WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 
На правах рукописи

СМИРНОВА  МАРИНА  ЮРЬЕВНА

ДЕПРЕССИВНЫЕ  НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ

14.01.11 Нервные болезни


 

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

 

МОСКВА – 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном  образовательном учреждении высшего профессионального образования Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова” Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук  Боголепова  Анна  Николаевна

Официальные  оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Федин  Анатолий Иванович

зав. кафедрой неврологии факультета усовершенствования врачей ГБОУ ВПО «Российский  национальный исследовательский  медицинский университет  им. Н. И. Пирогова» Минздравсоцразвития  России

доктор медицинских наук, профессор       Табеева  Гюзяль  Рафкатовна

зав. отделом неврологии и клинической нейрофизиологии 

Научно – исследовательского центра ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития  России

 

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр неврологии» Российской академии медицинских наук.

Защита состоится «21» мая 2012 года  в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.09 на базе ГБОУ ВПО  « Российский  национальный исследовательский  медицинский университет  им.  Н. И. Пирогова» Минздравсоцразвития  России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С  диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ

им. Н. И. Пирогова Минздравсоцразвития  России 

по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан  19 апреля 2012 года. 

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор                 Л.В.Губский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность темы.

Дисциркуляторная энцефалопатия – одна из наиболее актуальных проблем современной неврологии  (Гусев Е.И с соавт. 1979, 1983; Верещагин Н.В. 1988,1989, 1989; Гусев Е.И., Скворцова В.И. 2001; Чуканова Е.И. 2005, 2007; Федин А.И., 2005; Табеева Г.Р., 2007). Распространенность этой патологии  среди трудоспособного населения составляет около 20 %. 

Изучение проблемы цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ), особенно вопросов их первичной и вторичной профилактики, аффективных проявлений, обусловлено неуклонным ростом сосудистых заболеваний, высокими показателями смертности и инвалидности. Инвалиды вследствие  ЦВЗ составляют 9,8% в структуре общего контингента инвалидов (Виленский В.С. 2002; Гусев Е.И. 2003). Хорошо доказанными корригируемыми факторами риска дисциркуляторной энцефалопатии являются артериальная гипертензия, мерцательная аритмия, курение, несбалансированное питание, выраженный каротидный стеноз и некоторые другие факторы (Табеева Г.Р., 2007; ФединА.И. с соавт., 2011). Менее доказанными факторами риска являются стресс, депрессия, тревожность, что требует дальнейших исследований.

Одним из серьезных осложнений дисциркуляторной энцефалопатии является развитие депрессивных расстройств, которые в значительной степени ухудшающим прогноз и течение основного заболевания (Alexopoulos с соавт., 1997, Боголепова А.Н., 2006,  Гусев Е.И., Боголепова А.Н., 2008).

Частота развития депрессии у больных с дисциркуляторной энцефалопатией составляет, по мнению разных авторов, от 38 %  до  60%  (Вейн A.M. 1999; Мосолов С.Н. 2005; Parkin D.M., Robinson R.G., 1990).

Депрессия ухудшает прогноз цереброваскулярных заболеваний, повышает риск развития инсульта. Больные дисциркуляторной энцефалопатией  с депрессией в силу снижения мотивационных возможностей  хуже относятся к лечению, плохо соблюдают режим терапии. Изменение жизненной позиции приводит к отказу от профессиональной деятельности, сокращению круга общения. Депрессия нарушает коммуникационные возможности пациентов, в том числе мешает созданию доверительного терапевтического альянса между пациентом и врачом (Воробьева О.В., 2007). Проведенные исследования показали, что депрессия приводит к нарушениям нейропластичности, что служит основой для хронизации процесса и развития когнитивного дефицита (Musselman D.L., 1998).

Проблема  цереброваскулярной патологии и тревожно-депрессивных расстройств крайне актуальна и для военнослужащих и сотрудников МВД (Николаев В.И.,1997; Марьин М. И. с соавт., 2003; Martelli T.A. et al.,  1989; Violanti J.M. et al.,  1993; Cooper C.L. et al., 1996). Условия служебной деятельности сотрудников МВД являются специфическими и характеризуются максимальным ежедневным физическим и эмоциональным напряжением. Воздействие постоянных стрессовых ситуаций, повышение социальной напряженности жизни способствует более частому возникновению основных факторов риска сосудистого поражения головного мозга – гипертонической болезни, заболеваний сердца, курению и т.д., которые приводят к дисциркуляторной энцефалопатии (Виленский Б.С., 1995; Одинак М.М., 1997; Скоромец А.А., 1998; Вознюк И.А., 1999).

Цель работы:

Изучить частоту развития,  факторы риска  и основные клинические особенности депрессии у больных дисциркуляторной энцефалопатией.

Задачи исследования:

  1. Определение частоты развития тревожных и депрессивных расстройств у больных с дисциркуляторной энцефалопатией.
  2. Анализ клинических особенностей тревожных и депрессивных расстройств у больных дисциркуляторной энцефалопатией.
  3. Изучение влияния выраженности очаговой неврологической симптоматики, данных нейровизуализации,  а также пола и возраста  на развитие тревожных и депрессивных расстройств.
  4. Изучение роли факторов риска  и сопутствующей соматической патологии в формировании тревожных и депрессивных расстройств у больных дисциркуляторной энцефалопатией.

Научная новизна:

Впервые было проведено исследование частоты и особенностей тревожно-депрессивных расстройств у больных дисциркуляторной энцефалопатией, перенесших стрессовую ситуацию. В результате проведенной работы выявлено, что частота тревожных расстройств составила 67,6%, депрессивных - 72,2%. 

Проведено комплексное изучение роли возраста, пола, уровня образования, семейного положения, особенностей клинической картины основного заболевания, сосудистых факторов риска, уровня  функциональной двигательной активности, выраженности стенозов магистральных артерий головы, состояния венозного оттока и данных нейровизуализации в формировании тревожно-депрессивных расстройств у больных дисциркуляторной энцефалопатией.

