WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 
На правах рукописи

Глазунов Алексей Борисович

Диагностические и прогностические возможности многополюсного автоматического поверхностного ЭКГ-картирования при коронарогенных и некоронарогенных поражениях миокарда.

14.01.05 Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
 
Москва 2012



Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития Российской Федерации

Научный консультант:
доктор медицинских наук,
профессор                                                Струтынский Андрей Владиславович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,
профессор                                                Рябыкина Галина Владимировна

ведущий научный сотрудник отдела новых методов диагностики Российского кардиологического научно-производственного комплекса Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

доктор медицинских наук,
профессор                                                Стрюк Раиса Ивановна

кафедра внутренних болезней стоматологического факультета Московского Государственного Медицинского Стоматологического Университета

доктор медицинских наук,
профессор                                                Федулаев Юрий Николаевич

заведующий кафедрой факультетской терапии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Ведущая организация:

Российский Университет Дружбы Народов

Защита состоится «29» октября 2012 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.08 на базе Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «..........» ............................ 2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор                        Рылова Анна Константиновна

Список основных сокращений

АГ – артериальная гипертензия;

ВСС – внезапная сердечная смерть;

ВЧ МЖП – верхняя часть межжелудочковой перегородки;

НЧ МЖП – нижняя часть МЖП;

ЖНР – желудочковые нарушения ритма;

ЖЭС – желудочковая экстрасистолия;

ИМ – инфаркт миокарда;

МАПЭКГК – многополюсное автоматическое поверхностное ЭКГ-картирование;

ММЛЖ масса миокарда левого желудочка;

НЖЭС – наджелудочковая экстрасистола;

ОКС – острый коронарный синдром;

ОФЭКТ – однофотонная ЭКГ синхронизированная компьютерная томография;

ПЖТ – пароксизмальная желудочковая тахикардия;

ПИКС – постинфарктный кардиосклероз;

ПМК – пролапс митрального клапана;

ППЖ – поздние потенциалы желудочков;

ППТ - площадь поверхности тела;

СУQT – синдром удлиненного интервала QT;

СМЭКГ – суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру;

ТМЖП – толщина межжелудочковой перегородки

ТЗСЛЖ – толщина задней стенки левого желудочка

ФЖ – фибрилляция желудочков;

ЭНГМ – электрическая негомогенность миокарда

ЭКГ-ВР – ЭКГ высокого разрешения;

ЭКС – электрокардиосигнал;

ЭПС – электрическое поле сердца;

BSPM – body surface potential mapping;

S - степень укорочения переднезаднего размера левого желудочка

Введение

Актуальность проблемы: Сердечнососудистые заболевания (ССЗ) в настоящее время – самая частая причина временной нетрудоспособности и инвалидности взрослого населения в экономически развитых странах. В структуре смертности они также занимают первое место: 55% среди мужчин в Швеции, 32,4% – во Франции, 55% – в Австрии (Г.С. Баласанянц, Levy D., Larson M., 2002).

Несмотря на большое значение традиционной электрокардиографии в диагностике сердечнососудистых заболеваний, чувствительность и специфичность этой методики весьма ограниченны. Для расширения границ применения электрокардиографии используются новые подходы в регистрации и анализе кардиосигналов. Это ЭКГ высокого разрешения, поверхностное многополюсное ЭКГ картирование, электрофизиологическое исследование, оценка вариабельности сердечного ритма, анализ дисперсии интервалов и т.п.

Особый интерес в этом списке представляет многополюсное ЭКГ-картирование (BSPM, body surface potential mapping), так как его использование позволяет не только локализовать и оценить количественно зону некроза и последующего кардиосклероза, диагностировать артериозависимые участки преходящей ишемии, но и фиксировать развитие электрической негомогенности миокарда, как аритмогенного субстрата, выявлять участки миокарда, сохранившего свою жизнеспособность. Эти данные в дальнейшем помогают представить направление ремоделирования миокарда в постинфарктном периоде, прогнозировать его исходы, и, в итоге, разработать оптимальную стратегию ведения пациента (Г.В. Рябыкина, Л.И. Титомир, 2003, А.В. Струтынский, 2005, Р.Г. Бакаев, 2011).

В последние годы были продемонстрированы значительные преимущества этого метода, который позволяет получать наиболее полную информацию об изменениях ЭПС. Использование метода поверхностного ЭКГ-картирования сердца оказалось эффективным в диагностике ИБС, ИМ, гипертрофии миокарда, кардиомиопатий, некоторых видов нарушений ритма сердца, в частности при синдроме WPW (Е.З. Голухова, И.П. Полякова, 2007).

В то же время сведения по этому вопросу до сих пор крайне малочисленны и противоречивы. Отсутствуют единый методический подход к картированию у больных с различными видами сердечно-сосудистых заболеваний, а также строгие количественные критерии картографической диагностики различных состояний сердечной мышцы, которые отличались бы высокой чувствительностью и специфичностью, достаточными для применения метода в клинической практике.

Все это свидетельствует о необходимости дальнейшего углубленного изучения диагностических и прогностических возможностей метода поверхностного ЭКГ-картирования в определении его значимости у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Цель исследования: изучить диагностические и прогностические возможности автоматического поверхностного многополюсного ЭКГ-картирования в сопоставлении с современными методами исследования морфофункционального состояния сердечно-сосудистой системы; разработать и оценить информативность и прогностическую значимость комплексного подхода в диагностике заболеваний сердца и оценке эффективности кардиальной терапии.

Задачи исследования:

  1. С использованием поверхностного многополюсного ЭКГ-картирования сердца разработать и изучить информативность методов оценки коронарного кровотока и способов топической диагностики преходящей ишемии миокарда, индуцированной нагрузочными тестами, у больных верифицированной ИБС.
  2. На основе анализа сегментарной электрической активности ЛЖ с использованием методики многополюсного ЭКГ-картирования сердца изучить особенности ЭПС у больных, перенесших Q-образующий и не-Q-образующий ИМ, и выделить наиболее информативные ЭКГ-картографические признаки рубцового и ишемического повреждения ЛЖ, которые ассоциированы с неблагоприятным течением заболевания.
  3. Разработать и изучить косвенные способы определения жизнеспособности миокарда желудочков с помощью поверхностного многополюсного ЭКГ-картирования, оценить их информативность и предсказательную ценность.
  4. Разработать и изучить информативность способов ЭКГ-картографического выявления и оценки электрической негомогенности и нестабильности миокарда у больных с желудочковыми нарушениями ритма, оценить их чувствительность, специфичность, предсказательную и прогностическую ценность.
  5. В сравнительном аспекте изучить особенности ЭПС у пациенток в раннем постменопаузальном периоде с климактерическим синдромом и в зависимости от его тяжести, а также от величины индекса массы тела.
  6. Изучить влияние блокад ножек и ветвей пучка Гиса на систолическую и диастолическую функцию ЛЖ в зависимости от особенностей картины ЭПС и количественных показателей асинхронизма возбудительного процесса
  7. Изучить особенности электрического поля сердца у пациентов с артериальной гипертензией с помощью поверхностного многополюсного ЭКГ-картирования на этапах формирования гипертрофии левого желудочка и хронической сердечной недостаточности при осложненном и неосложненном течении заболевания.
  8. На основании результатов длительного наблюдения за больными ХОБЛ и ХЛС контрольной группы изучить общие закономерности прогрессирования ХЛС, процесса ремоделирования правых и левых отделов сердца и формирования правожелудочковой ХСН.

Научная новизна:

  1. Разработаны новые оригинальные неинвазивные критерии оценки коронарного кровотока с помощью поверхностного многополюсного ЭКГ-картирования.
  2. Предложены новые ЭКГ-картографические способы косвенного определения жизнеспособности миокарда.
  3. Раскрыты механизмы изменения электрического поля сердца при ремоделировании миокарда у пациентов с артериальной гипертензией, в том числе у больных с ОНМК и при цереброкардиальном синдроме.
  4. Впервые на основании результатов длительного (на протяжении 2-х лет) наблюдения за больными ХОБЛ и ХЛС контрольной группы изучены общие закономерности прогрессирования ХЛС, процесса ремоделирования правых и левых отделов сердца и формирования правожелудочковой ХСН.
  5. С использованием метода оценки электрической негомогенности и нестабильности миокарда посредством поверхностного многополюсного ЭКГ картирования, стратифицирован риск аритмических осложнений сердечно-сосудистых заболеваний.
  6. Впервые разработан оригинальный метод анализа результатов многополюсного ЭКГ-картирования сердца, позволивший количественно оценить нарушения распространения волны возбуждения по миокарду желудочков и выделить ЭКГ-картографические критерии диагностики нарушений перфузии у пациенток с климактерическим синдромом.
  7. Доказано, что у больных с блокадами ножек и ветвей пучка Гиса выраженность диастолической дисфункции ЛЖ прямо зависит от степени асинхронизма возбудительного процесса, определяемого по данным многополюсного ЭКГ-картирования сердца и количественной оценки кривой RMS.
  8. Предложена новая оригинальная методика рационального обследования пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
  9. Предложены оригинальные методы оценки прогноза развития сердечно-сосудистых заболеваний с помощью многополюсного автоматического поверхностного ЭКГ-картирования.

Практическая значимость

  1. С использованием модифицированной методики многополюсного ЭКГ-картирования сердца, впервые разработан новый способ анализа электрического поля сердца, основанный на оценке сегментарной электрической активности ЛЖ. У больных ИБС, и пациентов перенесших ИМ, эта методика позволяет точно оценивать локализацию и распространенность постинфарктного рубца, определять признаки компенсаторной гиперфункции отдельных сегментов ЛЖ, выявлять преходящую посленагрузочную ишемию миокарда и феномен «электрической гибернации» сегментов, косвенно отражающий наличие жизнеспособного (гибернирующего) миокарда, а также оценивать степень асинхронизма возбуждения сегментов ЛЖ. Результаты могут быть использованы в качестве дополнительных критериев прогноза неблагоприятного течения заболевания у больных ХСН, перенесших ИМ.
  2. Выявлены электрофизиологические закономерности ремоделирования миокарда желудочков при развитии ХЛС у больных ХОБЛ, анализ которых позволяет прогнозировать особенности течения заболевания.
  3. Разработаны количественные ЭКГ-картографические критерии выявления у больных ГБ II-III стадии с гипертоническим кризом и ОНМК прогностически значимой асимметрии ЭПС и ЭНГМ. Продемонстрировано прогностическое значение нарушений ЭПС у больных с осложненным течением гипертонической болезни.
  4. Показана связь особенностей мультипольного распространения ЭПС с выраженностью ЖНР, что возможно использовать в стратификации риска развития желудочковых аритмий у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
  5. Продемонстрировано прогностическое значение нарушений ЭПС у пациенток в зависимости от тяжести климактерического синдрома
  6. Предложен метод количественной оценки степени асинхронизма возбудительного процесса при нарушениях внутрижелудочковой проводимости. Изучены особенности влияния различных типов блокад ножек и ветвей пучка Гиса на систолическую и диастолическую функцию ЛЖ, что следует учитывать при назначении больным соответствующей кардиальной терапии.
  7. Предложен алгоритм обследования пациента с сердечно-сосудистыми заболеваниями, который с помощью поверхностного многополюсного ЭКГ-картирования, позволяет сократить сроки и расходы на диагностические процедуры в этой когорте больных.

Положения, выносимые на защиту

    1. Анализ электрического поля сердца, анализ сегментарной активности желудочков, позволяет выявлять и оценивать количественно зону некроза, рубцовое поле, зоны индуцированной артерия связанной ишемии, участки жизнеспособного миокарда, а также локальные нарушения электрической активности миокарда ЛЖ у больных с некоронарогенными заболеваниями сердца.
    2. Оценка электрического асинхронизма работы желудочков, размеров поврежденного и жизнеспособного миокарда у больных с ИБС, ХОБЛ и ХСН, позволяет прогнозировать особенности течения заболевания.
    3. Выявление мультипольного распределения ЭПС и длительность его существования дает возможность стратифицировать риск развития ЖНР.
    4. Выявление асинхронизма работы миокарда при нарушениях внутрижелудочковой проводимости позволяет оценить степень его влияния на диастолическую функцию сердечной мышцы.
    5. Анализ динамики экстремумов ЭПС в период деполяризации желудочков предоставляет возможность оценки степени ремоделирования желудочков у пациентов с артериальной гипертензией, а также позволяет дифференцировать ЭКГ изменения, возникающие у больных с осложненным течением заболевания.
    6. Алгоритмы комплексного обследования пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями должен включать в себя проведение поверхностного многополюсного ЭКГ-картирования.

