WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Туре Пенуго Эльвир Дениз Фатумата

РОДОВСПОМОЖЕНИЕ В КОТ ДИВУАРЕ

И ПУТИ ЕГО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ

Специальности:        14.01.01 – акушерство и гинекология

14.02.03 – общественное здоровье

и здравоохранение


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва

2012

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов».

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

профессор кафедры акушерства и ги-некологии с курсом перинатологии ФГБОУ ВПО РУДН, д.м.н., профессор И.М. Ордиянц

профессор кафедры акушерства и ги-некологии педиатрического факультета ГБО ВПО РГМУ, д.м.н., профессор Л.М. Каппушева

профессор кафедры общественного здоровья и организации здравоох-ранения ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, д.м.н., профессор В.Е. Луговой

ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»

Защита диссертации состоится «____» ____________ 2012 г. в _____ ч на заседании диссертационного совета Д 212.203.01 Российского университета дружбы народов по адресу: 117333, г. Москва, ул. Фотиевой, д. 6.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6.

Автореферат разослан «___» ____________ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор                         И.М. Ордиянц

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность темы исследования. Главными критериями цивилизованности страны в целом и работы службы родовспоможения в частности являются показатели материнской и перинатальной смертности. Материнская смертность (МС) является одним из основных критериев не только качества организации работы родовспомогательных учреждений и системы здравоохранения в целом, но и показателем благополучия общества и приоритетов государственной политики (Айламазян, Кулаков, Радзинский, Савельева, 2007; Костин, 2012). МС является одним из важнейших показателей состояния здравоохранения той или иной страны. Несомненна и подтверждена мировой статистикой многофакторная зависимость этого показателя, в первую очередь его социально-экономическая детерминированность.

Смертность беременных, рожениц и родильниц, именуемая материнской смертностью, – один из основных интегрированных показателей развития страны. В современных условиях она является яркой иллюстрацией уровня материального положения женщины в обществе, уровня ее социально-экономического благополучия, отражающего доступность, своевременность и качество оказываемой акушерско-гинекологической помощи (Каткова, 2008; Осьмирко, 2009; Кукарская, 2012).

Последнее десятилетие ознаменовалось реальными до-стижениями в снижении материнской смертности, в связи с чем получены ответы на ряд ключевых вопросов: происходит ли смерть потому, что женщины не осознают необходимость в получении помощи или не осведомлены о симп-томах, указывающих на нарушение здоровья во время беременности; работает ли должным образом система оказания медицинской помощи при родовспоможении; достаточны ли медицинские и социальные структуры, оказывающие помощь, или они не востребованы по другим причинам – удаленность, доступность, стоимость, социально-культур-ные барьеры и т. п. Не исключено, что причиной смерти женщин, связанной с беременностью, является неадекватная медицинская помощь (Kramer, 2009; Ушакова, 2010).

Показатели МС и ее основные причины в развитых и развивающихся странах различны ( Bhattacharyya, 2008; Ra-hangdale, 2009). В разных странах и регионах мира МС снижается разными темпами. По данным ВОЗ (Мировая санитарная статистика, 2011), в мире с 1990 по 2008 г. число материнских потерь снизилось на 34%, т. е. с 546 000 случаев в 1990 г. до 358 000 в 2008 г.; при этом ежегодное снижение МС в мире за данный период составляет 2,3%.

Юго-Восточная Азия является регионом с более высоким ежегодным снижением уровня МС (5%), чем Африка, где ее ежегодное снижение составляет только 1,7%. В развивающихся странах ведущими причинами МС являются кровотечение, сепсис и гестоз, а в развитых странах – экстрагенитальные заболевания и эмболии (Kramer, 2009; Uiah, 2009).

В развитых странах безопасное материнство воспринимается как нечто само собой разумеющееся, в остальном мире эти события реально несут в себе угрозу для жизни и здоровья женщин. Из 20 стран с самым высоким уровнем материнской смертности 16 расположены в Африке южнее пустыни Сахара. Кот д’Ивуар не является исключением. По последним данным ВОЗ, уровень материнской смертности в Кот д’Ивуаре в 2008 г. составил 470 на 100 тыс. живорожденных.

Медицинскими факторами, определяющими высокий уровень материнской смертности в развивающихся странах, являются: несоблюдение гигиенических норм в учреждениях родовспоможения, недоступность средств контрацепции, криминальные аборты, отсутствие адекватной дородовой диагностики, плохое медицинское просвещение населения, недостаточность питания, культурная отсталость и, что наи-более важно, отсутствие поддержки со стороны государства (важнейший фактор в условиях слаборазвитой страны).

Таким образом, системный подход к организации и совершенствованию службы родовспоможения в Кот д’Ивуа-ре на данном этапе развития общества является предметом исследования данной работы.

Цель исследования – оптимизация организации родовспоможения в Кот д’Ивуаре.

Задачи исследования:

– проанализировать основные показатели службы родовспоможения в Кот д’Ивуаре;

– выявить факторы, влияющие на качество медицинской помощи беременным;

– дать клиническую оценку состояния здоровья беременных, рожениц и их новорожденных;

– определить неотложные, среднесрочные и перспективные мероприятия по улучшению исходов беременности и родов;

– выявить резервы совершенствования системы оказания медицинской помощи беременным, роженицам и новорожденным в Кот д’Ивуаре с учетом реальных климатогеографических, социально-экономических, бытовых условий жизни и возможностей медицинской службы.

Научная новизна. Впервые в Кот д’Ивуаре проанализированы клинико-эпидемиологические причины и структура акушерских осложнений. Продемонстрированы региональные особенности: низкий уровень грамотности и образования населения (53%), женское обрезание (60%), низкий уровень доходов населения (1640$).

Установлены факторы, влияющие на качество работы службы родовспоможения: отсутствие ранней диагностики осложненного течения беременности и родов, удаленность проживания от крупного ЛПУ и проживание в сельской мест-ности, отсутствие квалифицированного медицинского персонала при родах, а также маршрутизации и регионализации медицинских учреждений, а главное – бесплатной базовой акушерской помощи.

