WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

ИСМОИЛОВ Абдурахим Абдулатифович

ЧАСТОТА РАСПРОСТРАНЕНИЯ ОСНОВНЫХ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У БОЛЬНЫХ С НЕБЛАГОПРИЯТНОЙ ОБЩЕСОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ И РАЗРАБОТКА ПУТЕЙ ПОВЫШЕНИЯ АДАПТАЦИОННЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ ОРГАНОВ ПОЛОСТИ РТА

14.01.14 - стоматология 

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Омск - 2012

Работа выполнена в Таджикском институте последипломной подготовки медицинских кадров

Научный консультант:                          академик РАМН,  доктор

медицинских наук, профессор Леонтьев Валерий Константинович

Официальные оппоненты:        

Ронь Галина Ивановна  доктор медицинских наук, профессор, Уральская государственная медицинская академия, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии

Петрова Татьяна Геннадьевна  доктор медицинских наук, доцент, Новосибирский государственный медицинский университет, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии

Горбунова Ирина Леонидовна  доктор медицинских наук, Омская государственная медицинская академия, ассистент кафедры терапевтической стоматологии                        

                                                       

Ведущая организация                 Государственное образовательное учреждение «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России»

Защита состоится «18» декабря 2012 года в « 13.30» часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.02 Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ по адресу: 644043, Омск, ул. Ленина, 12; тел. (3812) 231332

       С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ

Автореферат разослан «____» ________________ 2012 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета                  Недосеко Владимир Борисович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Высокая распространённость основных стоматологических заболеваний диктует необходимость поиска оптимальных средств, методов профилактики и лечения с учётом патогенетических механизмов развития [Е.Ю. Русакова с соавт., 2008; M. Duglas et al., 2007; R.I. Garcia et al., 2001; H.N. Ievvman, 2008].

Существует тесная связь патологии зубов и пародонта с общими заболеваниями организма, особое место среди которых занимают болезни органов пищеварения и системы кровообращения, органов дыхания и крови, эндокринной и мочеполовой системы  [А.Е. Михайлов с соавт., 2009; О.Л. Пихур с соавт., 2007; C. Carla et al., 2007; S.G. Grossi, 2001], что обусловлено общностью основных звеньев патогенеза.

       Актуальным является изучение структуры стоматологических и сопутствующих соматических заболеваний, которое у больных генерализованным пародонтитом на фоне хронических заболеваний внутренних органов и систем в условиях многопрофильной больницы не проводилось. Не установлены доминирующие патогенетические факторы при различной тяжести пародонтита у больных с общесоматической патологией, определяющие выбор адекватного лечебно-профилактического воздействия.

       Цель исследования. Совершенствование стоматологической помощи у больных с патологией внутренних органов и систем на основании выявленных у них клинико-эпидемиологических, микробиологических и иммунологических особенностей клиники и патогенеза стоматологических заболеваний.

Задачи исследования.

  1. Установить структуру основных стоматологических  и сопутствующих соматических заболеваний у больных в условиях стационарного наблюдения для установления  клинико-патогенетической связи между ними.
  2. Исследовать состояние пародонта у больных с хроническими заболеваниями внутренних органов и его изменения в динамике развития хронического генерализованного пародонтита при наличии сопутствующих соматических заболеваний.
  3. Изучить организацию оказания стоматологической помощи больным с хроническими заболеваниями органов и систем с различной стоматологической патологией.
  4. Провести микробиологическое исследование содержимого пародонтальных карманов в зависимости от тяжести пародонтального  патологического процесса и тяжести соматической патологии.
  5. Определить коэффициент сбалансированности иммунологической защиты полости рта у больных генерализованным пародонтитом с сочетанной патологией внутренних органов и систем.
  6. На основании проведенного анализа разработать новые клинические и организационные подходы к совершенствованию оказания стоматологической помощи больным с сопутствующими соматическими заболеваниями.
  7. Обосновать и разработать дополнительные лечебно-профилактические мероприятия в алгоритме реабилитации пациентов со стоматологической патологией с учётом влияния неблагоприятных факторов общесоматической патологии.

Научная новизна диссертации. Впервые проведена структурная оценка частоты стоматологической заболеваемости в зависимости от тяжести соматической патологии в условиях многопрофильной больницы. Установлены особенности клинико-рентгенологических форм заболеваний пародонта, структура пародонтальных и сопутствующих соматических патологий у больных, находящихся в отделениях многопрофильной больницы.

Впервые представлена характеристика взаимоотношений между клиническими, рентгенологическими и микробиологическими  параметрами пародонтита у больных с сопутствующей соматической патологией. Определены доминирующие патогенетические факторы в развитии воспалительно-дистрофического процесса в пародонте у больных с общесоматической патологией, установлена их взаимосвязь и степень участия в становлении хронического генерализованного пародонтита различной степени тяжести.

Впервые установлено, что с увеличением интенсивности воспалительного процесса в тканях пародонта у лиц с общесоматической патологией значительно возрастает коэффициент сбалансированности факторов местного иммунитета полости рта и на этапах реализации лечебно-профилактических мероприятий достоверно снижается значение исследуемого коэффициента.

Предложен лечебно-профилактический комплекс, позволяющий эффективно и в оптимальные сроки провести подготовительный этап базисной терапии хронического генерализованного пародонтита у больных с хроническими заболеваниями внутренних органов и систем в условиях многопрофильной больницы. Впервые с помощью многофакторного анализа исследованных параметров у больных заболеваниями пародонта на фоне общесоматической патологии определены пути профилактического воздействия на ведущие факторы патогенеза хронического генерализованного пародонтита различной тяжести.

Практическая значимость работы. Результаты проведенных исследований относятся непосредственно к практической медицине. Установленные изменения клинического, рентгенологического  и микробиологического характера у больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с общесоматической патологией ориентируют на необходимость коррекции выявленных нарушений в зависимости от тяжести и варианта клинического течения пародонтита.

Обозначенные многофакторным анализом доминирующие патогенетические факторы при хроническом генерализованном пародонтите различной тяжести определяют направление лечебного и профилактического воздействия на воспалительно-дистрофический процесс в пародонте у больных с хроническими заболеваниями внутренних органов и систем.

Данные о позитивном влиянии иммунокорректоров и индукторы интерефероногенеза на ткани пародонта, регионарную гемодинамику и микробиологические показатели полости рта определяют предложенный метод в качестве  базисной терапии больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с сопутствующими соматическими заболеваниями.

Разработаны и предложены основополагающие критерии для прогрессирования заболеваний пародонта у взрослого населения с наличием хронических сопутствующих патологий с целью выявления группы риска. Этими критериями являются: изменение уровня содержания иммуноглобулинов в ротовой жидкости; изменение коэффициента сбалансированности неспецифических факторов интегральной защиты полости рта.

Предлагаемые пародонтологические исследования помогут скорректировать индивидуально направленные превентивные программы в условиях стоматологического отделения многопрофильной больницы.

Восстанавливаемость адаптационных возможностей иммунологической защиты полости рта у лиц с общесоматической патологией способствует достижению положительных результатов лечебно-превентивного воздействия в большинстве случаев наблюдения.

Применение на практике предложенного лечебно-профилактического алгоритма дает возможность эффективно провести подготовительный этап базисного лечения пародонтита и позволит снизить стоматологическую заболеваемость у больных в условиях многопрофильной больницы.

Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы Городской клинической больницы и областной стоматологической поликлиники г. Худжанда, лечебных учреждений города. Материалы диссертации используются в преподавании на кафедрах терапевтической стоматологии ГОУ ВПО ОмГМА Минздравсоцразвития России и Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (ТИППМК).

       Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

  1. В условиях стационара в большинстве случаев стоматологические заболевания в связи с наличием соматической патологии протекают в осложненных формах с особенностью патогенеза, проявляющихся в микробиологическом нарушении экосистемы полости рта и нарушением состояния альвеолярного отростка костной ткани.
  2. Выявлена зависимость течения стоматологической патологии от тяжести соматических заболеваний.
  3. Разработанные и обоснованные дополнительные лечебно-профилактические мероприятия стоматологического характера в алгоритме реабилитации больных в условиях многопрофильной больницы с учётом влияния тяжести соматической патологии позволят повысить эффективность лечения стоматологических и сопутствующих заболеваний и обеспечить успех реабилитационных мероприятий.

Личный вклад соискателя. Личное участие автора в выполнении диссертационной работы состояло в осуществлении и анализе всех этапов исследования. Цель и задачи диссертации сформулированы соискателем совместно с научным консультантом. Разработка карт обследования, изучение стоматологического статуса организованного взрослого контингента в условиях многопрофильной больницы, оценка отдаленных результатов выполнены автором лично. Микробиологические исследования проведены на базе лаборатории Городской клинической больницы г. Худжанда. Забор материала, посев на питательные среды для выявления количества и идентификации микроорганизмов проведен автором. Анализ полученных результатов и 70% статистической обработки проводились автором самостоятельно. Автором диссертации проведены анализ и обработка полученных результатов, сформулированы положения, выносимые на защиту. Доля уча­стия автора в накоплении научной информации более 80%, а в обобщении и анализе полученных результатов - до 100%.

