WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

МАРТИРОСЯН Елена Феликсовна

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ

ЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПОЛИМОРФИЗМА

ГЕНА ИНТЕРЛЕЙКИНА-1 ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ

ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ

14.01.04 – внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

АСТРАХАНЬ – 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном

образовательном учреждении высшего профессионального

образования «Астраханская государственная медицинская

академия» Минздравсоцразвития России

Научный руководитель:

д.м.н., профессор Полунина Ольга Сергеевна

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ,

д.м.н., профессор, заведующий кафедрой поликлинической

терапии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый МГМУ

им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России

Осадчук Михаил Алексеевич

д.м.н., профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней с курсом ревматологии ГБОУ ВПО  АГМА Минздравсоцразвития России

Панов Анатолий Анатольевич

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России

Защита состоится «___» ___________2012 г. в_____часов на заседании совета  Д 208.005.01 по защите диссертаций на соискание учёной степени кандидата наук, на соискание учёной степени доктора наук при ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России  (414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке

ГБОУ ВПО АГМА Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан «______  » ________________ 2012 г.

Учёный секретарь

диссертационного совета,

к.м.н., доцент Заклякова Л.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – распространенное заболевание системы дыхания у человека, являющееся одной из основных причин нетрудоспособности, инвалидности, значительно снижающее качество жизни пациентов и занимающее четвертое место среди причин смерти в промышленно развитых странах (А.Г. Чучалин, 2009). Одной из ведущих причин летальности больных ХОБЛ является сердечно – сосудистая патология.

В настоящее время ХОБЛ рассматривается как заболевание дыхательных путей и легких с системными проявлениями. При ХОБЛ в наибольшей степени проявляется тесная анатомическая и функциональная связь сердца и легких. Кардиоваскулярные нарушения, поэтому являются наиболее обсуждаемыми из экстрапульмональных эффектов ХОБЛ (Чичерина Е.Н., 2006, Авдеев С.Н., 2007; Кароли Н.А., 2007) .

Среди генов-кандидатов при ХОБЛ рассматриваются и гены медиаторов воспаления – цитокинов. На сегодняшний день описан полиморфизм генов многих цитокинов, отмечено влияние различных вариантов генов на свойства и функционирование белков продуктов их экспрессии. Показано, что варианты генов цитокинов ассоциированы с восприимчивостью к аутоиммунным, аллергическим и инфекционным заболеваниям, особенностью и тяжестью течения, а также с повышенным или, наоборот, пониженным содержанием продуцируемых цитокинов (Joos L., Pare P., Sanford A., 2002, Янчина Е.Д., 2004, Ходжаянц Н.Е., 2004, Ивчик Т.В. с соавт., 2004, Сеитова Г.Н., 2005 г., Ахмадшина Л.З., 2007 г., Веселовская М.В., 2007 г.). Работ по изучению ассоциации генетических маркеров с характером течения ХОБЛ не много. В литературе отсутствуют работы по исследованию ассоциации генетических маркеров с формированием сердечно – сосудистых осложнений у больных ХОБЛ.

Цель исследования. Совершенствование методов диагностики и прогнозирования особенностей течения ХОБЛ на основе изучения полиморфизма С+3953Т гена интерлейкина-1 у лиц русской национальности, проживающих на территории Астраханской области.

Задачи исследования

1. Определить уровень провоспалительного цитокина интерлейкина-1 в сыворотке и характер распределения аллельных вариантов гена интерлейкина-1 у практически здоровых и больных ХОБЛ в зависимости от пола, фактора курения, степени тяжести заболевания, частоты рецидивов.

2. Определить уровень провоспалительного цитокина интерлейкина-1 в сыворотке и характер распределения аллельных вариантов гена интерлейкина-1 у больных ХОБЛ в зависимости от наличия осложнений (ЛГ, хроническое легочное сердце, хроническая дыхательная недостаточность). 

3. Определить уровень провоспалительного цитокина интерлейкина-1 в сыворотке и характер распределения аллельных вариантов гена интерлейкина-1 у больных ХОБЛ в зависимости от наличия сочетанной сердечно – сосудистой патологии (артериальная гипертония, ИБС) и состояния внутрисердечной и периферической гемодинамики.

4. Провести анализ ассоциации уровня интерлейкина-1 и полиморфных вариантов С+3953Т гена интерлейкина-1 с показателями липидного спектра крови.

Научная новизна исследования

Впервые с привлечением современных методов исследования изучена связь полиморфных вариантов гена ИЛ-1 у больных ХОБЛ русской национальности, проживающих на территории Астраханской области, с формированием заболевания и характером его течения. У больных ХОБЛ выявлены ассоциации характера распределения полиморфизма С+3953Т гена ИЛ-1 и уровня ИЛ-1 в крови с показателями, характеризующими состояние сердечно – сосудистой системы и периферической гемодинамики. Разработан алгоритм прогнозирования формирования артериальной гипертонии у больных ХОБЛ с учетом полиморфизма гена ИЛ-1.

