WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Куприянов Евгений Юрьевич

АНТЕГРАДНЫЕ ЭНДОБИЛИАРНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ПОРАЖЕНИЯХ

ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

       

14.01.17 хирургия,

14.01.13 лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова" (ректор – Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янушевич О.О.) Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководители

доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской хирургии № 2 ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России

Галкин Всеволод Николаевич;

доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской хирургии № 2 ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России

Кулезнёва Юлия Валерьевна.

                       

Официальные оппоненты:

ДИБИРОВ Магомед Дибирович доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ, заведующий кафедрой хирургических болезней и клинической ангиологии стоматологического факультета ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава России;

ДОЛГУШИН Борис Иванович доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН, руководитель отдела лучевой диагностики и рентгенхирургических методов лечения, заместитель директора НИИ клинической онкологии Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова" Минздрава России.

Защита диссертации состоится «  » 2012 г. в 14:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.02 при ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова" Минздрава России, по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета, по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан «_____»______________2012 г.

Ученый секретарь Данилевская

диссертационного совета                           Олеся Васильевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Актуальность данной проблемы в первую очередь обусловлена неуклонным ростом числа пациентов с желчнокаменной болезнью (Артемьева Н.Н., 2006; Балалыкин А.С., 2000; Гальперин Э.И., 2008). Возрастающая хирургическая активность в отношении холелитиаза, наблюдавшаяся на протяжении второй половины XX века, привела к тому, что во многих странах частота операций на жёлчных путях превзошла число других абдоминальных операций. Особую проблему составляют ятрогенные повреждения внепеченочных желчных протоков. Это обусловлено тем, что с момента внедрения лапароскопической технологии частота интраоперационных повреждений желчных протоков увеличилась и стала носить более тяжелый и обширный характер вследствие сочетания механического повреждения и электротравмы (Борисов А.Е., 2001; Alkhaffaf B., 2010; Zepeda-Gomez S., 2011).

Результаты лечения заболеваний, осложнившихся развитием механической желтухи (МЖ), в первую очередь, зависят от своевременной и точной диагностики характера желтухи, уровня и причины обструкции желчных путей. Диагностические ошибки возникают в 10-42% наблюдений (Ветшев П.С., 1999; Гальперин Э.И., 2005).

Оптимальным методом реконструктивно-восстановительных вмешательств при доброкачественных поражениях желчных протоков (ДПЖП) в настоящее время считается формирование гепатикоеюноанастомоза на отключенной по Ру петле тощей кишки (Гальперин Э.И., 2003). Однако выполнение операции на нерасширенном протоке, на фоне явлений механической желтухи, холангита и выраженных инфильтративно-воспалительных процессов в подпеченочной области делает такую тактику рискованной с точки зрения развития как ближайших, так и отдаленных осложнений, связанных с несостоятельностью анастомоза и развитием рестеноза (Гальперин Э.И., 1998; Емельянов С.И., 2005; Кубышкин В.А., 2005). Летальность в группе больных, оперированных по экстренным показаниям, достигает 10-34,4%, что в 4 раза выше, чем в тех случаях, когда МЖ удается ликвидировать до операции (Гальперин Э.И., 2003; Шалимов А.А., 2000).

В последние 10 лет широкое распространение с целью разрешения механической желтухи получили миниинвазиные хирургические вмешательства (Гаврилин А.В., 2000; Грубник В.В., 2003). При этом большинство авторов отдают предпочтение эндоскопическим ретроградным способам (Хрусталева М.В., 2004; Шаповальянц С.Г., 2008). Однако в целом ряде случаев они имеют ограничения в выполнении: отсутствие доступа к большому дуоденальному сосочку (БДС), трудности его канюляции, высокий уровень билиарного блока (Коков Л.С., 2010).

В отличие от этого антеградные (чрескожные чреспеченочные) способы желчеотведения могут быть осуществлены в 100% случаев вне зависимости от уровня и протяженности билиарного блока и степени разобщения желчных протоков (Ившин В.Г., 2003; Капранов С.А., 2009).

Таким образом, лечение больных с доброкачественными поражениями внепеченочных желчных протоков является актуальной проблемой и требует изучения как в отношении определения тактики ведения больных, так и методе разрешения патологического процесса. Эти положения определили цель настоящего исследования

Цель исследования

       Оценить эффективность антеградных эндобилиарных вмешательств у пациентов с доброкачественными поражениями внепеченочных желчных протоков и улучшить результаты их лечения.