Внедрение в практику

Полученные результаты внедрены в практику лечебно-диагностической работы терапевтических отделений ГКБ №31 г. Москвы, поликлиники №121 г. Москвы, а также в практику научной деятельности кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета РГМУ.

Апробация диссертации

Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на Совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова и сотрудников терапевтических отделений ГКБ № 31 г. Москвы от 27 марта 2012 года. Материалы исследования были доложены на 9-м Конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрокардиологии (РОХМИНЕ) 14-15 мая 2008 г., Российском национальном конгрессе кардиологов 7–9 октября 2008 г., 13-м конгрессе международного общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрокардиологии (13th Congress of the international Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology — ISHNE 2009), IV Всероссийской конференции «Функциональная диагностика – 2012».

Публикации

Всего по теме диссертации опубликована 50 печатных работ, из них 19 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.

Получен Патент на изобретение № 2381739: «Способ дифференциальной диагностики рубцовых изменений миокарда и гибернирующего миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца». Приоритет 03 марта 2009 года.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения 10 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст изложен на 363 страницах машинописи, иллюстрирован 55 рисунками и 52 таблицами. Список литературы содержит 275 российских и иностранных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы были положены результаты обследования и длительного наблюдения (на протяжении 2–5 лет) 474 пациентов с различной кардиальной патологией. Кроме того, в этом исследовании были изучены данные, полученные у 114 женщин, с климактерическим синдромом, и 54 здоровых добровольцев. Общая когорта пациентов, включенных в анализ, составила 642 человека.

Все пациенты были разделены на 8 групп, в зависимости от преобладающей сердечнососудистой патологии, подлежащей изучению (рисунок 1.).

Первая группа состояла из 122 больных ИБС и ХСН, перенесших за 1–2,5 месяца до включения в исследование документированный острый ИМ. Пациенты этой группы были разделены на две подгруппы: 57 больных с крупноочаговым (или трансмуральном) «Q-образующий ИМ» и 65 – с мелкоочаговый ИМ без зубца Q.

Вторая группа была составлена из 37 больных с ЖЭС различной этиологии. Из них 5 пациентов имели ПМК I–II степени, 6 человек — блокаду правой ножки пучка Гиса, у 11 диагностирована ИБС и постинфарктный кардиосклероз, еще у 15 пациентов причины для ЖНР найдено не было и они были расценены как больные с идиопатической формой ЖЭС.

Для верификации данных полученных при анализе второй группы, мы сформировали третью группу – контрольную, куда вошли 42 пациента без ЖЭС (по данным суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру). Нозологический состав этой группы был схож со второй группой: у 12-ти пациентов диагностирован ПМК I–II степени, у 11-ти человек — блокада правой ножки пучка Гиса, у 19-ти — ИБС, стенокардия и ПИКС.

В четвёртую группу вошли пациенты с неосложненным и осложненным

течением гипертонической болезни I-III стадии, включая пациентов с гипертоническим кризом и ОНМК. Численность группы – 101 человек (50 мужчин и 51 женщина). Все больные в этой группе были разделены на три подгруппы. В 1-ю подгруппу были включены 32 пациента с ГБ I-II стадии стабильного течения, поступивших в терапевтические отделения ГКБ № 31 г. Москвы в плановом порядке для обследования и подбора гипотензивной терапии. Отличительной особенностью пациентов 1-й группы явилось отсутствие достоверных эхокардиографических признаков ГЛЖ (ИММЛЖ меньше 104 г/м2). 2-ю подгруппу составили 33 больных ГБ II стадии, осложненной гипертоническим кризом и поступившие в стационар по каналу скорой медицинской помощи. У всех пациентов 2-й группы имелись эхокардиографические признаки ГЛЖ (ИММЛЖ больше 104 г/м2). В 3-ю группу вошли 36 больных с ОНМК, развившемся на фоне гипертонической болезни III стадии. Все больные 3-й группы были госпитализированы в отделение нейрореанимации ГКБ № 31 г. Москвы.

Пятая группа состояла из 45 больных ХОБЛ, течение которой сопровождалось развитием ХЛС. Нозологическая структура группы была разнообразна и включала в себя 10 пациентов (22,2%) с мягкой и умеренной АГ, 5 больных (11,1%) с суправентрикулярной ЭС, 5 пациентов (11,1%) с желудочковой ЭС, еще у 17-х пациентов (37,8%) неполная БПНПГ, заболевания органов пищеварения – у 7 человек (15,5%) и ожирение – у 6 больных (13,3%). Сопутствующая ИБС была обнаружена у 7 больных (15,5%). Все пациенты с ХОБЛ и ХЛС были разделены на 2 подгруппы в зависимости от характера течения заболевания, определяемого скоростью прогрессирования дыхательной и сердечной недостаточности.

Шестая группа была сформирована из 58 пациентов со стабильным течением ИБС, которые в прошлом перенесли острый инфаркт миокарда, или имели хорошо верифицированную стенокардию напряжения.

Седьмая группа состояла из 64 пациентов с различной патологией сердечнососудистой системы, у которых на ЭКГ регистрировались различные нарушения внутрижелудочковой проводимости.

В образовании восьмой группы приняли участие 114 женщин в возрасте от 40 до 55 лет, находившихся в климактерическом периоде. Основную группу из 98 женщин составили пациентки, которые поступили в терапевтические отделения ГКБ№31 г. Москвы с жалобами на боли в области сердца как типичного для стенокардии, так и атипичного характера. Они были разделены на 3 подгруппы в зависимости от степени тяжести климактерического синдрома, определяемой при помощи шкалы оценки нейровегетативного блока  модифицированного менопаузального индекса Kupperman в модификации Е.В.Уваровой.

В 1-ю подгруппу вошли 26 женщин со слабой степенью выраженности климактерического синдрома. Во 2-ю подгруппу были включены 44 женщины со средней степенью выраженности климактерического синдрома. И 3-ю подгруппу составили 28 женщин с тяжелой формой климактерического синдрома. Контрольную группу составили 16 женщин, средний возраст которых составил 49,2±1,4 года, без признаков климактерического синдрома и общепринятых клинико–инструментальных данных, указывающих на наличие заболеваний сердечно – сосудистой системы (за исключением пролапса митрального клапана 1 степени).

474 пациентов с различной сердечнососудистой патологией

122 больных ИБС и ХСН, перенесших острый ИМ

57 больных с Q-образующим ИМ

клиника, ВЭМ, СМЭКГ, ЭХОКГ, МАПЭКГК

Оптимальная терапия

Включая иАПФ или БРА, -адреноблокаторы

клиника,

ВЭМ, СМЭКГ,

ЭХОКГ,

МАПЭКГК

65 больных с ИМ без зубца Q

37 больных с ЖЭС

+ -адреноблокаторы, Кордарон

42 пациента без ЖЭС

Конечные точки:

  1. Летальность;
  2. Госпитализация в связи с повторным ИМ;
  3. Госпитализация  в связи с усугублением ХСН;
  4. Госпитализация в связи со значимыми ЖНР.

101 человек с ГБ I-III стадии

32 пациента с ГБ I-II стадии стабильного течения (без ГЛЖ)

33 больных ГБ II стадии, осложненной гипертоническим кризом (с ГЛЖ)

36 больных с ОНМК, развившемся на фоне ГБ III стадии

45 больных ХОБЛ и ХЛС

24 пациента с благоприятным течением заболевания

21 пациент с неблагоприятным течением заболевания

58 пациентов со стабильным течением ИБС (ПИКС, стенокардия)

64 пациента с нарушением внутрижелудочковой проводимости

2 больных с синдромом Бругада,

3 пациента с перенесенным миокардитом

114 женщин, находящихся в климактерическом периоде

26 женщин со слабой степенью выраженности климактерического синдрома

ОФЕКТ

44 женщины  со средней степенью выраженности климактерического синдрома

28 женщин с тяжелой формой климактерического синдрома

16 женщин, без признаков климактерического синдрома

54 здоровых добровольца

Наблюдение от 0,5 до 5 лет

Рисунок 1. Дизайн исследования (общая схема): обследование и лечение пациентов с ССЗ.

Также была сформирована общая группа сравнения, включающая в себя 54 здоровых добровольца, у которых при тщательном клинико-инструментальном и лабораторном обследовании не было выявлено ни какой патологии сердечнососудистой системы.

Все пациенты исследуемой когорты проходили первичное обследование, которое включало в себя сбор клинических данных, ЭКГ12, ЭХОКГ, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, по показаниям, для верификации ИБС – ВЭМ, ОФЕКТ и селективную коронарографию. Условием для всех пациентов было проведение многополюсного автоматического поверхностного ЭКГ-картирования.

По результатам обследования пациентам назначалась оптимальная терапия основного заболевания, однако в задачи исследования входило наблюдение за динамикой заболевания на фоне лечения только в первой и второй группах.

Повторное изучение данных пациентов в этих группах, состояло из клинического обследования, ЭКГ12, ЭХОКГ, суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру и многополюсного автоматического поверхностного ЭКГ-картирования.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью компьютерной программы «Statistica 6.0». Для определения статистической значимости различия независимых групп, имеющих нормальное распределение признака, использовали t-критерий Стьюдента и коэффициент парной корреляции (r). В качестве метода множественного сравнения вводили поправку Ньюмена-Кейлса. Результаты представлены в виде среднего значения ± стандартное (среднее) отклонение - М ± .

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

I. Способ диагностики рубцовых изменений миокарда, гибернирующего миокарда и преходящей ишемии миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца с помощью поверхностного многополюсного ЭКГ-картирования.

В нашей работе методом динамического многополюсного ЭКГ-картирования сердца (Predictor BSM-32, USA) обследованы 58 пациентов с различными формами ИБС (средний возраст – 56,5±4,8 лет). Данные, полученные при многополюсном ЭКГ-картировании сердца, сопоставлялись с результатами исследования перфузии миокарда методом однофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда – ОФЭКТ («Forte», Philips) и в части случаев с результатами коронароангиографии.

Результаты. У 47 больных ИБС (81%) методом многополюсного ЭКГ-картирования выявлены 3 вида очаговых нарушений перфузии миокарда, локализация и площадь которых полностью совпадали с результатами, полученными при проведении ОФЭКТ. Рубцовым изменениям миокарда ЛЖ, выявленным с помощью ОФЭКТ, соответствовали зоны пониженной электрической активности, определяемые на картах разности электрических потенциалов, полученных путем компьютерной процедуры вычитания из интегральной карты QRS больного соответствующих усредненных карт здоровых лиц («больной» – «усредненная норма») (Рисунок 2). Причем, на фоне нагрузочного теста увеличения амплитуд кардиосигналов в этой области не происходило.

Норма QRS

Пациент QRS

Рисунок 2. Негативная зона в области некроза миокарда ЛЖ

Участкам гибернирующего миокарда, верифицированным при ОФЭКТ, также соответствовали зоны сниженной электрической активности, однако, в отличие от рубцового поля, электрическая активность жизнеспособного миокарда увеличивалась в ответ на нагрузку (патент на изобретение № 2381739) (Рисунок 3).

в покое

после нагрузки

интегральная карта разности QRS (нагрузка – покой)

Рисунок 3. Локальное повышение потенциалов в зоне отрицательных значений.

Наконец, обратимые нарушения перфузии миокарда (преходящая ишемия), индуцированные нагрузочным тестом, проявлялись двумя видами ЭКГ-картографических изменений: 1) появлением на картах разности QRS («посленагрузочная карта» – «исходная карта») локального увеличения амплитуд кардиосигналов, отражавшего очаговое нарушение проведения волны возбуждения по участку ишемизированного миокарда ЛЖ и 2) депрессией сегмента ST в точке J80 более чем на 1 мм от исходного уровня и/или увеличением картографической площади J–J80 более чем на 8,0 мс*мВ.

