WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

СИГАЕВ  АНДРЕЙ  ВИКТОРОВИЧ

ДИАГНОСТИКА ГИПОГОНАДИЗМА И ЕГО КОРРЕКЦИЯ ПРИ ТРАНСУРЕТРАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ

ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.01.23 – урология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Саратов - 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Сизякин Дмитрий Владимирович.

Официальные оппоненты:

Борисов Владимир Викторович, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития РФ, кафедра нефрологии и гемодиализа ФППОВ,  профессор кафедры.

Морозов Дмитрий Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздравсоцразвития РФ, НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии, директор. 

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Кубанский государственный медицинский универсиет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ».

Защита состоится «_____»____________ 2012 г. в_____часов на заседании диссертационного  Совета Д 208.094.01 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития РФ» по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112.

  С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский

  ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития РФ».

  Автореферат разослан «____»_____________2012 г.

  Ученый секретарь

  диссертационного совета Маслякова Галина Никифоровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

 

Актуальность темы

Известно, что клинические проявления гипогонадизма подчас слабо выражены и маскируются другими жалобами, предъявляемыми пациентом, а само состояние до сих пор плохо диагностируется (Braun M. еt al., 2000; Vallancien G. еt al., 2003). В силу этого частота развития недостаточности тестостерона у мужчин точно неизвестна. Так, по данным И.И. Дедова и С.Ю. Калинченко (2006), у мужчин в отличие от женщин нет четкого возрастного наступления клинически выраженного снижения продукции андрогенов, и момент наступления клинических  проявлений дефицита имеет значительные индивидуальные отличия, варьируя от 35 до 70 лет (средний возраст 45±3 года). Поскольку существует множество форм клинических проявлений гипогонадизма, то лечение нередко запаздывает, а то и вовсе не проводится (Handelsman D.J., 1995; Winters S.J., 1999). Так, по данным Cunningham G.R., Swerdloff R.S. et al. (2001), из 4-5 миллионов мужчин, страдающих гипогонадизмом, лишь 5% постоянно получают заместительную терапию тестостероном.

Хотя хорошо известно, что экзогенный тестостерон, назначаемый при заместительной терапии, приводит к увеличению массы тела, повышает либидо и улучшает сексуальную функцию у мужчин, а также их настроение и физическое самочувствие (Partin A. еt al., 1991; Roberts R.O. et al., 2004), улучшая в целом состояние здоровья.

Другой не менее значимой проблемой у пожилых мужчин, помимо физиологического нарастания андрогенодефицита, является возникновение симптомов нижних мочевых путей (СНМП), что связано чаще всего с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) (Holund B., 1980; Berry et al., 1984; Carter H.B., Coffey D.S., 1990). ДГПЖ может вызывать тяжелую инфравезикальную обструкцию, для ликвидации которой в 10 - 15% случаев приходится прибегать к хирургическому лечению, в частности, к трансуретральной резекции простаты (ТУРП).

По данным современных исследований пока не накоплено достаточного количества убедительных доказательств, свидетельствующих о наличии корреляции между содержанием тестостерона в крови стареющих мужчин и состоянием простаты (Пушкарь Д.Ю., Сегал А.С., 2006). Однако ранее (Коган М.И., Киреев А.Ю., 2009) было установлено, что у мужчин с клиническими проявлениями биохимического гипогонадизма чаще и в более раннем возрасте встречаются выраженные симптомы нижних мочевых путей, связанные с ДГПЖ. Данная категория пациентов имеет бульшие размеры предстательной железы, а само заболевание имеет более тяжелое клиническое течение и хуже поддается медикаментозной терапии в сравнении с больными ДГПЖ без гипогонадизма.

В то же время проблема выявления и коррекции гипогонадизма у пациентов с ДГПЖ, подвергнутых ТУРП, остается неизученной. В доступной литературе нам не удалось встретить исследований, где был бы проведен сравнительный анализ течения ближайшего послеоперационного периода у мужчин, которым выполнили ТУР ДГПЖ на фоне гипогонадизма и без него, а также в случаях, где на дооперационном этапе была начата медикаментозная коррекция биохимического гипогонадизма.

Цель работы 

      Повышение качества ТУРП у больных ДГПЖ при возрастном биохимическом гипогонадизме.

