WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Калаев Александр Александрович

Ангиоархитектоника твердой оболочки головного мозга в онтогенезе, эксперименте и при тяжелой черепно-мозговой травме, отягощенной алкогольной интоксикацией

14.03.01 – анатомия человека

14.01.18 – нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт – Петербург

2012

Работа выполнена на кафедре анатомии человека Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные консультанты

Доктор медицинских наук, профессор  Молдавская Анна Аркадьевна

Доктор медицинских наук, профессор  Колесов Владимир Николаевич

Официальные оппоненты:

Мельникова Валентина Филипповна, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, кафедра патологической анатомии с курсом судебной медицины, профессор

Алексина Людмила Арсентьевна, доктор медицинских наук, профессор,  Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, кафедра анатомии человека им. М.Г. Привеса, заведующая кафедрой

Шоломов Илья Иванович, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, кафедра нервных болезней, заведующий кафедрой

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение Высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится  «27»  декабря 2012 г. в  13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.087.01 при ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России по адресу: 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России по адресу: 194100, Санкт-Петербург, Кантемировская ул., 16

Автореферат разослан «___» ____________ 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор  Карелина Наталья Рафаиловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность проблемы. Решение любой медицинской проблемы начинается с исходных фундаментальных данных морфологии и физиологии. Установление правильных взглядов на морфогенез и состояние ангиоархитектоники твердой оболочки головного мозга является одним из важнейших условий понимания взаимоотношений строения и функции данной структуры в онтогенезе и в различных физиологических и патологических условиях, в том числе при острой и хронической алкоголизации.

В теоретической медицине нейроморфология является ведущей наукой, без знаний которой невозможно понимание структуры центральной нервной системы (ЦНС) в норме и патологии. В современных условиях нейроморфология как фундамент клинических нейродисциплин, ориентируется к углубленному раскрытию клинической логики и динамики структур на различных уровнях её организации, (организменном, органном, тканевом, клеточном, субклеточном). Применение таких методов исследования в нейроморфологии, как экспериментальное моделирование позволило раскрыть адаптационные и патологические процессы в ЦНС при остром и хроническом воздействии алкоголя. Изучение характерных особенностей становления и формирования различных отделов центральной нервной  системы, в частности, оболочек головного мозга в эмбриогенезе при экспериментальном моделировании является «доказательной базой» патологических процессов в организме. Экспериментальное моделирование в морфологии является «доказательной базой» патологических процессов в организме.

Многие клиницисты приходят к пониманию того, что невозможно обосновать целесообразность рациональных методов лечения без понимания закономерностей развития и строения организма человека. В связи с чем, данные морфологических исследований используются в диагностике многих заболеваний, а также в планировании и формировании алгоритмов ведения пациентов с соответствующей патологией, что позволяет оказывать своевременную и качественную медицинскую помощь. Наличие специфической клинической картины и последующего исхода тяжелой черепно-мозговой травмы (ТЧМТ) у пациентов с отягощенным алкогольным анамнезом диктует необходимость постановки приоритетной задачи, направленной на изучение производных нервной трубки, в частности, твердой оболочки головного мозга (ТМО) и ее ангиоархитектоники на ранних этапах пренатального онтогенеза. Полученные данные по морфогенезу оболочек головного мозга на стадии их формирования и в дефинитивном состоянии в норме и в условиях воздействия алкогольной интоксикации, как в клиническом аспекте, так и при экспериментальном моделировании, могут раскрыть морфогенетические предпосылки и обосновать наличие морфологического субстрата, объясняющие специфическую клиническую картину и последующий исход ТЧМТ у пациентов с отягощенным алкогольным анамнезом. 

На современном этапе развития цивилизации алкоголизм стремительно выходит на первое место среди основных причин ухудшения здоровья человечества и является одной из острых проблем ургентной медицины. В структуре заболеваемости с временной утратой трудоспособности больных хроническим алкоголизмом травматизм составляет 13,5%. В структуре заболеваемости работоспособного населения травмы занимают четвертое место, а лица, которые злоупотребляют алкоголем, стоят на втором месте. Алкоголизм, как тяжелое заболевание, способствует наступлению летального исхода при черепно-мозговых травмах (ЧМТ) в 43,8% случаев, а при случайном алкогольном опьянении – в 60,5%. (Ромоданов А.П., Педаченко Е.Г. 1982, 1997, Соколов В.А., Смирнова И.В., Болдырев А.И. 1999, Коновалов А.Н. 2000, 2008, Gonzalez P., Kennedy F., Dang C. 2005). Сочетание алкогольного опьянения с черепно-мозговой травмой наблюдается от 16,9 до 80 % случаев. Острая или хроническая алкогольная интоксикация является одной из ведущих причин неблагоприятных исходов при ТЧМТ. Ранняя диагностика ТЧМТ у пациентов с отягощенным алкогольным анамнезом обеспечивает своевременное медикаментозное или хирургическое лечение. Поздняя диагностика значительно снижает эффективность как консервативной, так и оперативной тактики лечения, в частности, при внутричерепных гематомах. Хроническая алкогольная интоксикация влияет на течение и лечение ТЧМТ. Среди лиц, которые находятся на лечении в нейротравматологических, нейрохирургических и травматологических стационарах, больные хроническим алкоголизмом составляют от 15% до 35%, а больные в состоянии острой алкогольной интоксикации составляют от 25% до 47%. (Благовещенская Н.С., Потапов А.А. 1981, 2003, 2006, Брюсов П.Г., Розанов В.Е. 2006, Pappo J. 1987, Bullock M.R. 1996, 2002).

Диагностика ТЧМТ у больных хроническим алкоголизмом и при острой алкогольной интоксикации представляет большие трудности, меняется клиническая картина и результаты лечения таких больных, при наличии алкогольного анамнеза особо затрудняется проведение анестезиологических и реанимационных мероприятий. (Благодатский М.Д., Семенов А.В. 2000, 2002, Царенко С.В. 2006, Bullock M.R. 1996, 2002, Maas A.I.R., 2003, 2008, Savel R.H. 2006, 2008).

Более 50% ТЧМТ сопровождается оболочечными кровотечениями, обуславливающими высокий процент летальных исходов и инвалидизации в группе пациентов с отягощенным алкогольным анамнезом. Данный феномен требует изучения строения и состояния ангиоархитектоники ТМО в норме и патологии, в частности, в условиях алкогольной интоксикации.

Таким образом, на основе морфо-клинического, комплексного исследования, возможно, наметить пути коррекции лечебно-диагностической тактики ТЧМТ, отягощенной алкогольным анамнезом.

Цель работы:

Обосновать онтогенетические закономерности ангиоархитектоники твердой оболочки головного мозга и клинико-патогенетические особенности тяжелой черепно-мозговой травмы, отягощенной алкогольной интоксикацией, в лечебно-диагностической тактике данного вида патологии.

