WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ПЕЛИПЕЦКАЯ

Елена Юрьевна

ЧАСТОТА ВОЗНИКНОВЕНИЯ И ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ЖЕЛУДОЧкОВЫХ АРИТМИЙ (ФИБРИЛЛЯЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ И ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИИ) У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

14.01.05 кардиология, медицинские науки

14.01.04 внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Красноярск – 2012

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации на кафедре внутренних болезней №1.

       

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор                                                ШУЛЬМАН Владимир Абрамович

кандидат медицинских наук,

доцент                                                ГОЛОВЕНКИН Сергей Евгеньевич

Официальные оппоненты:

Репин Алексей Николаевич  - доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН, заведующий отделением реабилитации больных  сердечно-сосудистыми  заболеваниями;

Харьков Евгений Иванович  - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой  внутренних болезней педиатрического факультета.

Ведущая организация: ФГБУ «НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» СО РАМН, г. Кемерово.

Защита диссертации состоится «22» ноября в «1000» часов на заседании диссертационного совета Д 208.037.01  на базе ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздравсоцразвития России по адресу: 660022, Красноярск, ул. Партизана Железняка,1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф.
В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан «___» октября 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.037.01

доктор медицинских наук, доцент                        Штарик С. Ю.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Желудочковые аритмии (желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков) являются самыми грозными нарушениями ритма при инфаркте миокарда нередко приводящими к летальному исходу. Благодаря внедрению современных лечебно-профилактических мероприятий частота данных нарушений ритма  снизилась. Однако по-прежнему у 4,5-7,5% пациентов инфарктом миокарда данные нарушения ритма возникают во время пребывания в стационаре (P. Nicod et al., 1988; S. Behar. et al.,1990; D. Chiriboga et al.,1994; K.H.Newby et al. 1998; C.A. Thompson et al., 2000; D.M. Henkel et al.,2006; А. Avezum et al., 2008; J.P. Piccini et al., 2008; R.H. Mehta. et al., 2009). Несмотря на то, что оба вида этих аритмий встречаются при ОИМ относительно нечасто, они существенно влияют на прогноз при данном заболевании. Этим определяется значимость данных аритмий и внимание к ним со стороны врачей и исследователей.

За последние 2 десятилетия достигнуты большие успехи в лечении ИМ, которые позволили существенным образом снизить частоту различных осложнений и летальность при этом заболевании. Это обусловлено кардинальным изменением характера терапии ИМ и в первую очередь ранней (в первые часы заболевания) реваскуляризацией миокарда как методом коронарной ангиопластики, так и тромболитической терапии.

Большое значение в снижении летальности и частоты различных осложнений и исходов ИМ должно иметь и значительно более частое применение в последнее десятилетие по сравнению с предыдущим периодом таких препаратов как статины, липофильные, в том числе инъекционные -адреноблокаторы. Однако до настоящего времени влияние этих препаратов на частоту возникновения таких грозных осложнений ИМ как желудочковые аритмии изучено недостаточно.

В многочисленных исследованиях содержатся данные о влиянии ЖА на прогноз у больных, перенесших инфаркт миокарда. Так, по имеющимся данным, возникновение ЖА при ИМ значительно повышало госпитальную летальность (Volpi А. et al.,1987;  Tofler et al.,1987; Goldberg R.J. et al., 1988; Nicod et al.,1988; Behar S. et al., 1990; А. Avezum et al., 2008; R.H.Mehta. et al., 2009). В то же время взгляды на отдалённый прогноз у больных, перенесших инфаркт миокарда с ЖА достаточно противоречивы.

ЦЕЛЬ НАСТОЯЩЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ: выявить частоту и прогностическую значимость различных клинико-патогенетических вариантов фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии у больных острым инфарктом миокарда.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Определить частоту возникновения фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии у больных острым инфарктом миокарда (ОИМ) за последние 20 лет (1989-2008гг.).

2. Изучить течение и исходы ОИМ у пациентов с различными клинико-патогенетическими вариантами фибрилляции желудочков в госпитальный период.

3. Изучить течение и исходы ОИМ у пациентов с желудочковой тахикардией в госпитальный период.

4. Установить отдаленный прогноз (2 года) у больных ОИМ с фибрилляцией желудочков и желудочковой тахикардией.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

1. Впервые выяснено, что за двадцатилетний период времени (1989-2008гг.) частота возникновения желудочковых аритмий достоверно снизилась. Это обусловлено достоверным снижением частоты возникновения фибрилляции желудочков, в то время как частота желудочковой тахикардии за эти годы практически не изменилась.

2. Впервые выяснено, что госпитальная летальность у пациентов с реперфузионной фибрилляцией желудочков была достоверно меньше летальности при первичной и вторичной фибрилляции желудочков и не отличалась от летальности пациентов без желудочковых аритмий.

3. Впервые выяснено, что отдаленная летальность (2года) у больных острым инфарктом миокарда, осложненным фибрилляцией желудочков и желудочковой тахикардией, достоверно не отличалась от летальности  пациентов, у которых течение инфаркта не осложнялось данными желудочковыми аритмиями.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:

Выявлены прогностически наиболее неблагоприятные виды фибрилляции желудочков, осложняющие госпитальный период инфаркта миокарда. Это позволит своевременно проводить необходимые профилактические мероприятия у данной категории больных.

Выявлено снижение частоты возникновения ЖА у больных, перенесших острый инфаркт миокарда, на протяжении 20-летнего периода на примере крупного промышленного центра Восточной Сибири.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. За исследуемый период времени (1989-2008гг.) частота возникновения желудочковых аритмий достоверно снизилась. Это связано с достоверным снижением частоты возникновения фибрилляции желудочков, в то время как частота желудочковой тахикардии за эти годы практически не изменилась.

2. Госпитальная летальность у пациентов с реперфузионной фибрилляцией желудочков была достоверно меньше летальности больных с первичной и вторичной фибрилляции желудочков и не отличалась от летальности пациентов без желудочковых аритмий.

