WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

БУРЦЕВ

Александр Владимирович

ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МНОГОКОЛОННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ  ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

14.01.15 – травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Курган 2012

Диссертация выполнена в ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова»  Минздравсоцразвития России

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Губин Александр Вадимович  

Официальные оппоненты:  Ульрих Эдуард Владимирович

доктор медицинских наук,  профессор Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования “Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия” Федерального агентства  по здравоохранению и социальному развитию

 

  Дъячкова Галина Викторовна

доктор медицинских наук,  профессор

ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова»  Минздравсоцразвития России

Ведущая организация:  ФГБУ «УНИИТО имени В.Д. Чаклина» Минздравсоцразвития России

Защита диссертации состоится “_15_” __октября___2012 г. в___  часов на заседании диссертационного совета ДМ 208.079.01 при ФГБУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г. А. Илизарова» Минздравсоцразвития России (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале научной библиотеки ФГБУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г. А. Илизарова» Минздравсоцразвития России (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6)

Автореферат разослан “__”______________2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,  профессор  Дъячков Александр Николаевич 



Актуальность темы. Повреждения шейного отдела позвоночника являются наиболее тяжелым вариантами травмы, характеризуются разнообразным характером повреждений, высоким риском развития тяжелых неврологических осложнений, а также большой летальностью (Э.В.Ульрих и соавт., 2004; А.Ю. Мушкин и Э.В. Ульрих, 2009). Среди всех закрытых повреждений травма шейного отдела позвоночника встречается в 0,9-4,6% случаев (В.И. Юндин и соавт., 2002; О.Н.  Учуров и соавт., 2004; T. Edward, et all., 2006). Из всей позвоночной травмы повреждения шейного отдела составляют, по данным различных авторов, от 20-40% (В.И. Юндин с соавт., 2002; О.Н.  Учуров и соавт., 2004) достигая 50-80% (А.В. Басков с соавт., 2002; R. Alday, et all., 1996; A.A. Patel et all., 2010).

В настоящее время алгоритм диагностики остается окончательно не определен. Предложенные критерии NEXUS и канадские критерии позволяют увеличить выявляемость повреждений, однако имеют ряд ограничений по их использованию (В.Н. Кассар-Пулличино и соавт., 2009; I. G. Stiell, et all., 2003). Что касается классификаций травмы шейного отдела позвоночника, то их большое количество свидетельствует об их несовершенности, а также отсутствии единой и общепринятой системы оценки данных повреждений (A. A. Patel, et all., 2010).

В качестве методов лечения наиболее часто применяются: halo- иммобилизация и различные варианты внутренней фиксации (передняя, задняя, комбинированная). В последнее время halo-аппарат используется как временная фиксация перед операцией (С.Т. Ветрилэ и соавт., 2006). Что касается halo, то данный метод не следует применять при повреждениях 2-х и более колонн позвоночника, сопровождающихся нестабильностью (M. Bucci, et all. ,1988; A. White, et all., 1984;  J. Glaser, et all., 1986). Использование  halo-фиксации сопровождается возникновением большого количества осложнений  (J. Michael, et al., 1996; J.S. Harrop, et all., 2001; A. Lisa, et all., 2008; J. Richard, et al., 2009). К ее преимуществам относится возможность  наложения конструкций  под местной анестезией, а также возможность использования МРТ исследования (J.H. Bird, et al., 2005). 

Погружные конструкции обеспечивают наиболее надежную фиксацию (И.А. Норкин, и соавт., 2007; M. Bucci, et all., 1988). Выбор метода оперативного вмешательства зависит от типа, протяженности повреждения, а также опыта хирурга в применении различных способов стабилизации (О.Н. Учуров и соавт., 2004).

Таким образом, существующие методики лечения позволяют надежно фиксировать нестабильные повреждения шейного отдела позвоночника. Однако, в большинстве случаев  выбор способа стабилизации определяется лишь его доступностью для врача. В России преимущественно  производится  передняя стабилизация. Задняя инструментальная фиксация практически не применяется в связи с отсутствием информации по этим методам в доступной отечественной литературе и соответственно плохой осведомленности практикующих врачей.  Цель исследования – улучшение качества диагностики и  лечения пациентов с многоколонными повреждениями шейного отдела позвоночника.

