WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

                                               На правах рукописи

ДОЛЖАНСКАЯ

Наталья Александровна

БАЗОВЫЕ ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

В НАРКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

14.00.27 – наркология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук 

Москва  - 2013

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Национальный научный центр наркологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный консультант

доктор медицинских наук, профессор Кошкина Евгения Анатольевна

Официальные оппоненты:

Михайлов Михаил Иванович - доктор медицинских наук, профессор, член-корр. РАМН, директор Федерального государственного бюджетного учреждения «Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов имени М.П.Чумакова» Российской академии медицинских наук

Новиков Евгений Михайлович - доктор  медицинских наук, профессор, профессор  кафедры наркологии Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Дудко Тарас Николаевич - доктор медицинских наук, заведующий отделом реабилитации Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный научный центр наркологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии имени В.П. Сербского» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «26» февраля 2013 г. на заседании диссертационного  совета

Д 208.051.01 при ФГБУ «Национальный научный центр наркологии» Минздрава России, по адресу: 119002, Москва, Малый Могильцевский переулок, дом 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Национальный научный центр наркологии» Минздрава России

Автореферат разослан «……» января 2013 года

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат биологических наук Львова Ольга Федоровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность исследования. Стремительное распространение в России с середины 90-х годов прошлого века  ВИЧ-инфекции  совпало с увеличением числа потребителей инъекционных наркотиков (ПИН), которые с самого начала развития эпидемии заняли лидирующее положение среди «групп высокого риска»  инфицирования (Р.М. Хаитов,  Г.А. Игнатьева, 1992; А.Я. Лысенко, М.Х. Турьянов, М.В. Лавдовская, В.М. Подольский, 1996; В.В. Покровский,  Н.Н. Ладная, И.Г. Савченко и др., 1998;  Е.И. Змушко,  В.Н. Болехан, Д.Г. Зигаленко и др., 2000;  Т. Роудс,  Д. Платт,  С.Г. Максимова и др., 2004; В.В. Покровский, 2004;  В.В. Киржанова, 2008, 2009; Е.А. Кошкина, 2010, 2011).

Психические и поведенческие расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ  -  (F 10 - F 19 по МКБ-10), и болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека - ВИЧ-инфекция -  (В 20 - В 24 по МКБ-10)  из-за серьезного ущерба наносимого здоровью конкретного человека и угрозы социальному благополучию общества в целом,  существенно возрастающих в результате сочетания этих патологий, официально признаны социально значимыми заболеваниями (А.Г. Рахманова, 2000; В.В. Покровский, 2006; Г.Г. Онищенко, 2006, 2009; M.R. Decker, A.L. Wirtz, S.D. Baral et al., 2012).

Употребление  любых психоактивных веществ (ПАВ) приводит к изменению состояния психики и к снижению контроля над  поведением (И.П. Анохина, 1988, 2002; И.Н. Пятницкая, 1994; Н.Н.Иванец, 2002). Широкое распространение факторов поведенческого риска, коренящихся в  самой природе болезней зависимости от психоактивных веществ, способствует активизации  основных путей распространения ВИЧ-инфекции через кровь и половым путем, что в значительной степени обусловило взаимопроникающий характер эпидемий этих социально значимых заболеваний, подтвержденный  результатами многочисленных исследований  (Abdala N.,  Krasnoselskikh T.V., A.J. Durante, M.Y. Timofeeva, S.V. Verevochkin, A.P. Kozlov, 2008; P.A. Shuper, N. Joharchi,  H. Irving,  J. Rehm, 2009;  L. Michel, M.P. Carrieri, L. Fugon, 2010; D. Wolfe, M.P. Carrieri, D. Shepard, 2010; R. Horton, P. Das, 2010;  L.M. Niccolai, S.V. Verevochkin, O.V. Toussova et al., 2011).Установлены наиболее значимые факторы риска и показан  долговременный эффект, оказываемый ростом в населении числа больных наркоманией на увеличение числа зарегистрированных и впервые выявленных лиц с ВИЧ-инфекцией (Е.А. Кошкина, 2009, В.В. Киржанова, 2009)

Сложившаяся эпидемиологическая ситуация привела к увеличению в лечебно-профилактических учреждениях наркологического профиля числа пациентов с «двойным диагнозом»: зависимость от психоактивных веществ и ВИЧ-инфекция (А.Л. Катков, О.Н. Комарова, 2007; В.В. Киржанова, 2009; Е.А. Кошкина, 2011). С  начала  регистрации в статистической отчетности  наркологической службы показателя распространенности ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков, обращавшихся в  амбулаторные наркологические учреждения страны,  он  возрос  с 9,2%  в 2005 году  до 15,1% в 2011 году  (Е.А.Кошкина, В.В. Киржанова, 2012). Постоянное увеличение в наркологических учреждениях лиц с клиническими стадиями ВИЧ-инфекции, требующими предоставления антиретровирусной терапии (АРТ), наряду с многообразной клинической картиной, тяжелым течением, неблагоприятным прогнозом  обоих заболеваний  и многими другими медико-социальными факторами, в свою очередь осложнило процесс оказания наркологической помощи.

В соответствии с «Порядком оказания наркологической помощи населению Российской Федерации» (2010г.) проведение мер вторичной и третичной профилактики входит в круг обязанностей врачей психиатров-наркологов.  Присоединение ВИЧ-инфекции к болезням зависимости от ПАВ значительно повысило роль врачей в реализации профилактических мероприятий, прежде всего, в связи с отсутствием специфической вакцины против ВИЧ-инфекции. Наличие у пациентов «двойного диагноза»: зависимость от психоактивных веществ и ВИЧ-инфекция - (как правило, значительно большего числа сопутствующих инфекций: гепатитов В и С,  инфекций, передаваемых половым путем, туберкулеза и др.) - требует от врача психиатра-нарколога комплексного подхода к проведению мер неспецифической профилактики и определяет необходимость высокого уровня разносторонней подготовки специалистов, оказывающих наркологическую помощь. (А.П. Щербо, Е.В. Степанова, 2001; А.Л. Катков, О.Н. Комарова, 2007; J.H. Khalsa, G. Treisman,  E. McCance-Katz, E.Tedaldi, 2008; D. Wang, D. Operario, Q. Hong  et al., 2009; F.L. Altice, А. Kamarulzaman, V.V. Soriano et al., 2010; D.C. Des Jarlais, 2010; Н.Д. Ющук, Ю.В. Мартынов, В.С. Шухов с соавт., 2012).

  Существенным фактором повышения эффективности профилактических мероприятий  при оказании наркологической помощи является наличие достаточного количества подготовленных  и обученных специалистов, способных отвечать на современные вызовы эпидемии ВИЧ-инфекции. По данным Министерства здравоохранения в 2011 году в России специализированную  наркологическую помощь оказывали 5 592 психиатра-нарколога, при этом каждый врач-нарколог в среднем занимал 1,7 должности. По квалификационным категориям в 2011 году высшую категорию имели  20,8%, врачей  психиатров-наркологов, первую –22,0%, вторую –8,0%. В тоже время 49,2%  врачей не имели категории, что свидетельствует о необходимости уделять существенное внимание процессу повышения квалификации специалистов, оказывающих наркологическую помощь. Высокая загруженность врачей, на фоне расширяющихся масштабов эпидемии ВИЧ-инфекции среди потребителей ПАВ, постоянно увеличивающийся поток знаний и передовых достижений в области профилактической наркологии, подтверждают целесообразность разработки прогрессивной и удобной системы обучения, с использованием новых современных технологий. Действующие стандарты последипломной подготовки врачей-наркологов предусматривают обязательное очное прохождение курса повышения квалификации раз в пять лет не менее 144 часов. При этом на тему ВИЧ-инфекции отводится не более 18 часов, что представляется не соответствующим масштабу и актуальности проблемы. В связи  с тем, что до настоящего времени вопросы обучения и информационного обеспечения медицинской профилактики ВИЧ-инфекции при оказании наркологической помощи были разработаны недостаточно, актуальным и приоритетным направлением профилактической наркологии является создание  современной системы повышения профессиональной готовности врачей психиатров-наркологов к профилактической деятельности в условиях развивающейся эпидемии ВИЧ-инфекции.

Повышение уровня профессиональных знаний и дополнительная теоретическая и практическая подготовка врачей-наркологов в области профилактики ВИЧ-инфекции относятся к важнейшим факторам, способствующим не только снижению риска распространения инфекции в среде потребителей психоактивных веществ, но и предотвращению ее перехода к другим группам населения. Решение этой задачи выдвигает наркологическую службу на передний край деятельности, направленной на противостояние эпидемии ВИЧ-инфекции, и одновременно переводит ее в разряд важнейших стратегических задач отечественного здравоохранения.

В последнее время для формирования профессиональных компетенций все  большее значение приобретает  использование  и активное внедрение инновационных технологий в процесс повышения квалификации специалистов различных медицинских специальностей (Н.И. Брико, А.Я. Миндлина, В.И. Покровский, 2012; Т.Е. Логинова, 2012; М.А. Татарников, Е.Б. Мирочкина, 2012).

Необходимость на современном этапе усовершенствовать существующие программы последипломного образования и технологии обучения по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции, определяемая быстрым развитием взаимопроникающих эпидемических процессов, высокой скоростью обновления информации  и  появлением новых подходов к оказанию наркологической помощи, позволила сформулировать цель настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ 

Обосновать базовые принципы профилактики ВИЧ-инфекции в процессе оказания наркологической помощи на основании комплексных медико-социальных и поведенческих исследований и разработать программу тематического усовершенствования по ВИЧ-инфекции для врачей психиатров-наркологов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

  1. Изучить модели наркотического и сексуального поведения пациентов лечебно-профилактических учреждений наркологического профиля,  связанных с риском распространения ВИЧ-инфекции, и провести их сравнительный анализ на разных этапах эпидемии
  2. Изучить информированность и навыки врачей психиатров-наркологов лечебно-профилактических учреждений наркологического профиля, и провести комплексную оценку их профессиональной готовности к оказанию профилактической помощи пациентам с зависимостью от психоактивных веществ в условиях сопутствующей эпидемии ВИЧ-инфекции.
  3. Провести оценку нормативно-правового обеспечения  деятельности по профилактике ВИЧ-инфекции в процессе оказания наркологической помощи.
  4. Разработать для врачей психиатров-наркологов методику практической оценки «рискованного поведения» пациентов с зависимостью от психоактивных веществ и внедрить ее в процесс оказания наркологической помощи.
  5. Разработать программу тематического усовершенствования по профилактике ВИЧ-инфекции для врачей психиатров-наркологов для повышения качества оказания наркологической помощи в условиях развивающейся эпидемии ВИЧ-инфекции.
  6. Провести краткосрочную (экспресс) и долгосрочную оценку  эффективности программы тематического усовершенствования по ВИЧ-инфекции для врачей психиатров-наркологов.
  7. Разработать предложения по внедрению современных образовательных технологий в процесс дополнительного обучения врачей лечебно-профилактических учреждений наркологического профиля по проблемам профилактики ВИЧ-инфекции.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые  на разных этапах эпидемии с 1995 по 2010 гг. были изучены  основные факторы, определяющие профессиональную готовность  российских врачей  психиатров-наркологов к проведению мероприятий по профилактике ВИЧ-инфекции: уровень информированности, практические навыки и  объем правовых знаний, положенные в основу разработки  программы тематического усовершенствования по ВИЧ-инфекции.

Впервые  для  врачей психиатров-наркологов разработана  и включена в программу тематического усовершенствования  методика практической оценки рискованного поведения пациентов с зависимостью от ПАВ - «Протокол консультирования по ВИЧ-инфекции», предназначенный для определения результативности конкретных профилактических мероприятий, направленных на уменьшение рисков ВИЧ-инфицирования.

На основе многоэтапных медикосоциальных исследований разработана комплексная двухуровневая программа тематического усовершенствования по ВИЧ-инфекции для отечественных врачей психиатров-наркологов и обоснована стратегия превентивного непрерывного образования.  Определены формы внедрения современных информационных технологий в процесс повышения квалификации специалистов, оказывающих наркологическую помощь.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработанная комплексная программа тематического усовершенствования по ВИЧ-инфекции, прошла успешную апробацию, и включена в раздел «Профилактика заболеваний наркологического профиля» по специальности «Психиатрия и наркология» и  внедрена в практику кафедры наркологии Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования»  Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России).

