WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Хакназаров

Хакназар Шафиевич

ДЕКОМПРЕССИЯ  ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО  ТРАКТА 

В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ  РАСПРОСТРАНЕННЫХ  ФОРМ ПЕРИТОНИТА

14.01.17 - хирургия

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

диссертации на  соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

ДУШАНБЕ 2012

Работа  выполнена на  кафедре  общей  хирургии  №1 Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино

Научный руководитель:        академик АМН РТ, 

         д.м.н., профессор

       Курбонов  Каримхон Муродович

Официальные оппоненты: д.м.н., профессор  Ахмедов С. М.

  д.м.н., профессор  Абдурахимов З. З.

Ведущая организация:  Московский областной научно –

  исследовательский клинический институт

  имени  М.Ф. Владимирского

 

       Защита состоится «12» ­­­мая 2012 г.  в 10:00 часов на заседании диссертационного совета Д 737.005.01 при Таджикском Государственном медицинском университете имени Абуали ибни Сино по адресу: 734003, г. Душанбе, проспект Рудаки, 139.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке  Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино по адресу: 734003, г. Душанбе, проспект Рудаки, 139.

Автореферат разослан «03» апреля 2012г.

Ученый секретарь диссертационного

совета, д.м.н., доцент                          Ш.К. Назаров

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Распространенный перитонит (РП) является  одним из тяжелейших  осложнений многих ургентных заболеваний органов брюшной полости  [Ерюхин И.А., 2004; Савельев В.С. и соавт., 2006; М. Cheatham [et al.], 2006].  Прогрессирующее развитие  гнойно-септического процесса, быстрый  рост  интоксикации, обусловливающие в последующем синдром энтеральной недостаточности,  способствует развитию серьезных нарушений гемодинамики,  дыхания, метаболизма, приводящие, в конечном итоге, к полиорганной недостаточности, что чрезвычайно осложняет задачу лечения [Гостищев В.К. и соавт., 2002; Шуркалин Б.К. и соавт., 2000; 2007; Плоткин  Л.Л., 2007; Norrby S.R. [et al.],2002].

Несмотря на то, что  в настоящее время достигнут значительный прогресс в общехирургической  технике, методах обезболивания, антибактериальной терапии, проблема лечения  РП по-прежнему остается весьма актуальной. До настоящего времени основным способом терапии, направленной на восстановление показателей гомеостаза, является парентеральный, и арсенал средств, применяемых в лечении больных с РП, очень велик. Однако использование их связано с рядом трудностей. К ним относятся осложнения, вызванные катетеризацией глубоких вен, воспалительные и септические процессы, обусловленные длительным пребыванием катетера в вене, трудности непосредственного проведения парентеральной инфузионной терапии, когда не всегда удается правильно рассчитать необходимый количественный и качественный  состав вводимых веществ. В условиях парентеральной терапии организм практически утрачивает способность к регуляции происходящих процессов. Таким образом, по-прежнему остается актуальной практической задачей изыскание более простых физиологических и менее опасных способов заместительной терапии.

Согласно данным большинства исследователей [Ерюхин И.А. и соавт 2004; Савельев В.С. и соавт., 2006; Schein, M. [et al.] 2002], занимающихся проблемой перитонита,  основной причиной высокой послеоперационной летальности у этого контингента больных является безуспешность борьбы с эндогенной интоксикацией [Шуркалин Б.К. и соавт., 2007; Григорьев С. Г., 1990; Fry D.E. [et al.],2002]. Источником эндогенной интоксикации при РП является полость брюшины, гнойно-воспалительные или деструктивные очаги в брюшной полости [ Ефименко Н.А. и соавт., 2005; Шуркалин Б.К. и соавт., 2000; 2007]. С возникновением пареза и задержкой эвакуации кишечного содержимого, а также угнетением процессов полостного и пристеночного пищеварения связывают резкое увеличение количества и изменение качества микрофлоры кишки, приводящих к развитию синдрома энтеральной недостаточности (СЭН) [Гельфанд Б.Р. и соавт.,  1999; Гостищев В.К. и соавт., 2002; Ерюхин И.А. и соавт., 2008; Савельев В.С. и соавт,, 2006; Van Goor H. [et al.] 2002  ].

Массивное  поступление из тонкой кишки в систему гемоциркуляции разнообразных токсических субстанций при РП и относительная недостаточность систем и органов естественной детоксикации приводят к развитию стойкой токсемии и полиорганной недостаточности [Гельфанд Е.Б. и соавт., 2000; Ерюхин И.А. и соавт., 2004; Савельев В.С.и соавт., 2006; Shah P.M. [et al.],2003].

