WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

НЕРОНОВ

Дмитрий Владимирович

ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННАЯ ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ТЯЖЕЛОЙ ТРАВМЫ И ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2012

Диссертационная работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, доцент  Алексей Викторович Забусов

Официальные оппоненты:

доктор  медицинских  наук,  профессор, 

лауреат Государственной премии СССР,

заведующий кафедрой анестезиологии

и реаниматологии медицинского факультета

ГБОУ ВПО РУДН  Андрей Валерьевич Бутров

доктор медицинских наук, профессор,

заведующий кафедрой анестезиологии,

реаниматологии и интенсивной терапии

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова  Сергей Викторович Свиридов

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Первый  Московский  государственный  медицинский  университет  имени И.М. Сеченова» Минздрава России

Защита состоится «24» ддекабря 2012 г. в 14:00 часов на заседании  диссертационного  совета  Д 208.072.11  на базе  ГБОУ  ВПО  РНИМУ им. Н.И. Пирогова по адресу: 117997,  г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ

им. Н.И. Пирогова по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «12» ноября 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета:

доктор медицинских наук, профессор  Гурам Давидович Лазишвили

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

       Особое социальное и медицинское значение тяжелой травмы определяет поиск эффективных методов лечения, направленных на улучшение исходов пострадавших (Ключевский В.В., Гураль К.А., Недашковский Э.В., 2009; Соколов В.А., 2009; Гуманенко Е.К., Козлов В.К., 2008). Ключевым вопросом интенсивной терапии тяжелой травмы как критического состояния остается адекватность восстановления гемодинамики и кислородного баланса (Гуманенко Е.К., Козлов В.К., 2008; Мазуркевич Г.С., Багненко С. Ф., 2004; Shoemaker W. C., Beez M., 2010). Известный факт многоуровневого нарушения кровообращения при тяжелой травме требует тщательного подхода к коррекции системной, регионарной и тканевой перфузии, что влияет на выживаемость больных (van der Elsen M.J., Leenen L.P., 2010; Antonelli M. et al., 2007). С этих позиций привлекают своими возможностями доступные для повседневной клинической практики методы мониторинга центральной венозной сатурации (ScvO2) и лактата в контексте целенаправленной инфузионной терапии (ЦНТ) (Holley A. et al., 2012; Rivers E.P. et al., 2012; Jansen T.C. et al., 2010; Wright C. et al., 2009). Однако использование данной тактики в послеоперационном периоде тяжелой травмы изучено недостаточно.

       Считается, что устойчивые нарушения кровообращения, возникшие вследствие травмы и операции, поддерживаются системной воспалительной реакцией (Гуманенко Е.К., Козлов В.К., 2008; Boldt J., 2010). Для их коррекции вновь могут потребоваться значительные  объемы инфузий и дополнительная поддержка симпатомиметиками (Мур Э. и др. 2010; Гельфанд Б.Р. и др., 2009; Hazzouri A., Mazzone P., 2006; Wilson W.C. et al. 2006). Это увеличивает риск гипергидратации и пролонгации тканевой гипоперфузии и вносит вклад в развитие органного повреждения (Balogh Z., 2011; Boldt J., 2010; Ronco C. et al., 2010). В таких ситуациях инфузия гипертонического раствора хлорида натрия с коллоидом (ГР) может иметь преимущество, так как данный раствор обладает быстрым гемодинамическим, противоотечным и иммуномодулирующим действием (DuBose J.J.et al. 2010; Strandvik G.F., 2009; Rizoli S.B. et al., 2006). Современными руководствами метод малообъемного восстановления гемодинамики (small volume resuscitation) на основе ГР рекомендован для применения при тяжелой травме с кровопотерей и циркуляторным шоком (Asensio J.A., Trunkey D.D., 2008, Wilson W.C. et al., 2006). Однако оценка эффективности ГР с позиций целенаправленной терапии в послеоперационном периоде тяжелой травмы изучена недостаточно и представлена лишь единичными работами (Жбанников П.С. и др., 2011; Ганерт А.Н., 2010; Проценко Д.Н., Евдокимов Е.А., Гельфанд Б.Р., 2009; Michelet P. et al., 2010).

       Повреждение кишечника, вследствие гипоперфузии и системной воспалительной реакции, способствует прогрессированию полиорганной недостаточности и влияет на исход травмы (Deitch EA., 2012; Balogh Z., 2011; Haan J. et al., 2009). Эта роль кишечника определяет важность оценки кишечной дисфункции у пострадавших. Отечественные ученые показали несомненную связь между патогенетическими изменениями и клиническими проявлениями повреждения кишечника (Лейдерман И.Н., 2009; Попова Т.С. Шестопалов А.Е. и др., 2002),  но в обычной клинической практике объективная оценка состояния кишечника достаточно трудна. По мнению экспертов Европейского общества специалистов интенсивной терапии (ESICM Working Group on Abdominal Problems) концепция острого гастроинтестинального повреждения (ОГИП) (acute gastrointestinal injury (AGI)) и шкала А. Reintam (2008) создают базу для адекватной оценки проводимой  интенсивной терапии с позиции органопротекции (Reintam Blaser A. et al., 2008, 2012). Это приобретает особое значение, так как ответная реакция кишечника на тот или иной вид инфузионного воздействия привлекает все большее количество исследователей (Shah S.K. et al., 2011; Radhakrishnan R.S., 2009; Vega D. et al. 2008). Однако при тяжелой травме остается практически не исследовано состояние кишечника по критериям острого гастроинтестинального повреждения и шкале A.Reintam (2008) после проведения ЦНТ и, в частности, применения ГР.

       Все вышеизложенное объясняет актуальность проблемы по изучению ЦНТ тяжелой травмы и ее влияние на гастроинтестинальную дисфункцию.

Цель исследования

       Изучение эффективности целенаправленной терапии изоосмолярными и гиперосмолярными растворами в коррекции послеоперационных нарушений кровообращения при тяжелой травме с оценкой гастроинтестинальной дисфункции.

Задачи исследования

1. Оценить исходное состояние гемодинамики у больных с  тяжелой травмой и послеоперационной гипотензией с позиций показаний к целенаправленной терапии.

2. В контрольной группе больных изучить особенности ЦНТ послеоперационных нарушений кровообращения изоосмолярными растворами.

3. В основной группе больных изучить особенности ЦНТ послеоперационных нарушений кровообращения с включением в неё на стартовом этапе гипертонического раствора хлорида натрия с коллоидом (ГР).

4. Сравнить результаты ЦНТ в исследуемых группах по достижению целевых значений гемодинамики, продолжительности гипоперфузии, потребности в применении симпатомиметиков и жидкостному балансу.

