждению в необходимости проведения данной научно-исследовательской работы.

       Цель исследования: улучшение диагностики и результатов хирургического лечения перфоративных гастродуоденальных язв.

       Задачи исследования:

1.        Изучить основные причины и факторы, способствующие развитию перфорации гастродуоденальных язв.

2.        Изучить состояние процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты в слизистой зоне перфораций и составе крови.

3.        Усовершенствовать способы ранней диагностики перфораций гастродуоденальных язв, в том числе  атипичных форм, и разработать новые способы хирургического и лапароскопического лечения прободных гастродуоденальных язв.

4.        Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения перфораций гастродуоденальных язв.

       Научная новизна. Впервые установлено, что одной из причин развития перфорации гастродуоденальных язв является критическое повышение содержания продуктов ПОЛ в зоне перфорации. Установлено, что ультразвуковое исследование с применением «провокационного» коктейля позволяет эффективно диагностировать перфорацию гастродуоденальных язв (Рац. удост. №3232/ Р-449 от 23.10.2009г.). Доказана недостаточная информативность обзорной рентгенографии брюшной полости в диагностике прикрытых и атипичных форм заболевания с обоснованным необходимым применением лапароскопии. Индивидуализирован выбор объёма и техники радикального вмешательства в зависимости от вида перфорации, её сроков.

       Показана эффективность выполнения сочетанных эндоскопических вмешательств в лечении перфорации гастродуоденальных язв (Патент РТ. TJ № 116). Усовершенствован способ поперечной дуоденопластики при перфоративных язвах в сочетании с ваготомией (А.С. № 0285 TJ, 14.09.2010).

       Практическая значимость. В работе показана высокая инфор-мативность современных технологий в диагностике перфорации гастро-дуоденальных язв. Представленная индивидуализированная тактика лечения позволила шире применять радикальные оперативные вмешательства при перфорации гастродуоденальных язв и тем самым снизить частоту рецидивов язвенной болезни и летальности.

Основные положения выносимые на защиту

  1. Наряду с высокой степенью кислотообразования, снижение местных защитных сил, одной из причин развития перфорации гастродуоденальных язв является нарушение кровообращения, вследствие прогрессирования некробиотических  процессов в зоне язвы.
  2. При перфорации гастродуоденальных язв в слизистой зоне перфорации и плазме крови наблюдается повышенное содержание продуктов ПОЛ и снижение показателей антиоксидантной защиты, являющееся причиной нарушения кровообращения и некробиотических процессов в зоне язвы.
  3. Наряду с УЗИ, видеолапароскопия является высокоинформативными методами диагностики перфорации гастродуоденальных язв и её атипичных форм.
  4. При атипичных и прикрытых формах перфорации, а также при перфорации гастродуоденальных язв размером более 2,0 см, осложненных абдоминальным сепсисом, возникает необходимость в выполнении традиционных оперативных вмешательств.
  5. Сочетанные эндоскопические вмешательства и мини-инвазивные методы наиболее эффективны при отсутствии абдоминального сепсиса, независимо от степени распространенности перитонита.

       Внедрение результатов работы. Основные положения диссертационной работы внедрены в практику хирургических отделений ГКБ СМП и ГКБ №3 г.Душанбе, а также в лечебный процесс кафедры хирургических болезней №1  ТГМУ им Абуали ибни Сино Министерства здравоохранения РТ.

       Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на научной конференции хирургов Таджикистана, посвященной 100-летию академика К.Т. Таджиева (2009) и на конференции Ассоциации детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Республики Таджикистан (2010), на межкафедральной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ (Душанбе, 2011).

       Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 2 в рецензируемых журналах ВАК РФ. Получен 1 патент РТ, 2 рационализаторских предложения и 1 авторское свидетельство.

       Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы и 3 глав собственного исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 188 источников (126 на русском и 62 на иностранных языках). Работа иллюстрирована 30 таблицами, 17 рисунками.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

         Настоящая работа основана на анализе результатов обследования и лечения 190 больных с ПГДЯ за период с 2005 по 2011гг. в клинике хирургических болезней №1 ТГМУ им. Абуали ибни Сино на базе ГКБ СМП г. Душанбе. Наиболее часто ПГДЯ наблюдали у мужчин 63,2% (120 больных), несколько реже перфорации язв отмечены у женщин - 36,8% (70) больных. Интерпретация данных показывает, что в 133 наблюдениях (70%) ПГДЯ развились у лиц наиболее молодого и трудоспособного возраста. Пациенты старше 50 лет составили  12,6% (n=24). Немаловажное значение для выбора метода лечения имеют сроки поступления пациентов с ПГДЯ в клинику. В большинстве случаев  пациенты с ПГДЯ поступали в первые 6 часов от момента заболевания, что было обусловлено типичной клинической картиной перфорации. В 54 (28,4%) наблюдениях больные поступали в сроки от 6 до 12 часов, что было обусловлено отказом пациентов от госпитализации и стадией мнимого благополучия заболевания. Интересную группу составили 66 пациентов с ПГДЯ, которые были госпитализированы в течение 12-24 час (n=40) и свыше 24-х часов (n=26). Причиной поздней госпитализации больных с ПГДЯ являлись атипичные формы перфорации, запоздалое и несвоевременное обращения больных к медицинской помощи. В большинстве случаев (n=160) наблюдали перфорацию язв двенадцатиперстной кишки, в 28 - перфорации язв желудка и в 2 наблюдениях перфорацию пептической язвы в зоне рубцово-спаечного процесса. Из 190 пациентов с ПГДЯ в 186 (97,9%) наблюдениях отмечали одиночные перфорации язв, а в 4 наблюдениях сочетание перфорации язв желудка и двенадцатиперстной кишки (двойная перфорация).