Этот способ диагностики различных форм ишемической болезни сердца, отличается стандартизированным подходом к распознаванию морфологических и функциональных изменений сердечной мышцы и высокой воспроизводимостью результатов.

Однако, для дальнейшего развития возможностей ЭКГ-картирования, разработки методики для топической диагностики зон ишемии, выявления коронарной артерии, отвечающей за поражение конкретного участка миокарда, нужны более точные методы оценки ЭПС, которые рассматривали бы не интегральную активность миокарда желудочков, но изменение ЭПС в отдельных участках сердца. Для решения этой задачи нами был разработан метод оценки «сегментарной» электрической активности миокарда желудочков.

II. Метод оценки сегментарной активности миокарда.

Было показано, что при анализе моментных и интегральных (периода QRS) изопотенциальных карт ЭПС, зарегистрированных у 36 здоровых людей, хорошо прослеживается весь ход распространения волны возбуждения по миокарду желудочков в период их деполяризации. Тщательное сопоставление последовательности распространения электрических потенциалов по поверхности грудной клетки в период деполяризации желудочков с известной хронотопографией распространения возбуждения в сердце позволило выделить области на поверхности тела, которые в большей или меньшей степени отражают процесс возбуждения отдельных сегментов ЛЖ, проекция которых на поверхность грудной клетки представлена на рисунке 4.

Передняя поверхность грудной клетки

спина

Рисунок 4. Проекция различных сегментов ЛЖ на поверхность грудной клетки: 1) верхняя часть МЖП; 2) нижняя часть МЖП; 3) заднедиафрагмальный (нижний) сегмент; 4) переднебазальный сегмент; 5) верхушечный сегмент; 6) боковой сегмент; 7) заднебазальный сегмент

В результате компьютерной процедуры сложения положительных электрических потенциалов в проекции каждого сегмента через каждые 2 мс желудочковой деполяризации были получены кривые формирования положительных потенциалов, характеризующие последовательную активацию этих сегментов, которые представлены на рисунке 5.

Как видно на рисунке 5, у здорового человека наблюдается строго последовательное возбуждение отдельных сегментов ЛЖ: ВЧ МЖП – НЧ МЖП – заднедиафрагмального (нижнего) сегмента – трех сегментов передней стенки ЛЖ (верхушечного, переднебазального и бокового) – заднебазального сегмента. При этом разница во времени достижения пиков положительного потенциала первого возбуждающегося сегмента (МЖП) и последнего (заднебазального) сегмента не превышает 20-23 мс. Эти данные свидетельствуют о том, что в норме возбуждение отдельных участков миокарда ЛЖ строго синхронизировано, что обеспечивает, вероятно, такую же синхронизацию сокращения отдельных сегментов, являясь одним из важных факторов сохранения его нормальной насосной функции.

Рисунок 5. Кривые активации сегментов ЛЖ у здоровых лиц.

При анализе амплитуд положительных потенциалов отдельных сегментов ЛЖ было показано, что у здоровых лиц при нормальном и вертикальном положении ЭОС основной вклад в электрическую активность желудочков вносит верхушечный и заднедиафрагмальный (нижний) сегменты ЛЖ, максимальная амплитуда положительных потенциалов которых превышает 1,1 мВ. Амплитуда остальных сегментов оказывается в 2-2,5 раза меньше. В соответствии с этим, средняя скорость нарастания положительного потенциала нижнего и верхушечного сегментов достигала в среднем 0,62-0,68 мм мс-1, а остальных сегментов – от 0,25 до 0,33 мм мс-1. Эти и другие количественные показатели, косвенно характеризующие электрическую активность описанных сегментов ЛЖ, представлены в таблице 1.

При проведении у здоровых лиц нагрузочного теста с небольшой физической нагрузкой (около 50-75 Вт в течение 3-х минут), которая сопровождалась увеличением ЧСС в среднем на 17-20%, происходило существенное ускорение распространения волны возбуждения по сегментам ЛЖ и уменьшение их максимальной амплитуды. При этом практически во всех сегментах ЛЖ наблюдался сдвиг кривой формирования положительного потенциала влево, что указывало на более раннюю активацию сегментов.

Таблица 1.

Временные и амплитудные показатели, характеризующие электрическую активность отдельных сегментов ЛЖ у здоровых лиц

Показатели

Сегменты левого желудочка

ВЧ МЖП

НЧ МЖП

Нижний

Передне-базальный

Верху-

шечный

Боковой

Задне-базальный

t0, мс

2,7±0,3

3,2±0,2

15,0±1,6

19,1±1,5

20,2±2,1

20,3±2,2

30,1±2,5

tmax, мс

22,1±2,3

27,2±1,2

34,5±2,6

35,0±1,8

37,2±2,2

37,3±2,6

44,3±2,7

t0-max, мс

19,4±1,7

24,7±1,6

19,0±1,5

16,1±1,7

17,2±1,4

17,5±1,9

15,6±1,2

tk,  мс

35,0±2,3

44,8±3,0

49,2±3,1

55,0±4,4

61,7±4,8

70,2±5,2

77,2±5,9

tact., мс

32,4±2,1

41,6±2,4

34,2±2,6

36,2±3,1

41,8±3,2

50,1±4,8

48,4±4,2

tmax,мс

-

5,3±1,2

12,2±1,1

12,5±1,0

15,4±1,4

15,6±1,6

23,3±2,3

tk, мс

-

9,1±0,3

14,3±0,8

20,6±1,7

27,4±1,5

34,7±2,3

41,8±2,4

Amax, мм

4,8±1,3

7,2±0,8

11,3±1,2

5,3±0,7

11,8±1,3

5,6±0,6

4,0±1,5

Vact., мм мс-1

0,25±0,02

0,29±0,02

0,62±0,04

0,33±0,02

0,68±0,03

0,32±0,01

0,26±0,02

Примечание: t0 – начало активации сегмента, tmax – время достижения максимальной амплитуды положительного потенциала сегмента, t0-max – время от начала активации до максимума положительного потенциала сегмента, tk – время окончания активации сегмента, tact. – общее время активации сегмента, tmax – время от максимума активации верхней части МЖП до максимума активации данного сегмента, tk – время от окончания активации верхней части МЖП до окончания активации данного сегмента, Amax – максимальная амплитуда данного сегмента, Vact.- средняя скорость нарастания положительного потенциала данного сегмента.

У здоровых лиц на фоне небольшой физической нагрузки наблюдалось достоверное уменьшение максимальной амплитуды заднедиафрагмального (нижнего), верхушечного, переднебазального и бокового сегментов, а также средней Аmax сегментов передней стенки ЛЖ (р <0,05). Выявлялась тенденция к уменьшению времени достижения максимума потенциала (tmax) и времени активации этих сегментов (tact), что было расценено как нормальная физиологическая реакция сердца на физическую нагрузку. Характерно, что при этом асинхронизм формирования переднего фронта возбуждения 3-х сегментов передней стенки ЛЖ уменьшился в среднем до 2,2 мс (р >0,05).

Количественный анализ сегментарной электрической активности ЛЖ у больных, перенесших ИМ.

В основу этой части работы положены результаты длительного (на протяжении 5 лет) динамического наблюдения за 122 больными ИБС и ХСН, перенесшими за 1-2,5 месяца до включения в исследование документированный острый ИМ. У 57 больных был диагностирован крупноочаговый (или трансмуральный) «Q-образующий ИМ» и у 65 - мелкоочаговый ИМ без зубца Q («не-Q-ИМ»).

Во всех случаях диагноз перенесенного ИМ подтверждался документированными анамнестическими и клиническими данными, а также результатами инструментальных методов исследования, а именно: 1) электрокардиографическими данными (наличие патологического зубца Q или комплекса QS и/или характерных изменений сегмента RS–T и/или зубца Т) и 2) данными ЭхоКГ (наличие признаков локальной асинергии ЛЖ);

Диагноз ХСН ставился в соответствии с Национальными рекомендациями по диагностике хронической сердечной недостаточности 2006 г.,

В 1-ю подгруппу включены 57 больных, перенесших крупноочаговый или трансмуральный «Q-ИМ», 42 мужчин (73,7%) и 15 женщин. Средний возраст больных составил 62,4±3,1 лет, средняя длительность заболевания ИБС – 6,5±2,4 лет. 32 человек перенесли ИМ передней локализации, а 25 человека - ИМ задней локализации. Приступы стенокардии до возникновения ИМ отмечались у 91,2% больных, причем у 15,8% больных имелась стенокардия III–IV ФК. Более половины больных 1-й подгруппы до ИМ имели клинические признаки ХСН I–II ФК по NYHA, тогда как ХСН III–IV ФК имелась всего у 3-х человек (5,3%).

Во 2-ю подгруппу было включено 65 больных, перенесших «не-Q-ИМ» Средний возраст больных составил 67,2±4,3 лет. Соотношение мужчин и женщин в этой подгруппе несколько отличалось от такового в 1-й подгруппе: мужчин было 52 человек (80%), а женщин всего 13 человек (20%). Возможно, это было связано с тем, что именно мужчины, перенесшие на их взгляд незначительный эпизод коронарной недостаточности («мелкоочаговый» ИМ), чаще отказывались от рекомендованного систематического лечения ИБС и ХСН современными ЛС и прекращали лечение.

Средняя длительность ИБС у больных данной подгруппы составила 8,1±3,2 лет. Число больных, имевших до возникновения ИМ признаки ХСН или/и страдавших стенокардией напряжения, а также частота выявления большинства ФР и сопутствующих заболеваний были примерно такими же, как и в 1-й подгруппе. Значимых различий, за исключением размеров инфарктной зоны, в клинических характеристиках групп не было.

На первом этапе исследования, у всех больных, перенесших острый инфаркт миокарда, изучались особенности ЭПС, с целью выявления закономерностей изменения электрической сегментарной активности, которые возникали в миокарде желудочков у этих пациентов.

В дальнейшем, в сравнительном аспекте изучались основные закономерности формирования и прогрессирования ХСН и ИБС у пациентов, перенесших различные формы ИМ. Для этого внутри групп выделялись подгруппы ИМ различной локализации, а также пациенты с относительно благоприятным и неблагоприятным течением постинфарктного периода. На протяжении 5 лет наблюдения оценивались летальность, частота возникновения повторных ИМ, частота стенокардии напряжения, нарушения ритма и проводимости, а также динамика клинических проявлений ХСН и частота достижения комбинированной конечной точки (летальные исходы и/или внеплановая госпитализация в связи с усугублением признаков ХСН или развитием повторного ИМ). Протокол наблюдения включал также повторную регистрацию ЭхоКГ, проведение теста с 6-минутной ходьбой, велоэргометрическую пробу и суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру.

Пациенты, у которых в течение 5 лет наблюдался летальный исход, происходили внеплановые госпитализации, в связи с повторным инфарктом миокарда, нарастанием признаков ХСН, значимыми нарушениями ритма или проводимости, относились в группу с неблагоприятным течением инфаркта миокарда. Пациенты, у которых отсутствовали такие серьезные нежелательные явления, относились в группу с относительно благоприятным течением инфаркта миокарда.

Рисунок 6.а. Увеличение амплитуды и замедление активации верхушечного и переднебокового сегментов ЛЖ у больного с Q-ИМ нижней локализации, обусловленные их компенсаторной гиперфункцией и гипертрофией. Слева – аналогичные сегменты ЛЖ у здорового человека.

Рисунок 6.б. Резкое снижение амплитуды и позднее возбуждение нижнего сегмента ЛЖ у больного, перенесшего Q-ИМ нижней стенки.

При количественном анализе сегментарной электрической активности ЛЖ у больных, перенесших различные формы ИМ, были выявлены несколько важных признаков нарушения ЭПС.

В покое:

  1. Увеличение электрической активности сегмента и замедление распространения возбуждения по миокарду сегмента, чаще всего отражающее его компенсаторную гиперфункцию и гипертрофию (рис. 6.а.).

Рисунок 7. Увеличение асинхронизма возбуждения трех сегментов передней стенки ЛЖ у больного с «не Q-ИМ» нижней локализации и выраженными ишемическими изменениями сегментов передней стенки и их гипертрофией, по сравнению с нормой.