Задачи исследования:

1.        Исследовать морфогенез ангиоархитектоники твердой оболочки головного мозга в пренатальном периоде онтогенеза у зародышей крыс в норме и в условиях длительной алкоголизации в эксперименте;

2.        Выявить особенности сосудистого русла твердой оболочки головного мозга крыс в постнатальном периоде онтогенеза в норме и в условиях алкогольной интоксикации при экспериментальном моделировании;

3.        Изучить формирование твердой оболочки головного мозга и ее ангиоархитектоники у человека на ранних этапах пренатального онтогенеза;

4.        Представить особенности ангиоархитектоники твердой оболочки головного мозга человека в норме и у лиц с отягощенным алкогольным анамнезом в постнатальном периоде онтогенеза;

5.        Установить органоспецифические особенности сосудистого русла твердой оболочки головного мозга на фоне интоксикации алкоголем, определить их клиническое значение в патогенезе тяжелой черепно-мозговой травмы;

6.        Проанализировать морфофункциональные адаптационные процессы в сосудистом русле твердой оболочки головного мозга на фоне интоксикации алкоголем и их взаимосвязь с формированием оболочечных гематом;

7.        Определить характерные особенности реагирования системы гемостаза у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой, отягощенной алкогольной интоксикацией;

8.        На основе морфологических и клинических исследований охарактеризовать онтогенетические закономерности ангиоархитектоники твердой оболочки головного мозга и клинико-патогенетические особенности в лечебно-диагностической тактике тяжелой черепно-мозговой травмы, отягощенной алкогольным анамнезом.

Научная новизна исследования:

Впервые выявлены и морфо-функционально обоснованы адаптационные процессы в сосудистом русле твердой оболочки головного мозга на фоне интоксикации алкоголем, их взаимосвязь с формированием оболочечных гематом и их рецидивов у пациентов с отягощенным алкогольным анамнезом, при получении ТЧМТ. Изучены в сравнительном аспекте закономерности формирования твердой оболочки головного мозга и ее ангиоархитектоники в норме и в условиях алкогольной интоксикации при экспериментальном моделировании на лабораторных животных в эмбриогенезе.

Проанализированы характерные морфологические признаки ангиоархитектоники твердой оболочки головного мозга человека в норме и у лиц с отягощенным алкогольным анамнезом. Проведено оригинальное анатомическое исследование сосудистого русла ТМО. Впервые определено клиническое значение в патогенезе ТЧМТ наличие органоспецифических особенностей морфогенеза и реагирования микроциркуляторного русла твердой оболочки головного мозга на фоне интоксикации алкоголем.

Впервые систематизированы имеющиеся и полученные в процессе исследования данные в отношении ТЧМТ у пациентов с отягощенным алкогольным анамнезом. Обоснована роль ангиоархитектоники твердой оболочки головного мозга и изменений в системе гемостаза в лечебно-диагностической тактике ТЧМТ, отягощенной алкогольным анамнезом. Впервые разработаны критерии прогнозирования исходов ТЧМТ у пациентов с отягощенным алкогольным анамнезом.

Теоретическая и практическая значимость исследования: Полученные данные дают полное представление об этапах, сроках и закономерностях формирования в эмбриогенезе и в дефинитивном состоянии твердой оболочки головного мозга и ее ангиоархитектоники в норме и в условиях алкогольной интоксикации при экспериментальном моделировании. Экспериментальные данные дают возможность с новых позиций рассматривать проблему диагностики и лечения ТЧМТ у пациентов с отягощенным алкогольным анамнезом. Установлено, что фоновую алкогольную интоксикацию следует рассматривать как один из факторов риска в прогнозировании рецидивов травматических оболочечных и иных внутричерепных кровотечений.

Результаты морфологических и клинических исследований могут служить основой для понимания основных патофизиологических механизмов и обоснования положений теории патогенеза ТЧМТ у пациентов с отягощенным алкогольным анамнезом.

Результаты морфологических и клинических исследований могут быть использованы для дальнейшей разработки методов адекватной диагностики и лечения ТЧМТ, отягощенной алкогольной интоксикацией. Полученные клинико-анатомические данные позволяют обосновать оптимальные принципы и адекватные методы терапии оболочечных гематом травматического генеза, с учетом особенностей, возникающих на фоне длительного воздействия алкогольной интоксикации.

Полученные данные могут найти применение в нейрофизиологии, эмбриологии, анатомии ЦНС, гистологии, нейрохирургии, патанатомии, неонатологии и в организации здравоохранения.

Внедрение результатов исследования в практику. По теме диссертации опубликовано 40 научных работ, в том числе 13 в журналах, рекомендуемых ВАК РФ, 3 монографии. Основные результаты диссертационного исследования включены в учебную программу кафедр анатомии человека; топографической анатомии и оперативной хирургии; общей хирургии, травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГБОУ ВПО АГМА Минздравсоцразвития России; результаты исследования внедрены в работу лечебно-профилактических учреждений г. Астрахани (ГБУЗ АО «ГКБ №3 им. С.М. Кирова», ГБУЗ АО ОДКБ, ГБУЗ АО ОАМКБ); используются при проведении научно-практических конференций для работников здравоохранения, при обучении врачей Астраханской области на рабочих местах и лекциях для работников практического здравоохранения на факультете постдипломной подготовки и усовершенствования врачей Астраханской государственной медицинской академии; кафедры нейрохирургии ГБОУ ВПО «Саратовского государственного медицинского университета».

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1.        Морфологическая перестройка сосудов ТМО, в результате длительного воздействия алкогольной интоксикации сопровождается конструктивной перестройкой всех звеньев сосудистого русла, отражает структурные особенности процессов адаптации;

2.        Морфологические изменения в ангиоархитектонике ТМО при длительной алкогольной нагрузке носят необратимый генерализованный характер, а адаптационные процессы в условиях патологии как травматического, так и нетравматического генеза, становятся недостаточными для обеспечения сосудистой компенсации и ликвидации патологического процесса;

3.        Для ТЧМТ у пациентов с отягощенным алкогольным анамнезом, в виде длительной алкогольной интоксикации, характерны рецидивные травматические оболочечные кровотечения;

4.        Для ТЧМТ, возникшей на фоне длительной алкоголизации, характерны патоморфологические и клинико-функциональные особенности появления, развития и исхода данного патологического состояния;

5.        Основные изменения при ТЧМТ у пациентов с отягощенным алкогольным анамнезом отмечаются в сосудистом русле твердой оболочки головного мозга, клинической картине и в системе гемостаза, с четко выраженными изменениями в интракраниальном кровотоке;

6.        Использование наиболее оптимальных методов лечебно-диагностической тактики у пациентов с ТЧМТ, отягощенной алкогольным анамнезом, возможно только с учетом клинико – морфологических и патогенетических особенностей течения данного вида патологии.

Апробация работы.

Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на II международном эмбриологическом симпозиуме «Югра – Эмбрио» (Ханты – Мансийск, 2006); на международной научной конференции «Свободные радикалы, антиоксиданты и старение» (Астрахань, 2006); на IX Конгрессе международной ассоциации морфологов (Москва, 2008); на международной конференции «Морфогенез в эволюции, индивидуальном развитии и эксперименте»" (Москва, 2008); на научно – практической конференции с международным участием, посвященной 85-летию со дня рождения д.м.н. Степанова П.Ф. (Смоленск, 2009); на межрегиональной научно - практической конференции с электронным участием «Актуальные проблемы оториноларингологии и хирургии головы и шеи» (Астрахань, 2009); на международном заседании анатомических обществ (в рамках 106 международного сообщества Anatomische Gezelschaft), (Турция, 2011); на III международном эмбриологическом симпозиуме «Югра – Эмбрио» (Ханты – Мансийск, 2011); на научно – практической конференции с международном участием, посвященной 15-летию Российской Академии Естествознания (Москва, 2010); в работе X Международного конгресса Ассоциации Морфологов, Ярославль, 2010; в работе VII Международной научной конференции «Достижение фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины», Астрахань, 2011; «Поленовские чтения», Санкт-Петербург, 2012; в работе XI Международного конгресса Ассоциации Морфологов, Самара, 2012; на Поволжской межрегиональной научно-практической конференции нейрохирургов и невропатологов. «Актуальные вопросы нейрохирургии», Белгород, 2012.

Личный вклад соискателя в разработку проблемы. Личный вклад соискателя в разработку проблемы оценивается в 80%. Автором лично произведены: разработка идеи исследования, поставлен эксперимент в соответствии с лично разработанной экспериментальной моделью, анализ результатов морфометрического, гистологического, эмбриологического, иммунохимического, биохимического, клинического, функционального, компьютерно – томографического и магниторезонансно – томографического исследований, составление таблиц, построение диаграмм, гистограмм и абстрактных схем морфологических процессов в норме и при патологии. В разработке проблемы принимали участие доктор биологических наук, профессор, заслуженный работник Высшей школы РФ, заведующий кафедрой физиологии человека и животных ГБОУ ВПО «Астраханского государственного университета» Д.Л. Теплый; доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии, психиатрии и офтальмологии ГБОУ ВПО «Тамбовского государственного университета им. Г.Р. Державина» А.В. Горбунов под общим консультативным руководством доктора медицинских наук, профессора А.А. Молдавской (ГБОУ ВПО Астраханская ГМА Минздравсоцразвития России) и доктора медицинских наук, профессора В.Н. Колесова (ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздравсоцразвития России).

Структура и объём диссертации:

Диссертация изложена на 294 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, приложения и указателя литературы.

Диссертация содержит 85 таблиц, 142 рисунка, из них: 42 графика и диаграмм, 25 оригинальных авторских рисунков и схем, 104 фотографии морфологических объектов (макро- и микропрепараты). Указатель литературы включает 390 источников, из них 114 – иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования: Изучение морфогенеза твердой оболочки головного мозга человека и ее сосудистой системы в эмбриогенезе.

Основные теоретические положения, представленные в диссертации, получены в результате использования комплекса взаимодополняющих классических и современных методов и методик исследования (эмбриологические, анатомическое препарирование, морфометрия, графической и пластической реконструкции, математического анализа с использованием коммерческой лицензионной программы Excel). Изучены 37 серий срезов зародышей человека от 2 до 60 мм теменно-копчиковой длины, окрашенных гематоксилин-эозином, по Маллори, Харту, Ван-Гизон, импрегнированных серебром по Кахаль-Фаворскому. Серии срезов зародышей человека использованы из уникальной коллекции, созданной профессором, д.м.н. Н.В. Поповой – Латкиной, основателем Астраханской школы анатомов-эмбриологов, известной не только в России, но и в Международном научном сообществе.

Фотографии с серий срезов, изготовленных из эмбрионов человека, выполнены с эмбриологических препаратов, окрашенных тройной окраской по Штерну: ядра  -  борным кармином, нервные элементы и кровь докрашивались лионской синькой и краской Бисмарк – Браун, которая окрашивает прохондральную и хрящевую ткани. Различные серии срезов окрашены гематоксилин – эозином, импрегнированы по Кахаль – Фаворскому, Бильшовскому – Гросс, азотнокислым серебром с дифференцировкой золотом.

Анатомические исследования твердой оболочки головного мозга и ее сосудистой системы у человека в норме и в условиях алкогольной интоксикации.

Для изучения особенностей сосудистой системы ТМО использовался светооптический метод исследования биоптатов и аутопсийного материала.

Биоптаты изымались при хирургических вмешательствах по поводу ТЧМТ у пациентов в условиях острой алкогольной интоксикации (n=81); по поводу ТЧМТ у пациентов в условиях длительной алкогольной интоксикации (n=73) и у пациентов с ТЧМТ с отсутствием алкогольного анамнеза, (n=94).

Аутопсийный материал - нормальную твердую оболочку головного мозга различных отделов, исследовали у 103 трупов мужского и женского пола, в возрасте 20–90 лет. Материал использован от трупов лиц, погибших от причин, не связанных с патологией головного мозга. Также проводился забор аутопсийного материала (фрагменты ТМО) у лиц, умерших в результате нейротравмы (ТЧМТ) в условиях острой алкогольной интоксикации (n=130); от пострадавших с нейротравмой (ТЧМТ) на фоне длительной алкогольной интоксикации (n=87), (длительное злоупотребление алкоголя) и у пациентов с ТЧМТ с отсутствием алкогольного анамнеза, (n=122).

Заготовку материала для морфологического исследования осуществляли на базе отделений патологической анатомии МУЗ ГКБ №3 им. С.М. Кирова гор. Астрахани и ГБУЗ АО Бюро СМЭ г. Астрахани в период с 2003 по 2010 год.  Срезы (n=247) изучались на большом универсальном световом микроскопе «NU» (Германия), окуляр х12,5; объективы х10,25,63,100; оснащенном телевизионной цветной камерой «Pixera» (США).

Количественное изучение микроструктур проводили с помощью окулярной линейки по методике Г.Г. Автандилова (1990), а также путем компьютерного анализа изображения с помощью цифровой видеокамеры, адаптированной к световому микроскопу.

Экспериментальный блок исследований:

Морфологические исследования ангиоархитектоники твердой мозговой оболочки в эксперименте на лабораторных животных.

Для изучения ангиоархитектоники твердой оболочки головного мозга в условиях длительной алкогольной нагрузки с использованием алкоголя с разной концентрацией спирта и в разных возрастных группах был поставлен эксперимент на белых крысах линии «Вистар». Исследования выполнены на 30 крысах-самцах линии «Vistar albicans» в возрасте 4 и 7 месяцев постнатального развития. Масса крыс к началу эксперимента составила соответственно у 4-х месячных в среднем 180 г, у 7-месячных – 320 г.

