WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Родионов Павел Николаевич

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПРОГНОЗА И КОНТРОЛЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

14.01.17 - Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Ульяновск – 2012

Работа выполнена на кафедре общей и оперативной хирургии с топографической анатомией и курсом стоматологии медицинского факультета им. Т.З. Биктимирова, института медицины, экологии и физической культуры Министерства образования и науки РФ ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор  Островский Владислав Казимирович

Официальные оппоненты: 

Белоногов  Николай  Иванович - доктор  медицинских  наук, профессор,

ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет»,

профессор кафедры госпитальной хирургии, анестезиологии, реаниматологии, урологии, травматологии и ортопедии

Беляев  Александр  Назарович -  доктор медицинских  наук, профессор,

ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарёва»,

профессор кафедры общей хирургии и анестезиологии

Ведущая организация

ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет»  Минздравсоцразвития России

Защита состоится  «15» мая 2012 г., в 11 часов 00 мин. на заседании диссертационного совета Д 212.278.06 при ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» по адресу: г. Ульяновск, Набережная реки Свияги, 106, корп.1, ауд.703.

С диссертацией можно ознакомиться в  научной библиотеке Ульяновского государственного университета, с авторефератом - на сайте http//vak.ed.gov.ru.

Отзывы на автореферат направлять по адресу: 432017, г. Ульяновск,

ул.Л.Толстого, 42,  Управление научных исследований УлГУ

Автореферат разослан «____» ___________________ 2012 г. 

 

Ученый секретарь

диссертационного совета

к.м.н., доцент М.А. Визе-Хрипунова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В последние годы отмечается рост заболеваемости острым панкреатитом, особенно такой его тяжелой формой, как  панкреонекроз, летальность при котором составляет от 2 до 10% и более, а при инфицированном панкреонекрозе – от 40 до 70% (Кукош М.В., Петров М.С., 2006; Горский В.А. и соавт., 2010). Данная патология становится одной из основных в ургентной абдоминальной хирургии, что делает ее одной из актуальных  проблем в медицине.

Вместе с тем проблема лечения больных острым панкреатитом приобрела  не  только особую актуальность (Ермолов  А. С.  и др., 2000; Lange J., 1994; Know R.S., Brugg W.R., 2005; Louie B.E. et al., 2005), но и медико-социальную значимость (Горский В.А. и соавт., 2010; Kartmel M.J., Kingsnorth, 2000).

Для оценки тяжести течения и прогноза заболевания у больных острым панкреатитом применяются системы APACHE II и Ranson. Но эти системы мало пригодны для оценки острой хирургической патологии органов брюшной полости, так как обладают рядом недостатков и в ряде случаев не позволяют достоверно оценить индивидуальный прогноз исхода заболевания и эффективность лечения у конкретного больного (Бурневич С.З., 2000; Прудков М.И. и соавт, 2001;  Лаберко Л.А.  и соавт., 2005). Кроме того, они требуют сложного и дорогостоящего лабораторного оборудования, а также длительной интерпретации полученных результатов (Балныков С.И. и соавт., 2010; Marik P., Hedman L., 2000).  Отмечается так же слабая адаптированность указанных систем к условиям отечественного здравоохранения, что позволяет их использовать только в хорошо оснащенных клиниках (Шевченко Ю.Л. и соавт., 2008).

В связи с этим, стоит вопрос о внедрении простых, доступных, информативных способов определения тяжести и прогноза острого панкреатита, контроля эффективности его лечения, которые можно применить непосредственно у постели больного.

Цель исследования

Улучшение способов оценки тяжести течения, прогноза и контроля эффективности  лечения острого панкреатита.

Задачи исследования

1. Изучить динамику показателей лейкоцитов и  лимфоцитов крови,  лейкоцитарного индекса интоксикации как критериев оценки тяжести, прогноза и контроля  эффективности лечения острого панкреатита.

2. Установить диагностическое и прогностическое значение показателей лактатдегидрогеназы и креатининфосфокиназы крови при остром панкреатите.

3. Сравнить динамику показателей лимфоцитов крови, лейкоцитарного индекса интоксикации, лактатдегидрогеназы и креатининфосфокиназы,  амилазы, липазы сыворотки крови, АРАСНЕ II и Ranson в двух группах больных с разным по тяжести течением острого панкреатита.

4. Оценить значение показателей лактатдегидрогеназы и креатининфосфокиназы,  амилазы и липазы сыворотки крови как критериев возможного обострения панкреатита.

