WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

               

       На правах рукописи

МЕРИНОВ АЛЕКСЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

АУТОАГРЕССИВНОЕ ПОВЕДЕНИЕ И ОЦЕНКА СУИЦИДАЛЬНОГО РИСКА У БОЛЬНЫХ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ И ЧЛЕНОВ ИХ СЕМЕЙ

14.01.27 – наркология

14.01.06 – психиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

               

Москва – 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Шустов Дмитрий Иванович

Официальные оппоненты:

 

Игонин Андрей Леонидович - доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздравсоцразвития России,        руководитель отдела судебно-медицинских проблем наркомании и алкоголизма;

Егоров Борис Ефимович - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России, профессор кафедры психотерапии и сексологии        ;

Агибалова Татьяна Васильевна - доктор медицинских наук, ФГБУ «Национальный научный центр наркологии» Минздравсоцразвития России, руководитель отделения психотерапии и реабилитации.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится «29» мая 2012 г. в «10» часов на заседании диссертационного совета Д 208.051.01 при ФГБУ «Национальный научный центр наркологии» Минздравсоцразвития России, по адресу: 119002, Москва, Малый Могильцевский пер., д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «ННЦ наркологии» Минздравсоцразвития России (119002, Москва, Малый Могильцевский пер., д. 3).

Автореферат разослан «___» __________________2012 г.

Ученый секретарь совета,

кандидат биологических наук                        Львова Ольга Федоровна

ОБЩАЯ  ХАРАКТЕРИСТИКА  РАБОТЫ

Актуальность исследования. Алкогольная зависимость и ассоциированное с ней суицидальное и несуицидальное аутоагрессивное поведение, являются серьёзной проблемой многих стран, включая Россию (Кошкина Е.А., 2001; Брюн Е.А., Шустов Д.И., Бузик О.Ж., 2005; Кошкина Е.А., Киржанова В.В., 2005; Винникова М.А. [и др.], 2006; Пилягина Г.Я., Чумак С.А., Семенцул В.Э., 2006; Халтурина Д.А., Коротаев А.В., 2006; Немцов А.В., 2009; Cherpitel C.J. [et al.], 2004; Mitchell J., 2011). Уровень заболеваемо­сти алкогольной зависимостью и популяционное количество самоубийств (как наиболее яркого при­мера саморазрушающего пове­дения), являются важным критерием бла­гополучия любого государ­ства ( Винникова М.А. [и др.], 2006; Положий Б.С., 2006; Москаленко В.Д., 2007; Немцов А.В., 2009). Большинство современных исследователей констатирует достоверную связь между распространённостью алкогольной зависимости в обществе и уровнем суицидальной активности, а также преждевременной смертностью ( Немцов А.В., 2003; Иванец Н.Н., Анохина И.П., 2004; Шустов Д.И., 2009; Kolves K., Varnik A., Tooding L.M., 2006; Rehm J., Taylor B., Patra J., 2006). В то же время, не подвергается сомнению факт влияния семейно-брачного фактора как на нозоморфоз алкогольной зависимости (Москаленко В.Д., 2002; Чернышова Л.А., 2006; Агибалова Т.В., Бузик О.Ж., 2007; Парран Т.В., Лиепмен М.Р., Фаркас К., 2007), так и на генезис суицидального поведения (Пилягина Г.Я., 2004; Буткова Т.В. [и др.], 2010; Hirch, J.K., 2006), причём, в условиях сформированной алкогольной зависимости, катализирующее воздействие семейной дисфункциональности в отношении реализации аутоагрессивного поведения, приобретает наиболее фатальное значение (Амбрумова А.Г., 1990; Войцех В.Ф., 2008; Cherpitel C.J. [et al.], 2004). Таким образом, мы имеем взаимосвязанные отношения между феноменами суицидального и иного аутоагрессивного поведения, алкогольной зависимостью и качеством функционирования семейного института.

К сожалению, большинство исследований, описывающих отношения перечисленных явлений, ограничиваются изучением связи каких-либо двух из них. До сих пор не имеется описания взаимодействия всех трёх феноменов с позиции их системных отношений, до конца не известна природа этой связи, ее динамические характеристики. Более того, все существующие классификации семей мужчин, страдающих алкогольной зависимостью, не затрагивают аутоагрессивную составляющую подобных браков и, за редким исключением, носят статичный характер.

Традиционно к алкогольной аутоагрессии относят аутодеструкцию самих аддиктов (Разводовский Ю.Е., 2004; Немцов А.В., 2009; Mitchell J., 2011), однако, алкогольная зависимость, затрагивая всю семью, формирует созависимый контингент (супруги, дети, иные родственники и друзья пациента), обладающий высоким аутоагрессивным потенциалом (Пилягина Г.Я. [и др.], 2006; Hurcom C., Copello A., 2000), часто не ассоциирующимся в клинической работе с «основным» заболеванием.

Не изучеными, также, остаются динамические особенности саморазрушающего поведения в зависимо-созависимой диаде. Можно утверждать, что вопросы клинической типологии и характеристик семей мужчин, страдающих алкогольной зависимостью, с позиций суицидологической и наркологической практик, являются недостаточно разработанными и нуждаются в дальнейшем изучении. Существующие концепции аутоагрессивного поведения способны помочь шире взглянуть на ал­когольную зависимость и созависимость, найти точки их соприкосновения. Представляется, что подход, направленный на осознаннанное понимание и отказ от патологических семейных антивитальных стереотипов, должен быть одним из вариантов терапии больных алко­гольной зависимостью и их созависимых родственников.

Цель исследования: комплексное изучение аутоагрессивных характеристик мужчин, страдающих алкогольной зависимостью, их жен и детей; разработка клинико-терапевтической типологии супружеских отношений, учитывающей аутоагрессивные, наркологические и личностно-психологические особенности супругов; создание метода оценки риска суицидального поведения у пациентов, страдающих алкогольной зависимостью.

Задачи:

  1. Изучить влияние наличия суицидальных паттернов на несуицидаль­ный аутоагрессивный профиль, наркологические и экспериментально-пси­холо­гические показатели респондентов и их жён;
  2. Разработать метод оценки суицидального риска у мужчин, страдаю­щих алкогольной зависимостью;
  3. Разработать клиническую типологию семей мужчин, страдающих алко­гольной зависимостью, описать суицидологические, наркологи­ческие и экспериментально-психологические характеристики супру­гов;
  4. Изучить суицидологические, нарко­логические и экспериментально-пси­хо­логические характеристики взрослых детей обоего пола, вырос­ших в семьях, где родитель страдал алкогольной зависимостью;
  5. Исследовать суицидологические, наркологические и эксперимен­тально-психологические характеристики разведённых мужчин, стра­даю­щих алко­гольной зависимостью, и их бывших жён;
  6. Изучить системное значение и место аутоагрессии в семьях мужчин, стра­дающих алкогольной зависимостью; 
  7. Предложить концепцию терапии алкогольной зависимости в контек­сте выявленной семейной типологии, а также суицидологической и нарко­ло­гической характеристик супругов.

Научная новизна

Впервые суицидальные паттерны у супругов, из семей мужчин, страдающих алкогольной зависимостью, рассмотрены в контексте их связи с несуицидальными аутоагрессивными феноменами, наркологическими и личностно-психологическими характеристиками респондентов;

Впервые созданы методы оценки аутоагрессивности и суицидального риска у мужчин, страдающих алкогольной зависимостью;

Впервые описана типология семей пациентов с алкогольной зависимостью, учитывающая динамику проницаемости семейных границ, в контексте ее наркологической и суицидологической значимости;

Впервые показана гетерогенность созависимой реакции у супруг мужчин, страдающих алкогольной зависимостью;

Впервые изучены суицидологические и экспериментально-психологические характеристики взрослых детей обоего пола, выросших в семьях, где родитель страдал алкогольной зависимостью; 

Впервые изучены суицидологические, наркологические и экспериментально-психологические показатели разведённых мужчин, страдающих алкогольной зависимостью и их бывших жён;

Впервые, на основе выделенной типологии семей мужчин, страдающих алкогольной зависимостью, предложены дифференцированные модели психотерапевтической работы.

Практическая значимость исследования. Использование предложенного коэффициента суицидальной опасности (КСО) позволяет проводить скрининговую оценку риска суицидального поведения мужчин, страдающих алкогольной зависимостью, что имеет принципиальное прикладное значение для суицидологической практики в наркологии, позволяющее повысить количество выявляемых больных, нуждающихся в специфических превентологических мероприятиях. Использование коэффициентов просуицидальной напряженности (КПСН) позволяет параметрически оценивать аутоагрессивную сферу респондентов как в статике (КПСН), так и в динамике (КПСН за два последних года) и позволяет мониторировать указанный показатель с целью оценки эффективности психотерапевтических и превентологических интервенций, затрагивающих аутоагрессивные модели поведения.

Выявленные в исследовании данные, позволили выделить значимую для терапии типологию семей мужчин, страдающих алкогольной зависимостью, учитывающую соответствующие наркологические и суицилогогические характеристики супругов, что повышает каче­ство антиалкогольного лечения и снижает количество аутоагрессивных паттернов после проведённой терапии. Работа с созависимыми женами улучшает их общее состояние, уменьшает количество аутоагрессивных паттернов и неконструктивных семейных моделей поведения.

Установленный факт сокрытия суицидальных попыток у мужчин, страдающих алкогольной зависимостью, позволяет переосмыслить традиционные подходы к диагностике парасуицидального поведения в наркологической практике. Знание суицидологических и личностно-психологических характеристик детей, выросших в семьях, где родитель страдал алкогольной зависимостью, имеет важное значение для психопрофилактики и создания психообразовательных программ, позволяющих корректировать их актуальный аутоагресивный статус и формировать здоровые основания для выбора брачного партнера.

Реализация результатов работы. Результаты проведенных исследований применяются в практической работе клинических отделений РОКНД, РОКПБ имени проф. Н.Н. Баженова, РОКПНД, а также в курсе преподавания психиатрии и наркологии на кафедре психиатрии ГБОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России. Основные положения и результаты работы докладывались на областных клинических врачебных конференциях, семинарах врачей психиат­ров-наркологов (2010, 2011), Первом национальном конгрессе по социальной психиатрии «Психическое здоровье и безопасность в обществе» (2004, Москва), межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы развития личности» (2008, 2010, Рязань), XIV съезде психиатров России (2005, Москва), республиканской научной конференции «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения» (2007, Рязань), межрегиональной конференции к 120-летию РОКПБ им. Н.Н. Баженова (2008, Рязань), XI международной научно-практической конференции «Медицина и психология: пути поиска оптимального взаимодействия» (2011, Рязань). Апробация работы проведена на межкафедральном совещании в ГБОУ ВПО РязГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздравсоцразвития России 14.10.2011 г., на заседании проблемной комиссии ННЦ Наркологии Минздравсоцразвития России 31.01.2012 г.

Положения, выносимые на защиту:

  1. Наличие суицидальных паттернов у мужчин, страдающих алкогольной за­висимостью, ассоциируется с присутствием несуицидальных ауто­агрессивных феноменов, клиническим своеобразием алкоголь­ной зави­симости. Их жён также характеризуют специфические суицидологиче­ские особенности (в частности, собственная суицидальная активность);
  2. Созданный коэффициент суицидальной опасности (КСО) позволяет ва­лидно оценивать соответствующий риск у мужчин, страдающих алко­гольной зависимостью;
  3. Выделенная типология браков мужчин, страдающих алкогольной зависи­мостью, отражает особенности их образования, внутреннюю ди­намику, суицидологическую и наркологическую специфичность, с точки зрения проницаемости семейных границ и модели реагирования су­пруги;
  4. Воспита­ние в условиях се­мьи, где родитель страдает алкогольной зависи­мостью, формирует у детей обоего пола высокие показатели ауто­агрессивной активности, которые увеличиваются при образовании ими аддиктивно-коаддиктивных брачных пар;
  5. Для мужчин, страдающих алкогольной зависимостью, развод не явля­ется катализатором суицидальной активности и иного аутоагрессивного поведения. У их бывших жён, после развода, отмечается снижение уровня аутоагрессивности, не достигающее подобных показателей у женщин из бра­ков, где супруг не страдает алкогольной зависимостью;
  6. Предлагаемые терапевтические модели позволяют более гибко строить ле­чебный процесс зависимого и созависимого состояний, что улучшит качество антиалкогольной терапии и качество жизни созависимых.

  Публикация результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 61 печатная работа (57 научных публикаций и четыре учебно-методические работы), перечень которых приводится в конце автореферата.

Структура и объем диссертации. Работа выполнена на 273 машинописных страницах, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений, библиографического указателя, включающего 417 наименований (254 работы отечественных, 163 - зарубежных авторов), содержит 30 таблиц, шесть рисунков, иллюстрирована восемью клиническими примерами.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО

МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач изучены 125 функционирующих семей мужчин, страдающих алкогольной зависимостью; 32 разведённых мужчины, страдающих алкогольной зависимостью и 32 женщины, ранее состоявшие в браке с мужчинами, страдающими алкогольной зависимостью. Также обследованы 90 девушек и 40 юношей без брачного опыта, выросшие в семьях, где один из родителей страдал алкогольной зависимостью. 46 девушек и 19 молодых людей из этих групп были детьми из обследованных нами семей мужчин, страдающих алкогольной зависимостью. Остальные респонденты, вошедшие в эти группы, набраны при сплошном обследовании студентов пятого курса лечебного факультета ГБОУ ВПО РязГМУ им. академика И.П. Павлова Минздравсозразвития России. В качестве контрольных групп были выбраны 62 семьи, в которых муж и жена не имели признаков алкогольной зависимости; 50 юношей и 175 девушек без признаков алкогольной зависимости и опыта брачной жизни, выросшие в семьях, где родители не имели алкогольной зависимости. Данные группы молодых людей являлись оставшейся частью выше обозначенного студенческого массива. Общее количество респондентов составило 793 человека.

Все обследованные мужчины, страдающие алкогольной зависимостью (МСАЗ), клинически находились во II стадии заболевания. Преобладающей формой злоупотребления алкоголем являлась псевдозапойная: она диагностировалась у 119 пациентов (95,2%). Средняя продолжительность псевдозапойного периода составила 7,0±3,99 дней, средний нетерапевтический «светлый промежуток» - 53,1±15,42 дня. Толерантность составляла от 0,5 до 2,0 литров спиртных напитков в сутки в пересчёте на водку (1,1±0,5 л. в сутки).

Средний возраст больных алкогольной зависимостью составил 41,8±4,3 года. Срок семейной жизни в последнем браке составил 15,3±6,3 года. Возраст вступления в брак 23,4±4,3 года. Возраст жён мужчин, страдающих алкогольной зависимостью, составил  40,5±4,7 года. Срок семейной жизни  в последнем браке составил 16,5±5,3 года. Возраст вступления в первый брак 22,3±3,9 года.

