WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

ЧЕМОДАНОВА

МАРИЯ АЛЕКСАНДРОВНА

ЧАСТОТА И ХАРАКТЕР ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК

ПРИ ОТРАВЛЕНИЯХ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

14.01.08 – Педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2012

Работа выполнена на кафедре факультетской педиатрии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Савенкова Надежда Дмитриевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Желенина Людмила Александровна, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, кафедра педиатрии, эндокринологии и абилитологии ФПК и ПП, заведующая

доктор медицинских наук, профессор Смирнов Алексей Владимирович, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, кафедра пропедевтики внутренних болезней, заведующий, директор НИИ нефрологии

Ведущее учреждение: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится 12 ноября 2012 г. в 1000 часов на заседании совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук Д 208.087.03 при ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России по адресу: 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России по адресу: 194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, 16.

Автореферат разослан «  » октября 2012 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.087.03

доктор медицинских наук, профессор  М.Л. Чухловина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Актуальность проблемы случайных и преднамеренных отравлений у детей обусловлена многообразием этиологической структуры, быстрым развитием клинических проявлений и экстремальных состояний, угрожающих жизни и требующих неотложного оказания квалифицированной медицинской помощи (Bronstein A.C., Spyker  D.A., Cantilena L.R. et al., 2008; Bentur Y., Lurie Y., Cahana A., et al., 2008; Лужников Е.А., Суходолова Г.Н., 2008).

Отравления принято классифицировать по этиопатогенетическому принципу на преднамеренные и непреднамеренные (случайные). К преднамеренным отравлениям относят суицидальные, криминальные, к случайным – несчастные случаи в быту и на производстве, алкогольные, наркотические, ятрогенные отравления (побочное действие лекарств, передозировка) (Лужников Е.А., Суходолова Г.Н., 2008).

Одним из патологических синдромов при экзогенных отравлениях у детей и взрослых является токсическая нефропатия (Куценко С.А., 2002; Гоженко А.И., 2006; Лужников Е.А., Суходолова Г.Н. 2008; Patzer L., 2008; Батюшин М.М., Мационис А.Э., Повилайтите П.Е. и соавт., 2009).

Высокая частота поражения почек, обусловленная действием нефротоксичных средств, привела к включению в МКБ-10 класса N 14. тубулоинтерстициальные и тубулярные поражения, вызванные лекарственными средствами и тяжелыми металлами, нозологических групп: N 14.0. – нефропатия, вызванная анальгетическими средствами; N 14.1. – нефропатия, вызванная другими лекарственными средствами, медикаментами или биологически активными веществами; N 14.2. – нефропатия, вызванная неуточненным лекарственным средством, медикаментом или биологически активными веществом; N 14.3. – нефропатия, вызванная тяжелыми металлами; N. 14.4. – токсическая нефропатия, не классифицированная в других рубриках.

Токсическая нефропатия у больных сопровождается развитием острого почечного повреждения (Hui-Stickle S., Brewer E.D., Goldstein S.L., 2005; Patzer L., 2008; Смирнов А.В., Каюков И.Г., Добронравов В.А., Кучер А.Г., 2009; Томилина Н.А., Подкорытова О.Л., 2009).

Классификация ОПП получила название RIFLE, образованное первыми буквами каждой из последовательно выделенных стадий. Классы ОПП: риск/Risk, повреждение/Injury, недостаточность/Failure, потеря/Loss, терминальная почечная недостаточность/End stage renal disease (Bellomo R., Ronco C., Kellum J.A. et al., 2004). В 2007 году Akcan-Arikan A., Zappitelli M., Loftis L.L. et al., адаптировали классификацию ОПП для детей (p-RIFLE).

В педиатрической литературе проведен анализ развития ОПП у детей при полиорганной недостаточности, сепсисе, хирургических операциях на сердце (Akcan-Arikan A., Zappitelli M., Loftis L.L. et al., 2007; Pundziene B., Dobiliene D., Rudaitis S., 2010; Bhojani S., Kidson C., Ramage I., 2012; Tanyldiz M., Ekim M., Kendirli T. et al., 2012) и при приеме нефротоксичных препаратов (Hui-Stickle S., Brewer E.D., Goldstein S.L., 2005).

Острое почечное повреждение с полиэтиологичной структурой у детей и взрослых характеризуется исходом в полное выздоровление, выздоровление с дефектом или в терминальную почечную недостаточность (Смирнов А.В., Каюков И.Г, Добронравов В.А., Кучер А.Г., 2009; Stajic N., Bogdanovic R. et al., 2012).

Тубулоинтерстициальные поражения почек, вызванные лекарственными препаратами и тяжелыми металлами (по МКБ-10 N 14.) в отечественной и зарубежной литературе у взрослых пациентов и у детей диагностируют как тубулоинтерстициальный нефрит (Ситникова В.П., Настаушева Т.Л., 1996; Сукало А.В., 2002; Шулутко Б. И., Макаренко С.В., 2007; Verghese P.S., Luckritz K.E., Eddy A.A., 2008; Alon U.S., 2009; Коровина Н.А, 2011).

Результатов оценки функционального состояния почек, тяжести и исходов острого почечного повреждения при различных видах отравлений у детей и подростков не опубликовано.

Таким образом, многие вопросы классифицирования поражения почек при отравлениях у детей остаются до конца неразрешенными и требуют унифицирования терминологии.

Цель исследования

Выявить особенности этиологии, клинических проявлений, исходов поражения почек при отравлениях у детей и подростков, классифицировать степени тяжести острого почечного повреждения для совершенствования диагностики.

Задачи исследования

1. Установить этиологическую структуру отравлений, протекающих с поражением почек у детей и подростков.

2. Выявить особенности развития, клинические проявления поражения почек при отравлениях у детей и подростков.

3. Оценить у детей и подростков с отравлениями функцию почек и степень тяжести острого почечного повреждения в соответствии классификацией p-RIFLE (2007).