       Задачи исследования

  • Дать сравнительную клиническую оценку доброкачественной гиперплазии предстательной железы и симптомов нижних мочевых путей (СНМП)  у больных  с возрастным биохимическим гипогонадизмом и без него при наличии показаний к ТУРП.
  • Изучить течение послеоперационного периода при ТУР ДГПЖ у больных с возрастным биохимическим гипогонадизмом и при его отсутствии.
  • Определить эффективность предоперационной гормональной терапии биохимического гипогонадизма при ТУР ДГПЖ.
  • Сравнить качество жизни и отдаленные осложнения ТУР ДГПЖ в связи с наличием/отсутствием гипогонадизма.

  Научная новизна исследования

  • Впервые установлено влияние возрастного биохимического гипогонадизма на течение послеоперационного периода после ТУР ДГПЖ у мужчин.
  • Заместительная тестостеронотерапия возрастного гипогонадизма на дооперационном этапе лечения ДГПЖ минимизирует риски осложнений во время и после операции ТУРП.

Практическая значимость результатов исследования

  • Определены клиническое значение и целесообразность исследования тестостерона крови у больных ДГПЖ, которым показано эндохирургическое лечение, с целью выявления возрастного биохимического гипогонадизма.
  • Определена и доказана клиническая ценность проведения заместительной гормональной терапии гипогонадизма у больных, которым показана ТУР ДГПЖ.

Основные положения, выносимые на защиту

  • Пациенты с ДГПЖ на фоне возрастного клинического и биохимического гипогонадизма имеют более выраженную симптоматику нижних мочевых путей и худшие показатели качества жизни в сравнении с больными без гипогонадизма.
  • У пациентов с ДГПЖ на фоне возрастного биохимического гипогонадизма эффективность амбулаторной терапии ДГПЖ не превышает 3 лет, что отражается на снижении функциональных показателей мочеиспускания на фоне больших объемов предстательной железы в отличие от пациентов без гипогонадизма.
  • Трансуретральная хирургия ДГПЖ у мужчин на фоне возрастного гипогонадизма сопряжена с большим количеством осложнений в сравнении с больными без биохимического гипогонадизма.
  • Заместительная тестостеронотерапия, начатая за 2 недели до ТУР ДГПЖ при гипогонадизме, позволяет минимизировать риски интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений.

  Связь с планом научных исследований

       Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы Ростовского государственного медицинского университета в рамках комплексно-целевой программы «Научно-организационные основы профилактики, диагностики и лечения хирургических заболеваний», раздел №4 «Разработка новых методов диагностики, лечения и профилактики заболеваний мочевыводящей системы».

Апробация работы

Результаты исследования доложены на  Пленуме правления Российского общества урологов (Кисловодск, 2011); VII  Всероссийском конгрессе «Мужское здоровье» (Ростов-на-Дону, 2011); заседании Ассоциации урологов Дона (Ростов-на-Дону, 2011).

Внедрение результатов исследования в практику

Особенности предоперационной подготовки мужчин с ДГПЖ на фоне позднего гипогонадизма внедрены в лечебно-диагностический процесс урологического отделения Клиники РостГМУ, урологического отделения Городской больницы №4 г. Ростова-на-Дону, урологического отделения МБУЗ Городской больницы №1 г. Старый Оскол.

       Материалы работы используются в учебном процессе кафедры урологии и репродуктивного здоровья человека с курсом детской урологии-андрологии ФПК и ППС РостГМУ при чтении лекций студентам и врачам - урологам.

Обьем и структура диссертации

Диссертация изложена на 127 страницах машинописи, иллюстрирована 25 таблицами и 37 рисунками; состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 87 отечественных и 96 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

  Материалы и методы исследования        

  Основу клинического материала составили 98 пациентов в возрасте от 53 до 90 лет с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, которым выполнено хирургическое лечение ДГПЖ методом трансуретральной резекции в урологическом отделении МУЗ «Городская больница №1» г. Старый Оскол. Распределение больных по возрасту представлено в табл.1.

Таблица 1

Возраст пациентов

Возраст, лет

Число больных

%

53-60

20

20,4

61-70

42

42,8

71-80

32

32,7

81-90

4

4,1

Всего:

98

100

Таблица 2

Характеристика симптомов нижних мочевых путей

Симптомы заболевания

Число больных

%

Слабая струя мочи

94

95,9

Затрудненное мочеиспускание

87

88,8

Увеличение времени мочеиспускания

85

86,7

Учащенное мочеиспускание малыми порциями

65

66,3

Чувство неполного опорожнения мочевого пузыря

51

52,0

Необходимость напрягать брюшную стенку

при мочеиспускании

43

43,9

Прерывистое мочеиспускание

22

22,4

Императивные позывы к мочеиспусканию

17

17,3

Мочеиспускание «по каплям»

10

10,2

Основными проявлениями нарушений мочеиспускания у больных были накопительные и опорожнительные симптомы (табл. 2).