Задачи исследования:

  1. Изучить характер повреждений и неврологический статус при многоколонных повреждениях шейного отдела позвоночника.
  2. Определить диагностическую ценность лучевых методов исследования при выявлении многоколонных повреждений шейного отдела позвоночника.
  3. Оценить кровоток по позвоночным артериям, его изменение при многоколонных повреждениях шейного отдела позвоночника.
  4. Определить оптимальную схему диагностики при многоколонных повреждениях шейного отдела позвоночника с целью последующего составления лечебно-тактического алгоритма.
  5. Определить показания к консервативному и оперативному лечению, изучить технические аспекты применения различных систем наружной и погружной (внутренней) фиксации при многоколонных повреждениях шейного отдела позвоночника. Оценить отдаленные результаты их использования.

Научная новизна результатов исследования:

  1. Применен биомеханический подход к оценке повреждений шейного отдела позвоночника с точки зрения многоколонной теории.
  2. Клинически апробирована и рекомендована для практического применения классификация субаксиальных повреждений, подразумевающая разработку лечебно-тактического алгоритма.
  3. Произведена оценка информативности различных лучевых методов диагностики в выявлении повреждений задних структур как наиболее важных с биомеханической точки зрения. Предложен способ компьютерной томографической визуализации корковой пластинки позвонка (рационализаторское предложение № 44/2011), позволявший определять минимальные костные повреждения.

Практическая значимость работы:

  1. Предложен алгоритм диагностики, разработана тактика лечения многоколонных повреждений        шейного отдела позвоночника на основе классификации SLIC.
  2. Предложены к широкому использованию варианты многоточечной задней инструментальной фиксации шейного отдела позвоночника с использованием винтов  и стержней для стабилизации на любом уровне и протяженности как изолированно, так и в сочетании с  передними способами фиксации.

Положения,  выносимые на защиту:

  1. Алгоритм диагностики повреждений шейного отдела позвоночника у больных с неврологическими расстройствами должен включать выполнение мультиспиральной компьютерной томографии, а также исследование позвоночных артерий.
  2. Для оценки повреждений шейного отдела позвоночника необходимо использовать классификации с балльной системой оценки, учитывающие костные повреждения, повреждения диско-лигаментарного комплекса и уровень неврологических расстройств.
  3. Использование по показаниям многоточечной задней винтовой фиксации как изолированно, так и в комбинации с методами передней фиксации является необходимым элементом восстановления стабильности в поврежденных позвоночно-двигательных сегментах.

  Внедрение результатов исследования. Разработанные в результате исследования регулируемое устройства фиксации черепа для репозиции шейного отдела позвоночника (рационализаторское предложение № 27/2011), фиксации и репозиции шейного отдела позвоночника (рационализаторское предложение № 40/2011; приоритет на полезную модель № 2011147597 от 23.11.11 г.) наряду с описанными вариантами многоточечной задней инструментальной фиксации успешно применяется в отделении нейрохирургии ФГБУ «РНЦ «ВТО»» им. акад. Г.А. Илизарова (г. Курган).

Апробация работы и публикации результатов исследования. Основные положения диссертационного исследования докладывались и обсуждались  на конференции с международным участием «Илизаровские чтения» (г. Курган, май, 2011 г.); обществе молодых ученых Курганской области за 2011 г. (г. Курган, май 2011 г); заседании травматологов-ортопедов Курганской области (г. Курган, август 2011 г.); «Аспирантские чтения» (г. Курган, сентябрь 2011 г.); III съезде хирургов-вертебрологов Росии с международным участием «Современные технологии хирургического лечения деформаций и заболеваний позвоночника» (С.-Петербург, май 2012 г.) По теме диссертации опубликовано 11 работ, в том числе 3 в ведущих рецензируемых  журналах, определенных ВАК для защиты кандидатских диссертаций





Объем и структура работы

Диссертация изложена на 150 страницах и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций для практического применения, приложения. Указатель литературы включает 215 источников, в т.ч. 32 – на русском и 183 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 3 схемами, 17 таблицами, 73 рисунками.

Материал и методы исследования

Для решения поставленных задач были использованы результаты обследования и лечения 70 пациентов с повреждениями шейного отдела позвоночника, проходивших лечение в отделении нейрохирургии ФГУ «РНЦ «ВТО»» им. акад. Г.А. Илизарова  с 2003 по 2011 годы. По механизму получения травмы преобладала автодорожная травма 42,9% (n=30), травма ныряльщика составляла 25,7% (n=18); бытовая травма – 20,1% (n=14); кататравма – 7,1% (n=5); железнодорожная травма – 1,4% (n=1); комбинированная травма – 1,4% (n=1); травма «копателя глины»  - 1,4% (n=1). Повреждения атланто-аксиального отдела (СI-CII позвонков) наблюдалось в 17,1% (n=12). Повреждения  нижнего отдела шеи (CIII-СVII) выявлены в 82,9% (n=58). При этом в 67,2% (n=39) повреждения были одноуровневые, в 32,8% (n=19) – многоуровневые. В зависимости от наличия неврологической симптоматики больные разделены на группы с неосложненными – 21 больной (30%), и осложненными переломами – 49 пациентов (70%).