5. Изучить и сравнить исходное состояние и динамику гастроинтестинальной дисфункции по критериям острого гастроинтестинального повреждения и шкале A.Reintam (2008) в исследуемых группах после целенаправленной инфузионной терапии.

Основные положения, выносимые на защиту диссертации

1. Целенаправленная терапия послеоперационных нарушений кровообращения изоосмолярными растворами коллоидов и кристаллоидов связана с относительно медленным восстановлением центральной венозной сатурации, продолжительной гиперлактатемией,  увеличением положительного жидкостного баланса.

2. Включение гипертонического раствора хлорида натрия с коллоидом в стартовый этап целенаправленной терапии позволяет ускорить восстановление центральной венозной сатурации, сократить продолжительность гиперлактатемии на фоне меньшего роста положительного жидкостного баланса.

3. Включение гипертонического раствора хлорида натрия с коллоидом в стартовый этап целенаправленной терапии способствует снижению тяжести острого гастроинтестинального повреждения за счет эффективного восстановления абдоминального перфузионного давления (АПД) и стабилизации ВБД, повышения толерантности к ранней энтеральной поддержке.

Научная новизна

       Впервые доказана эффективность включения  на стартовом этапе целенаправленной терапии гипертонического раствора хлорида натрия с коллоидом по восстановлению АПД и предупреждению роста ВБД. Применение ГР позволяет в более ранние сроки начать энтеральную поддержку у больных с достигнутыми показателями целенаправленной терапии. Впервые исследовано влияние ЦНТ на гастроинтестинальную дисфункцию с применением шкалы A.Reintam (2008) и классификации ОГИП. Впервые доказаны протективные свойства ГР при коррекции гастроинтестинальной дисфункции у больных с тяжелой травмой.

Практическая значимость

       Определены показания для проведения ЦНТ у прооперированных больных с тяжелой травмой, при развитии у них артериальной гипотензии с низкой ScvO2 и гиперлактатемией на фоне остановленного кровотечения и восполненной кровопотери. Дана сравнительная характеристика возможностей изоосмолярных растворов и ГР хлорида натрия с коллоидом по восстановлению гемодинамики, ScvO2 и нормализации уровня лактата. Показана возможность в широкой клинической практике комплексной оценки состояния кровообращения при тяжелой травме на системном (АДср. и ScvO2), регионарном (АПД) и тканевом (лактат) уровнях. Показана практическая целесообразность оценки гастроинтестинального повреждения  в  баллах шкалы A.Reintam (2008).  Обращено внимание практических врачей на важность мониторинга жидкостного баланса, динамики ВБД и АПД по ходу проводимой ЦНТ. Предложена методика включения ГР в стартовый этап ЦНТ для ускорения восстановления АПД и стабилизации ВБД. Показано положительное влияние ГР на  жидкостный баланс, сроки начала и объемы энтеральной поддержки у больных с тяжелой травмой. Предложенные рекомендации позволят практическим врачам определить показания для проведения ЦНТ в послеоперационном периоде тяжелой травмы, дать объективную оценку эффективности проводимой целенаправленной терапии, оптимизировать восстановление функции ЖКТ и сроки начала энтеральной поддержки (ЭП).

Внедрение результатов исследования в практику

       Результаты исследования внедрены в практику отделений анестезиологии – реанимации ГКБ СМП г.Владимира, больницы СМП им.Соловьева г.Ярославля,  областной клинической больницы г.Владимира, Ярославской областной клинической больницы, городской больницы №1 г.Рыбинска.

Материалы диссертации доложены на конференциях, съездах и конгрессах

Межрегиональная конференция Ассоциации анестезиологов-реаниматологов ЦФО (Владимир, 2008); 12 конгресс с международным участием «Парентеральное и энтеральное питание» (Москва, 2008); IV съезд Ассоциации анестезиологов-реаниматологов ЦФО (Москва, 2009); Межобластная научно-практическая конференция «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии» (Вологда, 2009); І Украино-Российский Конгресс «Актуальные вопросы анестезиологии и интенсивной терапии» (Судак, 2010); Научно-практическая конференция молодых учёных "Современные методы диагностики и лечения в реаниматологии" (Москва, 2010);  IX Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии» (Геленджик, 2012); ІI Украино-Российский Конгресс «Актуальные вопросы анестезиологии и интенсивной терапии» (Одесса, 2012); 19 конгресс Словацкого общества анестезиологии и интенсивной медицины (Вена, 2012); 13 съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов России (Санкт-Петербург, 2012); 14-я Всероссийская конференция «Жизнеобеспечение при критических состояниях» (Москва, 2012).

Публикации

       По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 3 в материалах международных конференций, 3 – в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК. 

Объем и структура работы

       Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, список литературы включает 265 источника (46 отечественных и 219 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 32 таблицами и 36 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Клинический материал и методы исследования

       Клинический материал диссертации составили данные 96 пострадавших с тяжелой травмой, проходивших лечение в отделении анестезиологии-реанимации ГБУЗ ВО «ГКБ СМП г. Владимира» в 2008-2011г.г. Средний возраст пациентов 39,3±10,7 лет. Характеристика больных по видам повреждения с оценкой тяжести их состояния и травмы приведена в табл.1. После операции, остановки кровотечения и восполнения кровопотери для этих больных были характерны  устойчивые нарушения кровообращения в сочетании с системной воспалительной реакцией. До начала исследования достигалась респираторная стабилизация и проводилась традиционная инфузионная терапия, включая коллоидные и кристаллоидные растворы, эритроцитарную массу и СЗП и, по показаниям, поддержку симпатомиметиками.

       Критериями включения в исследование являлись: 1) тяжесть повреждения ISS > 25, 2) послеоперационная артериальная гипотензия, устойчивая к проводимой терапии, 3) наличие признаков ССВР (ACCP/SCCM 1992/РАСХИ 2004). Критериями исключения служили: продолжающееся кровотечение, неэффективная респираторная стабилизация, тяжелая ЧМТ требующая неотложного нейрохирургического вмешательства, тяжелая сопутствующая патология в стадии декомпенсации, возраст пострадавших меньше 16 или больше 70 лет, выраженные гипер - и гипонатриемия ( 130 ммоль/л, 150 ммоль/л).

Таблица 1

Стратификация больных по составу травмы, тяжести повреждения и состояния

Вид повреждения

Кол-во больных

ISS

SAPS II

Повреждения органов живота и скелетная травма: разрыв селезенки, печени + перелом костей таза, переломы конечностей

2

52±4,2

66,0±4,77

Тупая травма грудной клетки с множественными переломами ребер, с повреждением легкого, гемопневмотораксом

9

27±1,5

44,0±2,43

Тупая травма грудной клетки и живота с переломами ребер, повреждением легких, разрывами селезенки, печени.