4. Оценить эффективность терапии отравлений. Определить исход токсической нефропатии, протекающей с ОПП и без ОПП, при отравлениях у детей и подростков.

Научная новизна работы

Получены новые данные о причинах развития отравлений, протекающих с поражением почек у детей и подростков. Установлено, что среди детей с отравлениями, протекающими с поражением почек, преобладают случайные отравления.

Впервые дана возрастная, гендерная, этиологическая характеристика отравлений, протекающих с поражением почек у детей и подростков. Показано, что в подростковом возрасте преобладают отравления с суицидальной целью, чаще у девочек.

Показана гетерогенность этиологической структуры отравлений, протекающих с поражением почек у детей и подростков: нестероидные противовоспалительные препараты, ненаркотические анальгетики, тяжелые металлы, алкоголь, наркотические препараты и другие вещества медицинского и немедицинского назначения.

В результате исследования установлено, что клиническими проявлениями поражения почек при отравлениях у детей являются острый тубулоинтерстициальный нефрит и нефротический синдром, протекающие в 50% случаях с острым почечным повреждением.

В соответствии с классификацией p-RIFLE установлены степени тяжести ОПП при отравлениях у детей и подростков с преобладанием класса R (риск) – 44,7%.

Острая почечная недостаточность, соответствующая классам ОПП F (недостаточность) и L (утрата функции), у детей с отравлениями диагностирована в 16% случаев.

Установленные различия в частоте ОПП и ОПН при отравлениях у детей свидетельствуют о том, что классификация ОПП по p-RIFLE позволяет диагностировать ранние стадии нарушения функций почек класса R (риск) и I (повреждение), еще не достигающие степени ОПН.

Впервые в результате сравнительного исследования показано, что исходом отравлений у детей, протекающих с поражением почек, чаще является выздоровление. Установлен исход в хроническую болезнь почек у детей с отравлениями, перенесших ОПП, достоверно чаще в отличие от детей, не перенесших ОПП.

Практическая значимость работы

Результаты исследования восполняют сведения и расширяют представления педиатров об особенностях клинических проявлений, течения, исходов поражения почек при отравлениях у детей и подростков.

Предложено внедрить в практику отделений реанимации, интенсивной терапии, нефрологических стационаров рекомендации KDIGO (2012) по диагностике ОПП и классифицировать степени тяжести острого почечного повреждения по классификации p-RIFLE (2007) у детей с отравлениями.

Рекомендовано определять стадии ХБП у детей в соответствии с международными (NKF-K/DOQI, 2002) и национальными (Смирнов А.В., Шилов Е.М., Добронравов В.А. и соавт., 2012) рекомендациями.

Рекомендовано диспансерное наблюдение педиатром-нефрологом детей и подростков, перенесших отравления с поражением почек, с целью оценки восстановления функции почек и диагностики исхода в ХБП.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. В детском возрасте преобладают непреднамеренные отравления, протекающие с поражением почек. Существуют возрастные и гендерные различия преднамеренных и случайных отравлений, протекающих с поражением почек у детей.
  2. Доминирующим клиническим проявлением поражения почек при отравлениях у детей и подростков является тубулоинтерстициальное поражение.
  3. ОПП (острое почечное повреждение) у детей при отравлениях возникает в более 50% случаев, в соответствии с классификацией p-RIFLE (2007) преобладает класс R (риск).
  4. Поражение почек у детей и подростков с отравлениями имеет различное течение и исход в зависимости от класса ОПП (острого почечного повреждения по p-RIFLE).

Личный вклад автора

Автором самостоятельно проведены: аналитический сбор отечественных и зарубежных источников литературы по изучаемой проблеме, составление программы исследования и карт больных с отравлениями, протекающими с поражением почек, работа с архивными медицинскими документами, аналитическое исследование медицинских карт амбулаторного и стационарного больного, сбор катамнестических сведений и клиническое обследование пациентов, математико-статистическая обработка и анализ результатов исследования.

Апробация работы

Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на российских и международных конгрессах: Международной школе и научно-практической конференции по детской нефрологии «Актуальные проблемы детской нефрологии», Оренбург (2010); Конференции педиатров-нефрологов Северо-Западного федерального округа, посвященной 75-летию со дня рождения проф. А.В. Папаяна (1936-2002), Санкт-Петербург (2011); Российском форуме «Педиатрия Санкт-Петербурга: опыт, инновации, достижения», Санкт-Петербург (2011); IV Российском форуме «Здоровье детей: профилактика и терапия социально-значимых заболеваний. Санкт-Петербург – 2012», Санкт-Петербург (2012); X Российском конгрессе по детской нефрологии, Ростов-на-Дону (2012); 45th Annual Scientific Meeting of the European Society of Pediatric Nephrology, Poland, Кraкow (2012); IV Российском форуме «Педиатрия Санкт-Петербурга: опыт, инновации, достижения», Санкт-Петербург (2012).

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования включены в лекционный курс и практические занятия для студентов, клинических ординаторов и интернов на кафедре факультетской педиатрии, применены в учебном процессе курса нефрологии кафедры педиатрии ФПК и ПП им. проф. И.М. Воронцова ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России.

Результаты исследования внедрены в практику круглосуточного и дневного нефрологического стационара клиники, КДЦ ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России, 14 педиатрического отделения СПб ГБУЗ ДГКБ № 5 им. Н.Ф. Филатова.

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 2 в научных рецензируемых журналах и изданиях.

Объем и структура диссертации

Текст диссертации изложен на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, включающих обзор литературы, материалы и методы, 3 главы с описанием результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 10 рисунками. Библиографический список включает 183 источника, из которых 114 зарубежных и 69 отечественных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Контингент обследованных пациентов и объем исследования

Работа выполнена на кафедре факультетской педиатрии ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России. Клинической базой являлись 14 педиатрическое отделение СПб ГБУЗ ДГКБ № 5 им. Н.Ф. Филатова, круглосуточный и дневной нефрологический стационар клиники ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России.