3. Отдаленная летальность (2года) у больных, выписавшихся после острого инфаркта миокарда, осложненного желудочковыми аритмиями, достоверно не отличалась от летальности выписавшихся пациентов, течение инфаркта миокарда которых не осложнялось желудочковыми аритмиями.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА:

Диссертация является самостоятельным научным трудом, выполненным на базе МУЗ ГКБ №20 им. И.С. Берзона г. Красноярска, кафедры внутренних болезней №1 Красноярского государственного медицинского университета. Автором осуществлялась работа с историями болезни пациентов, госпитализированных в МУЗ ГКБ №20 им. И.С. Берзона в 1989, 1993, 1998, 2003,2007, 2008, 2009 гг. Также осуществлялась работа с историями болезни пациентов, госпитализированных в КГБУЗ «Краевая клиническая больница» в 2007, 2008, 2009 гг. Автором был проведен сбор информации по госпитальному (информация была взята из историй болезни стационара) и отдалённому (информация была взята из амбулаторных карт поликлиники) прогнозу, занесение данных в базу, статистическая обработка результатов и написание диссертации.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Основные положения работы доложены на VI Краевой конференции «Организация скорой медицинской помощи жителям Красноярского края на муниципальном уровне» (Красноярск, 2011), IV съезде кардиологов Сибирского федерального округа (Кемерово, 2011), XIX Всероссийском семинаре «Нейроинформатика её приложения и анализ данных» (Красноярск, 2011), VII региональной научно-практической конференции «Роль скорой помощи в охране здоровья жителей Красноярского края» (Красноярск, 2012), Первом Московском Международном форуме кардиологов (Москва, 2012), Российских конгрессах кардиологов (Москва 2011, 2012).

ВНЕДРЕНИЕ. Основные положения и результаты диссертации нашли практическое применение в работе отделения реанимации и интенсивной терапии МБУЗ «Городская клиническая больница №20 им И.С. Берзона» г. Красноярска.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 10 работ в центральной и местной печати, из них 2 статьи в журнале, рекомендованном ВАК для изложения основных положений диссертационных исследований.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста, содержит 89 таблиц, 16 рисунков. Диссертация состоит из введения, обзора литературы по теме диссертации, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Список литературы содержит 100 отечественных и 126 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Исследование было ретроспективным. Мы изучали частоту возникновения, госпитальный и отдалённый прогноз у пациентов с желудочковыми аритмиями при ОИМ.

Количественная характеристика больных ИМ для выяснения частоты возникновения ЖА.

Всего с целью выяснения частоты возникновения желудочковых аритмий (фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии) при ОИМ за двадцатилетний период (1989-2008 гг.) в исследование было включено  2837 больных ОИМ, поступивших в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) ГКБ № 20 г.Красноярска в 1989, 1993, 1998, 2003, 2008 гг.

Все больные были разделены на пять групп. 1-я  группа - больные, госпитализированные в 1989 году (447 человек), 2-я - в 1993 году (475 человек), 3-я - в 1998 году (658 человек), 4-я - в 2003 году (531 человек), 5-я - в 2000 году (726 человек).

Общая характеристика больных ИМ для изучения госпитального и отдалённого прогноза у пациентов с ЖА.

Всего в исследование было включено 1192 пациента ОИМ в возрасте от 31 года до 100 лет. Из 1192 больных с ИМ мужчин было 731 (61,3%), женщин – 461 (38,7%). У наблюдаемых нами больных локализация ИМ преимущественно передней стенки была у 618 (51,8%), локализация ИМ преимущественно нижней стенки определена у 458 (38,4%). Циркулярный инфаркт миокарда отмечен у 86 (7,2%). Глубина ИМ: с формированием патологического зубца Q ИМ – у 753 (63,2%) больных; без зубца Q ИМ – у 439 (36,8%) больных.

В стационаре у пациентов наблюдались следующие осложнения и исходы ИМ: фибрилляция/трепетание предсердий у 150 (12,6%), пароксизм желудочковой тахикардии у 25 (2,0%), фибрилляция желудочков у 117 (9,8%), АВ блокада I-III степени у 91 (7,6%), СН у 1149 (96,4%), отек легких у 41 (3,4%), кардиогенный шок у 41 (3,4%), разрыв сердца у 18 (1,56%), постинфарктная стенокардия у 192 (16,1%), рецидив ИМ у 60 (5,0%), ОНМК у 8 (0,7%). Летальный исход был у 144 (12,1%).

Методы исследования. Всем больным в первые трое суток осуществлялось наблюдение за ритмом сердца кардиомониторами «Agilent», несколько раз в сутки проводилась регистрация ЭКГ. Ферментная диагностика ОИМ осуществлялась на основании определения в плазме крови активности креатинфосфокиназы и МВ-фракции креатинфосфокиназы оптимизированным кинетическим иммунологическим методом, тропонина Т иммунохимическим методом. Также использовался экспресс-тест «КардиоБСЖК», позволяющий выявить некроз миокарда уже спустя 1 час от начала заболевания. Всем больным проводились лабораторные исследования: определение сывороточных аминотрансфераз (аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы), электролиты сыворотки крови, липидный профиль, исследование гемостаза. В подостром периоде заболевания проводились: эхокардиография аппаратом ACUSON 128 XP/4, нагрузочные тесты либо на стресс-системе SCHILLER ERGOMETER CH-6340, либо на тредмиле SIEMENS TREDMILL T 600.

Для оценки степени тяжести всем больным вычислялся прогностический коронарный индекс TIMI.

Для изучения отдалённого исхода ИМ выжившие больные наблюдались нами в течение двух лет после выписки из стационара.

Статистические методы исследования. Нами использовался стандартный набор общепринятых статистических процедур, включая оценку параметров распределения количественных показателей (среднее значение дисперсии, стандартные ошибки средних). В случае необходимости парных сравнений использовали Т-критерий Стьюдента (В.Ю.Урбах,1975; С.Гланц,1999). Обработка статистических данных проводилась с использованием компьютерного пакета прикладных программ Statistica7.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ.

Исследование было ретроспективным. С целью выяснения частоты возникновения желудочковых аритмий (фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии) при ОИМ за двадцатилетний период (1989-2008 гг.) нами были проанализированы истории болезни пациентов ОИМ, поступивших в отделение реанимации и интенсивной терапии  ГКБ № 20 г.Красноярска в 1989, 1993, 1998, 2003, 2008 гг. (всего 2837 пациентов).

