WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

ТИРИКОВ ИВАН ВИТАЛЬЕВИЧ

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ ПОЛИНЕЙРОПАТИЯ

(частота, факторы риска, прогнозирование

развития, варианты клинического течения)

14.01.11 – нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Иркутск – 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор

Шпрах Владимир Викторович

Официальные оппоненты:

Быков Юрий Николаевич,

доктор медицинских наук, профессор,

ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохра­нения и социального развития Российской Федерации, заведующий кафедрой нервных болезней;

Ширшов Юрий Александрович,

кандидат медицинских наук, профессор,

ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, заведующий кафедрой нервных болезней с нейрохирургией и медицинской генетикой

Ведущая организация Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Томск.

Защита диссертации состоится « »___________ 2012  г. в ____часов на заседании диссертационного совета ДМ208.031.01 при ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 664079, г. Иркутск, м-он Юбилейный, 100.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Автореферат разослан: «____»_____________2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета  Стародубцев А.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Нарушения углеводного обмена являются одной из важнейших проблем современной медицины. Сахарный диабет (СД) определен ВОЗ как эпидемия неинфекционного заболевания. На сегодняшний день в мире насчитывается около 130 млн больных СД, каждые 25 лет число больных удваивается, и, таким образом, к 2025 году на планете будет 300 млн  больных СД. В РФ наблюдается такая же тенденция: в настоящее время насчитывается около 8 млн  больных СД (Дедов И.И., Шестакова В.М., 2003).

Медико-социальная острота диабета определяется исключительно ранней инвалидизацией и высокой смертностью от этого заболевания. СД – независимый фактор риска развития атеросклероза, являющийся причиной почти половины смертей. В 86 % СД является причиной развития слепоты, в 30 % – хронической почечной недостаточности. СД обусловливает 50 % всех проводимых в мире нетравматических ампутаций конечностей (Бокарев И.Н. и др., 2006).

СД – наиболее частая причина полинейропатии в экономически развитых странах (чуть менее трети всех случаев). При СД может страдать любой отдел нервной системы – как соматической, так и вегетативной, в связи с этим диабетическая полинейропатия (ДПН) гетерогенна и включает в себя различные клинические формы, имеющие особенности патогенеза, клинического развития и требующие специфических подходов к терапии.

По данным различных исследований, частота невропатии среди больных СД варьирует в широких пределах – от 10 до 90 %, в зависимости от методологии исследования и применяемых критериев диагностики (Zeigler D. et al., 2009). У 5 % пациентов неврологические нарушения являются первыми симптомами заболевания и позволяют в дальнейшем диагностировать диабет (Рудакова И.Г. и др., 2011). В среднем, частота невропатии среди больных с СД составляет около 25 %, при углубленном неврологическом исследовании она возрастает до 50 %, а при применении электрофизиологических методов исследования и количественной оценки чувствительности – до 90 % (Котов С.В. и др., 2001). В то же время следует отметить, что ДПН с тяжелыми проявлениями встречается реже – примерно в 5–10 %. С увеличением длительности заболевания частота ДПН неуклонно возрастает. Если на момент диагностики СД клинические признаки полинейропатии выявляют у 8–12 % больных, то спустя 20 лет – в среднем у 50 % пациентов. Вероятность развития полинейропатии при диабете 1-го и 2-го типов примерно одинакова, но поскольку диабет 2-го типа может развиваться субклинически, полинейропатия может выявляться у более значительной части больных со вновь диагностированным сахарным диабетом 2-го типа (Левин О.С., 2006).

Частота возникновения ДПН зависит не только от продолжительности течения диабета, но и от эффективности его лечения. При удовлетворительном контроле уровня глюкозы в крови частота невропатии через  15 лет от момента развития заболевания не превышает 10 %, тогда как при плохом контроле гликемии увеличивается до 40–50 %. С другой стороны, прямая зависимость между тяжестью диабета и вероятностью развития полинейропатии прослеживается не всегда (тяжелые формы полинейропатии иногда встречаются у лиц с относительно легким течением сахарного диабета – чаще у мужчин среднего и пожилого возраста, при диабете 2-го типа). По данным EURODIAB IDDM Complication Study (2001), факторами риска ДПН были пожилой возраст, длительность СД, уровень гликозилированного гемоглобина, избыточная масса тела, наличие пролиферативной диабетической ретинопатии, высокий уровень липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), наличие кардиоваскулярной патологии. По данным Seattle Prospective Diabetic Foot Study (1996), были найдены новые ассоциации, включающие повышенное диастолическое АД, наличие умеренного кетоацидоза, повышение уровня триглицеридов (ТГ), наличие микроальбуминурии.

В последние годы выдвинута теория «метаболической памяти» (Ihnat М.А. et al., 2007), согласно которой ранние метаболические или воспалительные изменения, в силу определенной инерции патологического процесса, могут оказывать долговременное влияние и способствовать возникновению и прогрессированию поздних осложнений заболевания.

В клинической практике важность ранней диагностики ДПН часто недооценивается как эндокринологами, так и врачами других специальностей, поэтому многие ее случаи остаются нераспознанными. Ранее в проведенных исследованиях не оценивалась прогностическая значимость факторов риска возникновения и прогрессирования ДПН. Выделение среди пациентов с СД 2-го типа групп высокого риска возникновения и прогрессирования ДПН позволит улучшить качество оказываемой медицинской помощи, сократит число инвалидизирующих форм заболевания.

Цель исследования изучить частоту, факторы риска (ФР) и варианты клинического течения диабетической полинейропатии, разработать модель прогноза ее развития и дифференцированную тактику диспансеризации больных сахарным диабетом 2-го типа.