Исследование проводилось на основе изучения официальных учетных медицинских документов: история развития ребенка (ф. 112/у), медицинская карта амбулаторного больного (ф. 025/у), медицинская карта стационарного больного (ф. 003/у) и обследования пациентов с отравлениями.

Под отравлением понимали воздействия на организм поступающих из окружающей среды веществ различного происхождения: химические вещества, применяемые в промышленности и быту, медикаменты, токсины растительного и животного происхождения (Луцкий Я.М., 2005; Элленхорн М.Дж., 2003). Этиология отравлений у детей подтверждалась данными анамнеза, клинических проявлений и результатами токсико-химического анализа мочи на присутствие отравляющего агента.

Применялась общепринятая в отечественной литературе классификация отравлений по этиопатогенетическому принципу (Лужников Е.А., Суходолова Г.Н., 2008).

Классифицировали почечное поражение при отравлениях у детей по МКБ-10: класс N 14. тубулоинтерстициальные и тубулярные поражения, вызванные лекарственными средствами и тяжелыми металлами: N 14.0 – нефропатия, вызванная анальгетическими средствами; N 14.1 – нефропатия, вызванная другими лекарственными средствами, медикаментами или биологически активными веществами, N 14.2 – нефропатия, вызванная неуточненным лекарственным средством, медикаментом или биологически активными веществом, N 14.3 – нефропатия, вызванная тяжелыми металлами; N 04. – нефротический синдром.

Выделяли классы острого почечного повреждения в соответствии с классификацией p-RIFLE (2007).

В исследование включено 75 детей с отравлениями различной этиологии, протекавшими с поражением почек. Катамнез (2-5 лет) изучен у 68 детей, перенесших отравление с поражением почек.

Методы исследования

  1. Сбор анамнеза для выяснения причины и особенностей развития отравления.
  2. Клинический и лабораторный методы.
  3. Катамнестический метод для выяснения особенностей развития, течения, лечения и исхода отравления, протекающего с поражением почек у детей.
  4. Оценка функции почек: СКФ по клиренсу эндогенного креатинина в пробе Реберга-Тареева и расчетной формуле Schwartz; проба Зимницкого и КОС, концентрация К, Na,Cl, Ca, P в крови.
  5. Определение классов ОПП по СКФ (формула Schwartz) у детей в соответствии с международной классификацией p-RIFLE (Akcan-Arikan A., Zappitelli M., Loftis L.L. et al., 2007) (таблица 1).
  6. Определение тяжести ХБП по стадиям, согласно модифицированной классификации National Kidney Foudation-K/DOQI, (таблица 2).

Таблица 1

Классификация ОПП по p-RIFLE у детей

(Akcan-Arikan A., Zappitelli M., Loftis L.L. et al., 2007)

Класс

Клубочковая фильтрации

Диурез

Risc

Риск

рКФ на 25%

Диурез < 0,5 мл/кг/час 8 часов

Injury

Повреждение

рКФ на 50%

Диурез < 0,5 мл/кг/час 16 часов


Failure

недостаточность

рКФ на 75% или рКФ

< 35 мл/мин/1,73 м2

Диурез < 0,3 мл/кг/час 24 часов

или анурия 12 часов


Loss

Потеря функции

Персистирующая ОПН 4 недель


End stage renal disease

терминальная почечная

недостаточность

Персистирующая ОПН 3 месяцев

Согласно международным (NKF-K/DOQI, 2002; Hogg R.J., Furth S., Lemley K.V. et al., 2003) и национальным (Смирнов А.В., Шилов Е.М., Добронравов В.А. и соавт., 2012) рекомендациям, критерием постановки диагноза ХБП у пациентов, перенесших отравление с поражением почек, считали наличие клинико-лабораторных, функциональных изменений, связанных с повреждением почек и персистирующих в течение более трех месяцев.

Таблица 2

Стратификация стадий ХБП по уровню СКФ по формуле Schwartz

(NKF-K/DOQI, 2002; Hogg R.J., Furth S., Lemley K.V. et al., 2003; Levey A.S., de Jong P.E., Coresh J. et al. 2011; Смирнов А.В., Добронравов В.A., Каюков И.Г., 2008; Смирнов А.В., Шилов Е.М., Добронравов В.А. и соавт., 2012)

Стадия

ХБП

Описание

СКФ(мл/мин/1,73 м2)

I

Почечное повреждение с оптимальным или повышенным СКФ

90

II

Почечное повреждение с незначительным снижением СКФ

60-89

IIIА

Почечное повреждение с умеренным снижением СКФ

45-59

IIIБ

Почечное повреждение с существенным снижением СКФ

30-44

IV

Почечное повреждение с резким снижением СКФ

15-29

V

Терминальная почечная недостаточность

15

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты исследования возрастных, гендерных особенностей у детей с отравлениями, протекающими с поражением почек

В исследование включено 75 детей и подростков с отравлениями, протекающими с поражением почек.

Распределение пациентов по возрасту к моменту отравления показало следующее: до 1 года – 1 (1,3%), с 1 до 3 лет – 10 (13,3%), с 4 до 7 лет – 4 (5,4%), с 8 до 11 лет – 1 (1,3%), подростки (12-17 лет) – 59 (78,8%) (рисунок 1).

Первый пик отравлений у детей приходится на возраст 1-3 года, второй – на подростковый возраст.

Рисунок 1. Распределение 75 пациентов по возрасту к моменту отравления, протекающего с поражением почек.

Среди 75 детей с отравлениями обследовано 40 девочек (53,4%) и 35 мальчиков (46,7%). В возрасте от 1 года до 3 лет и от 4 до 7 лет отравления достоверно чаще происходят у мальчиков (60%, 75% соответственно), в подростковом возрасте достоверных различий по полу не получено.

Выявлены причины развития отравлений у 75 детей. Преобладают непреднамеренные (случайные) отравления у 52 детей (69,3%), средний возраст 11,8±5,8 лет; преднамеренные (отравления с суицидальной целью) – у 23 подростков (30,7%), средний возраст 15,2±1,6 лет.