Задачи исследования

  1. Провести анализ информативности различных методов диагностики при ДПЖП.
  2. Оценить методику выполнения и эффективность антеградного эндобилиарного дренирования желчных протоков при доброкачественных поражениях.
  3. Оценить методику выполнения и эффективность антеградного эндобилиарного стентирования металлическими саморасширяющимися стентами желчных протоков при доброкачественных поражениях.
  4. Проанализировать отдаленные результаты эндобилиарных вмешательств при ДПЖП.

Научная новизна исследования

В работе представлены результаты комплексной диагностики доброкачественных поражений желчных протоков. Проанализированы новые, недостаточно изученные факторы прогноза результатов антеградных эндобилиарных вмешательств у больных с доброкачественными поражениями и травмами внепеченочных желчных протоков. Проведено сравнение результатов традиционных и антеградных способов декомпрессии желчных протоков при механической желтухе доброкачественного генеза. Показана роль антеградной эндобилиарной декомпрессии у пациентов с ДПЖП. Показана роль антеградного эндобилиарного стентирования нитиноловыми саморасширяющимися стентами у пациентов с доброкачественными поражениями и травмами внепеченочных желчных протоков.

Практическая значимость

В работе показана высокая эффективность антеградного малоинвазивного формирования внутреннего желчеотведения у больных с доброкачественными поражениями внепеченочных желчных протоков, у которых оперативное лечение связано с высоким риском, а также на этапах предоперационной подготовки. Предложенная в работе тактика ведения больных с механической желтухой доброкачественной этиологии позволяет значительно снизить процент послеоперационных осложнений, улучшить качество жизни и подготовить пациентов к плановому оперативному вмешательству.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Дифференцированное применение современных методов лучевой диагностики (контрастная КТ-холангиография, МРТ-холангиография, трансабдоминальное УЗИ, ЭРХПГ, ЧЧХГ) при доброкачественных поражениях желчных протоков позволяет верифицировать характер патологических изменений желчных протоков, определить показания к операции, уточнить объем и последовательность предполагаемых вмешательств.
  2. Антеградные эндобилиарные вмешательства являются предпочтительными при невозможности выполнения реконструктивной операции у пациентов с доброкачественными поражениями и травмами внепеченочных желчных протоков.
  3. Больным с ДПЖП, осложненными механической желтухой, которым оперативное лечение не может быть выполнено, первым этапом миниинвазивного хирургического лечения показана установка саморасширяющегося нитинолового стента на срок, не более 6 месяцев.
  4. Выбор модификации билиарного нитинолового стента зависит от локализации и протяженности стриктуры и должен склоняться в пользу стента с внутренним покрытием.

Внедрение результатов исследования

       Результаты работы используются в стационарах общехирургического профиля и в настоящее время внедрены в практику хирургических отделений ГКБ №№ 68 и 70 Департамента здравоохранения г. Москвы, КБ № 119 ФМБА России. Материалы работы включены в учебные программы последипломной подготовки хирургов на кафедре факультетской хирургии № 2 Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова.

Апробация работы

Основные положения и результаты исследования были представлены на:

  1. Х Съезд Общества эндоскопических хирургов России (Москва, 20-22 февраля 2007);
  2. Научно-практическая конференция «Современные методы медицинской визуализации и интервенционной радиологии» (Узбекистан, 23 марта 2010);
  3. Первая российская научно-практическая конференция «Чрескожные и эндоскопические внутрипросветные вмешательства в хирургии» (Москва, 12 ноября 2010);
  4. 6 Всероссийский Национальный конгресс лучевых диагностов и терапевтом (Москва, 30 мая – 1 июня 2012).
  5. Совместной научно-практической конференции кафедры факультетской хирургии № 2 ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздравсоцразвития России, кафедры лучевой диагностики ФППО в ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (11 марта 2012).

Публикации ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

По теме диссертации в научных изданиях опубликовано 13 работ, из них 7 – в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

СТЕПЕНЬ ЛИЧНОГО УЧАСТИЯ В РАБОТЕ

Степень личного участия в научной работе составляет более 80% и основана на личном участии в диагностике и комплексном лечении пациентов с доброкачественными поражениями и травмами внепеченочных желчных протоков; внедрении в клиническую практику разработанных рекомендаций; проведении медико-статистического анализа полученных результатов; оформлении научных статей и выступлениях на научно-практических конференциях и конгрессах.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 177 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы (179 литературных источника, из которых 75 – отечественных и 104 – зарубежных). Текст иллюстрирован 3 диаграммами, 26 таблицами и 62 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика больных и методов исследования

Исследование основано на ретроспективном анализе результатов хирургического лечения 81 пациента с ДПЖП. В исследование вошли 29 (35,8%) мужчин и 52 (64,2%) женщины в возрасте от 34 до 92 лет. При анализе данных пациенты были разделены на 2 группы.