Задачи исследования:

  1. Изучить частоту и структуру диабетической полинейропатии у больных сахарным диабетом 2-го типа.
  2. Изучить факторы риска развития диабетической полинейропатии у больных сахарным диабетом  2-го типа, провести их сравнительный анализ и дать прогностическую оценку.
  3. Выявить и изучить варианты клинического течения диабетической полинейропатии, определить факторы риска их развития.
  4. Изучить липидный статус у больных сахарным диабетом 2-го типа с проявлениями диабетической полинейропатии.
  5. Разработать систему индивидуального прогнозирования развития диабетической полинейропатии у больных с сахарным диабетом 2-го типа без проявления полинейропатии, а также разработать дифференцированную тактику диспансеризации данных больных в зависимости от результатов прогнозирования.
  6. Изучить эффективность экстракта гинкго билоба у больных сахарным диабетом 2-го типа с проявлениями диабетической полинейропатии.

Научная новизна. Изучена частота ДПН у больных с СД 2-го типа. Определены прогностически значимые факторы риска развития ДПН у больных с СД 2-го типа. На основании динамического наблюдения в течение 3 лет за больными с СД 2-го типа выявлены 3 варианта клинического течения у них ДПН, определена зависимость больных от факторов риска, длительности СД 2-го типа, частоты гипогликемических и кетоацидотических состояний. Разработана система индивидуального прогнозирования развития ДПН у больных с СД 2-го типа, предложена дифференцированная тактика их диспансеризации в зависимости от результатов прогнозирования. Показана эффективность применения экстракта гинкго билоба у больных ДПН.

Практическая значимость. Полученные данные о частоте ДПН у больных с СД 2-го типа позволяют органам здравоохранения на научной основе определять характер и объем требующейся неврологической помощи этим лицам. Выявление прогностически неблагоприятных факторов риска развития ДПН у пациентов с СД 2-го типа предполагает один из наиболее реальных и рациональных путей профилактики – коррекцию «управляемых» ФР, оказывающих значимое влияние на развитие и прогредиентность течения ДПН у этих больных. Применение систем индивидуального прогнозирования позволяет на основании результатов прогноза выделить лиц, «угрожаемых» по возникновению или прогрессированию ДПН, и в зависимости от степени риска этой угрозы проводить лечебные и профилактические мероприятия больным с СД, определяя соответствующую частоту врачебных осмотров, лабораторных исследований и курсов лечения. Проведенные исследования дают возможность рекомендовать применение экстракта гинкго билоба в лечении больных СД 2-го типа с проявлениями ДПН.

Внедрение результатов работы. Основные положения работы используются в педагогической, научной и клинической деятельности на кафедрах неврологии и нейрохирургии, эндокринологии ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования». Результаты исследования внедрены в работу дневного стационара и поликлиники ГБУЗ «Иркутская областная клиническая больница». Изданы методические рекомендации «Диабетическая полинейропатия: факторы риска, диагностика и лечение» (Иркутск, 2012).

Положения, выносимые на защиту:

  1. Возникновение ДПН у больных СД 2-го типа в значительной степени обусловлено влиянием факторов риска. Выявление с помощью современных математических методов прогностически неблагоприятных ФР развития ДПН у больных с СД 2-го типа указывает конкретные пути профилактики полинейропатии у данных больных.
  2. ДПН у больных СД 2-го типа характеризуется тремя различными вариантами клинического течения. На основании изучения особенности субъективной «окраски» заболевания, характера, тяжести и продолжительности периодов декомпенсации возможно выделение благоприятного и неблагоприятного типов течения ДПН у лиц с СД 2-го типа. Возникновение того или иного типа течения в значительной мере зависит от ФР.
  3. Дислипидемии являются одним из факторов риска развития ДПН у больных СД 2-го типа пожилого и среднего возраста.
  4. Экстракт гинкго билоба целесообразно использовать в лечении больных СД 2-го типа с проявлениями ДПН.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены и обсуждены на II Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «Человек: здоровье и экология» (Иркутск, 2011), заседании Ассоциации неврологов Иркутской области (Иркутск, 2011), Х Всероссийском съезде неврологов (Н. Новгород, 2012).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 3 в рецензируемых журналах, включенных ВАК Министерства образования и науки России в список изданий, рекомендуемых для публикации основных научных результатов диссертационных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 112 страницах и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 1 рисунком. Указатель литературы содержит 178 отечественных и 28 работ зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика обследованных лиц и методов

обследования

В основу работы положены данные результатов обследования, динамического наблюдения и лечения 700 пациентов с СД 2-го типа в возрасте от 16 до 86 лет (средний возраст – 57,6 ± 10,1 лет), среди них женщин – 71,8 % (503 чел.), мужчин – 27,8 % (197 чел.), средняя длительность диабета – 6,2 ± 3,6 лет. Для изучения вариантов клинического течения и факторов риска развития ДПН у лиц с СД 2-го типа было проведено трехлетнее проспективное наблюдение за 130 пациентами с СД, из них у 69 человек выявилась ДПН, у 61 человека клинических проявлений ДПН не наблюдалось.

Для изучения эффективности применения экстракта гинкго билоба у больных СД 2-го типа с ДПН обследовано 50 пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, осложненным диабетической полинейропатией, в возрасте от 42 до 68 лет, средний возраст – 56,7±1 год.