Возраст молодых людей, не имевших признаков алкогольной зависимости и опыта брачной жизни, воспитанных в семьях, где родитель страдал алкогольной зависимостью, составил в группе юношей - 21,4±2,2 года, в группе девушек - 20,5±1,5. Все обследованные имели позитивное отношение к вступлению в брак в будущем.

Возраст разведённых мужчин, страдающих алкогольной зависимостью, составил - 41,9±4,9 года, срок семейной жизни равнялся 14,0±5,3 года, период после распада брака - 5,8±3,4 года. Возраст разведённых женщин, ранее бывших замужем за мужчиной, страдающим алкогольной зависимостью, составил - 40,2±5,4 года, срок семейной жизни до развода - 12,1±5,6 года, период после распада брака - 8,8±4,6 года. Все респонденты на момент исследования в повторный брак не вступили.

Средний возраст женатых мужчин, не страдающих алкогольной зависимостью (МНАЗ), составил 43,9±4,6 года. Срок семейной жизни в последнем браке составил  20,2±5,1 года. Возраст вступления в первый брак - 23,3±3,1 года. Средний возраст жён мужчин, не страдающих алкогольной зависимостью, составил 42,3±5,2 года. Срок семейной жизни составил 20,2±5,1 лет. Возраст вступления в первый брак 21,6±3,0 года.

Средний возраст молодых людей, не имевших признаков  алкогольной зависимости и опыта  брачной  жизни, воспитанных в семьях, где родители не имели признаков алкогольной зависимости, составил в группе  юношей  -  21,4±1,7  года, в группе девушек - 20,6±1,1. Все  обследованные позитивно относились к вступлению в брак в будущем.

В работе использовались клинико-психопатологический, клинико-катамнестический, экспериментально-психологический и статистический методы. В качестве стимульного материала использовался опросник, направленный на выявление суицидальных и несуицидальных феноменов аутоагрессии в прошлом и настоящем (Шустов Д.И., 2005). Большинство вопросов было направлено на выявление аутоагрессивных паттернов и факторов риска их возникновения как в анамнезе вообще, так и в фиксированный временной промежуток (последние два года) - для оценки динамики изучаемых явлений. Опросник для жён МСАЗ включал вопросы для выяснения особенностей созависимого состояния. У МСАЗ при первой встрече выяснялся алкогольный анамнез и актуальный наркологический статус; при последующих встречах - ряд катамнестических клинических и терапевтических показателей.

Экспериментально-психологический блок включал: тест Mini-Mult для ценки личностных особенностей респондентов (Березин Ф.Б., Мирошников М.П., Соколова Е.Д., 1994); тест удовлетворённости браком (Столин Н.Н., 1984); тест диагностики психологических защитных механизмов Плутчика-Келлермана-Конте (Вассерман Л.И., Ерышев О.Ф., Клубова Е.Б., 1999) для изучения психологических защитных механизмов; опросник State Trait Anger Inventory - STAXI (Spielberger Ch., Sydeman S., 1994) для диагностики состояния гнева и специфики его переживания.

Оценка результатов исследования проводилась с использованием методов статистического анализа (Медик В.А., Токмачев М.С., Фишман Б.Б., 2001). Выборочные дескриптивные статистики в работе представлены в виде М±m (средней ± стандартное квадратичное отклонение). Достоверность различий параметрических величин определялась по t-критерию Стьюдента (для данных, удовлетворяющих критерию нормальности выборки); по критерию Вилкоксона (для данных не удовлетворяющим критерию нормальности выборки, но схожих по степени дисперсии данных) с помощью которого оценивалась сумма рангов переменных в сравнении с минимальной и максимальной границей значимости. Для сравнения выборок по непараметрическим данным использовался критерий Стьюдента, применяемый к случайной величине количества элементов, обладающих соответствующим признаком (поскольку данная величина имеет биномиальное распределение, стремящееся к нормальному с ростом объёма выборки). Для изучения взаимосвязи нескольких случайных величин проводился корреляционный анализ (метод Пирсона).

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

Суицидологическая и экспериментально-психологическая характеристики супругов в семьях мужчин, страдающих алкогольной зависимо­стью

Основные суицидологические характеристики супругов отражены в таблицах № 1 и 2.

Таблица № 1

Сравнение суицидологических показателей мужчин, страдающих и не страдающих алкоголь­ной зависимостью (p<0,05)

Признак

МСАЗ (в %)

МНАЗ (в %)

Суицидальная попытка

32,0

1,61

Суицидальные мысли

31,2

6,45

Несчастные случаи

35,2

14,52

Опасные для жизни хобби

32,0

6,45

Подверженность насилию

28,8

0

Склонность к неоправданному риску

46,4

9,68

Опыт общения с будущим суицидентом

29,6

6,45

Суицид близкого родственника

20,0

0

Моменты острого одиночества

43,2

9,68

Моменты безысходности

43,2

11,29

Склонность к депрессивным реакциям

47,58

9,68

Отсутствие смысла жизни

32,8

9,68

Таблица № 2

Сравнение суицидологических показателей жён мужчин, страдающих и не страдающих алкоголь­ной зависимостью (p<0,05)

Признак

Жены МСАЗ (в %)

Жены МНАЗ (в %)

Суицидальная попытка

16,0

1,61

Суицидальные мысли

26,4

4,84

Подверженность насилию

17,6

1,61

Неоправданный риск

24,8

4,84

Курение

32,0

11,29

Долгопереживаемая вина

47,2

27,42

Моменты острого одиночества

45,6

9,68

Моменты безысходности

60,8

17,74

Обнаружено, что МСАЗ и их жёны обнаруживают достоверно высо­кие показатели как суицидаль­ных, так и несуицидальных аутоагрессивных паттернов в срав­нении с супругами из браков без алкогольной проблема­тики. Суицидаль­ные фено­мены больше представлены у МСАЗ.

Большин­ство попыток самоубийств у МСАЗ возникали на фоне ал­когольного абстинентного синдрома 73,33% (22 человека), четыре (13,3%) носили психотический характер, три (10%) - импульсивный характер на фоне алкоголь­ного опьяне­ния, в одном случае (3,33%) попытка суицида возникла как реакция на психотравмирую­щую ситуацию на работе и не сопровождалась алкоголь­ным опьянением. Четыре пациента имели повтор­ные парасуициды (10,0%). Предпочитаемыми способами осуществления суицидальных попыток были: самоповешение (47,5%), нанесение самопо­резов (22,5%), самоотравление (17,5%).

Остановимся на обнаруженной особенности диагно­стики суицидаль­ного поведения МСАЗ. Обычно информация о парасуициде МСАЗ получа­ется пу­тём целенаправленного рас­спроса (субъективный анамнез). В нашей работе у десяти из 125 обсле­дованных МСАЗ, наличие суи­цидаль­ной по­пытки выявлено со слов супруги или матери пациента (объективный анамнез), что составило 25% от всех обнаруженных суици­дальных попы­ток в группе. Таким образом, необходимо пользоваться легитимной воз­можно­стью сбора объек­тивного суицидологического анамнеза от род­ственников, что имеет важное клиническое значение.

Суицидальность жён МСАЗ в основном была связана с «семей­ными проблемами», неспособностью контролировать алкоголь­ную зависимость мужа и вызываемыми этим моментами безысходности - 83,33%. В 16,67% случаев были указаны иные причины (проблемы на работе, тяжё­лое забо­левание, неспособ­ность уйти к другому человеку). В 75% случаев парасуи­цидов жены МСАЗ предпочитали самоотравление. 

Предпочитаемыми вариантами психологической защиты у МСАЗ явились вытеснение, регрессия и проекция, сочетание которых отражает пассивно-агрессивный тип личност­ной адаптации (Plutchik R., Conte H.R., 1997). У их жён ведущими были проекция и замещение, также характер­ным для них была высокая шкала направленности гнева «на себя» (STAXI) - 14,5±4,5 (12,6±3,2 в контрольной группе - p<0,05).

По данным теста Mini-Mult МСАЗ характеризовали пассивность, медленная социаль­ная приспосабливае­мость, неустойчивость в социаль­ных конфликтах, склонность к депрессив­ным реакциям. Их жён - тенден­ция разрешать жизненные проблемы ухо­дом в болезнь, игнорирование проблем, создание искажённой картины реально­сти.

Метод оценки аутоагрессивного потенциала респондентов

Поскольку исследование подразумевало многочисленные внутри- и межгрупповые сравнения аутоагрессивных показателей групп различного пола, возраста, имеющих и не имеющих алкогольную зави­симость, воз­никла необходимость создания наглядного и универ­сального параметриче­ского показателя, отражающего напряжённость аутоагрессивной (просуи­цидальной) сферы. Для решения этой задачи был разработан коэффициент просуицидальной напряженности (КПСН).

КПСН является интегральным показателем, полученным в результате сложения произведений присутствия определенных признаков у респондентов, на коэффициенты линейной корреляции этих признаков, с фактом суицидальной активности в анамнезе (отдельно в мужской и женской популяциях). Данные признаки выявляются с помощью ряда вопросов, входящих в опросник для выявления аутоагрессивных паттернов и их предикторов в прошлом и настоящем (Шустов Д.И., 2005), положительные ответы на которые, статистически достоверно и максимально линейно, связанны с фактом суицидальной активности в анамнезе. Для унификации коэффициента и возможности статистического межгендерного сравнения его значений, в женский вариант добавлены признаки, значимые только для мужской выборки с соответствующими коэффициентами линейной корреляции. Признаки, оказавшиеся значимыми для женской популяции, имели аналогичное значение и в мужской выборке. Перечислим вопросы, выявляющие признаки, необходимые для расчета КПСН: 1) Наблюдались ли Вы у психиатра? (F1); 2) Пытались ли Вы покончить жизнь самоубийством? (F2); 3) Думали ли Вы покончить жизнь самоубийством? (F3); 4) Вы имели тесный опыт общения с будущим самоубийцей? (F4); 5) Вам характерно долго переживать вину? (F5); 6) Свойственно ли Вам навязчивое чувство стыда? (F6); 7) Испытывали ли Вы острое чувство одиночества? (F7); 8) Бывают ли у Вас беспричинные эпизоды сниженного настроения? (F8); 9) Бывают ли у Вас моменты безысходности? (F9); 10) Склонны ли Вы к периодическим моментам переедания или отказу от пищи? (F10); 11) Подвергались ли Вы серьёзному физическому насилию? (F11); 12) Наносили ли Вы себе самоповреждения? (F12); 13) У Вас бывают эпизоды, когда вы не видите в жизни никакого смысла? (F13); 14) Вас часто мучают угрызения совести? (F14).

Поскольку опросник предполагал биноминальный вариант ответов на вопросы - «Да» (1) или «Нет» (0), то при положительном ответе весовая значимость фактора равнялась 1×n (где n – коэффициент корреляции данного фактора с наличием классической суицидальной активности), при отрицательном ответе, соответствующее произведение, равнялось нулю. Сумма всех соответствующих произведений давала значение КПСН. Для удобства пользования произведена нормализация коэффициента в границах [0, 10]. Исходя из универсального алгоритма расчета коэффициента: КПСН=(F1*k1+F2*k2+...FN*kN)*10/(k1+k2+...kN), в окончательном варианте мы имеем следующие его формулы:

КПСН (мужчины) = (F1*0,24+F2*0,77+F3*0,85+F4*0,27+F5*0,22+F6

*0,15+F7*0,34+F8*0,31+F9*0,36+F10*0,2+F11*0,41+F12*0,22+F13*0,21+F14*0,2)*10/4,75

КПСН (женщины)=(F1*0,19+F2*0,6+F3*0,94+F4*0,1+F5*0,16+F6*0,2

+F7*0,28+F8*0,21+F9*0,22+F10*0,11+F11*0,35+F12*0,19+F13*0,25+F14* 0,13) /10*3,93

Аналогично получены формулы для расчёта КПСН за последние два года (использованы те же вопросы, касающиеся последнего двухлетнего периода), что позволило мониторировать этот параметр во времени.

КПСН за последние два года (мужчины)=(F1*0,17+F2*0,42+F3*0,5 +F4*0,22+F5*0,13+F6*0,11+F7*0,23+F8*0,37+F9*0,34+F10*0,17+F11*0,34 +F12*0,15+F13*0,22+F14*0,15)/10*3,54

КПСН за последние два года (женщины) = (F1*0,17+F2*0,4+F3*0,7 +F4*0,09+F5*0,1+F6*0,15+F7*0,25+F8*0,22+F9*0,21+F10*0,11+F11*0,23+ F12*0,11+F13*0,25+F14*0,1)/10*3,0

Значения коэффициентов значимо отличали группу МСАЗ от мужчин, не страдающих алкогольной зависимостью, а также, соответственно, их супруг, что отражено в таблице № 3.

Таблица № 3

Сравнение показателей КПСН мужчин, страдающих и не страдающих алкоголь­ной зависимостью, и их жён (p<0,05)

Группы

КПСН

КПСН за два последних года

МСАЗ

3,4±2,1

2,5±1,8

МНАЗ

0,9±0,6

0,7±0,7

Жены МСАЗ

3,1±2,4

2,5±2,2

Жены МНАЗ

1,0±0,9

0,7±0,7

Сравнительная характеристика мужчин, страдающих алкогольной зави­симостью, имеющих и не имеющих суицидаль­ную актив­ность в анамнезе

На данном этапе работы была проверена следующая гипотеза: является ли само суицидальное поведение единственным отличием между группами МСАЗ, имеющих и не имеющих суицидальную активность в анамнезе, либо отнесение к «суицидальному» кластеру подразумевает наличие других, значимых для суицидологии и наркологии особенностей. Для решения этой задачи, внутри обследованной группы МСАЗ были выделены подгруппы пациентов, имеющих и не имеющих суицидальную активность в анамнезе, которые подверглись сравнению.

Обнаружено, что отличие изучаемых групп шире, чем только в отношении группобразующих факторов, что отражено в таблице № 4.