  1. Значительное локальное снижение электрической активности в сочетании с резким замедлением распространения волны возбуждения, обусловленное наличием постинфарктного рубца, фиброза миокарда, хронической ишемии сегмента (рис. 6.б.).
  2. Увеличение асинхронизма формирования переднего фронта волны возбуждения и значительное его отставание от переднего фронта деполяризации, отражающее нарушение последовательности распространения волны возбуждения по ЛЖ (рис. 7.).

После нагрузочного теста:

  1. Умеренное уменьшение максимальной амплитуды положительного потенциала сегмента вместе с более ранним началом его возбуждения (сдвиг кривой формирования положительного потенциала сегмента влево) и ускорением деполяризации сегмента, отражающее нормальную физиологическую реакцию на физическую нагрузку.

Рисунок 8. «Электрическая гибернация» нижнего сегмента ЛЖ в области постинфарктного рубца у больного с «не Q-ИМ» заднедиафрагмальной стенки. После физической нагрузки отмечается существенное увеличение электрической активности сегмента в сочетании с ускорением его деполяризации.

  1. Умеренное увеличение электрической активности ранее ишемизированного сегмента (со сниженной амплитудой положительного потенциала в покое), как правило, расположенного рядом с зоной постинфарктного рубца, вместе с более ранним началом его возбуждения (сдвиг кривой формирования положительного потенциала сегмента влево) и ускорением деполяризации сегмента, отражающее, реакцию жизнеспособного (гибернирующего) миокарда на небольшую физическую нагрузку, тахикардию и увеличение активности САС (рис. 8.). Этот впервые описанный феномен мы обозначали как «электрическую гибернацию» миокарда.
  2. Резкое уменьшение электрической активности ранее ишемизированного сегмента (со сниженной амплитудой положительного потенциала в покое), чаще всего расположенного рядом с зоной постинфарктного рубца, вместе с еще более поздним началом его возбуждения (сдвиг кривой формирования положительного потенциала сегмента вправо) и замедлением деполяризации сегмента, отражающее, вероятно, резкое ухудшение кровотока в инфаркт-связанной КА и еще большее снижение метаболизма пораженного сегмента (рис. 9.).

Рисунок 9. Резкое снижение электрической активности НЧ МЖП на фоне физической нагрузки у больного с «Q-ИМ» заднедиафрагмальной локализации.

  1. Умеренное увеличение максимальной амплитуды положительного потенциала сегмента вместе с более поздним началом его возбуждения (сдвиг кривой формирования положительного потенциала сегмента вправо) и еще большим замедлением деполяризации сегмента, отражающее возникновение преходящей ишемии миокарда, индуцированной физической нагрузкой (рис. 10.).

Таким образом, анализ сегментарной электрической активности ЛЖ в покое и при физической нагрузке у больных, перенесших ИМ, позволял точно оценивать локализацию и распространенность постинфарктного рубца, определять признаки компенсаторной гиперфункции и гипертрофии миокарда отдельных сегментов ЛЖ, выявлять признаки преходящей посленагрузочной ишемии миокарда, а также косвенно оценивать наличие или отсутствие признаков «электрической гибернации» - ЭКГ-картографического «эквивалента» жизнеспособного (гибернирующего) миокарда, чаще расположенного в области постинфарктного рубца.

Рисунок 10. Признаки преходящей посленагрузочной ишемии переднебазального сегмента ЛЖ.

При этом характер этих изменений и их выраженность зависели, прежде всего, от локализации перенесенного ИМ, формы инфаркта («Q-ИМ» или «не-Q-ИМ») и ассоциировались с вариантом дальнейшего течения постинфарктного периода и скоростью прогрессирования ХСН.

При этом, у больных, перенесших заднедиафрагмальный (нижний) ИМ, независимо от его формы (крупно- или мелкоочаговой), характер дальнейшего течения постинфарктного периода, по крайней мере, на протяжении первых 2-х лет после инфаркта, во многом определяется наличием или отсутствием признаков посленагрузочной ишемии миокарда передней стенки ЛЖ, выполняющей основную роль в компенсации насосной функции сердца, а также сохранением в сегментах, непосредственно граничащих с рубцовой зоной или отдаленных от области постинфарктного рубца, ЭКГ-картографических признаков «электрической гибернации», ассоциированных с сохранением участков жизнеспособного (гибернирующего) миокарда ЛЖ (среднее число сегментов с признаками «электрической гибернации» достигало 3,1 ± 0,6 при благоприятном течении ИМ, и не превышало 0,5 ± 0,1 при неблагоприятном течении ИМ).

У больных, перенесших крупноочаговый «Q-ИМ» передней стенки ЛЖ характер дальнейшего течения ИБС и скорость прогрессирования ХСН в постинфарктном периоде в большей степени, чем у пациентов с заднедиафрагмальной локализацией постинфарктных рубцов, определяется распространенностью рубцовой зоны. Неблагоприятное течение заболевания характерно для больных со значительной распространенностью как рубцового (в среднем 30,1 ± 4,2% от общей площади картограммы, и 15,6% при благоприятном течении), так и ишемического повреждения сегментов передней стенки, а также с малой выраженностью или отсутствием ЭКГ-картографических признаков «электрической гибернации» в области постинфарктных рубцов, что определяет возникновение выраженного асинхронизма возбуждения, снижение насосной функции сердца и быстрое прогрессирование сердечной недостаточности.

В отличие от больных, перенесших крупноочаговый «Q-ИМ» передней стенки ЛЖ, характер течения постинфарктного периода у больных, перенесших передний мелкоочаговый «не-Q-ИМ», почти полностью определяется не столько размерами интрамурального постинфарктного рубца, сколько распространенностью и степенью ишемического повреждения сегментов передней стенки ЛЖ, хорошо выявляемых при анализе сегментарной электрической активности, в том числе во время нагрузочного теста (1,0 ± 0,3 сегмент при благоприятном течении ИМ, и 2,3 ± 0,4 сегмента при неблагоприятном течении ИМ), а также наличием или отсутствием ЭКГ-картографических признаков «электрической гибернации» миокарда, как в области постинфарктных рубцов, так и в более отдаленных участках сердечной мышцы.

III. Диагностика электрической негомогенности и нестабильности миокарда желудочков, выявление аритмогенного субстрата с помощью многополюсного автоматического поверхностного ЭКГ-картирования у больных с желудочковой аритмией.

Другим этапом  нашей работы было выявление признаков электрической негомогенности и нестабильности миокарда желудочков у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма. В ее основу было положено сопоставление результатов автоматического многополюсного поверхностного ЭКГ-картирования и суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру у 97 пациентов, которые по результатам тщательного клинико-лабораторного и инструментального исследования были разделены на 2 группы:

37 пациентов с ЖНР по данным суточного мониторирования ЭКГ составили основную группу;

42 пациента без ЖНР по данным суточного мониторирования ЭКГ, но наличии кардиальной патологии по данным других методов исследования – в контрольную группу.

Структура кардиальной патологии в обеих группах была схожая, различие в группах обуславливало только наличие или отсутствие нарушений ритма.

Кроме того, данные в группах сопоставлялись с результатами, полученными при исследовании ЭПС у 18 здоровых добровольцев.

В дальнейшем проводилось комплексное клиническое, инструментальное и лабораторное обследование с целью выявления характера поражения сердечной мышцы (или отсутствия такового), и наличие или отсутствия ЖНР. Обследование включало в себя сбор жалоб и анамнеза, объективное исследование, ЭКГ, ЭХОКГ, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, ВЭМ, ОФЭКТ.

Оценивая характер изменений моментных карт QRS у здоровых лиц, следует обратить внимание на преимущественно дипольный характер деполяризации желудочков.

Основная часть исследования была посвящена изучению наиболее характерных особенностей ЭПС у больных с ЖЭ (основная группа). Эта часть исследования осуществлялось в два этапа. На первом этапе оценивались результаты моментного и интегрального ЭКГ-картирования сердца у пациентов с так называемой «идиопатической» ЖЭ. Данные сопоставлялись с результатами, полученными в группе здоровых лиц. На втором этапе исследования оценивались особенности ЭПС у больных с ЖЭ, развившейся на фоне той или иной хорошо верифицированной кардиальной патологии (ИБС, АГ, ПМК, внутрижелудочковые блокады). При этом особое внимание мы придавали тщательному сопоставлению результатов ЭКГ-картирования при той или иной кардиальной патологии у больных основной (с ЖЭ) и контрольной групп (без ЖЭ). Таким образом, удалось изучить именно те особенности ЭПС, которые, по-видимому, имели прямое отношение к формированию повышенной эктопической активности желудочков и возникновению ЖЭ.

Было показано, что у всех больных с идиопатической ЖЭ на моментных картах QRS отмечается существенное нарушение распространения волны возбуждения по МЖП и передней стенке ЛЖ в виде изменений маршрута деполяризации, а также локализации начальных (1–30 мс) положительного и отрицательного экстремумов потенциалов. В дальнейшем фронт деполяризации желудочков перестает, как в норме, быть единым целым, и делится на 2–3 составляющие с образованием от одного до 3-х дополнительных экстремумов и значительным изломом изопотенциальных линий (рисунок 11.). Такой мультипольный характер распределения потенциалов сохраняется, в среднем 14,80±0,87 мс, т.е. в 8 раз (p<0,05) превышало таковое у здоровых, в отдельных случаях достигая 21 мс, что значимо отличалось от соответствующего показателя у здоровых лиц (р<0,01).

Рисунок 11. Мультипольное распределение потенциалов у больной с пароксизмальной ЖТ.

Характерно, что при анализе интегральных карт QRS у 13-ти из 15-ти пациентов данной подгруппы (86,7%) также обнаруживалась отчетливая мультипольность распределения ЭПС во время деполяризации желудочков в виде появления на них дополнительных экстремумов потенциалов.

Было сделано предположение, что закономерно выявляемая у больных с идиопатической ЖЭ электрическая негомогенность ЭПС желудочков по всей вероятности отражает морфологический субстрат ЖЭ у этих больных, причем независимо от конкретных механизмов ее возникновения (повторный вход волны возбуждения, повышенная триггерная активность).

Нам удалось выявить у пациентов с ЖЭ количественные критерии ЭНГМ — длительность мультипольного распределения положительных потенциалов на моментных картах QRS. Этот показатель составлял в среднем 14,8 мс, и значимо (p<0,05) превышал таковой в группе здоровых пациентов.

Второй важной особенностью ЭПС, выявленной нами практически у всех больных с идиопатической ЖЭ, явилась существенно более значительная, чем в группе здоровых лиц (p<0,05), величина колебаний абсолютных значений глобального и дополнительных положительных экстремумов, определяемых в различных синусовых комплексах QRS. Так значения площадей глобального максимума на интегральных картах QRS изменялась в среднем на 32,54% в соседних синусовых комплексах; изменения значений дополнительных положительных экстремумов составило в среднем 15,74%. У здоровых пациентов этот показатель составил 5,8% (Таблица 3.4.). Эти изменения были нами расценены, как показатель ЭНСМ, т.е. проявления активности эктопического очага.

Таким образом, наиболее характерными особенностями ЭПС явилась выраженная электрическая негомогенность распределения электрических потенциалов на поверхности грудной клетки в виде существования дополнительных положительных экстремумов на интегральных картах QRS и/или увеличенная длительность мультипольного распределения потенциалов на моментных картах QRS, составлявшая 14,8 мс, отражавшие ЭНГМ желудочков, а также наличие альтернации абсолютных значений положительных экстремумов в различных синусовых комплексах — как проявление ЭНСМ.

В результате обследования 42-х больных контрольной группы с разнообразной патологией сердца, но без ЖЭ, были изучены особенности ЭПС, характерные для этой патологии, и было установлено, что у подавляющего большинства пациентов контрольной группы без ЖЭ (83,3%) на интегральных картах QRS определялся дипольный характер ЭПС. Феномен мультипольного распределения потенциалов при интегральном ЭКГ-картировании периода деполяризации желудочков выявлялся только у 7-ми из 42-х больных контрольной группы (16,7%). Причем, даже в этих случаях на интегральных картах QRS, как правило, сохранялось постоянство значений глобального и дополнительных экстремумов потенциалов в различных синусовых комплексах, и колебания их значений в среднем составили 8,49±2,01% и 8,17±2,97%, соответственно.