Пациенты были поделены на две равноценные группы, сопоставимые по основным клиническим показателям. Первую составили 25 пациентов, получавших традиционную терапию препаратами -липоевой кислоты по 600 мг/сут, в/в капельно № 10, с дальнейшим переходом на пероральный прием 600 мг/сут два месяца, в сочетании с витаминами группы В («Мильгамма») по 2,0 в/м № 10, с последующим приемом по 1 драже х 3 р/д  один месяц.  Во вторую вошли 25 пациентов, которым, кроме базовой терапии, назначался экстракт гинкго билоба стандартизированный (Egb 761) по 40 мг х 3 р/д курсом два месяца.

В группах больных ДПН до лечения значимой разницы в выраженности симптоматики (парестезии, жжение, крампи, боли, выпадение рефлексов, парезы, снижение чувствительности) и стадийности не отмечалось.

При наблюдении за больными учитывались такие клинические проявления ДПН, как прогредиентность течения, характеризующаяся появлением новых жалоб и объективных неврологических симптомов или нарастанием их выраженности, присоединением болевого синдрома, а также выраженными вегетативно-трофическими нарушениями – формированием синдрома диабетической стопы (СДС).

Критериями включения в исследование являлись: стаж СД от 1 до 5 лет; симметричная сенсомоторная периферическая полинейропатия; компенсированной формой СД 2-го типа (средний гликированный гемоглобин 8,63 ± 0,23 %); оценка по шкале TSS > 7,5 баллов. Из исследования исключались пациенты, принимавшие антиоксиданты в течение последнего месяца до начала исследования; с нейропатией любого другого генеза; с наличием тяжелых заболеваний периферических кровеносных сосудов, клинически значимых сердечных, легочных, желудочно-кишечных заболеваний, язвенных поражений стоп, беременности, кормления грудью; с отягощенным аллергологическим анамнезом; злоупотребляющие алкоголем.

Диагностические критерии постановки СД представлены в табл. 1.

Гликемия натощак означает уровень глюкозы крови утром перед завтраком после предварительного голодания 8 часов.

Пероральный глюкозотолерантный тест (ГТТ) проводился в случае сомнительных значений гликемии для уточнения диагноза. При этом гликемия определялась до и через 2 часа после пероральной нагрузки глюкозой (75 г глюкозы, растворенной в 300 мл. воды, выпить в течение 3–5 мин).

Таблица 1

Критерии постановки диагноза «сахарный диабет»

Вид

нарушения

Время забора крови

Уровень глюкозы, ммоль/л

Цельная кровь

Плазма крови

венозная

капиллярная

венозная

капиллярная

Сахарный диабет

Натощак

Через 2 ч после нагрузки глюкозой или оба показателя

> 6,1

> 10,0

> 6,1

> 11,1

> 7,0

> 11,1

> 7,0

> 12,2

Нарушение толерантности к глюкозе

Натощак

Через 2 ч после нагрузки глюкозой

< 6,1


> 6,1,  но < 10,0

< 6,1


> 7,8, но < 11,1

< 7,0


> 7,8, но < 11,1

< 7,0


> 8,9, но < 12,2

Нарушение гликемии натощак

Натощак

Через 2 ч после нагрузки глюкозой

> 5,6,  но < 6,1

< 6,7

> 5,6, но < 6,1

< 7,8

> 6,1, но < 7,0

< 7,8

6,1,  но < 7,0

< 8,9

Критерии компенсации углеводного обмена при СД 2-го типа представлены в табл. 2.

Таблица 2

Критерии компенсации углеводного обмена

Показатель

Компен­сация

Субкомпен­сация

Декомпен­сация

Гликированный гемоглобин (HbA) %

6,0 – 6,5

6,6 – 7,0

> 7,0

Самоконтроль глюкозы в каппилярной крови моль/л

Гликемия натощак

5,0 – 5,5

5,6 – 6,5

> 6,5

Постпрандиальная гликемия

< 7,5

7,5 – 9,0

> 9,0

Гликемия перед сном

6,0 – 7,0

7,1-7,5

> 7,5

Степень тяжести сахарного диабета определялась по наличию макро- и микрососудистых осложнений (табл. 3).

Таблица 3

Степени тяжести диабета

Течение диабета

Осложнения

Лёгкое

  • Нет микро- и макрососудистых осложнений диабета

Средне-тяжёлое

  • Диабетическая ретинопатия, непролиферативная стадия
  • Диабетическая нефропатия на стадии микроальбуминурии
  • Диабетическая полинейропатия

Тяжёлое

  • Диабетическая ретинопатия, препролиферативная или пролиферативная стадия
  • Диабетическая нефропатия, стадия протеинурии или хронической почечной недостаточности
  • Автономная полинейропатия
  • Макроангиопатии (постинфарктный кардиосклероз, ОНМК, окклюзионное поражение артерий нижних конечностей

Диагностическими критериями ДПН (Dyck P.B. et al., 1999) являются: наличие сахарного диабета, продолжительная хроническая гипергликемия, наличие дистальной симметричной сенсомоторной полинейропатии, исключение других причин сенсомоторной полинейропатии, диабетическая ретино- или нефропатия близкие по тяжести к полинейропатии.

По тяжести проявлений различают несколько стадий диабетической нейропатии:

N0 – нет объективных признаков нейропатии;

N1 – бессимптомная нейропатия;

N1a – нет симптоматики, но есть нарушения по данным количественных чувствительных или автономных тестов, нейромиографии;

N1b – есть нарушения по данным неврологических тестов и изменения, выявляемые в ходе неврологического обследования;

N2 – симптоматическая нейропатия;

N2a – cимптоматика + положительные тесты;

N2b – N2a + значительное нарушение функции сгибателей голени;

N3 – стадия осложнений полинейропатии (высокий риск образования язвенных дефектов, нейроостеоартропатии, нетравматические ампутации).