Для изучения госпитального прогноза у пациентов с желудочковыми аритмиями (фибрилляцией желудочков и желудочковой тахикардией) при ОИМ мы проанализировали истории болезни пациентов ОИМ, поступивших в ККБ и ГКБ № 20 г.Красноярска в 2008 году. Общее число пациентов (1141 человек) нами было поделено на две группы: основная группа (90 человек), куда были включен пациенты ОИМ, осложнённым желудочковыми аритмиями (фибрилляцией желудочков и желудочковой тахикардией) и группа сравнения (1051 человек), куда были отнесены пациенты ОИМ без данных нарушений ритма.

У 88 выживших пациентов ИМ, осложненном желудочковыми аритмиями (ФЖ и ЖТ),  был прослежен отдаленный (2-х летний) прогноз. Эти пациенты составили основную группу. Для формирования группы сравнения случайным образом была выбрана из базы данных пациентов ОИМ за 2008 год группа выживших пациентов без данных нарушения ритма (81 человек), у которых также был прослежен двухлетний прогноз. Отдалённый прогноз был прослежен по амбулаторным картам поликлиники.

Частота встречаемости желудочковой аритмий у больных ИМ.

По полученным нами данным частота ФЖ достоверно снизилась в 2008 году, по сравнению с 1989, 1993, 1998 и 2003 годами: в 1989г. – 7,2%, в 1993 г. – 6,5%, в 1998 г. –3,8 %, в 2003 г. – 4,0% и в 2008 г. –2,7% (рис. 1). Уменьшение частоты ФЖ в 2008 году по сравнению с предыдущим периодом времени можно связать с более частым назначением в 2008 году -адреноблокаторов и ТЛТ по сравнению с предыдущими годами. Так, частота назначения -адреноблокаторов увеличилась с 49,2% в 1989г. до 86,0% в 2008 г. (рис. 2). Аналогичная ситуация наблюдалась с ТЛТ. Частота ТЛТ в 1989 году - 0,0%, в 2008 году- 26,9% (Р<0,001).

ЖТ в 1989 году была зарегистрирована у 9 (2,0%) из 447 госпитализированных больных ОИМ, В 1993 – у 9 (1,9%) из 475 госпитализированных больных, в 1998 - у 13 (1,9%) из 658 госпитализированных больных, в 2003 году – у 9 (1,6%) из 531 госпитализированных больных с ОИМ, в 2008 году у 12 (1,6%) из 726 госпитализированных больных с ОИМ. Из представленных данных видно, что частота ЖТ за исследуемый период времени практически не изменилась (рис. 1).

В целом, желудочковые аритмии в 1989 году были зарегистрированы у 41 (9,2%) из 447 госпитализированных больных ОИМ, в 1993 – у 40 (8,4%) из 475, в 1998 - у 38 (5,7 %) из 658, в 2003 году – у 30 (5,6 %) из 531, в 2008 году у 32 (4,4%) из 726.

Таким образом, за исследуемый период времени (1989-2008гг.) частота возникновения ЖА достоверно снизилась. Это обусловлено достоверным снижением частоты возникновения ФЖ, в то время как частота ЖТ за эти годы практически не изменилась (рис.1). Уменьшение частоты ФЖ на наш взгляд связано с ежегодным ростом частоты назначения -адреноблокаторов (рис.2), а также тромболитической терапии/ЧТКА и стентирования.

Полученные нами данные совпадают с результатами одного из последних исследований по данной теме, проведенного Alvaro Avezum et al. в 2010г. Согласно результатам, полученных этими авторами, частота возникновения желудочковых аритмий последовательно снижалась с течением времени (8,0% в 1999 году, 7,0% в 2002 году, 5,8% в 2005 г). Это было связано в первую очередь со снижением частоты фибрилляции желудочков (с 6,4% в 1999г. до 4,4% в 2005 г.), в то время как частота  возникновения желудочковой тахикардии оставалась относительно неизменной (1,6% и 1,5%, соответственно).

Рис.1. Частота возникновения желудочковых аритмий за 20 лет (1989-2008гг.).

Рис.2. Частота назначение -адреноблокаторов за 20 лет (1989-2008гг.).

Госпитальный прогноз у больных ИМ с первичной ФЖ

Средний возраст в группах больных ИМ с первичной ФЖ и без нее существенно не различался (61,33±1,89 при возникновении первичной ФЖ и 64,10±0,37 при ее отсутствии, р>0,05). Не было выявлено достоверных различий по полу в двух группах. В группе пациентов с первичной ФЖ мужчины составляют 18 (60,00%), женщины - 12 (40,00%), в группе без возникновения первичной ФЖ мужчин было 632 (60,13%), женщин - 419 (39,87%), р>0,05.

В нашем исследовании не было выявлено достоверных различий между группами по частоте гипертонической болезни, сердечной недостаточности, сахарного диабета, стенокардии, хронической почечной недостаточности, курения в анамнезе. В то же время следует отметить, что частота встречаемости ИМ в анамнезе у больных с первичной ФЖ была достоверно выше по сравнению с больными без данного нарушения ритма (50,00% и 33,40%, соответственно, р<0,05). В группе пациентов с первичной ФЖ достоверно чаще в анамнезе присутствуют нарушения ритма (20,0% и 9,23%, соответственно, р<0,05) и ОНМК (20,0% и 9,99%, соответственно, р<0,05).

Проведено сравнение исходных гемодинамических показателей в группе у пациентов с первичной ФЖ и без данных нарушений ритма. Выявлено, что у пациентов с первичной ФЖ достоверно чаще возникают синусовые нарушения ритма: тахикардия (66,67% и 41,29%, соответственно, р<0,05), брадикардия (10,0% и 3,33%, соответственно, р<0,05. У пациентов с первичной ФЖ отмечается более низкое САД (119,82±4,37 и 133,06±0,73, соответственно, р<0,05) и ДАД (75,48±3,17 и 81,16±0,39, соответственно, р<0,05), и более высокая ЧСС при поступлении (90,58±4,70 и 81,30±0,59, соответственно, р<0,05).

Следует отметить, что пациенты с первичной ФЖ чаще поступают в более тяжелом состоянии, а именно IV класс по шкале Killip при поступлении регистрировался у 13,33% пациентов, в то время как у больных без данного нарушения ритма – только в 1,81% случаев, р<0,001.