Консервативному лечению подверглось 25,7% (n=18), оперативному – 74,3% (n=52) больных. При этом передняя фиксация использовалась в 48,6% (n=34); задняя – 18,6% (n=13); комбинация передней и задней – 7,1% (n=5). Передняя фиксация осуществлялась  имплантатами из NiTi или аутокостью в  21,4% (n=15); имплантатами из NiTi и накостной пластины – 22,9% (n=16); сетчатого имплантата и накостной пластины – 2,9% (n=2); кейджа и накостной пластины (ACDF) – 1,4% (n=1). Задняя инструментальная фиксация осуществлялась с использованием полиаксиальных винтов вводимых транспедикулярно, в боковые массы, интерламинарно (трансламинарно) – в 25,7% (n=18).

Диагностика повреждений шейного отдела позвоночника осуществлялась с использованием клинического метода исследования, включавшего сбор жалоб и анамнеза, клинический осмотр с определением неврологического статуса по шкале ASIA/IMOP. Из инструментальных методов использовались рентгенография, компьютерная томография, магнитрно-резонансная томография.

Диагностику повреждений позвоночной артерии производили с использованием транскраниальной ультразвуковой допплерографии.

Для детальной диагностики уровня неврологических расстройств применялась эстезиометрия,  захватывающая  выше и нижележащие дерматомы.

Статистическая обработка данных производилась с помощью пакета анализа данных Microsoft EXEL-2007. Для оценки достовер­ности разли­чия результатов в случаях с нормальным распределением использовали t-критерий Стьюдента. В том случае, когда распределение отличалось от нормального дополнительно – непараметрический критерий Манна-Уитни – для неза­висимых и сопряженных вариант. Статистически значимыми считали различия при p<0,05, где p – уровень значимости этих критериев.

Результаты исследования

  1. Среди пострадавших преобладали мужчин было в 3,5 раза больше чем женщин. Возраст пациентов был в диапазоне от 13 до 62 лет, в среднем 35,4 лет. До 20 лет – 15,7% (n=11), от 21 до 40 лет – 51,3% (n=36), от 41 до 60 – 30% (n=21), старше 60 лет – 3,0% (n=2). Преобладали лица трудоспособного возраста от 20 до 60 лет (82,1% (n=55)). Средний возраст мужчин и женщин составил 34,8 и 38,1 лет соответственно.

Анализ механизма получения травмы показал, что преобладала автодорожная травма 42,9% (n=30),  затем травма ныряльщика – 25,7% (n=18) и бытовая травма – 20,1% (n=14); кататравма составляла 7,1% (n=5); железнодорожная травма – 1,4% (n=1); комбинированная травма – 1,4% (n=1); травма «копателя глины»  - 1,4% (n=1).

Повреждения атланто-аксиального сочленения включали:  перелом СI – 1,4% (n=1); повреждение поперечной связки – 1,4% (n=1); перелом зуба CII – 7,1% (n=5); травматический спондилолистез CII «перелом палача» - 5,7% (n=4); вывих CII – 1,4% (n=1). При этом в 2,85% (n=2) атланто-аксиальные повреждения сочетались с переломами в субаксиальном отделе. Повреждения в субаксиального отдела (CIII-СVII) выявлены в 82,9% (n=58). Повреждения на уровне CIII в 3,5 % (n=2); CIV – 15,5% (n=9); CV – 34,5% (n=20); CVI – 34,5% (n=20); CVII – 12,1% (n=7). В 67,2% (n=39) повреждения были изолированными, т.е. локализовались на уровне одного позвонка, в 32,8% (n=19).

Одноколонные повреждения наблюдались  в 3-х случаях, у остальных пациентов повреждения носили многоколонный характер.

В зависимости от наличия неврологической симптоматики больные разделены на группы с неосложненными – 21 больной (30%), и осложненными переломами – 49 пациентов (70%).

Варианты расположения винтов и их количество при выполнении задней инструментальной фиксации представлены в таблице 1.

Таблица 1

Распределение имплантированных винтов при задней фиксации в шейном отделе позвоночника (n=136).