В настоящее  время признанным методом лечения СЭН при РП  является  декомпрессия пищеварительного тракта [Грибков Ю. И. и соавт., 1992; Гостищев В.К. и соавт., 2002;  Rakic M. [et al.],2005]. С помощью декомпрессии тонкой  кишки можно эвакуировать токсическое содержимое, устранить  внутрикишечную гипертензию, а также осуществить  профилактику пареза кишечника и несостоятельности швов.

Таким образом, разработка и усовершенствование мероприятий, направленных на декомпрессию  тонкой кишки и коррекцию системы  гомеостаза энтеральным путём в значительной степени способствуют улучшению результатов комплексного лечения больных с РП.

Цель исследования - улучшение результатов комплексного лечения распространённого перитонита путем проведения энтеральной коррекции эндотоксикоза. 

Задачи исследования.

  1. Изучить уровень эндотоксемии  в зависимости  от степени  тяжести синдрома энтеральной  недостаточности при распространённом перитоните.
  2. Разработать ультразвуковые критерии тяжести синдрома  энтеральной  недостаточности при распространённом перитоните и методы его коррекции.
  3. Разработать и усовершенствовать новые  способы декомпрессии пищеварительного тракта и коррекции синдрома  энтеральной  недостаточности при распространённом перитоните.
  4. Изучить непосредственные результаты комплексного лечения  распространённого  перитонита.

Научная новизна.        

На большом клиническом материале установлено, что между тяжестью  эндотоксемии  и глубиной нарушений функции тонкой кишки при  распространенном перитоните  имеется  корреляционная связь. Разработаны ультразвуковые критерии  оценки тяжести синдрома энтеральной недостаточности        при распространенном перитоните. При этом установлена тесная  корреляционная зависимость между тяжестью синдрома энтеральной недостаточности  и  фазой распространенного перитонита. Осуществлен  системный подход к техническому усовершенствованию зондов и методов интубации тонкой кишки, позволяющих целенаправленно снизить частоту бронхолегочных  осложненный  и эффективно осуществить энтеральную коррекцию гомеостаза.                        

Практическая  значимость. 

Конструктивные         усовершенствования  зондов и способов декомпрессии пищеварительного тракта позволили расширить показания к интубации желудочно-кишечного тракта при распространенном перитоните,  в том числе у больных пожилого и старческого возрастов.  Применение энтерального лаважа и энтеросорбции в комплексном лечении СЭН  позволяют эффективно  корригировать нарушения  гомеостаза.        

Основные положения, выносимые на защиту.

  1. Прогрессирование эндотоксикоза при распространенном перитоните сопровождается тяжелым нарушением функции тонкой кишки.
  2. Ультразвуковое исследование является высокоэффективным методом диагностики степени тяжести синдрома энтеральной недостаточности при распространенном перитоните.
  3. Предложенный способ интубации пищеварительного тракта позволяет одновременно осуществить декомпрессию желудка и всей тонкой кишки, а также эффективно проводить энтеральную коррекцию гомеостаза.
  4. Проведение энтеральной коррекции нарушений  гомеостаза может быть использовано в общей схеме лечения распространенного перитонита.

Внедрение результатов работы. Результаты комплексного обследования и лечения больных с распространенным перитонитом внедрены в практическую деятельность хирургических отделений ГКБ №5 им. академика К.Т. Таджиева и ГКБ скорой медицинской помощи г.Душанбе.

Апробация работы.   Основные положения диссертации обсуждены на: III Республиканской научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов «Современные аспекты медицины критических состояний в Республике Таджикистан» (Душанбе,  2006);  IV научно- практической конференции детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Республики  Таджикистан с международным участием (Худжанд, 2005); научно-практической конференции «Современные технологии в медицине» (Турсунзаде, 2007);  научно-практической конференции трансфузиологов (Худжанд, 2007), заседании межкафедральной проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ им. Абуали ибни Сино (Душанбе, 2011).

Личный вклад в результаты исследования. Автор лично участвовал в обследовании, предоперационной подготовке, оперативном лечении, наблюдении и обследовании в послеоперационном периоде больных как, контрольной, так и основной групп. Личное участие автора выразилось в выработке единой методологии, клинических исследований, статистической обработке и анализе результатов.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, издана 1 методическая рекомендация.

Объем работы. Работа изложена на 129 страницах, включая 18 таблиц и 12 рисунков. Библиографический указатель включает 248 источников литературы.