       Первая группа (контрольная) – 31 пациент в возрасте от 42 до 75 лет (средний возраст – 62,4±2,12) которые поступили в период с 1994 по 2004 гг. Длительность желтухи до момента госпитализации составляла от 2 до 8 суток (в среднем – 4±1,55). Для разрешения желтухи этой группе больных применены традиционные способы хирургического лечения. Характеристика лабораторных показателей больных 1 группы представлена в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика лабораторных показателей больных 1 группы

Параметр, единица измерения

Значение (M ± m)

Билирубин общ., мкмоль/л

147,2 ± 12,7

Билирубин прямой, мкмоль/л

51,4 ± 11,5

АСТ, ед.

112,7 ± 10,1

АЛТ, ед.

135,4 ± 12,5

Альфа амилаза, ед.

101,2 ± 10,4

СОЭ, мм/ч

26,2 ± 2,3

Лейкоциты, тыс.

11,5 ± 0,7

Вторая группа (основная) – 50 пациентов в возрасте от 35 до 92 лет (средний возраст – 67,3±1,22). Длительность желтухи до момента госпитализации составляла от 1 до 16 суток (в среднем – 4±2,45). Для лечения этой категории больных были использованы чрескожные чреспеченочные (антеградные) способы декомпрессии желчных протоков. Характеристика лабораторных показателей больных 2 группы представлена в таблице 2.

В первые сутки после поступления всем больным обеих групп выполняли ультразвуковое исследование (УЗИ). На основании показателей скриннингового исследования, результатов последующей лапаротомии (контрольная группа) или данных последующего дополнительного обследования (основная группа) устанавливали причину механической желтухи. Частота встречаемости заболеваний, вызвавших механическую желтуху у больных обеих групп, представлена в таблице 3.

Таблица 2

Характеристика лабораторных показателей больных 2 группы

Параметр, единица измерения

Значение (M ± m)

Билирубин общ., мкмоль/л

163,2 ± 15,3

Билирубин прямой, мкмоль/л

60,1 ± 10,1

АСТ, ед.

103,5 ± 12,3

АЛТ, ед.

145,1 ± 16,5

Альфа амилаза, ед.

103,6 ± 12,4

СОЭ, мм/ч

38,2 ± 2,3

Лейкоциты, тыс.

12,05 ± 0,9

Таблица 3

Распределение больных по нозологическим формам

Заболевание

Контр. группа

Осн. группа

абс.

%

абс.

%

Желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит, холангиолитиаз

23

28,4

27

33,3

Постхолецистэктомический сидром, холангиолитиаз

2

2,5

4

4,9

Послеоперационные стриктуры общего желчного протока

6

7,4

4

4,9

Интраоперационная травма общего печеночного протока во время выполнения лапароскопической холецистэктомии

3

3,7

Хронический индуративный панкреатит

7

8,6

Синдром Мириззи

3

3,7

Парапапиллярный дивертикул

1

1,3

Стриктура внутрипеченочных желчных

Протоков

1

1,3

Всего

31

38,3

50

61,7

       При поступлении в стационар всем больным контрольной и основной групп выполняли различные инструментальные методы диагностики, которые представлены в таблице 4.

Таблица 4

Методы обследования больных

Метод обследования

Контр.группа

Осн.группа

абс.

%

абс.

%

Ультразвуковое исследование

31

100

50

100

Эзофагогастродуоденоскопия

31

100

50

100

Попытка эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии (ЭРХПГ)

25

80,6

35

70

Успешно выполненная ЭРХПГ (после наружной холангиостомии)

31

62

Чрескожная чреспеченочная холангиография

50

100

Спиральная компьютерная томография

12

24

Магнитно-резонансная томография

5

10

       Больным 1-й группы были выполнены следующие хирургические вмешательства (табл. 5).

Таблица 5

Виды выполненных хирургических вмешательств у больных 1-й группы

Вид вмешательства

Количество пациентов

N

% от общего числа

Лапаротомия, холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха по Керу

12

38,7

Лапаротомия, холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха по Вишневскому

6

19,3

Лапаротомия, холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха по Холстеду

7

22,7

Лапаротомия, формирование холедоходуоденоанастомоза

6

19,3

Всего

31

100

       Операции из лапаротомного доступа проводились под эндотрахеальным наркозом.

       Всем пациентам 2 группы были выполнены антеградные эндобилиарные вмешательства под внутривенным и/или местным обезболиванием (табл. 6).

Таблица 6

Виды выполненных антеградных вмешательств

Вид желчеотведения

Количество больных

абс.