Впервые на основании полученных результатов определены наиболее уязвимые точки регионального здравоохранения и намечены пути решения задач по профилактике и снижению материнской перинатальной заболеваемости и смертности.

Практическая значимость. Полученная характерис-тика репродуктивного потенциала жительниц г. Абиджана (Кот д’Ивуар) позволила определить неотложные, среднесрочные и перспективные мероприятия по улучшению исходов беременности и родов. Показано, что неотложным мероприятием является бесплатное обеспечение женщинам и детям пакета минимальных медицинских услуг. Среднесрочными мероприятиями являются обучение врачей общего профиля акушерским навыкам: диагностике осложнений беременности, подсчету факторов пренатального риска; учас-тие негосударственных организаций в программе охраны материнства и детства (обеспечение средствами контрацепции и продуктами питания для беременных и детей до года, витаминами и микронутриентами, профилактика СПИД, вакцинация против малярии). Перспективные мероприятия: увеличение бюджета на здравоохранение, увеличение коли-чества медицинских учреждений, увеличение количества квалифицированного среднего персонала.

С учетом реальных климатогеографических, социально-экономических, бытовых условий жизни и возможностей медицинской службы выявлены резервы дальнейшего совершенствования системы оказания медицинской помощи беременным, роженицам и новорожденным в Кот д’Ивуаре.

Положения, выносимые на защиту.

1. Низкий социально-экономический уровень жизни населения Кот д’Ивуара, отсутствие преемственности в наблюдении во время беременности, родов и в послеродовом периоде и регионализации медицинской помощи обусловливает высокие показатели материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

2. Основными факторами, влияющими на качество дис-пансерного наблюдения беременных, являются слабая материально-техническая база медицинских учреждений, отсутствие бесплатной базовой акушерской помощи, слабая научно-исследовательская деятельность, военно-политичес-кая нестабильность, недостаточные государственные инвес-тиции в области здравоохранения.

3. Разработанный и отчасти внедренный в практику здравоохранения Кот д’Ивуара единый подход оценки прио-ритетных направлений в работе службы родовспоможения позволит решить ряд практических вопросов, связанных с прогнозированием и профилактикой осложнений беременности и родов в Кот д’Ивуаре. Резервом снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности в Кот д’Ивуаре является реализация разработанной системы неотложных, среднесрочных и перспективных мероприятий по улучшению исходов беременности и родов.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на Региональной научно-прак-тической конференции (Нижний Новгород, 2009 г.); XI Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (2010 г.); Научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» (2011 г.); Международной конференции «Ранние сроки беременности» (2011 г.); II Общероссийском научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: здоровье женщины – здоровье нации» (Казанские чтения, Казань, 2011 г.).

Внедрение результатов исследования. Материалы диссертации включены в лекции и практические занятия для студентов и клинических ординаторов кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии.

Публикации. По теме диссертации опубликованы три научные работы в изданиях, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации. Материалы диссертации включают введение, 5 глав, заключение, предложения для внедрения в практику и библиографию. В диссертации представлены обзор литературы, описание материалов и методов исследования, собственных результатов исследования (главы 3 и 4), обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации и список литературы из 133 источников (59 на русском и 74 на других языках). Работа содержит 17 таблиц и 30 рисунков.

Личный вклад. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования – от постановки задач и их практической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертации соответствуют содержанию специальностей 14.01.01 «Акушерство и гинекология» и 14.02.03 «Общественное здоровье и здравоохранение». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальностей (пп. 1, 4 и 5 паспорта акушерства и гинекологии).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы; характеризируется степень научной разработанности проблемы; определяется предмет, цель и задачи исследования; формулируется его научная новизна и положения, выносимые на защиту; раскрываются теоретическая и практическая значимость работы.

В первой главе анализируются современные представления о диспансеризации беременных женщин на основе обзора литературы; рассмотрены основные задачи родовспоможения, система государственного медицинского страхования, система добровольного медицинского страхования, особая модель японского здравоохранения, кубинская модель здравоохранения и прочие варианты системы здравоохранения, а также система здравоохранения в странах «третьего мира». Представлена социально-экономическая характеристика Республики Кот д’Ивуар. Для Кот д’Ивуара характерны высокие уровни рождаемости, детской заболеваемости и смертности, слабая материально-техническая база здравоохранения, низкая обеспеченность квалифицированным медицинским персоналом. Здравоохранение в Кот д’Ивуаре базируется на государственной системе страховой медицины, которая не способна на 100% охватить граждан страны, так как она рассчитана только на работающее население. Кроме того, как и в экономически слаборазвитых странах остается высокой материнская смертность (470 на 100 тыс. живорожденных детей). В связи с этим возникает проблема поиска наиболее оптимальных эффективных организационных форм оказания медицинской помощи женщинам и детям с учетом климатогеографических особенностей, национальных традиций и стереотипов, сложившихся в воспитании детей.

Во второй главе представлены база, материалы и методы исследования. Приведены описание контингента исследования, а также математико-статистическая обработка полученных результатов.

Материалы и методы исследования. Проведен анализ состояния акушерско-гинекологической службы в двух госпиталях столицы: в главном госпитале Кумасси (первого уровня) и в Военном госпитале Абиджана (второго уровня).

Контингент. Под наблюдением во время беременности находились 328 женщин с целью выявления причин позднего обращения за медицинской помощью и нерегулярного посещения соответствующих медицинских учреждений. Клинико-статистическая характеристика обследованных женщин вклю-чала анамнестические данные, наличие акушерской и экстрагенитальной патологии, подсчет баллов перинатального риска. При сборе анамнеза обращали внимание на репродуктивную функцию (менархе, паритет, исходы предыдущих беременностей, срок беременности при первой явке в Центр охраны материнства и детства (ЦОМД)), экстрагенитальную патологию, течение настоящей беременности. Полученные данные заносились в унифицированную анкету-опросник.

Во время родов был проведен анализ родов у 497 па-циенток, которые распределялись не только в зависимости от паритета, но и от наблюдающего персонала пациенток во время беременности с целью выявления отличий в течении и исходах беременности (табл. 1). Состояние новорожденных оценено по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах, а также по массе и росту новорожденных.