Научная новизна

Изучена динамика лимфоцитов крови, лейкоцитарного индекса интоксикации при разных формах острого панкреатита, а также показатели лактатдегидрогеназы и креатининфосфокиназы, как маркеры некроза поджелудочной железы. 

Доказано, что эти показатели являются объективными и информативными в оценке тяжести острого панкреатита, его прогноза и контроля эффективности проводимого лечения.

Установлено, что сохраняющиеся высокие уровни лактатдегидрогеназы и креатининфосфокиназы, амилазы и липазы сыворотки крови к моменту нормализации других лабораторных и клинических показателей у больных острым панкреатитом свидетельствуют о его возможном обострении в будущем.

Практическая значимость

Динамика показателей лимфоцитов крови, лейкоцитарного индекса интоксикации, лактатдегидрогеназы и креатининфосфокиназы сыворотки крови дает возможность оценить тяжесть, контролировать лечение и прогнозировать исход острого панкреатита.

Показатели лактатдегидрогеназы и креатининфосфокиназы служат маркерами развития панкреонекроза.

Сохранение повышенных показателей амилазы, липазы,  лактатдегидрогеназы и креатининфосфокиназы сыворотки крови у больных острым панкреатитом при нормализации других лабораторных и клинических данных позволяет прогнозировать его обострения в будущем.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Уровни лейкоцитов крови не отражают тяжесть острого панкреатита и не имеют прогностического значения.

  Низкие показатели лимфоцитов крови и высокие показатели лейкоцитарного индекса интоксикации характерны для больных тяжелым  острым панкреатитом и имеют прогностическое значение.

2. Высокие показатели лактатдегидрогеназы и креатининфосфокиназы характерны для больных панкреонекрозом и имеют прогностическое значение.

3. Показатели лимфоцитов крови, лейкоцитарного индекса интоксикации, лактатдегидрогеназы и креатининфосфокиназы,  амилазы, липазы сыворотки крови, АРАСНЕ II и Ranson в динамике у выздоравливающих пациентов приближаются к норме, а у больных с неблагополучным исходом острого панкреатита продолжают ухудшаться.

Апробация работы

Материалы работы доложены на Всероссийской конференции с международным участием, г. Ульяновск, 2007; на II Межрегиональной научной конференции, г. Пенза, 2009; на Международной конференции «Инноватика - 2010», г. Ульяновск; на заседании Ульяновского областного общества хирургов в 2010, 2011гг.

Внедрение полученных результатов

Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику хирургического отделения ГУЗ Центральная клиническая медико-санитарная часть г. Ульяновск. Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре общей и оперативной хирургии с топографической анатомией и курсом стоматологии ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 2 в журналах, входящих в перечень ВАК.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 100 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, обсуждения, выводов, списка литературы, включающего 131 отечественных и  75 работ зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 5 рисунками и 13 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Изучены результаты лечения  112 больных  острым панкреатитом.  Все пациенты были разделены на две сопоставимые группы: первая -  больные отечным панкреатитом и очаговым панкреонекрозом (54 человека), вторая  - субтотальным и тотальным панкреонекрозом (58 человек).  Мужчин было 77, женщин – 35. Средний возраст  мужчин составил 46,0±5,0, женщин – 42,0±7,0 (p>0,5).  Из них 84 (75%) пациента перенесли острый панкреатит в прошлом. 

Критериями исключения пациентов из исследования являлись: наличие тяжелых сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной систем, печени и почек,  онкологических заболеваний любых локализаций, отказ больных от лечения, возникновение острой сопутствующей патологии в процессе лечения (острый инфаркт миокарда,  инсульт).

Диагностические критерии изучались на момент поступления больных (начальная точка исследования) и в последние 5-7 дней нахождения пациентов в стационаре (конечная точка исследования). 

Статистическую обработку данных осуществляли с помощью программы «STATISTICA 6,0 for Windows» («StatSoft®, inc.»).

Эффективность диагностических критериев в клиническом исследовании оценивали с помощью следующих характеристик: чувствительность (Se) и специфичность (Sp) диагностического исследования, отношение правдоподобия результатов диагностического теста (LR+) и (LR-), предсказательная ценность диагностического теста (PPV и  NPV).