В структуре причин случайных отравлений у 75 детей: ятрогенные отравления (побочное действие препаратов, передозировка) – у 19 пациентов (36,5%), средний возраст 12,3±5,4 лет; несчастные случаи в быту – у 17 (32,7%), средний возраст 6,3±5,8; наркотические – у 10 (19,3%), средний возраст 15,5±1,8; алкогольные – у 6 пациентов (11,5%), средний возраст 15,5±1,6 лет (рисунок 2).

Рисунок 2. Причины развития отравлений у 75 детей.

Из 16 детей до 12 лет среди причин развития отравлений преобладают несчастные случаи у 11 (68,8%), отравление по причине побочного действия лекарств – у 5 (31,3%).

Из 59 подростков (12-17 лет) преобладают суицидальные отравления – у 23 (39%), побочное действие лекарств – у 14 (23,7%), наркотические – у 10 (16,9), алкогольные – у 6 (10,2%), несчастные случаи – у 6 (10,2%) (рисунок 3).

Среди детей с отравлениями достоверно чаще отравления с суицидальной целью определены у девочек (18 из 23), 78,3% (p<0,05). Среди 35 мальчиков у 30 (85,7%) преобладают непреднамеренные отравления (р<0,05). При возникновении отравлений по причине несчастных случаев в быту, побочного действия лекарственных препаратов и отравлений наркотическими препаратами не выявлено различий по полу. Алкогольные отравления возникли только у мальчиков.

Дети до 12 лет (n=16) Подростки (n=59)

Рисунок 3. Структура причин развития отравлений у 75 детей в зависимости от возраста.

Результаты исследования этиологической структуры отравлений, протекающих с поражением почек у детей и подростков

В этиологии отравлений, протекающих с поражением почек, у 75 детей диагностированы: отравления нестероидными противовоспалительными препаратами и ненаркотическими аналгетиками – у 20 (26,67%), отравления смесью лекарственных препаратов – у 13 (17,33%), наркотическими препаратами – у 7 (9,33%), алкогольными напитками – у 6 (8%), тяжелыми металлами – у 6 (8%), цитостатиками – у 4 (5,33%), антибактериальными препаратами – у 4 (5,33%), витаминами – у 3 (4%), бензином – у 3 (4%), М-холинолитиками – у 3 (4%), психотропным препаратами – у 3 (4%), по одному случаю отравлений грибами, препаратом железа, иигибиторм АПФ (эналаприлом) (рисунок 4).

В соответствии с МКБ-10 мы классифицировали поражения почек у 75 детей с отравлениями в классе N 04. (НС) и N 14. (тубулоинтерстициальные и тубулярные поражения, вызванные лекарственными средствами и тяжелыми металлами): N 04. нефротический синдром – у 3 (4%); N 14.0. нефропатия, вызванная анальгетическими средствами – у 20 (26,7%); N 14.1. нефропатия, вызванная другими лекарственными средствами, медикаментами или биологически активными веществами – у 49 (65,3%); N 14.3. нефропатия, вызванная тяжелыми металлами – у 3 (4%).

Рисунок 4. Этиология отравлений с поражением почек у 75 детей.

Особенности клинических проявлений отравлений, протекающих с поражением почек у детей

Частота клинических симптомов у 75 детей с нефропатией при отравлениях представлена в таблице 3.

Таблица 3

Частота клинических симптомов у 75 детей

с нефропатией при отравлениях

`

N 14.0.

(n=20)

N 14.1.

(n=49)

N 14.3.

(n=3)

N 04.

(n=3)

n

%

n

%

n

%

n

%

Интоксикация

14

70

32

65,3

2

66,7

Лихорадка

6

30

6

12,2

Боли в животе

5

25

9

18,4

1

33,3

Головная боль

4

20

10

20,4

Психомоторное возбуждение

6

12,2

1

33,3

Галлюцинации

6

12,2

Оглушенность

Сомнолентность

1

5

7

14,3

Кратковременная потеря сознания

8

16,3

Судороги

2

4,1

Кома

2

4,1

Не выявлено достоверных различий в частоте клинических симптомов нефропатии, вызванной анальгетическими средствами, нефропатии, вызванной другими лекарственными средствами, медикаментами или биологически активными веществами, и нефропатии, вызванной тяжелыми металлами.

Из 75 детей с отравлениями в соответствии с отечественной классификацией и терминологией у 72 (96%) диагностирован острый тубулоинтерстициальный нефрит, что в МКБ-10 соответствует классу N 14 (тубулоинтерстициальные и тубулярные поражения, вызванные лекарственными средствами и тяжелыми металлами); у 3 пациентов (4%) при отравлении тяжелыми металлами (свинцом, ртутью) диагностирован нефротический синдром.

У 72 детей с отравлениями клиническими проявлениями острого тубулоинтерстициального нефрита явились: боли в пояснице – у 19 (26,4%), артериальная гипертензия – у 17 (23,6%), олигурия – у 11 (15,3%), анурия – у 4 (5,5%), полиурия – у 8 (11,1%), отеки – у 2 (2,8%).

Мочевой синдром у 72 пациентов с острым тубулоинтерстициальным нефритом характеризовался: протеинурией, не превышающей 1 г/м2/сут, – у 60 пациентов (83,3%), протеинурией более 1 г/м2/сут – у 3 (4,2%), глюкозурией – у 20 (27,7%), абактериальной лейкоцитурией – у 27 (37,5%), микрогематурией – у 30 (41,7%), макрогематурией – у 8 (11,1%).

По результатам пробы Зимницкого отмечено нарушение концентрационной функции почек в виде гипостенурии из 72 у 37 детей (51,4%), никтурии – у 13 (18%).

Из 72 детей с ОТИН выявлены: метаболический ацидоз – у 41 (56,9%); гипокальцемия – у 37 (51,4%), гипокалемия – у 11 (15,3%), гипонатремия – у 3 (4,2%), гиперкалемия – у 2 (2,8%), гиперфосфатемия – у 6 (8,3%), гиперхлоремия – у 6 (8,3%), повышение креатинина и мочевины – у 37 (51,4%), снижение канальцевой реабсорбции воды по пробе Реберга-Тареева – у 30 (41,7%), снижение СКФ по формуле Schwartz – у 37 (51,4%).