В противоположность этому, у большинства пациентов (81,1%) с различной кардиальной патологией, осложненной ЖЭ, на интегральных картах QRS синусовых желудочковых комплексов выявляется феномен мультипольного распределения потенциалов в период деполяризации желудочков с формированием 1–4 дополнительных положительных экстремумов, длительность которого у 78,4% превышает 14 мс, в среднем составляя 18,86±3,89 мс. Это значимо отличается от длительности мультипольного распределения потенциалов у небольшой части больных контрольной группы (р<0,05). Характерно, что мультипольный характер ЭПС у больных с ЖЭ сопровождался выраженными колебаниями абсолютных значений глобального и дополнительных экстремумов положительных потенциалов в различных синусовых комплексах (соответственно, 28,83±7,83% и 23,99±6,49%), что по всей вероятности отражает наличие электрической нестабильности сердечной мышцы у пациентов с повышенной эктопической активностью желудочков.

В таблице 2 суммированы количественные данные, отражающие основные характеристики ЭПС у больных с различными заболеваниями сердца, осложненными ЖЭ. В таблицу включены пациенты с ИБС, ПМК, блокадой правой ножки пучка Гиса и идиопатической ЖЭ (всего 42 человека с ЖЭ).

Таблица 2.

Основные характеристики ЭПС у пациентов с отсутствием (1) или наличием (2) ЖЭ (по данным моментного и интегрального картирования QRS)

Характеристики ЭПС

Пациенты без ЖЭ

(n=42)

Пациенты с ЖЭ

(n=37)

Р

1

2

Дипольное распределение ЭПС, чел. (%)

35

(83,30±5,82)

7

(18,90±6,53)

p<0,001

Мультипольное распределение ЭПС, чел. (%)

7

(16,70±5,82)

30

(81,10±6,53)

p<0,001

Средняя длительность мультипольного распределения ЭПС (моментные карты)

6,31±1,54

18,86±3,89

p<0,05

Колебания значений глобального максимума, %

8,49±2,01

28,83±7,83

p<0,05

Колебания значений дополнительного максимума, %

8,17±2,97

23,99±6,49

p<0,05


Таким образом, было установлено, что для возникновения ЖЭ требуется не только наличие в течение достаточно продолжительного времени мультипольного распределения электрических потенциалов, свидетельствующее о наличии ЭКГ-картографических признаков электрической негомогенности миокарда, но и выраженная нестабильность ЭПС в виде значительных колебаний абсолютных значений глобального и дополнительных экстремумов потенциалов, а также появления необычного отрицательного экстремума потенциала в период реполяризации желудочков непосредственно перед возникновением ЖЭ, что хорошо соотносится с данными о прогностической ценности альтернации зубца Т.

При этом, оптимальными и достаточными для диагностики экстрасистолической готовности миокарда желудочков (ЭНГМ + ЭНСМ) являются следующие совокупности критериев:

Мультипольность ЭПС или ее длительность больше 14 мс — признак ЭНГМ — (Ч) 89,2%; (С) 80,1%; (ДТ) 84,8%; (ППЦ) 80,5%.

Колебания глобального или дополнительного максимумов более 12% — признак ЭНСМ — (Ч) 91,9%; (С) 85,7%; (ДТ) 88,6%; (ППЦ) 85%.

Длительность мультипольного распределения ЭПС больше 14 мс (моментные карты QRS) или колебания глобального (или дополнительного) максимума больше 12% — сочетание признаков ЭНГМ и ЭНСМ — (Ч) 86,5% (89,2%); (С) 85,7% (88,1%); (ДТ) 87,3% (88,6%); (ППЦ) 86,5% (86,8%).

IV. Методика комплексного обследования женщин с климактерическим синдромом, для выявления различных нарушений перфузии миокарда, с использованием электрокардиографических и радионуклидных методов исследования

В исследовании приняли участие 98 женщин в возрасте от 40 до 55 лет (средний возраст 49,2±3,2 лет), находившихся в климактерическом периоде, которые поступили в терапевтические отделения ГКБ№31 г. Москвы с жалобами на боли в области сердца как типичного для стенокардии, так и атипичного характера.

Пациентки были разделены на 3 группы в зависимости от степени тяжести климактерического синдрома, определяемой при помощи шкалы оценки нейровегетативного блока  модифицированного менопаузального индекса Kupperman в модификации Е.В.Уваровой.

В 1-ю группу вошли 26 женщин (средний возраст 48,7±2,1 лет) со слабой степенью выраженности климактерического синдрома. Во 2-ю группу были включены 44 женщины (средний возраст 49,7±2,6 лет) со средней степенью выраженности климактерического синдрома. И 3-ю группу составили 28 женщин (средний возраст 48,6±4,4 лет) с тяжелой формой климактерического синдрома. Контрольную группу составили 16 женщин, средний возраст которых составил 49,2±1,4 года, без признаков климактерического синдрома и общепринятых клинико – инструментальных данных, указывающих на наличие заболеваний сердечно – сосудистой системы (за исключением пролапса митрального клапана 1 степени).

100% обследованных пациенток, независимо от тяжести климактерического синдрома, предъявляли жалобы на болевые ощущения в грудной клетке. Однако только в 3 группе, характеризующейся тяжелым течением климактерического синдрома, в 28,6% случаев зафиксированы жалобы, типичные для стенокардии (7% от общего количества обследованных), а у большинства пациенток (93%) имел место болевой синдром в грудной клетке, нетипичный для ИБС.

В результате обследования 98 женщин раннего постменопаузального периода были выделены несколько типов изменений ЭПС.

Первый тип наблюдался у 22 из 98 обследованных пациенток (22,4%) и характеризовался 1) диффузным увеличением электрической активности передней или/и задней стенки ЛЖ, особенно выраженным у больных с АГ, и 2) отсутствием диагностически значимых очаговых нарушений перфузии миокарда ЛЖ.

Второй тип наблюдался у 6 из 98 обследованных пациенток (6,1%) с локальными интрамуральными рубцовыми изменениями миокарда (по данным ОФЭКТ). Изменения ЭПС характеризовались значительным нарушением распространения волны возбуждения по миокарду ЛЖ и резко выраженной деформацией изолиний ЭПС как до нагрузки (в покое), так и после нагрузки. На картах разности электрических потенциалов (пациент – усредненная норма), зарегистрированных в покое и после нагрузки, определялись локальные участки резкого снижения электрической активности, что свидетельствовало о наличии у больных локальных нарушений перфузии миокарда, обусловленных интрамуральными рубцовыми изменениями сердечной мышцы.

Третий тип наблюдался у 9 из 98 обследованной пациентки (9,2%) с признаками выраженного локального нарушения перфузии миокарда в покое, которые значительно увеличивались после нагрузки (стресс-индуцированная ишемия) (по данным ОФЭКТ). Изменения ЭПС у этих больных характеризовались значительным нарушением распространения волны возбуждения по миокарду ЛЖ и резко выраженной деформацией изолиний ЭПС как до нагрузки (в покое), так и после нагрузки. На картах разности электрических потенциалов (пациент – усредненная норма) в покое определялись значительные локальные участки резкого снижения электрической активности, обусловленные, вероятно, наличием хронической ишемии или/и фиброзными изменениями миокарда. После нагрузки в этой области определялось более или менее значительное увеличение электрической активности (по сравнению с данными в покое), что ассоциировалось с наличием у этих больных стресс-индуцированной ишемии, выявленной при нагрузочной ОФЭКТ.

Четвертый тип наблюдался у 8 из 98 обследованных (8,2%), у которых по данным ОФЭКТ также выявлялись стресс-индуцированные нарушения перфузии миокарда, однако в покое отсутствовали достоверные сцинтиографические признаки хронической ишемии. При этом изменения ЭПС характеризовались умеренным нарушением распространения волны возбуждения по миокарду ЛЖ и деформацией изолиний ЭПС как до нагрузки (в покое) и значительным увеличением этих изменений после нагрузки. На картах разности электрических потенциалов (пациент – усредненная норма) в покое определялись локальные участки умеренного снижения электрической активности, тогда как после нагрузки в этой области определялось значительное увеличение электрической активности (по сравнению с данными в покое), что свидетельствовало о наличии у больных преходящих нарушений перфузии миокарда, индуцированных нагрузочным тестом.

Пятый тип имел место у 49 пациенток из 98 обследованных (50%), у которых по данным ОФЭКТ область нарушения перфузии миокарда выявлялась как в покое, так и после нагрузки, но общая площадь ишемии была менее 10% от площади ЛЖ, и отсутствовали убедительные признаки стресс-индуцированной ишемии. Изменения ЭПС характеризовались локальным снижением электрической активности преимущественно в области нижней части МЖП, задней стенки ЛЖ и в меньшей степени — верхушки с сохранением в этих зонах жизнеспособного миокарда, что сопровождалось локальным увеличением электрической активности миокарда ЛЖ при нагрузке.

Наконец, шестой тип наблюдался у 4 из 98 обследованных (4,1%), у которых по данным ОФЭКТ отмечалось расширение полости ЛЖ, а также диффузное снижение накопления радиофармпрепарата по всему миокарду ЛЖ без достоверного прироста накопления в покое. Изменения ЭПС характеризовались выраженным диффузным снижением электрической активности ЛЖ, преимущественно в области верхушки и нижней трети МЖП, которая становилась более выраженной в этой области после нагрузочного теста. Отмечались признаки выраженной деформации кривых положительного и отрицательного потенциалов. Все вышеуказанное позволяло заподозрить наличие у пациенток данной группы хронически ишемизированного миокарда. В области задней стенки после нагрузки нарушения перфузии несколько меньше, чем в передней стенке, что указывает на сохранение здесь участков

В результате, по данным ОФЭКТ и многополюсного поверхностного ЭКГ-картирования, локальное нарушение перфузии миокарда ЛЖ, были обнаружены у 76 женщин раннего постменопаузального периода (77,5%).

При этом у 6 пациенток выявлялись интрамуральные рубцовые изменения. У 17 пациенток нарушение движения волны деполяризации ассоциировалось с наличием стресс-индуцированной ишемии миокарда. У 49 пациенток при проведении ЭКГ-картирования было выявлено локальное снижение электрической активности преимущественно в задне-базальных отделах ЛЖ, реже – в области верхушки ЛЖ, с увеличением данного показателя на фоне нагрузки, что свидетельствовало о сохранении в этих зонах жизнеспособного миокарда. Также обращала на себя внимание выраженная ЭНГМ у данного типа пациенток, увеличивающаяся после нагрузки. Локализация участков снижения электрической активности так же, как и в предыдущих случаях, совпадала с зонами снижения накопления радиофармпрепарата, выявленными при ОФЭКТ.

Таким образом, у 76 из 98 женщин перименопаузального периода с признаками климактерического синдрома (77,6%) при проведении многополюсного ЭКГ-картирования сердца и нагрузочной ОФЭКТ были обнаружены признаки локального нарушения перфузии миокарда ЛЖ (в покое и/или при нагрузке). Причем, у 23 из 98 женщин (23,5%) были выявлены признаки стресс-индуцированной ишемии миокарда и/или интрамуральных рубцовых изменений сердечной мышцы, площадь которых по данным ОФЭКТ превышала 10-12% от общей площади ЛЖ, что по данным литературы является характерными сцинтиграфичскими признаками ИБС. В большинстве случаев (но далеко не всегда!) эти изменения сочетались с посленагрузочной депрессией сегмента ST при проведении ВЭМ и суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру, а также с типичным для стенокардии характером болевого синдрома в грудной клетке.

V. Особенности электрического поля сердца и диастолической функции левого желудочка при блокадах ножек и ветвей пучка Гиса

Другим этапом нашей работы было сопоставление результатов автоматического многополюсного поверхностного ЭКГ-картирования сердца и допплерэхокардиографического исследования у 64 пациентов с блокадой ножек и ветвей пучка Гиса и у 53 пациентов 3-х контрольных групп.