При анализе ЭКГ данных было выявлено, что у пациентов с первичной ФЖ достоверно чаще встречается ИМ с подъёмом сегмента ST (96,67% и 90,77%, соответственно, р <0,01) и образованием зубца Q (86,67% и 60,13%, соответственно, р <0,05), по сравнению с пациентами без ФЖ. Достоверных различий в локализации ИМ у пациентов с первичной ФЖ и пациентов без данного нарушения ритма выявлено не было.

При сравнении исходных лабораторных данных выявлено, что у пациентов с первичной ФЖ достоверно выше уровень лейкоцитов (12,45±1,00 и 9,38±0,10, соответственно, р<0,001) и КФК (1324,76±264,39 и 1016,49±62,88, соответственно, р<0,001), что, по-видимому, связано с более обширным поражением сердечной мышцы.

В результате проведенного анализа было выявлено, что течение заболевания в стационаре у больных с первичной ФЖ достоверно чаще по сравнению с больными без данного нарушения ритма осложнялось возникновением АВ блокады, в частности III степени (13,33% и 2,66%, соответственно, р<0,001), рецидивом ИМ (16,67% и 4,38%, соответственно, р<0,05), ТЭЛА (3,33% и 0,19%, соответственно, р<0,05), ОНМК (3,33% и 0,57%, соответственно, р<0,05). В итоге пациенты с ФЖ имеют более высокую летальность (40,0% и 9,13%, соответственно, р<0,001).Таблица 1.

Таблица 1

Госпитальный прогноз у пациентов ИМ с первичной ФЖ и без ФЖ.

Признак

Группа сравнения

Первичная ФЖ

Достоверность различий

1.

Кардиогенный шок

28 (2,66%)

1 (3,33%)

Р>0,05

2.

Отёк лёгких

23 (2,19%)

2 (6,67%)

Р>0,05

3.

Возникновение/прогрессирование СН

1008 (95,91%)

30 (100%)

Р>0,05

4.

Аневризма

164 (15,60%)

5 (16,67%)

Р>0,05

5.

Рецидив ИМ

46 (4,38%)

5 (16,67%)

P<0,05

6.

Постинфарктная стенокардия

187 (17,79%)

2 (6,67%)

Р>0,05

7.

ТЭЛА

2 (0,19%)

1 (3,33%)

P<0,05

8.

ОНМК

6 (0,57%)

1 (3,33%)

P<0,05

9.

Летальный исход

96 (9,13%)

12 (40,0%)

P<0,001

10.

Индекс TIMI

4,05±0,07

5,00±0,58

P<0,05

Следует отметить, что индекс TIMI у пациентов с первичной ФЖ достоверно выше, чем у пациентов без ее возникновения (5,00±0,58 и 4,05±0,07, соответственно р<0,05) что указывает на более неблагоприятное течение и исход ИМ.

Госпитальный прогноз у больных ИМ с вторичной ФЖ

Средний возраст больных в группе пациентов с вторичной ФЖ был достоверно выше (70,65±2,10 и 64,10±0,37, соответственно, р<0,001), по сравнению с группой без данного нарушения ритма.

Не было выявлено достоверных различий по полу в двух группах. В группе пациентов с развитием вторичной ФЖ мужчины составляют 15 (51,72%), женщины - 14 (48,23%), в группе без возникновения вторичной ФЖ мужчины составляют 632 (60,13%), женщины - 419 (39,87%), р>0,05.

В нашем исследовании не было выявлено достоверных различий между группами по частоте ИМ, гипертонической болезни, сахарного диабета, стенокардии, хронической почечной недостаточности, курения в анамнезе. В то же время следует отметить, что частота встречаемости сердечной недостаточности в анамнезе у больных с вторичной ФЖ была достоверно выше по сравнению с больными без данного нарушения ритма (82,14% и 48,9%, соответственно, р<0,001).  У пациентов с вторичной ФЖ достоверно чаще в анамнезе присутствовали нарушения ритма (32,14% и 9,23%, соответственно, р<0,001) и ОНМК (21,43% и 9,99%, соответственно, р<0,05).

При сравнении исходных гемодинамических показателей в группе пациентов с вторичной ФЖ достоверно чаще возникают синусовая брадикардия (17,24% и 3,33%, соответственно, р<0,001).  У пациентов с вторичной ФЖ отмечается более низкое САД (104,44±5,50 и 133,06±0,73, соответственно, р<0,001) и ДАД (67,77±3,50 и 81,16±0,39, соответственно, р<0,001), и несколько более высокая ЧСС при поступлении (82,57±5,7 и 81,30±0,59, соответственно, р>0,05), по сравнению с пациентами без данных нарушений ритма. IV класс по шкале Killip при поступлении регистрировался у 55,17% пациентов, в то время как у больных без данного нарушения ритма – только в 1,81% случаев, р<0,001.

При анализе ЭКГ данных было выявлено, что у пациентов с вторичной ФЖ достоверно чаще встречается ИМ с подъёмом сегмента ST (100% и 90,77%, соответственно, р<0,05) и образованием зубца Q (79,31% и 60,13%, соответственно, р<0,05),по сравнению с пациентами без ФЖ. Достоверных различий в локализации ИМ у пациентов с вторичной ФЖ и пациентов без данного нарушения ритма выявлено не было.

При сравнении исходных лабораторных данных выявлено, что у пациентов с вторичной ФЖ достоверно выше уровень КФК (2180,28±731,04 и 1016,49±62,88, соответственно, р<0,05) и МВ-КФК (346,80±69,06 и 146,13±14,07, соответственно, р<0,01), что, по-видимому, связано с более обширным поражением сердечной мышцы.

В результате проведенного анализа было выявлено, что течение заболевания в стационаре у больных с вторичной ФЖ достоверно чаще по сравнению с больными без данного нарушения ритма осложнялось возникновением фибрилляции предсердий (24,14% и 9,99%, соответственно, р<0,05), АВ блокадой, в частности III степени (10,34% против 2,66%, соответственно, р<0,05), кардиогенным шоком (37,93% и 2,66%, соответственно, р<0,001), отёком лёгких (44,83% и 2,19%, соответственно, р<0,001), рецидивом ИМ (17,24% и 4,38%, соответственно, р<0,05), ОНМК (3,45% и 0,57%, соответственно, р<0,05). В итоге пациенты с возникновением вторичной ФЖ имеют более высокую летальность (100% и 9,13%, соответственно, р<0,001). Таблица 2.