Объект и методы исследования. Все данные условно объединены в 5 разделов: общие сведения, социально-био-логическая характеристика женщин, акушерско-гинеколо-гический и соматический анамнез, сведения о беременности и родах, медикоорганизационные сведения (табл. 2).

Таблица 1

Оказание медицинской помощи

Контингент

Оказание медицинской помощи

Без

медицинской

помощи

врачом

акушеркой

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Первородящие

123

37

49

36

13

45

Повторнородящие

146

44

47

34,6

13

45

Многорожавшие

63

19

40

29,4

3

10

Всего

332

100

136

100

29

100





Таблица 2

Объект и методы исследования

Объект исследования

Метод

исследо-вания

Число

объектов

Анализ официальных отчетов о состоянии демографической ситуации Кот д’Ивуара с 1998 по 2011 г.

Сплошной клинико-статистический анализ

19

Официальные отчеты о работе госпиталей (Генеральный госпиталь Кумасси (ГГК) и Военный госпиталь Абиджана (ВГА))

Документальный выборочный метод

3

Первичная медицинская документация (журналы здоровья матери и детей)

Экспертный анализ

428

Первичная медицинская документация (журналы регистрации родов) из родильных палат госпиталей (ГГК и ВГА)

Клиничес-кий анализ

8

Постановления и распоряжения правительства Кот д’Ивуара, нормативные документы Министерства здравоохранения Республики Кот д’Ивуар и других стран

Метод организационного эксперимента

15

Сбор статистических данных производился путем бесед с пациентками и анализа данных из журналов здоровья матери и ребенка и журналов родильных палат. Используемая медицинская документация – данные журнала родильных палат: паспортные данные, состояние при поступлении, анамнез, физикальное обследование, данные о родах и новорожденного, партограмма. В каждой группе проводился анализ исходов беременности и оценка перинатальных факторов риска (Фролова, Николаева, 1981); учитывалась оценка новорожденных по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах, а также по массе и росту новорожденных.

Клинико-статистическая характеристика обследованных женщин во время беременности включала анамнестические данные, наличие акушерской и экстрагенитальной патологии, подсчет баллов перинатального риска. При сборе анамнеза обращали внимание на репродуктивную функцию (менархе, паритет, исходы предыдущих беременнос-тей, срок беременности при первой явке), экстрагенитальные заболевания, течение настоящей беременности.

Во время исследования были зафиксированы следующие трудности: языковой барьер, низкий уровень медицинских знаний населения, отсутствие официальной документации по работе государственных учреждений, отсутствие четкой структуризации учреждений службы родовспоможения как отдельной системы, отсутствие многих данных о репродуктивном здоровье женского населения страны.

Математическая обработка полученных результатов. Для создания базы данных и математической обработки статистических данных использовался пакет модулей для статистической обработки данных (программа Microsoft Excel). Основные статистические показатели вычислений: средняя арифметическая, среднее квадратическое отклонение, коэффициент вариации, среднеквадратическое отклонение, ошибка среднего. Достоверность оценивали по t-кри-терию Стьюдента. Различия считались достоверными, если величина р составляла 95% и более (р < 0,05). Оценку достоверности различий частоты проявления тех или иных признаков в клинических группах осуществляли с помощью критерия согласия 2 (хи-квадрат).

В третьей главе приведена медико-социальная характеристика изучаемого контингента женщин во время беременности, во время родов и в послеродовой период.

Результаты собственных исследований и их обсуждение. Республика Кот д’Ивуар (до 1986 г. – Берег Слоновой Кости) – государство, расположенное в Западной Африке. Площадь страны составляет 322 462 км2, население – 21,1 млн чел., плотность населения – 66 чел. на 1 км2 (2009 г.). С 2002 по 2010 г. Кот д’Ивуар находился в военно-полити-ческом кризисе.

Как известно, информативными и объективными критериями здоровья населения являются медико-демографи-ческие показатели: рождаемость, смертность, естественный прирост населения и пр. Величина и динамика указанных показателей во многом характеризуют не только уровень развития здравоохранения в целом, но и качество оказания медицинской помощи женщинам и детям. Рождаемость в 2009 г. составила 34,1‰; роды – 4,3 рождений на женщину; детская смертность – 83‰; юношеская смертность – 125‰; общая смертность – 14,6‰; средняя продолжительность жизни в Кот д’Ивуаре – 58 лет. Все эти показатели в течение последних 7 лет в среднем остаются стабильными.

Сегодня государство не гарантирует бесплатную медицинскую помощь. В 2012 г. бюджет на здравоохранение сос-тавил 3,5% от общего бюджета государства, что в 1,5 раза ниже, чем в 2001 г. (в 2001 г. – 5,6%, в 2012 г. – 3,5%). Это 94 млрд фкфа (180 769 230$): 87,8% – для функционирования и 12,2% – инвестиции, что составляет 3,5% от государственного бюджета. Этот показатель остается ниже 15%, рекомендованного конференцией глав африканских государств в Абудже (Нигерия) в 2011 г.

Ежегодно государство обучает и выпускает 322 врача, 60 фармацевтов, 22 стоматолога, 200 медсестер, 150 акушерок, 90 специализированных медсестер, 70 технических специа-листов. В 2009 г. в стране работали 1,4 врача на 10 000 чел., 1 медсестра на 2331 чел.; 1 акушерка на 3717 женщин фертильного возраста. Медицинский персонал не пропорционально распределен на территории страны: большая часть находится в южном регионе, который экономически более развит. В 2007 г. только 750 врачей находились за пределами столицы Абиджана. Это означает, что только 750 врачей обслуживали 15 млн чел., т. е. на 20 000 чел. приходился только 1 врач. К сожалению, часто бывает и так, что имеются медицинские учреждения, обеспеченные квалифицированным персоналом, а необходимые медикаменты и расходные материалы в них отсутствуют.

Медицинская помощь в стране оказывается населению на трех уровнях. На первом уровне имеются медицинские учреждения первых контактов (это центры здоровья и санитарные пункты), на втором уровне – учреждения первой референции (это генеральные госпитали и региональные больницы) и на третьем уровне – учреждения второй референции (это клинические больницы и специализированные институты). К сожалению, в стране отсутствует уровневая система организации службы родовспоможения, которая позволила бы получить более эффективную и качественную работу при оказании медицинской помощи. В стране существуют только два центра трансфузии крови.