18

42±8,9

53,1±7,40

Тупая травма живота с разрывами печени, селезенки, кишечника, брыжейки

8

27±3,3

58,8±7,92

Торакоабдоминальные ранения с повреждением легкого, печени, селезенки, кишечника

15

47±6,1

54,5±6,36

Множественные ножевые ранения мягких тканей с ранением магистральных сосудов

3

27±2,3

36,2±4,30

Тупая травма грудной клетки и живота с переломами ребер, повреждением легких, разрывами органов живота + переломы конечностей, костей таза.

28

62±11,6

48,2±4,33

Множественные переломы ребер с повреждением легкого, гемопневмоторакс, переломы конечностей.

13

45±8,4

54,3±4,73

Средние величины

41,1±13,6

51,9±9,87

       В основу распределения больных на группы исследования положена различная тактика целенаправленной инфузионной терапии для коррекции нарушений кровообращения. Целенаправленная терапия в контрольной группе из 48 больных проводилась изоосмолярными растворами коллоидов и кристаллоидов, в основной группе из 48 больных она начиналась с инфузии 7,2% гипертонического раствора натрия хлорида с коллоидом в дозе 4 мл/кг массы тела, в виде препарата гиперхаес  (группа ГР). По показаниям в терапию включались дофамин (7 - 9 мкг/кг/мин), свежезамороженная плазма, эритроцитарная масса (при гематокрите ниже 0,25 л/л), проводилась ИВЛ с поддержанием стабильных респираторных показателей. Эффективность инфузионной терапии оценивалась по достижению значений, предложенных для целенаправленной терапии травмы (Hosking C. et al., 2011, Jansen T.C. et al., 2010; Wright C. et al., 2009; Bilkovski R.N. et al. 2004): ЦВД 8 мм рт.ст., среднего АД 65мм рт.ст., диуреза 0,5 мл/кг/ч, ScvO2 65 -75% и динамике лактата, а так же ВБД/АПД, как факторов определяющих гастроинтестинальное повреждение. После стабилизации гемодинамики и достижения целевых значений ScvO2 у больных оценивались проявления  ОГИП (AGI) по шкале A.Reintam (табл.2) (Reintam Blaser A. et al., 2008, 2012). Внутрибрюшное давление (ВБД) регистрировалось согласно рекомендациям WSACS/РАСХИ (Гельфанд Б.Р. и др., 2008; Cheatham M. et al., 2007). Толерантность к ранней энтеральной поддержке определялась на основании регистрации времени восстановления всасывательной функции кишечника, оценки резидуального объема и расчета количества усвоенной энтеральной смеси. Жидкостный баланс рассчитывался  как разность между объемами инфузий и мочи с учетом выделенных объемов содержимого через зонды и дренажи. Всем больным выполнялись стандартные исследования: концентрация электролитов (ммоль/л) ионоселективным анализатором «Easy Lyte» (США); показатели КОС и ScvO2 аппаратом «StatPHox» (США); контроль уровня лактата на всех этапах на аппарате COBUS (Германия). Кроме того анализировались показатели 3 и 28-суточной летальности.

Таблица 2

Шкала острого гастроинтестинального повреждения (Gastrointestinal failure score)

Баллы

Клинические симптомы

0

Нормальная гастроинтестинальная функция

1

Энтеральное питание <50% от рассчитанной потребности или отсутствие энтерального питания в течение 3 суток после операции

2

Непереносимость энтерального питания (энтеральное питание невозможно вследствие большого объема застойного содержимого, рвоты, нарастания пареза, тяжелой диареи) или внутрибрюшная гипертензия

3

Сочетание непереносимости энтерального питания и внутрибрюшной гипертензии 

4

Абдоминальный компартмент-синдром.

Этапы исследования

1. Начальный этап - включение пациента в исследование с оценкой исходного состояния и респираторной стабилизации.

2. Этап целенаправленной терапии – мониторинг  коррекции послеоперационных нарушений кровообращения с оценкой через 1, 6, 12, 24 ч показателей ЦВД, АД, диуреза, ScvO2, лактата, ВБД, АПД

3. Этап оценки гастроинтестинальной дисфункции – при достижении гемодинамической стабилизации и адекватного кислородного баланса оценка условий для начала ранней энтеральной поддержки и динамический мониторинг ОГИП. Продолжительность этапа 72 часа.

4. Этап оценки эффективности лечения – проводился сравнительный анализ по достижению целевых значений гемодинамики, продолжительности гипопер-фузии, потребности в применении симпатомиметиков и жидкостному балансу, изучалась летальность.

       Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакетов программ Microsoft Office Excel 2003 (Microsoft Corp., США) и Statistica 7.0 (StatSoft Inc., США). Анализ вида распределения признаков проводился с помощью критерия Шапиро – Уилка W. Значимость различий между группами в зависимости от типа данных и вида распределения оценивалась с помощью t-критерия Стьюдента, U-критерия Манна – Уитни, критерия Вилконсона или точного критерия Фишера с критическим уровнем значимости p, равным 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

       Между группами больных не было достоверных различий по возрасту, полу, тяжести травмы, общему состоянию при их оценке по шкалам ISS и SAPS II и SIRS/ССВР. В послеоперационном периоде  у исследованных больных наблюдались устойчивые нарушения кровообращения в виде рецидивирующей артериальной гипотензии, критического снижения АПД, низкой ScvO2, гиперлактатемии и  олигурия/олигоанурия (табл.3).

       К моменту старта ЦНТ пострадавшие получили значительные объемы инфузий,  включая компоненты крови, достоверно не отличающиеся в основной и контрольной группах (5050±2100 мл vs 4330±1570 мл, р=0,06). 30 больных в контрольной группе и 36 больных в основной группе нуждались в поддержке гемодинамики допмином.

Таблица 3

Исходные значения исследуемых показателей больных

перед целенаправленной терапией

Показатели

Контрольная группа

Основная группа

1. ЦВД, мм рт.ст.

2. АДср., мм рт.ст.

3. Диурез, мл/кг/час

4. ScvO2 , %

5. АПД, мм рт.ст.

6. Лактат плазмы, ммоль/л

7. Гематокрит, л/л

8. Гемоглобин, г/л

2,95 ± 2,56

53,3±9,10

0,27±0,09

55,8±6,59

49,6±15,6

4,2±1,95

0,28±0,03

75,6±5,92

3,3 ± 2,09

43,4±19,49*

0,29±0,11

54,0±10,63

39.7±13,6*

4,7±2,43

0,27±0,02

74,8±6,51

*р<0,05 – достоверность различий между группами

       

Целенаправленная инфузионная терапия в контрольной группе

ЦНТ на основе изоосмолярных растворов у больных контрольной группы дала следующие результаты (табл.4).