Среди симптомов опорожнения превалировали такие симптомы, как слабая струя мочи – у 94 пациентов (95,9%), затрудненное мочеиспускание – у 87 (88,8%), увеличение продолжительности мочеиспускания – у 85 (86,7%) пациентов. Накопительные симптомы чаще всего были представлены учащенными позывами к мочеиспусканию – у 65 больных (66,3%), реже – императивными позывами к мочеиспусканию – у 17 пациентов (17,3%).

Длительность развития симптомов нижних мочевых путей до поступления в отделение для оперативного лечения составила от нескольких месяцев до 8 лет с продолжительностью болезни свыше 4 лет у 84,7% пациентов.

Оценку симптомов нижних мочевых путей и качества жизни в связи с мочеиспусканием производили с использованием международной анкеты I-PSS.

  У всех пациентов имело место осложненное течение доброкачественной гиперплазии предстательной железы, что определило показания к хирургическому лечению. Характер осложнений заболевания представлен в табл. 3.

Таблица 3

Осложненные формы ДГПЖ

Возраст-ные группы

Острая задержка мочи, не разрешающаяся консервативно (n=10)

Хроническая неполная задержка мочи (V100 мл) (n=80)

Камни мочево-го пузыря (n=8)

Рецидивирую-щая макрогематурия в течение последних 23 месяцев (n=10)

51-60 лет

2

18

61-70 лет

4

35

3

2

71-80 лет

4

24

4

7

81-90 лет

3

1

1

Помимо симптомов нижних мочевых путей, у пациентов диагностировались сопутствующие общесоматические заболевания, которые в большей степени были представлены ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, хроническим гастритом, сахарным диабетом и другими заболеваниями. Кроме общесоматических поражений у больных имели место и урологические заболевания, которые не были связаны с симптомами нижних мочевых путей (камни и кисты почек, хронический пиелонефрит, гидроцеле) и не могли влиять на ухудшение качества мочеиспускания.

       Данные о наличии или отсутствии проявлений почечной недостаточности у пациентов, которые были включены в данное исследование, представлены в таблице 4, которая составлена с учетом стадийности ХПН (по Н.А. Лопаткину, 1998).

Таблица 4

Состояние почечной функции у больных до операции.

Степень нарушения функции почек

Количество больных

Нарушения  функции  не  выявлено

86 (87,7%)

Хроническая  почечная  недостаточность  (стадии)

Латентная

8 (8,2%)

Компенсированная

4 (4,1%)

В с е г о б о л ь н ы х

98 (100%)

Согласно разработанным Европейской Ассоциацией Урологов рекомендациям по ДГПЖ, первой линией лечения является прием -адреноблокаторов и/или ингибиторов 5--редуктазы. В 83,6% случаев (82 человека) до выполнения трансуретральной резекции ДГПЖ пациентам проводили консервативную терапию ДГПЖ -адреноблокаторами (тамсулозин, доксазозин, альфузозин). Длительность приема препаратов пациентами приведена в табл. 5.

Таблица 5

Длительность консервативной терапии ДГПЖ б-адреноблокаторами

Длительность терапии

Число больных

%

До 1 года

10

12,2

1-3 года

34

41,5

Более 3 лет

38

46,3

Всего:

82

100

Отсутствие эффекта от данного вида лечения или развитие осложненных форм заболевания послужили показаниями к госпитализации больных для их хирургического лечения, что согласно стандартам лечения является II линией терапии заболевания.

Всем пациентам до операции выполняли стандартные лабораторные исследования крови и мочи: общий анализ крови, сахар крови, билирубин крови, креатинин крови, коагулограмма крови, группа и Rh фактор, общий анализ мочи; кровь на ПСА. Всем больным выполнена ЭКГ сердца. 

При ультрасонографическом исследовании органов мочевой системы оценивали размеры простаты, объем остаточной мочи. Скорость потока мочи изучали на аппарате «Ellips 4» фирмы «ANDROMEDA» (Германия).

Исходя из задач исследования, диагностические методы по определению гипогонадизма включали в себя:

1. Анкетирование – заполнение «Опросника симптомов старения мужчины» (AMS – Aging Males’ Symptoms).

2. Исследование  сыворотки крови на общий и свободный тестостерон иммуноферментным методом.

3. Коррекцию гипогонадизма при выявлении биохимического андрогено-дефицита – путём внутримышечного введения препарата Небидо 1000 мг (4 мл) за 2 недели до ТУРП.