Таблица № 4

Представленность несуицидальных аутоагрессивных паттернов и их предикторов у МСАЗ с суицидальной активностью в анамнезе (p<0,05)

Признак

МСАЗ с суици­дальной активно­стью (n=52)

МСАЗ без суици­дальной активности (n=73)

ЧМТ в добрачный период

36,54%

17,81%

ЧМТ в период брака

40,38%

13,7%

Опасные для жизни хобби до брака

34,62%

10,96%

Опасные для жизни хобби в период брака

32,69%

6,85%

Подверженность насилию до брака

25,49%

9,59%

Подверженность насилию в период брака

36,54%

10,96%

Употребление наркотических веществ до брака

36,54%

6,85%

Неоправданный риск в добрач­ный период

50,0%

21,92%

Неоправданной риск в период брака

38,46%

17,81%

Потеря работы за по­следние пять лет

40,38%

17,81%

Суицид ближайшего родственника

38,46%

6,85%

Общение с будущим суицидентом в до брака

44,23%

10,96%

Склонность долго переживать вину

55,77%

27,40%

Периоды острого одиночества в до брака

28,85%

6,85%

Депрессивные реакции в период брака

59,62%

31,51%

Депрессивные реакции в добрачный период

36,54%

13,70%

Депрессивные реакции в пе­риод брака

63,46%

28,77%

Моменты безысходности в последние два года

57,69%

23,29%

Моменты безысходности в добрачный период

26,92%

6,85%

Моменты безысходности в период брака

48,08%

24,66%

Навязчивые угры­зения совести в до брака

25,0%

9,59%

Навязчивые угры­зения совести в пе­риод брака

48,08%

23,29%

Агрессив­ность в последние два года

67,31%

24,66%

Агрессив­ность в добрач­ный пе­риод

40,38%

15,07%

Агрессив­ность в пе­риод брака

63,46%

24,66%

КПСН

5,9±2,1

1,7±1,3

КПСН за два года

4,0±2,1

1,5±1,3

Как следует из приведенной таблицы, МСАЗ, имеющих суицидальную активность, характеризуют достоверно высокие показатели, отражающие несуицидальное направление реализации аутоагрессивных импульсов. Это, прежде всего, касается та­ких риско­ванно-виктим­ных модусов поведения как подверженность насилию, наличие опасных для жизни хобби и привычек, травматиче­ской патологии. Данная группа МСАЗ досто­верно чаще оказывается носите­лем важнейших предикторов аутоагрессивного поведения. Представ­лен «поведенческий» блок предикто­ров - нали­чие суицидов среди близких род­ственников и друзей. Подчеркнём, что «наследствен­ная» отягощённость завершён­ным суицидом близкого родственника в общей группе МСАЗ (125 человек) соста­вила 20,0% (25 суицидов). Однако, в изолирован­ную вы­борку МСАЗ, с нали­чием у них суицидальной активно­сти (52 чело­века), вошли 20 вышеуказан­ных родственни­ков, совершивших самоубий­ство, то есть 80% от общего числа, что свидетельствует о важности дан­ного фак­тора для формирования су­ицидаль­ной карьеры у МСАЗ, как ранее предполага­лось рядом учё­ных (Сливко К.Ю., 2003; Шустов Д.И., 2009). Отметим также блок «суицидогенных эмоцио­нальных состояний» – досто­верно высокая частота одиноче­ства, безысходности, депрессий, длительность переживания вины и угрызений совести. Суицидальным паттернам поведения у МСАЗ, досто­верно часто сопутст­вует склонность к гетероагрессии, согласующаяся с частотой семейного насилия в отноше­нии близких в подобных браках (28,75% и 9,59% соответственно, p<0,05). Оговоримся, что ряд авторов подвергают сомнению наличие связи между феноменами ауто- и гетероагрессии (Реан А.А., 2001), однако, наши результаты, касающиеся рассматриваемой субпопуляции, позво­ляют утверждать обратное, что согласуется с мнением других исследовате­лей (Воль­нов Н.М. [и др.], 2004), и позволяет рассматривать повышенную агрессив­ность МСАЗ, как фактор склонности к аутоагрес­сивным реакциям.

Обратим внимание на значительное количество несуицидальных аутоагрессивных пат­тер­нов и их предикторов в группе МСАЗ с суицидальной активностью в анамнезе, имеющееся у них до вступления в брачные отношения - выделено в таблице серым цветом (феномен добрач­ной аутоагрессивной почвы). То есть, многие пациенты этой группы до вступления в брак, и развития у большинства из них алкоголь­ной зависимо­сти, имели аутоагрессивные паттерны.

Установлено, что при выявлении суицидальных феноменов у МСАЗ до брака, у 77,78% респондентов они обнаруживались и в период брачной жизни, что делает указан­ный признак важным для суицидологической практики в наркологии.

КПСН пациентов, имевших суицидальную активность в анамнезе, значительно превы­шает таковой в оставшейся группе. Повторное исследование значения КПСН за два последних года, после трёх и более лет ремиссии в группе МСАЗ, имевших суицидальную активность, констатировало статистиче­ски значимое снижение значения коэффициента (26 наблюдений), которое составило 2,7±1,8 (p<0,05). В группе МСАЗ без суицидальной активности в прошлом (37 наблю­дений), показа­тель за этот же период имел тенденцию к сниже­нию и составил 1,4±1,0, однако разница не достигала показателей контроль­ной группы муж­чин, не имеющих алкогольной зависимости (0,7±0,7).

В отношении экспериментально-психологических показателей, пациенты, имевшие суицидальную активность, характеризуются склонностью ви­нить во всех своих неприятностях других людей или обстоятельства ( 57,7% и 39,73% в группе МСАЗ без суицидальных тенденций, p<0,05). С этим сочетается предпочитаемое использование ими регрес­сии и замещения, как ведущих механиз­мов психологической защиты, когда субъект заменяет решение слож­ных задач на относительно более простые, часто не устраняющие проблемной ситуации, и направляет свою актив­ность на объекты, представляющие меньшую опасность. По шкалам теста STAXI МСАЗ с суицидальной активно­стью, обнаружи­вают досто­верно высокие показатели, отражающие оба направления выраже­ния гнева и агрессии, как «вовне» (гетерокомпонент - 17,0±4,6 и 12,9±3,8 соответственно, p<0,05), так и «на себя» (аутокомпо­нент - 16,0±4,7 и 13,5±4,0 соответственно, p<0,05). Сочетание шкал теста Mini-Mult Hs (1), D (2), Pd (4), Sch (8), показа­тели кото­рых достоверно выше у парасуицидальных МСАЗ (p<0,05), характери­зует испытуе­мых как носителей таких черт как пас­сивность, агрессивность, эскапизм, отчуждённость в межличностных отношениях.

Наркологические спецификации групп приведены в таблице № 5.

Таблица № 5

Наркологические и терапевтические показатели МСАЗ, имеющих и не имеющих суици­дальную активность в анамнезе (p<0,05)

Признак

МСАЗ с суицидальной ак­тивно­стью 

МСАЗ без суици­дальной ак­тивно­сти

Высокопрогредиентное течение заболева­ния

55,77%

6,85%

Среднепрогредиентное течение заболева­ния

34,62%

65,75%

Низкопрогредиентное течение заболева­ния

9,62%

27,40%

Формирования абстинентного син­дрома (лет)

28,3±5,2

33,9±3,8

Употребление «тяжёлых» суррогатов алко­голя

38,46%

5,48%

Продолжительность псевдозапой­ного периода (дни)

9,2±6,9

5,4±4,9

Толерантность (в литрах, в пере­счёте на водку)

1,3±0,5

1,0±0,4

Срок терапевтической ремиссии (в меся­цах)

19,1±15,6

27,0±19,6

Ранее неоднократно лечился

55,77%

24,66%

Тип течения алкогольной зависимости, в случае наличия у пациента суи­ци­дальных паттернов, можно описать как гораздо более неблагоприят­ный. Это касается частоты высокопрогредиентного типа формирования алко­гольной за­висимости и относительной редкости низкопрогреди­ентного разви­тия. Формирование абстинентного синдрома возни­кает в более раннем возрасте, отмечается большая продолжитель­ность псевдозапойного периода. Обращает на себя внимание существен­ная разница в отношении результатов лечения: продолжитель­ность ре­миссий в группе МСАЗ с суицидальной активностью значи­тельно меньше, большин­ство из пациентов этой группы неоднократно не­успешно лечились в про­шлом. Многие паци­енты этой группы имели установку на более корот­кие сроки терапев­тического воздействия.

Таким образом, группа МСАЗ, имеющих суицидальную актив­ность в анамнезе, обладает выраженными спе­цифическими чертами. Безусловно, МСАЗ в целом представ­ляют собой крайне неблагоприятную группу в плане аутоагрессивного поведения, однако внутри нее сущест­вует клинически обособленный кластер, вносящий основную долю аутоагрессивных паттернов и их предикторов в совокупные показа­тели антивитальной активности МСАЗ вообще – пациенты с парасуицидальной активностью.

Характеристика женщин, мужья которых страдают алко­гольной зависимостью и имеют суицидаль­ную актив­ность в анамнезе

После изучения влияния суицидальной активности на клинико-экспериментальные спецификации МСАЗ, следую­щим этапом в дизайне исследования являлся ответ на вопрос, обладают ли какими-либо суицидологическими, лич­ностно-созависимыми и экспериментально-психологическими особенностями жены из браков, где муж (МСАЗ) имеет суицидальную активность в анамнезе.

Характеристики аутоагрессивной сферы изучаемых подгрупп жен МСАЗ приведены в таблице № 6.

Таблица № 6

Характеристика аутоагрессивной сферы жён МСАЗ, чьи мужья имели и не имели суицидальную актив­ность в анамнезе (p<0,05)

Признак

Жены МСАЗ, мужья которых имели суицидальную актив­ность (n=52)

Жены МСАЗ, мужья которых не имели суицидальной актив­ности (n=73)

Суицидальная попытка в последние два года

15,38%

1,37%

Суицидальная попытка в период брака

28,85%

4,11%

Суицидальные мысли в последние два года

30,77%

10,96%

Суицидальные мысли в период брака

42,31%

8,22%

Злоупотребление алкоголем

19,23%

5,48%

Подверженность насилию в до брака

17,31%

1,37%

Подверженность насилию в период брака

28,85%

9,59%

Суицид близкого родственника

21,15%

5,48%

Склонность долго пережи­вать стыд

46,15%

27,4%

Неоправданный риск в добрач­ный период

17,31%

5,48%

Неоправданный риск в пе­риод брака

32,69%

6,85%

Уверенность в долгой последующей жизни

38,46%

57,53%

КПСН

4,0±2,9

2,4±1,7

КПСН за последние два года

3,1±2,7

2,0±1,6

Обращает на себя внимание достоверно высокое количество суи­цидальных паттернов у женщин, чьи мужья МСАЗ, имеют суицидальную актив­ность в анамнезе (феномен, обозначенный нами, как парасуицидальный супруже­ский параллелизм). Вероятность обнару­жения суицидальных паттернов у жены МСАЗ при наличии тако­вых у супруга, в 1,78 раза выше, чем в браках с ее отсут­ствием у мужа. Акцент в спектре несуицидальной аутоагрессивности у жён парасуицидальных МСАЗ приходится на виктимный модус поведения - подверженность наси­лию. В 69,23% имело место семейное насилие (пре­имущественно, физическое), в осталь­ных - вне семьи. Обращает на себя внимание высо­кая частота злоупотребления алко­голем в группе. У четверых респонденток диагностиро­вана алкогольная зависимость I-II стадии (7,69%).

Значения КПСН в группе жен МСАЗ, имевших суицидальную активность, значительно превышает таковой в оставшейся группе. При этом они ниже, чем у их мужей, а по значению КПСН - 4,0±2,9 и 5,9±2,1 - достигают статистически достоверной разницы (p<0,05), что означает больший аутоагрессивный потен­циал самих МСАЗ. Любопытно, что в группе женщин, чьи мужья, страдают алкогольной зависимостью, но не имеют суицидальной актив­ности в анам­незе, указанные коэффициенты выше соответствую­щих показателей суп­руга (достоверные отличия получены по обоим коэффициентам: КПСН – 4,0±2,9 и 1,7±1,3 соответственно, p<0,05; КПСН за два года - 3,1±2,7 и 1,5±1,3 соответственно, p<0,05), что может отражать гендерную специфич­ность аутоагрессивного поведения во­обще, либо говорить о высоком аутоагрес­сивном потенциале женщин, вступаю­щих в любые «алкоголь­ные» браки.

Экспериментально-психологические особенности группы жён парасуицидальных МСАЗ сводятся к достоверно более частому использованию замеще­ния, как ведущего психологического защит­ного меха­низма, когда подавленная агрессия и недовольство мужем наиболее часто проециру­ется «на себя» (Potter-Efron R.Т., Potter-Efron P.S., 1989). Женщин из этой группы характеризует меньшая удовлетворён­ность брач­ными отношениями, они неоднократно подавали заявления на развод, не приведшие к распаду брака (44,23% и 17,81% соответственно, во второй группе, p<0,05). Отметим, что рассматривае­мые группы жён МСАЗ не обнаружи­вают достоверных отли­чий в личностном профиле (Mini-Mult).

Таким образом, проживание в браке с МСАЗ, имеющим суицидаль­ную актив­ность, предполагает присутствие определённых суицидологиче­ских и психологиче­ских особенностей у их жён. Наличие суицидальной активности у мужа, страдающего алкогольной зависимостью, является значимым фактором риска аутоагрессивного, в том числе, суицидального поведения их жён.

Метод диагностики риска суицидального поведения у мужчин, страдающих алкогольной зависимостью

Создание методов прогнозирова­ния суицидального поведения в рассматриваемой группе сложный вопрос, поскольку, уже само наличие алкогольной зависимости подразумевает повышенный суицидальный риск.  Однако, с учётом полученных данных, мы разработали и апробировали скрининговый метод оценки риска суицидального поведения у МСАЗ. Он основан на определении уровня некого параметра, превышение кото­рого означает существенно более высокий риск суицидального поведения у респондента, нежели среднепопуляционный в группе МСАЗ.

КСО (коэффициент суицидальной опасности) - это параметриче­ская величина, нормализованная в интервале [0;10], оце­нивающая риск суицидального поведения мужчин, страдающих алкоголь­ной зависимостью. В его основу положен описанный выше коэффициент просуицидальной напряжённости (КПСН), из которого исключён признак «наличие суицидальной попытки», вероятность которой, коэффициент призван оценить. Также, был добавлен дополнительный ряд опорных признаков - феноменов несуицидальной аутоагрессии, достоверно отличающих МСАЗ, имеющих суицидальную активность, от МСАЗ, не имеющих суицидальных паттернов в анамнезе, с соответствующими коэффициентами линейной корреляции этих признаков, с наличием суицидальной активности в анамнезе для мужской популяции.

Список вопросов следующий: 1) Наблюдались ли Вы у психиатра? (F1); 2) Были ли в вашей семье трагические смерти близких родственников (F2); 3) Думали ли Вы покончить жизнь самоубийством? (F3); 4) Вы имели тес­ный опыт общения с будущим самоубийцей? (F4); 5) Вам характерно долго переживать вину? (F5); 6) Свойственно ли Вам навязчивое чувство стыда? (F6); 7) Испытывали ли Вы острое чувство одиночества? (F7); 8) Бы­вают ли у Вас беспричинные эпизоды депрессии? (F8); 9) Бывают ли у Вас эпизоды безысходности? (F9); 10) Склонны ли Вы к периодическим моментам переедания или отказа от пищи? (F10); 11) Подвергались ли Вы серьёзному физическому насилию? (F11); 12) Наносили ли Вы когда-ни­будь себе серьёзные повреждения? (F12); 13) У Вас бывают эпизоды, когда вы не видите в жизни никакого смысла? (F13); 14) Вас часто мучают угрызе­ния совести? (F14); 15) Были ли у Вас ЧМТ (F15); 16) Имеете ли Вы опасные для жизни хобби или привычки (F16); 17) Склонны ли Вы к неоправ­данному риску (F17). Формула для расчёта КСО следующая: 

КСО = (F1*0,24+F2*0,25+F3*0,85+F4*0,27+F5*0,22+F6*0,15+F7* 0,34+F8*0,31+F9*0,36+F10*0,2+F11*0,4+F12*0,22+F13*0,21+F14*0,2+F15 *0,31+F16* 0,33+F17*0,25)*10/5,11

Были проведены расчёты коэффициента в мужских группах, данные значения коэффициента приве­дены в предлагаемой таблице № 7.