Способ введения винтов

CI

CII

CIII

CIV

CV

CVI

CVII

ThI

Транспедикулярно

-

8

-

-

-

-

-

6

В боковые массы

4

2

13

26

22

25

11

-

интерламинарно

-

6

-

-

-

-

6

-

  1. В процессе исследования было установлено, что при выявлении повреждения задних структур в 54,7% (n=29) случаев двухпроекционная рентгенография давала ложно-отрицательные результаты. Данные мультиспиральной компьютерной и магнитно-резонансной томографии в 100% случаев позволяли диагностировать повреждения заднего опорного комплекса.

Взаимосвязь между уровнем травмы, характером костно-связочных повреждений и выраженности неврологических расстройств по данным клинических и лучевых методов исследования установить не удалось. Результаты эстезиометрии так же не подтверждают наличия этой взаимосвязи.

Состояние температурно-болевой чувствительности было проанализировано у 16 больных с нестабильными повреждениями шейного отдела позвоночника до лечения,  и у 11 больных до и после (через 10-19 дней, 15,3±2,6 дней) выполнения стабилизирующих операций.

Анализ полученных результатов показал, что нарушения температурно-болевой чувствительности  у данной категории больных наблюдались, как правило, на 1-3-4 дерматома выше очага поражения (уровня повреждения). Негативные изменения температурно-болевой чувствительности регистрировались  почти у всех больных,  с  дерматома С2 по S2, справа или слева, либо с двух сторон.  Доля дерматомов, в которых была нарушена чувствительность составляла от 68 до 96%.

Следует заметить, у подавляющего большинства больных (от 70 до 96%  в разных дерматомах)  было определено повышение порогов температурно-болевой чувствительности. Отсутствие тепловой чувствительности было зарегистрировано в 18- 61% случаев на всех дерматомах, болевая чувствительность не определялась только в 8 дерматомах у 6-20% больных.

На рисунке 1 представлены варианты нарушения температурно-болевой чувствительности у больных с нестабильными повреждениями шейного отдела позвоночника.  Наиболее распространенным вариантом нарушений являлось повышение порогов на всей цепочке дерматомов от С2-S2 (тотальный тип - рис. 1 А), другой вариант – чередование повышения порогов справа и слева на 1/3 или на части дерматомов (мозаичный тип – рис. 1 Б). У небольшого количества больных (3 пациента) было зарегистрировано снижение порогов  температурно-болевой чувствительности на большей части исследуемых дерматомов  (рис. 1 В).

   

А Б В

Рис. 1.  Варианты нарушения темпемпературно-болевой чувствительности у больных с нестабильными повреждениями шейного отдела позвоночника. Повышение порогов: А – тотальный тип; Б –  мозаичный тип; В - снижение порогов  (гиперестезия). Черным цветом обозначена область повышенных порогов температурно-болевой чувствительности, серой штриховкой – область сниженных порогов температурно-болевой чувствительности, белым цветом – область нормальных величин порогов температурно-болевой чувствительности.

Таким образом, у больных с нестабильными повреждениями шейного отдела позвоночника был представлен весь спектр нарушения температурно-болевой чувствительности: от гиперестезии до гипестезии, и отсутствия тепловой  и болевой чувствительности. Лечение данной категории больных с помощью стабилизирующих операций, способствовало улучшению состояния температурно-болевой чувствительности на дерматомах  с С2 по S2.

Наряду с расстройством чувствительности, нестабильные повреждения шейного отдела сопровождались, в большинстве случаев, субклиническими нарушениями кровообращения по позвоночным артериям (особенно на стороне повреждения) (рис. 2). Снижение скорости кровотока составляло в среднем 20%. Выполнение стабилизирующей операции увеличивало скорость кровотока на 45-65%.

Рис. 2. Диаграмма компенсаторного  увеличения средней скорости кровотока по позвоночной артерии интактной стороны при снижении скорости кровотока по артерии пораженной стороны.

При систематизации субаксиальных повреждений наименее предпочтительной является классификация AO Spine (46,6% не классифицированных повреждений). Классификация Alen&Ferguson в 20,7% случаев не определяет тип повреждений. Кроме того, данная классификация не предусматривает использование данных мультиспиральной компьютерной и/или магнитно-резонансной томографии, а наличие определенных типов повреждений (LF) ставится под сомнение. Предпочтение следует отдавать балльным системам классификаций (SLIC, CSISS), позволяющим определить повреждение в 100% случаев (рис. 3).

Рис. 3. Диаграмма сравнительной клинической ценности использовавшихся классификаций субаксиальных повреждений шейного отдела позвоночника (n=58).