Была выполнена оценка влияния тревожно-депрессивных расстройств на мотивацию больного к восстановлению и реабилитации.

Предложенный комплексный подход к диагностике депрессивных расстройств позволяет верифицировать заболевание на начальных стадиях, что способствует назначению своевременной, адекватной фармакотерапии и дает возможность более точно прогнозировать дальнейшее течение заболевания.

Научно-практическая значимость работы:

Проведенное исследование позволило изучить проявления тревожных и депрессивных расстройств у больных дисциркуляторной энцефалопатией, выделить факторы, определяющие тяжесть, степень выраженности и частоту этих нарушений. Было установлено негативное влияние присоединения эмоциональных нарушений на функциональную двигательную активность, на мотивацию больного  к выздоровлению и, соответственно, на прогноз заболевания в целом.

Высокая частота развития тревожно-депрессивных расстройств у лиц, перенесших стресс, свидетельствует о необходимости проведения профилактических обследований лиц, чья профессиональная деятельность связана с эмоциональным напряжением (сотрудники МЧС, МВД и др.).

Исследование структуры тревожно-депрессивных расстройств показало незначительную выраженность большинства симптомов и большую распространенность сомато-вегетативных проявлений, что свидетельствует о необходимости более тщательного анализа жалоб пациентов и настороженности врачей в отношении развития подобных осложнений.

Комплексный анализ факторов, определяющих частоту тревожно-депрессивных расстройств, позволил выделить группы риска развития данных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту.

  1. Сосудистая депрессия является частым и требующим специальной терапии осложнением хронической цереброваскулярной недостаточности. Частота сосудистой депрессии составила 72,2%. Депрессия чаще развивалась у больных более старших возрастных групп, женщин, одиноких, с большей тяжестью неврологического дефицита, при наличии затруднения венозного оттока из полости черепа, атеросклероза, гиперхолестеринемии, ИБС и сахарного  диабета. 
  2. Тревожные расстройства у больных дисциркуляторной энцефалопатией отмечены у 67,6% больных. Риск развития тревоги был выше у лиц старших возрастных групп, женщин, одиноких, а также страдающих сахарным диабетом, гиперхолестеринемией и перенесших инсульт в анамнезе.
  3. Атрофия головного мозга, лакунарные инфаркты и лейкоареоз являются прогностически неблагоприятными факторами в отношении развития тревожно-депрессивных расстройств у больных дисциркуляторной энцефалопатией.
  4. У больных с тревожно-депрессивными расстройствами отмечены более значимые нарушения функциональной двигательной активности и снижение уровня мотиваций.
  5. Наиболее частыми симптомами тревожно-депрессивных расстройств у больных дисциркуляторной энцефалопатией являются жалобы соматического характера, нервозность, тоска, чувство самоуничижения, трудность концентрации внимания, подавленность, пессимистическое видение настоящего и будущего, беспокойство, плохой ночной сон, грусть, апатия.

Внедрение результатов в практику.

  Результаты исследования внедрены в практическую работу неврологического отделения  поликлиники №1 ФГУЗ  «МСЧ  МВД России по г. Москве» и неврологического отделения Клинического госпиталя  ФГУЗ  «МСЧ МВД  России  по г. Москве». Также материалы используются в педагогическом процессе – образовательных циклах для слушателей ФУВ на кафедре неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России. 

  Апробация работы.

Материалы диссертации представлены и обсуждены на научно-практической конференции «Современные методы терапии когнитивных нарушений при хронической цереброваскулярной недостаточности (Москва, 2010), на межведомственной научно-практической конференции «Актуальные инновационные  медицинские технологии в области неврологии и мануальной терапии» (Москва, 2010), на научно-практической конференции «Междисциплинарный подход к лечению когнитивных и нейросенсорных нарушений» (Москва, 2011), на III Международном конгрессе «Нейрореабилитация» (Москва, 2011). Апробация диссертации проведена на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры неврологии и нейрохирургии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им.Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России и сотрудников 12 и 13 неврологических отделений ГКБ№1 им.Н.И.Пирогова 29.11.2011 г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 4 статьи в научных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ.





  Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 187  страницах машинописи,  включает 8 глав: введение,  обзор литературы, 5 глав, отражающие результаты собственных исследований, заключение, выводы  и библиографический указатель, содержащий 322 литературных источника (208 отечественных  и 114 зарубежных).  Диссертация содержит 6 диаграмм и  37 таблиц.

Содержание работы

Работа основана на результатах обследования  108 больных с клиническими и нейровизуализационными признаками хронической сосудистой недостаточности мозга (дисциркуляторной энцефалопатии, ДЭ), находившихся на амбулаторном лечении в поликлиниках ФКУЗ «МСЧ МВД России по г. Москве»  и стационарном лечении в неврологических  отделениях Клинического госпиталя ФКУЗ «МСЧ МВД России по г. Москве», Главного Клинического госпиталя МВД  России и получавших унифицированную лекарственную терапию на протяжений 6 мес. наблюдения, не включавшую прием психотропных препаратов. Обязательным условием было наличие подписанного больным информированного согласия на проведение обследования. Не включались в исследование больные с наличием в анамнезе инсульта менее чем за 6 месяцев до начала исследования, с деменцией любой степени  тяжести  (общий балл по MMSE менее 24 баллов), с патологией органов зрения и ЛОР-органов, не позволяющей проводить нейропсихологическое обследование, и больные, чей  родной язык – иностранный. Ранее все больные проходили обследование у психиатра (при приеме на работу и далее на ежегодных медкомиссиях), что исключало возможность наличия у них преморбидной психической патологии.

Данные, полученные в ходе исследования, записывались в унифицированную карту больного, которая включала  паспортные данные, анамнестические сведения, факторы риска, данные неврологического и нейропсихологического обследования, результаты дополнительных методов исследования. Из факторов риска фиксировались атеросклероз,  артериальная гипертензия, сахарный диабет, гиперхолестеринемия, курение, злоупотребление алкоголем, ожирение, заболевания сердца (ИБС, наличие инфаркта миокарда в анамнезе, нарушения ритма сердца, пороки сердца,  сердечная недостаточность), отягощенная наследственность по цереброваскулярной патологии. Всем больным выполнялись тщательное обследование соматического статуса, электрокардиография, биохимический анализ крови.