Апробации работы.        Основные положения диссертации докладывались на: XI ежегодном научном форуме «Стоматология: Инновации и перспективы в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (Москва, 2009); заседании президиума Международной ассоциации стоматологов РТ (Душанбе, 2008, 2009, 2011); научно-практической годичной конференции сотрудников ТГМУ (Душанбе, 2010) и ТИППМК (Душанбе, 2011) с международным участием; совместном заседании Международной ассоциации стоматологов Республики Таджикистан и кафедрах стоматологии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (2011); межкафедральном экспертном совете ТИППМК по стоматологии (2011); межкафедральном заседании профильных кафедр Омской государственной медицинской академии (2012).

       Публикации. По материалам диссертации опубликовано 56 научных  работ, из них  1 монография и 15 статей в журналах, поименованных в Перечне ВАК РФ.

       Объём и структура диссертации.        Диссертация содержит 217 страниц компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы,  материалов и методов исследования, 3 глав результатов собственного исследования, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 39 таблицами и 30 рисунками. Список литературы включает 192 работ, из них 92 отечественных и  100 зарубежных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Исследования проводили на базе терапевтического отделения городской клинической больницы г. Худжанда и кафедры стоматологии Худжандского филиала Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров. С использованием эпидемиологического метода обследован стоматологический статус у 1077 больных в возрасте от 20 до 60 лет и старше,  у которых диагностированы желудочно-кишечная (220 чел.), сердечнососудистая (217 чел.), лёгочная (211 чел.), эндокринная (221 чел.) и мочеполовая (206 чел.) патологии.

       В зависимости от соматической патологии обследованные были разделены на группу с наличием болезней органов пищеварения и эндокринной системы (I), патологией системы кровообращения и крови (II), болезней мочеполовой системы и органов дыхания (III).

Под нашим клиническим наблюдением находилось 98 больных в возрасте от 20 до 60 лет и старше с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (32 чел.), эндокринной (34 чел.) и сердечно-сосудистой (32 чел.) патологией на базе Городской клинической больницы г. Худжанда. Среди общего количества обследованных лиц женщины составили 46,8%, мужчины – 53,2%.

       Состояния зубов и тканей пародонта определяли с помощью эпидемиологического метода обследования А.В. Алимского (1993). Для определения уровня заболеваемости твёрдых тканей зубов использовались объективные показатели и индексы: распространённость и интенсивность кариеса зубов и его осложнённых форм.

       В ходе пародонтологического обследования 96 больных с общесоматической патологией у 25 из них был диагностирован генерализованный пародонтит легкой степени (20 – с обострившимся течением, 5 – с хроническим), у 31 больного – генерализованный пародонтит средней степени (23 – с обострившимся течением, 8 – с хроническим), у 40 больных генерализованный пародонтит тяжелой степени (33 – с обострившимся течением и 7 – с хроническим).

       Изучение уровня знаний и навыков больных по уходу за полостью рта, доступности стоматологической помощи проводилось посредством интервьюирования  обследуемых с регистрацией полученных данных в специально разработанных анкетах.

Лечебно-профилактическое мероприятие стоматологического характера организовано у 78 больных с общесоматической патологией и наличием  хронического генерализованного пародонтита различной степени тяжести, в том числе легкой степени – 47 человек, средней и тяжелой – соответственно 28  и 3 человек. Лечебно-профилактические манипуляции выполнялись по 3 направлениям: гигиенические, лечебно-профилактические и профилактические.

Больные, которые находились под диспансерным наблюдением, были разделены на 2 группы: 52 пациентов, кроме стандартной пародонтологической терапии получали местную аппликацию 5% линимента циклоферона и принимали внутрь препараты «Имудон» и «Остеогенон» с целью оптимизации эндогенной профилактики основных стоматологических заболеваний (I группа), 26 больным проводили только антибактериальное и местное противовоспалительное лечение заболевания (II группа).

       Наряду с клинико-индексными исследованиями, также осуществляли рентгенологические исследования – ортопантомографию и, по необходимости, прицельную рентгенографию. Полученные рентгенологические снимки анализировались под лупой (под 2- и 4-кратным увеличением).

Проведены микробиологические исследования у 96 больных с наличием хронического генерализованного пародонтита и сопутствующей патологией,  находящихся на стационарном лечении в условиях многопрофильной больницы. Для оценки формирования бактериальной биоплёнки исследование флоры пародонтальных карманов проводили через 10 минут, затем через 5, 15 и 30 суток после реализации комплекса лечебно-профилактических мероприятий.

Взятие материала осуществляли из пародонтального кармана с помощью стерильного сорбирующего тампона – микробраша, который помешали в транспортную среду Эймса для сохранения анаэробной микрофлоры. Последующее культивирование бактерий осуществляли на 5% кровяном гемин-агаре.

Исследование показателей специфической и неспецифической резистентности  слюны включало определение концентрации иммуноглобулинов A, G, секреторного иммуноглобулина А, а также активности лизоцима.  Забор ротовой жидкости для исследования (3-5 мл) осуществляли натощак и замораживали полученный субстрат при t -18C. 

       Количественное определение секреторного иммуноглобулина А в ротовой жидкости у лиц с сочетанной патологии пародонта и внутренних органов производили методом радиальной иммунодиффузии (РИД) по G. Mancini et al. в модификации Е. В. Чернохвостовой с соавт.

Количественное определение иммуноглобулинов А и G в ротовой жидкости у лиц с генерализованным пародонтитом в сочетании с патологией внутренних органов и систем производили методом радиальной иммунодиффузии. Для их определения в ротовой жидкости нами всего проведено 123 биохимического анализа в исследуемых возрастных группах (соответственно 68 и 55 анализов до и после проведения лечебно-профилактических мероприятий).

Активность лизоцима в смешанной слюне больных с сочетанной патологией пародонта и внутренних органов определяли фотонефелометрическим методом.

Обработку результатов исследования проводили с использованием методов математической статистики. Статистическая обработка полученных данных проводилась на вычислительной приставке хроматографа LDS  BASIS. Во всех сериях опытов определяли среднее арифметическое (М), ошибку среднего (m) и достоверность различий (Р) средних величин оценивали с помощью критерия Стъюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

       В ходе проведенного исследования было выявлено, что показатели интенсивности основных стоматологических заболеваний выше среди больных с наличием общей соматической патологии, чем среди здоровых пациентов. На основании структурного анализа интенсивности кариеса зубов нами проведены расчеты нуждаемости больных с общесоматической патологией, что позволяет прогнозировать нуждаемость обследованного контингента в терапевтической стоматологической помощи.

В группе лиц с наличием болезней мочеполовой системы и органов дыхания наиболее ценную информацию для разработки дифференцированного подхода по вопросам совершенствования стоматологической помощи имеют данные, характеризующие структуру поражения кариесом зубов. Полученные результаты по анализу интенсивности кариеса позволяют отметить, что средний уровень исследуемого показателя в возрастных группах 20-29 и 30-39 лет составил соответственно 6,52±0,41 и 7,10±0,28 на одного обследованного с наличием болезней мочеполовой системы и органов дыхания. 

Результаты оценки состояния твёрдых тканей зубов по индексу интенсивности в возрастных группах 40-49 и 50-59 лет показали, что у лиц с хроническими заболеваниями мочеполовой системы и органов дыхания значение исследуемого индекса доходило соответственно до 7,36±0,30 и 9,41±0,21 при усреднённом значении  12,37±0,34 в возрасте 60 лет и старше.

При изучении элементов составляющих интенсивности кариеса зубов было выявлено, что его структура среди больных с наличием болезней мочеполовой системы и органов дыхания в возрасте 20-29 лет была равна 1,11±0,10, 0,71±0,08, 1,49±0,10 и 0,11±0,02 соответственно для элементов «К», «Р», «Х» и «П» при процентном значении исследуемых показателей  16,87,  10,89,  22,85 и 1,69 соответственно. Среди обследованных с сопутствующей патологией в возрасте 30-39 лет удельный вес элементов «К», «Р», «Х» и «П» соответствует 0,87±0,05 (12,25%), 0,87±0,05 (12,25%), 1,62±0,06 (22,82%) и 0,08±0,02 (1,13%).

Результаты обследования больных с болезнями крови и системы кровообращения показали достоверно высокую интенсивность поражения кариесом по сравнению обследованными с патологией мочеполовой системы и органов дыхания и зависимость этого показателя от возраста. Так, если значение КПУз в 1-й возрастной группе в среднем составило 6,63±0,25, то во 2-й и 3-й возрастных группах оно соответствовало 7,49±0,17 и 16,47±0,32 при усреднённом значении 18,55±0,44 и 21,35±0,54 соответственно в группах 50-59 и старше 60 лет (табл. 1).