4. Контроль тестостерона крови в послеоперационном периоде в сроки: 1, 4, 10 и 30 сутки после ТУР ДГПЖ.

       Трансуретральную резекцию ДГПЖ у больных выполняли резектоскопом фирмы GIMMI (Германия) с визуализацией хирургических действий на мониторе, строго придерживаясь рекомендаций EAU (2005), которые определены следующим образом:

  • продолжительность ТУР ДГПЖ не должна превышать 60 минут;
  • объем удаленной ткани не превышает 60 смі.

       68 пациентам (64,4%), вошедшим в данное исследование, была выполнена парциальная ТУР ДГПЖ по методике Bernes, 24 пациентам (24,5%) – трансуретральная резекция по методике Nesbit и 6 (11,1%) пациентам – по методике Alcock&Flocks в силу выраженных объемов предстательной железы.

       Операции у больных выполняли под спинальной анестезией в литотомическом положении с использованием в качестве ирригационной жидкости 5%-го раствора глюкозы.

Для обработки результатов исследований использовали статистические методы: получение средних значений и средне-квадратичных ошибок, Т-критерий Стъюдента, а также непараметрические критерии статистики (критерий Хи-квадрат) для сравнения малых выборок. Процедуру статистической обработки полученных данных проводили на персональном компьютере типа IBM PC/AT с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0, электронных таблиц Exсel 2002. Расчеты выполнены в соответствии с рекомендациями О.Ю. Ребровой (2002) по обработке численных результатов  и экспериментов в медицине.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнительная оценка симптомов нижних мочевых путей и течения доброкачественной гиперплазии предстательной железы у пациентов с возрастным биохимическим гипогонадизмом и без него

Исходя из поставленных задач, после заполнения карт AMS и биохимического исследования крови на общий тестостерон, из пациентов с ДГПЖ сформировали 2 клинические группы:

1 гр. – ДГПЖ без биохимического андрогенодефицита – 39 человек (39,8%);

2 гр. – ДГПЖ на фоне вторичного биохимического гипогонадизма – 59 больных (60,2%).

       При оценке симптомов нижних мочевых путей и качества жизни в группах при заполнении пациентами опросника IPSS-QoL получены следующие данные:

у пациентов 1 группы наибольший процент ответов по шкале IPSS пришелся на величины от 20 до 27 баллов, в то время как у пациентов 2 группы эти показатели были большими с преобладанием колебаний в пределах 24–35 баллов. Для обеих групп характерны прирост баллов с каждым десятилетием и тенденция к ухудшению показателя, характеризующего качество жизни.

       Для более углубленного анализа оценки симптомов нижних мочевых путей с помощью анкет IPSS отдельно были изучены накопительные и опорожнительные симптомы при ДГПЖ в обеих группах.

У пациентов 1 группы наибольший процент ответов по шкале IPSS пришелся на величины от 20 до 27 баллов, в то время как у пациентов 2 группы эти показатели были большими с преобладанием колебаний в пределах 24–35 баллов. Для обеих групп характерны прирост баллов с каждым десятилетием и тенденция к ухудшению показателя, характеризующего качество жизни.

       Для более углубленного анализа оценки симптомов нижних мочевых путей с помощью анкет IPSS отдельно были изучены накопительные и опорожнительные симптомы при ДГПЖ в обеих группах.

При этом установлено, что для первой группы накопительная симптоматика при ДГПЖ наиболее часто была представлена диапазоном 9–13 баллов, в то время как у пациентов 2 группы тот же показатель наиболее часто характеризовался величинами 12–15 баллов (p<0,01). Для опорожнительной симптоматики была характерна такая же нарастающая тенденция при вторичном гипогонадизме: 1 группа  – 10-14 баллов;  2 группа – 12-20 баллов (p<0,05).

Таким образом, оценка симптомов нижних мочевых путей и качества жизни пациентов с ДГПЖ на фоне приобретенного биохимического андрогенодефицита и без такового показывает, что они более выражены при андрогенодефицитном состоянии по всем показателям .

Рис.1. Средние баллы шкалы AMS у пациентов с ДГПЖ в обеих группах в зависимости от возраста.

Проявления возрастного андрогенодефицита у пациентов с ДГПЖ изначально оценивали с помощью опросника AMS, что в абсолютных величинах представлено на рис. 1 в обеих группах больных с учетом их возраста.