Предложенный методологический инструмент динамической оценки и коррекции индивидуальных моделей рискованного поведения пациентов с зависимостью от ПАВ – «Протокол консультирования по ВИЧ-инфекции», являющийся неотъемлемой частью программы тематического усовершенствования, внедрен в деятельность ЛПУ наркологического профиля.

Разработана и утверждена серия пособий и усовершенствованных медицинских технологий для врачей психиатров-наркологов, направленных на профилактику парентеральных инфекций в процессе оказания наркологической помощи в различных группах потребителей ПАВ.

Для предотвращения распространения инфекций,  передающихся через кровь и половым путем,  подготовлены рекомендации по  совершенствованию нормативно-правовой  базы профилактики ВИЧ-инфекции в процессе  оказании наркологической  помощи.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ

НА ЗАЩИТУ

  1. Обоснованы  базовые  принципы профилактики ВИЧ-инфекции в наркологической практике,  построенные  на изучении на разных этапах эпидемии моделей рискованного  наркотического и сексуального поведения  пациентов с зависимостью от ПАВ,  и показателей, характеризующих  профессиональную готовность врачей  психиатров-наркологов к  проведению эффективных мероприятий  по профилактике ВИЧ-инфекции:  теоретические знания,  информированность,  профессиональные умения и  навыки,  правовые знания  и практика их применения.
  1. Результаты проведенного  на разных этапах эпидемии анализа показателей  рискованного наркотического и сексуального поведения пациентов ЛПУ наркологического профиля  были использованы при разработке для врачей  психиатров-наркологов  доступного  инструмента изучения индивидуального поведенческого риска -  «Протокола консультирования по ВИЧ-инфекции»,  предназначенного  для оценки результативности конкретных профилактических мероприятий, направленных на уменьшение рисков ВИЧ-инфицирования.
  1. Предложена новая комплексная двухуровневая программа тематического усовершенствования по ВИЧ-инфекции для врачей психиатров-наркологов,  основанная  на результатах многоэтапных  медикосоциальных и поведенческих исследований главных составляющих единой организационной системы:  «пациент-врач-социальное сопровождение», изменяющихся  под влиянием  эпидемиологических,  клинических, социальных и других факторов.
  1. В результате обучения врачей психиатров-наркологов  выявлена положительная динамика показателей профессиональной готовности специалистов  к профилактике ВИЧ-инфекции в процессе оказания  наркологической помощи: статистически значимо увеличилась доля врачей, владеющих актуальной информацией и практическими навыками  по  профилактике ВИЧ-инфекции  с 39% ± 3,4 до 91% ±2,9 (t=9,8), и техникой дотестового и послетестового консультирования - с 15% ± 2,5 до 69% ± 5,1 (t = 9,5).
  1. Результаты изучения и оценки  степени готовности врачей психиатров-наркологов к унификации  процесса  повышения квалификации по  проблемам профилактики ВИЧ-инфекции в  наркологии свидетельствуют о  возможности  применения  современных информационных технологий для получения дополнительных профессиональных знаний.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

  1. Разработанная программа тематического усовершенствования по ВИЧ-инфекции внедрена в практику кафедры наркологии Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования»  Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России).
  2. Для врачей психиатров-наркологов разработана и утверждена серия пособий и усовершенствованных медицинских технологий, направленных на профилактику парентеральных инфекций в различных группах потребителей ПАВ: "ВИЧ-инфекция в наркологической практике" (2000); "Консультирование потребителей психоактивных веществ по профилактике ВИЧ-инфекции", (2001); "Подготовка среднего медицинского персонала ЛПУ наркологического профиля по профилактике ВИЧ-инфекции у потребителей психоактивных веществ" (2003); "ВИЧ-инфекция у потребителей инъекционных наркотиков (профилактика и лечение)" (2007, 2009); "Профилактика риска парентеральных инфекций у лиц, злоупотребляющих алкоголем" (2009); "Профилактика сексуального пути передачи ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов В и С у потребителей психоактивных веществ" (2009). Все пособия утверждены Министерством здравоохранения РФ и используются в деятельности  ЛПУ наркологического профиля в различных регионах России.
  3. Разработан и внедрен «Протокол консультирования пациентов ЛПУ наркологического профиля по профилактике парентеральных инфекций» - эффективный инструмент оценки и коррекции поведенческого  риска в процессе оказания наркологической помощи.
  4. В течение ряда лет осуществлялось проведение обучающих семинаров для медицинского персонала ЛПУ наркологического профиля по профилактике парентеральных  инфекций в связи с потреблением психоактивных веществ (для врачей и медицинских сестер), в городах Москве, Липецке, Орле, Томске, Казани, Воронеже, Красноярске, Пскове, Перми.

ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

По материалам исследования опубликована 60 печатных работ: 3 главы в руководствах, 6 пособий для врачей психиатров-наркологов, 16 статей в  рецензируемых журналах и  свыше 30 тезисов)

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 317 страницах машинописного текста и состоит из введения,  шести глав, заключения, выводов, приложения и библиографического указателя, содержащего 357 наименований (228 работ отечественных и 129  зарубежных авторов; содержит 65  таблиц, схем -2, графиков 4).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач были проведены комплексные  эпидемиологические, медикосоциальные и поведенческие исследования пациентов лечебно-профилактических учреждений наркологического профиля и врачей психиатров-наркологов и  проведен анализ медицинской документации.

Для получения медикосоциальной и поведенческой информации о пациентах ЛПУ наркологического профиля были использованы специально разработанные анкеты, в которых вопросы формировались по смысловым блокам и соответствовали задачам каждого этапа исследования. За весь период наблюдения в лечебно-профилактических учреждениях городов России были опрошены 1433 пациента. Из них: - 517 пациентов с зависимостью от алкоголя (359 женщин и 158 мужчин); 916 пациентов с зависимостью от наркотиков (659 мужчин и 257 женщин). Возраст опрошенных не превышал 40 лет, средний возраст мужчин составлял 21,4 и женщин – 22,7 года; при этом 73% мужчин были в возрасте от 15 до 24-х лет, 86% женщин - от 16 до 30 лет. Состояли в браке -19,2% мужчин и 30,6 % женщин; жили в семье родителей 73,08% мужчин и 59,7% женщин; одинокими оказались 7,7% мужчин и 14,5% женщин. В работе применялись методы выборочного эпидемиологического исследования и направленного отбора. Основными источниками анамнестических данных были сведения, выкопированные из историй болезней пациентов, обращавшиеся в наркологические диспансеры и стационары.

Для оценки информированности врачей психиатров-наркологов и различных видов их деятельности, навыков, знаний полученных в процессе обучения по ВИЧ-инфекции,  их готовности к проведению профилактических мероприятий и к использованию современных информационных технологий, на каждом этапе исследовании разрабатывались специальные анкеты, соответствовавшие конкретно поставленным задачам. На разных этапах исследования были опрошены 1312 врачей психиатров-наркологов ЛПУ наркологического профиля ряда городов Российской Федерации: Москвы, Барнаула, Биробиджана, Владивостока. Вологды, Воронежа, Иванова. Калининграда, Костромы. Краснодара, Новгорода, Оренбурга, Петрозаводска, Ростова-на-Дону, Ставрополя, Хабаровска и др.

Для выявления установок врачей на процесс лечения пациентов с «двойным диагнозом» и их отношения к правовым и этическим проблемам оказания наркологической помощи был использован проективный метод «незавершенных предложений», применяемый в психологии для оценки субъективной, мотивационной сферы личности (J.M. Sachs,  S.Levy, 1950, В.Г. Казачкова 1989).

Для определения эффективности, проводимых обучающих семинаров и тренингов по профилактике ВИЧ-инфекции был проведен опрос 295 врачей психиатров-наркологов ряда городов России: Орла, Липецка, Казани, Пскова, Томска, Перми, Санкт-Петербурга, Воронежа и др.

По результатам опроса 261 врача психиатра-нарколога городов: Москвы, Твери, Челябинска, Ярославля и Псковской области была проведена оценка готовности специалистов к использованию для дополнительного образования и повышения квалификации современных информационных технологий.

Методы статистической обработки данных. Репрезентативность выборки для исследования определялась принятыми в статистике способами организации выборки. С этой целью в работе был непосредственно применен метод серийного (гнездового) отбора (С.А. Айвазян, В.С. Мхитарян 2001). Для анализа заболеваемости и распространенности ВИЧ-инфекции среди потребителей ПАВ рассчитывались интенсивные и экстенсивные показатели. Для определения достоверности различия показателей по группам использовался критерий «t» Стьюдента. Для медицинских исследований считается достаточным, если величина критерия достоверности t = 2 или >2, что обеспечивает достоверность 95%. При этом границы, где может находиться размер показателя в генеральной совокупности, определяются: Р ± 2 m (надежность 95%). Статистическая обработка и анализ данных осуществлялся с помощью Microsoft Office Excel и статистических пакетов SPSS  и Statistica.





Характеристика этапов исследования

Первый этап: 1995 -1998 годы. На этом этапе  исследования были получены данные о распространенности форм рискованного поведения пациентов ЛПУ наркологического профиля с зависимостью от алкоголя и наркотиков, и данные об информированности и профессиональной готовности врачей к профилактике ВИЧ-инфекции при оказании наркологической помощи. Дана характеристика правового обеспечения профилактических вмешательств по ВИЧ-инфекции в процессе оказания наркологической помощи на основании изучения официальной Государственной и ведомственной документации.

Второй этап: 1999 2001 годы. Продолжалось изучение информированности, навыков и отношения врачей к оказанию наркологической помощи пациентам с ВИЧ-инфекцией. Для врачей психиатров-наркологов разных городов России проводились семинары и тренинги,  основанные на внедрении интерактивных методов обучения,  в процессе которых  отрабатывались  принципы, и подходы к созданию программы  тематического усовершенствования по ВИЧ-инфекции в наркологии.  Создана серия дифференцированных обучающих пособий по профилактике ВИЧ-инфекции для врачей психиатров-наркологов, утвержденных МЗ РФ.

Третий этап: 2003 - 2004 годы. На стадии концентрированной эпидемии ВИЧ-инфекции были изучены структура, и уровни рискованного  наркотического и сексуального поведения пациентов наркологических учреждений, и проведена  их сравнительная  оценка с аналогичными данными, полученными на начальной стадии эпидемии.

Четвертый этап: 2006-2008 годы. На разных этапах эпидемии прослежена динамика информированности и навыков врачей по проведению дотестового и послетестового консультирования. В период увеличения в наркологических учреждениях  числа пациентов со стадиями ВИЧ-инфекции требующими предоставления антиретровирусной терапии (АРТ),  по результатам опросов  была дана оценка  готовности врачей к оказанию наркологической помощи пациентам с ВИЧ-инфекцией, включая пациентов, получавших АРТ. По разработанной программе тематического усовершенствования по ВИЧ-инфекции проведено обучение  врачей психиатров-наркологов и осуществлена краткосрочная и долгосрочная оценка полученных знаний.

Пятый этап: 2009-2010 годы. Разработка усовершенствованной «двухуровневой» программы обучения врачей психиатров-наркологов, основанной на учете современных научных достижений и динамично изменяющихся эпидемиологических, медикосоциальных и поведенческих факторов, влияющих на процесс оказания наркологической помощи в условиях развития эпидемии ВИЧ-инфекции. Для оценки материально-технической возможности и готовности специалистов использовать для повышения квалификации современные информационные технологии проведен анонимный опрос  врачей психиатров-наркологов разных регионов страны. Предложена схема внедрения программы обучения профилактике  ВИЧ-инфекции в процесс последипломной подготовки специалистов по наркологии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты анкетирования пациентов с зависимостью от алкоголя и наркотиков, проведенного на первом этапе исследования, обнаружили, что, несмотря на отсутствие в наркологических учреждениях пациентов с установленным диагнозом ВИЧ-инфекция, подавляющее большинство опрошенных имели верное представление о путях  ее заражения. В тоже время поведенческие исследования выявили у этих пациентов широкое распространение различных моделей рискованного  поведения, связанных со способами употребления наркотиков и с сексуальным поведением.