Малоподвижный образ жизни, несбалансированное питание (у 88,1% населения) способствуют развитию таких заболеваний, как сахарный диабет (4,7% в 2009 г.), онкологических, кардиоваскулярных; имеются также проблемы избыточного веса. Смертность и заболеваемость в стране указывают на необходимость улучшения медико-санитар-ных условий. По данным санитарного плана развития Кот д’Ивуара (2008 г.), в стране высокая частота дистрофии у детей в возрасте до 5 лет; у 110,9% – малярия; у 84% – заболевания органов дыхания и у 152% – заболевания органов пищеварения. По данным Всемирного Банка (2009 г.), ВИЧ/ СПИД-инфицирование составило 3,4%, чаще у женщин (6,4%), чем у мужчин (2,9%). 6,2% беременных заражены вирусом СПИД, из них менее 10% имеют возможность лечиться. Распространенность сексуально-трансмиссивных заболеваний (СТЗ) в 2006 г. составила 75%, малярии – 69,2%, туберкулеза – 393 случая на 100 000 чел. В 2008 г. 7,4% женщин детородного возраста использовали хотя бы одно средство контрацепции. В 2009 г. в Кот д’Ивуаре женщины составляли 49% населения; из них 51% – детородного возраста; 63% родов были приняты медицинским персоналом; 4% женщин обратились к традиционным акушеркам; 7% женщин никогда не ходили на консультации в течение всей беременности.

Качество диспансеризации беременных является одним из основных параметров при оценке причин материнской смертности, уровня социально-экономического развития региона, деятельности службы охраны материнства и детства и всей системы здравоохранения в целом. Установлено, что низкий социально-экономический уровень жизни населения сочетается с недостаточно развитой амбулаторно-поликлинической системой мониторинга беременных и стационарной акушерской помощи. В Кот д’Ивуаре, в отличие от Российской Федерации, обследование беременных другими специалистами (терапевтами, офтальмологами, стоматологами, ЛОР) и деление беременных на группы с наличием или отсутствием патологии (они госпитализируются и рожают в одних и тех же медицинских учреждениях) не проводится. Роды естественным путем в государственных учреждениях проводятся без обезболивания, после родов не проводится осмотр шейки матки зеркалами.

Военно-политическая нестабильность в стране, низкий социально-экономический уровень жизни населения, недостаточные государственные инвестиции в область здравоохранения, малое количество медицинских учреждений для оказания квалифицированной бесплатной базовой акушерской помощи и отсутствие квалифицированного медицинского персонала, высокая частота инфекционно-воспали-тельных и тяжелых экстрагенитальных заболеваний определяют основные показатели службы родовспоможения в Кот д’Ивуаре: материнскую – 470 на 100 тыс. живорожденных и младенческую смертность 86‰.

При исследовании во время беременности были охвачены 328 женщин в возрасте от 15 до 46 лет. Средний возраст женщин составил 27,2 ± 4,9 лет. При этом 193 женщины (58,9%) были в возрасте от 18 до 29 лет, 77 женщин (23,4%) – от 30 до 34 лет, 36 женщин (11%) – от 35 до 39 лет, 15 женщин (4,6%) были моложе 18 лет и 7 женщин (2,1%) – старше 39 лет. При обследовании 239 женщин (73%) были домохозяйками, 72 женщины (22%) – рабочих специальностей и 17 (5%) – учащимися. Из этого можно сделать вывод, что большинство этих женщин финансово зависят от мужа или родителей. Поэтому профессия мужа тесно связана с условиями жизни семьи и оказывает опосредованное влияние на возможности женщин выполнять все необходимые медицинские исследования и консультации при болезни или при беременности.

Распределение обследованных по паритету выявило, что контингент состоит из 162 первородящих (49,4%) и 166 повторнородящих (50,6%). Женщины обращаются в Центры охраны материнства и детства по поводу беременности на различных сроках: 118 женщин (36%) – на сроке 17–24 нед., 116 женщин (35,4%) обратились до 12 нед. беременности, 83 женщин (25,3%) – на сроке 13–16 нед., 11 женщин (3,3%) – на сроке 25–36 нед. Многие женщины (36%) приходят в ЦОМД на консультации по поводу беременности после 16-й нед. беременности. Следует отметить, что государство длительное время советовало женщинам обратиться в ЦОМД только после 16-й нед. беременности. В последнее время женщинам рекомендуют обращаться в ЦОМД в самые ранние сроки беременности, но это пока еще не вошло в практику. Пациенты обращались в ЦОМД после 12-й нед. по различным причинам: 43% (91 женщина) – из-за финансовых трудностей, 32% (68 женщин) – отсутствие жалоб (для женщин означает отсутствие патологии), 19% (40 женщин) – по совету окружающих, 5% (11 женщин) – сразу, как узнали о беременности, и 1% (2 женщины) – отягощенный акушерский анамнез (они встали на учет до 16-й нед., но после 12-й нед. беременности). Среди пациенток с отягощенным акушерским анамнезом 92,6% (25 женщин) обратились в ЦОМД до 12-й нед. беременности.

При сопоставлении профессии женщин и причин позднего обращения в ЦОМД корреляционный анализ показал, что финансовые трудности занимают первое место (54% – 88 женщин) среди домохозяек, тогда как среди рабочих это место занимает отсутствие жалоб (64% – 25 женщин), а для учащихся – влияние окружающих (75% – 6 женщин). Очевидно, что отсутствие денежных средств является важным препятствием к получению качественной медицинской помощи, учитывая, что в большинстве развивающихся стран государство не гарантирует бесплатное медицинское обслуживание. Ограниченные финансовые ресурсы также задерживают возможность обращения за медицинской помощью и транспортировку больной. Трудности доступа к лечебным заведениям создают опасные жизненные препятствия для бедных женщин, у которых возникают сложности при родах. Такие задержки могут быть результатом физических факторов доступности, таких как большое расстояние до медицинского учреждения, наличие и стоимость транспорта, состояние дорог и пр.