Обращает на себя внимание то, что во всех возрастных диапазонах разница в показателях у больных 1-ой и 2-ой групп с ДГПЖ составляла не менее 1/3 величины балльной характеристики. В полной мере это было подтверждено при анализе степени тяжести этого состояния в обеих группах  – в 81% случаев в группе с андрогенодефицитом его проявления были охарактеризованы пациентами как слабо и средне выраженные, а резко выраженные симптомы андрогенодефицита у пациентов с ДГПЖ встретились лишь в 8,4% случаев.

Полученные данные и их интерпретация в полной мере были верифицированы и коррелировали с результатами биохимического исследования крови на общий тестостерон в обеих группах, что представлено в табл. 6.

Таблица 6

Общий тестостерон крови у пациентов с ДГПЖ в 2 группах

Возрастные группы

Средние значения (M±m) общего тестостерон крови, нмоль/л

1 группа (n=39)

2 группа (n=59)

P

51-60 лет

26,46±1,42

9,75±0,75

<0,05

61-70 лет

23,08±1,23

9,19±0,37

71-80 лет

18,4±0,73

6,04±0,64

81-90 лет

14,5±0,3

2,8±0,7

При анализе показателей ПСА крови выявлен его более высокий уровень во всех возрастных диапазонах у пациентов с ДГПЖ во 2 группе, хотя его значения не выходили за максимальные пределы нормативных величин, что представлено в  табл. 7.

Таблица 7

ПСА у пациентов с ДГПЖ в 2 группах

Возрастные группы

Средние уровни (M±m) общего ПСА крови, нг/мл

p

1 группа (n=39)

2 группа (n=59)

51-60 лет

1,54±0,33

2,07±0,29

<0,05

61-70 лет

1,68±0,24

2,31±0,22

<0,05

71-80 лет

2,48±0,38

2,57±0,16

<0,56

81-90 лет

2,34±0,14

4,0±0,0

<0,001

Таблица 8

Скорость потока мочи у пациентов с ДГПЖ в 2 группах

Возрастные группы

Максимальная скорость мочеиспускания (Qmax), мл/сек

1 группа (n=39)

2 группа (n=59)

p

Процентная разница

51-60 лет

11,74±1,21

10,2±0,86

0,06

13,2%

61-70 лет

10,1±0,32

8,47±0,23

0,05

16,2%

71-80 лет

7,1±2,12

6,3±3,11

0,73

11,3%

81-90 лет

8,5±0,11

8,7±0,24

1,0

-2,3%

Проявления симптомов нижних мочевых путей в группах, полученные при анализе анкет IPSS-QoL, коррелировали с функциональными показателями качества мочеиспускания, которые оценивали посредством исследования скорости потока мочи (табл.8) и объемом предстательной железы, что определяли методом ТРУЗИ (табл. 9).

Было отмечено, что во всех возрастных группах объем предстательной железы у пациентов с андрогенодефицитным состоянием превышал этот показатель у больных 1 группы на 17,9%–32,5%.

Таблица 9

Объем предстательной железы у пациентов с ДГПЖ в 2 группах

Возрастные группы

Средние значения (M±m) объема предстательной железы, см3

1 группа (n=39)

2 группа (n=59)

p

Процентная разница

51-60 лет

(n=20)

47,0±3,14

67,1±2,41

<0,1

29,5%

61-70 лет

(n=42)

51,3±1,69

76,0±2,27

<0,05

32,5%

71-80 лет

(n=32)

69,0±3,25

84,0±1,62

<0,01

17,9%

81-90 лет

(n=4)

67,0±7,0

88,5±0,5

<0,5

24,3%

Аналогичная тенденция имела место и при изучении скорости потока мочи у пациентов, хотя здесь разброс показателей был менее выражен и составил от 11,3% до 16,2%, а в возрастном диапазоне от 81 до 90 лет он имел обратно пропорциональное значение и составил  2,3% с отрицательной величиной.

Полученные данные, по нашему мнению, объясняют и выявленную закономерность длительности и эффективности консервативной терапии -адреноблокаторами, что удалось изучить у 82 (83,6%) больных в обеих группах.

Так, в период до 1 года  -адреноблокаторы в связи с ДГПЖ принимало близкое по значению число пациентов. Во временной промежуток от 1 до 3 лет число пациентов с симптомами андрогенодефицита почти вдвое превышало число пациентов противоположной группы. При продолжении консервативной терапии более 3 лет выявлена обратная зависимость, что связано, по всей видимости, с тем, что больший объем простаты и нарастание обструктивной симптоматики у пациентов с ДГПЖ на фоне андрогенодефицита не приводили к получению должного эффекта от данного вида терапии, который наблюдался  в первые 3 года лечения.