Практическая значимость работы

Проведенное комплексное исследование по изучению уровня провоспалительного цитокина ИЛ-1β, полиморфизма гена ИЛ-1β, состояния сердечно – сосудистой системы с оценкой внутрисердечной и периферической гемодинамики у больных ХОБЛ позволяет формировать группы риска по развитию сердечно – сосудистой патологии у больных ХОБЛ, что в свою очередь обеспечивает своевременное проведение адекватных профилактических мероприятий и, тем самым, уменьшает количество госпитализаций (частота госпитализаций по поводу сердечно – сосудистых заболеваний у пациентов ХОБЛ выше, чем при обострении самой ХОБЛ).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Аллельные варианты гена интерейкина-1 ассоциированы с уровнем интрелейкина-1 в крови у больных хронической обструктивной болезнью легких.

2. Полиморфные варианты гена интерлейкина-1  (+3953С/Т) определяют риск формирования тяжелой и крайне тяжелой степени тяжести и брохитической формы хронической обструктивной болезни легких.

3. Носительство генотипа +3953СТ гена интерлейкина-1 является важным фактором предрасположенности к развитию легочной гипертензии и артериальной гипертонии у больных ХОБЛ русской национальности, проживающих на территории Астраханской области.

4. Низкий показатель микроциркуляции у больных ХОБЛ ассоциируется с носительством генотипов +3953СТ и ТТ гена интерлейкина-1.

Апробация результатов

Основные положения диссертации опубликованы в Астраханском медицинском журнале (2012); Кубанском научном медицинском вестнике (2011). Материалы диссертации представлены на 92 и 93 межвузовских конференциях (Астрахань, 2010-2011); на Национальных Конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 2010; Уфа, 2011); Национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2011); Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2011). Ведущие аспекты диссертации обсуждались на заседаниях кафедры внутренних болезней педиатрического факультета, кафедры госпитальной терапии с курсом функциональной диагностики, кафедры восстановительной медицины и лечебной физкультуры, кафедры нормальной физиологии и анатомии при ГБОУ ВПО АГМА Минздравсоцразвития России.

Связь с планом научных исследований

Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России в рамках комплексно-целевой программы «Хроническая обструктивная болезнь легких: генетические, иммунологические и функциональные критерии прогнозирования течения заболевания и эффективности проводимой терапии». Номер государственной регистрации №01201174980 – ЦМТИС г. Москва.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 работ, две из которых представлены в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

Структура работы

Диссертационная работа изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики групп наблюдения и методов исследования, четырех глав собственных исследований и заключения, выводов и практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 24 таблицами и 14 рисунками, дополнен двумя клиническими примерами. Указатель литературы содержит 270 источников, из них 154 – отечественных и 116 – зарубежных.

Внедрение результатов исследования

В практику работы ГБУЗ АО «ГКБ № 4 имени В.И. Ленина» г. Астрахани внедрено проведение комплексного клинико-лабораторно-функционального обследования больных ХОБЛ с целью раннего прогнозирования формирования сердечно – сосудистой патологии. Теоретические положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре восстановительной медицины и лечебной физкультуры ГБОУ ВПО АГМА.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование было включено 90 больных, находящихся на лечении в пульмонологическом отделении ГБУЗ АО «ГКБ № 4 имени В.И. Ленина» г. Астрахани в связи с обострением хронической обструктивной болезни легких в течение 2009-2011 гг., и 30 практически здоровых лиц. Протокол исследования был одобрен Региональным Независимым Этическим комитетом при ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия», протокол №3 заседания РНЭК от 15.03.2010 года. От всех больных и лиц контрольной группы было получено информированное согласие на участие в данном исследовании.

Диагноз ХОБЛ и стадии заболевания устанавливался с использованием материалов «Глобальной стратегии диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни лёгких». Критерии включения: больные ХОБЛ, как при наличии, так и при отсутствии сопутствующей ишемической болезни сердца (ИБС) и артериальной гипертензии.

Средний возраст обследованных больных составил 62,9±1,1 года. Средняя длительность заболевания – 17,5±0,9 лет. Средний индекс курения составил 32,6±2 пачка/лет. Бактериальные агенты были выделены из мокроты в 61,1% случаев (у 55 больных). Микст-инфекция выявлена в 20% случаев (11 больных). По типам обострения ХОБЛ, согласно классификации N.R. Anthonisen, больные распределились: I тип имел место у 46,7% больных (42 человека), II тип – у 42,2% больных (38 человек) и III тип – у 11,1% больных (10 человек). Согласно данным спирографии, 25 больных ХОБЛ имели II стадию, 37 больных - III стадию и 28 больных – IV стадию заболевания.

У 19 больных ХОБЛ сочеталась со стабильной стенокардией II функционального класса, у 17 – со стабильной стенокардией III функционального класса. 12 больных в прошлом перенесли инфаркт миокарда. Средняя длительность ИБС составила 7,6±0,5 года. У 18 больных при наличии ИБС имела место и АГ. Для оценки тяжести ХСН использовали классификацию Нью-Йоркской ассоциации кардиологов.

Все пациенты с ХОБЛ получали стандартные схемы лечения, предусмотренные GOLD (пересмотра 2008 года). Программа обследования включала общеклинические клинико-лабораторные и инструментальные исследования и специальные методики.

С – реактивный белок плазмы крови определяли методом твердофазного иммунометрического анализа в исследуемом образце с использованием оборудования: NycoCard READER II (Норвегия), набора для определения СРБ in vitro.