Уход и содержание экспериментальных животных были стандартными и соответствовали требованиям СНИП для вивариев НИИ, приказ № 1045-73 от 06.04.73. Крысята выращивались в условиях вивария, функционирующего при научно-исследовательском институте лепры в контролируемых условиях: 12-часовой период освещения, комнатная температура - 20±2 °С, влажность - 50-70%. Режим и рацион кормления утвержден и стандартен, что обуславливало нормальный биологический фон. При моделировании эксперимента мы руководствовались правилами проведения работ с экспериментальными животными, утвержденными МЗ РФ 1977 г. № 755 и федеральным законом, принятым Государственной Думой 1 декабря 1999 года, направленным на предотвращение страданий и гибели животных от жестокого обращения с ними, на укрепление нравственности и гуманности общества.

Продолжительность опыта составила 90 дней. Эксперимент проводился в период: июнь-июль-август-сентябрь, поскольку сезонность является дополнительным критерием для оценки фаз адаптации. В опыте использован 90% раствор этанола в разведении дистиллированной водой: 0,5% раствор этанола (8 г спирта на 1,5 л воды) и 1% раствор этанола (15 г спирта на 1,5 л воды). Раствор алкоголя у подопытных крыс-самцов находился в поилках клеток круглосуточно. Животные были разделены на 6 групп в соответствии с поставленными задачами исследования. На 4 группах животных проведены эксперименты, в ходе которых на протяжении 90 дней животные потребляли только растворы этанола: 1 группа – 5-4-х месячных крысят получали 0,5% раствор этанола; 2 группа – 5-7–месячных крыс-самцов получали 0,5% раствор этанола; 3 группа – 5-4-х месячных крысят получали 1% раствор этанола; 4 группа – 5-7–месячных крыс-самцов получали 1% раствор этанола; пятая и шестая группы соответственно по 5 особей 4 и 7 месяцев постнатального развития являлись контрольными. У крыс в клетках I’ и II’ в поилках круглосуточно раствор 0,5 % алкоголя. У крыс в клетках I” и II” в поилках круглосуточно раствор 1,0 % алкоголя. У крыс в клетках Iк и IIк (контрольные группы) в поилках круглосуточно отстоянная вода.

По окончании эксперимента проводилось контрольное взвешивание животных. Все животные выводились из эксперимента путем эвтаназии после получения эфирного наркоза. Производилось вскрытие, и путём анатомического препарирования выделялся целый препарат мозга с твердой оболочкой головного мозга. Исследовано 30 анатомических препаратов, из которых получено 600 гистологических срезов головного мозга с ТМО, толщиной 5 мкм. Срезы готовили по стандартной методике, окраска проводилась гематоксилин-эозином и по Маллори. Изучение материала проводилось на большом универсальном световом микроскопе «NU» (Германия), окуляр х12,5; объективы х10, х25, х63, х100, с использованием телевизионной цветной камеры «Pixera» (США).

Морфологические исследования ангиоархитектоники твердой мозговой оболочки и сосудов головного мозга на этапах пренатального онтогенеза в эксперименте на лабораторных животных.

Данный блок исследований выполнялся при консультировании д.б.н., профессора, заслуженного работника Высшей школы РФ, заведующего кафедрой физиологии человека и животных Д.Л. Теплого в совместной лаборатории экспериментальной физиологии Астраханского Государственного Университета с лабораторией сомнологии и нейроэндокринологии института эволюционной физиологии и биохимии РАН (Санкт – Петербург).

Для установления стадии полового цикла у самок использовали методику исследования влагалищных мазков, основанную на том, что циклическое изменение стенки влагалища отражаются на влагалищном содержимом. Влагалищные изменения являются непосредственной реакцией, вызываемой действием гормона яичников.

Беременных животных разделили на 2 группы: 1 группа – 13-ти месячные самки получали 0,5% раствор этанола; 2 группа – 13-ти месячные самки являлись контрольными.

У первой группы на шестые сутки беременности обычная питьевая вода заменялась на 0,5% раствор этанола, вторая (контрольная) группа животных содержалась в стандартных условиях вивария при свободном доступе к пище и воде на протяжении всего времени эксперимента.

В эксперименте использовали самок со средней массой на время забоя –  266,25  г., возрастом - 13 месяцев. Возраст самцов – 20 месяцев.

По окончании эксперимента проводилось контрольное взвешивание животных. Декапитацию осуществляли на 19 день беременности. Наркотизацию осуществляли с использованием эфира (этоксиэтана). Производилось вскрытие, извлечение и подсчет зародышей крыс. Путём анатомического препарирования крысят выделялся целый препарат мозга с твердой оболочкой головного мозга. Исследовано 64 анатомических препарата, из которых получено 1003 гистологических срезов головного мозга с ТМО, толщиной 5 мкм. Срезы готовили по стандартной методике, окраска проводилась гематоксилин-эозином и по Маллори. Изучение материала проводилось на большом универсальном световом микроскопе «NU» (Германия), окуляр х12,5; объективы х10, х25, х63, х100, с использованием телевизионной цветной камеры «Pixera» (США). Начало опыта 25.04.10. Окончание эксперимента 1.06.10.

Распределение экспериментальных животных осуществлялось в соответствии с периодами онтогенеза человека, с использованием таблиц соответствий: К.Л. Ковалевский, 1948, 1958, М.Г. Карнауховой, В.И. Западнюк, 1971, В.А. Душкин, 1980, И.П. Западнюк, 1983, J. Dumas,1953, E.J. Farris, 1962. Начало опыта 15.06.04. Окончание эксперимента 15.09.04. (90 дней).

Клиническая характеристика пациентов.

В рамках поставленных задач и намеченной цели полному клиническому обследованию подвергнуто 1307 пациентов с не отягощенным и отягощенным алкогольным анамнезом, проходивших лечение в специализированном отделении нейрохирургии по поводу средне – тяжелой и тяжелой черепно-мозговой травмы. Среди обследованных больных основной клинической группы были: мужчины-937, женщины-370. Возраст пациентов составил от 18 до 93 лет. Все пациенты являлись жителями г. Астрахани и Астраханской области.

С учетом характера алкогольного анамнеза (острое алкогольное опьянение, либо хронический алкогольный анамнез) и специфики черепно-мозговой травмы все пациенты были разделены на 4 группы: Первая основная группа (IОГ) – пациенты с черепно-мозговой травмой средней степени тяжести (n=150); Первая группа сравнения – (1ГСост) пациенты с черепно-мозговой травмой средней степени тяжести на фоне острой алкогольной интоксикации (n=139); Вторая группа сравнения – (2ГСх) пациенты с черепно-мозговой травмой средней степени тяжести на фоне хронической алкогольной интоксикации (n=141); Вторая основная группа (IIОГ) – пациенты с черепно-мозговой травмой тяжелой степени (n=169); Первая группа сравнения – (‘1ГСост) пациенты с черепно-мозговой травмой тяжелой степени на фоне острой алкогольной интоксикации (n=167); Вторая группа сравнения – (‘2ГСх) пациенты с черепно-мозговой травмой тяжелой степени на фоне хронической алкогольной интоксикации (n=171); Контрольную группу составили 73 здоровых добровольца (в отношении функциональных и биохимических изучаемых параметров). 