Методы исследования. Всем больным проводилось неврологическое  обследование по схеме, принятой на кафедре неврологии и нейрохирургии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ Минздравсоцразвития России (Гусев Е.И., Гречко В.Е., Бурд Г.С., 1988).

  Количественная оценка движений осуществлялась по шкале оценки клуба моторики: функциональная двигательная активность (Motor Club Assessment: Functional Movement Activities) (Белова А.Н., Шепетова О.Н., 2002). Для выявления нарушений мотивации использовался опросник «Восстановление Локуса Контроля» (Белова А.Н., Шепетова О.Н. 2002). В качестве скринингового теста для оценки состояния когнитивных функций использовался мини-тест оценки когнитивных функций (MMSE) (Folstein M., 1975).

Депрессия диагностировалась согласно критериям МКБ-10. В качестве скринингового теста для выявления и оценки тяжести депрессии и тревоги использовалась Госпитальная шкала тревоги и депрессии (Zigmond A.S.,  Snaith R.P., 1983), также детальная оценка тревоги проводилась с помощью шкалы самооценки тревоги Шихана, оценка депрессии с помощью шкалы депрессий центра эпидемиологических исследований CES-D (Weissman M.M. et al, 1977).

Всем больным выполнялись ультразвуковая допплерография магистральных артерий головы, реоэнцефалография,  эхо-кардиография,  МРТ головного мозга.

       Cтатистический анализ. Статистический анализ полученных показателей проводился с использованием программы Microsoft Excel для Windows – XP,  IBM SPSS Statistics, version 19, 2010.

Результаты исследования и их обсуждение.

В проведенное исследование было включено 108 больных с дисциркуляторной энцефалопатией.  Возраст больных был от 31 до 67 лет (табл.1). Средний возраст составил 50,79 ± 7,65. Было обследовано 76 (70,4%) мужчин и 32 (29,6%) женщины. Достоверных отличий по возрасту не было.

  Среди включенных в исследование больных было  57 (52,8%) человек со средне - специальным образованием и  51 (47,2%)  с высшим образованием. Артериальная гипертензия была выявлена у 107 (99,1%) человек. Достоверных отличий по полу и возрасту выявлено не было, что согласуется с данными Строкова И.А. с соавт. (2004), Суслиной З.А.(2008).

Таблица 1. Распределение больных по возрастным группам.

 

Мужчины, n=76

  Женщины, n=32

До 40 лет, n=9

  8 (88,9%)

  1 (11,1%)

40 – 49 лет, n=33

  28 (84,8%)

  5 (15,2%)

50 – 59 лет, n=52

  31 (59,6%) 

21 (40,4%)

60 – 69 лет, n=14

9 (64,3%)

  5 (35,7%)

Атеросклероз был выявлен у 81 больного (75%), средний возраст которых составил 53,56 ± 6,48 года, что было статистически достоверно больше по сравнению с больными, у которых атеросклероз не был диагностирован (42,85 ± 5,93 года). Наличие атеросклероза коррелировало с возрастом больного (r = 0,59, р < 0,05).

  Гиперхолестеринемия  отмечена у 91(84,3%) больного. Средний возраст этих больных был достоверно выше по сравнению с больными без гипер-холестеринемии (52,86 ± 7,55 года и 47,41 ± 8,03 года соответственно, р < 0,05). Выявлена корреляция возраста и наличия гиперхолестеринемии (r = 0,19; р < 0,05).

Наличие инсульта в анамнезе зафиксировано у 34 (31,5 %) больных, отягощенная наследственность  по  цереброваскулярной  патологии - у 92 (85,2%), ожирение – у 83 (76,9%), сахарный диабет - у 21 (19,4%), инфаркт миокарда - у 11(10,2%). Курение было отмечено у 32 (29,6%) обследованных, умеренно употребляли алкоголь 54 (50%) обследованных, данные факторы отмечены только у мужчин. Аритмия зафиксирована у 9 (8,3%) больных, чей средний возраст (57,88 ± 5,9 года) был достоверно выше больных без нарушений ритма сердца (50,25 ± 7,72 лет) (р < 0,05). Данная взаимосвязь частоты аритмий с возрастом согласуется с результатами ранее проведенных исследований (Агеев Ф.Т. с соавт., 2000; Карпов Ю.А. с соавт., 2005, Kjekshus J. et al. 1997).

С пороками сердца наблюдались 8 (7,4%) больных, которые были достоверно моложе по возрасту (р<0,05). С сердечной недостаточностью наблюдались 73 (67,6%) больных (средний возраст - 52,86±7,55 года). Средний возраст больных без сердечной недостаточности составил 46,77±6,89 года, разница по возрасту достоверна (р<0,05). Сердечная недостаточность коррелировала с возрастом (r=0,36; р<0,005). Увеличение частоты сердечной недостаточности с возрастом отмечено в публикациях зарубежных и российских авторов (Гуревич М.А., 2003; Преображенский Д.В. с соавт., 2004, 2005; Евдокимова А.Г. с соавт., 2006; Adams K.F. et al. 1999; McDonald T.A. et al., 2004). Ишемическая болезнь сердца  диагностирована у 53 (49,1%) обследованных больных. Средний возраст этих больных составил 54,66 ± 7,89 года, что было достоверно выше у больных без ИБС (р<0,05), достоверно чаще ИБС страдали мужчины (2=12,62, р<0,01,  OR = 2,23,  95% СI = 1,34–3,72). Выявлена корреляция возраста с ИБС (r=0,47; р<0,005).

Остеохондрозом  страдали 106 (98,1%) пациентов достоверно более старшего возраста (р<0,05)(средний возраст 51,21±7,58 года по сравнению с 33,5±0,7).