Помимо этого данные системы классификаций позволяют определить метод лечения (консервативный или оперативный). Однако классификация SLIC предусматривает наличие подробного лечебно-тактического алгоритма, что в свою очередь позволяет выбрать конкретный метод лечения для каждого вида повреждений.

  1. В связи с отсутствием единого и общепринятого алгоритма диагностики, нами предложен клинико-рентгенологический алгоритм, основанный в первую очередь на анамнестических данных и  данных ортопедического и неврологического статуса.

Выбор метода лечения следует основывать на классификации SLIC и созданным на ее основе лечебно-тактическом алгоритме.  Однако его применение сопряжено с частым использованием магнитно-резонансной томографии, что не всегда осуществимо. Кроме того, данный алгоритм разработан только для острой травмы у лиц с нормальным строением шейного отдела позвоночника. Он не учитывает наличия возможных аномалий развития с развивающейся на фоне травмы вторичной нестабильностью. Так же данный алгоритм не применим к застарелым повреждениям. В связи с этим нами предложены лечебно-тактические алгоритмы: для острой травмы на основе классификации SLIC, в большинстве случаев без применения магнитно-резонансной томографии; для застарелой травмы и для повреждений на фоне аномалий развития.

    1. Консервативное лечение при многоколонных повреждениях  в большинстве случаев применялось в качестве дополнения, т.к. не обеспечивало надежного обездвиживания.
    2. Применение halo-иммобилизации и вытяжения не использовалось как окончательный метод лечения. Однако достаточно часто применялись как подготовительный этап при оперативной стабилизации, в особенности при атланто-аксиальных и застарелых субаксиальных повреждениях.

Нами была усовершенствована halo-корона, позволяющая производить репозицию и фиксацию у пациентов с разным размером окружности головы. Незамкнутая задняя часть обеспечивает более комфортное пребывание во время периода нахождения на вытяжении (регулируемое устройство фиксации черепа для репозиции шейного отдела позвоночника рационализаторское предложение № 27/2011)  (рис.4).

  А  Б В         Г

 

Рис. 4. Универсальная halo-корона с пинами. Устройство для транспортировки, репозиции и фиксации. Б- устройство для транспортировки; В – устройство для транспортировки с фиксационно- репозиционным узлом; Г – фиксационно-репозиционный узел после демонтажа узла для транспортировки. 

В предоперационный период устанавливалась halo-корона на 4-х опорных стержнях, производилось вытяжение за корону через систему блоков грузом от 4 до 7 кг, сроком от 1 суток до 2-х недель. Вытяжение осуществлялось с учетом существующей деформации: при кифотической – вектор тяги приходился кпереди от наружного слухового прохода, тем самым достигались дистракция и разгибание; при лордотической – вектор тяги располагался кзади от наружного слухового прохода, чем достигались  дистракция и сгибание. При необходимости только осевой тракции вектор тяги приходился в проекции наружного слухового прохода, чем достигалась только тракция по оси. Вытяжение проводилось через блок, что уменьшало трение.

Для временной иммобилизации перед оперативным вмешательством в ряде случаев использовалось устройство для транспортировки (рис. 4 Б), фиксируемое к нагрудному жилету с помощью оригинального узла крепления (рационализаторское предложение № 45/2011).  Применяемое как метод временной стабилизации, данное устройство демонтировалось в операционной. При этом без потери стабилизации, производился перемонтаж в оригинальном, фиксационно-репозиционном узле (рационализаторское предложение № 40/2011; приоритет на полезную модель № 2011147597 от 23.11.11 г.) (рис. 4 В).  Разработанный фиксационно-репозиционный узел обеспечивает трехплоскостную независимую репозицию без потери стабилизационной способности (рис. 4 Г).

Штанга с резьбой фиксируется к стойке операционного стола, что  позволяет осуществлять дозированную тракцию и изолированную многоплоскостную репозицию, особенно необходимую при вправлении подвывихов и вывихов шейных позвонков.

Следует отметить, что halo-иммобилизация и вытяжение использовалось в качестве предоперационной подготовки у пациентов преимущественно с повреждениями заднего опорного комплекса (как наиболее нестабильной травмы), которым планировалась задняя инструментальная фиксация. 