       ПГДЯ нередко сочетались и с другими осложнениями язвенной болезни. Сочетание перфорации и стеноза имело место у 17(8,9%) больных, у 14(7,4%) она сочеталась с кровотечением и у 7(3,7%) с пенетрацией (рис. 1).

Рис. 1. Сочетание ПГДЯ с другими осложнениями язвенной болезни.

       Сочетание других осложнений язвенной болезни требует выполнения более радикальных оперативных вмешательств. Всех пациентов с ПГДЯ в зависимости от причин развития осложнения, а также субоперационных данных разделили на 4 группы (рис. 2).

Рис. 2. Характер перфорации гастродуоденальных язв.

       Наиболее часто - в 108 (56,8%) наблюдениях, отмечали перфорацию так называемых «немых» язв, которые практически ни чем не проявляли себя до развития осложнений. В 73 (38,4%) наблюдениях ПГДЯ возникла у пациентов с хронической язвой ДПК. При этом у 59 пациентов из 73 в анамнезе были эпизоды желудочного кровотечения. Стрессовые язвы в 7 наблюдениях являлись причиной ПГДЯ. В основном это были больные, перенесшие  сильный эмоциональный стресс (n=4) и основной болезнью (n=3). Нестероидные противовоспалительные лекарственные препараты были причиной ПГДЯ в 2 наблюдениях.

       По степени распространённости и тяжести перитонита больных с ПГДЯ распределяли согласно классификации предложенной В.С. Савельевым и соавт. (2005). При этом у 56 (29,5%) больных имелись явления местного перитонита, а у 134 (70,5%) распространенный перитонит. Анализ тяжести перитонита определяли с учётом морфологического субстрата перфорации, показателя степени интоксикации согласно Майнгемскому индексу перитонита (МИП) и по шкале SAPS (Le Gall et al., 1984). Как уже говорилось, местный перитонит выявлен у 56 пациентов, поступивших в клинику до 6 часов с момента перфорации. У 52 больных с распространённым перитонитом без явлений сепсиса сроки поступления составили до 6 часов, ещё у 28 больных эти сроки были от 6 до 12 часов, всего пациентов с распространённым перитонитом без явления сепсиса было 80 (42,1%), 40 пациентов поступили в клинику в сроки более 12 часов с распространенным перитонитом с наличием сепсиса. Небольшую группу составили 10 пациентов  с распространенным перитонитом и тяжелым сепсисом, 4 - с токсико-инфекционным шоком,  поступившие в сроки более 12 часов.

         Для диагностики ПГДЯ наряду с объективными методами исследования эффективно применяли дополнительные методы. Комплексное рентгенологическое исследование (обзорная рентгенография, пневмогастрография) проводилось на установке фирмы «Medicol-Budapеst» модель ЕДR 750 В с электронно-оптическим преобразователем (Венгрия). Ультразвуковое исследование (УЗИ) делали в КДО ГКБ СМП г. Душанбе на аппаратах ССД-256 и ССД-630 фирмы «Алока» (Япония).  Фиброгастродуоденоскопию осуществляли фиброгастроскопом  фирмы «Olympus» (Япония) и видеогастродуоденоскопом фирмы «Pentax» на эндомониторе. Диагностическую лапароскопию - на аппарате фирмы «Lawton» (Германия). Клинико-лабораторное исследование проводили в лаборатории ГКБ СМП г. Душанбе. Уровень эндотоксемии определяли на основании лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по Я.Я. Кальф-Калифу и по продолжительности жизни парамеций – парамецийному тесту (ПТ). Для изучения отдаленных результатов лечения больных с ПГДЯ в различные сроки исследования изучали кислотопродуцирующую функцию желудка аспирационно-титрационным методом с применением гистаминовых тестов (0,04 мг по 1кг массы больного) в лаборатории ГКБ СМП. С целью определения характера микрофлоры экссудата брюшной полости и выбора наиболее рациональной антибактериальной терапии проводили микробиологическое исследования экссудата брюшной полости в НИИ профилактической медицины МЗ РТ.  Содержание продуктов ПОЛ в плазме крови и в биоптатах слизистой зоны перфорации определяли по уровню диеновых конъюгат (ДК) и малонового диальдегида (МДА) по реакции с тиобарбитуровой кислотой и методу  И.Д.Стальной и соавт. (1977). Об антиоксидантной защите организма судили по активности супероксиддисмутазы (СОД) по методу М.И.Каролюк и соавт. (1988).        