Клиническое обследование позволило диагностировать ДЭ I стадии у 56 (51,9%) больных (ср. возраст 48,71±7,58 лет), ДЭ II стадии – у 19 (17,6%)(ср.возраст 54,57 ± 7,3 лет), ДЭ III стадии – у 33 (30,6%)(ср.возраст  52,45 ± 7,64 лет). Количество пациентов, у которых диагностированы более тяжелые стадии заболевания, с возрастом увеличивалось (диаграмма 1).

Диаграмма 1.  Распределение больных по возрастным группам с  учетом стадии ДЭ.

       При ДЭ I наиболее значимыми и часто встречающимися были следующие факторы риска:  артериальная гипертензия (98,21%), остеохондроз (96,42%), отягощенная наследственность (80,35%), ожирение (75%), гиперхолестеринемия (75%). При ДЭ II стадии: артериальная гипертензия (100%), гиперхолестеринемия (100%), остеохондроз (100%), отягощенная наследственность (84,21%), сердечная недостаточность (84,21%), ожирение (78,94%), атеросклероз (78,94%). При ДЭ III стадии: артериальная гипертензия (100%), остеохондроз (100%), отягощенная наследственность (93,93%), гиперхолестеринемия (90,9%), атеросклероз (90,9%).

Исследование Эхо–КГ выявило гипертрофию миокарда у 94 (87,04%) больных. Достоверно чаще гипертрофия миокарда выявлялась у больных с повышением диастолического АД  (r=0,19; р<0,05), атеросклерозом (r=0,2; р<0,05), сахарным диабетом (r=0,19; р<0,05), ИБС (r=0,2; р<0,05). Зоны гипокинезии выявлены у 14 (12,98%) больных, в большинстве страдавших сердечной недостаточностью (r=0,27; р<0,005), ИБС (r=0,39; р<0,005) или  перенесших в анамнезе инфаркт миокарда (r=0,59; р<0,005).

МРТ исследование головного мозга было проведено 100 больным, у 57 (57%) из них выявлена атрофия ткани мозга. Атрофия выявлялась у больных старшего возраста (р<0,05) и ее наличие коррелировало с отягощенной наследственностью (r=0,23; р<0,05); атеросклерозом (r=0,4; р<0,005); гиперхолестеринемией  (r=0,20; р<0,05); пороками сердца (r=0,31; р<0,005); повышенным систолическим АД  (r=0,32; р=0,001), наличием инсульта в анамнезе (r=0,28; р<0,005). У 25 (25%) больных диагностированы лакуны в веществе мозга, которые чаще выявлялись у больных с повышенным систолическим АД  (r=0,28; р<0,005) и инсультом в анамнезе (r=0,56; р<0,005). Лейкоареоз был выявлен у 68 (68%) больных. Наличие лейкоареоза коррелировало с такими факторами риска, как артериальная гипертензия (r=0,27; р<0,05); повышение систолического АД (r=0,31; р<0,05), атеросклероз (r=0,34; р<0,005); гиперхолестеринемия (r=0,22; р<0,05); наличие инсульта в анамнезе (r=0,31; р<0,005). Данные результаты согласуются с работами российских и зарубежных авторов  (Яхно Н.Н., 1995; Левин О.С., Дамулин И.В.,1995, 2001; Левин О.С., 2006; Камчатнов П.Р., 2008;; Chawluk J.B. et al., 1995; Chimowitz M.I. et al., 1996).

Реоэнцефалография установила наличие нарушения венозного оттока у 79,6% больных, преимущественно  у лиц пожилого возраста (r = 0,42; р < 0,005); чаще у мужчин (r = 0,22; р < 0,05), с наличием выраженного атеросклероза (r = 0,23; р < 0,05); сердечной недостаточностью (r = 0,23; р < 0,05);  ИБС (r = 0,22; р < 0,05); остеохондрозом (r = 0,27; р = 0,005). Во многих исследованиях показана большая роль венозного застоя в формировании ДЭ (Карлов В. А. с соавт., 1997; Одинак М. М. с соавт., 1998; Argentine С., Prencipe M., 2000), однако эта патология в широкой клинической практике часто не диагностируется (Мищенко Т.С. с соавт., 2010).

Частота выявленных стенозов магистральных артерий головы  составила 72-75%. Стенозирующее поражение всех артерий отмечено у 53 (49%) больных. Стенозы магистральных артерий головы чаще были диагностированы у более старших пациентов (разница по возрасту достоверна (р<0,05). Стеноз левой и правой внутренних сонных артерий достоверно коррелировал  с возрастом  больных (r=0,21 и r=0,33; р<0,05), отягощенной наследственностью (r=0,42 и r=0,23; р<0,05), уровнем систолического АД (r=0,35 и r=0,21; р<0,05), гиперхолестеринемией  (r=0,19 и  r= 0,20; р<0,05), перенесенным инсультом (r=0,20; р<0,05 и r=0,26; р<0,05)  и  атрофией вещества головного мозга по данным МРТ (r=0,33 и r=0,31; р=0,001).

Большинство больных имели нарушения функциональной двигательной активности. Она была ниже у более пожилых пациентов (r=0,37; р<0,005) и у больных с низким уровнем образования. По мере прогрессирования ДЭ отмечалось ухудшение функциональной двигательной активности (r=0,49; р<0,005). Функциональная двигательная активность определялась такими факторами риска как повышение систолического АД (r=0,2; р<0,05); атеросклероз (r=0,32; р<0,005); сахарный диабет (r=0,21; р<0,05); гиперхолестеринемия  (r=0,20; р<0,05);  ИБС (r=0,23; р<0,05). Более значимые нарушения функциональной активности были выявлены у больных с инсультом в анамнезе (r=0,41; р<0,005);  атрофией головного мозга (r=0,23; р<0,05) и наличием лакунарных очагов (r=0,32; р<0,05). Это согласуется с тем, что распространенность двигательных нарушений достаточно высока у больных с сосудистой патологией головного мозга (Кононова  Е. Л. с соавт., 2004; Дамулин И.В. с соавт., 2008; Захаров В.В., 2009, Sato Y. et al., 2003; Tinetti M.E., 2003; You S.H. et al, 2005).