Изучение параметров, отражающих структурно – функциональное состояние сердца проводили методом эхокардиографии на ультразвуковом сканере «Vivid 7» (GE Vingmed Ultrasound AS, Норвегия) в одномерном (М), двумерном (В) режимах и в режиме допплер – эхокардиоскопии (частота датчика 3,5 МГц) по стандартной методике.

Состояние микроциркуляции оценивалось с помощью метода лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) на аппарате ЛАКК-02, производства «Лазма» (г. Москва).

Определение ИЛ-1 в сыворотке крови проводили иммуноферментным методом с использованием коммерческих наборов реагентов ProCon IL-1 (производства ООО «Протеиновый контур», Санкт-Петербург, Россия) в соответствии с прилагаемой инструкцией.

Генетическое исследование для определения полиморфизма гена ИЛ-1β выполнялись в лаборатории пренатальной диагностики наследственных болезней Института Акушерства и гинекологии имени Д.О. Отта (г. Санкт-Петербург).

Статистическая обработка данных проводилась при помощи программы STATISTICA 7.0, Stat Soft, Inc.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На первом этапе исследования была определена частота встречаемости полиморфизма С+3953T гена ИЛ-1 в группе больных ХОБЛ и у практически здоровых лиц. Частоты генотипов в группе больных ХОБЛ составили: сс – 63 (70%), сt - 24 (26,7%), tt - 3 (3,3%), в группе практически здоровых лиц: сс – 18 (60%), ct – 11 (36,7%), tt - 1 (3,3%). Частоты аллелей в группе больных ХОБЛ составили: c – 150 (83,3%), t – 30 (16,7%), в группе практически здоровых: с – 47 (78,3%), t – 13 (21,7%). Наблюдаемое распределение частот генотипов не отличалось от теоретически ожидаемого по уравнению Харди-Вайнберга. У больных ХОБЛ и практически здоровых лиц жителей г. Астрахани преобладал гомозиготный генотип С/СС. Различия между больными ХОБЛ и практически здоровыми по частоте генотипов и аллелей были статистически не значимы (2=1,03, df=2, р=0,311 и 2=0,76, df=1, р=0,382 соответственно). Таким образом, данные проведенного исследования свидетельствуют об отсутствии ассоциации полиморфного локуса С+3953Т гена интерлейкина-1 с риском развития ХОБЛ у жителей г. Астрахани.

Нами определена частота встречаемости полиморфизма С+3953Т гена ИЛ-1 в группах добровольцев и больных ХОБЛ в зависимости от пола, возраста и статуса курения. Различия между мужчинами и женщинами в группе больных ХОБЛ по частоте генотипов и аллелей были статистически не значимы (2=0,25, df=2, р=0,880 и 2=0,01, df=1, р=0,941 соответственно).

Статистически значимых отличий по частоте генотипов в зависимости от возраста и статуса курения не выявлено.

При изучении связи уровня ИЛ-1 с генотипами и аллелями изучаемого полиморфизма выявлены достоверные (р<0,001) различия в уровне ИЛ-1 в крови у обследованных практически здоровых лиц и больных ХОБЛ с различными генотипами по полиморфизму С+3953Т гена ИЛ-1 (табл. 1).

Таким образом, на основании полученных данных можно предположить, что полиморфизм С+3953Т гена ИЛ-1 не вносит существенного вклада в общую подверженность к ХОБЛ у населения г. Астрахани. Лица, имеющие аллель t в гетерозиготном или гомозиготном состоянии, имеют более высокий уровень ИЛ-1 в крови.

Таблица 1

Уровень интерлейкина-1 (пг/мл) (M±SD) в крови

у практически здоровых лиц и больных ХОБЛ с различным

генотипом по полиморфизму С+3953Т гена интерлейкина-1

Генотип

Уровень интерлейкина-1 практически здоровых лиц

р

Уровень интерлейкина-1 больных ХОБЛ

р

сс

12,4±2,5

0,001

79,4±46,2

0,001

сt+tt

19,5±2,1

135,4±41,5

Представляет интерес изучение вклада провоспалительных цитокинов наряду с генами-модификаторами иммунного ответа в формирование характера течения ХОБЛ. Обнаружены статистически значимые различия в распределении генотипов у больных ХОБЛ 2 и 3-ей стадиями (2=7,1, df=2, p=0,029) и 2 и 4 стадиями (2=7,1, df=2, p=0,029). Только у больных с 3 и 4 стадией ХОБЛ выявлялся генотип tt. Частота генотипа ct у больных с 3 и 4 стадией ХОБЛ была выше, чем у больных со 2 стадией. Показатель отношения шансов, определяющий риск развития тяжелой и крайне тяжелой стадии ХОБЛ, у носителей генотипов сt и tt составил 7,19 (2=6,59, df=1, p=0,01). Распределение частот аллелей полиморфного локуса С+3953Т гена ИЛ-1 у больных с разной стадией ХОБЛ представлено в таблице 2.

Выявлены статистически значимые различия в распределении аллелей у больных ХОБЛ 2 и 3-ей стадиями (2=6,11, df=1, p=0,013) и 2 и 4 стадиями (2=5,56, df=1, p=0,018). Показатель отношения шансов, определяющий риск развития тяжелой и крайне тяжелой стадии ХОБЛ, у носителей аллеля t составил 6,0, 95% доверительный интервал 1,44-25,09 (2=5,94, df=1, p=0,015).