Из 72 детей у 37 – уровень креатинина плазмы в пределах от 0,12 до 0,8 ммоль/л, мочевины – от 15 до 60,5 ммоль/л; у 35 детей уровень креатинина и мочевины в пределах возрастной нормы.

Из 72 детей с ОТИН диагностирована острая почечная недостаточность у 12 (16,7%), из них при отравлении НПВП/ННА – у 3, наркотическими препаратами – у 2 , алкоголем – у 2, бензином – у 2, тяжелыми металлами – у 1, антибиотиками – у 1, грибами – у 1.

По данным ультразвукового исследования почек у 75 детей с токсической нефропатией отмечено: повышение эхогенности паренхимы почек – у 24 (33,3%), увеличение почек в размерах – у 12 (16,7%).

У троих пациентов с отравлениями тяжелыми металлами (свинцом, ртутью) диагностирован нефротический синдром.

У девочки 12 лет выявлена свинцовая интоксикация, неполный нефротический синдром с гематурией, лейкоцитурией с фокально-сегментарным гломерулосклерозом и тубулоинтерстициальным компонентом, с сохранной функцией почек.

У девочки 13 лет – свинцовая интоксикация, неполный нефротический синдромом с гематурией, лейкоцитурией, мембранознопролиферативный с тубулоинтерстициальным компонентом с острым почечным повреждением класса R (риск).

У мальчика 3 лет – ртутная интоксикация, неполный нефротический синдром с микрогематурией, гормоночувствительный, с сохранной функцией почек.

При отравлениях у 75 детей возникли поражения других органов и систем: поражение слизистой верхних отделов желудочно-кишечного тракта (эзофагиты, гастриты, бульбиты, дуодениты, эрозивный бульбит, эрозивный гастрит, медикаментозная язва желудка) – у 16 детей (21,3%), из них 11 детей с отравлениями НПВП/ННА, 3 – с отравлениями смесью лекарств, 1 – с отравлением препаратом железа, 1 – с отравлением кадмием; токсический гепатит – у 3 детей (4%), из них 2 ребенка с наркотическим отравлением, 1 – с отравлением витамином А; токсический панкреатит у 3 детей (4%), из них 2 ребенка с наркотическими отравлениями, 1 – с отравлением смесью лекарств; токсическая энцефалопатия у 5 детей (6,67%), из них 1 ребенок с алкогольным отравлением, 1 – с наркотическим отравлением, 1 – с отравлением смесью лекарств, 1 – с отравлением витамином D, 1 – с отравлением ртутью; обострение бронхиальной астмы у 1 ребенка (1,33%) с отравлением нимесулидом; токсическая миокардиодистрофия у 3 детей (4%), из них 1 – с отравлением ртутью, 1 – с отравлением смесью лекарств, 1 – с отравлением анальгином.

Статистически достоверно чаще поражения слизистой верхних отделов желудочно-кишечного тракта развиваются у детей при отравлении НПВП/ННА (68,7%) в отличие от отравлений другими препаратами и веществами (31,3%) (p<0,05).

Дети с суицидальными, наркотическими и алкогольными отравлениями осмотрены психиатром: у 12 подростков поставлен диагноз парасуицид, у 2 – истинный суицид, причем у 3 подростков повторная попытка суицида, у 6 – расстройство адаптации в пубертате, у 3 – кризисная реакция, у 1 – смешанная тревожная и депрессивная реакция, у 1 – шизофренический синдром (переведен в психиатрическую больницу № 3), у 1 – стойкая социальная дезадаптация вследствие энцефалопатии, у 4 – синдром зависимости в результате употребления психоактивных веществ, у 1 – токсическая энцефалопатия на фоне хронического алкоголизма.

Острое почечное повреждение у детей с отравлениями

Из 75 обследованных детей и подростков с отравлениями у 38 (50,7%) диагностировано острое почечное повреждение, из них у 37 детей с ОТИН и у 1 ребенка с НС.

Возрастной состав 38 детей с ОПП: до 1 года – 0, с 1 до 3 лет – 2 детей (5,26%), с 4 до 7 лет – 0, с 8 до 11 лет – 0, подростки (12-17 лет) – 36 (94,74%) (рисунок 5).

Рисунок 5. Частота ОПП в возрастных группах у 75 детей с отравлениями.

Достоверно установлено, что ОПП чаще развивается в подростковом возрасте. Из 59 подростков у 36 (61%) диагностировано ОПП, в отличие от 2 (12,5%) из 16 детей до 12 лет (p<0,05).

Не выявлено статистически значимых различий по полу среди детей с ОПП: 23 девочки (60,5%), 15 мальчиков (39,5%) (p>0,05).

В структуре причин отравлений, протекающих с ОПП, у 38 детей, преобладают: суицидальные – у 15 (39,5%), реже – ятрогенные отравления – у 8 (21%), несчастные случаи в быту – у 6 (15,8%), наркотические – у 6 (15,8%), алкогольные – у 3 (7,9%) (таблица 4).

Таблица 4

Причины ОПП у детей с отравлениями

Причина развития отравлений

Количество детей

с отравлениями

n=75

Количество детей с ОПП

при отравлениях

n=38

Суицидальные

23

15 (65,2%)*

Наркотические

10

6 (60%)

Алкогольные

6

3 (50%)

Ятрогенные

19

8 (42,1%)

Несчастные случаи

17

6 (35,3%)

Примечание: * - различия носят достоверный характер (p<0,05)

В этиологической структуре отравлений, протекающих с ОПП, у 38 детей отравления НПВП/ННА составляют 26,3% (10), среди них анальгином (4), аспирином (2), темпалгином, кеторолаком, нимесулидом (4); смесью лекарств – 21% (8); веществами наркотического действия (каннабиноиды, амфетамины, опиаты) – 15,8% (6); алкогольными напитками – 7,9% (3); бензином – 5,3% (2); витаминами А, D – 5,3% (2), тяжелыми металлами (кадмием, свинцом) – 5,3% (2), гентамицином – 2,6% (1), эналаприлом – 2,6% (1), противосудорожным препаратом (карбамазепином) – 2,6% (1), грибами –2,6% (1), препаратом железа – 2,6% (1)

Нами определена частота развития ОПП у 38 детей с отравлениями в зависимости от этиологии.