Основные факторы риска ДПН у обследуемых лиц оценивались по унифицированным критериям. АГ диагностировали при артериальном давлении 140/90 мм рт. ст. и выше, а также при нормальном АД, если диагноз был установлен ранее, а на момент осмотра обследуемый получал адекватное антигипертензивное лечение. Избыточную массу тела регистрировали при индексе Кетле (вес в кг/рост в м 29). Наследственность считали отягощенной по СД, если у ближайших кровных родственников (родители, родные братья и сестры) обследуемого пациента имелся СД.

Было проведено клиническое неврологическое обследование пациентов. Для дополнительного обследования были также осуществлены дуплексное сканирование магистральных артерий нижних конечностей, изучение липидного спектра; пациенты проконсультированы эндокринологом, кардиологом, окулистом. Количественный анализ жалоб осуществлялся по общей шкале неврологических симптомов (TSS), при этом оценивались: «стреляющие» боли, жжение, онемение, парестезии (интенсивность низкая – менее 4,88, умеренная – 4,88–9,76, высокая – 9,76–14,64). По шкале неврологических расстройств (NDS) оценивались порог вибрационной чувствительности, температурная, болевая чувствительность и рефлекс с ахиллова сухожилия. Выраженность болевого синдрома оценивалась по визуальной аналоговой шкале – ВАШ (боль низкой интенсивности – 1–3 балла, умеренной – 4–6 баллов, высокой – 7–10 баллов).

Липидный обмен у пациентов оценивался по рекомендациям European Diabetes Policy Group 1998–1999 гг. (табл. 4).

Таблица 4

Показатели липидного спектра по рекомендациям

European Diabetes Policy Group 1998–1999 гг.

Показатель

Норма, ммоль/л

Холестерин ЛПВП

Более 1,2

Триглицериды

Менее 1,7

Холестерин ЛПНП

Менее 3,0

Холестерин ЛПОНП

Менее 0,9

Общий холестерин

Менее 4,8

Коэффициент атерогенности

Менее 4

Допплерометрическое исследование проводилось по общепринятым методикам на аппарате фирмы «Acuson Sequoia 512», с использованием линейного датчика 7,5 МГц. Линейное В-сканирование выполнялось в двух проекциях: продольной и поперечной с определением степени стеноза, толщины интима-медиа.

Для оценки эффективности лечения определяли частоту случаев клинического улучшения в группах больных.

Работу проводили с соблюдением принципов добровольности и конфиденциальности в соответствии с «Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан», все пациенты подписали добровольное информированное согласие на проведение исследования.

Статистическая обработка данных выполнена на индивидуальном компьютере с помощью пакета прикладных программ «Biostat», «Excel», «Statistica 6». Для оценки и анализа полученных данных применялись стандартные методы описательной статистики, проведен регрессионный анализ, рассчитаны коэффициенты корелляции. Различия между сравниваемыми величинами считались статистически значимыми при уровне p < 0,05. Для построения прогностических систем применяли линейный дискриминантный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Частота полинейропатии у больных сахарным диабетом 2-го типа

и дифференцированная прогностическая оценка основных факторов риска ее развития

Частота и структура ДПН изучена у 700 больных СД 2-го типа. У  78,3 % пациентов с СД 2-го типа имелась ДПН разной степени выраженности. Наблюдалось увеличение частоты ДПН по мере увеличения стажа СД 2-го типа. При впервые выявленном СД 2-го типа ДПН имелась у 41,4 % пациентов, при «диабетическом стаже» от 1 до 5 лет – у 86,7 %, при длительности диабета от 5 до 10 лет и более – у 98,2 % пациентов (рис. 1).

Рис. 1. Частота ДПН в зависимости от длительности диабета

Частота ДПН при СД 2-го типа средней степени тяжести составила 64,7 %, у пациентов с тяжелым течением заболевания – 100 %.

У больных с ДПН в 99,7 % случаев встречалась ее сенсомоторная форма, дистальный тип. При этом у 56,2 % этих пациентов в дебюте заболевания (при впервые выявленном СД 2-го типа и при его длительности менее 5 лет) имелись преимущественно вегето-сенсорные нарушения.

Больные предъявляли жалобы на парестезии, крампи, «зябкость» рук и ног, при этом наиболее ранним видом нарушения являлось снижение вибрационной чувствительности стоп (96,1 %) и болевая гиперестезия (64,8 %), тогда как рефлекторная сфера, а также тактильная чувствительность не страдали. Чаще, в первые 5 лет СД 2-го типа, поражались преимущественно ноги (87,6 %) и лишь при более длительном течении в дальнейшем присоединялось поражение рук. Одновременное полинейропатическое поражение рук и ног с сенсорными и моторными проявлениями было чаще распространено среди пациентов с СД 2-го типа средней степени тяжести, со стажем от 5 до 10 лет (81,2 %).

При стаже СД 2-го типа более 10 лет 100 % пациентов имели дистальную сенсомоторную диабетическую полинейропатию, к которой в  11,2 % случаев присоединялась вегетативная нейропатия, в том числе бессимптомные гипогликемии, у 0,3 % больных с тяжелым течением СД выявлена проксимальная амиотрофия.

Нейропатические боли возникали у пациентов с длительностью СД от 1 года до 5 лет в 23,7 % случаев, боли носили в большинстве случаев по ВАШ незначительный характер (93,7 %), а в 6,3  % случаев у пациентов имелся умеренно выраженный и выраженный болевой синдром.