Таблица № 7

Значение КСО и границы значений параметра в мужских группах

Группа

КСО (M±m)

Значения

КСО

Мужчины, не страдающие алкогольной зависимостью

1,0±1,0

0  <> 2,0

МСАЗ с суицидальной попыткой в анамнезе

5,5±2,7

2,8 <> 8,2

МСАЗ без суицидальной активности в анамнезе

2,7±2,0

0,7 <> 4,7

Эти данные позволили выделить зону низкого риска суицидального поведения (диапазон КСО в группе женатых мужчин, не страдающих алкогольной зави­симостью) - соответственно от 0 до 2. Промежуток от 2 до 4,7 представ­лял собой среднюю зону значений коэффициента, отражающую популяционный риск суицидального поведения в группе МСАЗ. Диапазон от 4,7 до 10 является зоной высокого риска. 70% МСАЗ с парасуицидом в анамнезе имели значения коэффициента выше 4,7; более низкое его значение у ряда респондентов было свя­зано с психотическим или остро-реактивным характером суицидальной попытки. Из МСАЗ, не имевших суицидаль­ной активности, 84% обследованных имели КСО ниже 4,7. Од­нако 16% из них имели его значение выше этих границ, представляя группу потенциально высокого суицидаль­ного риска, при фактическом отсутствии у них прямых и косвенных указаний на возможность подобной активности. Это приобретает особое значение с учетом обнаруженного феномена сокрытия суицидальной активности мужчинами, страдающими алкогольной зависимостью - в группе пациентов, скрывших наличие суицидальной активности в анамнезе, у 80% из них коэффициент превышал 4,7.

Коэффициент предназначен для выявле­ния именно этих подгрупп, что позволяет проводить более акцентирован­ную и фокусную терапию зависимости с использованием специфических методов, учитывающих аутоагрессивный компонент заболевания, а также для скрининговой оценки суицидального риска больных алкогольной зависимостью в наркологической прак­тике вообще. Диагностическое и терапевтическое место коэффициента отражено на рисунке № 1.

Рис. 1. Варианты диагностики и терапевтической работы с аутоагресиивными тенденциями при алкогольной зависимости

Клинико-терапевтическая типология семей мужчин,

страдающих алкогольной зависимостью

Нами выделены и описаны четыре динамических типа развития семейной системы в рассматриваемых браках. В основу первых трёх положены такие признаки негармоничного брака, как нарушенная проницаемость семейных границ, и особенности «созависимой» реакции супруги. Четвёртый вариант функционирует в рамках эпискрипт-модели.

Брак МСАЗ с перманентно закрытой семейной системой (ПЗСС) - это вариант, когда после этапа борьбы за здоровье мужа или в его процессе, супруга создаёт непроницае­мые семейные границы (феномен истинной закрытости), инкапсу­лируя проблему в пределах узкого круга, с последу­ющей имитацией гармоничной семьи. Для жен типичны тотальное чувство вины и частые угрызения совести, являющиеся их эмоциональными маркёрами. Жены, в таких браках, изначально имеют патологическую потребность в заботе о ком-либо, опредмечивая и наполняя смыслом свою жизнь (Моска­ленко В.Д., Шибакова Т.Л., 2003; Чернышова Л.А., 2006), занимают главенствующую роль в семье, что достоверно коррели­рует с алкогольной зависимостью мужа (Федотова Н.Ф., 1983). Любая не­удача воспринимается на свой счёт и в браке такие жены занимают роль «Спаса­теля» (Karpman S., 1968; Steward I., Joines V., 1996), начиная «притапливать» мужа, чтобы иметь возможность его спасать. Психодинамика этих отношений хорошо описана с позиций трансакционного анализа - концепция игры «Алкоголик» ( Steward I., Joines V., 1996; Steiner C., 2003) и драматического треугольника S. Karpman (1968). Потребность супруги в признании, формирует своеобразную волнообразную поступатель­ную семейную динамику (Schaef A.W., 1986), которая способствует поддер­жанию гомеостаза зависимо-созависимых отношений и нарастающей закрыто­сти, так как то, что происходит внутри семьи, в связи с явной нелогичностью, показывать нельзя (по сути, скрывается то, что супруга психологически нуждается в наличии актуальной зависимости мужа - истинная созависимость, и ее борьба зача­стую является номинальной и «не до конца», либо имеет место, провоцирующее вы­пивки поведение, в период ремиссии мужа). Муж часто зани­мает позицию «Взрослого ребёнка», создающего проблемы заботливой мамочке.

Данный вариант встретился у 61,6% обследован­ных нами се­мей МСАЗ (77 наблюдений). Данная система носит устойчивый характер и на бессознательном уровне удовлетворяет супругов. Характеристика жён соответствует классическому созависи­мому – некоему, патологическому развитию личности, сформированному задолго до вступления в брачные отношения, в которых созависимость реализуется именно по «алкогольному» типу. Клинически обнаруживаются три разновидности данного типа брака по представленности у супругов суицидаль­ных феноменов. Наиболее распространёнными вариантами оказа­лись следующие: суицидаль­ные паттерны обнаруживаются у обоих супругов (22,1%); только у МСАЗ (22,1%). Третий вариант, когда суицидаль­ное поведение выявляется только у супруги МСАЗ, обнаружен в 6,5%. Общее количество семей, где хотя бы у одного супруга обнаружива­лись суицидальные феномены составило 50,7%. В 37,66% браков антивитальные паттерны были представлены несуицидаль­ными формами аутоагрессии. 11,64% семей данной группы были интактны в отношении саморазрушающих форм поведения.

Брак МСАЗ с первично открытой семейной системой (ПОСС) - это вариант, когда по мнению су­пруги, алкогольные проблемы мужа носят «нормативный», социально, либо профессионально приемлемый характер. Супруга рассматривает употребление алкоголя му­жем как необходимый атрибут, например, его карьеры. Отмечается рентное отноше­ние к выпивкам мужа. Финансовое положение семьи часто бывает выше среднего, хотя не обязательно. Характерно, что при данном варианте отсутствует, ставшая «классической», поступательная динамика алкогольного брака (Kaufman E., Pattison E.M., 1986; Hudak J., Krestan J.A., Bepko C., 1999), не обнаруживается и характерных сценарных и игровых отношений (Steiner C., 2003). МСАЗ из этой группы обычно сами обращались за помощью к наркологу из-за возникших параалко­гольных соматических проблем, либо прекра­щали употребле­ние алкоголя самостоятельно. В рассматриваемом вари­анте семейная жизнь но­сит конгруэнтный для супругов характер.

Данный тип встретился в 15,2% изученных нами браков МСАЗ (19 наблюдений). Отноше­ние супруги к алкогольной зависимости мужа можно описать как безсозависи­мое.

Брак МСАЗ с вторично открытой семейной системой (ВОСС) - это вариант, подразумевающий на первом этапе, стадию инициаль­ной закрытости, однако, в конечном итоге, система лжи, создания мнимой семейной ОК'оности, перестают поддержи­ваться супругой, что формирует динамический этап вторичной (финальной) открыто­сти, означающий изменение существовав­ших семейных ролей и знаменующий этап несозависимых в класси­ческом понимании отношений. Эмоциональным маркёром супруги являются чувства разочарования и гнева. Формирование вторичной открытости часто происходит по типу озарения (инсайта), или носит постепенный характер. Сами женщины характеризуют этот мо­мент, как «надоело», «у него своя судьба, а у меня трое детей», «намуча­лась, буду жить для себя». Различными путями происхо­дит «публич­ное покаяние», супруга перестаёт скрывать проблемы мужа - семейная система стано­вится вторично открытой («Да у меня муж пьёт, не повезло…», «я не муж, это его проблемы»). Спустя некоторое время (чаще несколько месяцев) могут спон­танно исчезать сим­птомы «созависимого» состояния. Женщина больше вре­мени начинает зани­маться собой, детьми. Частым завершением является распад брака, либо его сохранение де-юре. Действительно, мно­гие из обследованных нами разведённых женщин, бывших супруг МСАЗ, прекра­тили брачные отношения именно в этот период по собственной инициа­тиве (24 из 31 - 77,4%). Причиной развода прямо или косвенно указыва­лась алкогольная зависимость мужа - при нашем интервьюирова­нии 16 из 24 (66,67%), как ведущую причину, указали разочарование в браке и неспособность дальше «терпеть пьянство мужа», остальные восемь (33,33%) - иные параалкоголь­ные причины (гетероагрес­сия, измены, про­блемы с детьми). Характерно, что 83,3% из них негативно относи­лись к пер­спективе возобновления брач­ных отношений в будущем, связывая это с имеющимся негативным опы­том и страхом его повторения. Время формирования финального этапа обычно не превышало девяти лет супружеской жизни (96% наблюдений). Семей­ные отноше­ния при наличии вторично открытой семейной системы являются не­конгруэнтными для супругов, что в конечном итоге приводит к возникнове­нию вторичной открытости.

Данный вариант встретился в 20,8% обследованных нами семей МСАЗ (26 наблюдений). Реакцию женщины можно охарактери­зовать как реактивно-созависимую, либо псевдосозависимую, так как при данном варианте в формировании клиники «созависимого» состояния ведущую роль играет реактивный механизм – где в качестве дистрессора выступает сам носитель алкогольной зависимости.

Суицидологическая и экспериментально-психологическая характеристики МСАЗ из браков с первично, вто­рично открытой и перманентно

закрытой семейной системами

Показатели суицидальной активности достоверно не от­личают МСАЗ из изучаемых групп - суицидальные по­пытки выявлены у 21,05%, 19,23%, 27,27% пациентов в соответствующих груп­пах, что согласуется с мнением ряда учёных считающих, что суицидальное поведе­ние «генетически» связано с алкоголь­ной зависимостью (Шустов Д.И., 2005;  Menninger K.A., 1938; Rossow I., 1995).

Формирование вторичной откры­тости семейной системы не вызывало у МСАЗ увеличения суицидальной активности. Характерно, что МСАЗ из браков с вторично откры­той семейной системой, имели значительное количество достоверных отли­чий от обеих других групп в отношении присутствия несуицидаль­ных аутоагрессив­ных феноменов и их предикторов еще до брака (таких как, травматическая патология, частые физические наказа­ния родителями, склонность к неоправданному риску, длительным депрессив­ным эпизодам, употребление наркотических препаратов, нанесение самоповреждений).

Психологическим маркёром МСАЗ из бра­ков со вто­рично открытой семейной системой, достоверно отличающим их от обеих оставшихся групп, является использование реактивных образований в качестве веду­щего механизма психологической защиты (p<0,05). МСАЗ из браков с перманентно закрытой семейной систе­мой характеризует склонность к внешнеоб­виняющему типу реакций - 55,84% пациентов (p<0,05).

Наркологическая характеристика МСАЗ из браков с перманентно

закры­той, первично и вторично открытыми семейной системами

Наркологическая характеристика МСАЗ из браков с первично откры­той семейной системой. Течение алкогольной зависимо­сти у пациентов из подобных браков наиболее мягкое и «доброкачественное», что отражено в таблице № 8.

Таблица № 8

Наркологические характеристики МСАЗ из браков с первично открытой семей­ной системой (приведены пары сравнений p<0,05)

Признак

МСАЗ из браков с ПОСС

МСАЗ из браков с ВОСС

МСАЗ из браков с ПЗСС

Высокопрогредиентное течение заболевания

0%

26,92%

31,17%

Среднепрогредиентное течение заболевания

26,32%

69,23%

55,84%

Низкопрогредиентное течение заболевания

73,68%

3,85%

12,99

Толерантность (в л., в пересчёте на водку)

0,7±0,3

1,1±0,4

1,2±0,4

Возраст возникновения похмельного синдрома

36,7±2,4

30,3±5,1

29,0±4,7

Употребление суррога­тов алкоголя в анамнезе

21,05%

61,54%

54,55%

Наличие амнестиче­ских форм опьянения

15,79%

73,08%

63,64%

Длительность ремиссии после лечения (в мес.)

38,8±21,8

13,6±7,6

23,3±15,4

Добровольное продле­ние лечебной про­граммы

64,71%

8,7%

23,73%

Ремиссия свыше пяти лет

29,41%

8,7%

5,08%

Это касается типа преобладаю­щей прогредиентности - в 73,7% встречается низкопрогредиентный вариант разви­тия заболевания. Позже формируется похмельный синдром, при в целом похожих сроках начала злоупотребления алкоголем. Для этой группы менее харак­терно употребление суррогатов алкоголя, ниже толерантность к алкоголю и реже встреча­ются амнестические формы опьянения, значительно чаще встречаются дли­тельные терапевтические ремиссии (свыше пяти лет), срок ремис­сии более продолжительный, чем в оставшихся группах (38,8±21,8 месяцев). В группе не встретилось «срывов» на фоне действия терапевтической про­граммы, более 60% пациентов продлили срок лечебного воздействия после его окончания.

Наркологическая характеристика МСАЗ из браков с перманентно закры­той семейной системой. Отличия от пациентов из браков с первично открытой семейной системой приведены выше (см. таблицу № 8). От пациентов из семей с вто­рично открытой семейной системой данная группа отличается более ранним началом употребления алкоголя (21,2±2,5 и 23,0±3,0 соответственно, p<0,05), редким возникновением алкоголь­ных психозов (12,99% и 34,62% соответственно, p<0,05), наличием срывов «на коде» в анамнезе (91,67% и 63,64% соответственно, p<0,05). Несмотря на сходство клинической картины, группы отличаются терапевтическими показателями в пользу МСАЗ из браков с перманентно закры­той семейной системой. Это касается длительности ремиссии после проведённого нами лечения (23,3±15,4 и 13,6±7,6 месяцев соответственно, p<0,05), количества ранних (до шести меся­цев) «срывов» (5,17% и 26,09% соответственно, p<0,05); начала употребления алкоголя на фоне дейст­вия терапевтической программы (15,25% и 52,17% соответственно, p<0,05) и использования «раскодирования» (11,86% и 56,52% соответ­ственно, p<0,05).