    1. Для передней фиксации использовались  дискэктомия с последующей стабилизацией, корпэктомия с применением имлантатов и накостных пластин. Данная методика производилась стандартными способами широко освещенными как в отечественной, так и в зарубежной литературе. Следует отдельно остановиться на передней стабилизации без использования накостной пластины. Данный способ фиксации является недостаточным, о чем свидетельствуют приведенные в таблице 2 данные.
    2. Задняя фиксация полиаксиальными винтами была осуществлена на разных уровнях. Введение винтов осуществлялось транспедикулярно, в боковые массы и интерламинарно. С учетом данных литературы и собственного опыта следует отметить, что введение винтов на разных уровнях имеет свои технические особенности. В связи с этим мы выделяются хирургические зоны в шейном отделе позвоночника: чешуя затылочной кости (С0), атлант (CI), аксис или эпистофей (CII), субаксиальный отдел (CIII-CVI), CVII, шейно-грудной переход (Cx-ThI).
    3. В ряде случаев использовалась комбинированная (передняя и задняя) стабилизация. Необходимость подобной стабилизации обусловлена тяжестью повреждений. В большинстве случаев задняя инструментальная фиксация производилась при несостоятельности передней.
  1. При оценке отдаленных результатов больные были разделены на 6 групп: 1) получавшие консервативное лечение; 2) лечившиеся оперативно из переднего доступа с резекцией или без резекции тела позвонка и использованием имплантата из NiTi или аутотрансплантата без накостной пластины; 3) лечившиеся оперативно посредством ламинэктомии(ий); 4) лечившиеся оперативно из переднего доступа с резекцией или без резекции тела позвонка и использованием имплантата (NiTi, сетчатого или PEEK) и накостной пластины; 5) лечившиеся оперативно из заднего доступа с использованием многоточечной винтовой фиксации; 6) лечившихся оперативно из переднего и заднего доступов с формированием спондилодеза на 360.

1 группа. Отдаленные результаты оценены у 17 человек в срок от 6 месяцев до 5 лет. Хорошие результаты лечения были получены у 5 человек: у 2 – с атлантоаксиальными повреждениями (переломы зуба СII), 3-х – с субаксиальными повреждениями.  Неудовлетворительные результаты были получены у 12 человек. Из них у 6  - кифотическая деформация с подвывихом позвонка, причем у 2-х на смежных вышележащих ПДС отмечались дегенеративные изменения (болезнь смежных сегментов) в виде оссификации передней продольной связки, появившихся через год после травмы. У 5 человек кифотическая деформация сопровождалась сужением позвоночного канала. Продолженная компрессия клином Урбана выявлена у 1 человека.

2 группа. Результаты 17 больных оценены в срок от 1 до 8 лет, в отношении которых изначально применялось оперативное лечение из переднего доступа с использованием имплантата из NiTi без накостной пластины. При этом в последующем у 5 человек дополнительно производилось оперативное вмешательство: у 2 - дополнялось установкой накостной пластины (в главе II эти пациенты отнесен к группе лечившихся с применением имплантата и накостной пластины), у 3 – в поздний период дополнялась задняя фиксация (в главе II эти пациенты отнесен к группе лечившихся с применением комбинированного способа фиксации). Хорошие результаты были получены у 4-х человек, неудовлетворительные – у 13 пациентов. У 7 человек сохранялась выраженная посттравматическая кифотическая деформация. У 1 пациента выявлена продолженная компрессия остатками клина Урбана. У 5 человек выявлена нестабильность, требовавшая повторного оперативного вмешательства (у 2-х – ранняя, у 3-х - поздняя).

3 группа. Два пациента после проведенных ламинэктомий на 2-х уровнях. Результаты были неудовлетворительными. У одного пациента произошло еще большее сдавление спинного мозга за счет увеличившейся кифотической деформации. 

4 группа.  Результаты лечения 16 больных в срок от 6 месяцев до 6 лет после оперативного вмешательства. Хорошие результаты получены у 11 пациентов. Неудовлетворительные – у 5 человек. У двух сохранялась выраженная кифотическая деформация, при этом у одного пациента в сочетании с дегенеративными изменениями в вышележащем сегменте в виде оссификации передней продольной связки. Следует отметить, что дегенеративные изменения появились через год после оперативного вмешательства с тенденцией к прогрессированию через год. У одного человека в ранний послеоперационный период в связи с некорректным стоянием металлоконструкции производилась реоперация. У одного больного через 6 лет отмечалась болезнь смежных сегментов на вышележащем уровне. У одного пациента развилась нестабильность.