Содержание работы

Материал и методы исследования. В основе данной научно-исследовательской работы обобщен опыт  комплексной диагностики и хирургического лечения 120 больных с РП, лечившихся с 2000 по 2010 годы в клиниках общей хирургии №1 и хирургических болезней №1 ТГМУ имени Абуали ибни Сино на базах ГКБ №5 имени академика К. Т. Таджиева и ГКБ СМП города Душанбе. Среди больных с РП мужчин было 79 (65,8%), женщин – 41 (34,2%). Больные старше 50 лет составили 25 человек (20,8 %).

По этиологической характеристике больные с распространенным перитонитом  были  распределены в следующей  последовательности: вторичный перитонит – 115 (95,8%) и третичный перитонит – 5 (4,2%). Наиболее частыми осложнениями заболеваний, приводящих к развитию РП, были: деструктивный аппендицит – 52 больных (43,3%) перфорация гастродуоденальных язв – 47 больных (39,2%), острая кишечная непроходимость - 13 (10,8%) и деструктивный панкреатит – 8 (6,7 %) (табл. 1).

Таблица  1

Нозологические причины  распространенного перитонита

Заболевания

Абс. кол

%

Острый деструктивный аппендицит

52

43,3

Перфорация гастродуоденальных язв

47

39,2

Острая кишечная непроходимость

13

10,8

Деструктивный панкреатит

8

6,7

Всего

120

100,0

Наблюдаемые больные также были распределены в зависимости от фазы течения патологического процесса (рис. 1).

Рис. 1 Распределение больных с распространенным перитонитом в зависимости от фазы течения процесса

Наличие абдоминального сепсиса устанавливали на основании отличительных особенностей его развития, таких как: наличие многофокусных и недостаточно ограниченных очагов воспалительной деструкции, которые создавали значительные трудности для одномоментной санации; длительное существование синхронных и метахронных  инфекционно-воспалительных очагов, средств для дренирования или искусственное ограничение которых (катетеры, дренажи, тампоны) служат источниками потенциального эндогенного и экзогенного реинфицирования; сложность дифференциально-диагностических абдоминальных (реактивных) форм воспаления и прогрессирование инфекционно-воспалительной деструкции, а также быстрое развитие «фатальных» проявлений сепсиса: системной полиорганной дисфункции и септического шока. 

Кроме указанных выше критериев, для постановки диагноза сепсиса должно быть не менее двух из четырех признаков:

  • температура тела > 38С или < 36С
  • число сердечных сокращений  > 90 в минуту
  • число дыхательных движений > 20 в минуту, или PCO2 <32 мм  рт. ст.
  • лейкоцитоз >12000/мл или 4000/мл, более 10% незрелых нейтрофилов.

В наших исследованиях РП без наличия сепсиса отмечался у 60 больных (50,0%), у 30 больных (25,0%) наблюдался сепсис, тяжелый сепсис – у 25 больных (20,8%) и у 5 больных (4,2%) наблюдались  явления инфекционно-токсического шока. Следует подчеркнуть, что результаты комплексного лечения больных с РП  во многом зависели от давности развития перитонита и сопутствующих заболеваний, которые негативно отражались на течении и исходе заболевания. В большинстве случаев больные с РП страдали заболеваниями органов сердечно-сосудистой системы – 46 (63,8%), несколько реже - 22 больных  (30,5%) - заболеваниями органов дыхания. Для изучения эффективности комплексного  лечения РП больных разделили на 2 группы. Первую, основную, группу составили 70 больных (58,3%), в комплексе лечения которых  использовали различные варианты декомпрессии желудочно-кишечного тракта с последующим проведением интестинальной терапии. Во вторую, контрольную, группу включены 50 больных (41,7%),  которым проводилось традиционное комплексное лечение РП  без применения декомпрессии желудочно-кишечного тракта и энтеральной терапии.

Для диагностики РП и его причин  проводили комплексное клиническое обследование больных. Во всех группах больных объективными исследованиями являлись показатели частоты сердечных сокращений (ЧСС), частоты дыхания (ЧД), артериального давления (АД), суточного диуреза, электролитов крови, общего белка и его фракций, мочевины и остаточного азота, глюкоза и билирубина крови. Кроме этого, у больных с РП исследовали показатели эндогенной интоксикации: по длительности жизни парамеций (ПТ) по Пафомовой Г. А., молекулы средних масс (МСМ) определяли по методике Габриэляна Н. И. и соавторов (1985), лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по Каль-Калифу (1941). Гематологический показатель  интоксикации  (ГПИ) определяли по формуле:

ГПИ= ЛИИ х КЛ х КС

  где КЛ- поправочный коэффициент на лейкоциты,

КС – поправочный коэффициент на СОЭ.