По срокам ремиссии после проведённого лечения МСАЗ этой группы досто­верно занимают промежуточное место в континууме: МСАЗ из браков с первично открытой семейной системой – МСАЗ из браков с перманентно закры­той семейной системой – МСАЗ из браков с вторично открытой семей­ной системой (38,8±21,8; 23,3±15,4; 13,6±7,6 соответственно, p<0,05 в обоих парах сравнений).

Наркологическая характеристика МСАЗ из браков с вторично откры­той семейной системой. Наркологические спецификации группы сходны с таковыми у МСАЗ из браков с перманентно закрытой семейной системой. Однако имеются существенные терапевтические особенности группы, создающие ее клинико-терапевтиче­скую специфичность. Это наименьшая продол­жительность ремиссий после проведённого нами лечения, в сравне­нии с остальными группами (13,6±7,6 месяцев), частое начало употреб­ления алкоголя на фоне терапевтической программы, «кода» (более, чем у 50%), большое количество срывов сроком до шести месяцев (26,09% пациен­тов), преобладающие выборы коротких сроков лечения (год). Именно пациенты этой группы чаще пользова­лись процедурой «раскодиро­вания» - 56,52% (p<0,05). Так, при недлитель­ных терапевтических ремиссиях и частых ранних срывах, у МСАЗ этой группы, процент «опасных» выпивок, без снятия терапевтиче­ской программы, был достоверно мень­шим, чем у пациентов из браков с перма­нентно закрытой семейной системой (где этой процедурой воспользовалось только 11,9% пациентов).

Суицидологическая и экспериментально-психологическая характеристики жён МСАЗ из браков с перма­нентно закрытой, первично и вторично открытыми семейной системами

Суицидологическая и личностно-психологическая характеристики жён МСАЗ из браков с пер­манентно закрытой семейной системой. Группа имеет существен­ное количество достоверных отличий от наиболее благоприят­ной группы - жён МСАЗ из браков с первично открытой семейной системой в отношении факторов, характеризующих аутоагрессивно-суицидологический про­филь (смотри таблицу № 10). Это, в частности, касается суици­дальных феноменов (суицидальные попытки в группе обнаружены у 15,58%, суицидальные мысли 25,97%), зачастую на фоне безысходности – у 62,34%.

Группа сходна по количе­ству суицидальных и несуицидальных аутоагрессивных паттернов с женами МСАЗ из браков с вторично открытой семейной системой. Однако, между ними выявляются отличия в профиле эмоцио­нальных состояний, значимых в суицидологической практике. Женщин из данных семей характеризует длительное переживание вины (37,66% и 15,38% соответственно, p<0,05), особенно из-за неспособности спра­виться с алкогольными проблемами мужа, частые угрызения совести «по любому поводу» (33,77% и 7,69% соответственно, p<0,05).

Основной акцент отличий данной выборки жён МСАЗ приходится на по­каза­тели личностно-созависимых характеристик, что представлено в таблице № 9.

Таблица № 9

Личностно-созависимая характеристика жен МСАЗ из

браков с ПЗСС (пары сравнений с p<0,05)

Признак

Жены МСАЗ из браков с ПЗСС

Жены МСАЗ из браков с ВОСС

Жены МСАЗ из браков с ПОСС

Смирилась с алко­гольной зависимо­стью у мужа

22,08%

42,31%

47,37%

Продолжаю ак­тивно спасать мужа от зависимости

85,71%

40,0%

32,11%

Убеждённость в том, что муж «пропадёт» без нее

49,35%

11,54%

10,53%

Скрываю алкоголь­ные проблемы мужа

72,73%

7,69%

5,26%

Создаю видимость хорошей семьи

89,61%

15,38%

21,05%

Несмотря на неудачи в лечении мужа, подавляющее большинство женщин продол­жает активные поиски любых новых методов лечения, зачас­тую курьёзных, продолжает активно скрывать зависимость своего супруга и создаёт иллюзию счастливого брака. Женщины из этой группы чаще других подвергаются физическому насилию со стороны мужа (32,47%).

Суицидологическая и экспериментально-психологическая характеристики жен МСАЗ из браков с пер­вично открытой семейной системой. Отметим доброка­чествен­ность данной группы в сравнении с двумя другими, что отражено в таблице № 10.

Таблица № 10

Характеристики жен МСАЗ из браков с первично открытой

семейной системой (пары сравнений с p<0,05)

Признак

Жены МСАЗ из браков с ПОСС

Жены МСАЗ из браков с ВОСС

Жены МСАЗ из браков с ПЗСС

Аутоагрессивные паттерны поведения и их предикторы

Наличие суицидаль­ной попытки

0%

# (11,54%)

15,58%

Суицидальные мысли вообще

0%

38,46%

25,97%

Моменты безысход­ности последние два года

15,79%

53,85%

55,84%

Моменты безысходности в анамнезе

36,84%

69,23%

62,34%

КПСН

1,7±1,2

3,3±2,2

3,1±2,4

КПСН последние два года

1,4±1,1

2,8±2,3

2,4±2,0

Личностно-созависимые характеристики

Держу неприятно­сти «в себе»

15,79%

36,52%

57,14

Насилие со сто­роны мужа

0%

23,08%

32,47%

Экспериментально-психологические характеристики

Использование ре­грессии

4,5±2,0

6,0±2,8

6,2±2,8

Использование интеллектуализации

4,6±1,4

5,7±1,6

6,3±2,2

( # - означает отсутствие достоверного отличия в соответствующей паре; курсивом выделены показатели аналогичные таковым у жён МНАЗ)

Это касается показателей суицидальной и несуицидальной аутоагрессивной активности, данных экспериментально-психологических методик, сходных с таковыми в группе жен мужчин, не страдающих алкогольной зависимостью. По признаку «держу все неприятно­сти в себе» (15,79%) эта группа достоверно отличается от тако­вого показа­теля не только в других группах жён МСАЗ, но и от жён МНАЗ, где он составил 38,39% (p<0,05). У этих респонденток редко обнаруживается комплекс «наказанной на этом свете мужем-алкоголиком» (15,79%), характерного для жен МСАЗ из браков с перманентно закрытой семейной системой (46,15%), и в мень­шей степени  для супруг МСАЗ из браков с вторично откры­той семейной системой (34,16%).

Суицидологическая и экспериментально-психологическая характеристики жён МСАЗ из браков с вто­рично открытой семейной системой. Как отмечалось выше, по при­знакам, характеризующим суицидальную и несуицидальную аутоагрессив­ность, данная группа сходна с жёнами МСАЗ, проживаю­щих в браках с перманентно закрытой семейной системой. Суицидальные попытки в подобных браках женщины связы­вают с вынужденными формами супружества, различ­ными внешними обстоятельствами.

Клиническое своеобра­зие группы формирует частота переживания одиночества при фактиче­ском нали­чии семьи - «феномен одиночества в семье» (69,23% и 35,06% соответ­ст­венно, p<0,05),  частота табакокурения (50,0% и 28,57% соответственно, р<0,05), коррели­рующая с одиночеством.

Женщины нередко сохраненяли брак из-за внешних причин (например, финансовой поддержки, жилплощади) - 19,23% и 3,09% соответственно, p<0,05.

Един­ственным экспериментально-психологическим отличием (STAXI) между группами явля­ется легкость первых в выраже­нии гнева (5,8±2,4 и 4,8±1,8 соответ­ственно, p<0,05).

Завершая клинико-психологическую характеристику групп жён МСАЗ отметим, что группы также имеют весьма разнящиеся значения КПСН. Группа жён МСАЗ из браков с первично открытой семейной системой имеет достоверно более низкие показа­тели коэффициентов ( КПСН – 1,7±1,2; КПСН за два последних года – 1,4±1,1), чем в обеих оставшихся группах, где они сопоставимы, и составили в группе жен МСАЗ из браков с перманентно закрытой семейной системой: КПСН - 3,3±2,2; КПСН за два последних года - 2,8±2,3, а в группе жен МСАЗ из браков с вторично открытой семейной системой - 3,1±2,4 и 2,4±2,0 соответственно.

Обобщим характеристики супругов из браков МСАЗ с различными типами семейной динамики. В таблице № 11 приведены особенности МСАЗ и его супруги из брака с перманентно закрытой семейной системой.

Таблица № 11

Описательная характеристика супругов из браков МСАЗ с ПЗСС

Мужья - МСАЗ

Особенности суицидологической характеристики

- большая частота угрызений совести и долгопереживаемой вины

Экспериментально-психологические характеристики

- склонность к внешнеобвиняющим реакциям

Наркологические и терапевтические спецификации

- более раннее начало злоупотребления алкоголем и формирование алкогольного абстинентного синдрома;

- ремиссии дольше, чем у пациентов из браков с ВОСС и короче, чем у пациентов из браков с ПОСС;

- меньшее количество ранних срывов, чем у мужчин из браков с ВОСС;

- редкое начало употребления алкоголя на фоне проведённого лечения

Супруги

Особенности суицидологической характеристики

- высокие показатели суицидальной и несуицидальной аутоагрессии;

- преимущественно внутрисемейные причины парасуицидов;

- склонны к долгопереживаемому чувству вины и частым угрызениям совести;

- часто становятся жертвами семейного насилия.

Экспериментально-психологические и созависимая характеристики

- высокая интрапунитивность;

- сокрытие зависимости супруга и перманентные попытки его «спасения»;

- убеждённость, что муж обязательно пропадёт без неё;

- создание видимости «идеальной» семьи

В таблице № 12 приведены характеристики МСАЗ и его супруги из браков с первично открытой семейной системой.

Таблица № 12

Описательная характеристика супругов из браков МСАЗ с ПОСС

Мужья - МСАЗ

Особенности суицидологической характеристики:

- показатели соответствуют средним в обследованной популяции

Наркологические и терапевтические спецификации

- отсутствие высокопрогредиентного течения;

- более низкая толерантность к алкоголю;

- более позднее формирование алкогольного абстинентного синдрома;

- редкое употребление суррогатов алкоголя;

- длительный срок терапевтических ремиссий и частота продления программы

Супруги

Особенности суицидологической характеристики

- достоверно низкое количество аутоагрес­сивных паттернов и их предикторов;

- показатели сопоставимы с таковыми в группе женщин из браков без алкогольной зависимости у супруга;

- низкие показатели КПСН

Экспериментально-психологические и созависимая характеристики

- отсутствие физического насилия в браке;

- низкий уровень интрапунитивности;

- отсутствие склонности «держать неприятности в себе»

В таблице № 13 приведены характеристики МСАЗ и его супруги из браков с вторично открытой семейной системой.

Таблица № 13

Описательная характеристика супругов из браков МСАЗ с ВОСС

Мужья -МСАЗ

Особенности суицидологической характеристики:

- высокая частота обнаружения аутоагрессивных паттер­нов в добрачный период

Наркологические и терапевтические спецификации

- наименьшая продолжительность ремиссий;

- частые возобновления употребления алкоголя на фоне лечения;

- выбор коротких сроков терапевтического воздействия;

- частота «раскодирования» перед «срывом»

Супруги

Особенности суицидологической характеристики:

- частота обнаружения аутоагрессивных паттернов выше, чем в группе жён из браков с ПОСС, и сопоста­вима с таковой у жён из браков с ПЗСС;

- попытки суицидов связаны преимущественно с внешними обстоятельствами;

- частота одиночества

Экспериментально-психологические и созависимая характеристики

- лёгкостью выражения гнева и раздражения;

- сохранения брака из-за внешних причин

Эпискрипт в семьях мужчин страдающих алкогольной зависимо­стью

Описанная выше клиническая семейная типология охватила в  исследо­вании большинство изученных нами браков (96,8%). Од­нако, четыре семьи (3,2%) выглядели клинически обособлено.

Анализ психоди­намических семейных характеристик и динамики наркологических и аутоагрессивных проявле­ний позволил нам выявить и отнести данные браки МСАЗ к семей­ной модели с использованием меха­низма эпискрипта. Эпискриптом в транзакционном анализе называется некая личност­ная стратегия, основаная на магиче­ском предположении, что человек смо­жет избежать некой трагедии, если пере­даст ее жертвенному объекту (реципиенту). Реципи­ент, прини­мая эпискрипт другого человека, освобождает его, по меньшей мере, вре­менно, от его трагической судьбы (English F., 1969). Мы имеем ряд клинических наблюдений, когда жен­щина, не имевшая до брака никаких аутоагрессивных паттернов, после вступления в брак с мужчиной, страдающим алкоголь­ной зависимостью, приобретает таковые. При этом ее супруг, имевший их до этого момента, спонтанно становится более «благополучным» - у него снижается интенсивность и выраженность аутоагрессивных проявлений, меняется клиническое течение алкогольной зависимости в положительную сторону, нередко отмечается социальный, профессиональный или финансовый рост. Типичный вариант приведен на рисунке 2.

Рис. № 2. Графическая динамика брака мужчины, страдающего алкоголь­ной зависимостью, с присутствием эпискрипта

На рисунке хорошо виден момент трансляции эпискрипта, который ознаме­но­ван спонтанным возникновением аутоагрессивных паттернов у супруги и исчезнове­нием их у супруга. В последующем просматривается нетипичность нозоморфоза алкогольной зависимость - внезапное смягче­ние течения (фактическое возникнове­ние «контролируемых выпи­вок»), социально-финансовый рост паци­ента. Также хорошо видна и точка возврата эпискрипта, совпавшая с момен­том развода супру­гов, когда у А. вновь актуализируются суицидальная актив­ность, и клиническая картина алкогольной зависимости приобретает галопирую­щий характер.

При оценке анамнестических сведений, в подобных случаях, можно проследить все этапы пе­редачи деструктивных конструктов (эпискрипта): первич­ное носитель­ство антивитальной программы; ее передача; акцепцию эпискрипта и реализацию инкорпорированной программы реципиентом; возвращение эпискрипта первичному носителю.

Нами выделено два варианта эпискрипт-модели: с возвращением деструктивной программы первич­ному носителю и без таковой. С учетом вышеизложенного, важным моментом при проведении интервенций в отношении аутоагрессивных феноменов при алкогольной зависимости и созависимости, является дифференциальный диагноз между состояниями, когда МСАЗ или/и его жена имеют собственную аутоагрессивную активность, и ситуацией, когда суицидальные и иные аутоагрессивные проявления у супругов, есть результат акцепции эпискрипта.

Таким образом, динамика браков МСАЗ весьма разнообразна. Это весьма гетерогенная группа, и с учетом особенностей и типа реакции супруги на алкогольную зависимость мужа, а также динамики проницаемости границ семейной системы, целесообразно использовать предложенную клинико-терапевтическую типологию, значимую как в наркологическом, так и суицидологическом контекстах. Впервые продемонстрировано, что фе­номен «созависимости» не сво­дится к однотипной реак­ции супруги на зависимость мужа, как это предполага­лось ранее. Типы реакций супруги на алкогольную зависимость мужа варьируют в зависимости от динамической модели семейной системы и наоборот, и сводятся к следующим: классическая созависимая реакция (браки с перманентно закрытой семейной системой), безсозависимая (браки с первично открытой семейной системой), временно созависимая, или псевдосозависимая (браки с вторично открытой семейной системой).