Данные, представленные в таблице 1, свидетельствуют об  определенных различиях в распространенности рисков, связанных с парентеральным введением наркотиков по полу. Мужчины чаще женщин использовали общий шприц со случайными людьми, а также любой шприц, оказавшийся под рукой и несколько раз одноразовые шприцы, и чаще употребляли наркотики в группе. Женщины значительно чаще мужчин использовали инъекции для введения первого наркотического вещества, промывали шприцы водой, систематически сочетали употребление ПАВ с алкоголем.

Таблица 1

Распространенность различных моделей рискованного наркотического поведения у мужчин и женщин пациентов ЛПУ наркологического  профиля (% ± m)

Условия использования и

обработки шприцев

Мужчины

n = 102

Женщины

n = 86

Критерий

t

Инъекционно вводили первое ПАВ

51,9±4,6

77,4± 4,2

4,1

Общий шприц со случайными людьми

28,8 ±4,5

8,1± 2,9

4,0

Любой шприц, который под рукой

23,1± 4,2

12,9± 3,6

1,5

Одноразовые шприцы несколько раз

75,0± 4,3

59,0± 5,3

2,3

Промывали шприц водой

13,5± 3,4

27,4± 4,8

2,4

Систематически сочетали ПАВ с алкоголем

13,5± 3,4

29,0± 4,5

2,8

Употребляли наркотики в группе

57,6±4,9

33,9±4,7

3,5

Употребляли наркотики с мужем/женой

1,9±1,4

6,5±2,7

1,5

Изучение  моделей сексуального поведения, играющего существенную роль в распространении ВИЧ-инфекции, показало, что подавляющее большинство – 87% ± 1,5  опрошенных пациентов ЛПУ наркологического профиля были сексуально активны. Пациенты с зависимостью от алкоголя достоверно чаще, чем пациенты с зависимостью от наркотиков, вступали в сексуальные контакты с работниками секс бизнеса и с несколькими сексуальными партнерами одновременно (таблица 2).

Наиболее частыми причинами отказа от использования презерватива у опрошенных пациентов были  «уверенность в половом партнере» – 60,0% ± 2,3, и «нежелание менять привычки» сексуального  поведения -  40% ± 2,3. Не знали, что презервативы относятся к самым доступным и простым средствам профилактики ВИЧ-инфекции и других инфекций, передающихся половым путем - 23,7% ± 2,3 пациентов с зависимостью от алкоголя и 13,1% ± 3,1 с зависимостью от наркотиков (t=2,7).Трудности при обсуждении темы использования презерватива с сексуальными партнерами испытывали 15% ± 1,9 больных алкоголизмом и 23% ± 3,9 больных наркоманией (t = 1,9). 

Таблица 2

Виды рискованного сексуального поведения пациентов ЛПУ наркологического профиля с зависимостью от алкоголя (ЗА) и с зависимостью от наркотиков (ЗН)  (в % ± m)

Виды рискованного

сексуального поведения

ЗА

n = 337

ЗН
n = 116

Критерий

t

Секс с работниками секс бизнеса

16,6 ± 2,0

7,8 ± 2,5

2,8

Секс с потребителями наркотиков

7,7 ± 1,5

36,8  ± 4,5

6,2

Секс с несколькими половыми партнерами

51,2 ± 2,7

34,1 ± 4,4

3,3

Не пользовались презервативами

85,0 ± 1,9

83,6 ± 3,4

0,4

Выявленные на начальной стадии развития эпидемии широко распространенные у пациентов наркологических учреждений различные модели рискованного наркотического и сексуального поведения, свидетельствовали о  высокой степени риска распространения ВИЧ-инфекции у лиц с зависимостью от психоактивных веществ, и о  необходимости внедрения мер  эффективной поведенческой профилактики в процесс оказания наркологической помощи.

Опрос пациентов наркологических учреждений показал, что для 73% ± 2,7 обследованных основным и наиболее значимым и достоверным источником информации по проблемам профилактики, и охраны здоровья является лечащий врач-нарколог. Высокий уровень доверия врачу помогает пациентам осознать риск ВИЧ-инфицирования, связанный с определенными формами поведения и направить усилия на устранение возможных тяжелых последствий, сопровождающих употребление ПАВ. В связи с этим особое значение приобретает использование современных дифференцированных методов воздействия на поведение, которыми необходимо вооружить специалистов, оказывающих наркологическую помощь.

Изучение на начальном этапе эпидемии ВИЧ-инфекции профессиональной готовности врачей психиатров-наркологов разных городов  России к оказанию наркологической помощи, выявило у 60% ± 3,4 респондентов недостаточный уровень информированности о путях передачи и факторах риска распространения ВИЧ-инфекции. Свыше 85% ± 2,5 опрошенных специалистов полагали, что одной из основных причин распространения ВИЧ-инфекции является «халатность медицинских работников», а потребители  наркотиков, сами «виновны» в заражении ВИЧ-инфекцией из-за их образа жизни и поведения. Опрос показал, что, несмотря на гарантированное отечественным законодательством, проведение дотестового и послетестового консультирования всем лицам, проходившим обследование на ВИЧ, врачи лечебно-профилактических учреждений наркологического профиля, такое консультирование не проводили. Это можно объяснить не только тотальным дефицитом оперативной и достоверной научной информации, но и отсутствием на начальном этапе эпидемии системы профессионального обучения специалистов, оказывавших наркологическую помощь, методам профилактики ВИЧ-инфекции. При этом, у подавляющего большинства опрошенных врачей - 82,5% ± 2,6 - существовала потребность в знаниях по  основным вопросам этиологии, патогенеза, клиники, лечения и профилактики ВИЧ-инфекции.

В качестве наиболее значимого системообразующего фактора в процессе оказания наркологической помощи выступает правовое обеспечение, рассматриваемое во взаимосвязанной системе: «пациент – врач» как элемент «социального сопровождения». Официальные  правовые документы, направленные на предупреждение распространения СПИДа, появились в стране в 1987 году, когда в СССР был выявлен первый больной с диагнозом СПИД.  Этим же годом датирован документ Минздрава СССР: «О порядке обследования больных наркоманиями и токсикоманиями на СПИД», обязывавший проводить иммуноферментный анализ на ВИЧ всем, состоящим на диспансерном учете больным наркоманиями и токсикоманиями. В принятом в 1990 году в СССР первом Законе «О профилактике заболевания СПИД», особое внимание уделялось необходимости исключения, имевших место случаев внутрибольничного заражения, и было дано четкое определение понятия «врачебная тайна». Одновременно был издан  приказ МЗ: "О мерах по обеспечению социальной защищенности лиц, зараженных вирусом иммунодефицита человека или больных СПИД». Принятый в России в 1995 году на смену Закона от 1990 года  Федеральный закон N 38-ФЗ: «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания,  вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)»  является наиболее важным нормативно-правовым актом. Этот Закон полностью соответствует международным стандартам по профилактике, лечению и обеспечению прав и интересов лиц с ВИЧ-инфекцией, действующих и по настоящее время и, регламентирующих оказание медико-социальной помощи лицам с ВИЧ-инфекцией. Разрабатываемые стандарты оказания наркологической помощи, приказы, инструкции, распоряжения и другие нормативно-правовые документы разного уровня, связанные с оказанием наркологической помощи, и направленные на раннюю диагностику ВИЧ-инфекции, замедление распространения вируса иммунодефицита человека и защиту прав людей, живущих с ВИЧ, служат дополнением к основным правовым документам по ВИЧ-инфекции.

Изучение реально складывавшихся правовых взаимоотношений в системе: «врач-пациент-социальное сопровождение» на этапе  развернувшейся эпидемии ВИЧ-инфекции среди потребителей ПАВ (2003-2004 годы), показало, что трети пациентов, впервые проходивших тест на ВИЧ по направлению наркологических учреждений, цель обследования не сообщалась. Чаще всего, это происходило из-за незнания врачами действующих правовых норм, а обследование на ВИЧ-инфекцию ошибочно воспринималось ими как часть рутинной практики. В тоже время практика забора крови для исследования на ВИЧ, без предварительного согласия, или ведома пациента, являлась неправомерной, и такие действия врачей по существу нарушали права граждан, и даже могли быть обжалованы пациентами в суде. Результат тестирования был сообщен пациентам лечащим врачом-наркологом в 47% ± 4,6 случаев; врачом-инфекционистом - 40% ± 4,5 и психологом - 9% ± 2,7. После получения положительного теста на ВИЧ 69% ± 4,3 пациентов, участвовавших в опросе, были, по их мнению, достаточно подробно проконсультированы. В процессе консультирования с пациентами чаще всего  обсуждались вопросы продолжительности жизни с ВИЧ-инфекцией; факторы, оказывающие отрицательное влияние на здоровье; течение болезни, прогноз и возможные меры  индивидуальной профилактики и защиты окружающих. В процессе послетестового консультирования только 15% ± 3,3 от всех обследованных, были обучены врачами навыкам безопасного сексуального и наркотического поведения.  В 28% ± 4,2  случаев  послетестовое консультирование с пациентами  не проводилось  и результат теста на ВИЧ им не разъяснялся. Очень немногие из опрошенных потребителей ПАВ, знали об установленных социальных гарантиях государства для граждан с ВИЧ-инфекцией, закрепленных в различных нормативных документах, в том числе и  о праве на неразглашение диагноза. Опрос  пациентов позволил выявить факты нарушения этого права – так в 38% ± 4,5 случаев  положительный результат теста на ВИЧ  был сообщен врачами родственникам и другим медицинским работникам ЛПУ.

Отмечались случаи отказа потребителям наркотиков с ВИЧ-инфекцией в предоставлении различных видов медицинской помощи. Отказ в хирургической помощи получили 10,3% ± 2,8 пациентов; стоматологической помощи - 7,8% ± 2.5; гинекологической помощи - 10,3% ± 2,8; отказ в услугах «Скорой помощи» получили 8,2% ± 2,4 опрошенных, и столько же пациентов были вынуждены оплатить медицинское обслуживание, консультации и медикаменты. В разное время были выписаны из стационара, или получили отказ в госпитализации под предлогом необходимости перевода в другое ЛПУ 16,4% ± 3,4 пациентов с ВИЧ-инфекцией. Таким образом, положительный результат теста на ВИЧ в ряде случаев ограничивал законное право пациентов на возможность получения различных видов медицинской помощи. Информацию о своих правах и обязанностях от лечащих врачей получили 34% ± 4,4 опрошенных потребителей наркотиков, от других пациентов с ВИЧ-инфекцией - 24% ± 3,9;  от социальных работников - 14% ± 3,2; и от аутрич работников - 10% ± 2,8.

Изучение значения правовых факторов в процессе оказания наркологической помощи пациентам с ВИЧ-инфекцией, позволило высветить важные проблемы, требующие решения на различных уровнях: административно-организационном, и образовательном. Результаты проведенных исследований свидетельствовали о необходимости уделять особое внимание обучению специалистов-наркологов правовым и этическим вопросам оказания наркологической помощи и совершенствованию практических навыков проведения профессионального консультирования всех пациентов с зависимостью от ПАВ по вопросам ВИЧ-инфекции. Все это определило необходимость включения вопросов этики и права, в качестве обязательного компонента программы обучения специалистов, оказывающих наркологическую помощь.

Результаты, полученные на первом этапе исследования, выявили комплекс факторов и очертили круг проблем, позволивших на втором этапе приступить к разработке подходов к обучению врачей  методам профилактики ВИЧ-инфекции при оказании наркологической помощи. Разработка программы обучения была начата с подготовки ее теоретической базы, представленной в курсе лекций для циклов повышения квалификации врачей по наркологии, в которых освещались основные вопросы эпидемиологии, патогенеза, диагностики, лечения и профилактики ВИЧ-инфекции, и главный упор был сделан на взаимосвязь ВИЧ-инфекции с употреблением психоактивных веществ. При этом лечение болезней зависимости от ПАВ рассматривалось как основная составляющая мероприятий по профилактике ВИЧ-инфекции. Дальнейшее развитие программы заключалось в разработке и проведении обучающих семинаров и тренингов, основанных на применении интерактивных методик обучения, по которым прошли обучение 295 врачей психиатров-наркологов ряда городов России: Орла, Липецка, Казани, Пскова, Томска, Перми, Санкт-Петербурга, Воронежа и др.