Черепно-мозговые травмы возникали в результате действия различных травмирующих факторов: умышленные повреждения составили 56,6%, бытовая травма была получена в 18% случаев, дорожно-транспортные происшествия стали причиной госпитализации в 16,3%. Травмы, полученные при спортивных занятиях и на производстве, выявлены в 5% и в 4,1% от всех повреждений.

Общая характеристика клинических исследований.

Обследование пациентов с травматическими оболочечными кровотечениями включало в себя современные развернутые морфологические (биопсийно-аутопсийный материал), лабораторные, компьютерно-томографические, магнитно-резонансно-томографические, клинические и инструментальные методы исследования, которые проводились в специализированных лабораториях и отделениях МУЗ «ГКБ №3 им. С.М. Кирова» гор. Астрахани, ГБУЗ ВПО АГМА Минздравсоцразвития РФ, ГБУЗ НИИ лепры гор. Астрахани, ГБУЗ АО станции переливания крови, медицинского диагностического центра ООО «Ориго» гор. Астрахани и ООО «Черноземья» гор. Астрахани, лаборатории «Химии и токсикологии экосистем Каспия» Южного научного центра РАН, ГБУЗ АО Бюро судебно-медицинской экспертизы, с использованием современных высоко-информативных технологий.

Характеристика системы гемостаза включала изучение тромбоцитарного звена, плазменной гемокоагуляции, системы фибринолиза с анализом процессов паракоагуляции лабораторных маркеров синдромов диссеминированного и локализованного внутрисосудистого свертывания. Для исследования функциональных свойств  тромбоцитов, кровь брали в отдельную пробирку и доставляли в лабораторию без охлаждения. У части пациентов с внутричерепными кровоизлияниями исследование гемостаза проводилось непосредственно в крови, полученной из источника кровотечения (интракраниальный кровоток). Поскольку развернутое исследование всех звеньев гемостаза  трудоемко, а в большинстве случаев и нецелесообразно, то коагулогическое исследование крови было целенаправленным и в, то же время отражало в полном объеме основные параметры функционального состояния всех звеньев гемостаза. За нормальные критерии гемостаза были  приняты  показатели  Центральной  клинико-диагностической  лаборатории  г. Москвы, с учётом корреляций по Астраханской области (разработка кафедры клинической биохимии АГМА; Иванов П.А.,1996).

В аспекте взаимосвязи с системой гемостаза проводилась оценка реологических свойств крови. Исследовались основные критерии морфо-функционального состояния эритроцитов, показатели гематокрита венозной и капиллярной крови, состояние микроциркуляции методом контактной биомикроскопии. Данные показатели изучались в сравнении в системном и интракраниальном кровотоке. Для анализа важнейших регуляторных механизмов интракраниальной гемомикроциркуляции проводились исследования состояния кинин-калликреиновой системы и показателей перекисного окисления липидов. Исследование кинин-калликреиновой системы (ККС) занимает важнейшее место в изучении состояния периферического кровотока, так как данная система действует преимущественно на микроциркуляторное русло. Кроме того, мы учитывали, что кинины являются главными модуляторами сосудистой проницаемости и функционирования коагуляционного звена гемостаза. Влиянием ККС на центральное и местное кровообращение объясняется изменение ее активности при формировании срочных и длительных адаптивных реакций организма, вызванных действием различных факторов.

Необходимость исследования системы перекисного окисления липидов (ПОЛ) была продиктована ее влиянием на агрегатное состояние крови, процессы тромбообразования и на сосудистый тонус. Прикладное значение исследований процессов свободно радикального окисления липидов при травматических внутричерепных кровоизлияниях, с нашей точки зрения, состоит в возможности разработки подходов к дифференцированной коррекции этих нарушений.

Общая оценка интракраниальной гемодинамики, с учетом перечисленных исследований патогенетических механизмов травматических внутричерепных кровоизлияний, проводилась методом допплерографии в режиме дуплексного сканирования и цветного допплеровского картирования.

Клинический блок исследований: Исследование системы гемостаза.

Систему гемокоагуляции оценивали по показателям активности ее звеньев: сосудисто - тромбоцитарному, антикоагулянтному, коагуляционному (плазменному) и фибринолитическому (с учетом уровня продуктов паракоагуляции).

  1. Тромбоцитарный гемостаз изучали по следующим показателям: количеству тромбоцитов, их функциональной (агрегационной) активности, длительности кровотечения. Анализ агрегационной активности тромбоцитов проводился экспресс-методом визуальной оценки на предметном стекле по Шитиковой А.С.;
  2. Изучение основных параметров коагуляционного гемостаза проводилось с помощью коагулограмм, выполненных на коагулометре «КG-1» (фирма CORMAY, Чехия), и по «стандартным» (не автоматизированным) методикам, в условиях клинико-диагностической лаборатории. Исследовали следующие показатели гемостаза: количество фибриногена А (г\л) – по методу Р.А. Рутберга; содержание фибриногена В – с помощью b-нафтолового теста; время свертывания крови (в мин.) – по методике Ли-Уайта; протромбиновый индекс - оценивали только на коагулометре; время рекальцификации плазмы (с.) – определяли по Roka и Bergerhof, анализируя время свертывания плазмы при добавлении к ней оптимального количества хлористого кальция. Показатели коагулограмм анализировали в системном и внутричерепном кровотоке;
  3. Исследование антикоагулянтной системы крови, также взятой из локтевой вены и из яремной вены, осуществлялось по двум критериям: антитромбину - III(в %) – на коагулометре; толерантности плазмы к гепарину (в мин.) – однопробирочным методом Sigg с использованием гепарин-кальциевой смеси;
  4. Определение фибринолитической активности в системном и интракраниальном кровотоке осуществлялось эуглобулиновым методом (по Kowalski и Kopec)- осаждая в кислой среде при низкой температуре эуглобулиновые фракции, содержащие факторы свертывания крови и фибринолиза, с последующим определением времени от момента образования сгустка фибрина до его растворения;
  5. Содержание продуктов паракоагуляции, неизбежно образующихся в результате фибринолиза, оценивали по следующим показателям: этаноловому тесту – на коагулометре; протамин-сульфатному тесту - по Lipinski (как дополнение к этаноловому тесту); определению концентрации ПДФ (в мг/л)– продуктов деградации фибрин/фибриногена – с помощью иммуноферментного анализа. Анализ ПДФ проводился на многоканальном спектро-фотометре MULTISKAN МСС\340 P (фирма LAB-SISTEMS, Финляндия), с измерением оптической плотности содержимого лунок планшета при 450 нм. Для количественного исследования ПДФ использовался «Набор реагентов для иммуноферментного определения фибриногена и продуктов деградации фибрин-фибриногена в сыворотке крови человека» (производство ЗАО «НВО Иммунотех», г. Москва), со сроком годности 1 год. Для расчетов применялась компьютерная программа для иммуноферментного анализа и линейно-кусочный вариант построения кривой.