Таблица 1

Структурная характеристика интенсивности кариеса зубов у лиц с болезнями крови и системы кровообращения (в среднем на одного обследованного)

Возраст,

в годах

К

Р

Х

П

У

КПУз

20 – 29

0,16±0,02

0,89±0,04

1,35±0,06

0,09±0,01

4,14±0,12

6,63±0,25

30 – 39

0,45±0,02

1,06±0,03

1,78±0,04

0,08±0,01

4,12±0,07

7,49±0,17

40 – 49

0,21±0,03

1,05±0,04

4,90±0,06

0,05±0,01

10,26±0,18

16,47±0,32

50 – 59

0,07±0,01

1,37±0,03

2,94±0,13

0,02±0,01

14,15±0,26

18,55±0,44

60 и  >

0,03±0,01

0,28±0,04

2,63±0,07

0,02±0,01

18,39±0,41

21,35±0,54

В среднем

0,18±0,02

0,93±0,04

2,72±0,07

0,05±0,01

10,21±0,21

14,10±0,34

Группа сравне-ния

1,20±0,2

1,97±0,3

1,69±0,2

0,93±0,2

1,85±0,3

7,64±0,12

При стоматологическом осмотре во всех возрастных группах больных с патологией органов кровообращения и крови наблюдалась высокая потеря зубов, по которой также судят о качестве лечебно-профилактической работы. Так, удельный вес утраченных зубов (суммарное значение элементов «Х» и «У») в 1-й возрастной группе составляет 5,49±0,18 (82,80%) от общего количества интенсивности кариеса среди этой же группы, в возрасте 30-39 лет – 5,90±0,18 (78,77%), в 40-49 лет – 15,16±0,24 (92,05%) при значении 17,09±0,39 (92,12%) в возрасте 50-59 лет. Самая большая доля элементов «Х» и «У» была в 5-й группе больных (98,46%) (рис. 1).

Показатель интенсивности кариеса зубов у лиц с патологией органов пищеварения и эндокринной системы достоверно больше, чем у лиц  контрольной группы. Так, в возрасте 20-29 лет у обследованных больных III группы индекс КПУз  в среднем составляет 11,63±0,34 против 7,64±0,12 зубов контрольной группы.

У лиц основной группы в возрастном интервале 20-29 и 30-39 лет уровень КПУз превышает аналогичный показатель в контрольной группе  соответственно в 1,5 и 2,1 раза, в 3-й и 4-й группах – в 2,7 и 2,9 раза соответственно при величине 3,4 раза в возрасте 60 лет и старше.

Как нами установлено, средняя интенсивность элементов «К» и «П» в структуре индекса КПУз у лиц с патологией органов пищеварения и эндокринной системы составила минимальную величину (соответственно 0,05±0,02 и 0,04±0,02) при среднецифровом значении 1,11±0,05 (5,77%), 3,05±0,09 (15,85%) и 14,99±0,33 (77,91%) для элементов «Р», «Х» и «У» соответственно. В контрольной группе исследуемые структурные показатели составили 1,20±0,2 (15,71%), 0,93±0,2 (12,17%), 1,97±0,3 (25,78%), 1,69±0,2 (22,12%) и 1,85±0,3 (24,22%) соответственно для элементов «К», «П», «Р», «Х» и «У».

Сравнение полученных данных у больных с патологией органов пищеварения и эндокринной системы с результатами проводившегося нами обследования интенсивности кариеса зубов у лиц  с патологией мочеполовой системы и органов дыхания, а также крови и системы кровообращения показало только лишь достоверный рост элемента «У» в структуре индекса КПУз. Так, в среднем количество удаленных зубов в I, II и III групп лиц с сопутствующими соматическими патологиями составило соответственно 4,82±0,14,  10,21±0,21 и 14,99±0,33. Если прирост количества удаленных зубов у лиц с патологией крови и системы кровообращения  составил 5,39±0,07 единиц в расчете на одного обследованного против лиц с патологией мочеполовой системы и органов дыхания, то при патологии органов пищеварения и эндокринной системы положительная разница прироста исследуемой величины (элемент «У») составила  10,17±0,19.

Усреднённые значения осложненных форм кариеса у больных I (с патологией мочеполовой системы и органов дыхания), II (с патологией крови и системы кровообращения) и  III (с патологией органов пищеварения и эндокринной системы) групп  составили соответственно 1,05±0,04, 0,93±0,04 и 1,11±0,05. Средние значения осложнений кариеса, подлежащих удалению среди обследованных групп соответствовали 2,17±0,07, 2,72±0,07 и 3,05±0,09, пломбированных зубов - 0,08±0,02, 0,05±0,01 и 0,04±0,02.

Сводные данные по показателям уровня стоматологической помощи среди больных с патологией мочеполовой системы и органов дыхания представлены в табл. 2.

Таблица 2

Уровень стоматологической помощи у больных с патологией мочеполовой системы и органов дыхания

Возраст

(в годах)

Структурные элементы КПУз

Всего

КПУз

УСП, %

К

Р

Х

У

20 – 29

1,11±0,10

0,71±0,08

1,49±0,10

3,10±0,11

6,52±0,41

1,69

30 – 39

0,87±0,05

0,87±0,05

1,62±0,06

3,66±0,10

7,10±0,28

1,13

40 – 49

0,19±0,03

0,89±0,04

1,77±0,07

4,44±0,14

7,36±0,30

0,5

50 – 59

0,11±0,03

1,33±0,03

2,19±0,06

5,83±0,11

9,52±0,24

0,6

60 и  >

0,04±0,01

1,47±0,02

3,77±0,08

7,07±0,23

12,41±0,35

0,5

В среднем

Р

0,46±0,04

Р<0,05

1,05±0,04

Р<0,05

2,17±0,07

Р<0,05

4,82±0,14

Р<0,05

8,58±0,32

Р<0,05

0,9

Р<0,05

Группа сравнения

1,20±0,2

1,97±0,3

1,69±0,2

1,85±0,3

7,64±0,12

12,2

Примечание: Р -        соответствующая структурная достоверность по сравнению с

данными контрольной группы

Как свидетельствуют данные таблицы, уровень стоматологической помощи среди обследованных пациентов в возрастных группах 20-29 и 30-39 лет в среднем составил 1,69 и 1,13% при соответствующих значениях  0,5%, 0,6% и 0,5% у 40-49-, 50-59- и 60-летних и старше. В целом значение индекса уровня стоматологической помощи у лиц с болезнями мочеполовой системы и органов дыхания соответствовало очень низкой  границе градации оказанной помощи.

Проведенный анализ структуры КПУз у больных с патологией органов пищеварения и эндокринной системы показал, что 99,5% ее удельного веса составляют кариозные зубы, подлежащие лечению («Р»), удалению («Х») и удалённые («У») зубы. Это можно рассматривать как закономерность для изучаемого контингента с наличием общесоматической патологии, так как схожая картина отмечалась среди всех обследованных групп с наличием сопутствующих соматических патологий.

Комплексный анализ результатов индекса хронического ротового сепсиса у стационарных больных с сопутствующей соматической патологией варьировал от 11 до 38 единиц. Из общего количества обследованных (203 чел.) 23 пациента (11,3%) имели низкие значения риска хронического ротового сепсиса, 63 (31,1%) пациента – среднее количество очагов хронической ротовой инфекции и высокие показатели риска хронического ротового сепсиса (57,6%) выявлено у 117 пациентов.

Сопоставительный аналогичный анализ с учетом возрастного ранжирования также нами проведен среди амбулаторных больных с хроническими заболеваниями внутренних органов и систем. Как свидетельствуют полученные результаты, из общего количества обследованных 78 пациентов (39,7%) имели низкие значения индекса риска хронического ротового сепсиса, 97 (49,2%) пациентов – средние значения исследуемого индекса, 18 (9,1%) обследованных – высокие показатели и 4 (2,0%) пациента – очень высокие показатели индекса.

Следовательно, высокие и очень высокие показатели индекса риска хронического ротового сепсиса (соответственно 31,1 и 57,6%) встречаются среди стационарных пациентов, что, по-видимому, является причиной прогрессирования сопутствующей соматической патологии и госпитализации больных. Вместе с тем среди обследованных амбулаторных больных соответствующего возраста высокие показатели и очень высокие значения данного индекса встречались только лишь в 8,9 и 2,2% случаев.

Таким образом, предложенный индекс позволяет не только проводить интегральную оценку стоматологического статуса и идентифицировать наиболее важные составляющие, влияющие на риск развития хронического ротового сепсиса, но также изучать взаимосвязи очагов хронической инфекции в полости рта и их влияние на течение соматической патологии.

       Для изучения особенностей состояния тканей пародонта у больных с сопутствующей патологией нами проанализированы в Карте оценки стоматологического статуса (ВОЗ, 1995) разделы «CPITN» и «Потеря прикрепления», заполненные при комплексном обследовании полости рта у 750 больных Городской клинической больницы г. Худжанда в возрасте от 20 60 лет и старше.

       Количество секстантов с признаками поражения пародонта составляет соответственно 5,5 и 5,2 среди обследованных лиц. По результатам полученных данных выясняется, что в  боковом отделе верхней челюсти справа не определяются пародонтальные карманы глубиной 6 мм и более.  Вместе с тем соответствующие карманы глубиной 4-5 мм отмечены у 32 (4,7%) стационарных больных от общего количества обследованных. Такие патологические признаки пародонта, как зубной камень и кровоточивость дёсен одинаково выявлены соответственно у 34,3% обследованных больных. Пациенты с интактным пародонтом составили 26,6% от общего количества обследованных больных с наличием общесоматической патологии.