При стаже СД 2-го типа от 5 до 10 лет и более болевой синдром встречался у 44,9 % больных, при этом низкий уровень по ВАШ был у 85,6 %, а умеренный и выраженный болевой синдром – у 14,4 %.

Выраженные вегетативно-трофические изменения («диабетическая стопа») имелись у 2,2 % больных с СД. Это были больные со стажем СД 10 лет и более, как правило, с плохо компенсированным течением заболевания, имеющие нарушения кровотока (атеросклероз, варикозная болезнь, хронический лимфостаз).

Для установления патогенетической взаимосвязи факторов риска с развитием диабетической полинейропатии рассчитаны коэффициенты корреляции Пирсона: длительности диабета и шкалы NDS – 0,4; компенсации диабета и NDS – 0,39; возраста больных и NDS – 0,44 (уровень значимости р < 0,05), что говорит о взаимосвязи данных параметров в выборке.

Проведено динамическое наблюдение за 130 пациентами с впервые выявленным СД 2-го типа, в возрасте от 32 до 74 лет (средний возраст – 52,8 ± 7,1 лет), без проявлений ДПН. Женщин было 54,6 % (71 чел.), мужчин – 45,4 % (59 чел.). В течение трех лет у 53,0 % (69 чел.) из них развилась полинейропатия. При проведении дискриминантного анализа выборки выявлены прогностически значимые факторы риска развития ДПН: хроническая сердечная недостаточность, декомпенсация сахарного диабета, среднетяжелое и тяжелое течение СД 2-го типа, артериальная гипертензия, избыточная масса тела, наследственная отягощенность по СД.

Нами разработан способ прогнозирования развития ДПН у больных СД без клинических проявлений полинейропатии, способ основан на дискриминантном анализе ФР, он позволяет выделить из числа больных СД 2-го  типа лиц, которым в ближайшие 3 года угрожает развитие ДПН.

Данным факторам риска присвоены градации (а1…6) и числовые значения, где:

а1 – хроническая сердечная недостаточность (1 – ХСН 1-й ст.; 2 – ХСН 2-й ст.; 3 – ХСН 3-й ст.);

а2 – гликированный гемоглобин (1 – до 6,5; 2 – 6,6–7,5; 3 – более 7,5);

а3 – тяжесть диабета (легкой степени – 1, средней степени тяжести – 2, тяжелой степени – 3);

а4 – артериальная гипертензия (нет – 1, есть – 2);

а5 – избыточная масса тела по индексу Кетле > 29 (нет – 1, есть – 2);

а6– наследственная отягощенность по СД (нет – 1, есть – 2).

На основании дискриминантного анализа определена прогностическая ценность факторов риска и выведены линейные дискриминантные уравнения:

F1 = – 8,39 – 0,13 · а1 + 6,17· а2 + 5,97 · а3 + 1,48 · а4 + 1,82 · а5 + 1,95 · а6;

F2 = –42,47 + 8,6 · а1 + 13,5 · а2 +4,56 · а3 +1,28 · а4 +3,12 · а5 +2,12 · а6.

Для решения задачи прогнозирования развития ДПН у пациента с СД 2-го типа необходимо провести клиническое и лабораторное обследование, выявить факторы риска, определить величину градаций каждого фактора риска, затем в дискриминантных уравнениях F1 и F2 суммировать константу дискриминантного уравнения и произведения величин градаций ФР на их дискриминантные коэффициенты. В результате получим две оценочные функции: F1 и F2 – соответственно для пациентов с СД 2-го типа без полинейропатии и с полинейропатией. Прогностическое заключение принимается по функции с большим значением. Если F2 F1, пациенту угрожает развитие ДПН, что позволяет обоснованно назначать более интенсивные профилактические мероприятия, при F1 F2 пациент не попадает в группу повышенного риска развития ДПН. Степень риска развития ДПН оценивали с помощью прогностического индекса (ПИ), рассчитываемого по формуле:

где Е – основание натурального логарифма (2,73), а F 2 > F1.

Из приведенной формулы следует, что 0,5 < ПИ < 1. Если ПИ был в интервале 0,5–0,64, степень риска развития ДПН определялась как низкая, при ПИ в интервале 0,64–0,68 – как средняя, в интервале 0,85–1,0 – как высокая. Точность прогнозирования развития ДПН у больных СД 2-го типа, не имеющих клинических проявлений полинейропатии, составила 86,6 %.

Варианты клинического течения ДПН у больных СД 2-го типа

При наблюдении за больными учитывались такие клинические проявления ДПН, как прогредиентность течения, характеризующаяся появлением новых жалоб и объективных неврологических симптомов или нарастанием их выраженности, присоединением болевого синдрома, а также выраженных вегетативно-трофических нарушений – формированием синдрома диабетической стопы. В результате динамического наблюдения нами выделены три варианта клинического течения ранних форм ДПН: стабильное, медленнопрогредиентное, быстропрогредиентное с формированием синдрома диабетической стопы (табл. 5).

При стабильном варианте течения за период наблюдения у больных отсутствовали признаки нарастания выраженности полинейропатии, стадия заболевания оставалась прежней и не наблюдалось прогрессирования микроангиопатий других локализаций (ретино- и нефропатии). В данной подгруппе также не наблюдалось прогрессирования микроангиопатий других локализаций (ретино- и нефропатии). Из 16 пациентов (23,1 %), у 11 человек (68,7 %) СД был в стадии длительной компенсации, у 5 (31,2 %) – кратковременной декомпенсации, кетоацидотические состояния не возникали, у 1 (6,2 %)  – гипогликемии до двух раз в год, с нейропатическими болями пациентов не было.