При поступлении в стационар все пациенты обследовались по единой схеме, включающей клинические, лабораторные, инструментальные исследования, изложенные в приказе МЗ РФ № 699 от 13 ноября 2007г. «Об утверждении  стандарта медицинской помощи больным острым панкреатитом (при оказании специализированной помощи)». В диагностике острого панкреатита мы ориентировались на критерии, предложенные  Шевченко Ю.Л и соавт., (2009) и Bradley E.L.III, (1994),  к которым относятся: типичная клиническая картина, показатели ферментов крови, данные УЗИ  (отек, увеличение размеров поджелудочной железы, наличие выпота в сальниковую сумку, признаков полостных образований, очагов деструкции), данные КТ, МРТ и диагностической лапароскопии. Важным методом исследования был общий анализ крови, в частности - лейкоциты и лимфоциты.  Нормы показателей крови нами взяты из работ Меньшикова В.В., (1999). Относительное содержание показателей компонентов лейкоцитарной формулы использовалось нами для подсчета ЛИИ по формуле, разработанной Островским В.К. и соавт., (1983).

В таблице 1 отражены основные этапы исследования.

Показатели амилазы, липазы, КФК и ЛДГ сыворотки крови определялись ферментативным и фотометрическим методами. Для оценки тяжести и прогноза заболевания применялись интегральные  системы APACHE II и Ranson.

Консервативное лечение острого панкреатита (ОП) у наших больных было стандартным, ориентированным на приказ МЗ РФ № 699 от 13 ноября 2007г. «Об утверждении  стандарта медицинской помощи больным острым панкреатитом (при оказании специализированной помощи)».  Больные с  деструктивными формами ОП получали лечение в условиях палаты интенсивной терапии или реанимационного отделения.  В зависимости от клинической динамики процесса и лабораторных данных, выставлялись показания к оперативному лечению. Такими показаниями были: прогрессирование полиорганной недостаточности несмотря на проводимое комплексное интенсивное лечение в течение 2-3 дней, появление симптомов перитонита, ухудшение биохимических показателей и общего анализа крови,  отрицательная динамика данных УЗИ, КТ. С целью дифференциальной диагностики острой патологии брюшной полости применяли лапароскопию.

Характер лечебно-диагностических мероприятий, проведенных больным  острым  панкреатитом приведен в таблице 2.

Анализ данных, представленных в таблице 2, показывает, что в группе больных субтотальным и тотальным панкреонекрозом потребовалась более активная хирургическая тактика. 

Таблица 1

Основные этапы исследования

Этапы исследования

Группы больных

Кол-во больных

Дизайн исследования

Изучение динамики показателей лейкоцитов и  лимфоцитов крови,  ЛИИ, как критериев

диагностики, контроля  эффективности лечения и прогноза острого панкреатита

Острый отечный панкреатит и очаговый панкреонекроз

58

Ретро- и проспективное продольное исследование

Субтотальный и тотальный панкреонекроз

54

Ретро- и проспективное продольное исследование

Установление диагностического и прогностического значения амилазы, липазы, ЛДГ и КФК  при остром панкреатите

Острый отечный панкреатит и очаговый панкреонекроз

58

Ретро- и проспективное продольное исследование

Субтотальный и тотальный панкреонекроз

54

Ретро- и проспективное продольное исследование

Сравнение показателей лимфоцитов ЛИИ, ЛДГ, КФК, амилазы, липазы сыворотки крови, АРАСНЕ II и Ranson у больных с разным по тяжести течением  ОП.

Острый отечный панкреатит и очаговый панкреонекроз

58

Ретро- и проспективное продольное исследование

Субтотальный и тотальный панкреонекроз

54

Ретро- и проспективное продольное исследование

Таблица 2

Характер лечебно-диагностических мероприятий, проведенных больным  острым панкреатитом

Мероприятия

Больные отечным панкреатитом и очаговым панкреонекрозом

(1-я группа)

Больные субтотальным и тотальным панкреонекрозом

(2-я группа)

1

Консервативное лечение, n (%)

35 (65,5%)

0

2

Консервативное лечение  с последующей лапароскопией,

n (%)

3 (3,8%)

2 (1,9%)

3

Лапароскопия с переходом на лапаротомию, n (%)

10 (19,2%)

2 (1,9%)

4

Консервативное лечение с переходом на лапаротомию,

n (%)

6 (11,5%)

54 (92,4%)

Всего (n)

54

58

       Всего нами оперировано 77(68,7%) больных. Дважды оперированы пятеро, трижды - трое, пять раз – двое больных.