Таблица 2

Распределение частот аллелей полиморфного локуса С+3953Т гена интерлейкина-1 у больных ХОБЛ с разной

стадией заболевания (абс/частота)

Аллели

Больные ХОБЛ со

2 стадией (n=25)

Больные ХОБЛ с

3 стадией (n=37)

Больные ХОБЛ с

4 стадией (n=28)

Достоверность различий

с

48/96%

58/78,4%

44/78,6%

Р2-3=0,013, 2=6,11

Р2-4=0,018, 2=5,56

t

2/4%

16/21,6%

12/21,4%

Проведенный анализ показателей спирографии у больных с различным генотипом полиморфного локуса С+3953Т гена ИЛ-1 свидетельствует о достоверно более низких значениях ОФВ1, индекса Тиффно и мгновенных объемных скоростях выдоха (МОС) в группе пациентов с генотипами сt и tt.

Уровень ИЛ-1 в крови у больных ХОБЛ составил 96,2±51,5 пг/мл, что статистически значимо (р<0,001) выше, чем у практически здоровых лиц - 15,2±4,2 пг/мл. В качестве верхней границы нормы уровня ИЛ-1 в крови нами рассматривался показатель М+2σ доноров, который составил 23,6 пг/мл. Разница в уровне ИЛ-1 в крови между группами была статистически значимой: критерий Краскела-Уоллиса Н-55,4 р<0,001, разница между II и III стадией, между II и IV стадией, между III и IV стадией также была значимой (р<0,001). Содержание ИЛ-1 отрицательно коррелировало с показателем ОФВ1 и индексом Тиффно (r=-0,74 р=0,0001 и r=-0,61, р=0,0001).

Был проведен сравнительный анализ частот генотипов и аллелей полиморфизма С+3953Т гена ИЛ-1 у больных с бронхитической и эмфизематозной формой ХОБЛ (рисунок 1).

Обнаружено статистически значимое увеличение лиц носителей генотипов сt и tt и аллеля t у больных ХОБЛ с бронхитической формой заболевания по сравнению с эмфизематозной. Показатель отношения шансов, определяющий риск развития бронхитической формы ХОБЛ у носителей генотипов сt и tt, составил 8,77 (2=4,09, df=1, p=0,043), а у носителей аллеля t – 8,14 (2=4,26, df=1, p=0,039).

Рис. 1. Распределение частот генотипа полиморфизма С+3953Т гена интерлейкина-1 у больных ХОБЛ с различной клинической формой заболевания

Отмечена тенденция к увеличению лиц носителей генотипов ct и tt среди больных ХОБЛ с часто рецидивирующим течением заболевания.

Согласно полученным данным полиморфизм С+3953Т гена ИЛ-1 оказывает определенное влияние на особенности клинического течения ХОБЛ. Пациенты-носители генотипов сt и tt склонны к тяжелой и крайне тяжелой степени тяжести заболевания и формированию бронхитического типа ХОБЛ.

Нами проведен анализ распределения полиморфизма С+3953Т гена ИЛ-1 у больных ХОБЛ в зависимости от наличия ЛГ, ХЛС и сопоставлены результаты молекулярно – генетического исследования с показателями структурно – функционального состояния правых отделов сердца. Имели место статистически значимые различия в распределении генотипов по полиморфизму С+3953Т гена ИЛ-1 у больных ХОБЛ без ЛГ и с присоединившейся ЛГ (χ2=6,74, df=2, р=0,034). В распределении аллелей по полиморфизму С+3953Т гена ИЛ-1 у больных ХОБЛ в зависимости от наличия ЛГ статистически значимые различия не выявлены (χ2=2,74, df=1, р=0,098). Показатель отношения шансов, определяющий риск развития легочной гипертензии при ХОБЛ, у носителей генотипов сt и tt составил 5,4, 95% доверительный интервал 1,22-24,01 (2=4,27, df=1, p=0,039). Больные ХОБЛ с наличием и отсутствием ХЛС не отличались по распределению генотипов и аллелей изучаемого полиморфизма гена ИЛ-1.

При исключении на данном этапе из исследования пациентов с ассоциированной сердечно – сосудистой патологией было получено, что у больных ХОБЛ с генотипом сс имели место достоверно более низкие показатели среднего давления в легочной артерии и общего легочного сопротивления, чем у носителей других генотипов (сt+tt): 25,0 мм рт. ст. против 31,1 мм рт. ст., р=0,036 и 361,5 против 500,3, р=0,044, соответственно.

Известно, что у пациентов ХОБЛ ранним признаком функционального ремоделирования правого желудочка является наличие его диастолической дисфункции. Среди обследованных в целом больных ХОБЛ диастолическая дисфункция правого желудочка выявлена у 40 пациентов (44,4%). При этом у 19 человек была III стадия заболевания, а у 21 – IV. Не выявлено статистически значимых различий в распределении характера диастолической функции правого желудочка у больных ХОБЛ в зависимости от наличия сердечно – сосудистых заболеваний (χ2=3,8, df=3, р=0,283).