Таблица 4

Динамика показателей целенаправленной терапии в контрольной группе больных

Показатели

Целенаправленная терапия

Исходно

1 час

6 час

24 час

ЦВД, мм рт.ст.

АДср, мм рт.ст.

Диурез, мл/кг/ч

ScvO2, %

2,95 ± 2,62

53,3 ± 9,10

0,28 ± 0,09

55,8 ± 6,59

5,1 ± 2,17*

67,4 ± 7,36#

0,35 ± 0,1

60,1 ± 5,41#

9 ± 3,05#

85,2 ± 13,0#

0,92 ± 0,18#

63,9 ± 8,91#

8,8 ± 2,95#

80,7 ± 13,08#

0,94 ± 0,21#

65,9 ± 8,80#

*р<0,05, #р<0,01 – достоверность различий от исходных величин (критерий Вилконсона)

       Динамика ЦВД, АД, диуреза. Инфузия 1000 мл ГЭК 130/0,4 в течение 1 часа привела к росту ЦВД у всех больных контрольной группы. Через 6 часов ЦВД более 6 мм рт.ст. отмечено у 38 (79,2%) и более 8 мм рт.ст. у 32 (66,7%). Через 24 часа ЦВД  оставалось в пределах 8-12 мм рт.ст. у 38 (79,2%) больных.

К концу первого часа удалось достичь АДср. более 65 мм рт.ст. лишь у 25 (52,1%) больных, все они изначально получали поддержку дофамином. К 6 часам интенсивной терапии целевые значения АД зарегистрированы у 47 (97,9%) больных, у 29 из них на фоне инфузии катехоламинов. Через 24 часа требуемых показателей АД достигли 46 (95,8%) пациентов контрольной группы. Из них на дофаминовой поддержке находились 14 больных. У оставшихся 2 больных к этому времени АД оставалось ниже целевых значений, несмотря на введение катехоламинов и объем инфузии свыше 6000 мл.

У большинства (39 больных) контрольной группы к 6 часам терапии диурез превышал 0,5 мл/кг/час. К концу суток у 4 пациентов сохранялась олигурия/олигоанурия. ЦНТ изоосмолярными растворами существенно не изменяла электролитный баланс в течение суток.

       Динамика ScvO2. К концу первого часа только 16 (33,3%) пациентов имели значения ScvO2 выше 65%. За 6 часов терапии 23 пациента (47,9%) достигли безопасного значения ScvO2. Для этой подгруппы больных характерны стабильные значения АД и гематокрита. Средняя  ScvO2 к 6 часам составила 63,9±8,91%.  К 24 часам нормализовали ScvO2 36 (75%) больных, средний показатель 66±8,8%.  Коррекции ScvO2 не удалось добиться у 12 пациентов, что было связано у 10 исследуемых с выраженным снижением Ht и у 2 пострадавших с рефрактерной гипотензий.

       Динамика лактата. В ходе ЦНТ гиперлактатемия постепенно уменьшалась (рис.3).  Однако к  6 часам сохранились высокие значения лактата у 30 (62,5%) больных. Гиперлактатемия превышала 12 часов у 26 больных, из них 22 получали дофамин. Только у 24 (50%) больных к концу суток лактат снизился ниже

2 ммоль/л.

Целенаправленная инфузионная терапия в основной группе

В основной группе инфузия ГР на старте ЦНТ приводила к следующим результатам, представленных в таблице 5.

Таблица 5

Динамика показателей целенаправленной терапии в основной группе больных

Показатели

Целенаправленная терапия

Исходно

1 час

6 час

24 час

ЦВД, мм рт.ст.

АДср, мм рт.ст.

Диурез, мл/кг/ч

ScvO2, %

3,3 ± 2,94

43,4 ± 19,49

0,29 ± 0,11

54,0 ± 10,63

7,1 ± 2,09#

78,5 ± 17,15#

2,90 ± 1,36*

63,0 ± 12,77#

7,97 ± 2,06#

91,4 ± 16,22#

2,2 ± 0,78#

66,5 ± 11,72#

9,2 ± 2,33#

88,9 ± 13,63#

1,3 ± 0,33#

69,1 ± 7,77#

*р<0,05, #р<0,01– достоверность различий от исходных величин (критерий Вилконсона)

       Динамика ЦВД, АД, диуреза. В течение часа ЦВД в среднем повысилось до значений нижней границы нормы, достигнув целевых показателей у 16 (33,3%) больных. Через 6 часов ЦВД достигло целевых значений у 34 (70,4%) пациентов основной группы. Через 24 часа ЦВД также оставалось в пределах целевых значений у 36 (75%) пациентов и выше 6 мм рт. ст. у 44 (91,7%).

Инфузия ГР приводила у всех больных в течение 15 минут к быстрому подъему АД. К концу первого часа целевые показатели АД были достигнуты у 42 исследуемых (87,5%). К 6 часам интенсивной терапии целевые значения АД наблюдались у 47 (97,9%) больных, 22 из них инфузировался дофамин, а у 14 больных дофамин к этому времени был отменен. 2 больным не удалось стабилизировать АД  к 24 часам исследования.

Диурез восстанавливался до целевых значений в первые 3 часа. У 38 исследованных больных наблюдалось выраженное возрастание диуреза (полиурическая реакция) с транзиторной гипернатриемией продолжительностью до 6 часов. В то же время у 9 больных возрастание диуреза было относительно замедленное. Замедленная реакция ассоциировалась с продолжительной (более суток) гипернатриемией.  В обеих подгруппах гипернатриемия сочеталась с гиперхлоремией.

       Динамика ScvO2. Через 1 час средний показатель ScvO2 превысил 65% у 24 (50%) пациентов. Положительная динамика нормализации ScvO2 отмечалась и к 6 часам терапии, когда у 35 больного (72,9%) показатели вошли в «коридор безопасности», составляя в среднем 66,5±11,72%. К 24 часам нормализовали ScvO2 39 (81,3%) больных, средний показатель 69,08±7,77%.  У 9 пациентов не было достигнуто требуемое значение ScvO2, что было связано у 7 исследуемых со снижением гематокрита вследствие гемодилюции и продолжающейся скрытой потерей крови на фоне коагулопатии, и у 2 пострадавших с рефрактерной гипотензией.

       Динамика лактата. У большинства больных основной группы отмечалось снижение уровня гиперлактатемии крови уже после первого часа (рис.3). К 6 часам гиперлактатемия сохранялась у 22 пациентов требовавших поддержки симпатомиметиками. К концу суток уровень лактата выше более 2 ммоль/л отмечен только у 10 больных.

Оценка гастроинтестинальной дисфункции.