Таблица 2.

Госпитальный прогноз у пациентов ИМ с вторичной ФЖ и без ФЖ.

Признак

Группа сравнения

Вторичная ФЖ

Достоверность различий

1.

Кардиогенный шок

28 (2,66%)

11 (37,93%)

P<0,001

2.

Отёк лёгких

23 (2,19%)

13 (44,83%)

P<0,001

3.

Возникновение/прогрессирование СН

1008 (95,91%)

29 (100%)

Р>0,05

4.

Аневризма

164 (15,60%)

3 (10,34%)

Р>0,05

5.

Рецидив ИМ

46 (4,38%)

5 (17,24%)

P<0,05

6.

Постинфарктная стенокардия

187 (17,79%)

-

P<0,05

7.

ТЭЛА

2 (0,19%)

-

P<0,05

8.

ОНМК

6 (0,57%)

1 (3,45%)

P<0,05

9.

Летальный исход

96 (9,13%)

29 (100%)

P<0,001

10.

Индекс TIMI

4,05±0,07

7,48±0,47

P<0,001

Следует отметить, что индекс TIMI у пациентов с вторичной ФЖ достоверно выше, по сравнению с пациентами без ее возникновения (7,48±0,47 и 4,05±0,07, соответственно, р<0,05). что указывает на более неблагоприятное течение и исход ИМ.

При анализе структуры летальности было выявлено, что в группе больных ИМ с  вторичной ФЖ достоверно чаще, чем в группе без данного нарушения ритма, причиной смерти являлся кардиогенный шок (89,66%  и 0,00%, соответственно, р<0,001) и постреанимационная болезнь (6,90 % и 0,0%, соответственно, р<0,001).

Госпитальный прогноз у больных ИМ с желудочковой тахикардией.

Средний возраст больных в рассматриваемых группах существенно не различался (62,47±2,38 при возникновении ЖТ и 64,10±0,37 лет при их отсутствии, р>0,05). Также не было выявлено достоверных различий по полу в двух группах. В группе пациентов с развитием ЖТ мужчины составляют 15 (71,43%), женщины - 6 (28,57%), в группе без ее возникновения мужчины составляют 632 (60,13%), женщины - 419 (39,87%), р>0,05.

В нашем исследовании не было выявлено достоверных различий между группами по частоте гипертонической болезни, сахарного диабета, стенокардии, хронической почечной недостаточности, сердечной недостаточности, нарушений ритма, ОНМК, курения в анамнезе. В то же время следует отметить, что частота встречаемости ИМ в анамнезе у больных с ЖТ была достоверно выше по сравнению с больными без данного нарушения ритма (61,90% и 33,40%, соответственно, р<0,05).

При сравнении исходных гемодинамических показателей в группе пациентов с возникновением ЖТ достоверно чаще наблюдалась синусовая брадикардия (14,29% и 3,33%, соответственно, р<0,05). У пациентов с ЖТ отмечается более низкое САД (120,95±5,82 и 133,06±0,73, соответственно, р<0,05) и ДАД (75,23±3,28 и 81,16±0,39, соответственно, р<0,05), и несколько более высокая ЧСС при поступлении (87,52±7,22 и 81,30±0,59, соответственно, р>0,05), по сравнению с пациентами без данных нарушений ритма.

Следует отметить, что пациенты с ЖТ чаще поступают в более тяжелом состоянии, а именно IV класс по шкале Killip при поступлении регистрировался у 9,52% пациентов, в то время как у больных без данного нарушения ритма – только в 1,81% случаев, р<0,05.

При анализе ЭКГ данных было выявлено, что у пациентов с ЖТ достоверно чаще встречается ИМ с образованием зубца Q (85,71% и 60,13%, соответственно, р<0,05), по сравнению с  пациентами без ее возникновения. Достоверных различий в локализации ИМ у пациентов с ЖТ и пациентов без данных нарушений ритма выявлено не было.

При сравнении исходных лабораторных данных выявлено, что у пациентов с ЖТ достоверно выше уровень лейкоцитов (10,49±0,78 и 9,38±0,10, соответственно, р<0,05), КФК (1891,50±498,23 и 1016,49±62,88, соответственно, р<0,05) и МВ-КФК (350,80±161,02 и 146,13±14,07, соответственно, р<0,01), что, по-видимому, связано с более обширным поражением сердечной мышцы.

В результате проведенного анализа было выявлено, что течение заболевания в стационаре у больных с наличием ЖТ достоверно чаще по сравнению с больными без данного нарушения ритма осложнялось развитием фибрилляции предсердий (28,57% и 9,99%, соответственно, р<0,05), трепетания предсердий (4,76% и 1,62%, соответственно, р<0,05), АВ блокады, в частности III степени (14,29% и 2,66%, соответственно, р<0,05), отёка лёгких (9,52% и 2,19%, соответственно, р<0,05), рецидивом ИМ (14,29% и 4,38%, соответственно, р<0,05). В итоге пациенты с возникновением ЖТ имеют более высокую летальность (28,57% и 9,13%, соответственно, р<0,05). Таблица 3.

Таблица 3.

Госпитальный прогноз у пациентов ИМ с ЖТ и без ЖТ.

Признак

Группа сравнения

Группа с ЖТ

Достоверность различий

1.

Кардиогенный шок

28 (2,66%)

1 (4,76%)

Р>0,05

2.

Отёк лёгких

23 (2,19%)

2 (9,52%)

P<0,05

3.

Возникновение/прогрессирование СН

1008 (95,91%)

21 (100,00%)

Р>0,05

4.

Аневризма

164 (15,60%)

5 (23,81%)

Р>0,05

5.

Рецидив ИМ

46 (4,38%)

3 (14,29%)

P<0,05

6.

Постинфарктная стенокардия

187 (17,79%)

1 (4,76%)

Р>0,05

7.

ТЭЛА

2 (0,19%)

0 (0,00%)

P<0,05

8.

ОНМК

6 (0,57%)

0 (0,00%)

Р>0,05

9.

Летальный исход

96 (9,13%)

6 (28,57%)

P<0,05

10.