Медленнопрогредиентное течение характеризовалось постепенным прогрессированием неврологической симптоматики (нарастание симптомов проходило в пределах одной стадии в течение года). В данной группе было 42 пациента (60,8 %), у 8 человек (19,04 %) имелось состояние компенсации, у 34 (80,9 % ) – суб- и декомпенсированное течение, кетоацидотические состояния возникли у 7 человек (16 %), гипогликемических состояний не было, у 12 (28,6 %) появились микрососудистые осложнения в форме присоединившейся ретинопатии, у 6 (14,3 %) – имелся нейропатический болевой синдром (см. табл. 5).

Быстропрогредиентное течение характеризовалось значительным нарастанием выраженности симптоматики (переход за год из одной стадии в другую). В данной группе было 8 человек (11,5 %), все они находились в состоянии длительной декомпенсации, кетоацидотические состояния возникали у 5 пациентов (62,5 %), у всех больных в течение года появились признаки ретинопатии, у 2 человек (25,0 %) к этому присоединилась нефропатия, все пациенты имели нейропатический болевой синдром.

При быстропрогредиентном течении у трех пациентов добавились гнойно-септические осложнения, все больные этой группы были в состоянии длительной декомпенсации, у всех имелись признаки ретино- и нефропатии, а также нейропатический болевой синдром.

Таблица 5

Характеристика вариантов клинического течения ДПН

Показатель

Течение ДПН

Стабильное,

n=16 (23,1 %)

Медленно­прогредиентное,

n=42 (60,8 %)

Быстро­прогредиентное,

n=11 (15,8 %)

Диабет:

компенсация

11 (68,7 %)

8 (19,4 %)

Нет

декомпенсация

5  (31,2 %)

34 (31,2 %)

11 (100 %)

Кетоацидозы

Нет

7 (16 %)

5 (15,4 %)

Гипогликемии

1 (6,2 %)

Нет

Нет

Сопутствующие микрососудистые осложнения:

ретинопатия

Нет

12 (28,6 %)

11 (100 %)

нефропатия

Нет

Нет

2 (18,1 %)

Нейропатический болевой синдром

Нет

6 (14,3 %)

11 (100 %)

Возраст:

молодой

12 (75 %)

11 (26,2 %)

Нет

средний

4 (25 %)

28 (66,6 %)

1 (9,1 %)

пожилой

Нет

3 (7,2 %)

10 (89,9 %)

Сердечная недостаточность:

ХСН 1-й ст.

5 (31,2 %)

4 (9,5 %)

Нет

ХСН 2-й ст.

Нет

38 (90,5 %)

2 (18,2 %)

ХСН 3-й ст.

Нет

Нет

8 (81,8 %)

Избыточная масса тела

2 (12,5 %)

9 (21,4 %)

8 (72,7 %)

Облитерирующий атеросклероз артерий нижних

конечностей

Нет

5 (11,9 %)

9 (81,8 %)

Углубленное изучение особенностей субъективной «окраски» заболевания, частоты, тяжести неврологической симптоматики у больных СД с разными вариантами клинического течения ДПН позволило нам разделить последние на 2 основных типа течения: благоприятный и неблагоприятный. К благоприятному отнесли стабильное и медленно прогредиентное течение, к неблагоприятному – быстропрогредиентное течение.

В группе больных с неблагоприятным течением статистически достоверно чаще, чем среди больных с благоприятным течением, встречались лица среднего и пожилого возраста, отягощенные заболеваниями сердечно-сосудистой системы, с выраженной сердечной недостаточностью, проявлением облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей, с декомпенсированным течением, с кетоацидозами, с избыточной массой тела.

Установление варианта клинического течения ДПН у больных с СД и выявление «управляемых» факторов риска, оказывающих значимое влияние на развитие неблагоприятного течения ДПН, позволяют осуществлять профилактические и лечебные мероприятия больным СД.

Липидный обмен у больных
сахарным диабетом 2-го типа с ДПН

Проведено исследование липидного обмена у 130 пациентов с СД 2го типа (табл. 6). Частота дислипидемии у пациентов с СД 2-го типа составляет 39 %. Анализ показателей липидного спектра у больных СД 2-го типа молодого возраста не выявил статистически достоверной зависимости нарушения липидного обмена от развития у них ДПН. У больных среднего и пожилого возраста с ДПН статистически достоверно выявлено увеличенное  содержание ТГ: в группе пациентов среднего возраста  – 2,1 ммоль/л  против 1,6 ммоль/л; в группе пациентов пожилого возраста – 2,2 ммоль/л против 1,7 ммоль/л; р = 0,008; холестерин липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП) в группе пациентов среднего возраста  – 1,6 ммоль/л  против 1,2 ммоль/л; в группе пациентов пожилого возраста 1,5 ммоль/л против 1,1 ммоль/л; р = 0,004.

Таблица 6

Особенности липидного метаболизма  у больных СД 2-го типа

разных возрастных групп

Показатели (моль/л)

Возрастные группы больных

Группа 1

до 45 лет

Группа 2

45–59 лет

Группа 3

60–74 лет

без ДПН n=21

с ДПН n=14

без ДПН n=22

с ДПН n=36

без ДПН n=18

с ДПН n=19

ОХС

6,2±0,2

5,9± 0,3

5,7 ±0,3

6,2± 0,2

5,9±0,3

6,1± 0,2

ЛПНП

3,4±0,1

3,5±0,2

3,0±0,4*

3,6±0,3*

3,2±0,3*

3,7±0,2

ЛПОНП

1,3±0,2

1,2±0,2

1,2±0,1*

1,6±0,2*

1,1±0,2*

1,5±0,2*

ЛПВП

0,87±0,1

0,88±0,2

1,1±0,2

0,89±0,2

1,2±0,2*

0,90±0,1*

ТГ

2,1±0,2

1,9±0,3

1,6±0,1*

2,1±0,2*

1,7±0,2*

2,2±0,1*

Примечание. *Достоверное различие при сравнении (р < 0,05).