Динамика ВБД/АПД и начало энтеральной поддержки

       Исходно 44 (91,7%) больных контрольной группы имели нормальные показатели ВБД 4,47±2,59 мм рт.ст. У 4 (8,3%) пациентов  отмечалась ВБГ. Каждый из них перенес лапаротомию по поводу травмы органов брюшной полости, у 3 была ВБГ 1 степени (13,1±0,6 мм рт.ст.)  и у 1 пациента 2 степени (17 мм рт.ст.). В ходе ЦНТ наблюдалось развитие ВБГ 1 степени еще у  7 больных контрольной группы. К концу суток 3 больных имело ВБГ 2 степени и 8 пациентов - 1 степени.

Изоосмолярная терапия в контрольной группе больных сопровождалась  повышением как АПД, так и ВБД с достижением максимальных значений  соответственно к 6  и 24 часам терапии (рис.1). У этих больных нормализация АПД  во всех случаях была связана с  повышением АД. Это сопровождалось нарастанием  к концу суток внутрибрюшной гипертензии, что  вновь снижало АПД по сравнению с раннее достигнутыми показателями. ЦНТ изоосмолярными растворами была связана с  существенным увеличением  положительного  жидкостного баланса, вызванным  значительными объемами инфузий и относительно  невысоким уровнем диуреза (рис.5).

               

*р<0,05 – достоверность различий между подгруппами

Рисунок 1. Динамика АДср., АПД и ВБД в контрольной группе.

Первая проба на всасывание у пациентов контрольной группы, достигших целевых параметров через 12 часов ЦНТ, оказалась отрицательной для всех. К концу суток только 5 (13,9%) из 36 больных начали получать энтеральную поддержку и через 48 часов еще 8 пациентов. Таким образом, раннюю энтеральную поддержку удалось начать 13 (36,1%) пациентам контрольной группы.  Через 3 суток энтеральную смесь получали 20 пациентов из контрольной группы. Характеристика больных с положительной и отрицательной пробой на всасывание к концу 2 суток приведена в таблице 6.

У больных с положительной пробой на всасывание и эффективным усвоением энтерального питания ВБД составляло в среднем 4,8±2,3 мм рт.ст.. Значение ВБД, при котором у большинства больных была отрицательная проба, составило 8,9±4,6 мм рт.ст., что подтверждает влияние повышенного давления в брюшной полости на всасывательную функцию кишечника (Hill L.Т., 2011).

Таблица 6

Характеристика больных контрольной группы с РЭП и без РЭП к 48 часам

Показатели

РЭП

Без РЭП

Количество, n(%)

ISS

SAPSII

SOFA1сут

Симпатомиметики, n(%)

Объем инфузий, мл

Жидкостный баланс, мл

Гемотрансфузии, n

ВБД24ч, мм рт.ст.

Лактат исходный, ммоль/л

ScvO2

13 (36,1%)

39,3±11,9

44,9±7,81

6,3±2,8

2 (5,6%)

4940±1650

2800±1950

10 (76,9%)

4,8±2,3

4,3±2,1

68,9±3,7

23 (63,9%)

42,4±9,4

56,4±10,1#

8,1±3,6

10 (27,8%)

6460±2050*

4100±2900

15 (65,2%)

8,9±4,6#

3,8±1,5

67,1±1,8

*р<0,05, #р<0,01 – достоверность различий между подгруппами

       

К моменту начала ЦНТ 43 (89,6%) пациента основной группы имели ВБД в пределах нормы (5,3±3,16 мм рт.ст.) и у 5 (10,4%) больных ВБД превышало

12 мм рт.ст. У 4 из них отмечена ВБГ 1 степени (ВБД 13,1+ 0,55 мм рт.ст.) и у 1 пациента ВБГ 2 степени (ВБД 16,3 мм рт.ст.). При проведении ЦНТ у  40 больных ВБД существенно не изменялось, сохраняясь в пределах  6,2±2,8 мм рт.ст (рис.2); у 3 больных развилась внутрибрюшная гипертензия 1 степени; у 4 пациентов с исходной ВБГ не наблюдалось ее нарастание, и отмечалась стабилизация ВБД на прежнем уровне. К концу суток только у одного больного с исходной ВБГ и развитием ПОН наблюдался рост ВБД с 16,2 мм рт.ст. до 18,3 мм рт.ст..

 

*р<0,05 – достоверность различий между подгруппами

Рисунок 2. Динамика АДср., АПД и ВБД в основной группе.

Таким образом, через 24 часа 7 больных имели ВБГ 1 степени и 1 больной - 2 степени. Аналогично контрольной группе этиология ВБГ носила смешанный характер, где травматическое повреждение органов брюшной полости сочеталось с вторичными факторами риска, включая ССВР и высокообъемную инфузионную терапию.  Уже в течение первого часа стартовая инфузия ГР приводила к быстрому повышению АПД до целевых значений, которое оставалось на этом уровне до конца  исследования  на фоне стабилизации показателей внутрибрюшного давления (рис.2). Обращают внимание и  существенно меньшие величины положительного  жидкостного баланса у больных с ВБГ при применении ГР за счет его выраженного диуретического  эффекта  (2460±1100 мл vs 4290±1780 мл, р=0,008). В обеих группах больные с ВБГ достоверно имели более высокие баллы по всем шкалам: ISS (50,9±11,32 vs 36,65±11,55, p<0,01), SAPSII (58,7±7,54 vs 48,8±9,11, p<0,01), SOFA (9,1±2,51 vs 6,3±3,13, p<0,01); и перенесли лапаротомию по поводу повреждений органов живота.

Через 12 часов ЦНТ положительная проба на всасывание получена у 5 (12,8%) больных, что позволило начать им энтеральную поддержку полуэлементным питательным раствором.  В первые 24 часа положительная проба на всасывание получена у 11 (28,2%) больных основной группы со стабильными целевыми показателями. В следующие сутки еще 14 пациентам начато введение энтеральной смеси. В итоге,  25(64,1%) больных основной группы получили раннюю энтеральную поддержку. При этом на вторые сутки удалось начать ЭП 2 больным с ВБГ 1 степени. 

Таблица 7

Характеристика больных основной группы с РЭП и без РЭП к 48 часам

Показатели

РЭП

Без РЭП

Количество, n(%)

ISS

SAPSII

SOFA1сут

Симпатомиметики, n(%)

Объем инфузий24ч, мл

Жидкостный баланс24ч, мл

Гемотрансфузии24ч, n

ВБД24ч, мм рт.ст.