Повторные операции «по программе» выполнены восьми пациентам в сроки 48-72 часа. Объем операций включал ревизию, санацию и дренирование зон некротической деструкции ПЖ. Для дренирования применяли «полуоткрытый» метод и использовали установку трубчатых многопросветных дренажей в комбинации с резиново-марлевыми тампонами, которые выводили наружу в подреберьях и через люмботомическую контрапертуру. 

«По требованию» выполнено шесть релапаротомий: две по поводу арозивных кровотечений, четыре – по поводу сформировавшихся абсцессов ПЖ и распространения гнойного процесса на параколическую и тазовую клетчатку.

Исключительно консервативно пролечено 35(65,5%) пациентов.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Показатели лейкоцитов, лимфоцитов крови, ЛИИ

и интегральных систем APACHE II и Ranson

Проводя анализ  клинических  и лабораторных данных,  все больные по тяжести течения заболевания разделены нами на две сопоставимые группы. При этом мы ориентировались на критерии,  изложенные  в классификации острого панкреатита, принятой в 1992 г. в Анланте (Bradley E.L. III, 1992), согласно которым, ОП по тяжести течения делится  на легкий и тяжелый.

       В 1-ю группу вошли 54 больных с отечной формой панкреатита и очаговым панкреонекрозом, имевших сходство лабораторных показателей и клинического течения.

       Во 2-ю группу вошли  58 пациентов с субтотальным и тотальным панкреонекрозом, отличавшиеся тяжелым и крайне тяжелым клиническим  течением ОП, а также имевшие более неблагоприятные лабораторные показатели. 

       Все анализируемые показатели изучены в обеих группах пациентов и представлены в таблицах  и на рисунках. 

Анализ уровней лейкоцитов крови, представленных в таблице 3 показал, что внутри обеих групп пациентов показатели лейкоцитов крови при поступлении были достоверно выше, чем в конце исследования (p<0,05),  а при сравнении этих показателей между обеими группами они не были достоверными (p>0,1).

Показатели ЛИИ внутри каждой группы были достоверно выше при поступлении в обеих группах пациентов (p<0,001), а их сравнение между обеими группами показало, что и при поступлении и в конце исследования  ЛИИ был достоверно выше (p<0,001) во второй, более тяжелой группе больных.

Такая же закономерность, но только в сторону достоверного снижения  (p<0,001) в конце исследования имела место и со стороны показателей лимфоцитов крови, что мы, как и другие авторы (Балныков С.И.,  Петренко Т.Ф., 2010), расценили  как иммунодефицит.

Таблица 3

Показатели лейкоцитов, лимфоцитов крови, лейкоцитарного индекса интоксикации,  APACHE II и  Ranson в обеих группах больных

Показатели

Больные отечным панкреатитом и

очаговым  панкреонекрозом

(1-я группа)

Больные субтотальным и тотальным  панкреонекрозом

(2-я группа)

При поступлении

В конце исследования

При поступлении

В конце исследования

Лейкоциты крови

N (4-8,8·109/л)

10,1 ±  0,6

n-54

8,0 ± 0,5

n-54

11,5 ± 0,9

n-58

9,2 ±0,7

n-58

ЛИИ

N (1-3 усл.ед.)

5,9 ± 0,9

n-54

2,1 ± 0,2

n-54

25,1 ± 3,1

n-58

4,1 ± 0,7

n-58

Лимфоциты крови

N (19 - 37%)

17,2 ± 1,9

n-54

25,3 ± 0,9

n-54

10,3 ± 0,3

n-58

21,3 ± 0,7

n-58

APACHE II

8 баллов и более при тяжелом панкреатите

3,5 ± 0,3

n-30

3,3 ± 0,3

n-30

6,1 ± 0,6

n-34

2,8 ± 0,5

n-34

Ranson

3 балла и более при тяжелом панкреатите

3,3 ± 0,1

n-30

2,8 ± 0,2

n-30

3,6 ± 0,2

n-34

2,1 ± 0,1

n-31

Анализ данных системы APACHE II на момент поступления и в конце исследования внутри каждой группы показал, что их более высокие показатели на момент поступления в группе больных с отечным панкреатитом и очаговым панкреонекрозом не были достоверными (p>0,5).

Однако этот показатель в группе больных  субтотальным и тотальным  панкреонекрозом при поступлении был достоверно выше по сравнению с показателем в конце исследования (p<0,001). Этот же показатель при его сравнении на момент поступления и в конце исследования  между обеими группами был достоверно выше при поступлении во 2-й группе больных (p<0,001).