%

Наружное желчеотведение

34

68

Наружно-внутреннее желчеотведение

3

6

Одномоментное внутреннее желчеотведение (стентирование)

2

4

Отсроченное эндобилиарное стентирование (после наружного и/или наружно-внутреннего желчеотведения)

11

22

ИТОГО

50

100

Антеградное желчеотведение выполняли в большинстве случаев в качестве первого этапа лечения, а также при неэффективной попытке эндоскопического разрешения холангиолитиаза в связи с нарастанием явлений механической желтухи, холангита и развитием билиарного панкреатита.

Антеградное стентирование произведено 13 пациентам. Модификации использованных стентов приведены в таблице 7.

Таблица 7

Модификации установленных билиарных стентов

у больных основной группы

Модификация стента

N

Hanarostent с покрытием SHC фирмы M.I. Tech (Корея)

8

Hanarostent без покрытия SHS фирмы M.I. Tech (Корея)

1

ZAB фирмы СООК (Дания)

3


Пластиковые билиарные стенты фирмы СООК (Дания)

1


Итого

13

На основании скриннингового УЗИ оценивали уровень билиарного блока – высокий или низкий. Это позволяло выбрать адекватный доступ для пункции желчных протоков и подготовить необходимый инструментарий с учетом вероятности билобарного дренирования. Окончательную оценку уровня билиарного блока производили на основании полученных после пункции холангиограмм. Характеристика клинических наблюдений по уровню и причине билиарного блока представлена в таблице 8.

Таблица 8

Характеристика клинических наблюдений 2 группы больных

по уровню и причине билиарного блока

Диагноз

Уровень блока

Всего

дистальный

проксимальный

n

%

n

%

n

%

Желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит, холангиолитиаз

27

54

27

54

Постхолецистэктомичес кий сидром, холангиолитиаз

4

8

4

8

Послеоперационные стриктуры общего желчного протока

1

2

3

6

4

8

Интраоперационная травма общего печеночного протока

3

6

3

6

Хронический индуративный панкреатит

7

14

7

14

Синдром Мириззи 1 типа

3

6

3

6

Парапапиллярный дивертикул

1

2

1

2

Стриктура внутрипеченочных желчных протоков

1

2

1

2

Итого

40

80,0

10

20,0

50

100

       Статистическую обработку результатов исследования проводили в соответствии с правилами вариационной статистики при помощи программ Statistica 5.0 и Microsoft Office Excel 2003. Были высчитаны: среднее значение, ошибка, стандартное отклонение, коэффициент Стьюдента.

T = M1 (среднее значение) – M2 (среднее значение)/ m1(ошибка) + m2 (ошибка), где n – квадратное значение. Если Т = 2-2,5, то р<0,05 – достоверное значение. Если Т > 2,5, то р< 0,01 – достоверное значение. Если Т < 2, то р>0,05 – недостоверное значение. Цифровые данные представлены в виде либо среднего значения ± стандартное отклонение диапазона значений, либо относительной величины (%).

       Расчет показателей диагностической информативности проводили согласно требованиям ГОСТ Р 53022.3-2008 и ГОСТ Р ИСО 5725, который включает следующие характеристики: чувствительность, специфичность и точность метода. Чувствительность вычисляли по формуле:

       Ч = ИП/ИП+ЛО 100%,

       где ИП – истинно положительный результат (случаи совпадения заключения с окончательным диагнозом; ЛО – ложноотрицательный результат.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Сравнительный анализ обшей чувствительности различных методов инструментальной диагностики при доброкачественных поражениях желчных протоков представлен в таблице 9.

Таблица 9

Сравнение общей чувствительности (%) различных методов

в диагностике ДПЖП

Метод исследования

N

Чувствительность (%)

Ультразвуковое исследование

81

81,6

Спиральная компьютерная томография

12

87,4

Магнитно-резонансная томография

5

95

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

31

86,6

Чрескожная чреспеченочная холангиография

50

86,2

       Окончательный диагноз доброкачественной стриктуры желчных протоков устанавливали на основании результатов нескольких дополнительных методов диагностики, с учетом анамнеза, клинической картины и динамического наблюдения за пациентом. В сомнительных случаях проводили морфологическую верификацию диагноза. При отсутствии возможности выполнения МРХПГ с целью установления характера МЖ необходимо сочетание УЗИ и холангиографии (антеградной или ретроградной).

В 1-й группе больных прооперирован 31 пациент. Результаты операций представлены в таблице 10.

Таблица 10

Результаты традиционных хирургических вмешательств

К/д операции

к/д общий

к/д до опер.