       Для статистической обработки информации использовали пакет статистической обработки данных в среде Windows ME с использованием пакета STATISTICA фирмы STATSOFT Jnc (USA).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

       Клинико-лабораторные методы исследования имеют существенное значение в диагностике и выборе наиболее адекватного метода лечения больных с ПГДЯ, поэтому они были проведены всем исследуемым нами (n=190) пациентам с ПГДЯ. При этом важное значение придавали показателям уровня эндотоксемии в зависимости от сроков поступления больных в клинику. Так, показатели ПТ и ЛИИ у пациентов с ПГДЯ в сроки свыше 12 часов составили 12,5±3,77мин и 6,3±0,87 рост-ед соответственно. Прогрессирование перитонита при ПГДЯ соответствовало снижению уровня общего белка с 73,9±1,30 до 65,9±1,27 г/л, а чаще повышением уровня мочевины (8,9±0,63 ммоль/л) и креатинина (139,77±3,92 ммоль/л).  Рентгенологическое исследо-вание проведено 160 пациентам с ПГДЯ. Во время проведения обзорной рентгенографии брюшной полости в 110 случаях диагностировали наличие «свободного газа» под правым куполом диафрагмы. В 40 наблюдениях при явной клинической картине перфорации присутствие свободного газа в брюшной полости не смогли определить из-за прикрытия перфоративного отверстия куском пищи (n=10), краем печени (n=8) и чрезмерно малым диаметром перфоративного отверстия (n=6). В 16 наблюдениях у больных имели место атипичные формы перфорации. Для диагностики ПГДЯ в 10 наблюдениях прибегали к пневмогастрографии, после нагнетания воздуха во всех случаях диагностировали явления пневмоперитонеума.

       Комплексное УЗИ проведено 62 пациентам с ПГДЯ, из них в 48 наблюдениях определено наличие свободного газа и жидкости в брюшной полости и в подпеченочном пространстве, что свидетельствовало о наличии ПГДЯ. В 14 наблюдениях при УЗИ у больных с типичной клиникой ПГДЯ ультразвуковых признаков перфорации не выявили. Большие трудности для диагностики представляют атипичные формы ПГДЯ. В этой связи для выявления прикрытых и атипичных форм ПГДЯ в клинике разработана методика их ультразвуковой диагностики (Рац. удост. №3233/р-450 от 25.11.2009). Суть разработанной методики заключается во введении  в полость желудка через зонд газированной минеральной воды в количестве 500-600 мл. Появление свободной жидкости в подпеченочном пространстве или брюшной полости при повторном УЗИ свидетельствует о наличии перфораций. По предложенной методике эффективно диагноз ПГДЯ был установлен у 5 пациентов. При сомнительных клинических проявлениях заболевания в 28 наблюдениях прибегали к фиброгастродуоденоскопии (ФГДС). ФГДС позволила определить наличие ПГДЯ, ее локализацию, характер (хроническая, немая, острая). Кроме этого, в 9 наблюдениях ФГДС позволила диагностировать наличие сопутствующего пилородуоденального стеноза и желудочно-дуоденального кровотечения и ещё в 5 случаях  выявить вторую «зеркальную» язву(n=14).

       Видеолапароскопическое исследование проведено 84 пациентам с ПГДЯ. При этом в 53 наблюдениях (63,0%) видеолапароскопия трансформировалась в лечебное пособие. В 31 наблюдении (37%) наряду с ПГДЯ во время видеолапароскопии диагностировали различные патологические состояния, требующие выполнения традиционных оперативных вмешательств.

         На основании комплексного клинико-инструментального обследования 190 пациентов с ПГДЯ  в клинике разработан алгоритм диагностики и выбора метода операций при ПГДЯ (рис. 3).

       Для выбора наиболее рационального метода операции целесообразно изучение патогенетических механизмов развития перфораций, а также определение степени инфицированности брюшной полости при развитии перфоративного перитонита. Снижение регенераторной способности слизистой оболочки желудка и ДПК - одна из главных причин прогрессирования заболевания и развития такого грозного осложнения, как ПГДЯ. Для выявления роли процессов ПОЛ в патогенезе ПГДЯ в 70 наблюдениях  были  изучены  содержание  ДК,  МДА и СОД в плазме  крови и слизистой оболочке зоны перфорации (табл. 1).

Рис.3. Алгоритм диагностики и выбора метода операций при ПГДЯ.

При этом установлено, что у пациентов с перфорацией хронических язв в слизистой околоязвенного дефекта наблюдается критическое повышение содержания продуктов ПОЛ (ДК -2,3±1,1опт. ед., МДА - 4,43±0,07мкмоль/л) по сравнению с больными с перфорацией «немых» язв и  с язвенной болезнью ДПК без осложнения, где эти показатели были соответственно ДК-1,9±0,08 опт. ед., МДА - 3,9±0,06 мкмоль/л и ДК - 1,7±0,06 опт. ед., МДА - 03,4±0,04 мкмоль/л, немного превышая показатели здоpовых лиц. Это объясняется тем, что при хронических язвах ДПК в зоне язвы наблюдается ишемия, которая сопровождается, как правило, повышением содержания продуктов  ПОЛ в слизистой ДПК, а обострение язвенной болезни способствует еще более выраженным нарушениям в системе ПОЛ, которые достигают  высоких цифр и оказывают сильное местное повреждающее действие прогрессированием процессов некроза и некробиоза с развитием перфорации.