Лактат исходный, ммоль/л

ScvO2 24ч

25 (64,1%)

40,2±12,6

50,3±9,01

5,9±3,30

2 (5,1%)

5100±1140

1860±750

21 (84%)

5,7±4,1

3,3±1,2

69,8±3,7

14 (35,9%)

44,1±10,4

54,9±7,21

7,6±2,03

6 (15,4%)

5080±1260

3510±1100#

9 (64,3%)

9,1±3,6*

4,2±1,8

66,9±1,1

*р<0,05, #р<0,01 – достоверность различий между подгруппами

       Больные с низкой толерантностью к энтеральному питанию отличались не только высокими баллами по шкалам тяжести и повреждения, но и достоверно большей задержкой жидкости в первые сутки травмы. Больные, которым не удалось начать ЭП в первые 48 часов, имели более высокое ВБД (9,1±3,6 мм рт.ст.). Адекватной толерантности энтерального питания (положительная проба на всасывание и усвоение питательной смеси) соответствовало среднее ВБД

5,7 + 4,1 мм рт.ст. (табл.7).

       В заключение можно отметить, что ЦНТ на основе изоосмолярных растворов была достаточно эффективна в  восстановлении АДср. и АПД, которые к 6 часам достигали  своих целевых значений у 98,7% больных. К концу этого периода восстанавливался до целевых значений и диурез. Для большинства больных этой группы время коррекции ScvO2 составило не менее 12 часов, а продолжительность гиперлактатемии превысила 24 часа у 50% пострадавших. При сравнении динамики целевых показателей у больных контрольной и основной групп видно, что инфузия гипертонического раствора с коллоидом привела к более быстрому подъему АДср. выше 65 мм рт.ст. уже через 1 час у подавляющего большинства больных (87,5% vs 52,1%, р<0,01). Это сопровождалось значительным ростом диуреза, достоверно превышающего показатели в контрольной группе до конца суток. Оптимизация кислородного статуса по ScvO2 в основной группе заняла около 3 часов с последующей нормализацией уровня лактата в течение 12 часов от начала ЦНТ (рис.3).

               

Рисунок 3. Продолжительность скрытой гипоперфузии и кислородного дисбаланса

у  больных контрольной (контроль) и основной (ГР) групп.

       При отсутствии достоверных различий в групповых средних значениях ScvO2 и лактата, доля больных со скрытой гипоперфузией (гиперлактатемия при нормальных показателях АД) и кислородным дисбалансом была существенно выше в контрольной группе как к  6 часам, так и к 24 часам (рис.4), подтверждая мнение M.Rady (1996) о необходимости мониторинга и коррекции кислородного баланса и тканевой перфузии после стабилизации гемодинамики.

*р<0,05, #р<0,01 – достоверность различий между группами

Рисунок 4. Число больных со скрытой гипоперфузией и кислородным дисбалансом

на этапах ЦНТ у исследованных больных.

Контрольную группу отличали  большие объемы инфузий, повышенная потребность в катехоламинах. У всех из них отмечен заметный рост положительного жидкостного баланса. В противоположность этому инфузионная терапия в основной группе имела черты рестриктивности. Это проявилось в умеренном снижении объема вводимых растворов на 650 мл (р<0,05) и значительно меньшей кумуляции жидкости (2132±690 vs 4020±1160 мл, р<0,01) в течение суток (рис.5).

*р<0,05, #р<0,01 – достоверность различий между группами

Рисунок 5. Жидкостный баланс за сутки при ЦНТ у исследованных больных.

Важно отметить, что установленная нами рестриктивность при ЦНТ с ГР не привела к снижению ScvO2, как это произошло в исследовании Е. Futier (2010).

       Потребность в гемотрансфузиях (особенно в период 3-6 часов) была связана с гемодилюцией и снижением Ht менее 25%. Применение дофамина  было необходимо для удержания стабильных целевых показателей ScvO2 и АДср., что могло быть обусловлено недостаточно эффективным гемодинамическим ответом на инфузионную нагрузку (Marik Р., 2011).

Таблица 8

Характеристика инфузионной терапии на этапах ЦНТ

Показатели

Целенаправленная терапия

24ч

контроль

ГР

контроль

ГР

контроль

ГР

Объем инфузий, мл

-

-

4060±1345

3060±950#

5640±1475

4990±1050*

Поддержка дофамином, n

34

26

29

22

16

12

Гемотрансфузии, n (%)

4(8,3%)

2(4,2%)

21(43,8%)

30(62,5%)

12(25%)

6(12,5%)

#р<0,01, *р<0,05 – достоверность различий между группами

В обеих группах к 6 часом терапии значительная часть больных получала дофамин (45,8% vs 60,4%, р=0,22), но в основной группе проявилась тенденция к снижению поддержки симпатомиметиками (табл.8). Важно подчеркнуть, что ScvO2 в такой ситуации позволяет оценить прирост сердечного выброса при инфузионной терапии (Giraud R. et al., 2011).

При сравнении динамики гастроинтестинального повреждения в изученных группах больных отмечена более быстрая нормализация состояния кишечника по шкале А.Reintam в группе ГР, начиная с 36 часов исследования (рис.6).

* р<0,05, #  p<0,01 – достоверность различий между группами

Рисунок 6. Динамика гастроинтестинального повреждения в баллах шкалы A.Reintam.

При применении ГР восстановление всасывательной функции кишечника происходило достоверно лучше и позволило большему количеству пострадавших начать раннюю энтеральную поддержку в течение 48 часов (64% vs 36%, р=0,028) при хорошей переносимости объемов энтеральной смеси (рис.7).

* р<0,05, #  p<0,01 – достоверность различий между группами

Рисунок 7. Сроки и объемы энтерального питания в изучаемых группах.

При оценке степени ОГИП не было отмечено крайне тяжелых гастроинтестинальных повреждений 4 степени, представляющих непосредственную угрозу для жизни пострадавшего: отсутствовали случаи абдоминального компартмент-синдрома, в том числе и у больных с травмой живота, а так же значимые стрессовые желудочно-кишечные кровотечения.  В группе ГР достоверно чаще наблюдалась нормальная функциональная активность кишечника (41% vs 16,7%, p=0,04), с тенденцией к снижению тяжелых форм гастроинтестинального повреждения 3 степени (22,2% vs 10,3%, p=0,28) у больных (рис.8).

* р<0,05, #  p<0,01 – достоверность различий между группами

Рисунок 8. Распределение пациентов по степеням ОГИП (AGI)  на 3 сутки после ЦНТ.