Все полученные результаты были подвергнуты вариационной статистической обработке. Вычислялись средние арифметические величины (М)  и  стандартные  ошибки (tm),  амплитуда вариационных  рядов (a).  Достоверность различий  двух  сравнимых величин определялась по критерию Стюдента (t)  с последующим  определением  вероятности Р.  При условии нормального распределения исследуемых признаков различия между группами считались  статистическими значимыми при Р < 0,001.  Цифровой материал диссертации обработан с помощью компьютерных программ  Excel и Access пакета MS Оffice  2007 и Statistika  5.0.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Развитие гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости сопровождается целым рядом изменений в показателях общего и биохимического анализов крови. Глубина этих изменении во многом зависит от фазы патологического процесса. Применяемые в настоящее время методы лабораторной диагностики РП основаны на выявлении степени эндотоксикоза. Для этого использовали определение количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы в периферической крови, ЛИИ, ПТ, уровня МСМ в крови и ГПИ (табл.2).

Таблица  2

Уровень показателей интоксикации при распространенном  перитоните

Показатели

интоксикации

По форме течения распространенного перитонита

без сепсиса

(n=16)

с сепсисом

(n=30)

с тяжелым сепсисом (n=30)

Парамецийний тест, мин.

13,4±0,3

9,4±0,09

Р1<0,001

6,9±0,2 Р1<0,001

Р2<0,001

ЛИИ ед.

2,5±0,3

4,6±0,2

Р1<0,001

6,5±0,05 Р1<0,001

Р2<0,001

МСМ  усл. Ед.

0,3±0,02

0,4±0,004

Р1<0,001

0,6±0,006 Р1<0,001

Р2<0,001

ГПИ ед.

1,5±0,07

2,0±0,01

Р1<0,001

2,5±0,03

Р1<0,001

Р2<0,001

В группе больных с РП  без наличия сепсиса средние данные ЛИИ, ПТ, ГПИ и уровня МСМ были увеличены более чем в 2 раза. Показатели интоксикации по мере прогрессирования гнойно-септического процесса в брюшной полости достоверно повышались в 1,5 раза,  по сравнению с больным  РП  без явлении сепсиса. Наиболее глубокие проявления интоксикации наблюдали у больных с РП в фазе тяжелого абдоминального шока. Так, ПТ составил 6,9±0,2  минут, ЛИИ - 6,5±0,05 ед., уровень МСМ доходил до критических цифри составил 0,6±0,006ед., ГПИ 2,5±0,03ед. Достоверное увеличение исследуемых маркеров эндогенной интоксикации совпадало с глубоким патологическим процессом в брюшной полости, клиническими симптомами РП и фазой его развития. Этот факт напрямую зависел от непосредственной причины РП (перфорация гастродуоденальных язв, деструктивный аппендицит, панкреатит и другие). Прогрессирование перитонита и переход его в тяжелые фазы обусловлены не только наличием гнойно-воспалительного очага в брюшной полости, но и  степенью тяжести СЭН.  По мере угнетения  моторно-эвакуаторной функции тонкой кишки и других ее функции наблюдается пропорциональное повышение эндотоксикоза. Проводя параллели между клинической симптоматикой и лабораторными признаками РП, можно с уверенностью предположить, что более бурной клинике осложнений, приводящих  к РП, соответствует  запоздание лабораторных данных. 

       В последние годы роль УЗИ в диагностике острых заболеваний и осложнений органов брюшной полости, в том числе и РП, несомненно, велика и несравнима с любыми другими методами в связи с их высокой  информативностью. На основании проведения 56 ультразвуковых исследований при РП выявлены ультразвуковые признаки СЭН, характерные для РП. При  1-ой стадии СЭН (n=27) наблюдается рефлекторное торможение моторики тонкой кишки. Несмотря на угнетение моторной активности, на ультрасонограммах скопление газов и жидкости в просвете тонкой кишки не определяется, так как, благодаря сохранности гемоциркуляции в кишечной стенке,  процессы всасывания не нарушаются. При этом диаметр тонкой кишки не уменьшается, перистальтика сохраняется. Прогрессирование гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости ведет к тому, что к торможению моторики присоединяются рефлекторные нарушения кровообращения в кишечной стенке-угнетается всасывание, прекращается эвакуация содержимого, развивается  2-я стадия СЭН (n=13), для которой характерно скопление жидкости в просвете кишки, утолщение ее стенок. Все это ведет в последующем к растяжению петель тонкой кишки (более 3см). Выраженная транссудация ведет к значительной плазмопотере, в результате развивается  3-я стадия СЭН (n=7), которая характеризуется возникновением «порочного» круга.  На ультрасонограммах наблюдается депонирование большого количества жидкости в просвете растянутых петель (более 4см) тонкой кишки, утолщение кишечной стенки, угнетение перистальтики, застой содержимого желудка (более 500мл), а также наличие большого количества жидкости в брюшной полости.