Все больные с нарушениями внутрижелудочковой проводимости были разделены на 4 группы в зависимости от локализации и степени внутрижелудочковой блокады. В 1-ю группу вошли 14 больных с блокадой левой передней ветви пучка Гиса (БЛПВ), во 2-ю – 14 больных с полной блокадой левой ножки (ПБЛН), в 3-ю – 24 больных с неполной блокадой правой ножки пучка Гиса (НБПН) и в 4-ю – 12 больных с полной блокадой правой ножки пучка Гиса (ПБПН). Всем пациентам основной и контрольной групп проводилось поверхностное многополюсное автоматическое ЭКГ-картирование сердца, и ЭХОГК.

Для изучения ЭПС мы использовали изохронные карты, которые хорошо отражают динамику распространения возбуждения по миокарду желудочков и, для количественной оценки асинхронизма возбудительного процесса у обследованных нами лиц, мы использовали анализ интегральной кривой RMS, который включал анализ формы, а также некоторых временных и амплитудных параметров, которые рассчитывались автоматически при регистрации ЭКГ-картограмм. Кривая RMS, как известно, отражает динамику среднего квадратичного отклонения моментных значений потенциалов на поверхности грудной клетки в различные периоды сердечного цикла.

Далее мы сопоставили количественное описание степени асинхронизма возбудительного процесса (по данным автоматического ЭКГ-картирования сердца) с основными параметрами систолической и диастолической функции левого желудочка (по результатам эхокардиографического и допплерэхокардиографического исследования).

В процессе исследования было показано, что при всех видах блокад ножек пучка Гиса наблюдается более или менее значительная деформация кривой RMS, характер которой во многом определяется видом блокады и степенью асинхронизма возбудительного процесса. А степень диастолической дисфункции миокарда ЛЖ прямо зависит от степени нарушений распространения возбуждения по сердечной мышце (рисунок 12).

Рисунок 12. Изменение показателей диастолической функции (по данным ЭХОКГ) при увеличении степени асинхронизма возбуждения (по данным ЭКГ-картирования).

Таким образом, проведенное нами исследование продемонстрировало существенное влияние, которое оказывают все виды блокад ножек и ветвей пучка Гиса на состояние в первую очередь диастолической функции ЛЖ, что в большей или меньшей степени способствует росту КДДлж, давления и объема ЛП, снижению систолической функции ЛЖ и развитию застойных явлений в малом круге кровообращения.

VI. Возможности применения многополюсного поверхностного ЭКГ-картировния у пациентов с гипертонической болезнью.

Исследуя изменения ЭПС при различных заболеваниях сердечной мышцы, мы не могли обойти вниманием самое распространенное сердечно-сосудистое заболевание – гипертоническую болезнь.

В связи с этим было предпринято настоящее исследование с целью изучения особенностей электрического поля сердца (ЭПС) у больных с неосложненным и осложненным течением гипертонической болезни (ГБ) и разработки неинвазивных количественных критериев диагностики электрической негомогенности миокарда ЛЖ (ЭНГМ) с использованием метода многополюсного поверхностного ЭКГ-картирования сердца.

В основу работы положены результаты клинико-лабораторного и инструментального обследования 101 больного (50 мужчин и 51 женщина) с неосложненным и осложненным течением гипертонической болезни I-III стадии в возрасте от 40 лет до 75 лет, включая пациентов с гипертоническим кризом и ОНМК. Важным условием включения больных ГБ в исследование явилось отсутствие на стандартной ЭКГ12 признаков блокад ножек пучка Гиса, АВ-блокад II-III степени и сохранение синусового ритма.

Все больные были разделены на 3 группы. В 1-ю группу были включены 32 пациента с ГБ I-II стадии стабильного течения, поступивших в терапевтические отделения ГКБ № 31 г. Москвы в плановом порядке для обследования и подбора гипотензивной терапии. Отличительной особенностью пациентов 1-й группы явилось отсутствие достоверных эхокардиографических признаков ГЛЖ (ИММЛЖ меньше 104 г/м2). 2-ю группу составили 33 больных ГБ II стадии, осложненной гипертоническим кризом и поступившие в стационар по каналу скорой медицинской помощи. У всех пациентов 2-й группы имелись эхокардиографические признаки ГЛЖ (ИММЛЖ больше 104 г/м2). В 3-ю группу вошли 36 больных с ОНМК, развившемся на фоне гипертонической болезни III стадии. Все больные 3-й группы были госпитализированы в отделение нейрореанимации ГКБ № 31 г. Москвы.

На первом этапе был проведен анализ кривых динамики положительного и отрицательного экстремумов картограммы. Тщательное сопоставление этих кривых и моментных карт, зарегистрированных у пациентов контрольной группы, дало возможность выделить определенные точки, соответствующие началу или окончанию отдельных этапов деполяризации желудочков. В результате были выделены несколько амплитудных и временных показателей кривых динамики экстремумов картограммы, которые количественно характеризовали процесс распространения волны возбуждения по миокарду желудочков и МЖП. К числу таких показателей относились:

  • -Амжп+пж – максимальная амплитуда начальной негативной зоны во время возбуждения МЖП и ПЖ;
  • Аmax – амплитуда пика положительного экстремума;
  • А ВТпж – амплитуда положительного потенциала в момент возникновения ВТпж;
  • Аmin – амплитуда пика отрицательного потенциала;
  • +Аj и –Аj – амплитуда положительного и отрицательного экстремумов картограммы в момент окончания комплекса QRs (в т. j QRS).
  • t ВТпж – время правожелудочкового эпикардиального прорыва;
  • t max – время достижения максимума положительного потенциала;
  • t min (ВТлж) - время достижения минимума отрицательного потенциала, соответствующего левожелудочковому эпикардиальному прорыву;
  • t QRS – продолжительность деполяризации желудочков; (рисунок 13.)

Рисунок 13. Кривые динамики положительного и отрицательного экстремумов картограммы у здоровых лиц.

Это метод анализа ЭПС позволил количественно охарактеризовать различные этапы распространения волны возбуждения по желудочкам, скорость нарастания положительных потенциалов, а также амплитуду положительных и отрицательных потенциалов.

Вторая часть исследования была посвящена изучению ремоделирования ЛЖ у больных ГБ в зависимости от стадии заболевания и наличия осложнений.

Анализ результатов эхокардиографического исследования больных ГБ показал, что процесс ремоделирования ЛЖ у этих больных закономерно проходит несколько этапов и характеризуется последовательным развитием структурно-функциональных изменений левых отделов сердца, которые ассоциируются с тяжестью течения заболевания и вовлечением органов-мишеней в патологический процесс (таблица 3).

Третья часть исследования была посвящена изучению особенностей ЭПС у больных ГБ в зависимости от стадии заболевания. При анализе моментных и интегральных карт у всех больных ГБ были выявлены существенные отличия от нормы в характере и скорости распространении волны возбуждения по миокарду желудочков, а также распределения потенциалов на поверхности грудной клетки.

Таблица 3.

Амплитудные и временные показатели, характеризующие деполяризацию желудочков у здоровых пациентов и больных гипертонической болезнью

Показатели

Норма

>50 лет

ГБ I ст

ГБ II ст.

ГБ III

ОНМК

Р2-3

Р3-4

1

2

3

4

ММЛЖ, г

128,8±3,3

141,3±1,6

173,6±3,2

252,4±12,8

0,001

0,001

Амплитудные показатели картограмм

Аmax, мВ

1,25±0,3

1,72±0,4

2,60±0,2*

1,94±0,2*

<0,05

<0,05

Аmin, мВ

1,15±0,4

2,21±0,4

2,38±0,3*

1,80±0,3

-

-

[Аmax] [Аmin]

1,08±0,04

0,78±0,03*

1,09±0,03

1,07±0,02

-

-

-Амжп+пж

0,04±0,01

0,14±0,02*

0,21±0,02*

0,15±0,02*

<0,05

<0,05

+А ВТпж

0,32±0,1

0,35±0,07

0,57±0,07*

0,66±0,08*

<0,05

-

А ВТпж

Аmax

0,25±0,03

0,20±0,04

0,22±0,03

0,34±0,05

-

<0,05

+Аj, мВ

0,03±0,01

0,08±0,02*

0,10±0,02*

0,09±0,02*

-

-

-Аj, мВ

-0,02±0,01

-0,12±0,02*

-0,15±0,02*

-0,20±0,03*

-

<0,05

Временные показатели картограмм

t BTпж, мс

20,3±0,4

21,3±0,4

22,4±0,6*

28,1±1,4*

-

<0,05

t max, мс

40,7±0,7

45,4±0,5*

48,0±1,1*

52,7±1,2*

<0,05

<0,05

+V max, мВ/мс

0,058±0,003

0,073±0,002*

0,098±0,002*

0,066±0,003

<0,001

<0,01

t min, мс

53,0±1,0

58,8±1,2*

62,3±1,3*

66,0±1,0*

<0,05

<0,05

t акт. ЛЖ

30,0±0,9

32,1±1,1

36,6±1,4*

34,3±1,4*

<0,05

-

t QRS

88,5±0,6

93,0±1,2*

95,1±1,2*

101,2±2,4*

-

-

tэнгм, мс

0

5,2±1,0*

11,8±1,4*

16,8±1,3*

<0,01

<0,05

Примечание: знаком * и # обозначены показатели, значимо отличавшиеся от нормы (р <0,05 и р <0,01)

Для оценки прогностического значения найденных изменений картограмм и кривых динамики экстремумов потенциалов у больных ГБ мы провели сопоставление количественных показателей картограмм у умерших и выживших пациентов с мозговым инсультом (3-я группа), а также у пациентов 2-й группы. В результате были выявлены несколько маркеров неблагоприятного течения заболевания у пациентов с ГБ III стадии и ОНМК.

Главными из них являлись признаки выраженной асимметрии ЭПС в виде значительного преобладания амплитуды отрицательного потенциала картограммы и уменьшения отношения Аmax/Аmin <0,95 в сочетании с относительным уменьшением амплитуды положительного потенциала и снижением максимальной скорости нарастания положительного потенциала (Vmax <0,080 мВ/мс).

Таким образом, несмотря на то, что непосредственной причиной смерти больных III группы почти во всех случаях явились последствия ОНМК, выявленные нами признаки выраженной асимметрии ЭПС и снижения максимальной скорости нарастания положительного потенциала картограммы свидетельствовали о значительно более существенном поражении сердца и угнетении возбудительного процесса в ЛЖ у пациентов с неблагоприятным течением заболевания. Иными словами, степень поражения сердца и асинхронизм возбудительного процесса при мозговом инсульте в большинстве случаев хорошо отражал выраженность системных неспецифических проявлений заболевания, в том числе трофических, гуморальных, вегетативных расстройств, нарушений КЩС, гиперактивации нейрогормональных систем и т.п., которые характерны для наиболее тяжелого течения ОНМК.

VII. Особенности электрического поля сердца у больных ХОБЛ и ХЛС и их влияние на прогрессирование сердечной недостаточности

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и одно из наиболее частых и прогностически неблагоприятных ее осложнений - легочная АГ (ЛАГ) и ее прямое следствие - хроническое легочное сердце (ХЛС) в настоящее время занимают одно из ведущих мест среди всех причин смерти в промышленно развитых странах, что подчеркивает большое медико-социальное и экономическое значение этой патологии.

ХЛС характеризуется постепенным и медленным формированием ЛАГ и развитием концентрической гипертрофии ПЖ (компенсированное ХЛС). В дальнейшем по мере повышения давления в ЛА развивается систолическая дисфункция ПЖ, происходит его дилатация и появляются признаки правожелудочковой недостаточности (декомпенсированное ХЛС).

Однако, несмотря на большое количество работ, посвященных диагностике и лечению ХЛС у больных ХОБЛ, изменение электрического поля сердца у пациентов с ХЛС на разных этапах ремоделирования сердца практически не изучено.

Это послужило обоснованием исследования, в которое были включены 45 больных ХОБЛ и ХЛС.

У всех пациентов проводилась количественная оценка сегментарной электрической активности сердца, а также оценивалась возможность влияния нарушений ЭПС на прогрессирование сердечной недостаточности и тяжесть дальнейшего течения заболевания. С этой целью использовали описанную выше методику многополюсного ЭКГ-картирования сердца. В связи с тем, что проекция ПЖ во многом совпадает с проекцией ВЧ и НЧ МЖП, количественные амплитудные и временные показатели ЭПС, характеризующие распространение волны возбуждения по миокарду ПЖ, оценивали в этих же проекциях на протяжении первых 30-40 мс желудочковой деполяризации.