В группе пациентов пожилого возраста с СД 2-го типа с ДПН выявлено статистически достоверное снижение уровня ХС ЛПВП по сравнению с пациентами 2-го типа без ДПН (0,90 ммоль/л против 1,20 ммоль/л; р=0,05).

Достоверных различий в показателях ОХС между группами больных с СД 2-го типабез ДПН и с ДПН выявлено не было.

Применение экстракта гинкго билоба у больных

сахарным диабетом 2-го типа с ДПН

Лечение экстрактом гинкго билоба не вызвало существенного изменения показателей углеводного обмена. До лечения уровень HbA1c составлял 8,41 ± 0,16 %, а после него – 8,36 ± 0,17 % (табл.  7). Достоверно снижались уровни холестерина (5,54 ± 0,10 до и 4,49 ± 0,27 ммоль/л после лечения, p < 0,05) и b–липопротеидов (5,45 ± 0,14 до и 5,1 ± 0,11 ммоль/л после лечения, p<0,05). Уровень триглицеридов на фоне лечения не изменился (2,12±0,09 до и 2,01±0,05 ммоль/л после лечения). Экстракт гинкго билоба не оказал влияния на углеводный обмен. В группе лечения пациентов без применения Egb 761 на 40 день наблюдалась положительная динамика в виде уменьшения баллов по шкале NISLL с 7,76 до 7,36 (-0,5 балла), по шкале TSS – c 11,23 до 8,12 (-3,11 балла). Болевой синдром нейропатического характера имелся у 5 пациентов,  до лечения по ВАШ 6,32 балла, после проведенного лечения – 2,39 балла (-3,93 балла).

В группе пациентов, получавших дополнительно в лечении Egb 761, субъективные неприятные ощущения уменьшились  на 40 день лечения, отмечена достоверная положительная динамика в виде уменьшения баллов по шкале NISLL – с 7,79 до 6,68 (-1,1 балла, p < 0,05), по шкале TSS – c 11,64 до 6,32 (-5,32 балла, p < 0,05). Болевой синдром нейропатического характера имелся у 7 пациентов,  до лечения по ВАШ 6,44 балла, после проведенного лечения 1,86 (-4,57 балла, p < 0,05).

Таблица 7

Клиническая характеристика больных на 40-й день после курса лечения

Показатель

Группа

Egb 761,

n=25

Группа

плацебо,

n=25

р

Возраст (лет)

55,7 ± 6,7

56,4 ± 7,2

> 0,05

Пол (м/ж), число (%)

10/15 (40/60)

9/16 (36/60)

> 0,05

Длительность  диабета (лет)

8,2 ± 3,4

7,9 ± 3,1

> 0,05

НвА1с (%)

8,41 ± 0,16

9,1 ± 1,1

> 0,05

Длительность нейропатии (лет)

5,2 ± 2,7

4,9 ± 2,4

> 0,05

Интенсивность болевой симптома­тики по шкале TSS в баллах

6,32  ± 2,1

8,12 ± 2,4

< 0,05

Шкала неврологических нарушений (NISLL) в баллах

До 6,68 ± 1,1

7,36 ±1,2

< 0,05

Таким образом, применение экстракта гинкго билоба в комплексной терапии диабетической полинейропатии в течение 40 дней у пациентов с ДПН уменьшает клинические проявления забо­левания и улучшает нейро-сенсорную чувствительность.