Суицидологические, наркологические и экспериментально-психологиче­ские характе­ристики взрослых детей, выросших в семьях, где родитель,

стра­дал алкогольной зависимостью

Внимание исследователей в последнее время привлекают дети, вы­рос­шие в семьях, где в первом или втором поколении были боль­ные алко­гольной зависимо­стью (Москаленко В.Д., 2006; Jordan S., 2010). Считается, что люди, вы­росшие в таких семьях, явля­ются созависи­мыми и на протя­жении всей жизни «носят психологиче­ский груз», получен­ный в детстве (Hall C.W., Webster R.E., 2002), что приводит к меньшей продолжительно­сти их жизни (Balsa A.I., Homer J.F., French M.T., 2009). В литературе встречаются еди­ничные работы, касающиеся суицидаль­ного поведе­ния взрослых людей, выросших в семьях, где родитель страдал алкогольной зависи­мостью, при­чём характер работ носит констатирующий характер и касается завершён­ных само­убийств (Положий Б.С., 2010; Van Den Berg N., Hennigan K., Hen­nigan D., 1989). С учётом данных о частоте встречаемо­сти ал­когольной зависимости у родителей людей, погибших в результате само­убий­ства, в своём исследовании мы взглянули на эту проблему с обрат­ной стороны, то есть, изучили представленность факторов, имеющих отноше­ние к аутоагрессивному поведению, соответственно, у живых взрос­лых де­тей из семей, где родитель страдал алкогольной зависимостью.

Суицидологические, наркологические и экспериментально-психологиче­ские характеристики юношей, выросших в се­мьях, где роди­тель, страдал алкогольной зави­симостью. Основные отличия между рассматриваемыми группами отражены в таблице № 14.

Таблица № 14

Суицидологические, наркологические и экспериментально-психоло­гические характеристики юношей, имеющих и не имею­щих родителя, страдающего алкогольной зависимостью (p<0,05)

Признак

Юноши - роди­тель страдал алкогольной зави­симостью

Юноши - роди­тели не страдали алко­гольной зави­симо­стью

Аутоагрессивные паттерны и их предикторы

Суицидальная попытка в анамнезе

16,13%

0%

Суицидальные мысли в анамнезе

32,26%

4,0%

Суицид родственника

12,9%

2,0%

Моменты острого одиночества

61,29%

26,0%

Моменты безысходности

45,16%

22,0%

Отсутствие смысла жизни

22,58%

6,0%

Нанесение себе самоповреждений

32,26%

8,0%

Приём наркотических веществ

32,26%

14,0%

Неоправданный риск

51,61%

24,0%

КПСН

3,0±2,6

1,2±1,1

КПСН за последние два года

1,5±1,2

0,8±0,8

Личностные и экспериментально-психологические характеристики

Шкала Mini-Mult  Pt  (7)

5,3±3,2

3,9±2,9

ЗПМ Замещение

4,3±2,0

2,7±2,4

AX/IN (направление гнева на себя)

15,4±5,1

11,6±2,8

AX/OUT (направление гнева вовне)

15,2±3,1

13,2±2,9

Прежде всего, отме­тим отличия между группами в отношении суицидальных попыток и мыслей, которые достоверно чаще встречаются в группе юношей из семей, где родитель страдал алкоголь­ной зависимостью. Юношей из данных семей достоверно характеризует большее количество у них важней­ших предикторов суицидального поведения, таких как одиноче­ство, моменты безысходно­сти, отсутствие смысла жизни, наличие суицида родственника. У них чаще встреча­ются такие паттерны как: нанесе­ние самоповрежде­ний, приём психо­активных веществ, неоправданный риск. Высокая аутоагрессивность группы подтверждается досто­верно более высо­кими значениями КПСН.

Юношей из семей, где роди­тель имел алкогольную зависи­мость, характе­ризуют высокие показатели шкалы Mini-Mult Pt (7), говоря­щие о преобладании в группе психастенических черт, частота использования такого защитного психологиче­ского меха­низма, как замещение (суть которого заключается в раз­рядке подавленных эмоций на объекты, представляющие меньшую опас­ность или более доступные, чем те, что вызвали отрицательные эмо­ции и чувства). Отметим, также, высокие значения коэффициентов, отражаю­щих направлен­ность гнева и агрессии как на себя, так и на других, сопоста­вимые с таковыми по силе и направлению в обследованной группе МСАЗ. Таким обра­зом, юноши из семей, где родитель страдал алкогольной зависимостью, представляют весьма специфическую группу с пози­ций суицидологии и наркологиии; наличие алкогольной зависи­мости у родителя является важным просуицидальным фактором для их детей.

Суицидологические и экспериментально-психологи­че­ские характеристики девушек, выросших в семьях, где роди­тель стра­дал алкогольной зави­симостью. Основные отличия между рассматриваемыми группами отражены в таблице № 15.

Таблица № 15

Суицидологические и экспериментально-психоло­гические характеристики девушек, имеющих и не имею­щих родителя, страдающего алкогольной зависимостью (p<0,05)

Признак

Девушки -  родитель страдал алкогольной зависимостью

Девушки – родители не страдали алкогольной зави­симостью

Аутоагрессивные паттерны и их предикторы

Суицидальная попытка в анамнезе

16,67%

4,52%

Суицидальные мысли в анамнезе

33,33%

15,25%

Моменты острого одиночества

54,44%

30,68%

Частые угрызения совести

34,44%

23,16%

Обращение к психиатру

17,78%

7,47%

Подверженность насилию

14,44%

3,39%

Опасных хобби, привычки

17,78%

7,91%

КПСН

2,8±2,5

1,7±1,7

КПСН за последние два года

2,1±2,1

1,4±1,4

Личностные и экспериментально-психологические характеристики

ЗПМ Регрессия

6,2±2,6

5,4±2,3

AX/IN (направление гнева на себя)

15,4±5,1

11,6±2,8

AX/OUT (направление гнева во вне)

15,2±3,1

13,2±2,9

Девушки, выросшие в семьях, где роди­тель страдал алкоголь­ной зависимостью, достоверно чаще предприни­мали по­пытки покончить с собой, более чем в два раза чаще у них отмечались суицидальные мысли.

У них достоверно чаще встречались такие варианты аутоагрессивного поведе­ния, как наличие опас­ных для жизни привычек и хобби (в основном, это касалось экстремальных видов спорта), физическое и сексуаль­ное насилие; а также общепризнан­ные предик­торы суицидального поведения, та­кие как: мо­менты острого одиночества, склонность к длительным угрызениям совести. Высокая аутоагрессивность группы убедительно подтверждается высо­кими значени­ями КПСН и КПСН за послед­ние два года, которые приближаются к таковым в группе жён МСАЗ из действующих браков.

Таким образом, девушки из семей, где родитель страдал алкогольной зависимостью, имеют добрачно высокие аутоагрессивные показа­тели и наличие алкогольной зависи­мости у родителя является значимым просуицидальным фактором.

Роль детей из семей, где родитель страдал алкогольной зависимостью, в процессе образовании аддиктивных («алкогольных») бра­ков

По мнению ряда авторов, риск того, что юноша, выросший в семье, где ро­дитель страдал алкогольной зависимостью, сам станет носите­лем аналогичной аддикции, достигает 60-70% ( Москаленко В.Д., 1990; Кош­кина Е.А. [и др.], 1998). На этом же уровне оценивается риск у девушек из аналогичных семей, вступить в брак с зависи­мым от алкоголя мужчиной (Москаленко В.Д., 1990; Варга А.Я., 2001; Ziter M.Z.P., 1989). На­ши данные согласуются с приводимыми в литера­туре, что продемонстрировано на рисунке № 3.

Рис. 3. Модель образования аддиктивных и неаддиктивных браков (на примере алкогольной зависимости)

Полученные в исследовании результаты позволяют утверждать, что обнару­женные аутоагрессивные феномены у мужчин, страдающих алкогольной зависимостью и их супруг, начинают закладываться ещё до брака, а зачастую и до формирования алкогольной зависимости, что подтверждается как результатами исследования аутоагрессивной сферы детей, выросших в семьях, где родитель страдал алкогольной зависимостью, которые, как показано выше, являются основой для образования следующей генерации подобных браков, так и, частотой выявления изучаемых признаков в добрачный период у супругов в действующих семьях МСАЗ. Аутоагрессивность супруга получает новый толчок в период формирования или дальнейшего развития алкогольной зависимости в условиях сформированной семейной диады, агрессивность супруги развивается в зависимости от типа реакции женщины на алкогольную зависимость мужа (наиболее часто, при классической созависимой реакции, являющейся самой распространенной – достигает высоких значений, описанных в исследовании). Следовательно, аутоагрессивность супругов полностью не генериру­ются в условиях уже наличествующей алкогольной зависимо­сти и сопровождающей ее созависи­мости супруги, а начинает закладываться ещё добрачно, вероятно, являясь одной из причин ассортативности выбора брачного партнёра. Юноши и девушки из изучаемых семей, имеющие изначально бо­лее высокие показатели аутоагрессивности (добрачный аутоагрессивный фон), с высокой вероятностью будут образовывать аддиктивно-коаддиктивные браки, являющиеся в свою очередь системами с ещё более высо­кими аутоагрессивными показателями у супругов. Они в свою очередь продуцируют повышено аутоагрессивный пул детей, что создает циклич­ность и воспроизводимость подобных брачных отношений.

В заключении, коснёмся некоторых характеристик суицидологиче­ских показателей в семейных груп­пах и группах юношей и де­вушек из семей, где имелась и не имелась алко­гольная зависимость у родителя, что отражено в таб­лице № 16.

Таблица № 16

Сравнения суицидологических показателей в исследованных группах

Группы мужские

Признаки

Группы

женские

Попытка суицида

Суици­дальные

мысли

  КПСН

КПСН за 2 г.

КПСН за 2 г.

КПСН

Суици­дальные

мысли

Попытка суицида

МНАЗ

1,6%

* ^

6,5%

* ^

0,9±0,6

* ^

0,7±0,7

* ^

0,7±0,7

* ^ #

1,0±0,9

* ^ #

4,8%

* ^ #

1,6%

* ^

Жены

МНАЗ

Ю А-

0%

+

4%

+ >

1,2±1,1

+ >

0,8±0,8

+ >

1,4±1,4

# + >

1,7±1,7

# + >

15,3%

# +

4,5%

+ >

Д А-

Ю А+

16,1% * + <

32,3%

* +

3,0±2,6

* +

1,5±1,2

* + <

2,1±2,1

* +

2,8±2,5

* +

33,3%

* +

16,7%

* +

Д А+

МСАЗ

32,0% ^ + <

31,2%

^ >

3,4±2,1

       ^ >

2,5±1,8

^ > <

2,5±2,2

^ >

3,1±2,4

^ >

26,4%

^

16,0%

^ >

Жены

МСАЗ

Сокращения, использованные в таблице:

Ю А- – юноши из семей, где родитель не страдал алкогольной зависимо­стью;

Ю А+  – юноши из семей, где родитель страдал алкогольной зависимо­стью;

Д  А- – девушки из семей, где родитель не страдал алкогольной зависи­мостью;

Д  А+         – девушки из семей, где родитель страдал алкогольной зависимо­стью;

Примечания к таблице: *; ^; +; <; #; >  - достовер­ные отличия в парах в соответствующем столбце. Стрелки обозначают тренд признака.

Видно, что в мужских группах отчётливо просмат­ри­вается увеличение значений всех выбранных показателей от контрольных групп - женатых мужчин из семей без алкоголь­ной пробле­матики и юношей, выросших в семьях, где родители не страдали алкоголь­ной зависимостью, к юношам из семей, где родитель имел алкоголь­ную зависимость и женатым мужчинам, страдающим алкоголь­ной зависимостью. Между группами женатых мужчин, не страда­ющих алкогольной зависимостью, и юношами из «неалкогольных» семей отсутствуют достоверные отличия, то есть группы практически иден­тичны по рассматриваемым признакам. Юноши, выросшие в семьях, где родитель имел алкогольную зависимость, по всем показателям досто­верно отличаются от обеих вышеобозначенных контрольных групп и вплот­ную приближа­ются к показателям в группе МСАЗ, за исключением суицидальных попыток, которые в два раза чаще встре­чаются у МСАЗ.

В изученных женских группах наблюдается практически идентичная кар­тина, за исключением того, что девушки, выросшие в семьях, где роди­тель страдал алкоголь­ной зависимостью, имеют более высокие показатели, характеризующие классическую аутоагрессивную активность, нежели группа жён МСАЗ. В таблице также показан тренд значений КПСН, отражающий обнаруженные закономерности.

Влияние развода на суицидологические, экспериментально-психологиче­ские и наркологические характеристики МСАЗ и их бывших жен

Считается, что развод негативно сказывается на дальнейшей судьбе зависимого от алкоголя человека (Эйдемиллер Э.Г., Юстицкис В.В., 1999). Это касается озлокачествления наркологических характеристик, снижения продолжительности жизни, роста суицидальности группы (Эйдемиллер Э.Г., Юстицкис В.В., 1999; Grollman E.A., 1988; Lewis C.E. [et al.], 1995), однако, существуют и работы, указывающие на явную переоценку значения развода и состояния разведенности (Nostrm T., 1995). С другой стороны, имеются данные, говорящие в пользу того, что для бывшей жены зависимого от алкоголя мужчины, развод является фактором, приводящим к улучшению ее общего соматического состояния, стабилизации психологических нарушений, сформированных в результате созависимой реакции (Москаленко В.Д., Гунько А.А., 1994; Зайцев С.Н., 2004).

Таким образом, взгляды на влияние развода на МСАЗ и их бывших супруг, весьма противоречивы, что дало повод для данного этапа исследования суицидологических и наркологических характеристик бывших супругов из изучаемых нами браков, для комплексного и системного понимания динамики интересующих нас показателей.

Влияние развода на суицидологические, экспериментально-психологиче­ские и наркологические показатели МСАЗ. Характеристики суицидальной активности групп приведены в таблице № 17.

Таблица № 17

Показатели суицидальной активности разведённых МСАЗ и МСАЗ, состоящих в браке (достоверные отличия отсутствуют)

Признак

Разведённые МСАЗ (n=32)

МСАЗ, состоящие в браке (n=125)

Суицидальная попытка в анамнезе вообще

28,13%

32,0%

Суицидальная попытка в период брака

18,75%

24,0%

Суицидальная попытка в последние два года

6,25%

12,0%

Суицидальная попытка после развода

6,25%

-

Суицидальные мысли в анамнезе вообще

31,25%

31,2%

Суицидальные мысли в период брака

25,0%

26,4%

Суицидальные мысли в последние два года

6,25%

16,0%

Суицидальные мысли после развода

9,38%

-

КПСН

3,4±2,0

3,4±2,1

КПСН за последних два года

2,3±1,3

2,5±1,8

Можно констатировать, что суицидальная актив­ность разведённых МСАЗ за весь период жизни, период до- и брачной жизни, укладывается в средние показатели по группе женатых МСАЗ и отражает общий тренд алкогольной субпопуляции в отношении суици­дальной активности.