Для комплексной оценки процессов внутрисосудистого свертывания крови, использовалась компьютерная программа «Criteria for diagnosis of DIC based on the analysis of clinical and laboratory findings in DIC patients by the Research Committee on DIC» (Japan, 1987).

Исследование процессов паракоагуляционной активности крови в локальном (интракраниальном) кровотоке осуществляли с помощью качественного метода встречной иммунодиффузии (метод Нильсона), который представляет собой вариант известного метода двойной преципитации в геле по Оухтерлони. Для идентификации типа ПДФ в сыворотке использовали антисыворотки к цельной молекуле фибриногена, ПДФ-Д и ПДФ-Е производства фирмы «Behringwerke» (ФРГ).

Исследование регуляторных механизмов интракраниальной гемодинамики.

Оценка регуляторных механизмов гемомикроциркуляторного русла проводилась по активности в крови кининовой системы и уровню процессов липопероксидации, которым принадлежит ведущая роль в регуляции сосудистого тонуса и процессов гемостаза.

  1. Функциональное состояние калликреин-кининовой системы крови оценивалось по содержанию прекалликрена и активности калликреина методом хроматографии, при котором калликреин (КК) и прекалликреин  (ПКК) могут быть отделены от других протеаз, которым также свойственна аргинин-эстеразная активность. Данную методику отличают техническая простота и высокая достоверность результатов анализа. Оценка кининовой системы проводилась по способу Пасхиной Т.С. (1973).
  2. Для изучения процессов свободно-радикального окисления липидов использовались 2 основные методики: метод качественной оценки – хемилюминесценция, индуцированная ионами двухвалентного железа; метод количественной оценки – с определением уровня наиболее токсичного и трудноудаляемого продукта ПОЛ  малонового диальдегида (по K.Jagi) и активности антиоксидантной системы по содержанию каталазы - фермента этой группы (по М.А. Каралькову).

Интенсивность хемилюминесценции регистрировали на установке ХЛМ 1Ц-01 по методике Владимирова Ю.В., в основе которого лежит способность испытуемой системы к сверхслабому свечению. В процессе исследования регистрировали следующие критерии: Быстрая вспышка (h)- длительностью 10-15 cек., характер вспышки связан с бурным выделением радикалов R01 и R1 и прямо пропорционален количеству гидроокисей в системе, измеряется в мм; Латентный период (a) - отражает быстроту окисления двухвалентного железа до критической величины, измеряется в секундах; Время «до плато» (Т) - характеризует процесс нарастания окисления липидов и зависит от количества субстрата окисления, измеряется в секундах; Угол наклона начальной фазы медленной вспышки (tg a) - зависит от соотношения пероксидантов к атиоксидантам в системе; Интенсивность медленной вспышки (F) - показывает потенциальные возможности системы к генерированию свободных радикалов, измеряется светосуммой импульсов за 1000 сек.

Исследования проводились на базе клинико-диагностической лаборатории МУЗ «ГКБ №3 им. С.М. Кирова» гор. Астрахани, и в лаборатории «Химии и токсикологии экосистем Каспия» Южного Научного Центра РАН.

Оценка гемореологии в интракраниальном и системном кровотоке.

Реологические свойства крови оценивали по основным факторам, определяющим вязкость цельной крови: морфофункциональным свойствам эритроцитов, гематокриту (с учетом показателей количества фибриногена, содержанию РФМК и ПДФ, повышающих вязкость крови). Методом световой микроскопии (с увеличением в 600 раз) проводили оценку: морфологии эритроцитов (%); степени деформируемости эритроцитов (мкм).

Кондуктометрическим методом на коагулометре «КG-1» (фирма CORMAY, Чехия) исследовали: средний объем эритроцитов (МСV – mean cell volum); гематокритную величину (Нсt%) – по разнице электропроводности цельной крови и форменных элементов. Вышеуказанные критерии реологических свойств крови определялись в крови, взятой из локтевой вены и из яремной вены. Дополнительные исследования включали морфологический анализ структуры тромбоцитов как фактора реологии.

Ультразвуковые исследования кровотока.

Интракраниальную гемодинамику изучали в бассейне внутренней сонной артерии. Мозговой кровоток исследовали в стандартных фронто-мастоидальных отведения, на аппарате GATEWEY–FX (фирма «Ceneral Electric»,USA) методом транс-краниальной допплерографии с использованием режима цветного дуплексного сканирования (ЦДС). При последнем исследовании использовали 3-и ультразвуковых окна: транстемпоральное, трансорбитальное и трансфораменное.

В режиме ЦДС получали информацию об анатомическом расположении и ходе артерий Виллизиева круга: сифона внутренней сонной артерии, исследовали кровоток в средней мозговой артерии (СМА), передней мозговой артерии (ПМА) и задней мозговой артерии (ЗМА). Регистрируя изображение потока крови между обеими ПМА, между СМА и ЗМА, оценивали гемодинамику в передних и задних соединительных артериях (ПСА и ЗСА). При допплерографическом исследовании церебральной гемодинамики учитывали общие качественные и количественные скоростные характеристики мозгового кровотока: реографический индекс, показатель периферического сопротивления, дикротический индекс, диастолический индекс, индекс венозного оттока и др.

Объекты исследования:

При распределении эмбриологического материала были использованы две основные классификации – Международная классификация Карнеги создана ORahilly P. (1987, 1992) на основании коллекции эмбрионов Института Карнеги в Вашингтоне и классификация периодов раннего развития человека по Милованову А.П. и Савельеву С.В. (2006).

Распределение анатомического материала – твердой оболочки головного мозга человека базировалось на схеме возрастной периодизации онтогенеза человека, принятой на VII Всесоюзной конференции по проблемам возрастной морфологии, физиологии и биохимии АПН СССР (Никитюк, Чтецов, 1990).

При выполнении эксперимента на животных руководствовались материалами и правилами проведения работ с экспериментальными животными с соблюдением приказа МЗ СССР № 755 от 12.08.1977 года и приказа Министерства высшего и среднего специального образования СССР от 13.11.1984 года «О правилах проведения работ с использованием экспериментальных животных». Все лабораторные и клинические исследования пациентов выполнялись в соответствии с Хельсинской декларацией.

Клиническому обследованию подвергнуто 1307 пациентов с ЧМТ с не отягощенным (n=789) и отягощенным алкогольным анамнезом (n=518), в период с 01.05.2003 по 29.12.2011 г.г. Ретроспективному анализу подвергнуто 7237 случаев с ЧМТ с не отягощенным (n=3954) и отягощенным алкогольным анамнезом (n=3373), в период с 7.08.1993 по 19.10.2003 г.г.

Статистические расчеты, всех данных полученных в результате комплексного научного исследования, выполнялись на PC Intel® Pentium® 4 CPU 2.40GHz с помощью прикладных программ: Complete Statistical System ((c) StatSoft, Inc.), Microsoft Excel ((c) Microsoft Corporation). Результаты исследований графически представлены с помощью редакторов таблиц, рисунков и диаграмм Microsoft Word  и  Microsoft Excel.