Индекс TIMI

4,05±0,07

4,57±0,56

P<0,05

Следует отметить, что индекс TIMI у пациентов с ЖТ достоверно выше, чем у пациентов без ее возникновения(4,57±0,56 и 4,05±0,07, соответственно, р<0,05), что указывает на более неблагоприятное течение и исход ИМ.

При анализе структуры летальности было выявлено, что в группе больных ИМ  с ЖТ достоверно чаще, чем в группе без данного нарушения ритма, причиной смерти являлась застойная сердечная недостаточность (9,52% и 1,81%, соответственно, р<0,05).

В целом, госпитальная летальность среди пациентов с желудочковыми аритмиями составила 53,33%, тогда как уровень летальности у пациентов без данного нарушения ритма составил 9,13%. Госпитальная летальность была чрезвычайно высокой в группе пациентов с ФЖ (60,87%), при этом в группе пациентов с первичной ФЖ госпитальная летальность составила 40%, с вторичной ФЖ – 100%; при желудочковой тахикардии - 28,5%.

Таким образом, госпитальный прогноз у больных с желудочковыми аритмиями достоверно хуже прогноза пациентов без этих аритмий. У этих пациентов достоверно чаще в госпитальный период возникают кардиогенный шок, отек легких, рецидив инфаркта миокарда, нарушения сердечного ритма и проводимости, летальный исход.

Полученные нами данные совпадают с результатами одного из последних исследований по данной теме, проведенного А. Avezum et al. в 2010г. Согласно результатам, которые были получены этой группой исследователей, высокие показатели смертности были зафиксированы во время госпитального периода у пациентов с ЖА (52%), тогда как уровень летальности у пациентов без данного нарушения ритма составил 1,6 %. Госпитальная летальность была чрезвычайно высокой в группе пациентов с ФЖ (68%), промежуточной в группе желудочковой тахикардии (7,2%).

В исследовании GUSTO-III 30-дневная летальность пациентов ИМ с ФЖ составила 31 %, пациентов ИМ с ЖТ - 24%, и  у пациентов без ЖА – 6,2%.

Госпитальный прогноз у больных с реперфузионной ФЖ.

Средний возраст больных в группе пациентов с реперфузионной ФЖ был достоверно ниже (56,10±3,12 и 64,10±0,37, соответственно, р<0,001), чем в группе без данного нарушения ритма.

В нашем исследовании не было выявлено достоверных различий между группами по частоте гипертонической болезни, сердечной недостаточности, сахарного диабета, хронической сердечной недостаточности, хронической почечной недостаточности, ОНМК в анамнезе.

При анализе ЭКГ данных достоверных различий в локализации ИМ, наличия или отсутствия зубца Q и подъёма сегмента ST у пациентов с реперфузионной ФЖ и без ее возникновения выявлено не было. Достоверных различий в уровне электролитов, лейкоцитов и сердечных маркеров (КФК, МВ-КФК) между двумя группами также не было выявлено. Не наблюдалось существенных различий и в данных эхокардиографического исследования.

По полученным нами данным возникновение реперфузионной ФЖ не ухудшает госпитальный прогноз. Достоверных различий в возникновении таких осложнений как кардиогенный шок, отек легких, возникновение СН, рецидив ИМ выявлено не было. Не было выявлено достоверных различий и в уровне госпитальной летальности у пациентов с реперфузионной ФЖ (10,0%) по сравнению с пациентами без данного нарушения ритма (9,13%). Таблица 4.

Таблица 4

Госпитальный прогноз у пациентов ИМ с реперфузионной ФЖ и без ФЖ.

Признак

Группа сравнения

Реперфузионная ФЖ

Достоверность различий

1.

Кардиогенный шок

28 (2,66%)

-

Р>0,05

2.

Отёк лёгких

23 (2,19%)

1 (10,0%)

Р>0,05

3.

Аневризма

164 (15,60%)

3 (30,0%)

Р>0,05

4.

Рецидив ИМ

46 (4,38%)

-

Р>0,05

5.

Постинфарктная стенокардия

187 (17,79%)

-

Р>0,05

6.

Летальный исход

96 (9,13%)

1 (10,0%)

Р>0,05

У пациентов с реперфузионной ФЖ и без ее возникновения достоверных различий в нарушениях синусового ритма (синусовая тахикардия, синусовая брадикардия) при поступлении выявлено не было. Также не было выявлено достоверных различий по шкале Killip между пациентами с реперфузионной ФЖ и пациентами без данного нарушения ритма. Госпитальная летальность у пациентов с реперфузионной ФЖ составляла 10,0%. Она достоверно меньше госпитальной летальности у пациентов с первичной (40%) и вторичной (100%) фибрилляцией желудочков и не отличалась от летальности пациентов без желудочковых аритмий (9,13%). Следовательно, реперфузионная ФЖ не оказывает неблагоприятного влияния не течение заболевания в госпитальном периоде у пациентов с ОИМ.

Отдалённая летальность у больных с желудочковыми аритмиями.

При сравнении течения и исходов заболевания у выписавшихся пациентов с ЖА и без ЖА достоверных различий в возникновении повторного ИМ, нестабильной стенокардии, ОНМК, прогрессирования сердечной недостаточности выявлено не было. Достоверных различий по уровню летальности за двухлетний период выявлено также не было. У пациентов с ЖА летальность за двухлетний период составила 11,36%, у пациентов без данных нарушений ритма – 12,35%.

В структуре причин летальности в отдалённом периоде у пациентов с ЖА чаще наблюдалось прогрессирование застойной сердечной недостаточности (70,0% и 60,0%, соответственно, р>0,05), фибрилляция желудочков (10,0% и 0,0%, соответственно, р>0,05) и ОНМК (10,0% против 0,0%, соответственно, р>0,05). В то же время данные различия не достигли статистической значимости.

У больных ИМ с ЖА на госпитальном этапе достоверно чаще встречались нарушения ритма и проводимости в отдалённом периоде, в частности желудочковая экстрасистолия (11,36% и 1,23%, соответственно, р<0,05), пароксизм фибрилляции предсердий (5,68% и 1,23%, соответственно, р<0,05), ЖТ (2,27% и 0,0%, соответственно, р>0,05), фибрилляция желудочков (2,27% и 0,0%, соответственно, р<0,05), АВ блокада (1,14% и 0,0%, соответственно, р<0,05).