Во фронтальном отделе верхней челюсти доля кровоточивости в индексе нуждаемости по лечению заболеваний пародонта (CPITN) занимает в среднем 50,8% (370 чел.). Зубные отложения в структуре индекса интенсивности заболеваний пародонта составляют во фронтальном отделе верхней челюсти 26,6% (193 чел.), патологические зубодесневые карманы глубиной 4-5 мм – соответственно 1,5% и 11 при практическом отсутствии соответствующих карманов глубиной 6 мм и более и наличии 155 больных (21,3%) с интактным пародонтом (рис. 2).

В боковом отделе верхней челюсти слева абсолютное количество больных с наличием кровоточивости дёсен, зубного камня, пародонтальных карманов 4-5 мм и более 6 мм составило соответственно 212 чел., 246, 21 и 10 чел.  при соответствующем процентном значении 32,9%, 38,1, 3,2 и 1,6%. Доля лиц без признаков поражения пародонтальных структур занимает в среднем 24,2% (156 чел.).

Зубные отложения в структуре признаков поражения пародонта составляют в боковых отделах нижней челюсти справа и слева соответственно 37,8% и 37,8%. Доля кровоточивости среди обследованных составила соответственно 44,2% и 45,0%. Пародонтальные карманы глубиной 4-5 мм встречаются в боковых отделах нижней челюсти  справа и слева, как равнозначный признак пародонтальной патологии, у 1,6% обследованных.

Потеря зубодесневого прикрепления у больных с хроническими сопутствующими заболеваниями отражена на рис. 3. Как свидетельствуют данные иллюстрации, в боковом отделе верхней челюсти справа потеря прикрепления не более 3 мм обнаружена у 614 (90,6%) обследованных лиц с хроническими заболеваниями внутренних органов. В этом отделе у 9,4% обследованных (64 чел.) отмечена потеря зубодесневого прикрепления 4-5 мм.        

У лиц с сопутствующей патологией степень потери зубодесневого прикрепления в боковом отделе верхней челюсти  слева величиной до 3мм и 4-5 мм составила соответственно 90,2% (582 чел.)  и 9,8% (63 чел.). Всё же  во фронтальном отделе степень потери зубодесневого прикрепления до 3 мм регистрируется чаще (94,1%), чем в боковых отделах верхней челюсти.

В целях комплексной и всесторонней оценки уровня организации и качества оказания стоматологической помощи больным с хроническими заболеваниями органов и систем нами проведено социологическое интервьюирование. По итогам анкетирования 16,1% респондентов обращаются за стоматологической помощью в среднем 1 раз в год, 6,5% - 1 раз в 6 мес. Реже 1 раза в год посещают стоматологические клиники 77,4% анкетированных.

При изучении причин обращения за стоматологической помощью установлено, что 50,8% больных с сопутствующей соматической патологией посещают стоматолога для устранения острой боли, 29,8% - для планового лечения стоматологических заболеваний, 6,5% - для удаления зубов, 3,2% - с целью протезирования и только 9,7% - в целях профилактики (рис. 4).

Таким образом, результаты социологического исследования показывают, что необходимо совершенствование организации стоматологической помощи больным с сопутствующей соматической патологией, в частности, ее профилактического направления.

При рентгенологическом исследовании больных с пародонтальной и общесоматической патологией с целью диагностики активности остеопороза в альвеолярной кости лишь у 53 (67,9%) больных чётко выявлялись очаги просветления, что позволило достоверно определять у них наличие остеопороза (определённый остеопороз).  У оставшихся больных многопрофильной больницы в альвелярной кости были лишь косвенные признаки остеопоротического процесса: истончение костных балочек, расширение ячеистых пространств, потеря чёткости периферических участков костной ткани. Такое состояние структуры альвеолярной кости квалифицировалось как вероятный остеопороз.

       При обследовании больных с заболеваниями пародонта в сочетании с сопутствующими соматическими патологиями нами выявлены две разновидности клинического течения хронического генерализованного пародонтита. У 36 больных (средний возраст 43,8±2,07 лет, мужчин – 16 чел.) отмечался активный воспалительный процесс в пародонте с образованием пародонтальных карманов (I тип). Рентгенологическая картина свидетельствовала об активном воспалительном процессе. У 42 больных (средний возраст 39,8±2,49 лет, мужчин – 18 чел.) наблюдалось подтвержденное рентгенологически неактивное течение с возможными обострениями и длительной ремиссией (II тип) с плотной бледно-розового цвета десной и неглубокими пародонтальными карманами.

Различия в клинической симптоматике у больных с установленными вариантами течения пародонтита подтверждены  достоверными отличиями анализируемых количественных параметров состояния пародонта и органов полости рта. Так, при активном течении пародонтита у больных с хроническими заболеваниями внутренних органов и систем наблюдались более высокие значения КПУз и число удаленных зубов в его структуре (Р<0,001) и в 1,5-3,0 раза индексов PI, CPITN, PMA. Однако, средние значения микробиологических показателей при преобладающем воспалительном или дистрофическом варианте клинического течения достоверно изменены по сравнению со здоровыми, но не имели различий параметров экосистемы полости рта между анализируемыми группами.

       Выявленные нарушения у обследованных больных значительны и свидетельствуют, что пародонт является органом-мишенью для хронических заболеваний внутренних органов и систем. Взаимообусловленные изменения происходят во всех исследованных системах и имеют одинаковые тенденции в характеристике анализируемых параметров в динамике развития хронического генерализованного пародонтита и сопутствующих соматических патологий.

       При генерализованном пародонтите средней тяжести у больных с хроническими заболеваниями внутренних органов и систем наблюдаются разнообразные клинические проявления и большая вариабельность анализируемых показателей. Преобладает хронически текущий процесс с возможными обострениями и длительной ремиссией на фоне неудовлетворительной гигиены полости рта и неблагоприятных микробиологических показателях экосистемы полости рта.

       У больных с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени на фоне общесоматической патологии наблюдается активный воспалительный процесс в пародонте с выраженной кровоточивостью десны и частыми обострениями на фоне «неудовлетворительной» и «низкой» гигиены полости рта.

       В результате проведённых микробиологических исследований было выделено и идентифицировано 708 штаммов микроорганизмов, которые условно разделены на 3 группы: пародонтопатогены первого порядка (Actinobacillus actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, Bacteroides forsythys, Treponema denticola), которые крайне редко выделяются у здоровых людей; пародонтопатогены второго порядка (Fusobacterium necroforum, Peptostreptococcus micros, Streptococcus intermedius, Candida albicans), которые в относительно  небольшом количестве (до 104 КОЕ) встречаются у здоровых людей, но резко увеличивают своё число при развитии воспаления в тканях пародонта; микроорганизмы, не свойственные здоровому пародонту (Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosa).

       Из всех пародонтопатогенов наиболее часто выявляли Porphyromonas gingivalis: у 50% больных с патологией желудка и только у 41,18% пациентов без соматической патологии. Bacteroides forsythys чаще обнаруживался у больных основной группы (в 39,47% случаев), у пациентов контрольной группы значение данного показателя  составило 29,41%.

       Среди пародонтопатогенов второго порядка наиболее высокая частота встречаемости была зафиксирована для Streptococcus intermedius. Этот микроб определялся у больных основной группы почти в два раза (52,63%) чаще, чем у пациентов контрольной группы (23,53%).

       Частота встречаемости микроорганизмов, не свойственных здоровому пародонту, также заметно выше у больных гастритом и гастродуоденитом. Так, Enterobacter spp. были найдены у 55,26% больных с желудочной патологией и у 5,88% пациентов без соматической патологии. Pseudomonas aeruginosa была обнаружена у 52,63% больных основной группы, а у пациентов контрольной этот микроорганизм не был выявлен.

       Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что при хронических заболеваниях внутренних органов и систем инициируются процессы, которые оказывают влияние на все важнейшие механизмы развития хронического генерализованного пародонтита.

       При исследовании микробного состава содержимого пародонтального кармана 51 пациента с сопутствующей соматической патологией было выделено и идентифицировано 117 штаммов микроорганизмов. Наибольшее количество штаммов – 43 (36,7%) было выделено из проб поддесневого налета у пациентов  хроническим пародонтитом легкой степени, 41 (35,0%) – со средней степенью и 33 (28,2%) с тяжелой степенью (рис. 5).

       

       В группе с хроническим пародонтитом легкой степени у 1 пациента была культивирована ассоциация из 5 бактерий, у 8 – из 2 микроорганизмов, у 4 человек – ассоциация из 3 микробов, у 2 пациентов – из 4 видов. В пародонтальном кармане пациентов со средней степенью хронического пародонтита 2 вида микробов выделено у 8 человек, 3 вида – у 2 пациентов, 5 видов – у 3 больных. При наличии тяжелой степени хронического пародонтита у лиц с общесоматической патологией количество ассоциантов составляло: 2 вида – у 6 человек, 3 вида – у 3, у 1 пациента данной группы выделена ассоциация из 5 микробов.

       По мере утяжеления течения пародонтита у больных с хроническими заболеваниями органов и систем происходит сдвиг в сторону уменьшения ассоциантов за счет вытеснения видов аэробной микрофлоры членами облигатно-анаэробной микрофлоры. У больных с тяжелой степенью пародонтита в меньшем количестве по сравнению с легкой и средней степенью патологического процесса в тканях пародонта выявляются бактерии, свойственные для нормобиоценоза, чаще обнаруживаются представители анаэробной микрофлоры, играющие этиологическую роль в развитии болезни пародонта.