Одним из важнейших направлений деятельности врача-нарколога по профилактике ВИЧ-инфекции является, предусмотренное законодательством, индивидуальное консультирование пациентов, проводимое до и после теста на ВИЧ. С целью определения степени индивидуального риска и форм рискованного поведения и наблюдением за их изменениями в динамике был разработан «Протокол консультирования по ВИЧ-инфекции», предназначенный для привлечения внимания специалистов к выявлению и регистрации у пациентов различных форм рискованного поведения. Протокол дал возможность вооружить специалистов полезной и доступной схемой оценки рискованного поведения и стал удобным инструментом, позволяющим специалисту определить степень индивидуального риска для каждого пациента и наметить план конкретных профилактических мероприятий, и что не менее важно, оценить их результативность в динамике лечебного процесса. Поэтому ведение «Протокола консультирования по ВИЧ-инфекции» стало обязательным компонентом программы обучения медицинского персонала. Результаты собственных комплексных многолетних исследований позволили создать серию авторских практических пособий по профилактике ВИЧ-инфекции при оказании наркологической помощи, ставших  неотъемлемой  частью программы обучения врачей психиатров-наркологов.

На третьем этапе  исследования в ЛПУ наркологического профиля были осуществлены повторные  опросы пациентов с зависимостью от ПАВ и проведено сравнение полученных данных поведенческих исследований с результатами  аналогичных исследований, проведенных на начальном этапе эпидемии. Об изменениях, произошедших на разных этапах эпидемии ВИЧ-инфекции, в уровнях распространенности  моделей рискованного поведения по полу,  свидетельствуют данные, приведенные  в таблицах 3 и 4.  К наиболее значимым изменениям, в поведении пациентов ЛПУ наркологического профиля, связанным с употреблением наркотиков, произошедшим с 1995 по 2004 год, следует отнести статистически значимое  снижение доли мужчин и женщин, использовавших инъекции для введения первого наркотического вещества. За этот же период доля лиц, употреблявших наркотики в группе, у мужчин оставалась практически неизменной, а у женщин этот показатель существенно и значимо снизился с 33,9% ± 4,7 до 8,3% ± 3,5 (t = 4,3). В тоже время у пациентов мужчин с наркотической зависимостью достоверно (в два раза) увеличилась доля лиц, сочетавших употребление наркотиков с алкоголем, а среди женщин доля таких пациентов достоверно уменьшилась в 3,8 раза.

Изучение моделей рискованного сексуального поведения пациентов с зависимостью от наркотиков выявило статистически значимое увеличение доли лиц, вступавших в сексуальные контакты с работницами секс бизнеса - с 7,8% ±2,5 до 33,0% ± 2,4 (t=8,4), и вступавших в сексуальные контакты с потребителями наркотиков – с 36,8% ± 4,5 до 47,0% ± 3,5  (t= 1,8). Пациенты с зависимостью от алкоголя продолжали оставаться группой высокого сексуального риска из-за многочисленных сексуальных партнеров, сексуальных контактов с работницами секс бизнеса и с потребителями наркотиков.

Таблица 3

Сравнительные данные о рискованном наркотическом поведении мужчин больных наркоманиями по результатам опросов 1995 и 2004 гг. (% к числу опрошенных ± m )

Виды рискованного

наркотического  поведения мужчин

1995 г.

n = 119

% ± m

2004 г.
n = 208

% ± m

Критерий

t

Возраст первых проб ПАВ

14,0 ±3,2

17,0  ±2,6

1,0

Возраст начала систематической наркотизации

14,7 ±3,2

18,0 ±2,7

0,6

Инъекционно вводили первое ПАВ

51,9 ±4,6

17,0 ±2,6

6,6

Употребляли наркотики в группе

57,6 ± 4,9

55,6 ±3,4

0,4

Систематически сочетали ПАВ с алкоголем

13,5 ±3,4

27,8 ±3,1

3,3

Таблица 4

Сравнительные данные о рискованном наркотическом поведении женщин больных наркоманиями по результатам опросов 1995 и 2004 гг. (% к числу опрошенных ± m)

Виды рискованного

наркотического  поведения женщин

1995 г.

n = 100

% ± m

2004 г.
n = 63

% ± m

Критерий

t

Возраст первых проб ПАВ

17,6 ± 3,8

15,0  ± 4,5

0,4

Возраст начала систематической наркотизации

18,0 ± 3,8

17, 5  ±2,6

0,1

Инъекционно вводили первое ПАВ

77,4 ± 4,2

25,0 ± 5,5

7,6

Употребляли наркотики в группе

33,9 ± 4,7

8,3 ±3,5

4,3

Систематически сочетали ПАВ с алкоголем

29,0 ± 4,5

8,0 ±3,4

3,7

В обеих группах потребителей ПАВ оставался высокий процент пациентов, не использовавших презервативы при сексуальных контактах - 85% ± 1,6. Данные о рискованном сексуальном поведении были дополнены анамнестическими данными о перенесённых инфекционных заболеваниях, передаваемых половым путем и через кровь у пациенток с зависимостью от алкоголя и наркотиков, свидетельствуют о статистически значимом увеличении распространенности этих инфекций среди женщин с зависимостью от наркотиков с 1995 года к 2004 году (таблица 5).

Таблица 5

Сведения о перенесенных инфекциях, передаваемых половым путем и через кровь, у женщин пациенток наркологических учреждений на разных этапах исследования (%± m)

Заболевания, передаваемые через кровь и половым путем

Женщины с зависимостью от наркотиков (ЖЗН)

Критерий

t

1995 г.

2004 г.

n= 100

n= 63

Вирусные гепатиты В и С

22,0± 4,1

58,3± 6,2

4,9

Трихомоноз

3,2±1,8

8,3 ±3,5

5,1

Генитальный герпес

3,2± 1,8

8,3 ±3,5

1,3

Гонорея

3,2± 1,8

33,3 ±5,9

4,9

Сифилис

4,8 ±2,1

16,7 ±4,7

2,3

Результаты исследований подтвердились данными официальной статистики, свидетельствовавшими о том, что пациенты с зависимостью от ПАВ продолжали оставаться не только группой повышенного инъекционного риска распространения ВИЧ-инфекции, но и вносили существенный вклад в общее увеличение доли полового пути передачи  ВИЧ-инфекции. Это было связано с увеличением доли пациентов с рискованными сексуальными практиками, и с ростом заболеваемости такими  инфекциями, передающимися половым путем и через кровь как вирусные парентеральные гепатиты В и С, гонорея, генитальный герпес, сифилис и трихомоноз. Учитывая, что рискованное сексуальное поведение труднее всего поддается профилактическому воздействию, для его изменения необходимо использовать современные, доказавшие свою эффективность психологические практики. (S. Allen, J. Meinzen-Derr, M. Kautzman, I. Zulu, S. Trask, U. Fideli, et al., 2003; KE Schroder, MP Carey, PA Vanable, 2003)

Для изучения профессиональной готовности врачей психиатров-наркологов к оказанию наркологической помощи в условиях концентрированной эпидемии ВИЧ-инфекции на третьем этапе исследования был проведен структурированный опрос 138 специалистов. Полученные данные показали, что 87%± 2,9 врачей имели опыт оказания наркологической помощи пациентам с ВИЧ-инфекцией  и владели  информацией по основным вопросам профилактики ВИЧ-инфекции. В тоже время выявилось неполное соответствие профилактических услуг, оказываемых пациентам в ЛПУ наркологического профиля, существующим стандартам и нормативным требованиям: более половины опрошенных врачей (57% ± 4,0) не проводили с пациентами, предусмотренного законодательством, обязательного дотестового и послетестового консультирования. Информированность врачей-наркологов по правовым проблемам оказания медицинской помощи пациентам в условиях высокого риска распространения ВИЧ-инфекции, оказалась недостаточной. При том, что  82 % ± 3,1 опрошенных врачей нуждались в дополнительных знаниях по различным вопросам оказания наркологической  помощи пациентам с ВИЧ-инфекцией, за весь период с начала эпидемии, прошли обучение профилактике ВИЧ-инфекции только 27% ±3,5  опрошенных специалистов.

В процессе исследования обнаружилось, что для некоторых пациентов с зависимостью от ПАВ, выявление ВИЧ-инфекции стало стимулом для изменения сложившегося образа жизни,  рискованного поведения и даже для отказа от употребления наркотиков.  Аналогичные данные были получены и в исследованиях других авторов (E.M. Krupitsky, D.M. Cheng,  A. Raj, V.Y. Egorova, S. Levenson, S. Meli, C. Bridden, E.V. Verbitskaya, M.L. Kamb, E.E. Zvartau, 2008). Позитивные изменения в образе жизни некоторых больных наркоманией, происходившие после получения положительного результата теста на ВИЧ, могут стать для врачей-наркологов серьезным стимулом для активизации профилактической работы со всеми пациентами.

Четвертый этап исследования проходил в условиях развития  у пациентов с заболеваниями зависимости от психоактивных веществ стадий  ВИЧ-инфекции, требующих назначения антиретровирусной терапии (АРТ), и лечения оппортунистических заболеваний и иной сопутствующей патологии. В связи с этим для наркологической службы стало актуальным обеспечение потребителей ПАВ с ВИЧ-инфекцией комплексом профилактических мероприятий, позволяющих достичь необходимого охвата и удержания пациентов в программах антиретровирусной терапии (АРТ), что существенно  повысило роль врачей-наркологов в вопросах формирования приверженности к современным методам лечения ВИЧ-инфекции.  Проведенный на четвертом этапе исследования опрос 83-х врачей психиатров-наркологов позволил оценить их готовность к оказанию наркологической помощи пациентам с «двойным диагнозом», получавшим АРТ. Наркологическую помощь пациентам с ВИЧ-инфекцией оказывали 85,0% ± 3,9 опрошенных врачей. За год, предшествовавший исследованию,  АРТ получали более трети пациентов наркологических ЛПУ (32,5% ± 5,1). Свою роль в поддержании у пациентов  приверженности АРТ осознавало подавляющее большинство опрошенных наркологов (78,3% ± 4,5).  Из данных, приведенных в таблице 6 видно, что, по многим вопросам, связанным с предоставлением пациентам с  «двойным диагнозом» АРТ, врачи не владели достаточной информацией и нуждались в дополнительных сведениях по вопросам консультирования пациентов, оказанию первой помощи в случае возможного инфицирования, лечению пациентов с ВИЧ-инфекцией и по правовым вопросам.

Таблица 6 

Отношение  врачей-наркологов в предоставлению АРТ пациентам с зависимостью от ПАВ  (в % ± m )

Информированность врачей по АРТ:

Затруднялись в ответах на вопросы о  предоставлении АРТ

12% ± 3,6

АРТ   повышает  качество жизни  и продлевает  жизнь пациентов

20,0% ± 4,4

АРТ снижает концентрацию вируса в биологических жидкостях

2,0% ± 1,5

АРТ  имеет побочные эффекты

19,4% ±  4,4

АРТ  - возможность развития лекарственной устойчивости

61,2%± 5,4

Осознавали роль нарколога в поддержании приверженности АРТ

78,3% ± 4,5

Препятствия предоставлению АРТ для ПИН:

Образ жизни потребителей ПАВ

31, 9% ± 5,1

Взаимодействие ПАВ с противовирусными препаратами

10, 1% ± 3,3

Побочные эффекты АРТ

2,2% ± 1,7

Нуждались в дополнительной информации по вопросам  лечения  ПИН + ВИЧ: 

Консультирование до и после теста на ВИЧ

50,0% ± 5,5

Первая помощь в случае  возможного инфицирования

10,0% ± 3,3

Правовые вопросы оказания помощи

10,0% ± 3,3

Лечение пациентов с ВИЧ-инфекцией

10% ± 3,3

Учитывая особую роль дотестового и послетестового консультирования в процессе поддержания у пациентов приверженности  антиретровирусной терапии, была проведена сравнительная оценка готовности врачей психиатров-наркологов к его проведению на разных этапах исследования. Полученные сравнительные данные свидетельствуют о том, что за весь период исследований информированность врачей по проблемам ВИЧ-инфекции значительно улучшилась, хотя даже в условиях развернутой эпидемии ВИЧ-инфекции не все врачи владели техникой дотестового и послетестового консультирования и не проводили его со своими пациентами (Таблица 7).