Таким образом, результаты проведенного исследования показывают, что социально-экономические факторы оказывают значительное влияние на качество диспансеризации беременных, т. е. у женщин из бедных слоев населения меньше шансов получить формальное образование, поддерживать свое здоровье и регулярно обращаться за медицинской помощью.

Немалое значение имеет исходное состояние репродуктивной системы женщин, а также наличие экстрагенитальных заболеваний. К сожалению, наряду с языковыми барьерами многие женщины не знают собственный анамнез (акушерско-гинекологический и соматический): они не могут четко сказать, когда и чем болели. Из всего обследованного контингента (825 женщин) только 12,6% ответили достаточно четко и полно, что позволило подсчитать факторы перинатального риска в этой группе. При анализе акушерского анамнеза выявлено, что 44 пациентки перенесли 97 абортов (несмотря на официальный запрет абортов в стране), что в среднем составляет 2,2 аборта на одну женщину. 5 пациенток были прооперированы по поводу внематочной беременности (6 случаев), у 15 пациенток в анамнезе выявлено 26 самопроизвольных выкидышей на разных сроках беременности, у 2 пациенток – 2 неразвивающиеся беременности, у 7 пациенток – 8 случаев мертворожденных (у одной дважды). При оценке перинатальных факторов риска размах составил от 0 до 13 баллов, в среднем – 9,12 баллов. Известно, что при сумме баллов 10 и более риск перинатальной патологии высокий, при сумме 5–9 баллов – средний, при сумме 4 балла и менее – низкий. В этой группе 8,7% женщин принадлежали к группе с высоким риском; 31,7% – к группе со средним риском, а 59,6% – к группе с низким риском. При анализе течения беременностей этих женщин выявлено, что у 26 из них был обнаружен токсикоз, у 23 – анемия, у 17 – малярия, у 15 – угроза прерывания беременности и у 2 – водянка и нефропатия. Для 36,5% женщин данная беременность была запланированной, а для 63,5% – не запланированной.

Мы согласны с мнением многих исследователей, что планирование беременности должно стать неотъемлемой час-тью жизни современной женщины как один из элементов охраны ее репродуктивного здоровья. По данным ВОЗ, только 7,4% женщин репродуктивного возраста используют хотя бы одно контрацептивное средство. Доказано, что использование контрацепции позволяет подготовиться к планированию беременности, создать оптимальные условия для ее развития и течения. Недооценка ее значимости имеет ряд негативных последствий, к которым относятся, например, искусственные аборты. Искусственное прерывание беременности, особенно первой, сопряжено с осложнениями, приводящими к нарушениям в репродуктивной системе женского организма (Радзинский, 2011). Кроме того, отдаленными последствиями искусственного аборта являются осложненное течение последующей беременности, родов, послеродового периода и неблагоприятные перинатальные исходы.

Во время родов. С учетом того, что многие авторы рассматривают паритет родов и возраст женщины в качестве факторов риска неблагоприятного исхода беременности, нами проанализирована структура контингента в зависимости от этих параметров. При анализе данных были исследованы женщины в возрасте от 14 до 48 лет. Средний возраст женщин составил 27,4 ± 5,1 лет; при этом 49,3% были в возрасте 26–35 лет, 37,8% – 18–25 лет, 9,8% – старше 35 лет и только 3,01% – моложе 18 лет. Беременные старше 35 лет и моложе 18 лет обоснованно относятся к группе повышенного риска по возникновению осложнений беременности, родов и послеродового периода. Нужно отметить, что среди беременных старше 35 лет 69,4% находились под наблюдением врача, 24,5% – под наблюдением акушерки и только 6,1% были без наблюдения. Распределение обследованных женщин по числу беременности и родов в анамнезе выявило преобладание среди обследованных повторнородящих – 62,7% (75,8% – повторнобеременные). Среди пациенток, наблюдавшихся врачом, доминировали повторнородящие – 44%, из них первородящие составили 37% и многорожавщие – 19%. Среди пациенток, наблюдавшихся акушеркой, доминировали первородящие – 36% (повторнородящие – 34,6%, многорожавщие – 29,4%). В группе беременных без наблюдения число первородящих и повторнородящих было одинаковым (соответственно по 45%, а 10% были многорожавшими). 43,7% из них были служащими, 42,3% – домохозяйками, 14% – обучающимися. Проведенный анализ показал, что под наблюдением врача преимущественно находились женщины рабочих специальностей (53% против 21,3% у акушерки; р < 0,05). Среди беременных под наблюдением акушерки преимущественно находились домохозяйки (73,5% против 29,5% у врача; р < 0,05). Среди ненаблюдавшихся пациенток рабочие и домохозяйки распределялась поровну (соответственно 41,4%).

Изучение осложнения течения беременности показало, что у 3,2% женщин были преждевременные роды, у 1,2% женщин был обнаружен гестоз, у 0,6% – плацентарная недостаточность (много/маловодие), у 0,2% – задержка развития плода. Частота гестоза у первородящих без наблюдения составляла 7,7%; это в 4 раза больше, чем у первородящих под наблюдением врача. Частота гестоза в группе без наблюдения составляла 3,4%, это в 2 раза больше, чем у контингента под наблюдением врача (1,2%) и в 4 раз больше, чем у контингента под наблюдением акушерки (0,7%). Также было отмечено, что у 1% пациенток были случаи крупного плода и у 2,6% была обнаружена малярия.

В контингенте без наблюдения малярия стоит на первом месте как фактор, осложняющий течение беременности (частота 6,9%). По данным ВОЗ, малярия является прямой причиной 10 000 случаев материнской смертности в Африке южнее от пустыни Сахара, 8–14% маловесности при рождении и 3–8% младенческой смертности. У контингента без наблюдения и под наблюдением акушерки главным осложнением является кровотечение. Это соответствует данным обследованных литературных источников, где говорится о том, что преобладающей причиной материнской смертности в экономически слаборазвитых странах является кровотечение. Изучение осложнений родов выявило, что в обследуемом контингенте частота кесарева сечения составляет 17,3%, аномалий родовой деятельности – 8,2%, кровотечений в раннем послеродовом периоде – 3,6%, частота преждевременного или раннего излития околоплодных вод – 3,4% и преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты – 0,2% (табл. 3).