       В ходе выполнения работы представлялось интересным сравнить полученные исходные данные по объективной оценке тканей пародонта и микробной обсеменённости в разные сроки исследования на фоне проводимого больным генерализованным пародонтитом в сочетании с патологией внутренних органов и систем комплекса лечебно-профилактических мероприятий.

       У пациентов основной группы до реализации комплекса лечебно-профилактических мероприятий отмечали высокие показатели индекса гигиены (4,8±0,1) и РМА (75,0±4,2). Исходное значение глубины пародонтальных карманов в среднем составило 6,2±0,3 мм. У всех больных  стопроцентно выявляли кровоточивость дёсен, выделение гнойного экссудата и обнаружения пародонтопатогенных микробов из патологических карманов.

       На 5-е сутки после реализации комплекса лечебно-профилактических мероприятий индекс гигиены достоверно снижался и составил 2,4±0,2, а индекс РМА 32,5±6,7. За этот срок уменьшалась частота выявления кровоточивости дёсен (до 68,4%), выделения гнойного экссудата (до 47,3%) и обнаружения пародонтопатогенной флоры (до 42,1%). Глубина пародонтальных карманов оставалась практически неизменённой (6,1±0,5 мм).

       Среди обследованных пациентов на 15-е сутки после проведённого лечения индекс гигиены составил 1,9±0,1, то есть  уменьшился в 2,5 раза по сравнению с исходным значением. Также уменьшился индекс РМА, который составил 19,5±0,6 по сравнению с фоновым значением (75,0±4,2). Глубина пародонтальных карманов достоверно не уменьшалась, составляя в среднем 5,6±0,4 мм. Частота выявления кровоточивости  дёсен и выделения экссудата из пародонтальных карманов уменьшилась соответственно в 2,4 и 3,2 раза по сравнению с исходной величиной, доходя до усреднённого значения 42,1% и 31,6%.

У половины обследованных больных сохранялось выделение пародонтопатогенной флоры, причём на 15-е сутки отмечена тенденция к некоторому увеличению частоты её выделения (47,3%) по сравнению с 5-ми сутками (42,1%).

Сравнительные данные, полученные у пациентов основной и контрольной групп, свидетельствуют, что достоверная разница стоматологического статуса пациентов в двух группах сравнения по данным объективных  клинических параметров выявлена в отношении индекса РМА. Так, у пациентов контрольной группы отмечен достоверно более низкий индекс РМА на 5-й (26,5±4,5) и 15-й дни исследования (9,2±0,8) против исследуемого индекса 32,5±6,7 и 19,5±0,6 соответственно у лиц основной группы. Частота обнаружения бактерий пародонтопатогенных видов у лиц контрольной группы была также несколько ниже на 15-й день и составляла 42,1%.

При оценке динамики основных клинических показателей установлено, что к 15 и 30 дню наблюдения неприятный запах, извращение вкуса, налёт на зубах, вязкая слюна, гиперемия и отёк на слизистой оболочке полости рта, обнажение шеек и подвижность зубов в основной группе встречались существенно реже, чем в контрольной группе. Если у лиц основной группы неприятный запах изо рта до реализации комплекса лечебно-профилактических мероприятий в среднем составил 96,7%, на 15-й и 30-й день после лечения – соответственно 20,0 и 3,3%. У лиц контрольной группы величина исследуемого показателя составила соответственно 86,6%, 26,7% и 6,6%.

Гиперемия дёсен у лиц основной группы составила 100%, 43,3% и 6,7% соответственно до лечения, к 15 и 30 дню после её реализации против соответствующих показателей 100,0%, 53,3% и 20,0% у лиц  контрольной группы. Отёк дёсен наблюдался соответственно у 56,7%, 16,7% и 3,3% обследованных лиц основной группы, а в контрольной – 60,0%, 20,0% и 6,7% соответственно.

К 15 и 30 дню наблюдения налёт на зубах и патологическая подвижность встречались существенно реже у лиц основной группы (соответственно 40,0%, 10% и 43,3%, 6,7%) против исходного значения исследуемых показателей (соответственно 100,0%, 63,3%). На 30-й день после реализации комплекса лечебно-профилактических мероприятий у лиц с сопутствующей патологией позитивная тенденция наблюдалась также в отношении зуда дёсен (отсутствие признака), смещения зубов (3,3%) и извращения вкуса (отсутствие патологии).

После реализации лечебно-профилактического курса у большинства обследуемых пациентов наблюдался бледно-розовый цвет десны. Десна плотно охватывала шейки зубов, не кровоточила при дотрагивании. Исчезло отделяемое и уменьшилась глубина пародонтальных карманов. Зубы стали  устойчивыми. Обращали на себя внимание блеск зубов, их частота, у большинства больных – выраженное снижение количества зубного налёта до полного его отсутствия. В процессе стоматологического лечения осложнений не наблюдалось.

Анализ динамики количественной обсеменённости пародонтального кармана представителями основных резидентных видов бактерий полости рта, включая пародонтопатогенные, показал, что при контрольном исследовании микрофлоры после реализации комплекса лечебно-профилактических мероприятий наряду с использованием ультразвукового скелера наблюдается резкое снижение представителей основных видов, потенциально способных поддерживать воспаление пародонта.

У лиц с нормальным пародонтологическим статусом (контрольная группа) в возрасте 20-29 лет содержание секреторного иммуноглобулина А колебалось в пределах от 0,457±0,03 до 0,475 ±0,04 г/л, составляя в среднем 0,468±0,04 г/л. В возрасте 30-39 лет исходное содержание slgA варьировалось в пределах 0,478±0,04 -0,491 ±0,03 г/л при среднем значении 0,484±0,05 г/л. Минимальное, максимальное и среднее значение данного показателя составило 0,475+0,04 г/л, 0,489+0,03 и 0,485±0,03 г/л, 0,470±0,06 г/л, 0,484±0,07 и 0,478±0,04 г/л, 0,481±0,03 г/л, 0,496±0,03 и 0,490±0,02 г/л соответственно в возрастных группах 40-49, 50-59, 60 лет и старше.

Изучение исходного уровня slgA смешанной слюны у больных генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести в сочетании с общесоматической патологией в возрасте 20-29 и 30-39 лет показало, что усреднённые значения данного показателя составили соответственно  0,347±0,003 г/л и 370±0,003 г/л. У 40-49- и 50-59-летних больных с общесоматической патологией легкая форма пародонтита сопровождалась изменением уровня секреторного иммуноглобулина в смешанной слюне до соответствующего значения 0,316±0,002 г/л и 0,353±0,003 г/л при среднецифровом значении 0,311 ±0,004 г/л в возрасте 60 лет и старше.

У больных генерализованным пародонтитом средней степени тяжести в сочетании с патологией внутренних органов и систем  иммунологически проверенные результаты исходного уровня slgA смешанной слюны были следующими: в первой и второй возрастных группах – соответственно 0,251±0,003 г/л и  0,266±0,003 г/л, в последующих возрастных группах - 0,266±0,002 г/л,  0,241±0,002 г/л, 0,249±0,003 г/л соответственно.

Оценка уровня секреторного иммуноглобулина А в ротовой жидкости у больных генерализованным пародонтитом тяжелой степени в сочетании с сопутствующими хроническими заболеваниями внутренних органов в сравнении с аналогичными показателями в других группах наблюдения показала, что исходный уровень slgA данных пациентов существенно отличается в возрастных группах (соответственно 0,203±0,001 г/л, 0,210±0,002 г/л, 0,200±0,002 г/л, 0,212±0,003 г/л и 0,199±0,001 г/л).

Показатели иммунитета ротовой жидкости в слюне обследованных с наличием общесоматической патологии после реализации комплекса лечебно-профилактических мероприятий обнаружили увеличение уровня секреторного иммуноглобулина А у лиц с легкой формой генерализованного пародонтита до 0,467±0,003 г/л, 0,484±0,003 г/л, 0,485±0,002 г/л, 0,473±0,003 г/л, 0,488±0,004 г/л  соответственно в возрастных группах 20-29, 30-39, 40-49, 50-59, 60 лет и старше.

       После проведенного лечения у больных со средней формой генерализованного пародонта в сочетании с сопутствующей патологией внутренних органов и систем содержание sIgA в ротовой жидкости было достоверно выше во всех возрастных группах (соответственно 0,458±0,004 г/л, 0,477±0,003 г/л, 0,480±0,003 г/л, 0,461±0,004 г/л и 0,463±0,003 г/л) при соответствующих исходных показателях 0,251±0,003 г/л, 0,266±0,003 г/л, 0,266±0,002 г/л, 0,241±0,002 г/л и 0,249±0,003 г/л.

У больных генерализованным пародонтитом тяжелой степени в сочетании с патологией внутренних органов после реализации комплекса лечебно-профилактических мероприятий также выявлено достоверное увеличение уровней sIgA смешанной слюны в возрастных группах 20-29 (0,398±0,002 г/л) лет, 30-39 (0,407±0,002 г/л), 40-49 (0,397±0,003 г/л), 50-59 (0,402±0,003 г/л), 60 лет и старше (0,434±0,002 г/л) по сравнению с исходным

значением этих показателей в соответствующих возрастных группах на 49,0%, 48,4%, 49,6%, 47,3% и 54,1%.