Между группами разведённых и женатых МСАЗ, не обнаруживается отличий в отношении несуицидальных аутоагрессивных паттернов и их предикторов в добрач­ный и брачный периоды (то есть, они идентичны).

Однако, выявляется ряд достоверных отличий за период в два последних года (в разведённой группе соответст­вующий послеразводному периоду), что отражено в таблице № 18.

Таблица № 18

Отличия групп разведенных и состоящих в браке МСАЗ в отношении предикторов аутоагрессивного поведения, экспериментально-психологических и наркологических характеристик (p<0,05)

Признак

Разведённые  МСАЗ (n=32)

МСАЗ состоящие в браке (n=125)

Моменты одиночества последние два года

53,13%

32,8%

Долгопереживаемая вина последние два года

15,36%

33,6%

Отказ от пищи в последние два года

28,13%

49,6%

Убеждённость в том, что «проживу ещё долго» в последние два года

75,0%

48,0%

Вера в реинкарнацию

15,63%

41,6%

ЗПМ отрицание

4,4±2,4

6,3±2,6

ЗПМ замещение

3,9±2,9

5,3±3,0

Длительность псевдозапойного периода

16,5±9,1

7,0±6,1

Толерантность к алкоголю в литрах

1,4±0,3

1,1±0,5

В группе разведённых МСАЗ обнаруживается положительная динамика в отношении ряда значимых в суицидологической практике показателей: склонности долго переживать вину, убеждённости в собственной долгой последующей жизни, периодов переедания или отказа от пищи на фоне сниженного настроения. Характерным для этой группы является и меньшая установка на реинкарнацию. Все это говорит в пользу некоторого снижения уровня просуицидального фона, возникающего после сепарации в резуль­тате развода.

Достоверно более низкие показатели использования таких психологических защитных механизмов как отрицание и замещение говорит в пользу более адекватной и реалистичной оценки разведёнными МСАЗ имеющихся у них проблем, в том числе алкогольных, интернализации ответственности за себя.

Наркологические спецификации МСАЗ после развода весьма показа­тельны. Полученные данные согласуются с мнением авторов утверждаю­щих, что клиническое течение алкогольной зависимости становится тяже­лее у разведённых МСАЗ (Эйдемиллер Э.Г., Юстицкис В.В., 1999; Lewis C.E. [et al.], 1995). Это касается длительности псевдозапойного периода, более высокой толерантности к алкоголю. При этом 62,5% разведённых МСАЗ утверждали, что подобная наркологическая картина у них уже была сформирована до развода.

Таким образом, несмотря на существование определённой установки о «фа­тальности» развода для МСАЗ (в том числе, в отношении суицидаль­ного поведения), что, кстати, является достаточно укоренившимся мне­нием среди практикующих психиатров и наркологов, можно констатиро­вать, что состояние разведённости не является объективным фактором, повы­шающим суицидальную активность группы. Наоборот, отмечается тенденция к снижению представленности анализируемых фено­менов. Эти данные согласуются с мнением K. Renne (1971), утверждаю­щей, что для генерации суицидального поведения у мужчин, состоя­ние разведённости имеет меньшее значение, нежели проживание в условиях «хронически несчастливой» семьи и гораздо более проблемную группу составляют «первично» одинокие и овдовевшие МСАЗ, которых среди суицидентов обнаруживается традиционно много (Войцех В.Ф., 2006; Мальцева А.Е., Шешунов И.В., Зыков В.В., 2010), что в определённой мере создаёт мнимую тотальность восприятия алкогольного одиночества - как в результате развода, так и в результате «неожиданного» одиночества (вдовство) или изначального отсутствия брачных отношений.

Влияние развода на суицидологические, экспериментально-психологиче­ские характеристики бывших жен МСАЗ. Показатели суицидаль­ной активности у бывших жён МСАЗ за период брака, за весь анамнестический период, досто­верно не отличают их от жён МСАЗ, сохраняю­щих брачные отношения. То есть, бывшие жены МСАЗ в отношении рассматриваемых признаков являются достаточно типичным срезом популя­ции жён МСАЗ вообще (таблица № 19).

Таблица № 19

Показатели суицидальной активности бывших жен МСАЗ и женщин, состоящих в браке с МСАЗ (достоверные отличия отсутствуют)

Признак

Бывшие жены МСАЗ (n=31)

Жены МСАЗ (n=125)

Суицидальная попытка в анамнезе вообще

22,58%

16,0%

Суицидальная попытка в период брака

16,13%

14,4%

Суицидальная попытка в последние два года

3,23%

7,2%

Суицидальная попытка после развода

9,68%

-

Суицидальные мысли в анамнезе вообще

22,58%

26,4%

Суицидальные мысли в период брака

16,13%

22,4%

Суицидальные мысли в последние два года

6,45%

19,2%

Суицидальные мысли после развода

19,35%

-

За послеразводный период показатели суицидаль­ной активности незначительно отличаются от аналогичных в брач­ной группе. Тем не менее, отметим обнаруженную тенденцию у быв­ших жён МСАЗ к снижению суицидальной активности в последние два года. Выявлено, что в группе отсутствует достоверное снижение значе­ния КПСН в сравнении с группой жён МСАЗ из действующих браков (3,3±2,5 и 3,1±2,4 соответственно), что можно объяснить погрешностями, вызванными меньшей продолжитель­ностью послеразводного периода в сравнении с общей продол­жительностью жизни. Однако, мы не находим сниже­ния значения КПСН за два последних года (2,2±1,5 и 2,5±2,2 в соответст­вующих группах), что подчеркивает сохраняющийся высокий аутоагрессивный потенциал группы. Отметим так же и то, что по представленности несуицидальных  аутоагрессивный паттернов и их предикторов, рассматриваемые группы имеют минимум отличий. Это касается час­тоты моментов острого одиночества в группе бывших жён МСАЗ (70,97% и 45,6% соответственно, p<0,05) и злоупотребления алкоголем в последние два года (38,71% против 15,2% соответственно, p<0,05). Оба феномена бывшие жены МСАЗ связывают с воздействием факта разведённости. Из личностно-психологических показателей обращает на себя внима­ние реалистич­ность оценки роли супруга в генезе имевшихся в браке проблем, редкость имитации «счастливой семьи».

Можно утверждать, что после развода у быв­ших жён МСАЗ появляются определённые позитивные сдвиги в отноше­нии уровня аутоагрессии, однако развод не является нормализирующим фактором, выводящим этих женщих из зоны внимания суицидологической службы.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что супругов в семьях мужчин, страдающих алкогольной зависимостью, характеризуют высокие значения суицидальной и иной аутоагрессивной активности. Зависимые от алкоголя мужчины делятся на две клинико-терапевтические подгруппы: имеющие суицидальную активность в анамнезе и таковую не имеющие. Наличие суицидальных паттернов у них ассоциировано с высокой вероятностью обнаружения иных аутоагрессивных феноменов и факторов риска их возникновения, специфическими психологическими особенностями и неблагоприятными наркологическими и терапевтическими характеристиками. Их жён также характеризуют высокая суицидальная активность, специфические анамнестические и личностно-психологические особенности;

2. Впервые предложен для использования в наркологической и суицидологической практике коэффициент суицидальной опасности (КСО), параметрически оценивающий риск суицидального поведения мужчин, страдающих алкогольной зависимостью. Коэффициент предназначен для скрининговой оценки суицидального риска и выявле­ния группы пациентов, нуждающихся в специфических превентологических мероприятиях, и/или терапии, учитывающей аутоагрессивный компонент заболевания;

3. Определены следующие динамические модели изучаемых браков, учитывающие наркологические, суицидологические особенности супругов и гетерогенность созависимого состояния: брак с перманентно закрытой семейной системой, с первично открытой семейной системой, вторично открытой семейной системой и с использованием механизма эпискрипта;

4. Установлено, что детей обоего пола из семей, где родитель страдал алкогольной зависимостью, отличают высокие показатели аутоагрессивной активности и представленности факторов риска суицидального поведения;

5. Впервые доказано, что развод и состояние разведённости не вызывает роста аутоагрессивной активности у мужчин, страдающих алкогольной зависимостью; суицидологические и личностно-психологические характеристики их бывших жён не имеют существенных отличий от таковых в период брака;

6. Установлено, что обнаруженные суицидологические характеристики супругов в браках мужчин, страдающих алкогольной зависимостью, начинают формироваться до вступления в семейные отношения, где позже они получают дальнейшее развитие. Эти семьи создают условия для формирования обнаруженных суицидологических, наркологических и личностно-психологических особенностей у их детей, что в целом обеспечивает ассортативность и воспроизводимость подобной брачной модели;

7. Предложены терапевтические подходы, учитывающие имеющийся тип семейной модели: акцентированный на зависимом пациенте - в случае браков с первично и вторично открытой семейной системой; поэтапная супружеская терапия зависимого и созависимого состояний - в случае перманентно закрытой семейной системы; коррекция деструктивной личностной программой - при эпискрипт модели. Данные положения отражены в практических рекомендациях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ  РЕКОМЕНДАЦИИ

Фокусы терапевтической активности:

- брак МСАЗ с перманентно закрытой семейной систе­мой. Первый этап - заключение индивидуальных контрактов на: а) лечение алкогольной зависимости (при необходимости, с акцентом на аутоагрес­сивном поведении); б) контракт на лечение созависимого состоя­ния с акцентом (или без) на аутоагрессивном поведении и патологических моделях поведения; в) контракт с супругой «на невмешательство» - антисабо­тажный контракт, с целью блокировки ее преж­них «параалкогольных» модусов поведения (например, жена берет на себя обязательство не контролировать супруга, актуализируя в настоя­щем своё прежнее отношение к нему, как к пьющему человеку); г) кон­тракт с женой на поддержку происходящих с мужем терапевтиче­ских изменений (создание атмосферы принятия и доверия, пози­тивная вербальная и невербальная оценка его успехов, создание долго­срочных планов). Второй этап - с целью исключения возможного игро­вого и сценарного поведения супругов, проводится индивидуальная работа с супругами (фаза «терапевтического» развода). МСАЗ проходит курс «класси­ческого» (Рожнов В.Е. 1996) или мортально-ориентированного (Шус­тов Д.И., 2005) лечения зависимости, супруга посещает индивидуальные или групповые занятия для созависимых. Третий этап – соединение супругов в «безалкогольный» брак на новых, конструктивных основаниях (правилах), подразумевающих развитие семьи, без использования алкогольной и созависи­мой субличностей, с использованием различных терапевтических техник;

- брак МСАЗ с первично открытой семейной системой. Терапия фокусируется только на самом зависимом мужчине и осуществляется в один этап, с заключением контракта на лечение алкоголь­ной зависимости (при необходимости, с акцентом на аутоагрес­сивном поведении);

- брак МСАЗ с вторично открытой семейной системой. Первый этап - лечение сконцентрировано больше на самом зависимом от алкоголя мужчине (при необходимости, с акцентом на аутоагрес­сивном поведении). При воз­можности, следует использовать и «супружеский» ресурс на уровне кон­тракта «на невмешательства» и поддержку. Контракт на коррекцию резиду­альных явлений состояния созависимости заключается по желанию супруги. Возможность осуществления этапа «возобновления супружеских отношений на новом уровне» (что в определённой степени соответствует третьему этапу терапии МСАЗ из браков с перманентно закрытой семей­ной системой) предлагается недирективным образом и может осуществ­ляться, по желанию супругов, отсрочено, во время поддерживающих встреч с пациентом.

- эпискрипт модель супружеских отношений. Терапевтическая работа с носителем деструктивного сценария и акцепторным звеном.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО

ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Шустов Д.И., Меринов А.В. Диагностика аутоагрессивного поведения при алкого­лизме мето­дом тера­певтического интервью: пособие для врачей психиатров-нарколо­гов и пси­хотерапевтов. – М., 2000. - 20 с.
  2. Меринов А.В., Шустов Д.И. К понятию созависимости // 50 лет уни­верситета: Научные итоги и пер­спективы: тез. до­кл. - Рязань: РязГМУ, 2000. – Ч. 2. - С. 12-14.
  3. Шустов Д.И., Меринов А.В. Аутоагрессивное поведение больных алкогольной зави­симостью: этио­па­тогенетические и клинические аспекты: методиче­ское пособие для психиат­ров-наркологов. - М., 2001. - 20 с.
  4. Меринов А.В. Семейные «мифы» супруг мужчин больных алкоголиз­мом // Личность в современных исследова­ниях: материалы межрегион. науч. - практ. конф. «Про­блемы развития личности» (Рязань, 30 окт. 2001г.) / Ряз. обл. ин-т развития образования;  РязГМУ. - Ря­зань; М.; Ярославль, 2001. - Вып. 4.- С. 104-105.
  5. Шустов Д.И., Меринов А.В. Аутоагрессивное поведение больных хроническим алко­голизмом (диа­гно­стика, клиника, лечение): учебное пособие. – Рязань: РязГМУ, 2002. -  93 с.
  6. Меринов А.В. Аутоагрессивное поведение: выжить или погибнуть // Медицинские и ме­дико-социальные аспекты форми­рования психического здо­ровья: материалы межрегион. науч. – практ. конф., посвя­щ. 50-летию Рязан­ского областного клинического психоневрологиче­ского диспансера.- Рязань, 2002. - С. 226-228.
  7. Меринов А.В., Шустов Д.И. Аутодеструктивное поведение жён в «алкогольных се­мьях» // Рос. ме­дико - биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова. - 2002. - № 3-4. - С. 43-47.
  8. Меринов А.В. Закономерные случайности // Лич­ность в современ­ных условиях: матери­алы межрегио­н. науч. - практ. конф. «Проблемы развития лич­ности» (Рязань, 14-15 но­ября 2002 г.). - Рязань, 2002. – Вып. 5. - С. 149-151.
  9. Меринов А.В., Шустов Д.И. Супружеские аспекты аутоагрессивного поведения в се­мьях боль­ных хро­ническим алкоголизмом // Рос. психиат­р. журн. - 2002. - № 3. - С. 58-61.
  10. Меринов А.В. Сценарные аспекты поведения жён мужей больных ал­коголиз­мом // Во­просы ментальной медицины и экологии.- 2002.- Т.8, № 2. - С. 36-37.
  11. Меринов А.В. Типы распределения аутодеструктивных феноменов у супругов в се­мьях больных алкоголизмом // Совре­менные проблемы нарколо­гии: материалы Междунар. науч. – практ. конф. (Москва, 18-20 ноября 2002 г.). - М., 2002. - С. 41.
  12. Меринов А.В. Феномен «проигравшего» // Человек как субъект жиз­недеятельности: ма­териалы IX  Рос. науч. конф. (Рязань, сентябрь 2002 г.). - Рязань: Узорочье, 2002. - С. 134-135.
  13. Меринов А.В., Шустов Д.И., Ховрачев А.П. Эпискрипт в «алкогольном» браке // Вопросы ментальной медицины и экологии. - 2002. - Т.8, № 2. - С. 37-40.
  14. Меринов А.В. Вера в «загробную жизнь» жён мужчин, больных алко­голизмом // Акту­альные вопросы психиатрии и наркологии: сб. науч. тр. - Рязань: РязГМУ, 2003. - С. 90-95.
  15. Меринов А.В. Феномен «периферической» супруги в алкогольном браке // Личность в современных исследованиях: сб. тез. науч. – практ. конф. «Проблемы развития личности». - Рязань, 2003. – Вып. 6. - С. 177-178.
  16. Меринов А.В. Виктимологические особенности женщин, состоящих в браке с боль­ным алкоголизмом // Первый Нац. конгр. по соци­альной психиатрии «Психическое здоровье и безопасность в обществе» (Москва, 2-3 де­кабря 2004 г). - М., 2004. - С. 84-85.
  17. Меринов А.В. К механизму возникновения созависимости // Совре­менные методы диа­гностики и терапии психоневроло­гических заболева­ний: конф. мо­лодых учёных: тез. докл. - СПб., 2004. - С. 23-24.
  18. Меринов А.В. Профили аутоагрессивности молодых людей без брач­ного опыта // Лич­ность в современных исследова­ниях: сб. тез. межрегио­н. науч. – практ. кон­ф. «Проблемы развития лично­сти». - Рязань, 2004. – Вып. 7. - С. 205-206.
  19. Меринов А.В. Семейные «мифы» жён в алкогольных браках // Совре­менные методы ди­агностики и терапии психонев­рологических заболева­ний: конф. мо­лодых учёных: тез. до­кл. - СПб., 2004. - С. 22-23.
  20. Меринов А.В., Шустов Д.И. Аутоагрессивное поведение супругов в алкогольном браке (кли­нико-те­рапевтический аспект): учебное пособие для сту­дентов медицинских ВУ­Зов, интернов, врачей психиатров, нарколо­гов и психотерапевтов. – Рязань: РязГМУ, 2005. - 82 с.
  21. Меринов А.В. Аутоагрессивные стили поведения супруг мужчин боль­ных алкоголиз­мом // Правовые и медико-соци­альные аспекты борьбы с наркотизмом: материалы I Всерос. науч. – практ. конф. - Рязань, 2005. - С. 261-275.
  22. Меринов А.В. Виктимология жён в алкогольных браках // Сб. науч. тр., посвящ. Дню лечебного факультета «Актуальные во­просы патологии». - Рязань, 2005. - С. 112-114.
  23. Меринов А.В. Динамика «алкогольных» браков // Лич­ность в совре­менных исследова­ниях: сб. тез. межреги­он. науч. – практ. конф. «Проблемы развития личности». - Рязань, 2005. – Вып. 8. - С. 372-373.
  24. Меринов А.В. К вопросу алкоголизма и семейно-брачных отноше­ний // Социально-ги­гиенический мониторинг здоро­вья населения: мате­риалы к Девятой Респ. науч. – практ. конф. с Между­нар. участием. - Рязань, 2005. - Вып. 9. - С. 117-121.
  25. Меринов А.В. К феноменологии созависимости // XIV Съезд психиат­ров  России (15-18 ноября 2005 г.): материалы съезда. - М., 2005. - С. 357.
  26. Шустов Д.И., Вольнов Н.М., Меринов А.В. Аутоагрессивное поведение военнослужащих и призывников (клиника, феноменология, методика оценки): метод. указания. - Рязань, 2006. - 27 с.
  27. Меринов А.В. Аутоагрессивность алкогольного брака: феноменоло­гия и направле­ния терапии // Материалы ежегодной науч. конф. Рязанского государствен­ного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова / под общ. ред. В.Г. Макаровой. - Рязань: РязГМУ, 2006. - Ч. 1. - С. 60-62.
  28. Меринов А.В. Аутоагрессия в алкогольных семьях: феноменология и подходы к тера­пии // Личность в современных ис­следованиях: VI межрегион. науч. – практ. конф. «Проблемы развития лично­сти».- Рязань, 2006. – Вып. 9. - С. 353-354.
  29. Меринов А.В. Жизненный проигрыш, как вариант женской пара­дигмы алкоголь­ного брака // Личность в современ­ных исследованиях: VI межрегион. науч. - прак­т. конф. «Проблемы разви­тия личности». - Рязань, 2006. - Вып.9. - С. 355.
  30. Меринов А.В. Созависимость: границы ответственности супругов // Материалы ежегод­ной науч. конф. Рязан­ского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова / под общ. ред. В.Г. Макаровой. - Рязань: РязГМУ, 2006. - Ч. 1. - С. 62-63.
  31. Меринов А.В. Варианты эпискрипта в алкогольном браке // Лич­ность в современных исследованиях: VII межрегион. науч. – практ. конф. «Про­блемы разви­тия личности».- Рязань: ООО «Копи Принт», 2007. – Вып.10. - С. 320-321.
  32. Меринов А.В. Виктимологические особенности жён мужчин, боль­ных алкоголь­ной за­висимостью // Материалы еже­годной науч. конф. Рязанского госу­дарственного меди­цинского университета им. акад. И.П. Павлова / под общ. ред. В.Г. Ма­каровой. - Рязань: РязГМУ, 2007. - Ч. 1. - С. 28-29.
  33. Меринов А.В. Влияние алкоголизма мужа на устойчивость инсти­тута брака // Матери­алы к Одиннадцатой Респ. науч. – практ. конф. с Междунар. уча­стием, посвящ. 85-летию Роспотребна­дзора и 45-летию медико-профилакти­ческого факультета РязГМУ «Социально-гигиенический мониторинг здоро­вья населения» / под ред. проф. В.А. Кирю­шина. – Рязань: РязГМУ, 2007. - С. 84.
  34. Меринов А.В. К вопросу динамики алкогольных браков // Матери­алы ежегодной науч. конф. Рязанского госу­дарственного медицин­ского университета им. акад. И.П. Павлова / под общ. ред. В.Г. Макаровой. - Рязань: РязГМУ, 2007. - Ч. 1. - С. 29-30.
  35. Меринов А.В. Рисковано-виктимные паттерны поведения жён в алко­гольных бра­ках // Материалы к Одиннадцатой Респ. науч. - прак­т. конф. с Междунар. участием, посвящ. 85-летию Ро­спотребнадзора и 45-летию медико-профилактического факультета РязГМУ «Социально-гигиенический мониторинг здоро­вья насе­ления» / под ред. проф. В.А. Кирюшина. – Рязань: РязГМУ, 2007. - С. 82-83.
  36. Меринов А.В. Влияние феномена ассортативности на формирование браков мужчи­нами, больными алкоголизмом // Лич­ность в современных условиях: сб. науч. тр.: материалы VIII Междунар. науч. – практ. конф. «Про­блемы развития личности: психологиче­ское консультирование и пси­хотерапия». - Рязань, 2008. - Вып.11. - С. 43-44.
  37. Меринов А.В. Жены из «алкогольных браков» и феномен аутоагрес­сии // Личность в со­временных условиях: сб. науч. тр.: материалы VIII Междунар. науч. – практ. конф. «Про­блемы развития личности: психоло­гическое консуль­тирование и психотерапия». - Рязань, 2008. - Вып. 11. - С. 45-46.
  38. Меринов А.В., Карпушина С.Ф. К вопросу ассортативности брачных отношений в алко­гольных се­мьях // Актуальные вопросы современной психи­атрии: материалы межре­гион. науч. – практ. конф., посвя­щ. 120-летию Рязан­ской областной клинической психиатрической боль­ницы им. Н.Н. Баженова / под ред. Д.И. Шустова, А.П. Кольцова. - Рязань, 2008. - С. 185-187.
  39. Меринов А.В. К вопросу устойчивости алкогольного брака // Акту­альные вопросы со­временной психиатрии: матери­алы межрегион. науч. – практ. конф., посвя­щ. 120-летию Рязанской област­ной клинической психиатриче­ской больницы им. Н.Н. Баженова / под ред. Д.И. Шу­стова, А.П. Кольцова. - Рязань, 2008. - С. 184-185.
  40. Меринов А.В. Спектр аутоагрессивности жён из алкогольных браков // Актуальные во­просы современной психиатрии: материалы межрегио­н. науч. – практ. конф., посвящ. 120-летию Рязан­ской областной клинической психиат­рической больницы им. Н.Н. Баже­нова / под ред. Д.И. Шустова, А.П. Кольцова. - Рязань, 2008. - С. 182-184.
  41. Меринов А.В. Влияние феномена ассортативности на гипотезу панмик­сии брач­ных от­ношений в семьях больных алкогольной зави­симостью // Акту­альные проблемы клинической и экспериментальной патологии: межрегион. тематический сб. науч. тр., посвящ. 100-ле­тию со дня рождения пато­физиолога и аллерголога А.Д. Адо / под ред. д.м.н., проф. Ю.Ю. Бялов­ского и д.м.н. С.В. Булатецкого. – Рязань: РязГМУ, 2009. - С. 160.
  42. Меринов А.В., Федотов И.А. Комплексный подход к профилактике болезней зависи­мости // Актуаль­ные проблемы клинической и эксперименталь­ной патологии: межрегион. те­матический сб. науч. тр., посвящ. 100-летию со дня рож­дения патофизиолога и аллерго­лога А.Д. Адо / под ред. д.м.н., проф. Ю.Ю. Бяловского и д.м.н. С.В. Булатец­кого. – Рязань: РязГМУ, 2009. - С. 223-224.
  43. Меринов А.В. Соотношение ассортативности и панмиксии на при­мере формирова­ния браков мужчин, страдающих алкогольной зави­симостью // Материалы ежегодной науч. конф. университета / под об­щ. ред. проф. М.М. Лап­кина. - Рязань: РИО РязГМУ, 2009. - С. 22-24.
  44. Меринов А.В., Шустов Д.И. Аутоагрессия в семьях больных алкоголизмом // Наркология. - 2010. - № 9. - С. 59-63.
  45. Меринов А.В. Вариант эпискрипта в семьях больных алкогольной за­висимостью // Наркология. - 2010. - № 3. - С.77-80.
  46. Меринов А.В., Шустов Д.И. Семейная динамика саморазрушающих паттернов пове­дения в се­мьях больных алкогольной зависимостью с позиций модели эпискрипта // Наркология. - 2010. - № 11. - С. 28-35.
  47. Меринов А.В., Шустов Д.И. Скрытая суицидальность у больных алкогольной зави­симостью // Вопр. наркологии. - 2010. - № 5. - С. 90-94.
  48. Меринов А.В. Сравнительный анализ профиля аутоагрессивности больных алкоголь­ной зависимостью и их жён // Ма­териалы ежегодной науч­. конф. уни­верситета / под общ. ред. проф. М.М. Лапкина. - Ря­зань: РИО РязГМУ, 2010. - С. 34-36.
  49. Меринов А.В., Шустов Д.И. Аутоагрессивные и клинико-психологические характеристики пара­суицидальных жён мужчин с алкогольной зависимостью // Вопр. наркологии. - 2011. - № 2. - С. 20-25.
  50. Меринов А.В. Аутоагрессивные и клинико-психологические характеристики пара­суицидальных мужчин с алкогольной зависимостью // Нарколо­гия. - 2011. - № 8 (116). - С. 72-77.
  51. Меринов А.В., Федотов И.А. Взрослые дети алкоголиков: клинические и психологиче­ские ас­пекты проблемы, подходы к профилактике // Матери­алы XI Междунар. науч. – практ. конф. «Медицина и пси­хология: пути поиска оптимального взаимодействия». – Рязань: РязГМУ, 2011. – С. 530-533.
  52. Меринов А.В., Шустов Д.И. Влияние развода на суицидологические, наркологиче­ские и лич­ностно-психологические показатели бывших жён мужчин, страдающих алко­голь­ной зависимостью // Наркология. - 2011. - № 4 (112). - С. 64-68.
  53. Меринов А.В., Шустов Д.И. Влияние развода на суицидологические, наркологиче­ские и лич­ностно-психологические показатели мужчин, страдающих алкогольной зави­симо­стью // Нарколо­гия. - 2011. - № 3. - С. 69-73.
  54. Меринов А.В. Суицидологические и личностно-психологические особенности женщин, состоящих в браке с парасуицидальными мужчинами, страдающими алкогольной зависимостью // Нарколо­гия. - 2011. - № 9 (117). - С. 67-70.
  55. Меринов А.В., Федотов И.А. Роль аутоагрессии в семьях больных алкогольной болез­нью // Матери­алы XI Междуна­р. науч. – практ. кон­ф. «Медицина и психоло­гия: пути поиска оптимального взаимодей­ствия». – Рязань: РязГМУ, 2011. – С. 456-458.
  56. Меринов А.В., Шустов Д.И., Федотов И.А. Современные взгляды на феномен созависимого поведения при алкоголь­ной зависимости (обзор литературных данных) // Рос. медико. - биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова. - 2011. - № 3. - С. 136-141.
  57. Меринов А.В., Шустов Д.И., Федотов И.А. Суицидологические и личностно-психологические осо­бенности деву­шек, выросших в семьях, где родитель страдал ал­когольной зависимо­стью // Психическое здоровье. - 2011. - № 5 (60). - С. 53-55.
  58. Меринов А.В., Шустов Д.И. Суицидологические, наркологические и личностно-психологические особенно­сти мужчин, страдающих алкогольной зависимостью, жена­тых на женщинах, имеющих суицидальную активность // Рос. медико. - биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова. - 2011. - № 2. - С. 115-119 .
  59. Меринов А.В., Шустов Д.И., Федотов И.А. Суицидологические и личностно-психологические осо­бенности юно­шей, выросших в семьях, где родитель страдал ал­когольной зависимо­стью // Психическое здоровье. - 2011. - № 4 (59). - С. 48-50.
  60. Меринов А.В. Финально-открытая система в семьях больных алко­гольной зависимо­стью // Материалы XI Междунар. науч. - практ. конф. «Медицина и психология: пути поиска оптималь­ного взаимодействия». – Рязань: РязГМУ, 2011. – С. 454-456.
  61. Меринов А.В., Шустов Д.И. Психологические и суицидологические особенности женщин, состоя­щих в браке с мужчинами, страдающими алкогольной зависимостью и имеющими суицидальные наклонности // Журн. невропатологии и психиатрии им. Корсакова. - 2011. – Т. 111. Выпуск 2. Алкоголизм. - С. 58-61.



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.