При анализе распределения частот генотипов по полиморфизму С+3953Т гена ИЛ-1 в целом в группе больных ХОБЛ в зависимости на наличия или отсутствия диастолической дисфункции правого желудочка выявлены статистически значимые различия (χ2=5,4, df=1, р=0,021). Среди больных ХОБЛ с диастолической дисфункцией правого желудочка преобладала лица с генотипом ct или tt. Среди больных ХОБЛ без ЛГ повышенные уровни ИЛ-1 определены у 16 человек, что составило 76,2%, а при наличии ЛГ в 98,6% случаев (68 человек). Среди больных ХОБЛ без ХЛС повышенные уровни ИЛ-1 выявлены у 47 человек, что составило 88,7%, а при наличии ХЛС в 100% случаев. Средние значение ИЛ-1 в крови у больных ХОБЛ с ЛГ достоверно превышали показатели у больных без ЛГ (42,4 пг/мл против 110,6, р<0,0001). Средний уровень ИЛ-1 в крови у больных ХОБЛ с ХЛС составил 142,5±36,7 пг/мл, что статистически значимо (р<0,001) выше, чем у пациентов без ХЛС (65,4±33,9 пг/мл). Обнаружена прямая корреляционная зависимость между значениями ТПСПЖ, размерами правого предсердия, правого желудочка и уровнем ИЛ-1 в крови (r=0,64 р=0,0001, r=0,51, 0,63 р=0,00001, r=0,66 р=0,0001 соответственно). Установлена положительная корреляционная связь между уровнем ИЛ-1 в крови и значениями СрДЛА и ОЛС (r=0,74, р=0,0001, r=0,39, р=0,0001 соответственно).

Рис. 2. Распределение частот генотипов полиморфизма С+3953Т гена интерлейкина-1 у больных ХОБЛ с различной выраженностью ХДН

На основании клинических данных и показателя насыщения крови кислородом (SaO2) у 65 (72,2%) больных ХОБЛ диагностирована первая степень хронической дыхательной недостаточности (ХДН), у 25 (27,8%) - вторая. Был проведен сравнительный анализ частот генотипов полиморфизма С+3953Т гена ИЛ-1 у больных с различной степенью хронической дыхательной недостаточности (рис. 2).

Не выявлено статистически значимых различий в распределении генотипов у больных ХОБЛ с различной степенью ХДН (р=0,292, χ2=2,46, df=2). Не выявлено достоверных различий и в среднем уровне показателя насыщения крови кислородом у больных ХОБЛ с различными генотипами полиморфного локуса С+3953Т гена ИЛ-1. Выявлены статистически значимые различия (критерий Манн-Уитни Z=5,2 р=0,001) в среднем уровне ИЛ-1 в крови в зависимости от степени ХДН. У больных с ХДН I степени уровень ИЛ-1 в крови составил 51,7±32,2 пг/мл, а при II степени – 112,4±47,7 пг/мл. Уровень ИЛ-1 отрицательно коррелировал с показателем SaО2 (r=-0,55 р=0,0001).

Таким образом, на фоне ХОБЛ формирование легочной гипертензии ассоциировано с носительством генотипов сt или tt гена провоспалительного цитокина ИЛ-1 (С+3953Т). Не выявлено ассоциации полиморфизма С+3953Т гена ИЛ-1 с показателями структурно-функционального ремоделирования миокарда правого желудочка у больных ХОБЛ.

Таблица 3

Распределение частот аллелей полиморфного локуса С+3953Т гена интерлейкина-1 у больных ХОБЛ в зависимости

от наличия артериальной гипертонии (абс/частота)

Генотипы или аллели

Больные ХОБЛ без АГ (n=53)

Больные ХОБЛ с АГ (n=37)

Достоверность

c

94/88,7%

56/75,5%

Р=0,036, χ2=4,41, df=1

t

12/11,3%

18/24,3%

Одной из задач данной работы являлось изучение особенностей распределения генотипов при сочетанной патологии: ХОБЛ и сердечно – сосудистые заболевания. Выявлены статистически значимые различия в распределении частот генотипов по полиморфизму С+3953Т гена ИЛ-1 между группой больных ХОБЛ с ассоциированной АГ и без АГ. Обнаружено статистически значимое увеличение лиц носителей аллеля t среди больных ХОБЛ при наличии АГ (таблица 3). Показатель отношения шансов, определяющий риск развития АГ при ХОБЛ у носителей генотипа сt составил 4,28, 95% доверительный интервал 1,6-11,3 (χ2=7,45, df=1, р=0,001), а у носителей аллеля t – 2,52, 95% доверительный интервал 1,16-5,48 (χ2=4,41, df=1, р=0,036).

Не выявлено статистически значимых различий в распределении генотипов по полиморфизму С+3953Т гена ИЛ-1 межу больными ХОБЛ с ассоциированной АГ и группой практически здоровых лиц. У больных ХОБЛ с АГ частота генотипов составила: сс – 20 (54,1%), сt – 16 (43,2%), tt -1 (2,7%), у практически здоровых: cc – 18 (60%), ct – 11 (36,4%), tt – 1 (3,3%) (χ2= 0,3, df=2, р=0,859).