       Полученные нами данные показывают достоверные отличия в развитии острого гастроинтестинального повреждения при разной тактике целенаправленной инфузионной терапии, которые можно объяснить особенностями самой ЦНТ и органопротективными свойствами  ГР. Включение в ЦНТ ГР позволило  сократить  время достижения больными  целевых значений ScvO2, АПД и  продолжительности гиперлактатемии, т.е. оптимизировать восстановление кровообращения на системном, регионарном и тканевом уровнях. Нельзя исключить положительное влияние такой оптимизации на повреждение кишечника, учитывая его высокую чувствительность к гипотензии, гипоперфузии и гипоксии при травме (Vega D. Et al., 2008).  С позиций доказательной медицины это продемонстрировано в мета-анализе М. Giglio (2009), в котором установлена связь эффективной ЦНТ со снижением частоты гастроинтестинальных осложнений. Стабилизация внутрибрюшного давления, обнаруженная нами в группе ГР, вероятно, связана со значительно  меньшей аккумуляцией жидкости в организме вследствие интенсификации экскреции натрия и воды почками (Жбанников П.С. и др., 2011). Более высокие и стабильные показатели гемодинамики обеспечили в этой группе поддержание АПД в пределах оптимальных значений, нивелируя влияние повышенного ВБД. Это можно считать основным аргументом в пользу ГР, подкрепляя рекомендации WSACS (2009) нашими клиническими наблюдениями. Можно предполагать, что обнаруженная нами рестриктивность ЦНТ с ГР снижает риск отека кишечника и, как следствие, уменьшается продукция факторов интестинального контрактильного комплекса (STAT-3 и NF-kB), которые подавляют моторную функцию кишки (Shah S., 2011).

       Представленный клинический материал не позволил выявить достоверные различия летальности в зависимости от типа ЦНТ. Однако 28-суточная летальность имела тенденцию к снижению в основной группе (20,8% (10 больных) vs 27,1% (13 больных) в контрольной группе, р>0,05). Для выживших было характерно достоверно более быстрое восстановление АДcp. (83,65±16,28 vs 62,33±6,38, p<0,01) и ScvO2 (66,12±11,88 vs 53,12±10,22, p<0,01) уже к 1 часу ЦНТ с сохранением стабильных целевых показателей в течение суток. У погибших отмечена персистенция гиперлактатемии в течение 24 часов (средние значения лактата за сутки 6,25 vs 2,82, p<0,01).

       Наблюдалось достоверное увеличение летальности до 60% при ассоциации низких значений ScvO2 и гиперлактатемии к 6 часам ЦНТ. Данный факт можно рассматривать как показание к расширенному инвазивному мониторингу в этой группе больных. В отдельности умеренная гиперлакатемия (2-4 ммоль/л) или ScvO2 менее 65% не вносили такого заметного вклада в рост летальности. Это подчеркивает важность совместного мониторинга данных параметров (Janson T., 2010).

       Результаты проведенной работы демонстрируют, что для послеоперационного периода тяжелой травмы характерны нарушения системной, регионарной и тканевой перфузии, которые возможно выявить при мониторинге АДср., ScvO2, АПД и уровня лактатемии. Целенаправленная терапия, ориентированная на восстановление данных параметров, позволяет индивидуализировать инфузионную нагрузку в зависимости от тяжести нарушений кровообращения. При этом стартовая инфузия ГР может рассматриваться как рекрутмент-маневр для преодоления устойчивой гипоперфузии и кислородного дисбаланса, позволяя избежать избыточной гипергидратации пострадавших. Исследование демонстрирует, что кишечник чувствителен к инфузионному воздействию. В условиях критического состояния это можно выявить, используя шкалу A.Reintam (2008).  Органопротективные свойства ГР проявились в стабилизации АПД, снижении тяжести острого гастроинтестинального повреждения и более быстром восстановлении функциональной активности кишечника. ЦНТ увеличивает эффективность лечения послеоперационного периода тяжелой травмы, влияя на выживаемость пострадавших. Проведенные исследования показывают перспективность дальнейшего изучения целенаправленной инфузионной терапии тяжелой травмы и установленных возможностей ГР в коррекции гастроинтестинальной дисфункции  в контексте доказательной медицины.

ВЫВОДЫ

1. При послеоперационных расстройствах кровообращения: артериальной гипотензии, низких значений ScvO2 и гиперлактатемии, показано проведение целенаправленной инфузионной терапии.

2. ЦНТ изоосмолярными растворами коллоидов и кристаллоидов была эффективна в достижении за 6 часов целевых значений ЦВД и АДср., но малоэффективна в  восстановлении ScvO2 и нормализации уровня лактата. Гиперлактатемия у больных сохранялась более 12 часов.

3. Применение на стартовом этапе целенаправленной терапии ГР для коррекции изучаемых послеоперационных нарушений кровообращения позволило ускорить достижение целевых значений АДср., ScvO2 и сократить  продолжительность гиперлактатемии до 12 часов.

4. ЦНТ с ГР в сравнении с ЦНТ изоосмолярными растворами требовала достоверно меньших объемов инфузий при снижении кумуляции жидкости в организме за счет относительно высокого диуреза. Это происходило на фоне тенденции к уменьшению поддержки гемодинамики симпатомиметиками.

5. ЦНТ изоосмолярными растворами сопровождалась  повышением АПД с достижением требуемых значений  к 6 часам терапии за счет стабилизации артериального давления. Нарастание  внутрибрюшной гипертензии к концу суток  снижало АПД по сравнению с раннее достигнутыми показателями на фоне сохраняющейся гиперлактатемии.

6. ЦНТ с ГР приводила к быстрому и стабильному повышению АПД до целевых значений начиная с первого часа, что сопровождалось стабильным внутрибрюшным давлением и сокращением времени гиперлактатемии.