осложнения

летальность

n

n

Холедохолитотомия, наружное дренирование по Керу

20,0 [16,0; 32,0]

3,0 [2,0; 5,0]

4

4

Холедохолитотомия, наружное дренирование по Вишневскому

19,0 [15,0; 28,0]

2,0 [1,0; 3,0]

2

3

Холедохолитотомия, наружное дренирование по Холстеду

21,0 [17,0; 29,0]

2,0 [1,0; 3,0]

1

3

Формирование БДА

17,0 [12,0; 22,0]

3,0 [2,0; 3,0]

3

2

       Динамика изменений лабораторных показателей в группе больных, оперированных традиционными методами представлена в таблице 11.

Таблица 11

Динамика изменений лабораторных показателей

после традиционных вмешательств

Параметр, ед. измерения

До операции

После операции

p,

Wilcoxon matched paris test

Билирубин общ., мкмоль/л

147,2 [65,9; 159,9]

66,2 [21,0; 82,3]

0,013

Билирубин пр., мкмоль/л

51,4 [26,2; 83,5]

24,2 [12,3; 45,7]

0,126

АСТ, ед.

112,7 [88,0; 210,3]

91,0 [49,0; 160,0]

0,0005

АЛТ, ед.

135,4 [89,0; 176,5]

80,0 [48,0; 140,0]

0,00005

СОЭ, мм/ч

26,20 [10,0; 58,5]

14,0 [7,2; 38,4]

0,0002

Лейкоциты, тыс.

11,5 [9,7; 19,4]

9,0 [7,0; 14,0]

0,003

       Из легких осложнений самым частым было нагноение послеоперационной раны (n=7), которое в 1 случае привело к эвентрации петель тонкой кишки.

       Причинами тяжелых осложнений явились: дислокация наружного дренажа с развитием желчного перитонита, что потребовало выполнения релапаротомии, редренирования холедоха (n=1); у 1 больного развилось внутрибрюшное кровотечение из ложа желчного пузыря, в связи с чем была произведена релапаротомия, дополнительное прошивание ложа; у 1 больного в раннем послеоперационном периоде сформировался подпеченочный абсцесс, который санирован во время релапаротомии.

В основной группе 48 (96%) пациентам первым этапом хирургического лечения выполнено формирование ЧЧХС под ультразвуковым и рентгентелевизионным контролем. 2 (4%) больным произведено одномоментное эндопротезирование ОЖП.

Динамика изменений лабораторных показателей в группе больных после малоинвазивных внутрипротоковых манипуляций представлена в таблице 12.

Таблица 12

Динамика изменений лабораторных показателей

после малоинвазивных вмешательств

Параметр, ед. измерения

До операции

После операции

p,

Wilcoxon matched paris test

Билирубин общ., мкмоль/л

163,2 [23,9; 636,2]

77,5 [5,0; 492,3]

0,011

Билирубин прямой, мкмоль/л

59,8 [12,4; 423,6]

41,1 [8,3; 326,7]

0,116

АСТ, ед.

103,4 [17,0; 480,2]

56,4 [15,0; 355,0]

0,0003

АЛТ, ед.

144,9 [32,0; 590,0]

65,4 [23,0; 185,0]

0,00005

СОЭ, мм/ч

38,20 [10,0; 70,0]

34,7 [15,0; 70,0]

0,0001

Лейкоциты, тыс.

12,5 [8,4; 23,6]

10,9 [5,4; 16,2]

0,003

       31 (62%) больному вторым этапом миниинвазивного хирургического лечения (после наружной холангиостомии) выполнена холангиолитоэкстракция. У 27 (54%) пациентов после разрешения желтухи и купирования явлений холангита выполнена эндоскопическая холангиолитоэкстракция. В 2 (4%) случаях произведено разрешение холангиолитиаза сочетанным встречным способом по методике «рандеву». В 2 (4%) наблюдениях использовали методику антеградной литоэкстракции.

В 3 (6%) случаях пациенты были оперированы после стабилизации состояния и дообследования. У 2 выполнена холецистэктомия, холедохотомия, литоэкстракция, дренирование брюшной полости, вследствие наличия крупных конкрементов в просвете ОЖП и невозможности выполнения литоэкстракции малоинвазивно. В 1 случае выполнено лапароскопическое формирование гепатикоеюноанастомоза на отключенной по Ру петле тонкой кишки. Послеоперационный период у всех больных протекал без осложнений, холангиостома в раннем послеоперационном периоде выполняла роль страховочного дренажа в области билиодигестивного анастомоза. 