5 группа. У 13 больных удалось проследить отдаленные результаты в срок от 6 месяцев до 4 лет. У всех больных осложнений не отмечалось. У одного пациента после задней инструментальной фиксации в ранний послеоперационный период сохранялась кифотическая деформация, обусловленная в т.ч. и клиновидностью тел позвонков. Через 4 года отмечается уменьшение кифотической деформации, обусловленная по всей видимости, изолированным ростом передней колонны (тел позвонков).

6 группа. У 5 больных прослежен отдаленный результат в срок от 6 месяцев до 1 года. У 2-х человек производился спондилодез на 360 в остром периоде травмы, у трех – при застарелой травме в результате развития нестабильности в поздний период. У всех больных отмечаются хорошие результаты, причем у трех пациентов с регрессом неврологической симптоматики. У одного больного, по прошествии 6 месяцев, сохранялся локальный болевой синдром в шейном отделе позвоночника при движениях. Обобщенные данные приведены в таблице 2.

Таблица 2.

Отдаленные результаты лечения многоколонных повреждений шейного отдела позвоночника (n=70).

Исход

Методы лечения (группы)

1

(n=17)

2

(n=17)

3

(n=2)

4

(n=16)

5

(n=13)

6

(n=5)

Хороший

5

4

-

11

13

4

Кифотическая деформация

6

7

2

3

-

-

Кифотическая деформация и сужение позвоночного канала

5

-

1**

-

-

-

Продолженная компрессия

1

1

-

-

-

-

Болезнь смежных сегментов

2*

-

-

1+1*

-

-

Нестабильность

-

5

1**

1

-

-

Мальпозиция элементов металлоконструкции (реоперация)

-

-

1**

1

-

-

Болевой с-м

-

-

-

-

-

1

Примечание: * - болезнь смежных сегментов сочеталась с кифотической деформацией.

  ** - сочетание кифотической деформации с сужением канала.

В группах 1-4 имелись неудовлетворительные результаты, причем в 1 и 2 их было больше половины. В группе 3 оба результата оказались неудовлетворительными. Это связано с  недостаточной эффективностью данных методов лечения при многоколонных повреждения шейного отдела позвоночника.

Наибольшее количество неудовлетворительных результатов выявлено в группах 2 и 3 где применялась передняя фиксация без пластины и ламинэктомии соответственно.

Таким образом, повреждения шейного отдела позвоночника характеризуются высокой распространенностью, инвалидизацией и летальностью. Большинство повреждений носят многоколонный характер, что требует их полноценной диагностики. При этом более 50% повреждений задних структур не диагностируются на основании данных двухпроекционной рентгенографии. Кроме того, нестабильные повреждения шейного отдела позвоночника сопровождаются существенным снижением кровотока по позвоночным артериям.

Нами предложены диагностический и лечебные алгоритмы: для острой, застарелой травмы и для повреждений на фоне аномалий развития.

  Показаны обоснованность и преимущества задней инструментальной фиксации. Подробно описаны технические аспекты ее применения. Проанализированы результаты собственного опыта использования.

Выводы

  1. Повреждения шейного отдела позвоночника отличаются разнообразием, а так же несоответствием тяжести костно-связочных повреждений и выраженности неврологической симптоматики, эстезиометрия является чувствительным методом выявления неврологических расстройств.
  2. Рентгенография является недостаточно информативным методом диагностики повреждений заднего опорного комплекса. Величина не визуализируемых повреждений превышает 50%.
  3. При нестабильных повреждениях шейного отдела позвоночника происходит снижение кровотока по позвоночным артериям преимущественно на стороне поражения на 20%. После проведения оперативной стабилизации происходит увеличение кровотока на 45-65%.
  4. Алгоритм диагностики многоколонных повреждений шейного отдела позвоночника определяется на основании анамнеза, жалоб, данных клинического исследования. При наличии неврологических расстройств диагностику следует начинать с мультиспиральной компьютерной томографии и исследования позвоночных артерий.
  5. Оперативное лечение является методом выбора при многоколонных повреждениях шейного отдела позвоночника. Выбор конкретного метода стабилизации основан на предложенном лечебно-тактическом алгоритме с учетом повреждений по классификации SLIC.
  6. Отдаленные результаты свидетельствуют, что консервативное лечение, передняя фиксация без использования накостной пластины не обеспечивают надежной стабилизации при многоколонных повреждениях. Задняя инструментальная фиксация обеспечивает надежную стабилизацию многоколонных повреждений и создает условия для формирования спондилодеза при использовании как изолированно, так и в комбинации с передней в зависимости от типа повреждений.