Таблица 7

Результаты опросов по информированности врачей и навыкам консультирования на разных этапах эпидемии ВИЧ-инфекции  (%±m)

Годы проведения исследований

1995 г.

2001 г.

2004 г.

2008 г.

Число обследованных N

208

157

138

83

Владели достоверной информацией

по ВИЧ-инфекции

39% ± 3,4

81%  ± 3,1

88% ± 3,6

91,0%  ± 2,9

Оказывали помощь пациентам с ВИЧ

-

80% ± 3,2

80%±  4,4

90%  ± 3,0

Владели техникой  консультирования  К

15% ±2,5

35% ± 3,8

66,4% ± 4,8

69% ± 5,1

Проводили дотестовое К и послетестовое К.

-

43% ± 4,0

62% ±4,9

66,7% ± 5,2

Нуждались в  дополнительных знаниях по ВИЧ-инфекции

85% ±2,5

82% ± 3,1

80% ± 4,1

60%± 5,4

Проходили обучение по ВИЧ-инфекции

-

27% ± 3,5

36.2%±4,7

40% ± 5,0

Для повышения эффективности, предоставляемой наркологической помощи, в программе последипломной подготовки специалистов, оказывающих наркологическую помощь, необходимо отражать сведения о современных подходах к диагностике, профилактике и лечении ВИЧ-инфекции, и на основании учета результатов постоянного мониторинга эпидемиологических, медикосоциальных, правовых  и поведенческих факторов, разрабатывать дифференцированный подход к профилактическим вмешательствам на разных этапах эпидемии.

Пятый этап исследования был посвящен завершению процесса разработки учебной программы тематического усовершенствования (ТУ), освещающей  разносторонние аспекты профилактики ВИЧ-инфекции при оказании наркологической помощи в условиях  развивающейся эпидемии. Предлагаемая программа состоит из двух основных разделов: теоретического и раздела овладения навыками эффективной профилактики ВИЧ-инфекции в процессе оказания наркологической помощи.

Теоретический раздел представлен тремя тематическими блоками: «Основные сведения о ВИЧ-инфекции», «Правовые принципы профилактики ВИЧ-инфекции у потребителей ПАВ» и  «ВИЧ-инфекция в наркологической практике», которые позволяют  вооружить специалистов основными теоретическими сведениями по  ВИЧ-инфекции, и определить их значение  в процессе оказания наркологической помощи. Для осуществления комплекса мероприятий по профилактике парентеральных инфекций в связи с употреблением психоактивных веществ, включая профилактику внутрибольничных заражений и вопросы профессионального риска, в программе обосновывается необходимость тесного взаимодействия наркологической и инфекционной служб. Особая роль в реализации комплекса профилактических мероприятий отводится системе российского законодательства.

Наряду с предоставлением теоретических знаний, обязательным компонентом разработанной  программы, является и обучение специалистов владению практическими навыками профилактики ВИЧ-инфекции при оказании наркологической помощи в условиях сопутствующей эпидемии.  Раздел овладения навыками состоит из четырех тематических блоков: «Овладение  основными принципами  и навыками профилактической работы с пациентами»;  «Особенности профилактики  ВИЧ-инфекции в различных  целевых группах потребителей ПАВ с учетом конкретных факторов риска»; «Профессиональная защита медицинского персонала» и «Обеспечение доступности получения различных видов лечебно-профилактической помощи потребителям ПАВ с ВИЧ-инфекцией». Содержание этих разделов нацелено на обучение специалистов различным приемам эффективного взаимодействия, с пациентами и направлено на активную профилактику ВИЧ-инфекции в процессе оказания наркологической помощи.

Необходимость учета постоянно происходящих изменений эпидемиологической ситуации, социальных, поведенческих, медицинских и правовых факторов при разработке программы обучения  профилактике ВИЧ-инфекции,  определила целесообразность выделить в программе два уровня подачи учебно-методического материалов: «базовый уровень», и «уровень развития».

Базовый уровень является обязательным для каждого курса обучения, и содержит основную информацию по проблеме. В нем представлены сведения о последовательных этапах развития эпидемии ВИЧ-инфекции; об основных путях заражения, социально-поведенческих факторах и закономерностях распространения ВИЧ-инфекции в связи с эпидемиями болезней зависимости от психоактивных веществ; важная роль отводится значению законодательной базы. Формулируются основные принципы дифференцированного профилактического вмешательства для различных целевых групп потребителей психоактивных веществ. Обосновывается необходимость внедрения мероприятий по профилактике ВИЧ-инфекции на разных этапах оказания наркологической помощи в условиях наркологического диспансера, стационара и реабилитационного центра, включая профилактику внутрибольничных заражений и вопросы профессионального риска. Лечение зависимости от психоактивных веществ при оказании наркологической помощи рассматривается как важнейший компонент профилактики ВИЧ-инфекции. Существенное внимание уделяется консультированию пациентов до и после теста на ВИЧ как универсальному инструменту профилактики ВИЧ-инфекции. В качестве основного показателя эффективности профилактической деятельности рассматривается процесс изменения рискованного поведения.

Обосновывается необходимость тесного взаимодействия наркологической и инфекционной служб в осуществлении комплекса мероприятий по профилактике ВИЧ-инфекции. 

В уровне развития  оперативно отражаются динамично меняющиеся характеристики эпидемического процесса, результаты мониторинга поведенческих исследований пациентов, современные достижения медицинской науки в области лечения и профилактики социально-значимых заболеваний, актуальные потребности врачей, зависящие на каждом этапе обучения от исходного уровня их знаний и навыков; развития социальных процессов, включая вопросы изменения законодательства. Наличие в предлагаемой  программе базового и динамического уровней подачи материала способствует оперативной адаптации обучения к постоянно происходящим многообразным изменениям в процессе оказания наркологической помощи и свидетельствует о возможности ее применения на длительном отрезке времени (Таблица 8).

Таблица 8        

I. ТЕОРЕТИЧЕСКИЙ РАЗДЕЛ

(Подразделы - I., II., III.)

I. Основные сведения о ВИЧ-инфекции

Базовый уровень

Уровень развития

История развития эпидемии в мире и в России. Статистические данные в динамике.

Социальные и экономические последствия распространения  болезней зависимости от ПАВ  и ВИЧ-инфекции.

Этиология и патогенез ВИЧ-инфекции. Пути заражения. Группы риска.  Лабораторная диагностика. До – и послетестовое консультирование.  Трактовка результатов исследования. Клиническое течение ВИЧ-инфекции. Принципы лечения ВИЧ-инфекции. Виды  профилактических вмешательств.

Характеристика современного этапа эпидемий болезней зависимости от ПАВ и  ВИЧ-инфекции. Статистические данные. Современные методы лабораторной диагностики и лечения ВИЧ-инфекции. Особенности клинического течения ВИЧ-инфекции. Проблемы приверженности терапии ВИЧ-инфекции.

Современные методы профилактических вмешательств.

II. Правовые принципы профилактики

ВИЧ-инфекции у потребителей ПАВ

Базовый уровень

Уровень развития

Правовые аспекты профилактики болезней зависимости от ПАВ.  Российское законодательство,  документы МЗ РФ

Изменения в законодательстве по наркотикам и по организации наркологической помощи. (Законы, Приказы, Постановления и  др.)

Правовые аспекты профилактики ВИЧ-инфекции. Российское законодательство,  документы МЗ РФ

Изменения в законодательстве по наркотикам и по оказанию лечебно-профилактической помощи пациентам с ВИЧ-инфекцией (Законы, Приказы, Постановления и  др.)

Правовое обеспечение взаимодействия инфекционной и наркологической служб  при оказании профилактической помощи пациентам с зависимостью от ПАВ и с ВИЧ-инфекцией

Совершенствование  законодательной базы по взаимодействию инфекционной и наркологической служб при оказании профилактической помощи пациентам с зависимостью от ПАВ и с ВИЧ-инфекцией

III. Роль наркологической помощи в  профилактике ВИЧ-инфекции

Базовый уровень

Уровень развития

Медикосоциальные  и поведенческие особенности целевой группы  -  потребителей психоактивных веществ.

Динамическая характеристика медикосоциальных  и поведенческих особенностей целевой группы  -  потребителей психоактивных веществ.

Употребление психоактивных веществ как фактор риска ВИЧ-инфицирования. Поведенческие риски и их изучение.

Изменения спектра потребляемых ПАВ, появление новых наркотических средств. Новые формы рискованного поведения. Новые задачи и методы профилактических вмешательств.

Виды употребляемых ПАВ и формы рискованного поведения потребителей психоактивных веществ.

Изменения структуры рискованного поведения. Актуализация новых путей передачи.

Информированность и отношение потребителей психоактивных веществ,  к ВИЧ-инфекции  и к проблемам ее профилактики.

Влияние социальных факторов и  современных средств коммуникации на информированность потребителей ПАВ и на отношение  к проблеме профилактики ВИЧ-инфекции.

Консультирование до и после теста: выявление степени риска; разъяснение результатов тестирования; предупреждение заражения и распространения ВИЧ-инфекции;  - психологическая поддержка пациентам,  с высоким риском  инфицирования или уже инфицированным.

Совершенствование  методов и навыков консультирования пациентов с зависимостью от ПАВ.

Лечение зависимости от ПАВ как важный компонент  профилактики ВИЧ-инфекции.

Современные подходы к лечению зависимости от ПАВ с позиций профилактики ВИЧ-инфекции

Медикаментозная противовирусная терапия ВИЧ-инфекции –АРТ

Приверженность лечению – залог эффективной профилактики ВИЧ-инфекции 

Совершенствование АРТ. Повышение уровня приверженности  пациентов и персонала лечению зависимости от ПАВ  и ВИЧ-инфекции

Влияние употребления ПАВ на иммунную систему как фактор риска заражения парентеральными инфекциями.

Ослабление иммунной системы в результате употребления ПАВ как прогностический фактор клинического течения ВИЧ-инфекции

Новые достижения  в иммунологии зависимости: связь иммунного статуса потребителей ПАВ с течением, лечением и профилактикой  ВИЧ-инфекции. 

Разработка современных специфических  методов профилактики – вакцин. Терапия генно-модифицированными клетками.

Профилактика ВИЧ-инфекции как модель профилактики инфекций,  сопутствующих употреблению ПАВ, с аналогичными путями  передачи. Вирусные парентеральные гепатиты В и С – актуальная проблема наркологической практики.

Туберкулез – актуальная проблема профилактики инфекций, связанных болезням зависимости от ПАВ. Новые пути передачи,  современные подходы к профилактике и лечению инфекций,  связанных с употреблением ПАВ.

Повышение мотивации врачей-наркологов  к деятельности по профилактике  ВИЧ-инфекции  и других инфекций, связанных с употреблением ПАВ.

Совершенствование  методов мотивации врачей психиатров-наркологов на профилактику  сопутствующих инфекционных заболеваний.

II.  РАЗДЕЛ  ОВЛАДЕНИЯ НАВЫКАМИ

ЭФФЕКТИВНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

Подразделы IV.,V., VI., VII.

IV. Овладение  основными принципами  и навыками

профилактической работы с пациентами

IV. А. Педагогические аспекты работы с пациентами.

Индивидуальный подход.

Использование активных методов и приемов обучения.  Работа в группах. Ситуационные задачи, дискуссии, ролевые игры.

Помощь пациентам в формировании навыков защитного поведения.

Установка  пациентов на принятие осознанных решений.

Работа врачей со  средним  медицинским персоналом. Вопросы теории и практики. 