Что касается показателя Ranson, то в каждой группе он был достоверно выше на момент поступления (p<0,02 и p<0,001), а при анализе этого показателя при поступлении и в конце исследования между обеими группами он был недостоверно (p>0,05) выше в конце исследования у больных 1-й группы.

Для установления прогностической значимости перечисленных выше показателей они изучены на момент поступления у выздоровевших и у умерших пациентов. Полученные данные  представлены в таблице 4.

Из этих данных следует, что лейкоциты крови были недостоверно выше при  поступлении (p>0,1) у умерших больных.

В то же время  показатель ЛИИ  на момент поступления был достоверно выше (p<0,01), а показатель лимфоцитов достоверно ниже (p<0,001)  в группе умерших пациентов.

Таким образом, показатели ЛИИ (PPV - 0,523 (95% ДИ: 0,43 - 0,613);  NPV - 0,482 (95% ДИ: 0,392 - 0,574)) и лимфоцитов крови (PPV - 0,421 (95% ДИ: 0,347 - 0,499);  NPV - 0,286 (95% ДИ: 0,153 - 0,47)) имели прогностическую значимость, что совпадает с данными, полученными ранее (Островский В.К. и соавт., 2007).

Нами установлено, что сохранение показателя лимфоцитов на уровне 5-10% в течение 5-7 дней, а ЛИИ выше 12 усл.ед. являлось неблагоприятным прогностическим признаком (r=1,0). Другие авторы считают, что прогноз ухудшается при  показателе лимфоцитов 18% и ниже (Балныков С.И., Петренко Т.Ф., 2010).

Показатели APACHE II (PPV - 0,714 (95% ДИ: 0,529 - 0,847); NPV - 0,5 (95% ДИ: 0,417 - 0,583)) и Ranson (PPV - 0,286 (95% ДИ: 0,153 - 0,471); NPV - 0,5 (95% ДИ: 0,417 - 0,583)) также имели прогностическую значимость.

Таблица 4

Показатели лейкоцитов, ЛИИ, лимфоцитов крови, APACHE II,

Ranson при поступлении у выздоровевших и умерших больных

Показатели

Выздоровевшие

Умершие

p

Лейкоциты крови

N (4 - 8,8·109/л)

10,2 ±  0,9

n-92

12,1 ± 2,1

n-20

p>0,1

ЛИИ

N (1 - 3 усл.ед.)

12,5 ± 0,9

n-92

16,3 ± 0,5

n-20

p<0,01

Лимфоциты крови

N (19 - 37%)

15,5 ± 1,5

n-92

4,1 ± 1,3

n-20

p<0,001

APACHE II

8 баллов и более при тяжелом панкреатите

4,5 ± 0,3

n-67

9,3 ± 0,5

n-20

p<0,01

Ranson

3 балла и более при тяжелом панкреатите

2,9 ± 0,1

n-67

3,4 ± 0,2

n-8

p<0,05

По нашим данным  показатель APACHE II в более тяжелой группе больных незначительно превышал шесть баллов на момент поступления  (табл. 3) и только у умерших, он составил более восьми баллов (табл. 4).

Таким образом, показатели ЛИИ и лимфоцитов крови, а также показатели систем APACHE II и Ranson достоверно отражали тяжесть состояния больных острым панкреатитом и имели прогностическое значение. В то же время  показатели лейкоцитов крови  не отражали тяжесть состояния больных и не имели прогностического значения.

Показатели маркеров некроза ткани при панкреонекрозе

В диагностике инфаркта миокарда, как маркеры некроза мышцы сердца, используются показатели ЛДГ и КФК (Неверов И.В. и соавт., 1990;  Меньшиков В.В., 1999). Мы предположили, что эти показатели могут быть маркерами некроза и при  хирургических заболеваниях, сопровождающихся  гнойно-деструктивными процессами органов брюшной полости, в том числе и при остром панкреатите. Анализ литературы показал, что ранее показатель КФК с этой целью не применялся, а о применении ЛДГ имеются единичные сообщения (Трунин М.А., Хватова Е.А., 1995; Кукош М.В., Петров М.С., 2006).

       С этой целью общие фракции ЛДГ и КФК изучены в двух группах больных острым панкреатитом (характер групп прежний).        