При сравнении течения и исходов заболевания у выписавшихся пациентов с первичной ФЖ и без ее возникновения достоверных различий в возникновении повторного ИМ, нестабильной стенокардии, ОНМК, прогрессирования сердечной недостаточности в отдаленном периоде выявлено не было. Достоверных различий по уровню летальности за двухлетний период также выявлено не было. У пациентов с первичной ФЖ летальность за двухлетний период составила 11,32%, у пациентов без данных нарушений ритма – 12,35%.

Однако частота нарушений ритма и проводимости в отдалённом периоде у пациентов с первичной ФЖ была достоверно чаще по сравнению с пациентами группы сравнения: желудочковая экстрасистолия (9,43% и 1,23%, соответственно, р<0,05), пароксизм фибрилляции предсердий (7,55% и 1,23%, соответственно, р<0,05), фибрилляция желудочков (1,89 % и 0,0%, соответственно, р<0,05).

При сравнении течения и исходов заболевания у выписавшихся пациентов с реперфузионной ФЖ и без ее возникновения достоверных различий в возникновении повторного ИМ, нестабильной стенокардии, ОНМК, прогрессирования сердечной недостаточности выявлено не было. Достоверных различий по уровню летальности за двухлетний период также выявлено не было. У пациентов с реперфузионной ФЖ летальность за двухлетний период составила 10,0%, у пациентов без данных нарушений ритма – 12,35%.

Однако у больных с реперфузионной ФЖ достоверно чаще встречалась нарушения ритма и проводимости в отдалённом периоде, а именно суправентрикулярная (10,0% и 1,23%, соответственно, р<0,05) и желудочковая экстрасистолия (1,23% и 20,0%, соответственно, р<0,05), фибрилляция желудочков (5,0% и 0,0%, соответственно, р<0,05), AВ блокада (5,0% и 0,0%, соответственно, р<0,05).

При сравнении течения и исходов заболевания у выписавшихся пациентов с ЖТ и без ее возникновения достоверных различий в возникновении повторного ИМ, нестабильной стенокардии, ОНМК, прогрессирование сердечной недостаточности выявлено не было. Достоверных различий по уровню летальности за двухлетний период также выявлено не было. У пациентов с ЖТ летальность за двухлетний период составила 13,33%, у пациентов без данных нарушений ритма – 12,35%.

Однако у больных с ЖТ достоверно чаще встречалась нарушения ритма и проводимости в отдалённом периоде, а именно желудочковая экстрасистолия (6,67% и 1,23%, соответственно, р<0,05), пароксизм фибрилляции предсердий (6,67% и 1,23%, соответственно, р<0,05), желудочковая тахикардия (13,33% и 0,0%, соответственно, р<0,001).

Таким образом, отдаленная летальность (2года) у больных острым ИМ, осложненным желудочковыми аритмиями в госпитальный период, достоверно не отличалась от летальности выписавшихся пациентов, течение инфаркта которых не осложнялось возникновением этих аритмий. Полученные нами данные совпадают с результатами, полученными различными авторами в ряде исследований: Tofler et al. в исследовании MILIS (1987), Volpi А. et al. в исследовании GISSI (1989), Behar S. et al. в исследовании SPRINT (1990).

Однако в исследовании GUSTO-III (2003) был проведен анализ однолетней летальности у больных ИМ осложненном ФЖ, ЖТ и без наличия таковых. Однолетняя летальность составила у больных, перенесших ФЖ - 34 %, ЖТ - 29% и пациентов без данных нарушений ритма - 9 %. В итоге сделан вывод, что возникновение желудочковых аритмий связано с более высокой однолетней летальностью у больных ОИМ.

Таким образом, несмотря на тот факт, что за последние 2 десятилетия частота желудочковых аритмий существенно сократилась (прежде всего за счет ФЖ), они остаются грозным осложнением ИМ, существенно влияющим на госпитальный прогноз. В связи с этим остается актуальным разработка путей и совершенствование методов профилактики этих осложнений. Несомненно, что снижение частоты ФЖ обусловлено прежде всего широким применением реперфузионной терапии ИМ (ТЛТ, коронарная ангиопластика), а также более широким внедрением в терапию острого ИМ бета-адреноблокаторов. Как показали представленные нами данные, за 20 лет (1989-2008 гг.) частота применения бета-адреноблокторов (в том числе, липофильных) при остром ИМ возросла почти вдвое (с 49,2% до 86,0%), а частота ФЖ при этом снизилась более, чем в 2 раза (с 7,2% до 2,7%). В то же время следует обратить внимание на тот факт, что среди больных ИМ с ФЖ бета-адреноблокаторы получали только 63,4% человек, а среди больных без ФЖ – 86,4% (различие статистически достоверно).

Летальность в отдалённом периоде у больных с ЖА существенно не отличается от отдалённой летальности у больных без данных нарушений ритма. Но все же следует обратить внимание на тот факт, что частота желудочковых аритмий в отдаленном периоде наблюдения (желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная ЖТ) была чаще в группе больных ИМ с желудочковыми аритмиями в острый период ИМ. Следовательно, угроза внезапной смерти в отдаленном постинфарктном периоде выше у больных ИМ с желудочковыми аритмиями в острый период заболевания и прием бета-адреноблокаторов у этих больных должен оставаться  пожизненным.

Наше исследование заканчивается 2008 годом. За последние 3 с лишним года в Красноярске имело место широкое внедрение догоспитального тромболизиса, фармако-инвазивной стратегии (догоспитальная ТЛТ + коронарная ангиопластика), которая привела к существенному снижению госпитальной летальности при ИМ. Поэтому в ближайшем будущем предстоит узнать как повлияла эта новая стратегия на частоту желудочковых аритмий и как изменился прогноз ИМ при возникновении этих аритмий на фоне фармако-инвазивной стратегии.

ВЫВОДЫ

1. За исследуемый период времени (1989-2008гг.) частота фибрилляции желудочков при инфаркте миокарда достоверно снизилась с 7,2% до 2,4%, в то время как частота желудочковой тахикардии за эти годы практически не изменилась и составляла 1,6% в 1989 г и 2,0% в 2008 г. В целом, за исследуемый период времени частота желудочковых аритмий при инфаркте

миокарда снизилась с 9,2% до 4,4%.