Привлечение  социального окружения. Сообщество, семья, друзья, близкие.

Использование новых форм привлечения социального окружения.

IV. В. Психологические аспекты работы с пациентами.

Барьеры коммуникации: вербальные и невербальные. Навыки эффективной коммуникации.

Методы консультирования  потребителей ПАВ. Мотивационное интервьюирование. Теория изменения поведения. Оценка эффективности  профилактического консультирования.

Степень принятия  пациентами заболевания. Пять стадий принятия заболевания: отрицание, бунт, торговля, самоанализ, принятие.

Учет поведенческих факторов. Трудности изменения поведения. Факторы, влияющие на изменения поведения: предшествующий опыт пациента; взаимоотношения с медицинским персоналом; эффективности лечения; семья и социальное окружение и др. Оценка индивидуального поведенческого риска.

Формирование мотивацииМотивация как осознание наличия проблемы, поиск пути изменений и четкое  соблюдение выбранной стратегии изменений Стадии мотивации: определение уровня мотивации к выздоровлению; работа по принятию решений о потребности изменений в отношении употребления ПАВ; определение  и учет типа мотивации пациента к употреблению ПАВ. 

Навыки эффективного общения с пациентом (навыки консультирования): обеспечение обратной связи; акцент на собственной ответственности; предоставление рекомендаций/советов о возможностях изменений; предложение альтернативных  подходов; эмпатия; вера в собственную способность к изменениям.

Стадии изменения поведения «спираль»: предосознание; преднамерение;  намерение – принятие решения; действие; поддержание. Возможность срыва. Способность

противостоять рецидиву.

V. Особенности профилактики  ВИЧ-инфекции

в различных  целевых группах потребителей ПАВ

с учетом конкретных факторов риска

Базовый уровень

Уровень развития

Профилактика ВИЧ-инфекции на разных этапах оказания наркологической помощи: амбулаторном, стационарном, реабилитационном..

Подходы к профилактической деятельности на разных этапах оказания наркологической помощи с учетом современных требований предоставления наркологической помощи.

Профилактика ВИЧ-инфекции  у потребителей наркотиков. Клиника профилактика и лечение ВИЧ-инфекции у пациентов с зависимостью от наркотиков. Работа с социальным окружением и с сексуальными партнерами.

Актуальные вопросы права, эпидемиологии, клиники, лечения и  профилактики ВИЧ-инфекции у пациентов с зависимостью от наркотиков

Профилактика ВИЧ-инфекции  у потребителей алкоголя. Клиника профилактика и лечение ВИЧ-инфекции у пациентов с зависимостью от алкоголя. Работа с социальным окружением

Актуальные вопросы права, эпидемиологии, клиники, лечения и  профилактики ВИЧ-инфекции у пациентов с зависимостью от алкоголя.

Профилактика ВИЧ-инфекции у женщин с зависимостью от различных ПАВ. Гендерный аспект профилактики. Профилактика ИППП. Профилактика перинатального риска инфицирования. Работа с социальным окружением

Актуальные вопросы права, эпидемиологии, клиники, лечения и  профилактики ВИЧ-инфекции у женщин  с зависимостью от различных ПАВ.

Профилактика сексуального риска ВИЧ-инфекции у потребителей ПАВ.  Профилактическая работа с сексуальными партнерами.

Актуализация сексуального пути передачи ВИЧ-инфекции, изменения характера эпидемии. Современные подходы к профилактике сексуального риска ВИЧ-инфекции у потребителей ПАВ; правовые и этические аспекты.

VI. Профессиональная защита медицинского персонала

Базовый уровень

Уровень развития

Профилактика ВБИ  - медицинский аспект. Нормативные акты: универсальные и индивидуальные средства защиты. Неукоснительное соблюдение санитарно-эпидемиологического режима: строгий контроль и дисциплина. Регулярный контроль. Образование персонала.  Вакцинация.

Современные достижения в профилактике ВБИ. Совершенствование законодательства.

Новые средства защиты и дезинфекции. Совершенствование условий труда. Современный инструментарий.

Профилактика синдрома эмоционального выгорания  (СЭВ)  - психологический аспект длительного стресса и психической перегрузки.

VII. Обеспечение доступности получения различных видов лечебно-профилактической помощи потребителям ПАВ с ВИЧ-инфекцией.

Базовый уровень

Уровень развития

Дискриминация потребителей ПАВ и пациентов с ВИЧ-инфекцией. Гарантии государства. Правовое обеспечение  беспрепятственного получения всех лечебно-профилактической помощи пациентам с зависимостью от ПАВ и с ВИЧ-инфекцией.

Развитие единой системы предоставления лечебно-профилактических реабилитационных  услуг потребителям ПАВ с ВИЧ-инфекцией.

Сотрудничество, преемственность  и профессиональное взаимодействие  специалистов  ЛПУ наркологического и инфекционного  профиля в  реализации мер профилактики ВИЧ-инфекции у  пациентов с зависимостью от  ПАВ.

Правовое обоснование преемственности  проведения профилактических мероприятий  и

межведомственного взаимодействия наркологической и инфекционной служб.

Одним из существенных преимуществ программы является, предусмотренная гибкая комбинация ее отдельных блоков, и возможность  их использования в различных сочетаниях в зависимости от конкретной задачи обучения и нужд целевой аудитории.

По разработанной программе на семинарах и тренингах прошли обучение 170 врачей психиатров-наркологов разных городов России, на которых систематически проводилась оперативная и долгосрочная оценка ее эффективности.

Для оперативной (экспресс) оценки эффективности программы использовался метод стандартизованного опроса, с помощью которого сравнивался исходный уровень знаний – до начала обучения, с уровнем знаний,  полученных по окончании обучения. Контрольные вопросы соответствовали основным разделам разработанной программы и  включали в себя вопросы права; сведения о путях передачи ВИЧ-инфекции и основных факторах риска инфицирования;  варианты трактовки результатов теста на ВИЧ; условия применения антиретровирусной терапии (АРТ). 

Обобщенный анализ результатов оперативной оценки знаний показал, что в результате  обучения достоверно уменьшился процент слушателей, неудовлетворительно ответивших  на вопросы,  предлагаемые слушателям до начала обучения с 54,7% ± 3,8 до 6,5% ± 1,9 (t = 11,2); а процент слушателей, отлично ответивших на все контрольные вопросы, достоверно увеличился от начала к концу обучения с 13,5% ± 2,6 до 56,5% ± 3,8. (t = 9,3). Полученные результаты свидетельствуют о высокой краткосрочной эффективности, проведенного обучения.

Для проведения оценки выживаемости знаний и навыков, приобретенных специалистами в процессе обучения,  был использован  метод конфиденциального телефонного опроса проведенного независимыми интервьюерами.

Долгосрочная оценка выживаемости знаний показала, что две трети из опрошенных 60-ти специалистов, (67,7% ± 6,0) оценили пользу от информации, полученной ими в процессе обучения на «пять» по пятибалльной шкале;  четверть слушателей - (25%± 5,6) – оценили ее на «четыре», и лишь 6,7% ± 3,2  на «три».

Долгосрочная оценка выживаемости навыков показала, что более половины участников телефонного опроса - (68,4% ± 6,0) считали, что после участия в обучающих семинарах и тренингах в их отношении к вопросам ВИЧ-инфекции произошли позитивные изменения. Врачи отмечали, что стали меньше опасаться контактов с пациентами с ВИЧ-инфекцией - 39,0% ± 6,3; отметили увеличение объёма знаний по проблеме - 17,1% ± 4,9; и, как следствие, возможность более уверенно общаться с пациентами с ВИЧ-инфекцией  14,6% ± 4,6. Стали активно использовать в своей практической деятельности знания и навыки по консультированию пациентов и обучению их навыкам безопасного поведения, полученные в процессе обучения 66,7% ± 6,1 опрошенных специалистов. Средняя оценка «полезности», проведенных обучающих семинаров и тренингов, данная их участниками, составила 4,61 балла по пяти бальной шкале.  Результаты краткосрочной и долгосрочной оценки эффективности обучения, свидетельствуют о целесообразности использования разработанной программы тематического усовершенствования по ВИЧ-инфекции в процессе последипломного образования и повышения квалификации врачей психиатров-наркологов.

В настоящее время, несмотря на значительную рабочую нагрузку, для обязательного повышения квалификации врачи  вынуждены отрываться от основной деятельности на несколько недель, что имеет важное значение для специалистов, работающих в малых городах и населенных пунктах, расположенных в удалении от кафедр последипломного образования. Поэтому в условиях ограниченных ресурсов и быстро меняющейся ситуации, необходимы новые формы обучения, обеспечивающие своевременый доступ специалистов к актуальной профессиональной информации, и, позволяющие унифицировать процесс обучения и повысить его качество. Такой доступ можно  достичь, благодаря использованию таких современных технологий как дистанционное обучение (ДО), доля которого в образовании по различным специальностям постоянно растет.  Для изучения готовности специалистов, оказывающих наркологическую помощь, к использованию в процессе обучения современных информационных технологий, по специальной анкете был проведен опрос 261 специалистов городов России: Москвы, Твери, Челябинска, Ярославля и Псковской области. Средний стаж работы респондентов по специальности «наркология» составил 11,8 лет.  Имели доступ к компьютеру дома -71,6%± 2,8; на работе - 63,6% ± 2,0. Доступ в Интернет отсутствовал у 21,1% ± 2,5 респондентов. Активно использовали Интернет для получения дополнительной профессиональной информации 82,3% ± 2,4, для поиска информации по профилактике и лечению алкогольной (наркотической) зависимости, и лечению ВИЧ-инфекции у потребителей психоактивных веществ 49,5% ± 3,1 опрошенных.

Опыт участия в тренингах, семинарах и лекциях по вопросам ВИЧ/СПИД был у 40,2%±3,1 респондентов, а опыт дистанционного обучения был только у 2% ответивших специалистов. Изъявили желание обучаться по проблемам профилактики и лечения ВИЧ-инфекции через Интернет 54,8% ± 3,1 опрошенных, и только 3,6% отказались бы от участия в таком обучении. По мнению 71,3 %± 2,8 участников опроса преимущество дистанционного обучения заключается: в возможности получать дополнительное профессиональное обучение без отрыва от работы; в доступе к современной научной информации - 57,4% ± 3,1; к электронным источникам информации, в оперативности получения новых знаний - 56,7% ± 3,1; в возможности самостоятельно влиять на график занятий 47,9%±3,1; в возможности получения информации от экспертов высокого уровня - 44,1%±3,1.

Среди причин, затруднявших возможность дистанционного обучения, были отмечены отсутствие:  доступа к компьютеру – 20,7% ± 2,5; доступа к Интернету – 20,3%± 2,5; навыков пользования компьютером – 19,2% ± 2,4 и  пользования Интернетом – 18% ± 2,5, и  недостаток времени – 6,1%. Изъявили желание участвовать в программах дополнительного профессионального обучения по профилактике и лечению ВИЧ-инфекции через Интернет 54,8%±3,1 опрошенных врачей психиатров-наркологов.

Наибольший интерес у участников исследования вызвали темы: «Современные способы лечения наркозависимости», «Методы мотивации и мотивационное интервью», «Вовлечение потребителей психоактивных веществ в лечебно-профилактические программы», «Профилактика и лечение парентеральных инфекций»; «Возможность использования АРТ для лечения ВИЧ-инфекции у потребителей наркотиков», «Приверженность АРТ у потребителей наркотиков», «Психологическое консультирование больных с «двойным диагнозом», «Вопросы  экспертизы наркотической зависимости» и другие. Проведенное пилотное исследование, свидетельствует о заинтересованности  и готовности специалистов, оказывающих наркологическую помощь, получать дополнительные профессиональные знаний по вопросам профилактики и лечения ВИЧ-инфекции с использованием современных Интернет технологий.

В связи с этим были разработаны конкретные предложения по внедрению прогрессивных дистанционных форм обучения в систему повышения квалификации, и  для специалистов, оказывающих наркологическую помощь, был создан демонстрационный видеоролик, освещающий возможности и достоинства использования дистанционного обучения не только в процессе повышения квалификации, но и для их непрерывного самообразования.