Для оценки тяжести течения заболевания и контроля эффективности лечения произведено сравнение перечисленных выше  показателей  при поступлении  и в  конце  исследования  в  обеих  группах больных (табл. 5).

Таблица 5

Показатели ЛДГ и КФК в обеих группах больных

при поступлении и в конце исследования

Показатели

Больные отечным панкреатитом и очаговым панкреонекрозом

(1-я группа)

Больные субтотальным

и тотальным панкреонекрозом

(2-я группа)

При поступлении

В конце исследования

При поступлении

В конце исследования

ЛДГ

N (230 - 460 U/L)

510,0 ± 19,0

n-38

603,0 ±  20,0

n-36

816,4 ± 21,0

n-30

632,8 ±24,0

n-28

КФК

N (0 -190 U/L)

395,0 ± 19,0

n-38

320,0 ± 17,0

n-36

223,0 ± 14,0

n-41

399,0 ± 21,0

n-36

При этом установлено, что показатель ЛДГ был достоверно выше при поступлении, чем в конце исследования у больных субтотальным и тотальным панкреонекрозом (p<0,01). У  больных отечным панкреатитом и очаговым панкреонекрозом показатель ЛДГ был достоверно выше в конце исследования (p<0,001). Это говорит о том, что уровень ЛДГ отражает процессы деструкции у более тяжелой категории пациентов с ОП. Необходимо отметить, что в разные периоды исследования показатели ЛДГ в обеих группах превышали норму. 

Показатель КФК во 2-й группе больных были достоверно выше в конце исследования (p<0,001), а в 1-й группе он был достоверно выше при поступлении (p<0,001), что указывает на некоторое несоответствие показателей КФК тяжести состояния больных в обеих группах. Повышение средних показателей КФК в конце исследования  у больных 2-й группы мы объясняем тем, что в этот период наблюдалось ухудшение течения ОП, приведшее к смерти некоторых из этих пациентов.

Несмотря на некоторую противоречивость  показателей  КФК, они во все периоды течения патологического  процесса в ПЖ были  выше нормы в обеих группах пациентов. Это свидетельствует о том, что КФК отражает тяжесть ОП и выраженность  деструктивных процессов в ПЖ.

Для установления прогностического значения ЛДГ и КФК  их показатели изучены на момент  поступления у выздоровевших  и  умерших  пациентов (табл. 6).

Анализ данных таблицы 6 показывает, что ЛДГ и КФК имели  достоверно более  высокие  показатели  у  больных, умерших  от  прогрессирования ОП, что указывает на прогностическое значение показателей ЛДГ (PPV - 0,634 (95% ДИ: 0,526 - 0,73); NPV - 0,604 (95% ДИ: 0,382 - 0,565)) и КФК (PPV - 0,559 (95% ДИ: 0,458 - 0,656); NPV - 0,604 (95% ДИ: 0,504 - 0,696)).

Следует указать, что основной причиной смерти больных, явилась нарастающая полиорганная недостаточность, которая, как указывают некоторые авторы, сопровождается дистрофией клеток и микронекрозами в жизненно важных органах (Ермолов А.С. и соавт., 1999; Соколов Ю.А., 2006),

Таблица 6

Показатели  ЛДГ  и  КФК  крови  при  поступлении

у выздоровевших и умерших больных

Показатели

Выздоровевшие

Умершие

p

ЛДГ

N (230 - 460 U/L)

686,0 ±  20,0

n-72

1202,0 ± 19,0

n-8

p<0,001

КФК

N (0 - 190 U/L)

262,0 ± 12,0

n-72

426,7 ± 9,0

n-8

p<0,01

что должно, как мы предположили, сопровождаться соответствующими изменениями  в показателях ЛДГ и КФК. Изучение нами этих показателей подтвердило это предположение. Так показатель ЛДГ в среднем у пациентов с выраженной клиникой полиорганной недостаточности составил 1202,5±19,0 U/L, что было достоверно выше (p<0,001) по сравнению с показателем у больных тяжелым острым панкреатитом (2-я группа) на момент поступления (табл. 5). Показатель КФК на этот момент также был значительно выше, чем при поступлении больных в стационар, составляя в среднем у умерших впоследствии больных 426,7±9,0 U/L, что было достоверно выше (p<0,001) этого же показателя  при поступлении во 2-й группе больных  (табл. 5).

В то же время показатели ЛДГ и КФК в конце исследования у 19% выздоровевших пациентов были повышены при нормализации клинических и других лабораторных показателей. Это указывает на возможность обострения панкреатита в будущем.