Таблица 1

Показатели содержания продуктов ПОЛ и СОД в биоптатах слизистой оболочки зоны перфорации

Исследуемые группы

ДК

опт. ед

МДА

мкмоль/л

СОД

усл. ед

Контрольные группы (n=15)

1,2±0,03

3,21±0,05

17,57±0,13

Больные с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (n=24) без перфорации

1,7±0,06***

3,4±0,04**

10,6±0,4***

Больные с перфорацией «немых» язв (n=36)

1,9±0,08***

3,9±0,06***

7,2±0,15***

Больные с перфорацией хронических язв (n=34)

2,3±1,1

4,43±0,07***

6,3±0,24***

Примечание: *- р<0,05; **- р<0,01; ***- р<0,001 - значимость различий средних показателей по сравнению со средними значениями в контрольной группе.

       Еще более интересные данные были получены при изучении содержания продуктов ПОЛ в биоптатах слизистой околоязвенной зоны по мере отдаления от зоны перфорации (табл. 2).

Таблица 2

Содержание продуктов ПОЛ в различных участках слизистой околоязвенной зоны

Участки биопсии

ДК, опт. ед.

МДА, мкмоль/л

А. Перфорации «немых» язв (n=36)

Непосредственно из края перфоративного отверстия (n-12)

1,8±0,04

3,6±0,09

На 1см в сторону здоровых тканей (n=12)

1,3±0,02

3,3±0,04

На 2,0 см в сторону здоровых тканей (n=12)

1,2±0,01

3,20±0,07

В. Перфорация хронических язв (n=34)

Непосредственно из края перфоративного отверстия (n=10)

2,2±1,2

4,3±0,08

На 1см в сторону здоровых тканей (n=14)

1,9±0,05

3,9±0,07

На 2,0см в сторону здоровых тканей (n=10)

1,2±0,09

3,24±0,01

       

       При перфорации «немых» и хронических язв ДПК в зоне перфорации происходит выраженная местная активация процессов ПОЛ, способствующая дальнейшему развитию перфорации. Доказательством этого является критическое повышение содержания продуктов ПОЛ в непосредственной близости от зоны перфорации, особенно у больных с хронической язвой (ДК - 2,2±1,2 опт. ед., МДА - 4,3±0,08 мкмоль/л) и в отдалении от зоны перфорации на 1см (ДК - 1,9±0,05 опт. ед., МДА - 3,9±0,07 мкмоль/л) и 2 см (ДК - 1,2±0,09 опт. ед, МДА - 3,24±0,01 мкмоль/л). Содержание продуктов ПОЛ в зоне перфорации у больных с «немой» язвой составило ДК - 1,8±0,04 опт. ед, МДА - 3,6±0,09 мкмоль/л. По мере отдаления от зоны перфорации существенного повышения содержания продуктов ПОЛ в близрасполагающихся здоровых тканях не наблюдали. Так, на расстоянии 1см от зоны перфорации содержание ДК в слизистой составило 1,3±0,02 опт. ед, МДА - 3,3±0,04 мкмоль/л, а на расстоянии 2,0 см оно доходило до нормальных цифр. Местная локальная активизация процессов ПОЛ при ПГДЯ способствует проникновению продуктов ПОЛ в общий кровоток с развитием эндотоксикоза. Повышение содержания продуктов ПОЛ в слизистой ДПК и в крови в последующем негативно влияет на показатели микроциркуляции и реологии крови с прогреcсированием воспалительно - деструктивных процессов в зоне язвы. Язвенный субстрат или перфоративная язва, особенно хроническая, является участком со сниженными регенераторными свойствами, стойкими патобиохи-мическими, патоморфологическими изменениями зоны «аутоагрессии» и высокой степенью обратной диффузии ионов водорода, что может способствовать рецидивированию язвенной болезни при её неполном удалении. Необходимой мерой профилактики рецидивов язвеобразования и риска развития несостоятельности ушитых ПГДЯ является «иссечение» ПГДЯ в пределах 2,0 см, где показатели продуктов ПОЛ в пределах нормы, а микроциркуляция не нарушена.         Лечение больных с ПГДЯ является одной из актуальных задач в неотложной абдоминальной хирургии. После установления факта ПГДЯ и степени распространенности перитонита возникает необходимость в определении тяжести состояния пациентов, на основании которой в дальнейшем определяется объем предоперационной подготовки и выбор наиболее оптимального вида оперативного вмешательства. Наиболее универсальной системной интегральной оценкой тяжести физиологического состояния больного является шкала SAPS. На основании проведенных нами исследований, а также данных литературы в клинике  разработаны критерии выбора метода и объема операции при ПГДЯ (табл. 3).

       Согласно разработанных в клинике критериев выбора методов хирургического лечения больных с ПГДЯ, 190 пациентам выполняли самые разнообразные по характеру и объему оперативные вмешательства (табл. 4).

       Наиболее часто (в 55 наблюдениях) выполняли традиционное ушивание перфоративных язв по различным методикам.