В настоящей работе не обнаружено ассоциации полиморфизма С+3953Т гена ИЛ-1 со степенью АГ с ХОБЛ. Вместе с тем, у больных ХОБЛ, имеющих генотип сt, отмечены достоверно более высокие средние показатели диастолического артериального давления 93,8±8,9 мм рт. ст., чем у носителей других генотипов 87,6±7,7 мм рт. ст. (р=0,031). Различий в распределении генотипов по полиморфизму С+3953Т гена ИЛ-1 у больных ХОБЛ в зависимости от наличия или отсутствия ИБС не было. Средний уровень ИЛ-1 в группах больных ХОБЛ с АГ, ИБС и при наличии сочетанной патологии был достоверно выше, чем у больных без ассоциированной сердечно – сосудистой патологии (р=0,037, р=0,025, р=0,003 соответственно). Отмечено достоверное преобладание носителей генотипа сс среди пациентов с нормальной диастолической функцией левого желудочка (р=0,016). Не выявлено статистически значимых различий в распределении генотипов по изучаемому полиморфному локусу у больных ХОБЛ в зависимости от наличия систолической дисфункции левого желудочка (χ2=2,44, df=2, р=0,295).

При сравнении основных параметров структурно-функционального состояния левых отделов сердца по данным эхокардиоскопии в группе больных ХОБЛ с ассоциированной сердечно – сосудистой патологией с различными генотипами полиморфного локуса С+3953Т гена интерлейкина-1 достоверных различий не выявлено.

По результатам ЛДФ-тестирования у больных отмечено снижение показателей ПМ, СКО и ALF по мере нарастания тяжести заболевания. По данным корреляционного анализа у больных ХОБЛ выявлено наличие положительной достоверной связи умеренной силы между ПМ и ОФВ1 (r=0,49, р=0,0001), индексом Тиффно (r=0,29, р=0,005), SaO2 (r=0,35, р=0,001).

Был проведен анализ показателей ЛДФ-тестирования у больных ХОБЛ в зависимости от наличия ХЛС и ассоциированной сердечно – сосудистой патологии. У больных с ассоциированной сердечно – сосудистой патологией имели место достоверно более низкие показатель микроциркуляции (р=0,04) и СКО (р=0,02). Выявлены статистически значимые различия в распределении гемодинамических типов микроциркуляции у больных ХОБЛ в зависимости от стадии заболевания (χ2=31,1, df=8, р=0,0001). С увеличением стадии заболевания возрастало количество лиц, имеющих патологические гемодинамические типы микроциркуляции. Стазический гемодинамический тип встречался только у лиц с III и IV степенью тяжести ХОБЛ.

При наличии у больных ХОБЛ АГ и ИБС выявлялись более выраженные нарушения микроциркуляции, характерные для таких неблагоприятных гемодинамических типов, как застойный и стазический.

Среди больных ХОБЛ, как без сердечно – сосудистой патологии, так и при ее наличии, выявлены статистически значимые различия в распределении гемодинамических типов микроциркуляции в зависимости от наличия легочного сердца (χ2=19,2, df=4, р=0,0007 и χ2=26,3, df=4, р=0,00003 соответственно). Преобладающим гемодинамическим типом микроциркуляции у больных с легочным сердцем без сердечно – сосудистой патологии был застойный (выявлен в 68,8% случаев), а при сочетании с АГ и/или ИБС – застойный и стазический (выявлены в 45% случаев каждый). При одинаковой степени тяжести заболевания больных ХОБЛ со стазическим гемодинамическим типом микроциркуляции имели достоверно (р<0,05) более высокий уровень ИЛ-1 в сыворотке крови.

Полученные данные свидетельствуют о нарастании нарушений в системе периферической гемодинамики по мере прогрессирования ХОБЛ, а также о взаимосвязи показателей периферической гемодинамики и неспецифического воспаления. У лиц-носителей генотипа ct и tt полиморфного локуса С+3953Т гена ИЛ-1 больных ХОБЛ отмечено достоверно более высокие показатели СОЭ. Выявлены достоверные различие в частоте положительного теста на СРБ в крови у больных ХОБЛ без ИБС и при ее наличии (χ2=4,37, df=1, р=0,031). Статистически значимых различий в показателях липидного обмена у больных ХОБЛ с различными генотипами по полиморфизму С+3953Т гена ИЛ-1 не выявлено.

Для прогнозирования формирования осложнений и сердечно – сосудистой патологии у больных ХОБЛ использовалась логистическая регрессия – метод максимального правдоподобия. Вероятность события (Р) для конкретного пациента рассчитывается по формуле: Р = 1/1+е-z, где е – математическая константа равная 2,72; Z= а+b1X1+b2X2+b3X3+bnXn; а – константа; b1 – коэффициент переменной; Х1 – значение переменной.

Таблица 4

Значение константы и коэффициентов переменных

для расчета вероятности формирования артериальной гипертонии у больных ХОБЛ

Переменная X

Значение коэффициента b

р

Отношения

шансов

+95 ДИ

-95 ДИ

Пол

Холестерин

1,839 2,004

0,018

0,0002

6,29

7,42

1,39

2,68

28,37

20,52

Генотип по полиморфизму С + 3953Т гена ИЛ-1

1,828

0,012

6,22

1,52

25,46

Константа

-14,4

Если значение р получается меньше 0,5 то можно предположить, что событие не наступит, в противном случае предполагается наступление события. Число объектов исследования для прогнозирования формирования артериальной гипертонии у больных ХОБЛ составило 72. В качестве независимых признаков использовали: пол, холестерин, генотип по полиморфизму С+3953Т гена ИЛ-1 (наличие генотипа сс или сt+tt). Значение р для модели в целом составило 0,0001, χ2=38,2. Было показано, что данный набор переменных делает прогноз наиболее тонным (точность предсказания 79,2%). В таблице 4 представлены рассчитанные значения коэффициентов b и константы а для расчета вероятности формирования артериальной гипертонии.