Таким образом, УЗИ в сочетании с исследованием степени эндотоксемии при РП  позволяет своевременно выявить возникающие нарушения в организме, обусловленные СЭН, оценить степень ее выраженности и провести адекватную патогенетически обоснованную коррекцию.

В комплексе лечения больных с распространенным перитонитом наряду с проведением антибактериальной, дезинтоксикационной терапий особое внимание уделяли комплексной патогенетически обоснованной предоперационной подготовке. После установления  факта РП и определения показаний к экстренному оперативному лечению важное значение в дальнейшем отводится анестезиологическим мероприятиям.

При проведении оперативного вмешательства по поводу РП придерживались следующей последовательности действий: общий эндотрахеальный наркоз с тотальной миоплегией; широкая срединная лапоратомия с последующим расширением лапаротомной раны вверх и вниз; взятие на посев содержимого брюшной полости для иденфикации микрофлоры и определения ее чувствительности к антибиотикам; удаление патологического содержимого из брюшной полости, ее промывание и осушивание; ликвидация источника перитонита или его ограничение от остальных областей; блокада нервных сплетений забрюшинного пространства; декомпрессия желудочно-кишечного тракта; заключительное промывание и осушивание брюшной полости; установление дренажей для послеоперационного лаважа и контроля за характером отделяемого, подведение тампонов по показаниям. В зависимости от причин развития РП больным выполняли самые различные по характеру оперативные вмешательства (табл. 3).

Острый деструктивный аппендицит осложнился РП у 52 больных (43,3%). Во всех случаях операцию выполняли под эндотрахеальным наркозом средне-срединным доступом.

Таблица 3

Характер оперативных вмешательств при распространенном перитоните

Характер оперативных вмешательств

Кол.

%

Осл.

Аппендэктомия, назоинтестинальная интубация тонкой кишки, санация и дренирование брюшной полости.

18

15,8

3 (1)

Аппендэктомия,  санация и дренирование брюшной полости.

15

12,5

4 (2)

Аппендэктомия, интубация тонкой кишки по Дедереру, санация и дренирование брюшной полости.

11

9,1

3 (1)

Аппендэктомия, цекоэнтеростомия, санация и дренирование брюшной полости.

8

6,6

2

Ушивание перфоративной язвы, антеградная интубация тонкой кишки, санация и дренирование брюшной полости.

27

20

4 (2)

Ушивание перфоративной язвы, санация и дренирование брюшной полости.

13

8,3

6 (3)

Иссечение язвы, пилородуоденопластика, СтВ, назоинтестинальная интубация кишки, санация и дренирование брюшной полости

7

5,8

2 (1)

Резекция тонкой кишки с анастамозом бок в бок, антеградная интубация тонкой кишки, санация и дренирование брюшной полости

1

0,8

-

Резекция тонкой кишки с анастомозом конец в конец,  санация и дренирование брюшной полости

12

10,8

5 (3)

Холецистэктомия с дренированием холедоха по Холстед-Пиковскому, дренирование сальниковой сумки и забрюшинного пространства

4

3,3

2 (1)

Холецистэктомия, некресеквестрэктомия,  санация и  дренирование сальниковой сумки и забрюшинного пространства

2

5

3 (1)

Холецистостомия, санация и дренирование сальниковой сумки,  брюшной полости и забрюшинного пространства

2

1,7

1

Всего

120

100

35 (15)

У 18 больных аппендэктомию завершали назоинтестинальной  интубацией тонкой кишки, санацией и дренированием брюшной полости, у 11 больных аппендэктомия сопровождалась интубацией тонкой кишки по Дедереру, а у 8 больных для борьбы с парезом и восстановления функции тонкой кишки прибегли к цекоэнтеростомии. В 15 наблюдениях ограничивались аппендэктомией, санацией и дренированием  брюшной полости. В послеоперационном периоде гнойно-септические  осложнения наблюдались у 12 больных  с  4 летальными исходами. Перфорация гастродуоденальных язв с  РП имелась у 47 больных. При хирургическом лечении перфоративных гастродуоденальных язв придерживались индивидуально-активной  хирургической тактикой с учетом фазы РП и степени СЭН. При наличии РП в фазах сепсиса и тяжелого сепсиса и СЭН 1-2-ой степенем у 27  больных ограничивались выполнением ушивания перфоративных язв с антеградной интубацией тонкой кишки по методике клиники с санацией и дренированием  брюшной полости. Еще 13 больным с РП в фазе тяжелого сепсиса и СЭН 3-й степени выполняли ушивание перфоративной язвы с санацией и дренированием брюшной полости.