Развитие ОПП установлено среди отравлений наркотическими препаратами у 6 детей (85,7%), витаминами – у 2 (66,7%), бензином – у 2 (66,7%), смесью лекарств – у 8 (61,5%), НПВП/ННА – у 10 (50%), алкоголем – у 3 (50 %), тяжелыми металлами – у 2 (33,3%), антибиотиками – у 1 (25%), по одному случаю ОПП при отравлениях грибами, препаратом железа, ингибиторами АПФ (эналаприлом), психотропным препаратом. У детей с отравлениями М-холинолитиками, с проявлениями цитостатической токсичности острое почечное повреждение не выявлено (рисунок 6).

Рисунок 6. Частота ОПП среди отравлений различной этиологии у 75 детей.

В соответствии с классификацией p-RIFLE (2007) выделены классы ОПП с учетом СКФ, рассчитанной по формуле Schwartz, и диуреза (таблица 5).

Из 38 детей с ОПП диагностированы: класс R (риск) – у 17 детей (44,7%), класс I (повреждение) – у 7 (18,4%), класс F (недостаточность) – у 13 (34,2%), класс L (утрата функции почек) – у 1 (2,6%).

Класс R (риск) установлен у 17 детей, из них при отравлениях смесью лекарств – у 6 (35,3%), НПВП/ННА – у 3 (17,6%), наркотическими препаратами (амфетаминами, каннабиноидами, опиатами) – у 3 (17,6%), витаминами (поливитаминами и витамином А) – у 2 (11,8%), противосудорожным препаратом (карбамазепином) – у 1 (5,9%), препаратом железа (сорбифер) – у 1 (5,9%), тяжелыми металлами (свинцом) – у 1 (5,9%).

Таблица 5

Классы ОПП у 38 детей с отравлениями

в соответствии с классификацией p-RIFLE

Класс ОПП

СКФ

(по формуле Schwartz)

Диурез

Риск

(Risk)

n=17

14 пациентов

СКФ 70,42±8,98 мл/мин/1,73 м2

3 пациента

диурез<0,5мл/кг/час

в течение 8 часов

Повреждение

(Injury)

n=7

7 пациентов

СКФ 43,6±5,59 мл/мин/1,73 м2

Недостаточность

(Failure)

n=13

11 пациентов

СКФ 18,9±8,64 мл/мин/1,73 м2

2 пациента

диурез<0,3мл/кг/час

в течение 24 часов

Утрата функции почек

(Loss)

n=1

1 пациент

Персистирующая ОПН более 4 недель

Терминальная почечная недостаточность

(End stage renal disease)

ОПП класса R достоверно чаще диагностировано у детей с отравлениями смесью лекарств (35,3%), класса I и класса F – при отравлении НПВП/ННА (42,8% и 30,7% соответственно) (p<0,05).

Клиническими проявлениями у 38 детей с ОПП при отравлениях являлись: интоксикация – у 27 (71%), лихорадка – у 10 (26,3%), боли в животе – у 14 (36,8%), боли в пояснице – у 15 (39,5%), артериальная гипертензия – у 10 (26,3%), олигурия – у 11 (28,9%), анурия – у 4 (10,5%), полиурия – у 7 (18,4%), отеки – у 1 (2,6%).

У 12 детей проведено соответствие ОПН классам ОПП (p-RIFLE): у 11 детей ОПН соответствует классу F (недостаточность), у 1 ребенка – классу L (утрата функции почек).

Мы, как и авторы (Plotz F.B., Bouma A.B., van Wijk J.A. et al., 2008; Смирнов А.В., Каюков И.Г., Добронравов В.А., Кучер А.Г., 2009; Томилина Н.А., Подкорытова О.Л., 2009), считаем, что ОПП (острое почечное повреждение) более широкое понятие, чем ОПН (острая почечная недостаточность).

Результаты исследования свидетельствуют о том, что целесообразно при отравлениях у детей проводить оценку степени тяжести ОПП по классам p-RIFLE с целью диагностики ранних стадий нарушения функции почек.

Оценка терапии и исходов поражения почек у детей при отравлениях

Терапия поражений почек при отравлениях у 75 детей и подростков складывалась из следующих принципов:

  1. Удаление невсосавшегося токсического вещества (зондовое промывание желудка с введением энтеросорбентов) – у 18 (24%).
  2. Ускорение элиминации токсического вещества (инфузионная терапия) – у 71 (94,7%).
  3. Введение антидотов (введение унитиола при отравлении тяжелыми металлами – у 5 детей (6,7%); десферала при отравлении железом – у 1 (1,3%); налоксона при отралениями опиатами – у 3 (4%).
  4. Коррекция водно-электролитных нарушений.
  5. Коррекция метаболического ацидоза.
  6. Применение диуретиков (лазикса) – у 9 детей (12%), из них 2 детей с ОПП класса R (при отравлении смесью лекарств и карбамазепином); 6 детей с ОПП класса F при отравлении наркотическими препаратами (2), алкоголем (1), НПВП (2), кадмием (1); 1 ребенок с ОПП класса L при отравлении грибами.
  7. Заместительная почечная терапия методом острого гемодиализа проведена 2 пациентам (2,7%) при отравлении грибами и алкоголем.
  8. Терапия глюкокортикоидами – у 5 детей при отравлении бензином, грибами, смесью лекарств, вмиамином А и витамином D в течение 5 дней в дозе 3-5 мг/кг/сутки внутривенной инфузией. При нефротическом синдроме, ассоциированным с отравлением свинцом и ртутью, у 3 детей продолжительная глюкокортикоидная терапия (3-6 месяцев) в стандартном режиме.