Подставив в формулу логистической регрессии полученные константу, коэффициенты переменных и значения переменной, мы получаем возможность прогнозировать вероятность формирования артериальной гипертонии у больных ХОБЛ.

ВЫВОДЫ

1.        Встречаемость полиморфных С+3953Т вариантов гена интерлейкина-1 у больных ХОБЛ русской национальности жителей Астраханской области существенно не отличается от группы здоровых. Преобладающим является гомозиготный генотип С/СС.

2.        Содержание интерлейкина-1 в крови у больных ХОБЛ отрицательно коррелируют с показателем ОФВ1 и индексом Тиффно (r=-0,74 и r=-0,61). Вариант тяжелого, крайне тяжелого течения и брохитического типа ХОБЛ ассоциируется с наличием в геноме пациента аллеля Т и генотипов СТ и ТТ в промоторной зоне гена интерлейкина-1 +3953, сцепленного с высоким уровнем продукции этого провоспалительного цитокина.

3.        Уровень интерлейкина-1 в крови достоверно коррелирует с значениями среднего давления в легочной артерии, общего легочного сопротивления, толщины передней стенки правого желудочка, размерами правого предсердия, правого желудочка (r=0,74; r=0,39; r=0,64; r=0,51, 0,63; r=0,66 соответственно). Пациенты ХОБЛ с признаками легочной гипертензии достоверно чаще (р=0,034) имели генотип +3953С/T гена интерлейкина-1.

4.        Выявлено достоверное (р=0,003) нарастание уровня интерлейкина-1 в крови у больных ХОБЛ с ассоциированной сердечной патологией. Риск развития артериальной гипертензии среди больных ХОБЛ повышен у носителей генотипа С/Т (отношение шансов 4,28). Не обнаружено ассоциации полиморфизма С+3953Т гена интерлейкина-1 со степенью артериальной гипертонии, выраженностью гипертрофии миокарда левого желудочка и наличием ишемической болезни сердца.

5.        Характер и степень выраженности нарушений микроциркуляции зависят от стадии ХОБЛ, наличия легочного сердца и ассоциированной сердечно – сосудистой патологии. У больных ХОБЛ, имеющих сt и tt генотип полиморфного С+3953Т локуса гена интерлейкина-1, определяется достоверно более низкий показатель микроциркуляции.

6.        Установлены достоверные корреляционные связи между уровнем интерлейкина-1, холестерином и липопротеидами низкой плотности в крови у больных ХОБЛ (r=0,33 и r=0,30). Статистически значимых различий в показателях липидного обмена у больных ХОБЛ с различными генотипами по полиморфизму С+3953Т гена интерлейкина-1 не выявлено.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В обследование больных ХОБЛ целесообразно включать динамическое исследование уровня интерлейкина-1 в крови, состояния внутрисердечной и периферической гемодинамики по данным эхокардиоскопии и лазерной допплеровской флоуметрии для объективизации тяжести состояния пациентов.

2. Типирование полиморфных маркеров С+3953Т гена интерлейкина-1 позволяет выявить среди пациентов с ХОБЛ группы больных с предрасположенностью к более тяжелому течению заболевания.

3. Используя разработанный алгоритм прогнозирования течения ХОБЛ, на любой стадии заболевания возможно предсказание вероятности развития артериальной гипертензии, что важно для своевременной коррекции протоколов ведения больных.

Список  работ  по  теме  диссертации,  опубликованных

в  научных  изданиях,  рекомендованных  ВАК  РФ

1. Полиморфизм генов провоспалительных цитокинов при хронической обструктивной болезни легких, ассоциированных с сердечно – сосудистой патологией / Т.А.  Уклистая, О.С.  Полунина, Х.М. Галимзянов, Е.Ф. Мартиросян // Кубанский научный медицинский вестник. –  2011. –  № 6 (129). – С. 169-173.

2. Полиморфизм генов провоспалительных цитокинов и особенности течения хронической обструктивной болезни легких/ Т.А.  Уклистая, О.С.  Полунина, Х.М. Галимзянов, Е.Ф. Мартиросян, Н.В. Никифорова // Астраханский медицинский журнал. – 2011. – Т. 6, № 3. – С. 132-135.

Список остальных работ по теме диссертации

3. Структура госпитализированных больных хронической обструктивной болезнью легких / Т.А.  Уклистая, О.С.  Полунина, Е.Ф. Мартиросян, Х.Ш. Адыкова, А.Н. Никешина // Труды АГМА. Актуальные вопросы современной медицины. – Том 41 (LXV). – Астрахань, 2010. – С. 129-130.