У 7 пациентов с перфорацией дуоденальных язв, после иссечения язвы, пилородуоденопластики стенки и стволовой ваготомии операцию завершали назоинтестинальной интубацией тонкой кишки санацией и дренированием брюшной полости. После выполнения оперативных  вмешательств по поводу перфоративных язв в 12 случаях развивались гнойно-септические осложнения с 6 летальными исходами.

       Острая кишечная непроходимость осложнилась РП у 13 больных. Причиной РП во всех случаях являлось нарушение кровообращения в стенке тонкой кишки с развитием некроза. Во всех ситуациях выполняли резекцию тонкой кишки. Так, у 12 больных после резекции тонкой кишки с анастомозом конец в конец операцию завершали санацией и дренированием брюшной полости, а у одного больного после резекции тонкой кишки и формирования энтеро-энтероанастомоза  бок в бок операцию завершали антеградной интубацией тонкой кишки,  санацией и дренированием брюшной полости. Осложнения гнойно-септического характера наблюдались у 5 больных, летальные исходы - в 3 случаях. Тяжелую группу составили 8 больных с панкреанекрозом, осложненным  РП. Учитывая наличие деструктивного процесса в поджелудочной железе с развитием панкреатического перитонита  и тяжелой  эндотоксемии,  больным  выполняли оперативные вмешательства. Так, у 4 больных  выполняли холецистэктомию с дренированием холедоха по Холстеду-Пиковскому санацией и дренированием сальниковой сумки и забрюшинного пространства. В 2х наблюдениях выполняли холецистостомию с санацией и дренированием сальниковой сумки брюшной полости и забрюшиного пространства. Еще у 2 больных, наряду с санацией и дренированием сальниковой сумки,  операция  сопровождалась некрсеквестрэктомией с холецистостомией.  В послеоперационном периоде у 6 больных имели место гнойно-септическое осложнения с 2 летальными исходами.

       При лечении РП и СЭН II-III степеней в 70 (58,3%) наблюдениях (основная группа) на завершающем этапе операции эффективно  проводили различные варианты интубации кишечника. У 50 (41,7%) больных для лечения РП применялись традиционные консервативные методы лечения СЭН. Показания к выполнению декомпрессии желудочно-кишечного тракта определялись на основании объективных данных, показателей лабораторных исследований и результатов УЗИ (табл. 4).

Таблица  4

Критерии показаний к декомпрессии желудочно-кишечного тракта у больных с РП

Показатели

Декомпрессия желудочно-кишечного тракта

показана

противопоказана

ЧСС, в мин.

Более 100-120

До 100

ЧД, в мин.

Более 20

До 20

А/Д, мм рт. ст.

Понижено от 100 до 60

Повышено или нормальное

ЦВД, мм вод. ст.

Понижено от 20 до 40 и более

Нормальное

ОЦК, %

Дефицит более 20-25%

Дефицита нет или до 20%

Признаки обезвоживания

Сухость во рту, олигоурия

Отсутствует

ЛИИ, ед.

Более 4,0

1,5-3,0

ГПИ, ед.

Более 5,0

2,0-4,0

ПТ, в мин.

Ниже 12

14-16

Уровень МСМ, усл. Ед.

Более 0,400

0,300-0,350

УЗИ – критерии

СЭН  1 степени

+

СЭН  2 степени

+

СЭН  3 степени

+

Больным, наряду с дооперационными критериями, показания к  декомпрессии пищеварительного тракта выставлялись на основании интраоперационых патоморфологических нарушений в брюшной полости, а также характера патологии, возраста больных и наличия сопутствующих заболеваний. При завершении операции по поводу РП немаловажное значение имеет повторная санация и дренирование брюшной полости. Интраоперационный лаваж заключался в первичной санации брюшной полости  сразу привыполнении лапаротомии и окончательной, которую сосуществовали после ликвидации источника перитонита. Для интраоперационной санации брюшной полости эффективно использовали 0,1 – 0,5% водный раствор хлоргексидина, изотонический раствор хлорида натрия или фурацилина (1:5000), санацию заканчивали по чисто субъективному критерию до «чистой воды», при этом расходовали от 3 до 10 литров промывной жидкости.