       Полученные результаты убеждают в необходимости интегрированного решения комплекса взаимно обуславливающих друг друга проблем путем лечебно-профилактической коррекции состояния больных генерализованным пародонтитом с сочетанной патологией внутренних органов.

Исследования показали, что содержание иммуноглобулинов А и G в смешанной слюне у обследованных с легкой формой генерализованного пародонтита в возрасте 20-29 лет до её проведения колебалось соответственно в пределах 0,035+0,004 -0,041+0,004 г/л и 0,034±0,003 - 0,045±0,004 г/л, что в среднем соответствовало 0,037+0,003 г/л и 0,039±0,003 г/л. Среди вышеупомянутой возрастной группы с наличием средней и тяжелой формы генерализованного пародонтита усреднённые значения уровня IgA и IgG в смешанной слюне больных с сопутствующими соматическими патологиями составили соответственно 0,049±0,003 г/л и 0,051±0,004 г/л до проведения, 0,038±0,003 г/л и  0,049±0,004 г/л после реализации комплекса лечебно-профилактических мероприятий стоматологического характера.

Активность лизоцима смешанной слюны среди обследованных больных изменяется в зависимости от тяжести генерализованного пародонтита. Так, у лиц с нормальным пародонтологическим статусом в возрасте 20-29 лет активность лизоцима составила 49,1±3,7%,  в 30-39 лет – 53,9±3,2% , в 40-49 лет -57,6±3,0%, в 50-59 лет - 54,0±4,9%, в возрасте 60 лет и старше - 51,3±2,0%. 

       При легкой форме генерализованного пародонтита у больных с сопутствующей соматической патологией исходное  значение  данного показателя  в среднем составило  41,9±2,5%, 48,0±2,3%, 51,7±4,2%, 50,2±2,8% и 47,7±4,0% соответственно во всех вышеупомянутых возрастных группах. Наиболее низкие титры лизоцима наблюдались у больных с сочетанной патологией генерализованного пародонтита средней степени тяжести и внутренних органов  до проведения комплекса лечебно-профилактических мероприятий: в возрасте 20-29 лет - 36,8±3,3 %; в возрастных группах 30-39 лет, 40-49, 50-59 и 60 лет и старше соответственно 41,7±2,6%, 42,9±2,9, 46,0±1,2 и 43,9±3,3%.

Исходное значение активности лизоцима в смешанной слюне у больных с сочетанной патологией генерализованного пародонтита тяжелой степени и внутренних органов в среднем соответствовали 32,7±1,2%, 35,5+2,9%, 35,9±3,8%, 40,3+3,0% и 39,9+4,3% в исследуемых возрастных группах, составляя в среднем  36,9+3,0%.

После проведения комплекса лечебно-профилактических мероприятий стоматологического характера активность лизоцима достоверно увеличилась во всех обследованных возрастных группах по сравнению с данными  до  её проведения. Если после проведенного лечения значение данного показателя у больных с легкой формой генерализованного пародонтита в возрастных группах 20-29,  30-99, 40-49 лет  соответственно увеличилось до 61,4±3,0% 68,1±2,9% , 66,6±2,9%, то  у пациентов  в  возрасте 50-59  и старше 60 лет наметилась  аналогичная  тенденция  к  повышению  активности лизоцима  с  высокой статической  достоверностью (соответственно 64,0 ±3,2%  и 65,5±1,5%) при усредненном значении  65,1±2,7%.

Коэффициент сбалансированности иммунологической защиты полости рта до реализации комплекса лечебно-профилактических мероприятий у больных с сочетанной патологией легкой формы генерализованного пародонтита  и внутренних органов в среднем составил 1,6 ед., 1,2,  1,3,  1,4 и 1,8 ед. при усредненном значении  1,5 ед.  соответственно в исследуемых возрастных группах больных (рис. 6).

С увеличением тяжести воспалительного процесса в тканях пародонта (средняя форма генерализованного пародонтита) при определении коэффициента сбалансированности факторов местного иммунитета полости рта у больных до реализации комплекса лечебно-профилактических мероприятий выявлено, что его значение соответствовало 2,0 ед., 1,3, 1,5, 1,5 и 1,8 ед. в возрастных группах 20-29 лет, 30-39, 40-49, 50-50 и старше 60 лет.

Значение исследуемого коэффициента среди обследованных больных с тяжелой формой генерализованного пародонтита в возрасте 20-29 лет, 30-39, 40-49, 50-59, 60 лет и старше до проведения соответствующего лечения составило соответственно 2,2 ед., 1,6,  1,7, 1,5, 1,5 ед.  при усреднённом значении 1,7 ед. среди обследованных пациентов.

После реализации основополагающих принципов лечебно-профилактического воздействия группу здоровых исследуемый коэффициент (Ксб.=0,8 - 1,0) составлял 43,8%, что больше в 3,4 раза до её проведения. В группе с ослабленным иммунитетом данный         показатель (Ксб.=1,1 - 1,6) снизился с 57,5% до 11,6%, что меньше почти в 5 раз.

Статистически достоверное снижение коэффициента сбалансированности иммунологической защиты полости рта после  лечебно-профилактического воздействия наблюдалось у обследованных с легкой и средней формами генерализованного пародонтита. Если до проведения  лечебно-профилактических мероприятий усредненные значения коэффициента сбалансированности иммунологической защиты составили 1,5 и 1,6 единиц соответственно при легкой и средней форме генерализованного пародонтита, то после проведенного лечения эти показатели соответствовали 0,8 и 1,2 единиц. У больных с сочетанной патологией генерализованного пародонтита тяжелой формы и внутренних органов до и после лечения величина исследуемого коэффициента соответствовала 1,7 и 1,3 единиц.

Таким образом, проведенные иммунологические исследования по определению коэффициента сбалансированности факторов местной защиты полости рта до проведения профессиональной гигиены полости рта и на этапах её реализации, позволили обосновать эффективность лечебно-превентивного стоматологического воздействия у больных с сочетанной патологией пародонта и внутренних органов.

ВЫВОДЫ

  1. У больных с сопутствующими соматическими заболеваниями необходимо комплексное клинико-лабораторное обследование с использованием методов определения осложнений кариеса зубов, подлежащих лечению (Р) и удалению (Х), с выявлением наивысшей интенсивности кариеса зубов, индекса развития хронического ротового сепсиса, факторов местного иммунитета и микробиоценоза полости рта.
  2. У больных с хроническими заболеваниями внутренних органов и систем отмечается высокая интенсивность кариеса зубов (КПУз=13,97±0,39), наивысшая интенсивность исследуемого показателя (КПУз=23,25±2,49),  очень высокие показатели риска хронического ротового сепсиса (57,6%). Отмечено незначительное количество пломбированных зубов (0,50%) и резкое увеличение удаленных (68,8%).
  3. Заболевания пародонта у лиц с соматической патологией проявляются более агрессивным их течением (26,5%), нарушением прикрепления пародонта к зубам (50,5%), воспалением (83,0%), высокой кровоточивостью и частотой гнойного отделяемого из зубодесневых карманов (39,9%). Рентгенологическая картина соответствует риску поражения остеопорозом, имеется симптоматика поражения альвеолярного отростка. Поражение зубов кариесом, его осложнения заболевания пародонта взаимно отягощают течение этих болезней, однако ранняя потеря зубов сглаживает причину высокого уровня адентии.
  4. У стоматологических больных с сопутствующей соматической патологией значимыми патогенетическими факторами прогрессирующих клинических проявлений хронического генерализованного пародонтита являются микробиологические нарушения экосистемы полости рта, представленные наличием аэробно-анаэробно-грибковых ассоциаций пародонтального кармана со значительным преобладанием факультативных и облигатных анаэробов. Видовой спектр пародонтопатогенных микроорганизмов у больных с пародонтитом, отягощённым заболеваниями внутренних органов и систем и без таковых, идентичен и представлен преимущественно пигментообразующими бактероидами, фузобактериями и актиномицетами. Однако микробная обсемененность у больных с сопутствующей соматической патологией при наличии пародонтита гораздо выше.
  5. Исследование иммуноглобулинов, лизоцима в слюне показало, что  уровень иммунитета у стоматологических больных с соматической патологией серьезно нарушен и зависит от тяжести течения заболевания. Одновременно нарушена сбалансированность иммунологической защиты в ротовой жидкости у изучаемых групп соматических больных.
  6. Как в контрольной, так и в группах с соматической патологией обследуемых наблюдается очень низкий коэффициент уровня стоматологической помощи, индекса гигиены полости рта, однако эти параметры больше выражены в группах с соматической патологией. Данные анкетного исследования также подтвердили у них низкий уровень знаний и санитарного просвещения по вопросам гигиены полости рта, профилактики, частоты посещения стоматолога.
  7. На основе полученных клинических данных и результатов исследования, особенностей патогенеза заболеваний полости рта у пациентов с соматической патологией разработаны лечебно-профилактические мероприятия, состоящие в комплексном подходе к лечению у них соматических и основных стоматологических заболеваний, широком использовании мер санпросвещения, гигиены и профилактики, использовании пломбировочных материалов для атравматического лечения зубов. Результаты применения предложенных мер, по данным  клинического и лабораторного исследований, показали их высокую эффективность и рекомендованы в практику.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. С целью повышения качества диагностики, эффективности проводимого лечения и динамики состояния больного с общесоматической патологией рекомендуется использование следующего комплекса мероприятий: определение уровня оказанной стоматологической помощи и индекса активности остеопорозных очагов альвеолярного отростка; исследование колонизации десны и содержимого пародонтальных карманов; определение иммуноглобулинов и активности лизоцима в слюне, а также коэффициента сбалансированности иммунологической защиты полости рта. Критерием улучшения состояния больного является выраженная тенденция к нормализации данных показателей.
  2. Для повышения качества и эффективности при лечении больных генерализованным пародонтитом с общесоматической патологией необходимо совместное участие терапевтов и стоматологов в составлении плана лечении и решение общих клинических задач.
  3. С целью оптимизации эндогенной профилактики болезней пародонта у больных на  фоне сопутствующих заболеваний дополнительно к общепринятой схеме лечения необходимо использование иммуномодулирующих и остеотропных препаратов.
  4. С целью предупреждения прогрессирования заболеваний пародонта у больных с общесоматической патологией, наряду с общепринятыми мероприятиями по вторичной профилактике пародонтита, необходимо использование иммуномодулирующих и остеотропных препаратов по разработанной схеме и дальнейшее диспансерное наблюдение за ними в условиях стоматологической поликлиники.