4. Полиморфизм гена интерлейкин-1 при хронической обструктивной болезни легких / Е.Ф. Мартиросян, Т.А.  Уклистая, О.С.  Полунина, Л.П. Воронина, Л.Н. Хилова // Труды АГМА. Актуальные вопросы современной медицины. – Том 41 (LXV). – Астрахань, 2010. – С. 130-131.

5. Ассоциация полиморфизма генов провоспалительных цитокинов с формой хронической обструктивной болезни легких / Е.Ф. Мартиросян, Т.А.  Уклистая, О.С.  Полунина, Е.А. Галиуллина, В.А. Хапугина // Материалы XX Национального конгресса по болезням органов дыхания. – Москва, 2010. – С. 463.

6. Вклад полиморфизма генов провоспалительных цитокинов в формирование ИБС у больных хронической обструктивной болезнью легких / Т.А.  Уклистая, О.С.  Полунина, Е.А. Галиуллина, Е.Ф. Мартиросян,  Л.Н. Хилова // Материалы XX Национального конгресса по болезням органов дыхания. – Москва, 2010. – С. 464.

7. Генетические детерминанты тяжелого течения хронической обструктивной болезни легких / Т.А.  Уклистая, Е.Ф. Мартиросян, Г.Т. Гусейнов, Е.А. Галиуллина, А.Ю. Гуськова // Труды АГМА. Актуальные вопросы современной медицины. – Том 42 (LXV1). – Астрахань, 2011. – С. 125-126.

8. Кардиоваскулярная патология при хронической обструктивной болезни легких / Т.А. Уклистая,  Г.Т. Гусейнов, О.С.  Полунина, Е.А. Галиуллина, Е.Ф. Мартиросян, А.Ю. Гуськова // Российский национальный конгресс кардиологов. Приложение 1 к журналу "Кардиоваскулярная терапия и профилактика". – № 10 (6). – Москва, 2011. – С. 733.

9. Влияние генетических полиморфизмов на развитие сердечной недостаточности при хронической обструктивной болезни легких / Т.А. Уклистая, Е.Ф. Мартиросян, А.Ю. Гуськова, О.С.  Полунина, Г.Т. Гусейнов, Е.А. Галиуллина // Российский национальный конгресс кардиологов. Приложение 1 к журналу "Кардиоваскулярная терапия и профилактика". – № 10 (6). – Москва, 2011. – С. 734.

10. Цитокиновый и антиоксидантный статус при хронической обструктивной болезни легких / Г.Т. Гусейнов, Т.А.  Уклистая, Е.Ф. Мартиросян, Е.А. Галиуллина, О.С.  Полунина // Материалы XXI Национального конгресса по болезням органов дыхания. – Уфа, 2011. – С. 409.

11. Генетические детерминанты артериальной гипертонии при хронической обструктивной болезни легких / Е.Ф. Мартиросян, А.Ю. Гуськова, О.С.  Полунина,  Т.А. Уклистая, Е.А. Галиуллина // Материалы  X съезда кардиологов и кардиохирургов южно – федерального округа. – Краснодар, 2011. –  С. 143-145.

12. Комплексный анализ полиморфизма генов провоспалительных цитокинов и антиоксидантной защиты при хронической обструктивной болезни легких / Г.Т. Гусейнов, Е.Ф. Мартиросян,  Т.А. Уклистая, Е.А. Галиуллина, О.С.  Полунина // Материалы VI Национального конгресса терапевтов. – Москва, 2011. – С. 225.

13. Полиморфизм гена интерлейкина 1 С3953Т и состояние сердечно - сосудистой системы у больных хронической обструктивной болезнью легких / Е.Ф. Мартиросян, Т.А. Уклистая, Е.А. Полунина // Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых-2011 (материалы межрегиональной НПК с международным участием). – Астрахань, 2011. – С. 144-147.

14. Взаимосвязь между микроциркуляторными нарушениями, активностью воспаления и оксидативным стрессом при хронической обструктивной болезни легких / Е.Ф. Мартиросян, Г.Т. Гусейнов, Т.А. Уклистая, Н.В. Никифорова, О.С. Полунина // Материалы Всероссийского научно – образовательного форума «Кардиология 2012». –  Москва, 2012. – С. 101.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ALF – амплитуда низкочастотных колебаний капиллярного кровотока

АГ – артериальная гипертензия

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИЛ-1 – интерлейкин-1

ЛГ – легочная гипертензия

ЛДФ – лазерная допплеровская флоуметрия

ЛЖ – левый желудочек

ОЛС – общее легочное сопротивление

ПМ – показатель микроциркуляции

СКО – среднее квадратическое отклонение амплитуды колебаний кровотока от среднего арифметического значения

СрДЛА – среднее давление в легочной артерии

ТПСПЖ – толщина передней стенки правого желудочка

ХДН – хроническая дыхательная недостаточность

ХЛС – хроническое легочное сердце

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких

МАРТИРОСЯН Елена Феликсовна

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПОЛИМОРФИЗМА ГЕНА

ИНТЕРЛЕЙКИНА-1 ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ

ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ

14.01.04 – внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Подписано в печать.

Тираж 100 экз. Заказ №

Издательство ГБОУ ВПО «Астраханская государственная

медицинская академия» Минздравсоцразвития России

414000 г. Астрахань, ул. Бакинская, 121




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.