Уровень мотивации, выявленный с помощью оценки «локуса контроля», был достоверно ниже у женщин (р<0,05), больных с атеросклерозом (r=0,26; р<0,05); нарушением венозного оттока по РЭГ (r=0,26; р<0,005); наличием инсульта в анамнезе (r=0,28; р<0,005) и лакунарных очагов на МРТ  (r=0,31; р<0,05). При прогрессировании ДЭ было отмечено снижение уровня мотиваций (r=-0,37; р<0,005), что согласуется с исследованиями Чукановой Е.И. (2005), Захарова В.В. (2009), Мищенко Т.С. (2010), Коркушко О.В. (2011).

В проведенном исследовании 70 (64,81%) больных продемонстрировали наличие клинически выраженной тревоги и депрессии.

Клинически значимая тревога  выявлена у 73 (67,6%) больных.

С увеличением возраста пациентов увеличивалась распространенность и выраженность тревоги (диаграмма 2, табл. 2).

Диаграмма 2. Распространенность клинически значимой тревоги у больных разных возрастных групп.

Таблица 2.  Выраженность уровня тревоги у больных разных  возрастных групп.

До 40 лет,

n=9

40 – 49 лет,

n=33

50 – 59 лет, n=52

60 – 69 лет, n=14

Ср.балл по шкале Шихана

28,44 ± 16,31

37,45 ± 15,49

40,88 ± 18,86

44,57 ± 15,75

Ср.балл по Госп. шкале

13,77 ± 1,71

12,3 ± 2,24

13,76 ± 2,07

12,71 ± 1,72

Прослежена корреляция уровня тревоги  с  возрастом и полом больных (r = 0,19; р<0,05 и r=0,52; р<0,005). У женщин был достоверно выше уровень тревоги и относительный риск ее развития (OR = 1,75, 95% CI = 1,42-2,17), что совпадает с выводами других исследований (Вейн А.М. с соавт., 2007; Марута Н.А., 2008; Аведисова А.С. с соавт., 2010; Вознесенская Т.Г. с соавт., 2010).

По  Госпитальной шкале средний балл  у 56 больных с ДЭ I стадии составил 13,25±2,15 балла, у 19 больных с ДЭ II стадии - 11,89±2,18 (р<0,05), у 33 больных с ДЭ III стадии - 12,0±1,88 (р<0,005). У больных с более выраженными стадиями ДЭ отмечено увеличение количества больных с клинически значимой тревогой (табл. 3).

Таблица 3. Выраженность уровня тревоги по шкале Шихана на разных  стадиях ДЭ.

Средний

балл

Низкий уровень тревоги, n=35 ( 32,4%)

Клинически  значимая тревога,  n=73 ( 67,6%)

ДЭ I ст., n = 56  (100%)

  32,12 ± 14,74

  27 (48,2%)

  29 (51,8%)

ДЭ II cт.,n = 19 (100%) 

  47,05 ± 17,71

4 (21,1%)

  15 (78,9%)

ДЭ III ст.,n = 33 (100%) 

  46,93 ± 17,07

4 (12,1%)

  29 (87,9%)

При  ДЭ III стадии относительный риск развития тревоги  был достоверно выше (OR=1,5; 95% СI=1,19–1,88; 2=8,93; р<0,005). Степень выраженности цереброваскулярной недостаточности достоверно коррелировала с результатами тестирования Госпитальной шкалы (r=0,27; р<0,005) и шкалы самооценки тревоги Шихана (r=0,39; р<0,005).

Достоверных отличий по выраженности симптомов тревоги у больных с разным уровнем образования выявлено не было.

У больных с наличием атрофии головного мозга уровень тревоги был достоверно выше (р<0,05) и прослеживалась корреляция наличия  тревоги  и атрофических изменений головного мозга (r=0,21; р<0,05) (табл. 4).

При наличии атрофии головного мозга был выше риск развития тревоги (OR =1,41; 95% СI = 1,05–1,91; 2 =6,13; р<0,05). Отмечена корреляция общего балла по шкале тревоги Шихана с наличием лакунарных очагов в веществе головного мозга (r=0,3; р<0,005) (табл. 4). У больных с наличием лейкоареоза уровень тревоги по шкале Шихана был достоверно выше (р<0,05) и прослеживалась корреляция тревоги и наличия лейкоареоза (r=0,27; р<0,05) (табл. 4). Лейкоареоз достоверно увеличивал риск развития тревоги (OR=3,14; 95% СI =1,79–5,50; 2=36,76; р<0,005), что совпадает с данными других авторов (Левин О.С, 2006; Камчатнов П.Р., 2008; Маркин С.П., 2010).

Таблица 4.  Выраженность уровня  тревоги по шкале Шихана в зависимости от наличия изменений на МРТ головного мозга.

Средний

балл

Низкий уровень тревоги

Клинически  значимая тревога

Нет атрофии, n=43 (100%) 

37 ± 18,3

19 (44,2%)

24 (55,8%)

Есть атрофия,  n=57(100%) 

42,57 ± 16,81 (р<0,05)

12 (21,1%)

45 (78,9%)

Нет лакун,  n=75 (100%) 

38,24 ± 16,24

25 (33,3%)

50 (66,0%)

Есть лакуны,  n=25 (100%) 

46 ± 20,41 (р<0,05)

6 (24,0%)

19 (76,0%)

Нет лейкоареоза,n=32(100%) 

39,4 ± 17,45

23 (71,8%)

9 (28,2%)

Есть лейкоареоз, n=68(100%) 

43,72 ± 18,32 (р<0,05)

8 (13,1%)

60 (86,9%)

  У больных с выраженной тревогой отмечены более значимые нарушения функциональной двигательной активности (r=0,37; р<0,005), ниже уровень мотиваций (r=0,48; р<0,005) (табл. 5).

Таблица 5. Выраженность нарушений функциональной двигательной активности и уровня мотиваций в зависимости от наличия тревоги.