Из 75 у 68 детей с отравлениями, протекающими с поражением почек, установлены исходы. У 7 детей отдаленный катамнез неизвестен.

Из 68 детей с нефропатией при отравлениях установлены: выздоровление – у 47 (69,1%), исход в хроническую болезнь почек – у 20 (29,4%), летальный исход – у 1 ребенка (1,5%).

Мы распределили 20 детей, перенесших отравления, по стадиям ХБП следующим образом.

Диагностирована ХБП 1 стадии у 18 детей (90%), перенесших отравление цитостатиками (2), ртутью (2), свинцом (3), анальгином (1), смесью лекарств (3), алкоголем (2), бензином (1), амфетаминами (2), опиатами (1), витамином (1) (СКФ по формуле Schwartz 90 мл/мин/1,73 м2, гипостенурия – у 82%, протеинурия менее 1 г/м2/сут – у 70%, гематурия – у 20%, глюкозурия – у 32%, полиурия – у 42%).

ХБП 2 стадии диагностирована у 1 ребенка (5%), перенесшего алкогольное отравление, (СКФ по формуле Schwartz 70 мл/мин/1,73 м2, креатинин крови 0,16 ммоль/л, мочевина 10,3 ммоль/л, гипостенурия, ПКА, полиурия, протеинурия менее 1 г/м2/сут).

ХБП 3 стадии диагностирована у 1 ребенка (5%), перенесшего алкогольное отравление, (СКФ по формуле Schwartz 53 мл/мин/1,73 м2, креатинин крови 0,21 ммоль/л, мочевина 14,7 ммоль/л, гипостенурия, почечный канальцевый ацидоз, полиурия, протеинурия менее 1 г/м2/сут, глюкозурия).

Установлены исходы ОПП у 38 детей: выздоровление – у 22 (57,9%), исход в ХБП – у 15 (39,5%), летальный исход – у 1 (2,6%).

Сравнительное исследование показало, что достоверно чаще выявлен исход в ХБП у детей с отравлениями, протекающими с острым почечным повреждением (39,5%), в отличие от детей без ОПП (16,2%) (p<0,05) (таблица 6).

Таблица 6

Исходы отравлений, протекающих с поражением почек у 75 детей

Исход

Отравления без ОПП

(n=37)

Отравления с ОПП

(n=38)

Выздоровление

24 (64,9%)

22(57,9%)

ХБП

6 (16,2%)

15 (39,5%)*

Летальный исход

0

1(2,6%)

Исход неизвестен

7 (18,9%)

0

Примечание: * - различия носят достоверный характер (p<0,05)

Мы проанализировали исходы ОПП у детей с отравлениями в зависимости от класса p-RIFLE. Установлены достоверные различия в исходах ОПП (таблица 7).

Таблица 7

Исходы ОПП в зависимости от класса у 38 детей с отравлениями

Класс

Выздоров-ление

ХБП 1

ХБП 2

ХБП 3

Летальный

исход


Класс R (n=17)

11 (64,7%)*

6 (35,3%)

0

0

0

Класс I

(n=7)

4 (57,1%)

3 (42,9%)*

0

0

0

Класс F

(n=13)

8 (61,6%)

3 (23%)

1 (7,7%)*

1 (7,7%)*

0

Класс L

(n=1)

0

0

0

0

1 *

Примечание: * - различия носят достоверный характер (p<0,05)

ХБП 1 стадии чаще развивается у детей, перенесших острое почечное повреждение класса I (42,9%), ХБП 2 и 3 стадий – у детей, перенесших ОПП класса F.

В результате исследования установлены особенности развития клинических проявлений, течения и исхода поражения почек при отравлениях у детей и подростков.