Обоснованные в наших исследованиях базовые принципы профилактики ВИЧ-инфекции,  и показанная ключевая роль врача в реализации мероприятий направленных на снижение риска ее распространения, позволили разработать комплексную целевую программу обучения медицинского персонала, направленную на повышение уровня знаний и навыков специалистов, оказывающих  наркологическую  помощь,  и предложить схему ее поэтапного внедрения  в процесс последипломного образования (схема1).

                                                               Схема 1.

Схема внедрения программы тематического усовершенствования (ТУ) по ВИЧ-инфекции в программу последипломного образования

по специальности «Психиатрия и наркология»

Федеральное государственное бюджетное учреждение

«Национальный научный центр наркологии»

Министерства здравоохранения Российской Федерации.

(ФГБУ ННЦ наркологии Минздрава России)


Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования

«Российская медицинская академия последипломного образования»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

(ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России)


СИСТЕМА ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ 


МЕДИЦИНСКИЕ ВУЗЫ И КАФЕДРЫ НАРКОЛОГИИ


КЛИНИЧЕСКАЯ ОРДИНАТУРА

ИНТЕРНАТУРА


ПРОГРАММЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

Врачи по специальности психиатры-наркологи, профессорско-преподавательский состав учебных учреждений системы до- и последипломного обучения, заведующие наркологическими кабинетами ЛПУ

ВЫВОДЫ

  1. В процессе развития эпидемии ВИЧ-инфекции в России установлены изменения моделей рискованного наркотического и сексуального поведения пациентов ЛПУ наркологического профиля. Статистически значимо снизилась доля мужчин и  женщин,  использовавших инъекции для введения первого наркотического вещества; снизилась доля женщин, сочетавших употребление наркотиков с алкоголем, в то время как  среди  мужчин доля таких пациентов  возросла.

Статистически значимо увеличилась доля пациентов с зависимостью от ПАВ, вступавших в сексуальные контакты с представителями секс бизнеса и с потребителями наркотиков. В анамнезе женщин с зависимостью от наркотиков отмечался значимый рост инфекций, передаваемых половым путем и через кровь: вирусных гепатитов В и С, трихомоноза, генитального герпеса, гонореи и сифилиса. На всех этапах эпидемии ВИЧ-инфекции, у подавляющего большинства опрошенных  были выявлены практики незащищенного секса и отмечен низкий уровень знаний и навыков по безопасному  сексуальному  поведению.

  1. Выявлена положительная динамика показателей профессиональной готовности врачей психиатров-наркологов к профилактике  ВИЧ-инфекции при оказании  наркологической помощи: статистически значимо увеличилась доля врачей психиатров-наркологов, владеющих актуальной информацией по ВИЧ-инфекции - с 39% ± 3,4 до 91% ± 2,9 (t = 9,8); техникой дотестового и послетестового консультирования - с 15% ± 2,5 до 69% ± 5,1 (t = 9,5), и,  проводивших консультирование с пациентами ЛПУ наркологического профиля - с 43%± 4, 0 до 66,7%± 5,2 (t =3,6). Проходили обучение по профилактике ВИЧ-инфекции от 27% ± 3,5 до 40% ± 5,0 врачей психиатров-наркологов; потребность  в дополнительных знаниях по  этим вопросам  обнаружилась более  чем  у половины специалистов, оказывающих наркологическую помощь.
  1. Выявлен ряд несоответствий между постоянным совершенствованием нормативно-правовой базы профилактики ВИЧ-инфекции  при оказании наркологической помощи и ее практическим право применением. Установлены  организационно-правовые факторы, снижающие эффективность мероприятий по профилактике ВИЧ-инфекции в ЛПУ наркологического профиля: случаи пренебрежения правилом получения информированного согласия пациентов при обследовании на ВИЧ; неполный охват пациентов обязательным дотестовым и послетестовым консультированием  - 66,7% ± 5,2; разглашение врачебной тайны – 38 % ± 4,5, свидетельствующие  о необходимости  при формировании  программы тематического усовершенствования по ВИЧ-инфекции привлечения особого внимания  врачей психиатров-наркологов к  вопросам  этики  и права.
  2. Разработан «Протокол консультирования по ВИЧ-инфекции»  - доступный инструмент  для изучения индивидуального поведенческого риска и оценки результативности конкретных профилактических мероприятий в  наркологической практике, направленных на снижение распространенности различных форм и моделей рискованного наркотического и сексуального поведения  и уменьшение рисков ВИЧ-инфицирования.
  1. Обоснованы и разработаны  базовые принципы  профилактики ВИЧ-инфекции в наркологической практике,  включающие мониторинг и оценку показателей взаимосвязанной системы: «пациент-врач-социальное сопровождение»;  непрерывное и последовательное обучение  врачей психиатров-наркологов современным достижениям профилактической науки и практики;  использование социально-психологического и поведенческого подходов;  поддержание междисциплинарных связей; соответствие государственному законодательству в вопросах  защиты интересов личности и общества; максимальный охват врачей процессом обучения; регулярная  оценка эффективности  обучения и проводимых  профилактических  мероприятий.
  1. Разработанная для врачей психиатров-наркологов программа тематического усовершенствования по ВИЧ-инфекции представлена  двумя основными разделами: теоретическим  и разделом  освоения навыками, предназначенными для оптимизации и  повышения эффективности процесса обучения. Гибкая «двухуровневая» система формирования информационного поля программы, позволяет  оперативно отражать в содержании  тематических разделов изменения,  постоянно происходящие в научных и практических областях профилактических вмешательств.
  1. Оценка эффективности  обучения врачей психиатров-наркологов по разработанной программе  показала высокую степень усвоения информации и долгосрочную выживаемость знаний и навыков. В результате обучения статистически значимо увеличилась доля слушателей, отлично ответивших на все контрольные вопросы - с 13,5% ± 2,6 до 56,5% ± 3,8. (t = 9,3),  и достоверно  уменьшилась доля слушателей неудовлетворительно ответивших на контрольные вопросы -  с 54,7% ± 3,8 до 6,5% ± 1,9 (t = 11,2). Приобретенные в процессе обучения знания и навыки,  66,7% ± 6,1 врачей психиатров-наркологов стали активно использовать в своей практической деятельности. Полученные данные свидетельствуют о соответствии разработанной программы основным задачам последипломного тематического усовершенствования - повышению уровня знаний и навыков врачей по профилактике ВИЧ-инфекции и снижению риска распространения ВИЧ-инфекции в процессе предоставляемой наркологической помощи.
  1. Изучение степени готовности специалистов, оказывающих наркологическую помощь, использовать для повышения профессиональной квалификации  современные  информационные  технологии - дистанционное обучение (ДО),  показало, что  82,3% ± 2,4 российских врачей психиатров-наркологов  активно использовали Интернет для получения знаний по профилактике и лечению алкогольной и наркотической зависимости, и 49,5% ± 3,1 по профилактике  ВИЧ-инфекции. Преимущество дистанционного обучения опрошенные врачи видели в возможности повышения  квалификации без отрыва от основной работы - 71,3 % ± 2,8;  в расширении доступа  к современной научной информации - 57,4% ± 3,1, в оперативности получения знаний - 56,7% ± 3,1, и в возможности самостоятельно определять график занятий - 47,9% ± 3,1. Существующая у врачей психиатров-наркологов возможность получения дополнительных профессиональных знаний с использованием современных Интернет технологий позволит унифицировать процесс обучения вопросам профилактики ВИЧ-инфекции, обеспечить его доступность и соответствие современным задачам непрерывного медицинского образования (НМО), и повысить качество оказания наркологической помощи в целом.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