Отсутствие тревоги,

  n =35

Наличие  тревоги,

  n = 73

функциональная двигательная

активность

48,37±4,21

45,91±5,45 (р<0,05)

Оценка локуса контроля

22,40±5,10

18,61±4,61 (р<0,005)

Депрессивное расстройство диагностировано у 78 (72,2%) больных. Нормальный эмоциональный фон был у 30 больных (27,8%), легкое депрессивное расстройство – у 39 (36,1%), депрессия средней тяжести – у 19 (17,6%), тяжелая депрессия – у 20 (18,5%). Результаты шкалы CES-D показали достоверно большую выраженность депрессивного расстройства у женщин, чем у мужчин (23,25±7,75 балла по сравнению с 21,14±7,68 баллов, р<0,05), что согласуется с работами Вертоградовой О.П. с соавт. (1989), Румянцевой С.А. (2004), Вейна А.М., Вознесенской Т.Г.(2007).

Уровень образования не оказывал влияния на выраженность симптомов депрессии.

Выраженность депрессивных расстройств была достоверно выше у одиноких пациентов (р < 0,05). Отмечена корреляция общего балла депрессии по Госпитальной шкале и по шкале CES-D с наличием семьи (r=0,19 и r=0,19;р<0,05).

С увеличением возраста больных достоверно чаще отмечалась депрессия (2 = 22,39; р < 0,05). Схожие результаты были получены в других работах (Вейн А.М. с соавт., 2007; Марута Н.А., 2008; Соловьева А.В. с соавт., 2009; Аведисова А.С. с соавт., 2010; Вознесенская Т.Г. с соавт., 2010, Alexopoulos G.S. et al. 1997; Krishnan K.R.R. et al.,1997) (табл. 6).

Таблица 6. Выраженность депрессии у больных разных возрастных  групп.

по шкале  CES-D

Средний

балл

Норма

30 (27,8%)

легкая

депрессия

  39 (36,1%)

ср.- тяжелая

депрессия

19 (17,6%)

тяжелая

депрессия

20 (18,5%)

  30 -39 лет (n=9,100%)

15,44 ± 6,32

6

  66,7%

  3

33,3%

0

0%

0

0%

40 – 49 лет  (n=33,100%)

23,45 ± 8,36

  11

  33,3%

9

  27,3%

4

  12,1%

9

27,3%

50 – 59 лет  (n=52, 100%)

23,8 ± 7,14

9

  17,3%

25

48,1%

9

  17,3%

9

  17,3%

60 и  > лет (n=14 ,100%) 

24,28 ± 7,71

4

27,8%

2

14,3%

6

  42,9%

2

  14,3%

Нашими исследованиями подтверждено, что наличие более значимой цереброваскулярной патологии приводило к достоверному увеличению риска развития депрессивного расстройства (относительный риск развития депрессии при ДЭ III ст. (OR = 1,27; 95% СI = 1,03 – 1,58, 2 = 3,78; р < 0,05) и это соответствует данным других работ (Гусев Е.И., Боголепова А.Н., 2008, Доронин Б.М. с соавт., 2008, Thomas A.J. et al., 2004; Verdelho A. еt al., 2008). Развитие депрессии коррелировало с выраженностью цереброваскулярной недостаточности по результатам тестирования Госпитальной шкалы  (r = 0,4; р < 0,005) и шкалы CES-D (r = 0,41; р < 0,005) (диаграмма 3).

Диаграмма 3.  Распределение больных по стадиям ДЭ с учетом тяжести депрессии по шкале CES-D.

По  Госпитальной шкале депрессии  и шкале CES-D наличие атрофии вещества головного мозга приводило к достоверно более выраженной депрессии (р<0,05) (табл. 7) и коррелировало с выраженностью депрессивных расстройств (r=0,21; р<0,05).

Таблица 7. Выраженность уровня депрессии по шкале CES-D в зависимости от наличия изменений на МРТ.

Средний

балл

отсутствует депрессия

легкая депрессия

депрессия ср. тяжести

тяжелая депрессия

Нет атрофии, n=43 (100%)

21,69 ± 8,3

16 (37,2%)

13 (30,2%)

7 (16,3%)

15 (17,4%)

Есть атрофия, n=57 (100%)

24,24 ± 7,7 (р < 0,05)

13 (22,8%)

20 (35,1%)

11 (19,3%)

13 (22,8%)

Нет лакун, n=75 (100%)

22,16 ± 7,56

25 (33,3%)

27 (36,0%)

11 (14,7%)

12 (16,0%)

Есть лакуны, n=25 (100%)

26,12 ± 8,77

(р < 0,05)

4 (16,0%)

6 (24,0%)

7 (28,0%)

8 (32,0%)

Нет лейкоареоза, n=32 (100%)

22,38 ± 7,62

21 (65,6%)

7 (21,8%)

4 (12,6%)

-

Есть лейкоареоз, n=68 (100%)

25,28 ± 7,85

(р < 0,05)

10 (14,7%)

14 (20,5%)

32 (47,1%)

12 (17,7%)

У больных с выраженной депрессией были более значимы нарушения функциональной двигательной активности (r =  0,38; р < 0,005), ниже уровень мотиваций (r =  0,48; р < 0,005) (табл.8).

Таблица 8. Выраженность нарушений функциональной двигательной активности и уровня мотиваций в зависимости от наличия депрессии.

Отсутствие депрессии,

  n =35

Наличие  депрессии,

  n = 73

Функциональная двигательная активность

49,26±4,08

45,73±5,26 (р<0,001)

Оценка локуса контроля

25,03±3,39

17,84±4,11 (р<0,001)

Отдельно нами была выполнена оценка влияния  сосудистых  факторов  риска  на  частоту развития тревожных и депрессивных расстройств. Из общего числа обследованных нами больных отмечено проявление  тревоги:  у  88,2% больных,  перенесших  инсульт,  у  81,8%  - перенесших  инфаркт миокарда, у  76,2% - с сахарным диабетом, у 75 % - с пороками сердца, у 75 % - курящих, у 71,5% - с ИБС,  у 71,4% - с гиперхолестеринемией, у 71,2% - с сердечной  недостаточностью, у 70,4% - с атеросклерозом, у 68,9% - с остеохондрозом, у 68,5 % - употребляющих  алкоголь, у  68,2% - с артериальной  гипертензией, у  67,4% - с отягощенной наследственностью, у  67,1% - с ожирением, у  55,6% - с аритмией. Результаты нашего исследования согласованы с данными других авторов (Скворцова В.И. с соавт., 2009; Белялов Ф.И., 2012; Васюк Ю.А., Лебедев А.В., 2007; Швец Н.И., Федорова О.А. с соавт., 2008).