ВЫВОДЫ

  1. Частота диабетической полинейропатии у больных сахарным диабетом 2-го типа в возрасте от 16 до 86 лет (средний возраст – 57,6 ± 10,1 лет) составила 78,3 %, при впервые выявленном СД 2-го типа ДПН имелась у 41,4 % пациентов, при длительности диабета от 1 года до 5 лет – у 86,7 %, от 5 лет и более – у 98,2 % пациентов. Клинически более выраженные формы полинейропатии выявлялись у больных с длительно текущим диабетом, а также у лиц среднего и пожилого возраста. В структуре диабетической полинейропатии в 99,7 % случаев встречались ее дистальный тип, сенсомоторная форма.
  2. Прогностически значимыми факторами риска ДПН у больных с СД 2-го типа являются средний и пожилой возраст, артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность, длительность СД 2-го типа более трех лет и его декомпенсация, наследственная отягощенность по СД.
  3. Динамическое наблюдение за больными сахарным диабетом 2-го типа позволило выделить у них три варианта клинического течения диабетической полинейропатии: стабильное, медленнопрогредиентное и быстропрогредиентное. Первые два варианта отнесены к благоприятному течению полинейропатии, третий – к неблагоприятному. Неблагоприятному течению ДПН у больных СД 2-го типа в значительной степени способствуют декомпенсированное течение СД, частые кетоацидотические состояния, средний и пожилой возраст больных, хроническая сердечная недостаточность, длительность диабета более трех лет.
  4. Разработанный на основе дискриминантного анализа факторов риска способ математического прогнозирования развития ДПН у больных с СД 2-го типа без проявлений полинейропатии позволяет с точностью в 86 % выявлять лиц, которым в ближайшие 3 года угрожает развитие ДПН, и проводить с ними необходимые лечебно-профилактические мероприятия.
  5. Нарушения липидного обмена в форме повышения уровня липопротеидов низкой плотности, липопротеидов очень низкой плотности, триглицеридов являлись фактором риска развития ДПН у больных СД 2-го типа среднего и пожилого возраста.
  6. Применение экстракта гинкго билоба в комплексной терапии ДПН достоверно уменьшает выраженность клинических проявлений заболевания и улучшает нейро-сенсорную чувствительность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. При планировании и осуществлении лечебно-профилактических мероприятий у больных СД 2-го типа с ДПН особое внимание следует уделять коррекции прогностически неблагоприятных «управляемых» факторов риска, оказывающих значимое влияние на прогредиентность течения ДПН.
  2. Для индивидуализации лечебно-профилактических мероприятий и осуществления дифференцированной терапии ранних форм ДПН у больных СД 2-го типа следует широко использовать систему прогнозирования развития ДПН у больных СД 2-го типа без клинических проявлений полинейропатии. Больные СД 2-го типа с высокой и средней степенью риска развития ДПН должны осматриваться неврологом, кардиологом 2 раза в год, контроль липидного спектра должен проводиться 2 раза в год, дуплексное сканирование артерий нижних конечностей – 1 раз в год, в лечении необходимы постоянный прием липиднормализующих препаратов, нормализация АД и коррекция нарушений сердечной деятельности, 2-3 раза в год обязательно проведение курсов с антиоксидантными и вазоактивными препаратами.
  3. При динамическом наблюдении за пациентами с СД 2-го типа с ДПН необходимо установить вариант клинического течения ДПН, что имеет важное значение в определении тактики лечения и оценки трудоспособности.
  4. При лечении ДПН целесообразным представляется назначение в рамках комплексной терапии экстракта гинкго билоба курсами продолжительностью 40 дней 2-3 раза в год.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Шпрах,  В.В. Факторы риска и способ прогнозирования развития полинейропатии у больных сахарным диабетом 2-го типа / В.В. Шпрах, И.В. Тириков, И.М. Михалевич // Сибир. мед. журн. – 2012. –  № 1. –  С. 65–67.
  1. Тириков, И.В. Опыт клинического использования экстракта гинкго билоба в комплексной терапии диабетической полинейропатии / И.В. Тириков // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. – 2011. – № 3. – Ч. 1. –  С. 118–120.
  1. Тириков, И.В. Частота, типы, формы и факторы риска полинейропатии у больных сахарным диабетом 2-го типа /И.В. Тириков //Врач-аспирант. – Воронеж: Научная книга, 2011. –  № 5. – С. 200–204.
  1. Шпрах,  В.В. Способ прогнозирования развития полинейропатии у больных сахарным диабетом 2-го типа /В.В. Шпрах, И.В. Тириков,  И.М. Михалевич  // Х Всерос. съезд неврологов с междунар. участием. –  Н. Новгород: Дартс-Групп, 2012. – С. 422.
  1. Тириков, И.В. Частота и факторы риска полинейропатии у больных сахарным диабетом 2-го типа / И.В. Тириков // Качество науки – качество жизни: сб. тез. VIII Междунар. науч.-практ. конф. – Тамбов: ТМБ принт, 2012. – С.119–121.
  1. Тириков, И.В. Варианты клинического течения диабетической полинейропатии у больных сахарным диабетом 2-го типа /И.В. Тириков // Современные вопросы науки и образования – ХХI век: сб. науч. тр. Междунар. заоч. науч.-практ. конф. – Тамбов: Бизнес-наука-общество, 2012. – Ч.1. –  С. 139–140.
  1. Тириков, И.В. Диабетическая полинейропатия: факторы риска, диагностика и лечение: метод. рекомендации / И.В. Тириков, В.В. Шпрах, И.М. Михалевич. – Иркутск: РИО ГБОУ ДПО ИГМАПО, 2012. – 23 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ

артериальная гипертензия

ГТТ

глюкозотолерантный тест

ДПН

диабетическая полинейропатия

ЛПВП

липопротеиды  высокой плотности

ЛПНП

липопротеиды низкой плотности

ЛПОНП

липопротеиды очень низкой плотности

ОНМК

острое нарушение мозгового кровообращения

ОХС 

общий холестерин

СД 

сахарный диабет

ТГ 

триглицериды

ТТГ 

тест толерантности к глюкозе

ФР

факторы риска

ХСН

хроническая сердечная недостаточность

DCCT 

The Diabetes Control and Complications Trial (исследование по контролю сахарного диабета и его осложнений)

HbA1c 

гликозилированный гемоглобин

NSS 

Neuropathy Symptom Score (опросник балл нейропатических симптомов)

NIS 

Neuropathy Impairment Score (шкала балл нейропатических нарушений)

TSS 

Total Symptom Score (опросник общий балл симптомов)

ТИРИКОВ ИВАН ВИТАЛЬЕВИЧ

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ ПОЛИНЕЙРОПАТИЯ

(частота, факторы риска, прогнозирование

развития, варианты клинического течения)

14.01.11 – нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Формат 60x84 1/16. Гарнитура Arial. Бумага SvetoCopi.

Усл. п. л. 1,5. Уч.-изд. л. 1,1. Тираж 100. Заказ 1/173

Отпечатано в РИО ГБОУ ДПО ИГМАПО

664079, г. Иркутск, м-н Юбилейный, 100, к. 302

Тел. (3952) 46-69-26. E-mail: igiuvpress@yandex.ru




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.