Таким образом, несмотря на некоторые противоречия в показателях ЛДГ и КФК, на момент поступления и в конце исследования в обеих группах пациентов они были повышены, отражали тяжесть течения ОП и имели  прогностическую значимость.

Показатели амилазы и липазы сыворотки крови

при остром панкреатите

Учитывая известные данные о специфичности амилазы и липазы сыворотки крови для острого панкреатита, эти показатели изучены нами в зависимости от тяжести острого панкреатита в выше указанных группах пациентов (первая - больные отечной формой панкреатита и очаговым панкреонекрозом, вторая - субтотальным и тотальным панкреонекрозом).

Полученные данные представлены в таблице 7.

Таблица 7

Показатели амилазы и липазы сыворотки крови

при остром панкреатите

Больные отечным панкреатитом и очаговым панкреонекрозом

(1-я группа)

Больные субтотальным и тотальным панкреонекрозом

(2-я группа)

При поступлении

В конце исследования

При

поступлении

В конце исследования

Амилаза

N (10-

100 U/L)

385,0±20,1

n- 52

197,0±10,2

n- 48

537,0±19,2

n- 58

142,0±12,3

n- 56

Липаза

N (13-

60 U/L)

403,0±21,2

n- 53

160,0±12,1

n- 46

520,0±19,1

n- 58

94,0±5,3

n- 55

При анализе показателей амилазы и липазы установлено, что оба показателя при поступлении были достоверно выше, чем в конце исследования в обеих группах пациентов (p<0,05 и p<0,001). Анализ показателей амилазы сыворотки крови при поступлении и в конце исследования между обеими группами показал, что амилаза сыворотки крови при поступлении была достоверно выше у больных 2-й группы (p<0,01), а в конце исследования уровень амилазы был выше у больных 1-й группы (p<0,01). Это можно объяснить тем, что при более легких формах панкреатита сохраняется больше жизнеспособной ткани ПЖ, вовлеченной в патологический процесс.

Показатель липазы при поступлении был так же достоверно выше у пациентов 2-й группы (p<0,01). То же самое наблюдалось и в конце исследования (p<0,01).

Полученные данные показывают, что уровни амилазы и липазы в сыворотке крови соответствуют тяжести острого панкреатита.

Кроме того, у 23% больных отечным панкреатитом и очаговым панкреонекрозом, которые выздоровели с полным купированием клинических признаков ОП и нормализацией других лабораторных показателей крови, уровни амилазы и липазы крови в конце исследования были повышены. Подобная картина (как и показатели ЛДГ и КФК) указывает на возможность обострения панкреатита в будущем.

ВЫВОДЫ

1.  Динамика показателей лимфоцитов крови и лейкоцитарного индекса интоксикации у больных с разными формами острого панкреатита, в отличие от показателей лейкоцитов крови, характеризует тяжесть их состояния и имеет  прогностическое значение.

2. Уровни лактатдегидрогеназы и креатининфосфокиназы  являются  маркерами панкреонекроза, отражают тяжесть состояния больных острым панкреатитом и имеют прогностическое значение.

3.  Показатели лимфоцитов крови, лейкоцитарного индекса интоксикации, лактатдегидрогеназы, креатининфосфокиназы,  амилазы, липазы сыворотки крови, АРАСНЕ II и Ranson в динамике у выздоравливающих пациентов приближаются к норме, а у больных с неблагоприятным исходом острого панкреатита продолжают ухудшаться.

4. Высокие уровни лактатдегидрогеназы, креатининфосфокиназы, амилазы и липазы сыворотки крови у больных острым панкреатитом к моменту нормализации других лабораторных и клинических показателей, позволяют прогнозировать  его обострения в будущем.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Сохранение показателей лимфоцитов крови на уровне 5-10%, а лейкоцитарного индекса интоксикации выше 12 усл.ед.,  в течение 5-7 дней с момента поступления у больных острым панкреатитом следует считать неблагоприятным прогностическим признаком.
  2. Целесообразно использовать показатели лактатдегидрогеназы и креатининфосфокиназы в качестве маркеров деструкции поджелудочной железы и критериев оценки тяжести острого панкреатита, прогноза и  контроля эффективности его лечения.
  3. В практической работе следует учитывать тот факт, что наличие повышенных показателей амилазы, липазы, лактатдегидрогеназы и креатининфосфокиназы сыворотки крови после ликвидации клинических признаков острого панкреатита и нормализации остальных лабораторных показателей указывает на возможность его обострений в будущем.