Отсутствие эффекта от консервативной терапии, нарастание симптомов нижних мочевых путей у пациентов обеих групп обуславливали возникновение клинических состояний и осложнений ДГПЖ, которые определялись как абсолютные показания к оперативному лечению заболевания, что представлено в табл. 10.

Таблица 10

Показания к оперативному лечению

Осложненные формы ДГПЖ

1 группа (n=39)

2 группа (n=59)

Острая задержка мочи, не разрешающаяся консервативно

3 (7,6%)

7 (11,8%)

Хроническая неполная задержка мочи (V100 мл)

34 (87,1%)

46 (77,9%)

Камни мочевого пузыря

2 (5,1%)

6 (10,1%)

Рецидивирующая макро-гематурия в течение последних 2–3 месяцев

2 (5,1%)

8 (13,5%)

Трансуретральная резекция предстательной железы при ДГПЖ

и особенности  послеоперационного периода при

наличии / отсутствии  гипогонадизма

Оценку результатов хирургии у 98 больных проводили в 3-х группах:

1 группа – ТУР ДГПЖ у пациентов без андрогенодефицита (n=39);

2-А группа – ТУР ДГПЖ у пациентов с биохимическим гипогонадизмом, которым не проводили заместительную гормональную терапию (n=27);

2-Б группа –  ТУР ДГПЖ у пациентов с биохимическим гипогонадизмом, которым за 2 недели до планируемого оперативного вмешательства была начата заместительная тестостеронотерапия (n=32).

Следует пояснить, что в группе 2-А заместительную гормонотерапию на фоне биохимического гипогонадизма не проводили по следующим причинам:

- 8 человек имели срочные показания к выполнению хирургического лечения ДГПЖ, т.к. поступили в отделение с явлениями макрогематурии;

- 7 человек были госпитализированы в отделение с клиникой острой задержки мочи, которую не удалось разрешить консервативными методами, что потребовало выполнения срочного оперативного лечения;

- 6 человек – пациенты с биохимически доказанным гипогонадизмом (показатели общего тестостерона крови в пределах «серой зоны»), но с отсутствием симптомов вторичного гипогонадизма по оценке шкалы AMS;

       - 6 человек – пациенты с биохимически доказанным гипогонадизмом и слабо выраженными симптомами по данным шкалы AMS, которые отказались от проведения заместительной гормональной терапии по различным причинам.

       В таблице 11 представлены характер и число интраоперационных осложнений в группах, где видно, что наиболее часто они зарегистрированы во 2-А группе.

Таблица 11

Интраоперационнные осложнения при ТУР ДГПЖ

Осложнения

1 группа (n=39)

2-А группа (n=27)

2-Б группа (n=32)

абс. число

%

абс. число

%

абс. число

%

Выраженное интраоперационное кровотечение

(V>350 мл)

1

2,6%

3

11,1%

Перфорация стенки мочевого пузыря

2

7,4%

Перфорация капсулы простаты

1

2,6%

2

7,4%

2

6,3%

Повреждение семенного бугорка

2

5,1%

3

11,1%

1

3,1%

Травмы уретры

1

3,7%

Частота такого симптома, как гипертермия после операции, у пациентов 2-Б группы была зарегистрирована значительно реже по сравнению с 2-А группой и приближалась к показателям частоты у больных 1 группы.

В течение всей первой недели после выполнения ТУРП, как и последующих дней первого месяца, у пациентов 2-Б группы были зарегистрированы и существенно более низкие цифры лейкоцитоза крови с общим разбросом показателей от 43% до 66%, практически повторяющие динамику у больных с ДГПЖ без гипогонадизма.

       Уже с первых суток после выполнения ТУРП уровень макрогематурии во 2-Б группе больных был на 10% ниже, чем в сравниваемых группах; на вторые сутки – на 25%, оставаясь на более низких среднестатистических показателях в течение всей первой недели.

       В полной мере эти данные были соизмеримы и с показателями Hb крови, которые были выше в группе больных, где проводилась гормонозаместительная терапия, и тенденция к его «возврату» к исходным дооперационным значениям происходила более динамичнее, чем в 1-й группе и тем более в группе 2-А.

       Все вышеперечисленное определяло и меньшую степень местного воспаления в зоне послеоперационной раны, о чем мы судили по показателю лейкоцитурии у пациентов в сравниваемых группах. Как видно, лейкоцитурия менее всего была выражена у больных 2-Б группы, где она приближалась к показателям больных 1-й группы, в то время как у больных с некорригированным гипогонадизмом эти показатели были в 1,5-2,5 раза выше, начиная с первых суток после операции, и сохранялись всю первую неделю с общей тенденцией такой направленности на весь первый месяц после проведения ТУР простаты.