Научные работы, опубликованные по теме диссертации

  1. Исмоилов А.А. Интегрированный анализ влияния неблагоприятного общесоматического фона на стоматологическую заболеваемость / А.А. Исмоилов // Стоматология Таджикистана. – Душанбе, 2007. -№ 3. –С. 62-68.
  2. Исмоилов А.А. Комплексная оценка пародонтологического статуса у больных с неблагоприятным соматическим фоном / А.А. Исмоилов // Стоматология Таджикистана. – Душанбе, 2007. -№ 4. –С. 10-12.
  3. Исмоилов А.А. Отягощенность общесоматической патологии и снижение адаптационных возможностей органов полости рта (аналитическая оценка) / А.А. Исмоилов // Стоматология Таджикистана. – Душанбе, 2007. -№ 4. –С. 59-66.
  4. Исмоилов А.А. К вопросу о патогенетической взаимосвязи заболеваний пародонта с состоянием других органов и систем (обзор литературы) / А.А. Исмоилов, Д.Т. Махмудов // Стоматология Таджикистана. – Душанбе, 2008. -№ 1. –С. 48-51.
  5. Исмоилов А.А. Значение общераспознающих рецепторов в патогенезе заболеваний пародонта (обзор литературы) / А.А. Исмоилов// Стоматология Таджикистана. – Душанбе, 2008. -№ 1. –С. 52-58.
  6. Исмоилов А.А. Стимулирование процессов репаративной регенерации костной ткани при болезнях пародонта / А.А. Исмоилов [и др.] // Стоматология Таджикистана. – Душанбе, 2008. -№ 2. –С. 50-55.
  7. Исмоилов А.А. Ассоциированные параллели в развитии сочетанной патологии полости рта и желудочно-кишечного тракта / А.А. Исмоилов, Ш.Ф. Джураева // Стоматология Таджикистана. – Душанбе, 2008. -№ 2. –С. 56-59.
  8. Исмоилов А.А. Параллельные изменения у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта и сердечно-сосудистой патологией / А.А. Исмоилов, Ш.Ф. Джураева  // Рукопись депон. -№ 32 (1821) от 28 сентября 2009г. –НПИЦентр. – Душанбе, 2009. – 7с.
  9. Исмоилов А.А., Джураева Ш.Ф. Стоматологические аспекты неспецифического язвенного колита / А.А. Исмоилов, Ш.Ф. Джураева  // Рукопись депон. -№ 34 (1823) от 28 сентября 2009г.  –НПИЦентр. – Душанбе, 2009. – 10с.
  10. Исмоилов А.А. Аналитическая оценка к вопросу о взаимообусловленности в развитии хронического генерализованного пародонтита и остеопороза / А.А. Исмоилов // Рукопись депон. - № 31 (1820) от 28 сентября 2009г. –НПИЦентр. – Душанбе, 2009. – 9с.
  11. Исмоилов А.А. К вопросу о патогенетической взаимосвязи между остеопорозом и механизмом развития воспаления в тканях пародонта / А.А. Исмоилов // Рукопись депон. - № 33 (1822) от 28 сентября 2009г. –НПИЦентр. – Душанбе, 2009. – 14с.
  12. Ашуров Г.Г. Болезни пародонта (стресс-индуцирующие, климатогеографические, общесоматические и лечебно-профилактические аспекты) / Г.Г. Ашуров, А.А. Исмоилов, Ш.Ф. Джураева. – Душанбе, 2009. – 400с.
  13. Ашуров Г.Г. Определение уровня мобилизации вкусовой сенсорной системы в зависимости от тяжести сахарного диабета / Г.Г. Ашуров, Ш.Ф. Джураева, А.А. Исмоилов // Материалы XI ежегодного научного форума «Стоматология». Инновации и перспектьивы в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. – Москва, 2009. – С. 16-18.
  14. Исмоилов А.А. Рентгенологическая оценка альвеолярной кости у пациентов с хроническими заболеваниями органов и систем / А.А. Исмоилов, Г.Г. Ашуров // Стоматология Таджикистана. – 2009. - № 1. –С. 16-18.
  15. Исмоилов А.А. Результаты комплексной терапии пародонтита у лиц с общесоматической патологией в зависимости от исходного уровня неспецифической резистентности организма / А.А. Исмоилов, Г.Г. Ашуров, Ш.Ф. Джураева // Стоматология Таджикистана. – 2009. - № 1. –С. 19-22.
  16. Леонтьев В.К. Результаты определения уровня оказанной стоматологической помощи и наивысшей интенсивности кариеса у больных с хронической общесоматической патологией / В.К. Леонтьев, А.А. Исмоилов, Г.Г. Ашуров // Стоматология Таджикистана. – 2009. - № 1. –С. 23-26.
  17. Леонтьев В.К. Результаты клинико-эпидемиологического анализа интенсивности кариеса зубов у больных с сопутствующей соматической патологией / В.К. Леонтьев, А.А. Исмоилов, Г.Г. Ашуров // Стоматология Таджикистана. – 2009. - № 1. –С. 39-43.
  18. Леонтьев В.К. Межсистемный взгляд на проблему происхождения кариеса и заболеваний пародонта / В.К. Леонтьев, Г.Г. Ашуров, А.А. Исмоилов  // Стоматология Таджикистана. – 2009. - № 1. –С. 69-74.
  19. Исмоилов А.А. Совершенствование стоматологической помощи у гематологических больных / А.А. Исмоилов, Г.Г. Ашуров, С.К. Сабуров // Стоматология Таджикистана. – 2009. - № 2. –С. 10-15.
  20. Леонтьев В.К. Состояние тканей пародонта и гигиены полости рта у больных генерализованным пародонтитом в сочетании с патологией внутренних органов и систем / В.К. Леонтьев, А.А. Исмоилов, Г.Г. Ашуров // Стоматология Таджикистана. – 2009. - № 2. –С. 16-19.
  21. Ашуров Г.Г. Определение порогов вкусовой чувствительности и функциональной мобильности рецепторных элементов полости рта при сахарном диабете / Г.Г. Ашуров, Ш.Ф. Джураева, А.А. Исмоилов // Стоматология. Москва, 2010. -№ 3. – С. 23-24.
  22. Ашуров Г.Г., Исмоилов А.А., Джураева Ш.Ф. Методика определения индекса нуждаемости в лечении заболеваний пародонта у больных с общесоматической патологией // Информационный листок. –Душанбе. НПИЦентр, 2010. –УДК 616.31. Серия 76.29.55. -4с.
  23. Исмоилов А.А. Индексная оценка структурных единиц околозубных тканей у больных с сопутствующей патологией / А.А. Исмоилов, Г.Г. Ашуров // Здравоохранение Таджикистана. 2010. -№ 2. –С. 120-122.
  24. Исмоилов А.А. Способ выявления межальвеолярных очагов остеопороза альвеолярного отростка у больных с общесоматической патологией / А.А. Исмоилов, Г.Г. Ашуров // Информационный листок. - НПИЦентр. – Душанбе, 2010. -№ 8. – Серия 76.29.55. – УДК 616.31. – 4с.
  25. Исмоилов А.А. Результаты совершенствования стоматологической помощи гематологическим больным / А.А. Исмоилов, Г.Г. Ашуров // Информационный листок. -НПИЦентр. – Душанбе, 2010. -№ 9. – Серия 76.29.55. – УДК 616.31. – 6с. 
  26. Леонтьев В.К. Рентгенологическая оценка пародонтальных структур у больных с неблагоприятным соматическим фоном / В.К. Леонтьев, А.А. Исмоилов // Стоматология Таджикистана. – 2010. - № 1. – С. 30-32.
  27. Исмоилов А.А. Методика выявления пародонтопатогенных бактерий в условиях межсистемного реагирования организма / А.А. Исмоилов, Г.Г. Ашуров // НПИЦентр. -Свидетельство. - № 0280  TJ. – Душанбе, 2010. -4с.
  28. Исмоилов А.А. Результаты сегментарной оценки состояния тканей пародонта у больных с хроническими заболеваниями органов и систем / А.А. Исмоилов, Г.Г. Ашуров // Здравоохранение Таджикистана. 2010. -№ 2. –С. 123-125.
  29. Исмоилов А.А. Результаты микробиологического исследования содержимого пародонтальных карманов у больных с сопутствующей патологией / А.А. Исмоилов, Ш.Ф. Джураева  // НПИЦентр. - Свидетельство. - № 0281 TJ. – Душанбе, 2010. -4с.
  30. Исмоилов А.А. Наивысшая интенсивность кариеса зубов  у больных с неблагоприятным соматическим фоном / А.А. Исмоилов, Г.Г. Ашуров // Стоматология Таджикистана. – 2010. - № 2. – С. 18-20.