СПИСОК РАБОТ,

ОПУБЛИКОВАННЫХ  ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в ведущих журналах, рекомендованных ВАК

  1. Родионов П.Н. Оценка тяжести течения и прогноза у больных острым панкреатитом / В.К. Островский, П.Н. Родионов, С.В. Макаров// Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2011. - №8. - С. 58-60.
  2. Родионов П.Н. Показатели маркеров некроза тканей при острых гнойно-деструктивных заболеваниях органов брюшной полости/ В.К. Островский, С.В. Макаров, П.Н. Родионов, Л.Н. Кочетков// Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2011. - Т. 170. - № 5 - С. 28-30.

Статьи в периодических изданиях, сборниках и материалах конференций

  1. Родионов П.Н. Значение некоторых показателей лейкоцитарного индекса интоксикации в диагностике и прогнозе панкреонекроза  /В.К. Островский. П.Н. Родионов// Медико-физиологические проблемы экологии человека: Материалы всероссийской конференции с международным участием. - Ульяновск, 2007.- С.188-189. 
  2. Родионов П.Н. Показатели креатининфосфокиазы и лактатдегидрогеназы как маркеры деструкции при острых панкреатитах /В.К. Островский, П.Н. Родионов// Высшее сестринское образование в системе российского здравоохранения: Материалы II российской научно-практической конференции с международным участием. - Ульяновск, 2008. - С. 25-28. 
  3. Родионов П.Н. Клинико-лабораторные показатели при разных формах острого панкреатита  /В.К. Островский, П.Н. Родионов, Д.Т. Нгуен//  Год семьи. Механизмы реализации приоритетного национального проекта и демографической политики в системе здравоохранения: Материалы 43-й научно-практической конференции врачей. - Ульяновск, 2008. - С. 649-650.
  4. Родионов П.Н. Показатели креатининфосфокиазы и лактатдегидрогеназы  и лейкоцитарного индекса интоксикации в оценке тяжести состояния и прогноза больных с синдромом полиорганной недостаточности  /В.К. Островский, С.В. Макаров, П.Н. Родионов, В.Г. Петренко// Ученые записки Ульяновского государственного университета. - Ульяновск, 2009. -  С. 85-86.
  1. Родионов П.Н. Диагностическое и прогностическое значение показателей креатининфосфокиназы и лактатдегидрогеназы при разных формах острой хирургической патологии живота /В.К. Островский, С.В. Макаров,  П.Н. Родионов, В.Г. Петренко// Ученые записки Ульяновского государственного университета. - Ульяновск, 2009. - С. 83-84.
  1. Родионов П.Н. Показатели креатининфосфокиназы и лактатдегидрогеназы при некоторых острых гнойно-деструктивных заболеваниях органов брюшной полости /В.К. Островский, С.В. Макаров,  В.Г. Петренко, П.Н. Родионов// Актуальные проблемы  медицинской науки и образования: Труды II межрегиональной научной конференции. Под ред. проф. В.И.Никольского. - Пенза, 2009. - С. 22-23.
  1. Родионов П.Н. Показатели ферментов поджелудочной железы и некоторые показатели свертывающей системы крови при острых панкреатитах /В.К.Островский, П.Н. Родионов, С.В. Макаров// Инноватика-2010: Труды международной конференции. - Ульяновск, 2010. - С. 293-295.
  1. Родионов П.Н.  Вопрос о специфичности показателей амилазы и липазы крови для острых панкреатитов /В.К. Островский, С.В. Макаров, П.Н. Родионов// Актуальные проблемы современной науки и образования: Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - Ульяновск, 2010. - С. 422-423. 
  2. Родионов П.Н. Клинико-диагностические данные при острых гнойно-деструктивных заболеваниях органов брюшной полости /В.К. Островский,  С.В. Макаров, В.Г. Петренко, В.И. Стариков, П.Н. Родионов, Л.Н. Кочетков// Инновационные технологии в гуманитарных науках:  Труды международной конференции. - Ульяновск, 2011. - С. 223-224. 

Список сокращений

КТ - компьютерная томография

КФК – креатининфосфокиназа

МРТ – магнитно-резонансная томография

ЛДГ -  лактатдегидрогеназа

ЛИИ – лейкоцитарный индекс интоксикации

ОП –  острый панкреатит

ПЖ -  поджелудочная железа







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.