Нужно отметить, что в каждой группе проводился дифференциальный анализ между перво-, повторно- и многорожавщими женщинами. Выявлено, что в группе женщин под наблюдением врача преждевременные роды (4,2%) отмечались в 2,5 раза больше, чем в группе под наблюдением акушерки. В группе под наблюдением врача 71,4% преждевременных родов происходили у первородящих. В группе без наблюдения эти случаи не были обнаружены. Отсутствие преждевременных родов среди беременных без наблюдения, на наш взгляд, объясняется тем, что эти женщины не обращаются за медицинской помощью, поэтому случаи преждевременных родов не учитываются в официальной статистике. В группе женщин под наблюдением врача частота кесарева сечения составляет 24,7%, аномалия родовой деятельности – 12,3%. В группе под наблюдением акушерки эти случаи не были обнаружены. В группе без наблюдения случаи аномалии родовой деятельности не обнаружены; кесарево сечение отмечено в 1,8 раз меньше, чем в группе под наблюдением врача. Отсутствие случаев аномалии родовой деятельности и низкая (по сравнению с группой под наблюдением врача) частота кесарева сечения объясняются тем, что среди беременных без наблюдения немногие решаются рожать в медицинских условиях, большинство из них рожают дома, и поэтому их случаи не учитываются в различных исследованиях и статистике. Беременная, которая не наблюдается в течение беременности, может заболеть и в течение беременности, и в послеродовом периоде. Часто такие женщины рожают дома и обращаются в медицинские учреждения только для получения справки о рождении ребенка. К сожалению, они обра-

Таблица 3

Частота осложнений в родах

Группы

Кесарево

сечение

ПИОВ/

РИОВ

Аномалии родовой

деятель-ности

ПОНРП

Кровотечения

в раннем

послеродовом периоде

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Под наблюдением врача (332)

82

24,7

16

4,8

41

12,3

1

0,30

11

3,3

Под наблюдением акушерки (136)

0

0

0

0

0

0

0

0

4

2,9

Без наблюдения (29)

4

13,8

1

3,4

0

0

0

0

3

10,3

Всего (497)

86

17,3*

17

3,4*

41

8,2

1

0,2

18

3,6*

Примечание: * – р < 0,05 – достоверность различий установлена.

щаются за медицинской помощью только в крайних случаях, и иногда это бывает слишком поздно.

Известно, что в развивающихся странах кровотечение, гестоз и сепсис являются главными осложнениями в послеродовом периоде. Частота кровотечения в группе без наблюдения составляет 10%, это в 2 раза больше, чем в группе под наблюдением врача, и в 3 раз больше, чем в группе под наблюдением акушерки. Нами также были проанализирована структура показания к абдоминальному родоразрешению в группе под наблюдением врача (82 случая кесарева сечения). Кроме совокупности относительных показаний (35,2%) можно считать, что основными показаниями к применению кесарева сечения у женщин являются аномалии родовой деятельности (26,4%), узкий таз (16,5%), гипоксия плода (11%). Таким образом, можно сделать вывод, что к врачам обращаются пациентки с высокими факторами риска. При анализе перинатальных исходов выявлено, что у пациенток под наблюдением врача 13 случаев мертворожденных детей, у пациенток под наблюдением акушерки – 2 случая, среди пациенток без наблюдения – 1 случай (табл. 4). Низкое число мертворожденных, отсутствие недоношенных и переношенных детей среди пациенток без наблюдения объясняется тем, что многие из них рожают в домашних условиях, и факт рождения мертвого ребенка нигде не фиксируется. Пациентки без наблюдения не обследуются в течение всей беременности: доношенность новорожденного ставится на основании физикальных данных.

Состояние новорожденных было определено по шкале Апгара. Оценили только детей, рожденных в медицинских учреждениях. Из анализа исключили детей, рожденных дома (23 ребенка). Состояние новорожденных признано удовлетворительным; при этом нет значительной разницы между перво-, повторно и многорожавщими и между группами (под наблюдением врача, акушерки, без наблюдения) в целом. Средняя масса новорожденных детей составляет более

Таблица 4

Перинатальные исходы, абс.

Группы

Беремен-ности (абс.)

Число детей

Число живорожденных детей

Число мертво-рожден-ных

детей

Число прежде-временных детей

Число post-term детей

Число много-плодных беременностей

Под на-блюдением врача

Первородящие

123

125

121

4

10

3

2

Повторнородящие

146

151

146

5

4

1

5

Многорожавщие

63

65

61

4

0

2

2

Всего

332

341

328

13

14

6

9

Под на-блюдением акушерки

Первородящие

49

49

49

0

1

0

0

Повторнородящие

47

47

47

0

1

0

0

Многорожавщие

40

40

38

2

0

0

0

Всего

136

136

134

2

2

0

0

Без на-блюдения

Первородящие

13

14

13

1

0

0

1

Повторнородящие

13

13

13

0

0

0

0

Многорожавщие

3

3

3

0

0

0

0

Всего

29

30

29

1

0

0

1

2500 г (более 3000 г для детей, рожденных хирургическим путем); их средний рост – выше 47 см. Нужно отметить, что 14,8% новорожденных имеют массу ниже 2500 г; из них 84% – с массой от 2000 до 2500 г, 12% – от 1500 до 2000 г, 4% – от 1000 до 1500 г.

В четвертой главе представлена оценка детерминантов работы службы родовспоможения в Кот д’Ивуаре на примере генерального госпиталя Кумасси и Военного госпиталя Абиджана. Предварительный анализ работы этих родовспомогательных учреждений показал, что основными мерами улучшения эффективности диспансеризации на сегодняшний день представляются следующие: ведение беременности с использованием перинатальных групп риска; внедрение современных технологий родовспоможения, в частности кардиотокографии, позволяющей своевременно прогнозировать нарушения родового процесса; адекватное по качеству и длительности ведение послеродового периода с акцентом на патронаж женщин.