       Доказанное по биохимическим показателям мониторирования более качественное и благоприятное течение послеоперационного периода у больных, которым была выполнена ТУР ДГПЖ с предварительной коррекцией вторичного гипогонадизма, в полной мере подтвердилась и при оценке клинических осложнений (табл. 12.). 

Такое осложнение, как кровотечение из зоны резекции с последующей тампонадой мочевого пузыря у больных 2-Б группы имело место в 2 раза реже (9,4% против 18,5%), чем у пациентов 2-А группы, незначительно отличаясь от пациентов 1-й группы (7,7%). При этом следует отметить, что во всех трех случаях у пациентов 2-Б группы с этим осложнением удалось справиться консервативными мероприятиями (медикаментозная терапия, отмывание сгустков крови из мочевого пузыря, замена уретрального катетера и др.) без выполнения цистотомии.

Таблица 12

Ранние послеоперационные осложнения после  ТУР ДГПЖ

Осложнения

1 группа (n=39)

2-А группа (n=27)

2-Б группа (n=32)

абс. число

%

абс. число

%

абс. число

%

Кровотечение из зоны резекции предстательной железы с тампонадой мочевого пузыря

3

7,7%

5

18,5%

3

9,4%

ТУР-синдром

1

3,7%

Острая задержка мочеиспускания после удаления уретрального катетера

2

5,1%

5

18,5%

3

9,4%

Инфекционно-воспалительные осложнения:

- обострение хронического пиелонефрита

- острый орхоэпидидимит

3

4

7,7%

10,2%

7

6

25,9%

22,2%

4

2

12,5%

6,3%

       В меньшем проценте случаев у больных этой группы зарегистрировано такое осложнение, как обострение хронического пиелонефрита, а возникновение послеоперационного орхоэпидидимита встретилось лишь в 6,3% случаев, что было меньше, чем в группах 1 и 2-А.

       В 9,4% случаев у больных 2-Б группы имела место острая задержка мочи после удаления уретрального катетера. Это было в 2 раза реже, чем у пациентов 2-А группы, но чаще, чем у больных 1-й группы, где этот показатель составил 5,1%, и объяснялось средними объемами удаляемой ткани простаты, которые у пациентов этой группы были на 1/3 больше.

       Всё это не могло не отразиться на показателях поздних послеоперационных осложнений, которые представлены в табл. 13.

Таблица 13

Поздние послеоперационные осложнения (30-е сутки после ТУР ДГПЖ)

Осложнения

1 группа (n=39)

2-А группа (n=27)

2-Б группа (n=32)

абс. число

%

абс. число

%

абс. число

%

Сохранение стойкой ирритативной симптоматики

7

17,9%

14

51,8%

6

18,8%

Недержание мочи

3

7,7%

4

14,8%

3

9,4%

Клинические проявления инфравезикальной обструкции

2

5,1%

2

7,4%

1

3,1%

       Из таблицы видно, что по всем оцениваемым показателям характер и число осложнений у пациентов 2-Б группы приравнивались к числу осложнений, которые возникли у больных в 1-й группе, а процент такого осложнения, как ИВО, был даже ниже (3,1% против 5,1%). В то же время по отношению к числу осложнений у пациентов 2-А группы, где коррекцию гипогонадизма не проводили, число осложнений было в 2-3 раза меньше.

       Исходя из поставленных целей и задач проводимого исследования, клинически и биохимически доказано более благоприятное течение послеоперационного периода после ТУР ДГПЖ на фоне вторичного гипогонадизма, где проведена его медикаментозная коррекция. Были изучены показатели общего тестостерона крови в сравниваемых группах.

Нельзя не отметить, что медикаментозная коррекция гипогонадизма, начатая за 2 недели до операции, позволила в 4 раза увеличить этот показатель крови у пациентов 2-Б группы и выполнять им операцию на уровнях тестостерона, соответствующих возрастной норме.

       Во всех исследуемых нами группах операционная травма и стресс сопровождались резким снижением уровней тестостерона крови, причем наибольшее в процентном отношении (65,2%), особенно в первые четверо суток, было свойственно больным 2-Б группы, где проводили коррекцию гипогонадизма. Но именно у этих больных наблюдалась положительная динамика в росте этого показателя начиная с первых дней и в течение всего месяца наблюдения. В то время как у пациентов 1-й и 2-А групп падение содержания тестостерона наблюдали до 10 суток после операции, после чего фиксировался медленный рост уровней тестостерона крови. При этом, несмотря на существенное падение уровней тестостерона после операции у пациентов 2-Б группы, на протяжении всего месяца наблюдения они были существенно выше, чем у пациентов 2-А группы, что связано со свойствами препарата Небидо. Хотя нельзя не отметить, что к 30 суткам после ТУРП по поводу ДГПЖ у пациентов без гипогонадизма (1-я группа) дефицит показателя тестостерона крови по отношению к исходным цифрам составил 16,5%, в то время как у пациентов 2-Б группы он был равен 41%.