Таблица 3

Критерии выбора методов хирургического лечения ПГДЯ

Критерии

Традиционное ушивание

Иссечение язвы.

Пилоро- или дуоденопластика с СВ или СтВ

Первичная резекция желудка

Эндовидеолапароскопические вмешательства

А. Время с момента перфорации

до 6 часов

от 6 до 12 часов

более 12 часов

+

+

+

-

+

-

+

+

-

Б. Тяжесть состояния по SAPS от

0 до 6 баллов

от 7 до 11баллов

более 12 баллов

+

+

+

+

-

+

-

-

+

+

-

В. Характер перфоративной язвы:

Перфорация «хронических» язв

Перфорация «немых» язв

Перфорация «острых» язв

+

+

+

+

-

+

-

-

+

+

-

Г. Диаметр перфоративного отверстия:

не более 0,5см

от 0,5 до 1,0см

более 1,0см

+

+

+

+

-

+

-

+

-

Д. Характер распространенности перитонита:

местный

распространенный

+

+

+

+

+

+

+

-

Е.Тяжесть перитонита:

без сепсиса

с сепсисом

с тяжёлым сепсисом

+

+

+

+

-

-

+

-

-

+

-

-

Ж. Характер выпота брюшной полости:

серозный

серозно-фибринозный

гнойный

+

+

+

-

-

+

-

-

+

-

-

З. Возраст пациентов:

до 30 лет

от 30 до 50 лет

более 50 лет

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

К. Сопутствующие заболевания:

имеется

не имеется

+

+

+

+

-

+

-

+

       

       Простое ушивание ПГДЯ производилось у самого тяжелого контингента больных, а именно при наличии гнойного перитонита с явлениями абдоминального сепсиса, тяжелые сопутствующие заболевания, подозрение на малигнизацию, а также в случае перфорации острых стрессовых язв или лекарственно-индуцированной язвы. В послеоперационном периоде в 24 наблюдениях отмечали послеоперационные осложнения с 14 летальными исходами.

Таблица 4

Характер оперативных вмешательств при перфорации гастродуоденальных язв

Характер оперативных вмешательств

Кол-во

%

Традиционное открытое ушивание перфоративных язв. Санация и дренирование брюшной полости и тонкой кишки

55(14)

28,9

Иссечение «хронических» перфоративных язв. Пилоро - или дуоденопластика с СВ. Санация и дренирование брюшной полости

46(2)

24,2

Видеолапароскопическое ушивание перфоративной язвы. Санация и дренирование брюшной полости

21(1)

11,1

Видеолапароскопическое ушивание перфоративной язвы с эндоскопической трансгастральной химической ваготомией. Санация и дренирование брюшной полости

15

7,9

Первичная резекция желудка. Санация и дренирование брюшной полости

36 (8)

19,0

Лапароскопически-ассистированное ушивание перфоративной язвы. Санация и дренирование брюшной полости

17

8,9

Всего

190(25)

100

Примечание: в скобках приведено число летальных исходов.

       Различные варианты иссечения перфоративных язв были выполнены 46 пациентам, которые в 39 наблюдениях заканчивались пилородуодено-пластикой, а в 7 дуоденопластикой. При этом в 7 наблюдениях у пациентов с ПГДЯ имел место стеноз выходного отдела желудка и выполнение пилородуоденопластики носило расширяющий характер. В 14 наблюдениях при ПГДЯ (n=8) в сочетании с кровотечением (n=6) выполняли иссечение перфоративной язвы с пилоропластикой и селективной желудочной ваготомией.        В 9 наблюдениях эффективно использовали разработанную в клинике методику иссечения ПГДЯ с формированием антирефлюксной пилоропластики (Авторское свид. № 0285 TJ, 14.09.2010). По предложенной методике после поперечного иссечения перфоративной язвы формируется антирефлюксная складка за счёт более глубокого погружения первого ряда швов в сочетании с ваготомией.  В остальных (n=16) случаях выполнено традиционное иссечение язвы с различными вариантами ваготомии.  Преимуществами иссечения язвы и ваготомии при этом являются:

  • удаляется зона с высоким содержанием продуктов ПОЛ;
    • удаляется зона с низкими регенераторными возможностями;
    • накладываются швы на здоровые ткани;
    • через образовавшийся дефект передней стенки возможна ревизия и прошивание второй язвы (особенно при «целующихся» язвах или сочетанных язвах);
  • дополнение ваготомии подавляет кислотообразование и является патогенетически обоснованным;
  • формирование антирефлюксной складки является методом профилак-тики ДГР и риска развития рецидивных желудочных язв.

В послеоперационном периоде осложнения наблюдали у 7 больных, перенесших иссечение ПГДЯ с пилородуоденопластикой и ваготомией. Так, в 6 наблюдениях диагностировали наличие послеоперационных внутрибрюшных абсцессов (n=2), раннюю тонкокишечную непроходимость (n=1) и нагноение послеоперационных ран (n=3). В 3 наблюдениях прибегали к вскрытию и дренированию абсцессов (n=2),  релапаротомии с рассечением спаек (n=1). При этом в одном наблюдении был летальный исход вследствие выраженной интоксикации. Еще в одном наблюдении причиной летального исхода явился острый инфаркт миокарда. Нагноение релапаротомной раны наблюдали в 3 случаях и во всех ситуациях комплексное местное лечение гнойных ран было эффективным.