Заключение этического комитета: диссертационное исследование прошло экспертизу этического комитета ГОУ ВПО АГМА Минздравсоцразвития России (протокол № 6 от 16.12.2011 г.).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Понимание и раскрытие тонких механизмов патологических процессов, а также изучение предпосылок к изменению толерантности биологических систем не возможно без всестороннего изучения любой заявленной проблемы. Нами была поставлена цель – обосновать онтогенетические закономерности ангиоархитектоники твердой оболочки головного мозга и клинико-патогенетические особенности ТЧМТ, отягощенной алкогольной интоксикацией, в лечебно-диагностической тактике данного вида патологии. В патогенезе ТЧМТ, отягощенной алкогольной интоксикацией, одним из ведущих аспектов, приводящих к летальному исходу, является образование оболочечных гематом. Для понимания механизмов, локализации, исходов, а также путей разработки диагностики и лечения травматических оболочечных кровотечений необходимо комплексное исследование основного морфологического субстрата – ангиоархитектоники ТМО. Изучение особенностей ангиоархитектоники ТМО является одним из важнейших условий понимания взаимоотношений строения и функции данной структуры в возрастном аспекте, а также в различных физиологических и патологических условиях, в том числе при острой и хронической алкоголизации. В доступной научной литературе, на данном этапе развития нейроморфологии, не существует достаточно четкого понимания анатомических предпосылок возникновения оболочечных кровотечений в так называемых «типичных» местах локализации. Морфологические предпосылки возникновения данной патологии в изучаемой дефинитивной анатомической структуре целесообразно искать в изучении ранних стадий эмбриогенеза ТМО.

В результате нашего исследования выявлено, что пространственно - количественное распределение закладок сосудов в ТМО у зародышей крыс имеет следующие особенности: в латеральных отделах передней черепной ямки в ТМО отмечается низкая плотность сосудов артериального и венозного типа с дихотомическим делением; в центро-краниальном и центро-каудальном отделах ТМО определяется высокая плотность закладок кровеносных сосудов. Наиболее высокая плотность сосудов отмечается в средней черепной ямке в ее латеральных отделах с относительным преобладанием венозного компонента. Высокая плотность сосудов артериального и венозного типа отмечается также в местах расположения синусов и крупных венозных коллекторов. Соотношение плотности сосудов артериального и венозного типов в зависимости от локализации представлено в таблице № 1.

Таблица № 1.

Соотношение плотности сосудов артериального типа в ТМО в зависимости от локализации

Локализация

LSO

LDO

CKrO

CKuO

ПЧЯ

7%

8%

73%

12%

СЧЯ

31%

27%

22%

20%

ЗЧЯ

11%

10%

39%

40%

Соотношение плотности сосудов венозного типа в ТМО в зависимости от локализации

ПЧЯ

12%

15%*

59%

14%

СЧЯ

33%

28%

23%

16%

ЗЧЯ

13%

11%

24%

42%

Примечание: ПЧЯ – передняя черепная ямка, СЧЯ – средняя черепная ямка, ЗЧЯ – задняя черепная ямка, LSO – латеральный отдел слева, LDO – латеральный отдел справа, CkrO – центро-краниальный отдел, CruO – центро-каудальный отдел.

2/3 закладок сосудов имеют параллельный ход, одна треть представлена сосудами с вентро-латеральным направлением по отношению к венозному компоненту ТМО, таблица № 2.

Таблица № 2.

Соотношение направления сосудов артериального типа по отношению к венозному компоненту (%)

Венозная сеть

Параллельный ход

Вентро-латеральный ход

Дорсо-латеральный ход

сетеобразная

37+0,3

13+0,2

7+0,4

ажурная

76+0,2

28+0,3

11+0,2

Параллельный ход сосудов на протяжении

12+0,7

31+0,5

8+0,3





Достоверность различий показателей (р<0,05).

Мягкая мозговая оболочка интимно и равномерно располагается на протяжении, утолщаясь в области сосудистых сплетений (с 0,23 мкм до 38,6 мкм),  располагающихся в желудочковой системе. Закладки кровеносных сосудов артериального типа прорастают наружный и внутренний листки ТМО.

В среднем слое ТМО определяются сосуды более крупного диаметра, таблица № 3.

Таблица № 3.

Соотношение диаметров сосудов артериального типа в ТМО в зависимости от локализации

Локализация

Параметры

Передняя черепная ямка

Наружный слой ТМО

Средний слой ТМО

Внутренний слой ТМО

NDs (мкм)

0,09+0,03

0,17+0,04

0,08+0,01

VDs (мкм)

0,07+0,02

0,14+0,03

0,06+0,02

Соотношение диаметров сосудов венозного типа в ТМО в зависимости от локализации

Локализация

Параметры

Передняя черепная ямка

Наружный слой ТМО

Средний слой ТМО

Внутренний слой ТМО

NDs (мкм)

0,19+0,03

0,23+0,05

0,21+0,06

VDs (мкм)

0,18+0,04

0,20+0,03

0,19+0,03

Соотношение диаметров сосудов артериального типа в ТМО в зависимости от локализации

Локализация

Параметры

Средняя черепная ямка

Наружный слой ТМО

Средний слой ТМО

Внутренний слой ТМО

NDs (мкм)

0,09+0,02

0,18+0,03

0,07+0,04

VDs (мкм)

0,07+0,04

0,16+0,02

0,04+0,03

Соотношение диаметров сосудов венозного типа в ТМО в зависимости от локализации

Локализация

Параметры

Средняя черепная ямка

Наружный слой ТМО

Средний слой ТМО

Внутренний слой ТМО

NDs (мкм)

0,28+0,03

0,27+0,06

0,24+0,06

VDs (мкм)

0,27+0,02

0,26+0,04

0,22+0,03

Соотношение диаметров сосудов артериального типа в ТМО в зависимости от локализации

Локализация

Параметры

Задняя черепная ямка

Наружный слой ТМО

Средний слой ТМО

Внутренний слой ТМО

NDs (мкм)

0,07+0,03

0,18+0,05

0,07+0,03

VDs (мкм)

0,04+0,04

0,15+0,03

0,04+0,02

Соотношение диаметров сосудов венозного типа в ТМО в зависимости от локализации

Локализация

Параметры

Задняя черепная ямка

Наружный слой ТМО

Средний слой ТМО

Внутренний слой ТМО

NDs (мкм)

0,19+0,04

0,26+0,05

0,21+0,03

VDs (мкм)

0,18+0,02

0,24+0,03

0,20+0,02

Примечание: NDs – наружный диаметр сосуда; VDs – внутренний диаметр сосуда.

P<0,05 достоверность показателей.