       По нашему мнению, именно эти обстоятельства и явились главными факторами, позволившими обеспечить этим больным относительно гладкое течение послеоперационного периода с минимизацией риска хирургических осложнений по сравнению с пациентами во 2-А группе, где не проводили коррекцию гипогонадизма перед операцией.

В  Ы  В  О  Д  Ы

  1. Поздний возрастной гипогонадизм у больных ДГПЖ, подлежащих ТУРП, имеет место во всех возрастных группах (50-90 лет) и характеризуется в 55,9% случаев умеренной и тяжелой симптоматикой.
  2. Между клиническими и биохимическими признаками возрастного гипогонадизма у больных ДГПЖ при показаниях к ТУРП существует обратная умеренная корреляция. Только в 10,2% наблюдений при нормальном уровне общего тестостерона крови отсутствуют симптомы по шкале AMS.
  3. Наличие приобретенного возрастного гипогонадизма у больных ДГПЖ при выполнении ТУРП ассоциируется с возрастанием уровня интра- и послеоперационных осложнений (геморрагических и инфекционных) в сравнении с больными без гипогонадизма.
  4. Проведение заместительной тестостеронотерапии до ТУРП повышает эффективность и безопасность эндохирургии простаты.
  5. Операция ТУРП сопровождается достоверным снижением уровня общего тестостерона крови как при возрастном биохимическом гипогонадизме, так и без его признаков, на протяжении 10 суток послеоперационного периода. Только к концу 1 месяца имеет место тенденция к уменьшению, но не нормализации тестостеронемии.

П Р А К Т И Ч Е С К И Е  Р Е К О М Е Н Д А Ц И И

  1. У больных ДГПЖ при наличии показаний к ТУРП необходимо исследовать симптомы по шкале AMS и уровень общего тестостерона крови.
  2. При обнаружении признаков возрастного гипогонадизма у больных ДГПЖ за 2 недели до ТУРП показано начать заместительную тестостеронотерапию.
  3. Заместительная гормонотерапия (Небидо, 1000 мг) снижает частоту интра- и послеоперационных осложнений при ТУРП.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Сигаев, А.В. Эффективность терапии ДГПЖ  -блокаторами  при возрастном андрогенодефиците / В.В.Митусов, А.Ю.Киреев, А.В.Сигаев // Мужское здоровье: Материалы  7-го  Всероссийского конгресса с международным участием. – Ростов-на-Дону,  2011. – С. 36-37.
  2. Сигаев,  А.В. Корреляционные закономерности по шкалам IPSS и AMS при ДГПЖ, подлежащей оперативному лечению / В.В.Митусов, А.Ю.Киреев, А.В.Сигаев // Мужское здоровье: Материалы  7-го  Всероссийского конгресса с международным участием. – Ростов-на-Дону, 2011. – С. 49-50.
  3. Эффективность приема  -блокаторов пациентами  с  ДГПЖ на фоне приобретенного гипогонадизма / М.И.Коган, А.Ю.Киреев, В.В.Митусов, А.В.Сигаев // Материалы Пленума  Правления  Российского  общества  урологов.- Кисловодск, 2011. - С. 327.
  4. Влияние приобретенного возрастного гипогонадизма на результаты трансуретральной резекции доброкачественной гиперплазии предстательной железы / М.И.Коган, А.В.Сигаев, А.Ю.Киреев, В.В.Митусов // Кубанский научный медицинский вестник. – Краснодар, 2011.- №5 (128).- С. 76-79.
  5. Результаты ТУР ДГПЖ  на фоне коррекции возрастного биохимического гипогонадизма / М.И.Коган, А.В.Сигаев, А.Ю.Киреев, В.В.Митусов // Медицинский вестник Башкортостана.- Уфа, 2012.-№1.-С. 53-56.
  6. Оценка тестостеронемии при трансуретральной резекции ДГПЖ / М.И.Коган, А.В.Сигаев, А.Ю.Киреев, В.В.Митусов // Уральский медицинский журнал.-Екатеринбург, 2012.-№3.-С.84-87.



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.