Практические рекомендации

  1. При травме шейного отдела позвоночника с неврологическим дефицитом рентгенография  не должна  использоваться в связи с низкой информативностью.  В этом случае выявление повреждений следует сразу начинать с выполнения мультиспиральной компьютерной томографии.
  2. Оценку многоколонных повреждений субаксиального отдела следует осуществлять с использованием классификации SLIC, как основы для составления лечебно-тактического алгоритма.
  3. Задняя инструментальная фиксация может широко применяться при хирургическом лечении многоколонных повреждений шейного отдела позвоночника. Ее применение требует знания технических аспектов каждого способа в зависимости от уровня и тщательного предоперационного планирования по данным мультиспиральной компьютерной томографии.

В послеоперационный период для функциональной оценки восстановления неврологических расстройств следует использовать эстезиометрию, как критерий стабильной фиксации.

  1. При  повреждениях шейного отдела позвоночника и наличии общемозговой симптоматики необходимо исследование кровотока  для исключения повреждений позвоночной артерии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Губин А.В. Задняя инструментальная фиксация шейного отдела позвоночника с использованием винтов / А.В. Губин, Э.В. Ульрих, А.В. Бурцев // Илизаровские чтения : материалы науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвящ. 90-летию со дня рождения академика Г.А. Илизарова, 60-летию метода Илизарова, 40-летию РНЦ «ВТО».– Курган, 2011. – С.  396-397.
  2. Губин А.В. Изменение кровотока в позвоночной артерии при нестабильных повреждениях шейного отдела позвоночника и влияние на него стабилизирующей операции / А.В. Губин, А.В. Бурцев // Илизаровские чтения : материалы науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвящ. 90-летию со дня рождения академика Г.А. Илизарова, 60-летию метода Илизарова, 40-летию РНЦ «ВТО».– Курган, 2011. – С.  397-398.
  3. Бурцев А.В. Диагностическая ценность ренгенографии при выявлении повреждений заднего опорного комплекса / А.В. Бурцев, А.В. Губин // Аспирантские чтения. Современные проблемы послевузовского образования: материалы конф. – Курган, 2011. – С.  28-29.
  4. Бурцев А.В. Сравнительная характеристика классификаций субаксиальных повреждений шейного отдела позвоночника / А.В. Бурцев, А.В. Губин // Аспирантские чтения. Современные проблемы послевузовского образования: материалы конф. – Курган, 2011. – С.  30–31.
  5. Бурцев А.В. Структура субаксиальных повреждений шейного отдела позвоночника и соответствие им степени неврологических расстройств / А.В. Бурцев // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. – 2011.  –  №4 (80), Ч.1. – С. 30-33.
  6. Бурцев А.В. Рентгенография в диагностике повреждений заднего опорного комплекса шейного отдела позвоночника / А.В. Бурцев, А.В. Губин // Гений ортопедии. – 2012. - № 1. – С. 64-67.
  7. Бурцев А.В. Диагностические возможности двухпроекционной рентгенографии как метода визуализации повреждений заднего опорного комплекса шейного отдела позвоночника / А.В. Бурцев, А.В. Губин // Современные технологии хирургического лечения деформаций и заболеваний позвоночника: материалы 3–го съезда хирургов-вертебрологов России с междунар. участием. – СПб., 2012. – С. 31.
  8. Бурцев А.В. Клиническая преемственность классификаций субаксиальных повреждений шейного отдела позвоночника/ А.В. Бурцев, А.В. Губин, О.С. Россик // Современные технологии хирургического лечения деформаций и заболеваний позвоночника: материалы 3–го съезда хирургов-вертебрологов России с междунар. участием. – СПб., 2012. – С. 31–32.
  9. Бурцев А.В. Классификации субаксиальных повреждений шейного отдела позвоночника как основа лечебно-тактического алгоритма / А.В. Бурцев, А.В. Губин // Современные технологии хирургического лечения деформаций и заболеваний позвоночника: материалы 3–го съезда хирургов-вертебрологов России с междунар. участием. – СПб., 2012. – С. 31–32.
  10. Губин А.В. Задняя инструментальная фиксация в хирургии шейного отдела позвоночника / А.В. Губин, Э.В.Ульрих, А.В. Бурцев // Современные технологии хирургического лечения деформаций и заболеваний позвоночника: материалы 3–го съезда хирургов-вертебрологов России с междунар. Участием. – СПб., 2012. – С.48.
  11. Губин А.В. Классификации субаксиальных повреждений шейного отдела позвоночника / А.В. Губин, А.В. Бурцев // Хирургия позвоночника – 2012. - № 2. – С. 8-15.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.