2. Госпитальный прогноз у больных с первичной фибрилляцией желудочков достоверно хуже прогноза пациентов без данного нарушения ритма. У пациентов с первичной фибрилляцией желудочков чаще в госпитальный период возникают рецидив инфаркта миокарда, нарушения сердечного ритма и проводимости, летальный исход. Госпитальный прогноз у больных с вторичной фибрилляцией желудочков достоверно хуже прогноза пациентов без данного нарушения ритма. У пациентов с вторичной фибрилляцией желудочков чаще в госпитальный период возникают кардиогенный шок, отек легких, рецидив инфаркта миокарда, нарушения сердечного ритма и проводимости, летальный исход.

3. Госпитальная летальность у пациентов с реперфузионной фибрилляцией желудочков достоверно не отличалась от летальности пациентов без желудочковых аритмий и была достоверно меньше летальности при первичной и вторичной фибрилляции желудочков.

4. Госпитальный прогноз у больных с желудочковой тахикардией достоверно хуже прогноза пациентов без данного нарушения ритма. У пациентов с желудочковой тахикардией чаще в госпитальный период возникают отек легких, рецидив инфаркта миокарда, нарушения сердечного ритма и проводимости, летальный исход.

5. Отдаленная летальность (2года) у больных, выписавшихся после острого инфаркта миокарда, осложненного желудочковыми аритмиями, составила 11,36%. Она достоверно не отличалась от летальности выписавшихся пациентов, течение инфаркта которых не осложнялось желудочковыми аритмиями (12,35%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оценке ближайшего и отдаленного прогноза у больных острым инфарктом миокарда, осложнившемся фибрилляцией желудочков, необходимо учитывать клинико-патогенетические варианты данного нарушения ритма.

2. Учитывая то, что госпитальный и отдаленный прогноз у пациентов с реперфузионной ФЖ не отличается от прогноза больных ОИМ без данной аритмии, программа реабилитации этих двух групп пациентов должна проводиться по единой программе.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Возникновение разрывов сердца в остром периоде инфаркта миокарда  / Е.Ю. Пелипецкая, С.Е. Головенкин, Т.М. Парфенова, В.В. Радионов, Д.С. Терещенко, О.Л. Андриенко, А.В. Гольшмидт, В.А. Шульман. // Материалы VI Краевой конференции «Организация скорой медицинской помощи жителям Красноярского края на муниципальном уровне». - Красноярск, 2011.- С.72-73.
  2. Частота возникновения разрывов сердца в остром периоде  инфаркта миокарда / Е.Ю. Пелипецкая, С.Е. Головенкин, Т.М. Парфенова, В.В. Радионов, Д.С. Терещенко, А.Л. Андреенко, А.В. Гольшмидт, В.А. Шульман // Материалы IV съезда кардиологов Сибирского федерального округа. - Кемерово, 2011.- C.139-140.
  3. Новый метод ранней диагностики некроза миокарда у больных с острым коронарным синдромом / С.Е. Головенкин, В.А. Шульман, М.М. Петрова, Л.С. Поликарпов, О.А. Штегман, Е.Ю. Пелипецкая // Материалы IV съезда кардиологов Сибирского федерального округа.- Кемерово, 2011.- С.47.
  4. Применение экспресс теста «КардиоБСЖК» для ранней диагностики инфаркта миокарда / В.А. Шульман, С.Е. Головенкин, Е.Ю. Пелипецкая, В.Н. Симулин, В.В. Радионов // Материалы IX Российской научно-практической конференции с международным участием: Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии,19 мая 2011 г. - М.,2011 - С.84-85.
  5. Возникновение фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии в острый период инфаркта миокарда / Е.Ю. Пелипецкая, С.Е. Головенкин, В.А. Шульман, П.А. Шестерня, Г.В. Матюшин, В.В. Радионов // Врач скорой помощи. - 2012.- №9. - С.14-16.
  6. Желудочковые аритмии в остром периоде инфаркта миокарда: распространённость, прогноз / Шульман В.А., Пелипецкая Е.Ю., Головенкин С.Е., Матюшин Г.В., Шестерня П.А., Радионов В.В. // Материалы Российского конгресса кардиологов, 3-5 октября 2012 г. - М.,2012. – С.479-480.
  7. Пелипецкая, Е.Ю. Возникновение тяжелых нарушений ритма в остром периоде инфаркта миокарда / Е.Ю. Пелипецкая, С.Е. Головенкин, В.А. Шульман // Материалы Первого Московского Международного форума кардиологов, 14-15 июня 2012 г. - М., 2012. – С.88.
  8. Пелипецкая, Е.Ю. Желудочковые аритмии при инфаркте миокарда (распространенность, прогноз, лечение) / Е.Ю. Пелипецкая, В.А. Шульман, С.Е. Головенкин // Сиб. мед. обозрение. - 2012. - №4. - C.56-61.
  9. Частота возникновения желудочковых аритмий в остром периоде инфаркта миокарда / Е.Ю. Пелипецкая, В.А. Шульман, С.Е. Головенкин, Д.С. Терещенко, Л.Е. Пичковская, И.Л. Медушевская, Т.М. Парфенова, Д.А. Россиев, О.Н. Дергачева // Сборник научных статей, посвященных 50-летию Института последипломного образования КрасГМУ.- Красноярск, 2012.- С.71-73.
  10. Частота возникновения фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии в остром периоде инфаркта миокарда / Е.Ю. Пелилецкая, С.Е. Головенкин, В.В. Радионов, В.А. Шульман // Материалы VII региональной научно-практической конференции «Роль скорой помощи в охране здоровья жителей Красноярского края», 17-18 мая 2012 г. – Красноярск, 2012. - С.73-75.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

AV- блокада – атриовентрикулярная блокада,

ДАД – диастолическое артериальное давление,

ЖА – желудочковые аритмии,

ЖТ – Желудочковая тахикардия,

ИМ – инфаркт миокарда,

КФК – креатинфосфокиназа,

МВ-КФК – МВ фракция креатинфосфокиназы,

ОИМ – острый инфаркт миокарда,

ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения,

САД – систолическое артериальное давление,

СН – сердечная недостаточность,

ТЛТ – тромболитическая терапия,

ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии,

ФЖ – фибрилляция желудочков,

ЧСС – частота сердечных сокращений,

ЧТКА – чрескожная торакальная коронарная ангиопластика,

ЭКГ – электрокардиограмма.







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.