Видеолапароскопическое ушивание перфоративных язв производилось в 36 наблюдениях. Техника ушивания перфоративных язв во многом зависела от размеров перфорации и объема перифокального воспаления. В 19 наблюдениях перфоративное отверстие закрывали интраоперационным формированием узлов (при диаметре перфорации менее 1см) с использованием синтетического шовного материала викрил 2/0-3/0. При диаметре язвенного инфильтрата более 1см в 6 наблюдениях из-за риска несостоятельности швов эффективно для закрытия перфоративного отверстия применяли нерассасывающийся монофиламентный шовный материал 1/0-2/0 с экстракорпоральным формированием узлов по Roeder. У пациентов с большим размером инфильтратов вокруг перфоративного отверстия в 11 наблюдениях использовали дополнительные методики герметизации линии швов. Так, в 6 наблюдениях после видеолапароскопического ушивания перфоративной язвы зону ушивания во всех случаях дополнительно герметизировали пластинками Тахокомб. У 17 больных выполняли лапаросокипически-ассистированное ушивание ПГДЯ. В 15 наблюдениях выполняли сочетанные эндовидео-лапароскопические вмешательства (Патент РТ №116, TJ от 22.02.2008 г), при которых после выполнения видеолапароскопического ушивания ПГДЯ производили интраоперационную гастроскопию. Затем в подслизистый слой кислотообразующей зоны (начиная от угла желудка до пищевода) инъецировали 30% раствор этилового спирта. В 16 наблюдениях при сочетании ПГДЯ со стенозом выходного отдела желудка (n=8), желудочным кровотечением (n=8) выполняли резекцию желудка по Гофмейстеру-Финстереру. Еще в 2 наблюдениях данную операцию выполняли при двойных перфорациях язвы желудка и ДПК. Резекцию желудка по Бильрот 1 с прямым гастродуоденоанастомозом выполняли в 8 наблюдениях при наличии атипичных перфораций (n=4) и сочетании перфорации с пенетрацией (n=4). В 3 наблюдениях при сочетании перфорации язв ДПК с пенетрацией выполняли  методику поперечного арефлюксного концебокового гастродуоденоанастомоза. Небольшую группу составили 7 пациентов с перфорацией желудочных язв с подозрением на малигнизацию, которым выполнялась субтотальная дистальная резекция желудка с лимфодиссекцией Д2. После выполнения различных по характеру и объему резекций желудка в раннем послеоперационном периоде наблюдали 14 гнойно-воспалительных осложнений с 8 летальными исходами (22,2%).

       Таким образом, после выполнения различных вариантов ушивания ПГДЯ, а также органосохраняющих, виделапароскопических и первичных резекций желудка,  57 (30,5%) наблюдений сопровождались гнойно-воспалительными осложнениями с летальным исходом в 25 (13,2%) случаях. Среди оперативных вмешательств у больных ПГДЯ наилучшие непосредственные результаты были достигнуты после выполнения органосохраняющих методик в сочетании с различными вариантами ваготомии и эндовидеохирургических операций.

       Отдаленные результаты хирургического лечения ПГДЯ нами были изучены у 126 пациентов с ПГДЯ, перенесших различные методы хирургического лечения, в сроки от 6 месяцев до 5 лет (табл. 5).

Таблица 5

Отдаленные результаты оперативных вмешательств (в сроки от 6 месяцев до 5 лет) по поводу ПГДЯ

Характер оперативных вмешательств

Отл.

Хор.

Удов.

Неудов.

Традиционное ушивание перфоративных язв (n=30)

4

3

16

7

Иссечение перфоративных язв. Пилородуоденопластика. СтВ. (n=30)

17

4

6

3

Первичная резекция желудка (n=20)

10

2

6

2

Видеолапароскопическое ушивание перфоративных язв (n=15)

5

6

2

2

Видеолапароскопическое ушивание перфоративной язвы с эндоскопической трансгастральной химической ваготомией (n=15)

10

3

2

-

Лапароскопически-ассистированное ушивание перфоративной язвы (n=15)

6

3

4

3

Всего:

52

21

36

17

       