Стратегия безопасного материнства включает в себя увеличение доступности услуг планирования семьи и их эффективное использование, совершенствование медико-са-нитарной помощи беременным, роженицам и родильницам, а в долгосрочном аспекте – улучшение общего состояния здоровья женщин, повышение уровня их образованности и социально-экономического статуса. Выделение беременных в «группу риска» по развитию различных форм акушерской и экстрагенитальной патологии и оценка факторов риска позволяет разумно планировать их своевременную госпитализацию и проведение оздоровительных мер.

В пятой главе представлено обсуждение полученных результатов.

В заключении сформулированы основные выводы диссертационного исследования.

1. Основными показателями службы родовспоможения в Кот д’Ивуаре, типичными для развивающихся стран, являются высокий уровень МС (470 на 100 000 живорожденных в 2009 г.) и перинатальной смертности (83‰ в 2009 г.), недостаточное количество медицинских учреждений для оказания квалифицированной базовой акушерской помощи (на 21 млн населения – 2067 центров здоровья и санитарных пунктов на первом уровне, 92 госпиталя и региональных больниц на втором уровне и 5 национальных специализированных институтов на третьем уровне). В 2009 г. только 63% родов были приняты медицинским персоналом, 4% женщин при родах обратились к традиционным акушеркам и 7% никогда не ходили на консультацию в течение всей беременности.

2. Основными факторами, влияющими на качество диспансеризации, являются низкий социально-экономический уровень жизни населения и отсутствие государственной поддержки, частые беременности с коротким интервалом, криминальные аборты, отсутствие адекватной дородовой диагностики.

3. Кадровыми и организационными факторами нека-чественной диспансеризации являются отсутствие преемственности между амбулаторной и стационарной помощью, частными и государственными родовспомогательными учреждениями; недостаточное количество медицинского персонала (в 2009 г. в стране имелось 1,4 врача на 10 000 чел., 1 медсестра на 2331 чел., 1 акушерка на 3717 женщин репродуктивного возраста); неравномерное распределение кадров, особенно в сельской местности (в 2007 г. только 750 врачей находились за пределами столицы Абиджана, в результате чего выходило, что эти 750 врачей обслуживали 15 млн чел., т. е. на одного врача приходилось 20 000 пациентов); неукомплектованность современным оборудованием медицинских учреждений.

4. Особенности репродуктивного здоровья женщин в стране характеризуются низким уровнем использования контрацептивных средств (7,4% женщин детородного возраста использовали хотя бы одно средство контрацепции в 2008 г.), наличием отягощенного акушерско-гинекологичес-кого анамнеза (аборт, неразвивающаяся беременность, выкидыши, внематочная беременность и мертворождения) – 12,6%, отсутствием реабилитационных мероприятий после неблагоприятных исходов беременностей и родов, проживанием в эндемической зоне малярии, отсутствием диспансерного наблюдения врачами общего профиля.

5. Регулярное наблюдение у медицинского персонала в течение беременности способствует снижению частоты гестоза и кровотечения в раннем послеродовом периоде: частота гестоза у первородящих без наблюдения (7,7%) в 4 раза больше, чем у первородящих, состоящих на диспансерном учете у врача; частота гестоза в группе без наблюдения в 2 раза больше, чем у контингента под наблюдением врача, и в 4 раза больше, чем у контингента под наблюдением акушерки; частота кровотечений в группе без наблюдения (10%) в 3 раза больше, чем в группе под наблюдением врача и в группе под наблюдением акушерки.

6. Неотложным мероприятием является обеспечение пакета минимальных медицинских услуг. Среднесрочными мероприятиями являются обучение врачей общего профиля акушерским навыкам (диагностике осложнений беремен-ности, подсчету факторов пренатального риска); участие негосударственных организаций в программе охраны материнства и детства (обеспечение средствами контрацепции и продуктами питания для беременных и детей до года, витаминами и микронутриентами, профилактика СПИД, вакцинация против малярии). Перспективными мероприятиями должны стать увеличение бюджета на здравоохранение, увеличение количества медицинских учреждений, увеличение количества квалифицированного среднего персонала.

7. Разработка стандартов ведения беременных, рожениц, новорожденных и создание современных унифицированных подходов к фармакотерапии позволят рационально использовать финансовые средства и проводить экспертную оценку качества медицинской помощи на всех этапах: ЦОМД, роддом, специализированный центр.

Практические рекомендации.

1. Основой разработки перспективных планов развития службы родовспоможения должна быть комплексная оценка динамики здоровья женщин репродуктивного возраста и новорожденных, показателей качества медицинской помощи этим контингентам населения.

2. Разработка нормативно-правовой базы и документов, регламентирующих деятельность службы родовспоможения, являющихся юридической основой для внедрения региональной программы совершенствования и реорганизации службы; разработка алгоритма экспертного контроля в Центрах охраны материнства и детства и родильных домах (отделениях).

3. Обеспечение женщинам и детям доступа к бесплатному пакету минимальных медицинских услуг, включая информацию и службы планирования семьи, дородовой и послеродовой уход, уход за новорожденными, квалифицированную помощь при родах, профилактику ВИЧ и других инфекций, передаваемых половым путем. Например, для беременных необходимо пройти 4 обязательные консультации (на сроках 8–14 нед., 20–24 нед., 36–38 нед. и 41–42 нед.); 3 раза УЗИ во время беременности и 1 раз в послеродовом периоде; сделать лабораторные анализы крови и мочи; провести роды (естественным или хирургическим путем) в соответствующих их состоянию здоровья медицинских уч-реждениях, а также годовую послеродовую контрацепцию. Для новорожденных должны быть обеспечены бесплатная медицинская помощь до 5 лет, включая регидратационную терапию и добавление цинка для лечения диареи, лечение основных болезней детского возраста, а также их снабжение пищевыми добавками. Беременным и детям также нужно предоставить доступ к бесплатному медицинскому обслуживанию (профилактика и лечение) при малярии. Специалисты смежных специальностей также должны принять участие в оздоровлении женщин репродуктивного возраста.

4. Организация службы планирования семьи. Участие студентов медицинского факультета (после 6-го курса – в Кот д’Ивуаре 8 лет учебы) в программах «Безопасное материнство» и планирования семьи, особенно в сельских местностях.