       После наружного желчеотведения были диагностированы следующие осложнения:

- частичная дислокация дренажа, потребовавшая коррекции его положения – 9 (18%);

- холангиогенные абсцессы печени – 2 (4%), выполнено дренирование под УЗ-контролем;

- гемобилия – 1 (2%), купировалась проведением консервативной терапии и не потребовала проведения кровезаместительной терапии.

       После наружно-внутреннего желчеотведения осложнений отмечено не было.

Общее количество осложнений антеградной декомпрессии желчных протоков составило 24%. Основная масса – это легкие осложнения, связанные с ранней дислокацией дренажа и существенно не влияющие на общее состояние пациентов. Госпитальная летальность в данной группе пациентов составила 14% (7 пациентов). Летальные исходы наблюдались вследствие прогрессирования печеночно-почечной недостаточности у соматически отягощенных пациентов.

Стентирование успешно осуществлено во всех случаях (13 пациентов). Клинический успех составил 100% и заключался в восстановлении физиологического пассажа желчи (n=13), купировании желтухи и явлений холангита (n=10), закрытии наружного желчного свища (n=3). Во всех трех вышеуказанных случаях желчные свищи закрылись тотчас после установки стента с покрытием.

После эндобилиарного стентирования отмечены следующие осложнения:

- транзиторная гипертермия – 8 (16%);

- гемобилия – 1 (2%) (купировали проведением консервативной инфузионной терапии и не требовалось переливания компонентов крови);

- холангит – 12 (24%) (купировали проведением консервативной терапии и который потребовал в дальнейшем изменения тактики ведения пациентов).

Других осложнений отмечено не было. Зафиксировано 2 летальных исхода. Смерть наступила в результате прогрессирования основного заболевания (рак легкого; цирроз печени в стадии декомпенсации) и не была связана с эндобилиарными вмешательствами.

В отдаленном периоде прослежены все больные. Медиана наблюдения составила 18 месяцев.  Ни в одном из  случаев не отмечена миграция стента. Максимальный период функционирования стента составил 48 месяцев.

Повторная госпитализация, в связи с приступами холангита, потребовалась 12 (24%) пациентам. Медиана времени, прошедшего от момента установки стента до первого приступа холангита, составила в этой группе 6 месяцев (от 3 до 12 мес.). Основными причинами развития холангита послужили:

а) рефлюкс кишечного содержимого в просвет общего желчного протока при транспапиллярной установке стента – 6 (12%);

б) частичная окклюзия стентов микролитами и сладжем – 5 (10%);

в) обрастание импланта гипергрануляциями с нарушением функционирования эндопротеза – 1 (2%).

В среднем больные этой группы за время наблюдения трижды нуждались в проведении специального лечения амбулаторно или в стационаре. 7-м больным, в связи с нарушением функционирования стента, потребовались повторные хирургические вмешательства. Характер выполненных вмешательств и их причина представлены в таблице 13. В 5 случаях проводилась консервативная антибактериальная терапия, после которой пациенты были выписаны в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение.

Стентирование явилось запланированным подготовительным этапом перед последующим оперативным лечением в 1 случае. Через 3 месяца после установки стента по поводу постхолецистэктомической стриктуры, супрастенотического холангиолитиаза, механической желтухи больная была оперирована. Объем вмешательства –  лапароскопическая холедохотомия, интраоперационная чрестроакарная холедохоскопия с литоэкстракцией, формирование гепатикоеюноанастомоза на отключенной по Ру петле тощей кишки.

Таблица 13

Виды вмешательств у 7 пациентов с нарушением функционирования стента

Характер оперативного вмешательства

Продолжительность от стентирования до операции (мес.)

Причины, потребовавшие хирургической тактики лечения

Бигепатикоеюностомия по Ру

16 

Обрастание гипергрануляциями проксимального края стента

Гепатикоеюностомия по Ру

24

Инкрустация стента сладжем, плохое функционирование после эндоскопической санации

ЭПСТ Холедохолитоэкстрак ция через просвет стента

24

Микролитиаз, сладж в проекции проксимального сегмента стента

Рестентирование (stent in stent)