  31. Исмоилов А.А. К вопросу о наличии корреляции стоматологических и системных заболеваний / А.А. Исмоилов, Ш.Ф. Джураева, Г.Г. Ашуров // Рукопись депон. -№ 15 (1846) от 27 августа 2010г. –НПИЦентр. – Душанбе, 2010. – 5с.
  32. Леонтьев В.К. Идентификация микроорганизмов полости рта при комплексном лечении заболеваний пародонта / В.К. Леонтьев, А.А. Исмоилов, Г.Г. Ашуров // Стоматология Таджикистана. – 2010. - № 2. – С. 21-23.
  33. Исмоилов А.А. Системные процессы, приводящие к структурному поражению тканей пародонта / А.А. Исмоилов, Ш.Ф. Джураева // Рукопись депон. - № 14 (1845) от 27 августа 2010г. –НПИЦентр. – Душанбе, 2010. – 5с.
  34. Исмоилов А.А. Аналитическая оценка к вопросу адаптационных возможностей зубочелюстной системы у больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта / А.А. Исмоилов, Ш.Ф. Джураева // Вестник Таджикского отделения Международной академии высшей школы. – Душанбе, 2010. - № 1. – С. 44-47.
  35. Исмоилов А.А. Оценка пародонтологического статуса у больных с сопутствующей соматической патологией / А.А. Исмоилов // Здравоохранение Таджикистана. 2010. -№ 2. –С. 125-126.
  36. Ашуров Г.Г. Эпидемиологическая оценка пародонтологического статуса у больных с общесоматической патологией / Г.Г. Ашуров, Ш.Ф. Джураева, А.А. Исмоилов // Вестник Таджикского отделения Международной академии высшей школы. – Душанбе, 2010. - № 2. – С. 60-62.
  37. Исмоилов А.А. Общемедицинские аспекты заболеваний пародонта / А.А. Исмоилов // Здравоохранение Таджикистана. – 2010. -№ 3. –С. 65-70.
  38. Джураева Ш.Ф. Состояние околозубных тканей в условиях межсистемного реагирования у лиц с хроническими заболеваниями органов и систем / Ш.Ф. Джураева, А.А. Исмоилов // Вестник Таджикского отделения Международной академии высшей школы. – Душанбе, 2010. - № 2. – С. 67-70.
  39. Исмоилов А.А. Комплексная оценка состояния тканей пародонта с позиции системного подхода / А.А. Исмоилов, Г.Г. Ашуров // Здравоохранение Таджикистана. – 2010. - № 4. -C. 118-120.
  40. Исмоилов А.А. Исследование микробной ассоциации десневого желобка у больных с сочетанной патологией заболеваний пародонта и внутренних органов / А.А. Исмоилов, Г.Г. Ашуров // Стоматология Таджикистана. – 2010. - № 1. – С. 24-29.
  41. Исмоилов А.А., Ашуров Г.Г. Методика организации индивидуализированной стоматологической профилактики в условиях многопрофильной больницы // НПИЦентр. –Свидетельство. -№ 0259 TJ.  –Душанбе, 2010. -4с.
  42. Исмоилов А.А. Взаимное отягощение патологического состояния стоматологических и соматических заболеваний / А.А. Исмоилов [и др.] // Стоматология Таджикистана. – 2010. - № 2. – С. 57-62.
  43. Исмоилов А.А. К вопросу о состоянии индекса наивысшей интенсивности кариеса зубов у больных с хроническими  заболеваниями органов и систем / А.А. Исмоилов // Здравоохранение Таджикистана. – 2010. - № 4. -С. 123-125.
  44. Ашуров Г.Г. Уровень стоматологической помощи и наивысшей интенсивности кариеса зубов при сопутствующей соматической патологии / Г.Г. Ашуров, А.А. Исмоилов, Ш.Ф. Джураева // Вестник Таджикского отделения Международной академии высшей школы. – 2011. - № 1. – С. 88-92.
  45. Джураева Ш.Ф. Оценка эффективности применения препарата «Фосамакс»  в комплексной терапии заболеваний пародонта у лиц с сопутствующей соматической патологией / Ш.Ф. Джураева, А.А. Исмоилов, Г.Г. Ашуров // Вестник Таджикского отделения Международной академии высшей школы. – 2011. - № 1. – С. 112-115.
  46. Исмоилов А.А. Совершенствование оказания стоматологической помощи гематологическим больным // Стоматология. – Москва, 2011. - № 3. –С. 12-15.
  47. Исмоилов А.А. Микробная колонизация десны у больных генерализованным пародонтитом на фоне хронического гастрита и гастродуоденита / А.А. Исмоилов // Вестник Таджикского национального университета. – Душанбе, 2011. - №. 1 (65). – С. 121-123.
  48. Ашуров Г.Г. Рентгенологическая оценка альвеолярной кости у больных с хроническими заболеваниями органов и систем / Г.Г. Ашуров, А.А. Исмоилов // Научно-практический и теоретический журнал непрерывного последипломного образования ТИППМК. – Душанбе, 2011. - № 2. – С. 25-28.
  49. Исмоилов А.А. Интенсивности кариеса зубов у лиц с патологией крови и системы кровообращения / А.А. Исмоилов // Научно-практический и теоретический журнал непрерывного последипломного образования ТИППМК. – Душанбе, 2011. - № 3. – С. 131.
  50. Исмоилов А.А. Оценка бактериально-грибковых ассоциаций в пародонтальных карманах больных с сопутствующей соматической патологией / А.А. Исмоилов // Вестник Таджикского национального университета. – Душанбе, 2011. - №. 1 (65). – С. 127-129.
  51. Исмоилов А.А. Состояние пародонтальных структур у больных с сопутствующей соматической патологией / А.А. Исмоилов, Г.Г. Ашуров, Ш.И. Юлдошев // Вестник Таджикского отделения Международной академии наук высшей школы. – 2011. - № 4. – С. 43-45.
  52. Исмоилов А.А. Оценка микробной ассоциации пародонтального кармана у больных с сопутствующей соматической патологией / А.А. Исмоилов, Г.Г. Ашуров // Вестник Таджикского национального университета. – Душанбе, 2011. - № 8(72). – С. 16-21.
  53. Исмоилов А.А. Результаты микробиологической оценки эффективности комплекса лечебно-профилактических мероприятий при хроническом генерализованном пародонтите у лиц с заболеваниями внутренних органов и систем / А.А. Исмоилов, Г.Г. Ашуров // Вестник Таджикского национального университета. – Душанбе, 2011. - № 9(73). – С. 27-30.
  54. Исмоилов А.А. К вопросу об уровни оказанной стоматологической помощи и наивысшей интенсивности кариеса зубов у больных с сопутствующей соматической патологией / А.А. Исмоилов // Известия Академии наук Республики Таджикистан. -2011. - №  3. – С. 45-47.
  55. Исмоилов А.А. Анализ динамики количественной  обсеменённости пародонтального кармана у больных с патологией внутренних органов и систем / А.А. Исмоилов, Г.Г. Ашуров // Вестник педагогического университета. – Душанбе, 2012. - № 2 (45). – С. 142-144.
  56. Исмоилов А.А. Результаты структурного анализа интенсивности кариеса зубов у больных с сопутствующей соматической патологией / А.А. Исмоилов, Г.Г. Ашуров // Вестник педагогического университета. – Душанбе, 2012. - № 2 (45). – С. 145-147.

На правах рукописи

ИСМОИЛОВ Абдурахим Абдулатифович

ЧАСТОТА РАСПРОСТРАНЕНИЯ ОСНОВНЫХ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У БОЛЬНЫХ С НЕБЛАГОПРИЯТНОЙ ОБЩЕСОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ И РАЗРАБОТКА ПУТЕЙ ПОВЫШЕНИЯ АДАПТАЦИОННЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ ОРГАНОВ ПОЛОСТИ РТА

14.01.14 - стоматология 

АВТОРЕФЕРАТ

диссертация на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

__________________________________________________________________

Формат бумаги 60х84 1/16.

Печать оперативная. Гарнитура Times New Roman

Усл. печ. л. 2,0.  Тираж 100 экз.

Отпечатано с оригинал-макета

в типографии ООО «Вариант-Омск»

644043, г. Омск, ул.  Фрунзе, 1, кор. 3, оф. 13. Тел./факс: 211-600.




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.