       Оценку отдаленных результатов хирургического лечения ПГДЯ проводили по общеизвестной шкале Visik. Отличные и хорошие отдалённые результаты получены у 7 больных, перенесших ушивание ПГДЯ. В сроки от 6 месяцев до 5 лет у 23 пациентов из 30 обследованных сохранились болевые ощущения в эпигастрии, особенно в осенние и весенние периоды. При этом у 1 пациента отметили эпизоды желудочно-кишечного кровотечения и назначили ему комплексное противоязвенное лечение в условиях стационара. В 3-х наблюдениях у больных имели место послеоперационные вентральные грыжи и у 2-х спаечная болезнь. Лишь 7 пациентов чувствовали себя хорошо и особых жалоб не предъявляли. Удовлетворительные (n=16) и неудовлетворительные (n=7) результаты были отмечены у 23 пациентов. При этом больные чувствовали себя хорошо, каких-либо жалоб не предъявляли. В 3 наблюдениях больные отмечали умеренные боли в брюшной полости, отрыжку и получали консервативное противоязвенное лечение. 6 пациентов чувствовали периодические боли в брюшной полости с наличием послеоперационной грыжи (n=2). В отдаленном периоде у больных, перенесших иссечение перфоративной язвы в сочетании с различными вариантами ваготомии, отличные и хорошие результаты наблюдали у 21 пациента: они чувствовали себя хорошо, никаких жалоб не предъявляли. В 6 наблюдениях отдалённые результаты были удовлет-ворительными и больные отмечали умеренные боли в брюшной полости, отрыжку: назначение им консервативной противоязвенной терапии дало хороший эффект. Неудовлетворительные результаты отмечали у 3 пациентов, которые чувствовали периодические боли в брюшной полости с наличием рецидивов язвенной болезни и послеоперационной грыжи (n=1). Исследование 20 пациентов, перенесших первичную резекцию желудка, показало, что в 50% случаев больные каких-либо жалоб не предъявляли. При этом  отличные и хорошие результаты наблюдали у 12 больных, в 6 случаях удовлетворительные результаты. У 4 пациентов отмечали периодические боли в эпигастрии и брюшной полости, слабость и недомогание после приёма молочных продуктов. В 2 наблюдениях больные были повторно оперированы по поводу послеоперационных вентральных грыж. В 2 наблюдениях отмечали неудовлетворительные результаты, несмотря на то, что больные периодически получали консервативное противоязвенное лечение в условиях стационара по поводу рецидива язвенной болезни.

       В сроки от 6 месяцев до 2 лет обследованы 45 пациентов, перенесших видеолапароскопические ушивание перфоративной язвы (n=15) в сочетании с эндоскопической трансгастральной химической ваготомией (n=15), а также после конверсионного ушивания перфоративных язв (n=15). При этом число отличных и хороших результатов составило 33,  удовлетворительные результаты наблюдали у 8 и неудовлетворительные у 5 пациентов. После сочетанных видеолапароскопических вмешательств 10 пациентов каких-либо жалоб не предъявляли и чувствовали себя хорошо, 5 пациентов отмечали умеренные боли в области троакарных рубцов. При этом в 1 наблюдении имела место грыжа области троакарной раны. Пациенты, перенесшие видеолапароскопическое ушивание перфоративной язвы, жалоб не проявляли и чувствовали себя хорошо 5 пациентов, еще 6 пациентов чувствовали себя хорошо, но, однако, периодически отмечали умеренные боли в брюшной полости. Лишь у 2 пациентов наблюдали троакарные грыжи. В 6 случаях пациенты, перенесшие конверсионные методы ушивания перфоративных язв, практически жалоб не проявляли. 7 пациентов отмечали боли в брюшной полости, возникающие периодически и не сопровождающиеся тошнотой и рвотой. В 2 наблюдениях пациенты отмечали боли в правом подреберье, изжогу и  нередко получали консервативную противоязвенную терапию.

       Таким образом, выбор способа и объема оперативного вмешательства при ПГДЯ зависит от многих дооперационных и интраоперационных факторов. Дифференцированный подход позволяет в значительной степени улучшить результаты лечения этого тяжелого контингента больных. Результаты лечения больных с ПГДЯ показывают, что наиболее хорошие отдаленные результаты наблюдается у больных с применением органосохраняющих методик, где число отличных и хороших результатов достигает 70%, а при видеолапарос-копическом ушивании с трансгастральной химической ваготомией 86,7%. Неудовлетворительные отдалённые результаты наблюдали преимущественно  у пациентов, перенесших традиционное ушивание ПГДЯ.


ВЫВОДЫ

  1. В развитии перфораций гастродуоденальных язв, наряду с высокой степенью кислотоагрессии, снижении  местной защиты слизистой, важное значение имеет локальное нарушение кровообращения обусловленное прогрессированием некробиотических процессов в зоне язвы.
  2. В патогенезе перфораций гастродуоденальных язв, ведущее место отводится окислительному стрессу, проявляющихся критическим повышением содержания продуктов ПОЛ (ДК, МДА) в зоне язвы и периульцерозной области, способствующим нарушению кровообращения и ишемическому некробиозу и некрозу.
  3. Рентгенологические и усовершенствованные ультразвуковые методы исследования являются эффективными методами диагностики типичных перфоративных язв. Эндоскопические технологии позволяют своевременно диагностировать прикрытые и атипичные формы перфораций гастродуоденальных язв, а в ряде случаев позволяет эффективно трансформировать диагностические пособия в лечебные.
  4. Эндовидеохирургические методы ушивания перфорации гастродуоденальных язв в сочетании с эндоскопической трансгастральной химической ваготомией являются операцией выбора при перфорации «немых» язв в сроки до 12 часов от момента перфорации.
  5. Наиболее эффективным методом хирургического лечения перфорации хронических и атипичных гастродуоденальных язв при отсутствии абдоминального сепсиса является иссечение перфоративной язвы с поперечной арефлюксной пилородуоденопластикой и стволовой ваготомией.
  6. Непосредственные и отдаленные результаты органосохраняющих и сочетанных эндоскопических операций в сочетании с ваготомии значительно  лучше по сравнению с традиционным ушиванием ПГДЯ и резекцией желудка.