20

Неэффективные попытки санации просвета стента

Попытка эндоскопического удаления стента, наружно-внутреннее дренирование

12

Неэффективные попытки санации просвета стента

Наружное желчеотведение

16

Инкрустация сладжем

Удаление стента

32

Инкрустация сладжем

Частые атаки рецидивирующего холангита у 2 больных заставили изменить тактику их ведения в дальнейшем. После предоперационной подготовки больным был сформирован билиодигестивный анастомоз на отключенной по Ру петле тощей кишки. Ранее установленные стенты не влияли на технические особенности выполнения операции, хотя ткани самого протока были уплотнены. В обоих случаях импланты удалось извлечь. После выписки состояние у больных оставалось удовлетворительным, приступы холангита за период дальнейшего наблюдения не повторялись. В 4 наблюдениях пришлось прибегнуть к перкутанному и эндоскопическому способу санации протоков. 2 из этих пациентов установленные наружный и наружно-внутренний дренажи оставлены в протоках после выписки. У 2 больных в результате нарушения функционирования стента (через 12 и 20 месяцев) выполнялись попытки ретроградной эндоскопической санации и экстракции импланта. Однако попытки эндоскопической экстракции оказались безуспешными, что было обусловлено плотной фиксацией стента за его стенки гипергрануляционной тканью. Манипуляции были закончены наружно-внутренним дренированием и стентированием покрытым саморасширяющимся стентом по типу «стент в стент». У 1 больного нитиноловый стент извлечен антеградно через 32 месяца после установки.

Сроки улучшения общего состояния и функциональных показателей печени зависели от степени печеночной недостаточности и холангита. В среднем составили 20 суток (от 14 до 49 дней). При наличии холангита купирование симптомов гнойной интоксикации у большей части больных отмечено в течение 4-6 суток.

Средняя продолжительность функционирования имплантов в исследовании составила 14 месяцев, максимальный период 48 месяцев.

Сравнение результатов традиционных методов хирургического лечения с антеградными представлено в таблице 14.

Таблица 14

Сравнение результатов лечения больных контрольной и основной групп

Группа сравнения

Осн.группа

К/д до операции

4,0 [1,0; 5,0]

3,0 [1,0; 4,0]

К/д общий

20,0 [12,0; 32,0]

18 [6,0; 35,0]

Оперировано

31

100%

50

100%

Легкие осложнения

7

22,6%

12

18%

Тяжелые осложнения

3

9,7

3

6%

Выписано

19

61,3%

43

86%

Умерло

12

38,7%

7

14%

Таким образом, антеградные способы желчеотведения при ДПЖП являются малотравматичными и высокоэффективными методами с низким процентом осложнений и послеоперационной летальности. Однако основным способом хирургического лечения пациентов с ДПЖП должны являться традиционные реконструктивно-восстановительные операции. Только при высоком риске их выполнения чрескожное эндобилиарное стентирование позволяет быстро восстановить пассаж желчи по протоковой системе, в максимально кратчайшие сроки стабилизировать жизненно важные функции организма, а также провести предоперационную подготовку и дообследование пациента для планового оперативного лечения.