Относительный риск развития  тревоги  был выше при  наличии инсульта в анамнезе  (2=9,65; р<0,005, OR=1,52;  95% СI = 1,21–1,91) и гиперхолестеринемии (2=3,88; р<0,05, OR=1,52;  95% СI =0,9–2,55), у этих больных также отмечена большая выраженность тревоги  (r=0,27; р<0,005 и r=0,24; р<0,05 соответственно). Тревога была значительнее у курящих (r=0,31; р<0,005) и употребляющих алкоголь пациентов (r=0,39; р<0,005), а также страдающих сахарным диабетом (r=0,24; р<0,05).

Наличие нарушения венозного оттока приводило к большей выраженности тревожных расстройств (41,08 ± 17,98 балла по сравнению с 32,22 ± 13,8, р < 0,005), что согласуется с данными ряда исследователей (Бабенков Н. В., 1984; Бердичевский М. Я., 1989; Коркушко О. В., Лишневская В. Ю., 2004; Мищенко Т. С. с соавт., 2010, Argentine С, Prencipe M., 2000). Общий балл по шкале тревоги Шихана коррелировал с нарушением венозного оттока (r =  0,2; р < 0,05).

Вероятность развития тревоги у больных в зависимости от наличия или отсутствия стеноза магистральных артерий головы не менялась. Степень стеноза правой и левой позвоночных артерий коррелировала с общим баллом по шкале Шихана (r=0,23 и r=0,26, p<0,05). Сходные данные получены Спириным Н.Н. с соавт.(2011).

Наличие депрессии отмечено нами у 95,2% больных сахарным диабетом, у  82,4% - перенесших  инсульт,  у  81,8% - перенесших  инфаркт миокарда, у  81,5% - с ИБС, у  79% - с атеросклерозом, у  77,8% - с аритмией,  у 76,9% - с гиперхолестеринемией, у 75,3% - с сердечной  недостаточностью, у 75% - с отягощенной наследственностью, у 74,7% - с ожирением, у 72,9% - с артериальной гипертензией, у 71,7% - с остеохондрозом, у 68,8% - курящих, у 68,5% - употребляющих  алкоголь, у 62,5% - с пороками сердца.

Депрессия достоверно чаще выявлялась у больных с атеросклерозом церебральных сосудов (2=7,44; р<0,05, OR=1,52; 95% СI=1,04–2,23), гиперхолестеринемией (2=6,36; р<0,05, OR=1,63; 95%СI=0,98–2,74), сахарным диабетом (2=6,88; р<0,05, OR=1,43; 95%СI=1,2–1,7), ИБС (2=4,37; р<0,05, OR=1,29; 95%СI=1,01–1,64), с нарушением венозного оттока по РЭГ (2=12,08; р<0,05, r=0,2; р<0,05). Выраженность депрессии была больше у больных с  повышением систолического АД (r=0,19; р<0,05), атеросклерозом (r=0,26; р<0,05), сердечной недостаточностью (r=0,23; р<0,05), инсультом в анамнезе (r=0,34; р<0,005), ИБС (r=0,25; р<0,05), сахарным диабетом (r=0,29; р<0,005), гиперхолестеринемией (r=0,21, p<0,05), стенозом магистральных артерий головы (r=0,27 и r=0,2; р<0,05) и нарушением венозного оттока (r=0,2; р<0,05). Учитывая, что наличие депрессии приводит к нарушению здорового образа жизни, снижению приверженности терапии (Погосова Г.В., 2002; Оздоева Л.Д., 2003; Симаненков В.И., 2005; Stewart S.M. et al., 2005) необходимо своевременное распознавание и лечение депрессивных расстройств у больных с этими факторами риска.

Нами была рассмотрена структура тревоги и депрессии.

В структуре тревожного расстройства у наших пациентов наиболее выраженными  были  чувство удушья, нехватки воздуха, сердцебиения, потливость, приступы слабости и дурноты, головокружение,  ощущение  неустойчивости или потери равновесия, покалывание или онемение в разных частях тела, внезапные  приступы тревоги, напряжённость и неспособность расслабиться, беспокойство, ощущение усталости, слабости и повышенной истощаемости, головные боли или боли  в шее, нарушения сна (трудности засыпания и беспокойный сон в течение ночи),  неожиданные перепады настроения. Больные отмечали избегание пугающих их ситуаций.

Анализ частоты встречаемости симптомов тревоги показал, что у обследованных нами больных в 90% - 100%  преобладали жалобы  соматического характера: загрудинные боли, чувство сдавления в груди, слабость, дурнота, головокружение, головные боли, неустойчивость, покалывание в разных частях тела, неспособность расслабиться, нарушение сна, чрезмерное беспокойство о своем здоровье, усталость, слабость, быстрая истощаемость, частые перепады настроения. Частота таких  жалоб, как чувство нереальности, отстраненности, ощущения «нахождения вне тела», страх смерти, предчувствие «свершения чего-то ужасного», страх помешательства,  навязчивые мысли, образы, навязчивые действия была относительно невелика (от 10%  до 20%).

В структуре  депрессии наиболее выражены были такие жалобы, как нервозность, тоска, трудность концентрации внимания, подавленность, чувство беспокойства, страха,  нарушение ночного сна, одиночества, ощущение слабости и апатия. Больные в большинстве своем не страдали плохим аппетитом, не были чрезмерно плаксивы, не испытывали чувства  недружелюбия, нелюбви, агрессии окружающих их людей по отношению к себе. В то же время у больных без диагностированной депрессии также были выявлены такие жалобы как грусть, хандра, нарушение ночного сна, однако они были значительно менее выраженными.