Так же как при рассмотрении влияния нарушений ЭПС у больных ХСН, перенесших ИМ, все пациенты с ХОБЛ и ХЛС были разделены на 2 подгруппы в зависимости от характера дальнейшего течения заболевания (благоприятного – 24 пациентов, и неблагоприятного – 21 пациентов), определяемого в основном скоростью прогрессирования дыхательной и сердечной недостаточности.

Анализ изопотенциальных моментных и изоинтегральных карт распределения электрических потенциалов у больных ХОБЛ, позволил выявить существенные особенности процесса распространения возбуждения по сердцу:

  1. существенное замедление распространения волны возбуждения по миокарду ПЖ;
  2. увеличение амплитуды положительных потенциалов в области проекции ПЖ (до 9,5 ± 1,1 мм, при норме 4,8 ± 1,3);
  3. уменьшение размеров и продолжительности существования начальной негативной зоны (за счет поворота сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке).

Неблагоприятное течение заболевания у больных ХОБЛ и ХЛС ассоциировалось с резким увеличением общего времени активации ПЖ (до 54,4 ± 3,8 мс, при норме 32,4 ± 2,1 мс), обусловленном наличием выраженной ГПЖ и блокады ПНПГ.

Результаты, полученные в процессе исследования возможностей многополюсного автоматического поверхностного ЭКГ-картирования, убедительно доказывают необходимость его внедрения в рутинный протокол обследования пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Применение ЭКГ-картирования в комплексной оценке состояния сердечной мышцы, решает сразу несколько задач, позволяя оценивать не только морфологическое состояние миокарда, но и выявлять функциональные электрофизиологические нарушения, прогнозировать развитие заболевания и др.

У пациентов перенесших ИМ, применение ЭКГ-картирования делает более точной диагностику рубцовых зон, выявляет участки миокарда с сохранённой жизнеспособностью, области артерия связанной ишемии миокарда. Анализ этих данных позволяет прогнозировать особенности ремоделирования сердца и контролировать качество проводимой терапии.

Как уже было сказано выше, знание морфологических изменений миокарда у пациентов с ЖНР, позволяет не только оценить риск развития ВСС, но правильно подобрать лечение. Решающим для определения характера поражения миокарда у больного с НРС может стать поверхностное многополюсное автоматическое ЭКГ-картирование.

Из вышеизложенного вытекает, что для оптимизации алгоритмов обследования пациентов, страдающих ЖНР, будет целесообразно включить в них проведение многополюсного поверхностного автоматического ЭКГ-картирования для выявления признаков ЭНГМ и ЭНСМ, а также для уточнения патологического аритмогенного субстрата.

Изучение электрического поля сердца у пациентов с артериальной гипертензией, позволяет не только составить целостную картину ремоделирования сердечной мышцы, но и оценить прогноз развития сердечной недостаточности, нарушений ритма, а также проводить дифференциальный диагноз между различными изменениями на ЭКГ у пациентов с осложненным течением гипертонической болезни.

В случаях наблюдения пациентов с ХОБЛ и развитием ХЛС, наши оригинальные методы анализа ЭПС с помощью многополюсного автоматического поверхностного ЭКГ-картирования позволили выделить из когорты пациентов, лиц с относительно неблагоприятным течением заболевания, которым требуется интенсификация проводимой терапии.

Также, большое значение многополюсное автоматическое ЭКГ-картирование приобретает в случаях контроля качества лечения, как консервативного, так и хирургического. Назначение ингибиторов АПФ и -блокаторов пациентам, перенесшим инфаркт миокарда, снижает выраженность сегментарного асинхронизма, регистрируемого на картограммах. В дальнейшем это ассоциируется с более благоприятным течением постинфарктного периода. Назначение ингибиторов АПФ и восстановление бронхиальной проходимости у пациентов с ХОБЛ и ХЛС, также сопровождается улучшением прогноза заболевания, и находит свое отражение на картограммах, зарегистрированных после лечения. Самыми характерными признаками благоприятного прогноза являются уменьшение выраженности сегментарного асинхронизма, уменьшение зоны индуцированной ишемии, нормализация амплитудных характеристик.

Назначение адекватной антиаритмической терапии, или успешная абляция у пациента с ЖНР, сопровождается уменьшением признаков ЭНГМ, в то время как отсутствие контроля над аритмией характеризуется сохранением мультипольного распределения ЭПС и признаков электрической альтернации QRS.

Выводы

  1. Анализ сегментарной электрической активности ЛЖ у больных, перенесших ИМ, позволяет точно оценивать локализацию и распространенность постинфарктного рубца, определять признаки компенсаторной гиперфункции отдельных сегментов ЛЖ, выявлять преходящую посленагрузочную ишемию миокарда, а также феномен «электрической гибернации» сегментов, косвенно отражающий наличие жизнеспособного миокарда преимущественно в области постинфарктного рубца. Эти признаки, а также степень асинхронизма возбуждения отдельных сегментов ЛЖ могут быть использованы в качестве дополнительных критериев прогноза неблагоприятного течения заболевания у больных, перенесших ИМ.
  2. Применение методики многополюсного автоматического ЭКГ-картирования сердца при исследовании синусовых комплексов QRS у больных с различной кардиальной патологией позволяет в большинстве случаев диагностировать состояние повышенной уязвимости миокарда к возникновению ЖЭ, выявляя признаки электрической негомогенности и нестабильности миокарда желудочков в виде мультипольного распространения положительных потенциалов ЭПС и альтернации амплитуд глобальных максимумов периода желудочковой деполяризации.
  3. При проведении многополюсного ЭКГ-картирования сердца у 77,6% женщин раннего постменопаузального периода выявляются очаговые нарушения перфузии миокарда ЛЖ, связанные с рубцовыми изменениями миокарда, стресс-индуцированной ишемии сердечной мышцы, начальной стадии формирующихся микроваскулярных расстройств коронарного кровообращения или дисгормональной кардиомиопатии. Выраженность сцинтиграфических и ЭКГ-картографических признаков очаговой гипоперфузии миокарда у женщин раннего постменопаузального периода хорошо коррелирует с тяжестью климактерического синдрома.
  4. Выявление асинхронизма сокращения миокарда желудочков, с помощью анализа картограмм и кривой RMS, при нарушениях внутрижелудочковой проводимости, позволяет оценить выраженность нарушений диастолической функции сердца.
  5. Применяемый нами метод количественного анализа кривых динамики положительного и отрицательного экстремумов картограммы вместе с анализом моментных и интегральных карт распределения электрических потенциалов позволяет выявлять у больных ГБ ранние признаки формирующейся ГЛЖ, оценить характер и выраженность ЭНГМ желудочков и асимметрии ЭПС, уточнить причины возникновения депрессии сегмента RS-Т у пациентов с гипертоническим кризом и ОНМК, выявлять морфологический субстрат повышенной эктопической активности желудочков и оценивать прогноз больных с мозговым инсультом.

Практические рекомендации

      1. Пациентам, перенесшим инфаркт миокарда необходимо проведение методики многополюсного автоматического ЭКГ-картирования сердца, позволяющей выявлять пациентов с неблагоприятным течением постинфарктного периода и быстрым развитием сердечной недостаточности.
  1. Комплексное инструментальное обследование кардиологических больных, особенно пациентов с ИБС, хронической сердечной недостаточностью, артериальной гипертензией, должно предусматривать применение методики многополюсного автоматического ЭКГ-картирования сердца, позволяющей с высокой диагностической точностью (чувствительность, специфичность и положительная предсказательная ценность до 91–95%) выявлять у этих больных состояние повышенной уязвимости миокарда к возникновению желудочковых аритмий.
  2. Всем женщинам раннего постменопауального периода с признаками климактерического синдрома и с жалобами на боли в области сердца показано комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование, включающее, помимо традиционных методов исследования, применение методики многополюсного автоматического ЭКГ-картирования сердца для оценки характера и выраженности очаговых нарушений перфузии миокарда.
  3. Для оценки прогностического значения нарушений внутрижелудочковой проводимости и индивидуального влияния блокад ножек и ветвей пучка Гиса на гемодинамику необходимо кроме эхокардиографического обследования больных, проведение многополюсного поверхностного автоматического ЭКГ-картирования для оценки степени асинхронизма работы желудочков.

Список работ опубликованных по теме диссертации:

  1. Глазунов А.Б. ЭКГ-картографическая диагностика развивающегося инфаркта миокарда и преходящей ишемии. / А.В. Струтынский, Е.В. Цыганков, А.Б. Глазунов, и др. // Материалы IV Международного симпозиума по сравнительной электрокардиологии. Сыктывкар. – 1997. – 98 с.
  2. Глазунов А.Б. Динамика показателей липидного обмена и риска коронарного события под влиянием лечения «Алисатом» / А.В. Струтынский, А.П.Баранов, А.Б. Глазунов, и др. // Материалы 1 Всероссийской национальной ассамблеи кардиологов. Саратов. – 1998. – С. 7-8.
  3. Глазунов А.Б. Оценка степени риска неблагоприятного течения ИБС у больных с ПС и ВВС. / А.В. Струтынский, Е.В. Цыганков, А.Б. Глазунов, и др. // Материалы 1 Всероссийской национальной ассамблеи кардиологов. Саратов. – 1998. – С. 150–151.
  4. Глазунов А.Б. Влияние различных доз препарата курантил – N 75 (Дипиридамол) на течение стабильной стенокардии напряжения у больных с воспроизводимой ишемией миокарда. / Ю.Б. Белоусов, А.Б. Глазунов, А.В. Струтынский и др. // Российский кардиологический журнал, – 1998. – №6. – С. 46-49.
  5. Глазунов А.Б. Современные проблемы ЭКГ-диагностики ИБС. / А.В. Струтынский, Е.В. Цыганков, А.Б. Глазунов и др. // Российский кардиологический журнал, – 1998. – №6. – С. 98–99.
  6. Глазунов А.Б. Информативность ЭКГ-картирования сердца при основных клинико-электрокардиографических синдромах. / А.В. Струтынский, А.А. Рейснер, А.Б. Глазунов и др. // Материалы международного симпозиума по электрокардиографии. Сыктывкар. – 1998. – 136 с.
  7. Глазунов А.Б. Новый метод диагностики электрической негомогенности миокарда у больных с желудочковыми аритмиями. / А.В. Струтынский, А.А. Рейснер, А.Б. Глазунов и др. // Новые достижения в медицине. – Москва. – 1999 г. – С. 12-17.
  8. Глазунов А.Б. Повышение эффективности диагностики ИБС с помощью ЭКГ-картирования сердца и дипиридамоловой пробы. / А.В. Струтынский, Е.В. Цыганков, А.Б. Глазунов и др. // Материалы международного симпозиума «Компьютерная Электрокардиография на рубеже столетий». Москва. – 1999 г. – С.123.
  9. Глазунов А.Б. Диагностика электрической негомогенности миокарда у больных с желудочковыми аритмиями с помощью поверхностного ЭКГ-картирования сердца. / А.В. Струтынский, Е.В. Цыганков, А.Б. Глазунов и др. // Материалы международного симпозиума «Компьютерная Электрокардиография на рубеже столетий». Москва. – 1999 г. – С 65–66.
  10. Глазунов А.Б. Влияние пролонгированной формой изосорбид-5-мононитрата (моночинкве-ретард) на гемодинамику малого и большого круга кровообращения у больных с хроническим лёгочным сердцем. / А.В. Струтынский, А.А. Рейснер, А.Б. Глазунов и др. // Терапевтический архив. – 1999. – №2. – С. 34-38.
  11. Глазунов А.Б. Эффективность лечения больных ИБС с застойной сердечной недостаточностью пролонгированной формой изосорбид-5-мононитрата (моночинкве-ретард). / А.В. Струтынский, А.Б. Глазунов, А.А. Рейснер и др.// Российский кардиологический журнал. – 2000 г. – №2. – С. 40–45.
  12. Глазунов А.Б. Коррекция нарушений систолической и диастолической функции левого желудочка у больных ИБС с застойной сердечной недостаточностью с помощью пролонгированной формы изосорбид–5–мононитрата (Моночинкве ретард). / А.В. Струтынский, А.А. Рейснер, А.Б. Глазунов и др. // Кардиология. – 2000. – №6. – С. 30–34.
  13. Глазунов А.Б. Сравнение гиполипидемического и гипореологического эффекта длительного лечения больных ИБС препаратом «Алисат», гипохолестеринемической диетой и симвастатином. / А.В. Струтынский, А.П. Баранов, А.Б. Глазунов и др. // Материалы Российского национального конгресса кардиологов. Москва. – 2000 г. –27 с.
  14. Глазунов А.Б. Клиническая эффективность и безопасность лечения больных ишемической болезнью сердца средними и высокими дозами Курантила. / А.В. Струтынский, А.А. Рейснер, А.Б. Глазунов и др. // Материалы Российского национального конгресса кардиологов. Москва. – 2000 г. – 285 с.
  15. Глазунов А.Б. Новый способ выявления электрической негомогенности миокарда у больных с желудочковыми аритмиями. / А.Б. Глазунов, Д.И. Ибрагимова, А.В. Струтынский и др. // Материалы международной конференции «Факторы риска, адаптация, профилактика неинфекционных заболеваний». Иваново. – 2001 г. – С. 210-212.
  16. Глазунов А.Б. Информативность неинвазивной диагностики ИБС с помощью ЭКГ-картирования сердца и дипиридамоловой пробы. / А.В. Струтынский, А.А. Рейснер, А.Б. Глазунов и др. // Материалы международной конференции «Факторы риска, адаптация, профилактика неинфекционных заболеваний». Иваново. – 2001 г. – С. 236-237.
  17. Глазунов А.Б. К вопросу о роли симпатической нервной системы в формировании ишемии миокарда у больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией / А.В. Струтынский, А.Б. Глазунов, А.А. Рейснер и др. // Российский кардиологический журнал. – 2003г. – №2. – С. 66-71.
  18. Глазунов А.Б. Результаты длительного лечения периндоприлом и карведилолом больных, перенесших инфаркт миокарда без зубца Q / А.В. Струтынский, А.Б. Глазунов, А.П. Протопопов и др. // Материалы научной конференции «Сердечная недостаточность». Москва. – 2003 г. –С. 32-33.
  19. Глазунов А.Б. Постинфарктное ремоделирование левого желудочка у больных перенесших инфаркт миокарда без зубца Q / А.В. Струтынский, А.А. Рейснер, А.Б. Глазунов и др. // Материалы научной конференции «Сердечная недостаточность». Москва. – 2003 г. – С. 60-61.
  20. Глазунов А.Б. Возможности выявления электрической нестабильности и негомогенности миокарда у больных ИБС с желудочковыми аритмиями при многополюсном поверхностном ЭКГ-картировании сердца. / А.В. Струтынский, А.Н. Калаева, А.Б. Глазунов и др.  // Международный медицинский журнал. Харьков. – 2004. – №2. – С. 17-21.
  21. Глазунов А.Б. Топическая диагностика преходящей ишемии миокарда, постинфарктного кардиосклероза, жизнеспособности миокарда ЛЖ у больных ИБС, с помощью поверхностного многополюсного ЭКГ-картирования. / А.Б. Глазунов, Е.Н. Банзелюк, А.В. Струтынский и др. // Материалы международной конференции молодых ученых. Томск. – 2005.
  22. Глазунов А.Б. Диагностика электрической негомогенности миокарда и ВСР у больных с острым нарушением мозгового кровообращения. / А.В. Струтынский, В.И. Скворцова, А.Б. Глазунов и др. // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Поражение сердечно-сосудистой системы при заболеваниях нервной системы». Санкт-Петербург. – 2006. – 107 с.
  23. Глазунов А.Б. Эффективность длительной терапии фенспиридом (эреспалом) и ингибитором АПФ периндоприлом больных хронической обструктивной болезнью лёгких и лёгочным сердцем. / А.В. Струтынский, И.С. Кожемова, А.Б. Глазунов и др.// Врач. – 2007. – №8. – С. 56-61.
  24. Глазунов А.Б. Клинико-экономический анализ современных методов диагностики и лечения ИБС / А.В. Струтынский, А.Б. Глазунов, Т.А. Эль-Гохари. // Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования». Пенза. – 2007.
  25. Глазунов А.Б. Особенности ремоделирования левого желудочка в остром и подостром периодах инфаркта миокарда без зубца Q. / А.В. Струтынский, А.Н. Калаева, А.Б. Глазунов и др. // Материалы VIII Всероссийской научно-практической конференции по функциональной диагностике. Москва. – 2007. – 111 с.
  26. Глазунов А.Б. Особенности постинфарктного ремоделирования левого желудочка у лиц, перенесших инфаркт миокарда без зубца Q. / А.Н. Калаева, А.В. Струтынский, А.Б. Глазунов и др. // Материалы VIII Всероссийской научно-практической конференции по функциональной диагностике. Москва. – 2007. – 112 с.
  27. Глазунов А.Б. Диагностика электрической негомогенности миокарда у больных с острым нарушением мозгового кровообращения с помощью многополюсного ЭКГ-картирования сердца. / А.В. Струтынский, В.И. Скворцова, А.Б. Глазунов и др.// Материалы VIII Всероссийского конгресса Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрокардиологии (РОХМиНЭ) «Неинвазивная электрокардиология в клинической медицине». Москва. – 2007. – С. 22-23.
  28. Глазунов А.Б. Сравнительный анализ вариабельности сердечного ритма у больных с неосложненным течением гипертонической болезни. / А.В. Струтынский, В.И. Скворцова, А.Б. Глазунов и др. // Материалы VIII Всероссийского конгресса Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрокардиологии (РОХМиНЭ) «Неинвазивная электрокардиология в клинической медицине». Москва. – 2007. –41 с.
  29. Глазунов А.Б. Систолическая и диастолическая дисфункция левого желудочка у больных хроническим лёгочным сердцем / А.В. Струтынский, Р.Г. Бакаев, А.Б. Глазунов и др. // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Кардиология без границ». Москва. – 2007. – 296 с.
  30. Глазунов А.Б. Диагностика ишемической болезни сердца у женщин в климактерическом и раннем постменопаузальном периоде / А.В. Струтынский, А.Б. Глазунов, Е.Н. Банзелюк и др. // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Кардиология без границ». Москва – 2007. – 296 с.
  31. Глазунов А.Б. Особенности ремоделирования правых и левых отделов сердца у больных хронической обструктивной болезнью легких и легочным сердцем. / А.В. Струтынский, А.Б. Глазунов, А.И. Сивцева // Сердечная недостаточность, том 8. – 2007. – №6 (44). – С. 284–287.
  32. Глазунов А.Б. Ранние признаки нарушений перфузии миокарда левого желудочка, индуцированных нагрузочным тестом, у женщин климактерического и раннего постменопаузального периода. / А.В. Струтынский, А.Б. Глазунов, М.Н. Вахромеева и др. // Материалы II всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения». Москва. – 2007. – 49 с.
  33. Глазунов А.Б. Влияние избыточной массы тела и ожирения на систолическую и диастолическую функцию левого желудочка у женщин раннего постменопаузального периода / А.В. Струтынский, А.Б. Глазунов, Е.Н. Банзелюк и др. // Материалы II всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения». Москва. – 2007. С. 50–51.
  34. Глазунов А.Б. Возможности выявления электрической негомогенности миокарда у больных с желудочковыми аритмиями с помощью поверхностного автоматизированного ЭКГ-картирования / А.В. Струтынский, А.Б. Глазунов, Е.Н. Банзелюк и др. // Материалы 9-го Конгресса Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрокардиологии (РОХМиНЕ). Суздаль. – 2008. – 24 с.
  35. Глазунов А.Б. Особенности диагностики ИБС у женщин в климактерическом и раннем постменопаузальном периоде / А.В. Струтынский, Е.Н. Банзелюк, А.Б. Глазунов и др. // Материалы 9-го Конгресса Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрокардиологии (РОХМиНЕ). Суздаль. – 2008. – 51 с.
  36. Глазунов А.Б. ЭКГ-картографическое выявление очаговых нарушений перфузии и жизнеспособного миокарда у пациентов с различными формами ишемической болезни сердца / А.В. Струтынский, А.Б. Глазунов, А.В. Вахромеева и др. // Материалы Российского национального конгресса кардиологов. Москва. – 2008. – 89 с.
  37. Глазунов А.Б. Возможности многополюсного поверхностного ЭКГ-картирования сердца в выявлении электрической негомогенности миокарда у больных с желудочковыми аритмиями / А.В. Струтынский, А.Б. Глазунов, Р.Г. Бакаев и др. // Сердце. – 2008. – №5.
  38. Глазунов А.Б. Взаимосвязь процессов ремоделирования левого желудочка в раннем постменопаузальном периоде и избыточной массы тела, артериальной гипертензии, расстройств вегетативной регуляции сердца. / А.В. Струтынский, А.Б. Глазунов, С.И. Кочетова и др. // Врач.– 2008.– №6.– С. 77–80.
  39. Глазунов А.Б. Влияние длительной медикаментозной терапии на постинфарктное ремоделирование. / А.В. Струтынский, А.Б. Глазунов, Р.Г. Бакаев и др. // Врач.– 2008.– №9.– С. 72–75.
  40. Глазунов, А.Б. Аритмогенная дисплазия правого желудочка / А.В. Струтынский, А.Б. Глазунов, Е.Н. Банзелюк и др. // Лечебное дело. – 2008. – №4. – С. 10–16
  41. Глазунов А.Б. Способ дифференциальной диагностики рубцовых изменений миокарда и гибернирующего миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца. / А.В. Струтынский, Е.Н. Банзелюк // Патент на изобретение № 2381739. Приоритет изобретения 03 марта 2009 года.
  42. Глазунов А.Б. «Экватор» у больных с ГБ, сочетающейся с ИБС и ХСН / А.В. Струтынский, А.Б. Глазунов, Р.Г. Бакаев // Врач. – 2010.– №2.– С. 44–47.
  43. Glazunov A.B. Revealing of electric inhomogenity and instability of myocardium in patients with ventricular arrhythmias using body surface potential mapping. / Strutynsky A.V., Glazunov A.B., Reysner A.A. et al // Materials of 13th Congress of the international Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology (ISHNE 2009). Yokohama. – 2009. – 140 p.
  44. Glazunov A.B. Characteristics of Electric Heart Field in Patients with Brugada Syndrome. / Strutynsky A.V., Glazunov A.B., Reysner A.A. et al. // Materials of 13th Congress of the international Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology (ISHNE 2009). Yokohama. – 2009. – 142 p.
  45. Глазунов А.Б. Закономерности прогрессирования хронической сердечной недостаточности в зависимости от формы инфаркта миокарда. / А.В. Струтынский, А.Б. Глазунов, Р.Г. Бакаев и др. // Врач.– 2010.– №2.– С. 67–70.
  46. Глазунов А.Б. Терапия лизиноприлом в раннем постменопаузальном периоде больных с артериальной гипертензией / А.В. Струтынский, А.Б. Глазунов, С.И. Кочетова и др. // Врач.– 2010.– №5.– С. 17–20.
  47. Глазунов А.Б. Особенности ремоделирования левых отделов сердца у больных хронической обструктивной болезнью легких с хроническим легочным сердцем / А.В. Струтынский, Р.Г. Бакаев, А.Б. Глазунов и др. // Терапевтический архив. – 2010. – №9. – С. 45–49
  48. Глазунов А.Б. Влияние длительной терапии ингибитором ангиотензинпревращающего фермента и карведилолом на процесс ремоделирования сердца у больных, перенесших инфаркт миокарда без зубца Q / А.В. Струтынский, Р.Г. Бакаев, А.Б. Глазунов и др. // Клиническая медицина. – 2011. – №1. – С. 23–26
  49. Глазунов А.Б. ЭКГ. Роль и место в XXI веке. Диагностика нарушений перфузии миокарда / А.В. Струтынский, А.Б. Глазунов // Сердце.– 2011. – №12.
  50. Глазунов А.Б. Современные методы электрокардиографической диагностики электрической нестабильности и негомогенности миокарда / А.В. Струтынский, А.Б. Глазунов // Материалы IV Всероссийской конференции «Функциональная диагностика – 2012». Москва. –2012. – С. 14-15.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.