В послеоперационном периоде через установленные полихлорвиниловые зонды проводили декомпрессию  пищеварительного тракта от застойных токсических веществ и интестинальную коррекции гомеостаза. Для этой цели успешно применяли разработанный в клинике способ антеградной интубации пищеварительного тракта, при котором производится интубация желудка и всего тонкого кишечника с последующим антеградном  выведении зонда через цекостому или аппендикостому. Преимуществом методики является то, что осуществляется полная декомпрессию желудка и тонкой кишки, легко проводится зонд через баугиниевую заслонку и меньше ее травмирует, при этом не инфицируется брюшная полость, сохраняется чистота рук хирурга и операционного поля, а также отсутствует вероятность попадания кишечного содержимого в пищевод и трахею, что дает основание применять данную методику у больных старше 60-70 лет с сопутствующими заболеваниями легких и сердца. Разработанная методика декомпрессии пищеварительного тракта осуществлена у 28 больных основной группы с РП в остальных 42 случаях выполнялись другие методики дренирования тонкой кишки (табл.5).

  Таблица 5

Распределение больных в зависимости от способов  интубации кишечника

Способы дренирования

Кол.

%

Назоинтестинальное дренирование

23

32,8

Антеградное дренирование

28

40,0

Дренирование через гастростому по Ю. М. Дедереру

11

15,7

Дренирование через цеко-энтеростому

8

11,5

Всего

70

100

Важное значение в лечение больных с РП придавали комплексной интестинальной терапии.  Для изучения эффективности энтеральной коррекции  проводили исследование в 2 группах больных. В первую (основную) группу были включены 18 больных, которым для коррекции эндотоксемии и СЭН II-III степеней при РП применяли энтеролаваж  с энтеросорбцией дюфалаком. 

Вторую (контрольную) группу составили  15 больных,  которым для лечения СЭН II-III степеней проводили только инфузионно-трансфузионную терапию. Для проведения энтерального лаважа эффективно использовали препарат реамберин по 1600 мл  2-3 раза в сутки. В качестве энтеросорбента эффективно использовали препарат  дюфалак по 70 мл, который растворяли в 200,0 мл физиологического раствора. Результаты применения энтеролаважа реамберином с последующим энтеродиализом дюфалаком у больных основной группы показали его значительную эффективность в лечении СЭН II-III степеней при РП (табл. 6).

Таблица  6

Динамика изменений показателей эндотоксикоза при распространенном перитоните в зависимости от метода коррекции гомеостаза

Группа больных

Показатели

Время определения показателей в п/о периоде

2-сутки

3-сутки

4-ие сутки

5-ие сутки

Основная

группа

n = 18

ЛИИ, ед.

5,1 ± 0,8

4,3 ± 0,3

3,4 ± 0,2

1,6 ± 0,3

ПТ, мин.

6 - 8

8 - 10

12 - 16

18 – 20

ГПИ, ед.

11,3 ± 0,7

9,4 ± 0,6

7,4 ± 0,4

3,1± 0,5

МСМ, ус.ед.

0,580±0,4

0,430± 0,6

0,373± 0,8

0,310±0,5

УЗ-критери

СЭН 3ст.

СЭН 3ст.

СЭН 2ст.

СЭН 1ст.

Контрольная

группа

n = 15

ЛИИ, ед.

4,9 ± 0,3

4,8 ± 0,4

3,9 ± 0,2

3,6 ± 0,1

ПТ, мин.

6 - 8

8 - 10

8 - 10

10 – 14

ГПИ, ед.

11,3 ± 1,2

9,3 ± 0,8

8,7 ± 1,2

8,0± 1,1

МСМ, ус.ед.

0,560±0,7

0,490± 0,8

0,460± 0,2

0,410±0,8

УЗ-критери

СЭН 3ст.

СЭН 3ст.

СЭН 3ст.

СЭН 2ст.

Показатели эндотоксемии у больных основной группы, по сравнению с контрольной, в динамике снижались равномерно, так, ЛИИ составил 5,1 ± 0,8 ед.,  на 5-е сутки он снижался до 1,6 ± 0,3 ед., тогда как в эти же сроки у больных контрольной группы составили  4,9±0,3 ед и 3,6± 0,1 ед. Результаты исследования ГПИ и МСМ у больных контрольной группы он составил на 2-е сутки 11,3 ± 1,2 ед. и 0,560 ± 0,7 усл. ед., после лечения на  5-е сутки -  3,6 ± 0,1 ед. и 0,410 ± 0,8 усл. ед. За эти же сроки  ГПИ и МСМ в плазме крови у больных основной группы составили 11,3 ± 0,7 и 0,580 ± 0,4 усл. ед., после энтерального лаважа и энтеросорбции наблюдалось значительное их снижение  до 3,1 ± 0,5 ед. и 0,310 ± 0,5 усл. ед. Следует отметить, что за этот же промежуток времени прогрессивно восстановливалась перистальтика тонкой кишки,  уменьшалось количество отделяемого из зондов, показатели суточного диуреза доходили до нормальных цифр. При хирургическом лечении РП  в раннем послеоперационном периоде у 35 (29,2%) больных наблюдались гнойно-септические осложнения с 15 (12,5%) летальными исходами. После выполнения оперативных вмешательств  у больных  основной  группы в 12 (17,1%) наблюдениях имели место различные по характеру гнойно-септические осложнения с 6 (8.6%) летальными исходам, тогда как эти показатели у больных контрольной группы соответственно составляли 23 (46 %)  и  9 (18%) (рис. 2).