7. После эффективной ЦНТ с ГР наблюдались меньшая тяжесть гастроинтестинального повреждения и более быстрое восстановление функции кишечника по шкале A. Reintam (2008). При сравнении сроков и объемов введения энтеральных смесей отмечено более раннее (на 1-2 сутки) начало энтерального питания при большем объеме вводимых смесей у этих больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Показанием к целенаправленной инфузионной терапии в послеоперационном периоде тяжелой травмы являются нарушения кровообращения  и кислородного баланса на системном (артериальная гипотензия АДср. менее 65 мм рт.ст. и ScvO2 менее 65%), регионарном (АПД менее 60 мм рт.ст.) и тканевом (гиперлактатемия более 2 ммоль/л) уровнях.
  2. Адекватность восстановления гемодинамики, кислородного баланса и тканевой перфузии оценивается по достижению целевых значений АДср.>65 мм рт.ст., ScvO2 65-75%, АПД>60 мм рт.ст., лактата<2 ммоль/л. В дальнейшем рекомендуется динамический мониторинг и поддержание достигнутых целевых параметров.
  3. Для коррекции послеоперационных нарушений кровообращения, устойчивых к большим объемам инфузий и требующих дополнительной поддержки симпатомиметиками, эффективно применение гипертонического раствора хлорида натрия с коллоидом в дозе 4 мл/кг на старте ЦНТ с дальнейшей инфузией сбалансированных растворов. Это позволяет ускорить восстановление гемодинамики и кислородного баланса в сравнении с традиционной инфузионной тактикой на основе изоосмолярных растворов.
  4. В течение ЦНТ необходим контроль жидкостного баланса, так как его рост связан с риском развития ВБГ. В послеоперационном периоде даже умеренный рост ВБД (10-12 мм рт.ст.) может снижать АПД. Для его поддержания более 60 мм рт.ст. у больных с нормальным волемическим статусом рекомендуется применять поддержку симпатомиметками (дофамин, добутамин, комбинация добутамина и норадреналина).
  5. При развитии ВБГ в послеоперационном периоде тяжелой травмы поддерживающей нарушения кровообращения, рекомендуется применять ГР, который способствует быстрому восстановлению и сохранению  абдоминального перфузионного давления на оптимальном уровне за счет стабилизации гемодинамики и ВБД.
  6. Противопоказаниями к включению ГР в ЦНТ у больных с  тяжелой травмой, являются гипонатриемия (ниже 130 ммоль/л), гипернатриемия (выше 150 ммоль/л), длительная олигоанурия (более 6 часов) на фоне инфузионной терапии  и продолжающееся кровотечение без возможности его надежной остановки.
  7. После стабилизации гемодинамики и кислородного статуса важной задачей интенсивной терапии является ранняя энтеральная поддержка в первые 48 часов тяжелой травмы. Для оценки функционального состояния ЖКТ рационально использовать шкалу A.Reintam (2008), что позволяет объективно выразить степень гастроинтестинального повреждения и отследить динамику его развития в ответ на лечебные усилия.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ АВТОРОМ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Неронов Д.В. Малообъемная гипертоническая ресусцитация в подготовке больных к ранней энтеральной терапии / П.С. Жбанников, Д.В. Неронов, Д.В. Михин и др. // Новости анестезиологии и реаниматологии. – 2007. - № 3 - С.19-22.
  2. Neronov D. Hypertonic saline resuscitation as the initial goal-directed therapy in critically ill patients / P. Zhbannicov, D. Neronov, D. Mikhin et al. // 3rd International Baltic Congress of Anesthesiology and Intensive Care. – Vilnius – 2007. -  № 43.
  3. Неронов Д.В. Малообъемная гипертоническая ресусцитация в подготовке к ранней энтеральной терапии больных с артериальной гипотензией / П.С. Жбанников, Д.В. Михин, Д.В. Неронов // Материалы 12 конгресса с международным участием «Парентеральное и энтеральное питание». – Москва – 2008. - С.22-23.
  4. Неронов Д.В. Коррекция абдоминального перфузионного давления в подготовке больных к раннему энтеральному питанию / П.С. Жбанников, Д.В. Неронов, Д.В. Михин и др. // Эфферентная терапия. 2009. - № 1-2 - С.55-56.
  5. Неронов Д.В. Малообъемное восстановление гемодинамики при травме у больных с абдоминальной гипертензией / Д.В. Неронов, Д.В. Михин, П.С. Жбанников // Новости анестезиологии и реаниматологии. – 2009. - № 1 -  С.125-126.
  6. Неронов Д.В. Целенаправленная инфузионная терапия при посттравматической гипотензии / П.С. Жбанников, А.Н. Ганерт, Д.В. Неронов // Материалы XII съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. – Москва – 2010. - С.156.
  7. Неронов Д.В. Малообъемное восстановление гемодинамики при посттравматической гипотензии / А.Н. Ганерт, Д.В. Неронов, П.С. Жбанников // Материалы I Украино-Российского конгресса «Актуальные вопросы анестезиологии и интенсивной терапии». – Судак – 2010. - С.43-47.
  8. Неронов Д.В. Целенаправленная гемодинамическая терапия политравмы изоосмолярными и гиперосмолярными растворами / А.Н. Ганерт, Д.В. Неронов, П.С. Жбанников // Материалы научно-практической конференции молодых учёных «Современные методы диагностики и лечения в реаниматологии» - Москва - 2010. - С.17-18.
  9. Неронов Д.В. Малообъемное восстановление гемодинамики в целенаправленной терапии абдоминального сепсиса / П.С. Жбанников, Д.В. Михин, Д.В. Неронов и др. // Инфекции в хирургии. 2011. - № 2 - С.55-60.
  10. Неронов Д.В. Абдоминальное перфузионное давление и инфузионная терапия тяжелой травмы / Д.В. Неронов, П.С. Жбанников // Вестник интенсивной терапии – 2012. - № 5 - С.134-135.
  11. Неронов Д.В. Внутрибрюшная гипертензия и инфузионная терапия тяжелой травмы / Д.В. Неронов, П.С. Жбанников, А.Н. Ганерт // Материалы II Украино-Российского конгресса «Актуальные вопросы анестезиологии и интенсивной терапии». Бiль, знеболювання i iнтенсивна терапiя. - Одесса - 2012. - № 1 - С. 357-359.
  12. Neronov D. Goal-directed, restricted and balanced fluid therapy in severe trauma / P. Zhbannikov, D. Neronov, A. Ganert, A. Zabusov // Общая реаниматология. 2012. - № 3 - С.71-72.
  13. Неронов Д.В. Оценка гастроинтестинального повреждения при тяжелой травме / Д.В. Неронов, П.С. Жбанников, А.В. Забусов // Материалы XIII-го съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. - Санкт-Петербург. – 2012. - С.24-25.
  14. Неронов Д.В. Оценка гастроинтестинальной дисфункции при инфузионной терапии тяжелой травмы / Д.В. Неронов, П.С. Жбанников, А.В. Забусов // Материалы 14-ой Конференции «Жизнеобеспечение при критических состояниях». – Москва - 2012. – С.106-107.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД

артериальное давление

АД сист.

артериальное давление систолическое (мм. рт.ст.)

АД ср.

артериальное давление среднее (мм. рт.ст.)

АПД

абдоминальное перфузионное давление (мм рт.ст.)

ВБД

внутрибрюшное давление (мм рт.ст.)

ГР

комбинация 7,2% раствора хлорида натрия с 6% ГЭК (гиперхаес)

ГЭК

гидроксиэтилкрахмал

ИВЛ

искусственная вентиляция легких

КОС

кислотно-основное состояние

ОГИП

острое гастроинтестинальное повреждение

ПОН

полиорганная недостаточность

РЭП

ранняя энтеральная поддержка

СЗП

свежезамороженная плазма

ССВР

синдром системной воспалительной реакции

ЦВД

центральное венозное давление (мм рт.ст.)

ЦНТ

целенаправленная терапия

SpO2

сатурация гемоглобина крови (%)

ScvO2

центральная венозная сатурация (%)







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.