ВЫВОДЫ

  1. Определены причины развития и этиологическая структура отравлений, протекающих с поражением почек у детей и подростков. Чаще встречаются случайные отравления (69,3%), реже – преднамеренные (30,7%).
  2. Выявлены возрастные и гендерные различия отравлений, протекающих с поражением почек у детей и подростков. У детей до 12 лет преобладают отравления по причине несчастных случаев в быту (68,8%), у подростков – суицидальные отравления (39%). Отравления с суицидальной целью диагностированы чаще у девочек-подростков (78,3%).
  3. Выявлена гетерогенность этиологической структуры отравлений, протекающих с поражением почек у детей: нестероидные противовоспалительные препараты/ненаркотические анальгетики (26,67%), смесь лекарств (17,33%), наркотики (9,33%), алкоголь (8%), тяжелые металлы (8%), другие вещества медицинского и немедицинского назначения (30,67%).
  4. Установлено, что у детей и подростков с отравлениями в основном возникают тубулоинтерстициальные поражения, проявляющиеся полиурией, никтурией, гипостенурией, протеиурией, абактериальной лейкоцитурией, гематурией и нарушением функции почек различной степени тяжести.
  5. Развитие острого почечного повреждения выявлено в 50,7% случаев токсической нефропатии при отравлениях, чаще у подростков (94,7%). Оценка тяжести острого почечного повреждения у детей выявила преобладание класса R (риск).
  6. Прогноз поражения почек у детей с острым почечным повреждением при отравлениях серьезный. Сравнительное исследование установило различные исходы отравлений, протекающих с острым почечным повреждением и без острого почечного повреждения: выздоровление – 57,9% и 64,9%, хроническая болезнь почек – 39,5% и 16,2% соответственно.
  7. Результаты стратификации тяжести хронической болезни почек по классификации NKF-K/DOQI (2002) у детей, перенесших отравление с поражением почек, свидетельствуют о наличии стадий С1 в 24%, С2 в 1,3%, C3A в 1,3%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Целесообразно классифицировать тубулоинтерстициальное поражение почек у детей с отравлениями по МКБ-10: N 14.0. – нефропатия, вызванная анальгетическими средствами; N 14.1. – нефропатия, вызванная другими лекарственными средствами, медикаментами или биологически активными веществами; N 14.2. – нефропатия, вызванная неуточненным лекарственным средством, медикаментом или биологически активными веществом; N 14.3. – нефропатия, вызванная тяжелыми металлами; N 14.4. – токсическая нефропатия, не классифицированная в других рубриках.
  2. Рекомендован мониторинг креатинина плазмы, объема выделенной мочи, расчетной скорости клубочковой фильтрации по формуле Schwartz у детей и подростков с отравлениями с целью своевременной диагностики острого почечного повреждения и определения степени тяжести в соответствии с классификацией p-RIFLE (2007).
  3. В соответствии с международными рекомендациями группы KDIGO (2012) у пациентов, перенесших острое почечное повреждение, следует оценивать степень восстановления функции почек в течение трех месяцев с целью ранней диагностики хронической болезни почек.
  4. Рекомендовано диспансерное наблюдение педиатром-нефрологом детей и подростков, перенесших отравления с поражением почек, учитывая высокий риск исхода в хроническую болезнь почек.
  5. Стратификацию степеней тяжести хронической болезни почек у детей, перенесших отравления с поражением почек, следует проводить в соответствии с международными (K/DOQI, 2002) и национальными (Смирнов А.В., Шилов Е.М., Добронравов В.А. и соавт., 2012) рекомендациями.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Особенности течения токсического тубулоинтерстициального нефрита у детей / Чемоданова М.А., Минченко С.И., Кошелева Л. Н., Савенкова Н.Д. // Материалы 2-ой Российской научной конференции «Педиатрия из 19 в 21 век», посвященной 125-летию со дня рождения Михаила Степановича Маслова. Санкт-Петербург 2010. С. 72.
  2. Чемоданова М.А. Структура поражения почек при отравлениях у детей // Материалы Международной школы и научно-практической конференции по детской нефрологии «Актуальные проблемы детской нефрологии». Оренбург 2010. С. 343-344.
  3. Чемоданова М.А., Минченко С.И., Кошелева Л.Н. Течение и исход поражения почек при экзогенных отравлениях у детей // Материалы конференции педиатров-нефрологов Северо-Западного федерального округа посвященной 75-летию со дня рождения ЗДН РФ, академика РАЕН, заведующего кафедрой факультетской педиатрии СПбГПМА А.В. Папаяна (1936-2002). Санкт-Петербург, 4 февраля 2011. Педиатр. 2011. Т. 2. № 1. С. М46.
  4. Этиология токсической нефропатии у детей / Чемоданова М.А., Минченко С.И., Кошелева Л. Н., Савенкова Н.Д. // Материалы V российского Форума «Здоровье детей: профилактика социально-значимых заболеваний. Санкт-Петербург 2011». Санкт-Петербург, 12-13 мая 2011. С. 204.
  5. Нефротоксичность как причина поражения почек у детей / Чемоданова М.А., Савенкова Н.Д., Минченко С.И., Кошелева Л. Н. // Материалы российского Форума «Педиатрия Санкт-Петербурга: опыт, инновации, достижения». Санкт-Петербург, 22-23 сентября 2011. С. 155-156.
  6. Острое почечное повреждение при отравлениях у детей / Чемоданова М.А., Савенкова Н.Д., Минченко С.И., Кошелева Л.Н. // Материалы X российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии». Москва, 18-20 октября 2011. С. 228-229.
  7. Особенности острого повреждения почек у детей при экзогенных отравлениях / Чемоданова М.А., Савенкова Н.Д., Панков Е.А., Минченко С.И., Кошелева Л.Н. // Материалы юбилейной конференции, посвященной 85-летию Почетного доктора СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Сергеевой Клары Михайловны «Кардиоренальный континуум в педиатрии». Нефрология. 2011. Т. 15. № 4. C. 101-102.
  8. Чемоданова М.А., Савенкова Н.Д. Особенности повреждения почек при острых отравлениях у детей (обзор литературы) // Нефрология. 2012. Т. 16. № 1. C. 66-73.
  9. Характер повреждения почек у детей при экзогенных отравлениях / Чемоданова М.А., Савенкова Н.Д., Панков Е.А., Минченко С.И., Кошелева Л.Н // Материалы Х Российского Конгресса по детской нефрологии. Ростов-на-Дону, 6-8 июня 2012. Медицинский вестник юга России. 2012. С. 93-94.
  10. Chemodanova M., Savenkova N. Acute kidney injury (AKI) in children with exogenous poisoning // Abstracts of 45th Annual Scientific Meeting of the European Society for Pediatric Nephrology, 2012. Poland, Cracow. Pediatr Nephrol. 2012. Vol. 27. N 9. P. 1763-1764.
  11. Острое повреждение почек у детей и подростков при отравлениях / Чемоданова М.А., Савенкова Н.Д., Минченко С.И., Кошелева Л.Н // Материалы IV российского Форума «Педиатрия Санкт-Петербурга: опыт, инновации, достижения», Санкт-Петербург, 27-28 сентября 2012. С. 246-247.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

иАПФ        – ингибитор ангиотензин-превращающего фермента

КДЦ        – консультативно-диагностический центр

КОС        – кислотно-основное состояние

МКБ-10        – международная классификация болезней, 10 пересмотр

НПВП        – нестероидные противовоспалительные препараты

ННА        – ненаркотические анальгетики

НС        – нефротический синдром

ОПН        – острая почечная недостаточность

ОПП        – острое почечное повреждение

ОТИН        – острый тубулоинтерстициальный нефрит

ПКА        – почечный канальцевый ацидоз

рКФ        – расчетная клубочковая фильтрация по формуле Schwartz

СКФ        – скорость клубочковой фильтрации

ХБП        – хроническая болезнь почек

K/DOQI        – Kidney Disease Outcomes Quality Initiative

KDIGO        – Kidney Disease: Improving Global Outcomes

RIFLE        – риск/Risk; повреждение/Injury, недостаточность/Failure, потеря/Loss, терминальная почечная недостаточность/End stage renal disease




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.