Рис. 2. Непосредственные результаты лечения больных с РП

Таким образом, результаты исследования показывают, что коррекция гомеостаза интестинальним методом в значительной степени  за короткий промежуток времени восстанавливает моторно-эвакуаторную функцию тонкой кишки при РП и является методом выбора в лечении больных с РП.

Выводы

  1. При тяжелых фазах распространенного перитонита  наблюдается тесная корреляционная зависимость между уровнем эндотоксемии и степенью тяжести синдрома энтеральной недостаточности: чем глубже патоморфологические нарушения в тонкой кишке, тем выше  показатели эндотоксемии.
  2. Выбор метода коррекции синдрома энтеральной недостаточности при распространенном перитоните основывается на разработанных ультразвуковых критериях  тяжести синдрома энтеральной недостаточности и лабораторных показателях эндотоксемии.
  3. При синдроме энтеральной недостаточности  II – III степеней целесообразно  выполнение декомпрессии желудочно-кишечного тракта с последующей интестинальной коррекцией гомеостаза.
  4. Применение разработанной антеградной интубации пищеварительного тракта в комплексном лечении  распространенного перитонита  значительно снижает частоту бронхолегочных осложнений и позволяет эффективно осуществлять энтеральную коррекцию гомеостаза.
  5. Комплексное применение декомпрессии пищеварительного тракта  в сочетании с энтеросорбцией способствовало снижению частоты ранних послеоперационных осложнений на 21,4%,  летальности на 14,2 %.

Практические рекомендации

  1. Для оценки тяжести состояния больных с распространенным перитонитом целесообразно изучение показателей уровня эндотоксемии.
  2. Наряду с показателями эндотоксемии для определения степени тяжести синдрома энтеральной недостаточности при распространенным перитоните рекомендуется использовать разработанные ультразвуковые  критерии.
  3. Для лечения синдрома энтеральной недостаточности  II – III  степеней рекомендуется широкое применение разработанного способа антеградной интубации с последующем проведением интестинальной коррекции эндотоксемии.

Список трудов опубликованных по теме диссертации

  1. Курбонов К.М.,Хакназаров Х.Ш. Распространенный перитонит: Учебно- методические разработки Душанбе, 2003.– 6с.
  2. Курбонов К.М., Гулов М.К., Хакназаров Х.Ш. Органосбрегающие вмешательства  при острых гнойно-воспалительных заболеваниях придатков матки.//IV-съезд акушер – гинекологов Таджикистан -Душанбе , 2003. – С. 202-203.
  3. Хакназаров Х.Ш., Курбонов К.М.,Даминова Н.М.  Инфузионно – трансфузионная терапия эндотоксикоза при распространенном перитоните//Материалы III Республиканской научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов « Современные аспекты  медицины критических состояний в Республике Таджикистан» - Душанбе, 2004. – С.297 -300.
  4. Хакназаров Х.Ш.,Курбонов К.М., Даминова Н.М., Исматуллоев Н.Р., Шарипов Х.Ю. Послеоперационный перитонит после оперативных вмешательств на печени и желчевыводящих путях//Материалы VI-й научно-практической конференции детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Республики Таджикистан с международным участием: «Проблемы перитонита у детей».-Худжанд,  2006. – С.78 -83.
  5. Даминова Н.М., Курбонов К. М., Хакназаров Х.Ш., Шарипов Х.Ю. Комплексное лечение эндотоксикоза при распространенном перитоните// Материалы VI-й научно-практической конференции детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Республики Таджикистан с международным участием: «Проблемы перитонита у детей».-Худжанд,  2006. – С.78 -83.
  6. Хакназаров Х.Ш.,Курбонов К.М., Даминова Н.М., Шарипов Х.Ю. Шинирование тонкой кишке при распространенном перитоните// Здравоохранение Таджикистан. – Душанбе, 2007.№1 – С.110 – 112.
  7. Хакназаров Х.Ш.,Курбонов К.М.,Даминова Н.М., Шарипов Х.Ю. Коррекция недостаточности энтеральной проходимости при распространенном перитоните//Вестник Авиценны 2007.- №4. -С. 26-29.



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.