5. Повышение квалификации медицинского персонала (акушеров-гинекологов и акушерок) должно стать частью системы непрерывного профессионального образования медработников, важнейшим звеном которой являются кафедры, работающие на базе учреждений родовспоможения. Также необходимо пропорциональное распределение медицинского персонала (работников здравоохранения) с повышением квалификации традиционных акушерок на всей территории страны.

6. Реструктуризация службы «Банк крови» и увеличение числа государственных центров трансфузии в стране для постоянного бесплатного обеспечения кровью пациенток при необходимости.

7. Трехуровневая организация сети квалифицированной амбулаторной и экстренной акушерской помощи, где ЦОМД (желательно с дневными стационарами для беременных и гинекологических больных) являются главными органами охвата, отбора и направления женщин в медицинские уч-реждения второго и третьего уровней. Перинатальные цент-ры (на последнем уровне) рекомендуются на территориях с населением 500 тыс. чел. и более для оказания консультативно-диагностической медицинской помощи беременным, имеющим патологические отклонения в течение беременности; лечения выявленной патологии в амбулаторных и стационарных условиях, родоразрешения беременных из групп высокого риска и организации медицинской помощи новорожденным с полным реабилитационным комплексом. Таким образом, перинатальный центр состоит из трех взаимосвязанных блоков: консультативно-диагностического, аку-шерского и педиатрического. Родильные дома, родильные отделения при больницах (на втором уровне) обслуживают беременных и родильниц среднего риска. Центры охраны материнства и детства выполняют функции Женской консультации на первом уровне. На этом уровне, особенно в сельской местности, работа акушерки заключается в охвате, информировании и патронаже беременных с возможностями проведения различных анализов (мочи, крови, определение АД, веса, роста) и скрининга (факторы риска) для выявления осложнений (гестозы, малярия, анемия, диабет и ВИЧ/СПИД-инфи-цирование) и своевременном направлении на госпитализацию или на консультацию в медицинские учреждении высшей референции. Привлечение к оказанию помощи роженицам и родильницам выездных реанимационных бригад.

8. Децентрализация медицинских учреждений и развитие широкой сети пунктов «скорой медицинской помощи».

9. Развитие и внедрение современных методов пренатальной диагностики. Создание и внедрение в практику региональной шкалы балльной оценки перинатальных факторов риска для дифференцированного оказания медицинской помощи беременным в зависимости от степени риска.

10. Полная регистрация и детальный анализ всех случаев материнской смертности для планирования на уровне государства.

11. Создание структуры для отбора и обработки медицинских отходов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Туре Пенуго Эльвир Д.Ф., Айени Даниель Олусола, Коннон Ромео. Небезопасный аборт в Африке // Мать и дитя в Кузбассе. – 2011. – № 1. – С. 351–352.

2. Туре Пенуго Эльвир Д.Ф., Айени Даниель Олусола. Проблемы родовспоможения в Кот д’Ивуаре // Акушерство и гинекология. – 2011. – № 1. – С. 43–46.

3. Туре Пенуго Эльвир Д.Ф., Айени Даниель Олусола. Женское обрезание // Вестник Российского государственного медицинского университета. – 2011. – № 2. – С. 21–23.

Родовспоможение в Кот дИвуаре и пути его совершенствования

ТУРЕ ПЕНУГО ЭЛЬВИР ДЕНИЗ ФАТУМАТА (КОТ Д’ИВУАР)

Работа посвящена оптимизации организации родовспоможения в Кот д’Ивуаре и путям его совершенствования. Проанализированы основные показатели службы родовспоможения в Кот д’Ивуаре. На сегодняшний день материнская смертность в стране составляет 470 на 100 тыс. живорожденных и младенческую смертность 86‰.

Установлено, что факторами, влияющими на качество диспансеризации беременных, являются низкий социально-экономический уровень жизни и низкое образование населения, отсутствие или слабая государственная поддержка, плохое медицинское просвещение населения, недооценка пренатальных факторов риска, низкая квалификация медицинского персонала, неукомплектованность современным оборудованием медицинских учреждений, отсутствие преемственности между амбулаторной и стационарной помощью. Эти факторы обусловливают высокий уровень осложнений при родах и в раннем послеродовом периоде.

Разработанный единый подход к оценке приоритетных направлений в работе службы родовспоможения позволит решить ряд практичес-ких вопросов, связанных с прогнозированием и профилактикой осложнений беременности и родов в Кот д’Ивуаре. Вместе с тем резервом снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности в Кот д’Ивуаре является реализация разработанной системы неотложных, среднесрочных и перспективных мероприятий по улучшению исходов беременности и родов.

Obstetric care in Cote dIvoire and its optimization

TOURE PEGNOUGO ELVIRE DENIZ FATUMATA (COTE D’IVOIRE)

The work is devoted to the optimization of obstetric care organization in Cte d'Ivoire and ways of its improvement. The main indicators of obstetric services in Cte d'Ivoire were analyzed: maternal mortality – 470 per 100 thou-sand live births and infant mortality 86‰.

Factors affecting the quality of medical examination of pregnant wo-men are: a low socio-economic standard of living and low education of the population, the lack of state support, low health education of the population, underestimation of prenatal risk factors, low qualification of the medical personnel, absence of modern medical equipments in hospitals, absence of continuity between the out-patient and stationary help. These factors cause a high rate of complications in childbirth and in the early postnatal period.

Developed common approach to an assessment of priorities in obstetrics service will solve a number of practical issues related to the prediction and prevention of complications of pregnancy and childbirth in Cte d'Ivoire. However, the reserve to reduce maternal and perinatal morbidity and mortality in Cte d'Ivoire is the implementation of a developed system of immediate, medium-and long-term measures for improvement of pregnancy and childbirth outcomes.

Подписано в печать 04.10.2012 г.

Формат 6084/16. Бумага офсетная.

Печать офсетная. Гарнитура Таймс.

Усл. печ. л. 1,86. Тираж 50 экз.

Российский университет дружбы народов

115419, ГСП-1, Москва, ул. Орджоникидзе, 3

Типография РУДН

115419, ГСП-1, Москва, ул. Орджоникидзе, 3

Тел. 952-04-41






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.