ВЫВОДЫ

  1. УЗИ является скрининговым методом в диагностике ДПЖП. Информативность метода составляет 81,6%. Для уточнения характера поражения, протяженности и конфигурации выполняются рентгеноконтрастные методы исследования: ЧЧХГ (информативность – 86,2%), ЭРХПГ(информативность – 86,6%).
  2. Формирование чрескожной холангиостомы является малотравматичным методом, позволяющим провести декомпрессию желчных протоков с последующим определением тактики лечения.
  3. Использование металлических саморасширяющихся стентов в лечении пациентов с ДПЖП позволяет при высоком риске выполнения операции быстро и безопасно восстановить пассаж желчи и подготовить пациента к плановому оперативному лечению без ухудшения качества жизни.
  4. Максимальный срок эффективного функционирования нитиноловых стентов при рубцовых стриктурах желчных протоков составляет 6 месяцев. После этого срока необходимо решать вопрос о замене стента или оперативном лечении.
  5. Антеградные способы декомпрессии желчных протоков являются методом выбора при невозможности выполнения реконструктивно-восстановительных операций при доброкачественных поражениях внепеченочных желчных протоков.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Больным с доброкачественными поражениями внепеченочных желчных протоков необходимо проводить полноценное обследование для определения уровня, протяженности и причины билиарного блока (УЗИ, ЧЧХГ, ЭРХПГ, СКТ, МРТ).
  2. Метод декомпрессии билиарного тракта необходимо выбирать на основании результатов обследования пациентов, и при невозможности эндоскопического лечения предпочтение следует отдавать ЧЧХС под ультразвуковым наведением.
  3. При выполнении ЧЧХС под ультразвуковым наведением особое значение необходимо придавать стабильности холангиостомы и профилактике возможных осложнений.
  4. Эндобилиарное стентирование следует рассматривать как метод предоперационной подготовки у данной категории больных.
  5. Эндобилиарное стентирование является методом выбора при ятрогенном повреждении желчных протоков и высоком риске выполнения одноэтапной реконструктивной операции.
  6. Изучение осложнений после ЧЧХС и эндобилиарного стентирования у больных с доброкачественными поражениями желчных протоков позволяет свести их количество к минимуму и своевременно проводить профилактику их возникновения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Израилов Р.Е., Гурченкова Е.Ю., Конина Т.Н., Куприянов Е.Ю. Использование различных модификаций нитиноловых стентов у пациентов с опухолевой обструкцией желчных протоков: ошибки, опасности, осложнения // Анналы хирургической гепатологии. – 2007. – Т. 12. – № 3. – С. 72.
  2. Кулезнева Ю.В., Израилов Р.Е., Конина Т.Н., Куприянов Е.Ю. Чрескожные вмешательства в лечении пациентов с доброкачественными стриктурами гепатикохоледоха // Анналы хирургической гепатологии. – 2007. – Т. 12. – № 3. – С. 81.
  3. Кулезнева Ю.В., Израилов Р.Е., Капустин В.И., Куприянов Е.Ю. Результаты антеградного билиарного стентирования при механической желтухе опухолевого генеза // Ремедиум Приволжья. – 2008. – № 6. – 42 с.
  4. Кулезнёва Ю.В., Израилов Р.Е., Уракова Н.А., Гурченкова Е.Ю., Куприянов Е.Ю. Анализ результатов антеградного билиарного стентирования при механической желтухе опухолевого генеза // Эндоскопическое стентирование стенозирующих заболеваний желудочно-кишечного тракта. – Спб., 2008. – С. 20-26.
  5. Израилов Р.Е., Кулезнева Ю.В., Уракова Н.А., Гурченкова Е.Ю., Куприянов Е.Ю. Использование нитиноловых саморасширяющихся стентов в лечении пациентов с неопухолевыми стриктурами внепеченочных желчных протоков // Мат. науч.-практ. конф., посвящ. 50-летию ГКБ № 70. – 2008. – С. 51.
  6. Израилов Р.Е., Кулезнева Ю.В., Уракова Н.А., Гурченкова Е.Ю., Куприянов Е.Ю. Использование нитиноловых саморасширяющихся стентов в лечении пациентов с ятрогенными повреждениями и доброкачественными стриктурами внепеченочных желчных протоков // Анналы хирургической гепатологии. – 2008. – Т. 13. – № 3. – С. 277-278.
  7. Кулезнева Ю.В., Израилов Р.Е., Уракова Н.А., Гурченкова Е.Ю., Куприянов Е.Ю. Чрескожные вмешательства под контролем лучевых методов диагностики при высоком уровне билиарного блока опухолевого генеза // Анналы хирургической гепатологии. – 2008. – Т. 13. – № 3. – С. 281-282.
  8. Израилов Р.Е., Кулезнева Ю.В., Куприянов Е.Ю., М.С. Кириллова Чрескожные вмешательства при доброкачественных поражениях внепеченочных желчных протоков // Мат. науч.-практич. конф. «Чрескожные и внутрипросветные вмешательства в хирургии». – М., 2010. – С. 53-55.
  9. Кириллова М.С., Кулезнева Ю.В., Израилов Р.Е., Куприянов Е.Ю. Осложнения чрескожного чреспеченочного билиарного стентирования // Мат. науч.-практич. конф. «Чрескожные и внутрипросветные вмешательства в хирургии». – М., 2010. – С. 93-94.
  10. Кулезнева Ю.В., Израилов Р.Е., Куприянов Е.Ю., Кириллова М.С. Роль саморасширяющихся стентов при доброкачественных повреждениях внепеченочных желчных протоков // Диагностическая и интервенционная радиология (приложение). – 2010. – Т. 4. – № 2. – С. 24-25.
  11. Кулезнева Ю.В., Израилов Р.Е., Куприянов Е.Ю., Гурченкова Е.Ю., Капустин В.И., Кириллова М.С. Саморасправляющиеся стенты в лечении пациентов с доброкачественными стриктурами и травмами желчных протоков // Тихоокеанский медицинский журнал. – 2011. – № 4. – С. 33-36.
  12. Израилов Р.Е., Кулезнева Ю.В., Куприянов Е.Ю., Гурченкова Е.Ю., Капустин В.И., Кириллова М.С. Внутреннее желчеотведение у больных раком органов билиопанкреатодуоденальной зоны // Тихоокеанский медицинский журнал. – 2011. – № 4. – С. 66-70.
  13. Куприянов Е.Ю., Кулезнева Ю.В., Израилов Р.Е., Кириллова М.С. Антеградные эндобилиарные вмешательства при синдроме Мириззи // Медицинская визуализация. – 2012. – № 3. – С. 125-129.



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.