Все симптомы  депрессии  у  больных, обследованных нами, встречались с высокой частотой. Частота таких симптомов, как нервозность, тоска, чувство самоуничижения, трудность концентрации внимания, подавленность, пессимистическое видение настоящего и будущего, беспокойство, плохой ночной сон, грусть, апатия доходили до 90 – 100 % .

По нашим данным отмечена высокая коморбидность тревожных и депрессивных расстройств у больных с хронической ишемией мозга. Уровень выраженности депрессии по результатам обследований CES-D  коррелировал с уровнем выраженности тревоги по шкале самооценки тревоги Шихана ( r = 0,57; р < 0,005).

Таким образом, тревожные и депрессивные расстройства являются частым и серьезным осложнением цереброваскулярной патологии, в значительной степени ухудшающим прогноз и течение основного заболевания и требующим специальной терапии.

ВЫВОДЫ.

  1. Частота развития депрессивных расстройств у больных с дисциркуляторной энцефалопатией составила 72,2%. Тревога выявлена у 67,6% больных дисциркуляторной энцефалопатией. Депрессия и тревога чаще выявлялись у лиц старших возрастных групп, женщин, одиноких. 
  2. Риск развития тревожных и депрессивных расстройств увеличивался  по мере прогрессирования дисциркуляторной энцефалопатии и при наличии у больного атрофических изменений головного мозга, лакунарных инфарктов и лейкоареоза.
  3. Анализ влияния  сосудистых факторов  риска  на  частоту  проявления депрессии продемонстрировал наибольшее  значение гиперхолестеринемии, атеросклероза, сахарного  диабета  и  ИБС, а также при наличии у больного нарушений венозного оттока. Тревожное расстройство достоверно чаще отмечалось у больных с сахарным диабетом, гиперхолестеринемией, инсультом в анамнезе.
  4. Анализ клинических особенностей тревожно-депрессивных расстройств у больных дисциркуляторной энцефалопатией показал, что наиболее часто встречались  такие проявления, как жалобы соматического характера, нервозность, тоска, чувство самоуничижения, трудность концентрации внимания, подавленность, пессимистическое видение настоящего и будущего, беспокойство, плохой ночной сон, грусть, апатия, однако их выраженность была умеренной.
  5. У больных с тревожно-депрессивными расстройствами отмечены более значимые нарушения функциональной двигательной активности и снижение уровня мотиваций, что негативно сказывалось на прогнозе заболевания в целом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Для улучшения прогноза течения дисциркуляторной энцефалопатии необходима максимально ранняя диагностика у больных тревожно-депрессивных расстройств. Особое внимание должно быть обращено на лиц, перенесших стрессовую ситуацию.
  2. Использованные в работе тесты, направленные на выявление тревожных и депрессивных расстройств, могут быть рекомендованы к применению для обследования больных с дисциркуляторной энцефалопатией с целью раннего выявления расстройств эмоциональной сферы.
  3. Особое внимание должно быть уделено группам риска развития тревожно-депрессивных расстройств, больным более старшего возраста, женщинам, одиноким, с выраженными сосудистыми факторами риска, наличием атрофии головного мозга, лакунарных инфарктов и лейкоареоза.
  4. При ведении больных дисциркуляторной энцефалопатией необходимо учитывать, что  особенностью сосудистой депрессии  является умеренная выраженность симптоматики и преобладание сомато-вегетативных проявлений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Смирнова М.Ю. Депрессия и цереброваскулярная патология / Боголепова А.Н., Смирнова М.Ю., Семушкина Е.Г., Гусев Е.И.// Доктор.ру, 2010, №4(55), 7-11;

2. Смирнова М.Ю. Опыт применения Вальдоксана в терапии постинсультной депрессии / Чуканова Е.И., Боголепова А.Н., Смирнова М.Ю. и др.  // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 2011, 4 , 42-46.

3. Смирнова М.Ю. Нарушение когнитивных функций у больных с артериальной гипертензией / Боголепова А.Н., Семушкина Е.Г., Смирнова М.Ю. и др.// Врач, 2010,  №5, 8-11;

4. Смирнова М.Ю. Когнитивные функции у больных с кардиальной патологией / Боголепова А.Н., Семушкина Е.Г., Смирнова М.Ю. и др.//  Лечащий врач, 2010, №5, 7-10;

5. Смирнова М.Ю. Современные подходы к лечению когнитивных нарушений / Боголепова А.Н., Семушкина Е.Г., Смирнова М.Ю. и др.// Материалы научно-практической конференции «Современные методы терапии когнитивных нарушений при хронической цереброваскулярной недостаточности. Москва, 26 апреля 2010 года, с 10 -11;

6. Смирнова М.Ю. Метаболическая терапия нарушений мозгового кровообращения / Боголепова А.Н., Смирнова М.Ю.// Аптекарь, 2010, №2,  10-12; 

7.  Смирнова М.Ю. Современные подходы к лечению когнитивных нарушении / Боголепова А.Н., Смирнова М.Ю.,  Семушкина Е.Г. //Материалы Межведомственной научно-практической конференции «Актуальные инновационные  медицинские технологии в области неврологии и мануальной терапии».  Москва, 17 ноября,  2010 года, с 11 -12;

8.  Смирнова М.Ю. Когнитивные нарушения у больных с артериальной гипертензией / Боголепова А.Н., Смирнова М.Ю.,  Грачева И.Ю. и др. // Материалы научно-практической конференции «Междисциплинарный подход к лечению когнитивных и нейросенсорных нарушений. Москва, 29 марта 2011 года,  с. 11-12;

9. Смирнова М.Ю. Постинсультные когнитивные расстройства / Боголепова А.Н., Смирнова М.Ю.,  Семушкина Е.Г.// Материалы III Международного конгресса «Нейрореабилитация», 2-3 июня 2011 года, Москва, 19-20;






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.