Практические рекомендации

  1. Для диагностики типичных перфораций гастродуоденальных язв рекомендуется наряду с рентгенологическими методами применять УЗИ с дачей пробного завтрака.
  2. При отсутствии абдоминального сепсиса оперативное вмешательство по поводу перфорации гастродуоденальных язв следует начинать с видеолапароскопии для оценки характера перфоративной язвы, выпота и распространенности перитонита.
  3. При перфорации хронических и атипичных язв рекомендуется выполнение иссечения язвы с поперечной арефлюксной пилородуоденопластикой, а при перфорации «немых» язв - лапароскопическое ушивание перфоративных язв.

Список научных трудов, опубликованных по теме

диссертации

  1. Курбонов К.М. Современные методы диагностики и лечения перфорации гастродуоденальных язв / К.М. Курбонов, Ф.Ш. Сафаров // 11-съезд детских хирургов, анаестезиологов и реаниматологов Таджикистана. – Душанбе. – 2008. – С. 127-128
  2. Курбонов К.М. Реабилитация больных после ушивания перфоративной явы двенадцатиперстной кишки / К.М. Курбонов, Ф.Ш. Сафаров // Ежегодная 14 научно-практическая конференция ТИППМК с международным участием. – Душанбе. – 2008. – С. 205 – 207
  3. Курбонов К.М. Применение современных технологии в диагностике и лечении перфоративных язв двенадцатиперстной кишки / К.М. Курбанов, Ф.Ш. Сафаров // Материалы научно-практической конференции «харьковская хирургическая школа» -Харьков. – 2009. - №2.1. - С. 137-139
  4. Сафаров Ф.Ш. Современные возможности диагностики и лечения перфорации гастродуоденальных язв / Ф.Ш. Сафаров, К.М. Курбонов // Здравоохранение Таджикистана. – Душанбе. – 2009. - №3 – С. 87-89
  5. Курбонов К.М. Видеолапароскопические методы в лечении перфоративных гастродуоденальных язв / К.М. Курбонов, Ф.Ш. Сафаров, Г.Т. Камилов // Материалы Научной конференции хирургов Таджикистана, посвященной 100-летию академика К.Т. Таджиева «Современные аспекты грудной и брюшной хирургии» Канибадам. – 2009. – С. 151-155
  6. Курбонов К.М. Органосохраняющие методы операции при перфорации гастродуоденальных язв, сочетающихся пенетрацией и стенозом / К.М. Курбонов, Ф.Ш. Сафаров, М.Г. Хомидов //Вестник Авиценны, ТГМУ. – 2010. - №2. – С. 26-29

Рационализаторское предложение

  1. Курбонов К.М. Способ ранней диагностики атипичных форм перфораций гастродуоденальных язв / К.М. Курбонов, Ф.Ш. Сафаров, ДЖ.А. Абдуллаев // Удостоверение на рационализаторское предложение №3232/Р-449 от 23.10.2009 года
  2. Курбонов К.М. Способ ультразвуковой диагностики перфораций гастродуоденальных язв / К.М. Курбонов, Ф.Ш. Сафаров, Х.Ю. Шарипов // Удостоверение на рационализаторское предложение №3232/Р-450 от 23.10.2009 года

Авторское свидетельство

1.        Способ лечения перфоративных гастродуоденальных язв // - 0285TJ 14.09.2010 / К.М. Курбонов, М.Г. Хомидов, Ф.Ш. Сафаров // Республика Таджикистан Национальный Патентно-Информационный Центр.

Патент на изобретение

1. Способ лечения перфоративных язв, сочетающихся с кровотечением из дуоденальных язв // - Пат №TJ. 116. Республика Таджикистан, МПК (2006)  А 61 В 17/00/ К.М. Курбонов, Ф.Ш. Сафаров // Национальный Патентно-Информационный Центр. - №0700161 от 29.11.07

Список сокращений слов, используемых в автореферате

АОЗ        – антиоксидантная защита

ДГР - дуоденогастральный рефлюкс

ДК        – диеновый коньюгат

ДПК        – двенадцатиперстная кишка

ЛИИ        – лейкоцитарный индекс интоксикации

МДА        – малоновый диальдегид

МИП        – Мангеймовский индекс перитонита

ПГДЯ        – перфорация гастродуоденальной язвы

ПОЛ        – перекисное окисление липидов

ПТ        – парамицийный тест

СВ        – селективная ваготомия

СОД        – супероксиддисмутаза

СПВ        – селективнопрокимальная ваготомия

СтВ        – стволовая ваготомия

ФГДС        – фиброгастродуоденоскопия

Сдано в набор 10.02.2012 г.

Подписано в печать 14.02.2012 г.

Формат 60х84 1/16. Заказ №170. Тираж 100 экз.

Отпечатано в типографии ТНУ,

ул. Лахути 2.







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.