  1. Должанская Н.А., Сараджева О.П., Безносюк Е.Д. Роль наркологических учреждений в профилактике ВИЧ-инфекции у наркоманов // Материалы международной научной конференции. – Гродно, 1993. –  ч. II. – С. 314-315.
  2. Должанская Н.А., Сараджева О.П., Безносюк Е.Д. Информированность медицинского персонала и профилактика ВИЧ-инфекции в наркологических учреждениях // Социальные и медицинские проблемы СПИДа. Материалы первой международной региональной конференции по ВИЧ-инфекции. – СПб., 1-4 марта 1994. – С. 25.
  3. Должанская Н.А., Сараджева О.П. Представления российских наркологов о проблеме профилактики ВИЧ-инфекции // Вопросы наркологии. – 1995. – №1. – С. 79-82.
  4. Должанская Н.А., Андреев С.А., Бузина Т.С. Результаты повторного опроса ведущих Российских наркологов по проблемам профилактики ВИЧ-инфекции // Вопросы наркологии. – 1996. – № 3. – С. 68-73.
  5. Должанская Н.А., Андреев С.А., Бузина Т.С., Харькова Н.В. Методические подходы к профилактике ВИЧ-инфекции в наркологии // Вопросы наркологии. – 1996. – № 3. – С. 53-58.
  6. Dolzhanskaya N., Andreev S. Drug Policy and AIDS Prevention a Political Debate or Laissez-Faire Link to Lack of Resources. New Challenges for Social and Behavioral Sciences // 2nd European Conference on the Methods and Results of Social and Behavioral Research on AIDS / Working papers for synthesis sessions. – Paris, France, 12-15 January 1996. – P. 1-10.
  7. Должанская Н.А. Предпосылки к изменению поведения у лиц, употребляющих наркотики // Тезисы докладов Российско-Американского совещания «Предупреждение ВИЧ и др. инфекционных заболеваний среди наркоманов».  ­–  СПб., 6-8 октября 1997. – С. 26-27.
  8. Должанская Н.А., Бузина Т.С., Андреев С.А. Риск распространения парентеральных инфекций у лиц, употребляющих наркотические вещества // Тезисы докладов  II-й Российской научно-практической конференции с международным участием. – М., 14-16 октября 1997. –  С. 66-67.
  9. Должанская Н.А., Андреев С.А. О необходимости профилактики ВИЧ-инфекции при наркоманиях // Материалы международной конференции психиатров. – М., 16-18 февраля 1998. –  С. 309-310.
  10. Должанская Н.А. Профилактика ВИЧ-инфекции у потребителей психоактивных веществ как социально-поведенческая проблема // Микробиология. – 1999. –  №1. –  С. 98-100.
  11. Должанская Н.А., Андреев С.А., Бузина Т.С.  Подготовка среднего  медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений наркологического профиля по профилактике ВИЧ-инфекции у потребителей наркотических веществ. Пособие для врачей. – М., 1999, 2000, 2003. –  20 с.
  12. Должанская Н.А., Бузина Т.С., Андреев С.А., Лозовская И.С., Харькова Н.В. Факторы риска и профилактика ВИЧ-инфекции  у женщин, употребляющих психоактивные вещества // Вопросы наркологии. – 2000. – № 2. – С. 60-67.
  13. Должанская Н.А., Бузина Т.С., Андреев С.А.  ВИЧ-инфекция в наркологической практике. – М.: Анахарсис, 2000. – 44 с.
  14. Должанская Н.А., Бузина Т.С., Лозовская И.С., Андреев С.А., Харькова Н.В.  Риск ВИЧ-инфекции – серьезная медико-социальная проблема // «СИМПТОМ». – М: Комитет по телекоммуникациям и средствам массовой информации Правительства Москвы, 2000.  – № 9(100). – С. 58-68.
  15. Должанская Н.А., Бузина Т.С. Консультирование потребителей психоактивных веществ по профилактике ВИЧ-инфекции. Пособие для врачей психиатров-наркологов.  – М., 2001. – 28 с.
  16. Должанская Н.А., Бузина Т.С., Козлов А.А. Проблемы врачей-наркологов, оказывающих медицинскую помощь ВИЧ-инфицированным пациентам // Тезисы докладов Всероссийской конференции «ВИЧ-инфекция и парентеральные гепатиты». – Суздаль, 12-16 ноября 2001. –  С. 47.
  17. Должанская Н.А., Бузина Т.С. Профилактика парентеральных инфекций в связи с употреблением психоактивных веществ // Руководство по наркологии  / под ред. Н.Н. Иванца. – М.: ИД Медпрактика-М., 2002. – Т. 2. – л. 19. –  С. 395-404.
  18. Должанская Н.А., Бузина Т.С., Павловская Н.И. Социально-психологические проблемы оказания медицинской помощи ВИЧ-инфицированным и больным героиновой наркоманией // Русский журнал ВИЧ/СПИД и родственные проблемы. – 2002. – Т. 6. – №1. – С. 121-122.
  19. Должанская Н.А., Бузина Т.С., Андреев С.А., Козлов А.А.,  Павловская Н.И.  Программа профилактики парентеральных инфекций и стандарты до- и послетестового консультирования по вопросам ВИЧ-инфекции  для врачей-наркологов // Вопросы наркологии. – 2002. – № 6. –  С. 48-54.
  20. Должанская Н.А., Бузина Т.С., Андреев С.А. Деятельность врача и медицинской сестры наркологического стационара в условиях эпидемии ВИЧ-инфекции // Материалы II научно-практической конференции по вопросам  ВИЧ-инфекции и парентеральных вирусных гепатитов. – Суздаль, 1-3 октября 2002. – С. 15-16.
  21. Должанская Н.А., Бузина Т.С., Козлов А.А., Павловская Н.И. Роль врача-нарколога в профилактике ВИЧ-инфекции при героиновой наркомании // Героиновая наркомания: актуальные проблемы /  Сборник научных работ под ред. Э.Э. Звартау. – СПб.: СПГМУ, 2002. –  С. 125-132.
  22. Doljanskaia N., Bouzina T.  Problems in Providing Medical Care to HIV-Infected Substance-Dependent Patients // The Seventh NIDA International Forum Building International Research on Drug Abuse: Treatment Innovations. Abstracts. – Quebec, Canada, 13-15 June 2002. – P. 12.
  23. Doljanskaia N., Bouzina T.  Training Narcologists in Pre- and Post-HIV Test Counseling // The Seventh NIDA International Forum Building International Research on Drug Abuse: Treatment Innovations. Abstracts.  – Quebec, Canada, 13-15 June 2002. – P. 9.
  24. Doljanskaia N., Bouzina T.  Heterogeneous  practices attitudes toward treating HIV-infected substance abusers in Russia // XIV International AIDS Conference. – Barcelona, 7-12 July 2002. – V. II. – P. 235.
  25. Должанская Н.А., Бузина Т.С., Андреев С.А., Ленская Е.В.  Связь эпизодического употребления наркотиков с рискованным сексуальным поведением у подростков // Современные проблемы наркологии:  материалы международной  научно-практической конференции. – М., 18-20 ноября 2002. –  С. 67-68.
  26. Должанская Н.А. Сравнительный анализ Российского и зарубежного законодательства о противодействии распространению ВИЧ/СПИДа среди потребителей наркотиков // Правовое регулирование в сфере оказания наркологической помощи, профилактики ВИЧ/СПИД, противодействия незаконному обороту наркотиков: международный опыт. –  М., 2002. – С. 44-59.
  27. Сирота Н.А., Ялтонский В.М., Должанская Н.А., Бузина Т.С. и др. Формирование  мотивации на изменение поведения в отношении употребления психоактивных веществ и коррекция других проблемных форм психосоциальной адаптации у детей и подростков группы риска. "Пособие для врачей». ННЦ наркологии МЗ РФ.- М.,- 2003. – 42 с.
  28. Dolzhanskaia N., Bouzina T. Medical professionals’ attitudes to drug substitution programs in Russia / 14-th International conference on reduction of drug related harm. Abstract Book. – Chiangmai, Thailand, 6-10 April 2003.– P. 259.
  29. Сирота Н.А., Ялтонский В.М., Должанская Н.А., Бузина Т.С. Базовые принципы целевых программ профилактики наркоманий.  Пособие  для врачей. – М., 2004.  – 37 с.
  30. Сирота Н.А., Ялтонский В.М., Должанская Н.А., Бузина Т.С., Волкова Т.В.  Формирование мотивации на изменение поведения в отношении употребления психоактивных веществ и коррекция других проблемных форм психосоциальной адаптации у детей и подростков группы риска. Пособие для врачей. –  М., 2004. – 34 с.
  31. Должанская Н.А. Влияние информированности о ВИЧ-инфицировании пациентов на отношение наркологов к их лечению // Наркология. 2004. № 5. С. 50-52.
  32. Должанская Н.А., Ленская Е.В., Бузина Т.С., Орлов А.В. Употребление психоактивных веществ и гендерный аспект ВИЧ-инфицирования // Наркология. – 2004. – № 6. С. 66-70.
  33. Должанская Н.А.  Консультирование по профилактике парентеральных инфекций в деятельности врачей-наркологов //  Актуальные проблемы наркологии: материалы семинара.  Брянск, 7-8 июня 2004. С. 11-17.
  34. Должанская Н.А.  Современные подходы к профилактике и лечению ВИЧ-инфекции  в связи с употреблением наркотических и других психоактивных веществ // Наркология и аддиктология, Сборник научных трудов. – Казань, 2004. – С. 21-40.
  35. Должанская Н.А. Социальные и поведенческие факторы риска инфекционных осложнений употребления психоактивных веществ. Проблемы и задачи профилактики // Материалы международной научно-практической конференции по вопросам ВИЧ-инфекции и вирусных парентеральных гепатитов. – Суздаль, 29 сентября – 1 октября 2004. – С. 230-231.
  36. Должанская Н.А., Бузина Т.С., Андреев С.А., Орлов А.В. Профилактика сексуального пути передачи ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов В и С у потребителей психоактивных веществ. Пособие для врачей. – М., 2005. –  43 с.
  37. Должанская Н.А., Бузина Т.С., Андреев С.А. Подготовка среднего медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений наркологического профиля по профилактике ВИЧ-инфекции у потребителей наркотических веществ. Пособие для врачей. –  М., 2005. –  43 с.
  38. Сирота Н.А., Ялтонский В.М., Должанская Н.А., Бузина Т.С. Современные проблемы наркологии. Разработка базовых принципов целевых программ профилактики //Сборник научных трудов под  ред. член-корр. РАМН Н.Н. Иванца. –  М., 2005. –  С.176 – 203.
  39. Должанская Н.А., Бузина Т.С., Андреев С.А., Ленская Е.В.  Употребление алкоголя как фактор риска  заражения парентеральными инфекциями // Материалы международной конференции «Современные достижения наркологии», посвященной  20-летию ННЦ наркологии Росздрава. –  М., 21-22 ноября 2005. –  С. 38-39.
  40. Должанская Н.А. Врач-нарколог – ключевое звено в профилактике парентеральных инфекций у потребителей ПАВ // Материалы международной конференции «Современные достижения наркологии», посвященной  20-летию ННЦ наркологии Росздрава. – М., 21-22 ноября 2005. –  С. 46 – 47.
  41. Должанская Н.А.  Принципы разработки профилактики ВИЧ-инфекции  у потребителей психоактивных веществ на этапах эпидемии  // Сборник  материалов «Первой конференции по вопросам ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии». –  М., 15-17 мая 2006. –  С. 186.
  42. Должанская Н.А., Корень С.В. ВИЧ-инфекция у потребителей инъекционных наркотиков» (профилактика и лечение). Пособие для врачей. –  М., 2007. –  47 с.
  43. Должанская Н.А.,  Бузина Т.С., Андреев С.А., Орлов А.В.  Подходы к профилактике вирусных парентеральных гепатитов В и С  и ВИЧ-инфекции у больных алкоголизмом // Наркология.  –  2007. –  № 5. – С. 33-36.
  44. Должанская Н.А. Профилактика парентеральных инфекций, связанных с употреблением психоактивных веществ // Наркология: национальное руководство / Под ред. Н.Н. Иванца, И.П. Анохиной, М.А. Винниковой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – С. 636-643.
  45. Dolzhanskaya N., Koren S. The Role of the Russian addiction Physiatrists in  the Prevention and Treatment of HIV infection //  Mental Health Reforms, 2008. – №1 – P. 18-20.
  46. Должанская Н.А., Корень С.В., Березина Е.Б., Волик М.В. Оценка готовности специалистов лечебно-профилактических учреждений наркологического профиля к дистанционному обучению // Материалы I Российского национального конгресса по наркологии с международным участием. – М., 2008. – С. 196.
  1. Должанская Н.А., Евстафьева И.В., Бузина  Т.С., Ленская Е.В., Орлов А.Б. Профилактика риска парентеральных инфекций у лиц, злоупотребляющих алкоголем. Пособие для врачей. –  М., 2009. – 41 с.
  2. Должанская Н.А., Корень С.В.  ВИЧ-инфекция у потребителей инъекционных наркотиков (профилактика и лечение).  Пособие для врачей психиатров-наркологов. – М., 2009. –  44 с.
  3. Должанская Н.А., Корень С.В. О необходимости комплексного подхода к  реализации программ профилактики ВИЧ-инфекции среди ПИН (По материалам исследования в Калининградской и Тверской областях) // Профилактика ВИЧ-инфекции среди ПИН и других уязвимых групп в РФ: Обзор регионального опыта. Информационный бюллетень. –  Июль 2009.  – № 6(1). –  С. 7-10.
  4. Должанская Н.А., Березина Е.Б., Ходакевич Н.Л., Корень С.В. Обучение специалистов, работающих в сфере профилактики ВИЧ-инфекции среди уязвимых групп // Сборник тезисов III Конференции по вопросам ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии. – М., 28-30 октября 2009. – С. 100-101.
  5. Новоселова О.А., Должанская Н.А., Фролова О.П., Корень С.В. Пути ограничения распространения туберкулеза среди больных ВИЧ-инфекцией с зависимостью от наркотических веществ // Вопросы наркологии. –  2010. –  №1. –  С. 82-87.
  6. Должанская Н.А.  Правовые проблемы оказания наркологической помощи пациентам с ВИЧ-инфекцией  // Вопросы наркологии.  – 2010. –  № 6. –  С. 119-126.
  7. Должанская Н.А., Корень С.В. Изучение информированности  врачей-наркологов по современным методам профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у потребителей ПАВ  //  Наркология. –  2010. –  №10. – С. 55-58.
  8. Корень С.В. Должанская Н.А. Сравнительные характеристики структурных различий в предоставлении медицинских услуг больным ВИЧ-инфекцией с сопутствующим злоупотреблением психоактивными веществами  // Наркология.  – 2010. –  № 11. – С. 35-39.
  9. Должанская Н.А., Корень С.В.  Различия в предоставлении помощи потребителям наркотиков с ВИЧ-инфекцией в наркологических ЛПУ и Центрах СПИДа // Материалы Научно-практической конференции "Наркология-2010", посвященной 25-летию ФГУ ННЦ  наркологии Минздравсоцразвития России. –  М., 2010.  –  С. 50-51.
  10. Должанская Н.А., Бузина Т.С.  Профилактика риска парентеральных инфекций у лиц, злоупотребляющих алкоголем // Алкоголизм: Руководство для врачей / под ред. Н.Н. Иванца,
  11. М.А. Винниковой. – М.: Медицинское информационное агентство, 2011. –  С. 671-695.
  12. Карпец В.А., Должанская Н.А., Пхиденко С.В.  Оценка и рекомендации по коррекции риска ВИЧ-инфицирования среди потребителей инъекционных наркотиков на разных этапах оказания наркологической помощи  // Наркология. –  2011. – № 10.  –  С. 47-53.
  13. Должанская Н.А., Корень С.В. Повышение качества оказания наркологической помощи пациентам  с ВИЧ-инфекцией //  Сборник тезисов Всероссийской научно-практической конференции «Совершенствование организации и оказания наркологической помощи населению». –  М., 20-21 октября 2011. –  С. 41.
  14. Должанская Н.А., Любаева Е.В.  Взаимопроникновение  социально-значимых заболеваний // Труды Шестой Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения». –  СПб., 24-26 ноября 2011. –  С. 33-39.
  15. Должанская Н.А. Основные проблемы оказания наркологической помощи при сопутствующей инфекционной патологии (аналитический обзор) //  Наркология. – 2012. – № 9. – С. 88-98.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.