Наружный листок ТМО в области задней черепной ямки у 30 зародышей (91%) приобретает «слоистый» характер, в виде щелевидных полостей (от 0,3 мкм до 271,2 мкм) с проходящими в них сосудами артериального типа. Сагиттальный синус у всех 33 зародышей начинался спереди в виде сравнительно тонкого сосуда венозного типа, охватывая выпуклый край серпа большого мозга, и продолжался увеличением параметров спереди назад (от 27,8 мкм до 379,7 мкм). Параллельно сагиттальному синусу у всех зародышей отмечалось множество латеральных боковых лакун (от 36 до 85 лакун, размерами от 0,8 мкм до 13,9 мкм). Сзади синус достигал внутреннего затылочного возвышения, где впоследствии сливался с прямым синусом в 100% случаев. У внутреннего затылочного возвышения верхний сагиттальный и прямой синусы соединяются с правым и левым поперечными, образуя у 12 зародышей сток синусов, т.е. в 36% случаев. Правый поперечный синус шире закладки левого поперечного синуса у 27 зародышей, т.е. в 81% случаев. Во всех случаях наблюдений правый и левый поперечные синусы с каждой стороны переходят в сигмовидные синусы, а сигмовидный синус через яремное отверстие вливается в закладку внутренней яремной вены. Верхний и нижний сагиттальные синусы у 31 зародыша (94%) собирают закладки поверхностных вен полушарий. В прямой синус спереди врастает большая вена мозга в 100% случаев. У экспериментальных животных наряду с оттоком крови в наружные яремные вены, значительное отведение крови осуществляется во внутрипозвоночные венозные сплетения в 100% случаев. В переднем отделе ската вены соединяют между собой оба нижних каменистых синуса у всех 33 зародышей. Во внутреннем слое ТМО отмечается обилие мелких сосудистых сетей с наличием в нем сплетений до слияния в венозные расширения. На данной стадии развития сформированное субарахноидальное пространство полностью заполнено жидкостью. В просветах закладок сосудов ТМО определяются гемоцитобласты.

Рис. 1. Сагиттальный срез крысенка 19 дней внутриутробного развития.

1 - стенка мозгового пузыря;

2 - твердая оболочка головного мозга;

3 - закладки артерий;

Окраска гематоксилином-эозином. Увл. Х 125.

В вентро-латеральных отделах наружного слоя ТМО в области средней черепной ямки микрососудистое русло в 78% имеет дихотомическое деление. Угол дихотомии составляет 70 град. В наружном листке ТМО пучки соединительнотканных волокон идут в правой половине черепа, в лобной области – спереди и латерально, в теменно-височной области – спереди и медиально, в затылочной области – назад и медиально, а пучки внутреннего листка - спереди и медиально, на всем протяжении. В левой половине черепа, в лобной области – спереди и латерально, в теменно-височной области – назад и медиально, в затылочной области – назад и медиально, а пучки внутреннего листка - назад и латерально на всем протяжении. Следовательно, отмечается диссиметрия соединительнотканных волокон ТМО в правой и левой половинах.

Твердая мозговая оболочка имеет четкую трехслойную структуру:

  1. Тонкий глубокий слой (внутренний листок) представлен тонкой соединительнотканной структурой, сосудистое русло которого имеет значительный венозный компонент с многочисленными вено-венулярными анастомозами и оттоком венозной крови во внутренние яремные вены и внутрипозвоночные венозное сплетение;
  2. Толстый промежуточный слой (средний слой) представлен крупными сосудами артериального типа с преобладанием магистральных стволов и сосудами отводящего венозного типа;
  3. Периферический слой (наружный листок) представлен сетеобразной соединительнотканной структурой, сосудистое русло которой в центральных отделах имеет ажурное строение, в остальных отделах сосуды приобретают дихотомическое деление с углом дихотомии 60-70 град. Микрососудистая сеть берет свое начало в среднем слое ТМО из крупных сосудов, сформированных из соответствующих сосудистых структур. В данном слое хорошо развиты анастомозы сосудов артериального типа, обеспечивая адекватное коллатеральное кровоснабжение.

В результате проведенного исследования формирования ТМО и ее сосудистой системы у человека на ранних этапах пренатального онтогенеза получены следующие морфометрические и топографо-анатомические данные, таблица 4, 5, рис. 2, 3.

Таблица 4.

Соотношение  удельных  площадей  артерий  и  вен  соответственно слоям ТМО и индексы удельных площадей вен к артериям в эмбриональном периоде пренатального онтогенеза человека.

ПОКАЗАТЕЛЬ

temp

part

front

ocpt

sin

dext

sin

dext

14-18 стадии эмбрионального развития

УПАНС (%)

1,2

1,4

1,1

1,3

1,2

1,7

УПВНС (%)

2,3

2,7

2,1

2,8

2,8

2,1

УПАСС (%)

2,7

3,5

2,9

3,3

2,9

2,5

УПВСС (%)

3,1

3,8

3,7

3,9

3,7

3,8

УПАВС (%)

1,7

1,6

1,4

1,5

1,7

1,4

УПВВС (%)

2,6

2,3

2,1

2,2

2,6

2,3

ИУПВА НС

0,61*

0,81

0,53

0,72

0,73

0,69

ИУПВА СС

0,87

0,97

0,95

0,91

0,93

0,96

ИУПВА ВС

0,71

0,67

0,62*

0,69

0,71

0,61*

19-23 стадии эмбрионального развития

УПАНС (%)

1,8

1,9

1,5

1,7

1,6

1,9

УПВНС (%)

2,7

3,1

2,3

2,9

2,9

2,8

УПАСС (%)

3,5

3,7

3,7

3,8

3,1

3,3

УПВСС (%)

3,7

4,3

4,1

4,3

3,9

4,2

УПАВС (%)

2,1

1,9

1,6

1,8

1,9

1,8

УПВВС (%)

2,9

3,2

2,3

2,5

3,3

2,8

ИУПВА НС

0,61

0,85

0,63

0,76

0,77

0,72

ИУПВА СС

0,89

0,98

0,96

0,93

0,98

0,96

ИУПВА ВС

0,73

0,71

0,67

0,78

0,82

0,73

Примечание: УПАНС – удельная площадь артерий наружного слоя ТМО; УПВНС – удельная площадь вен наружного слоя ТМО; УПАСС – удельная площадь артерий среднего слоя ТМО; УПВСС – удельная площадь вен среднего слоя ТМО; УПАВС – удельная площадь артерий внутреннего слоя ТМО; УПВВС – удельная площадь вен внутреннего слоя ТМО; ИУПВА НС – индекс удельных площадей вен к артериям наружного слоя ТМО; ИУПВА СС – индекс удельных площадей вен к артериям среднего слоя ТМО; ИУПВА ВС – индекс удельных площадей вен к артериям внутреннего слоя ТМО.

Таблица 5.

Морфометрические показатели структурных преобразований ТМО в эмбриональном периоде пренатального онтогенеза человека.

Соотношение толщины ТМО в разных отделах (мкм)

ТКД мм

Центро-краниальный отдел

Центро-каудальный отдел

теменной отдел

Височный отдел

Лобный отдел

Затылочный отдел

6

0,03 primitive meninx

0,03 primitive meninx

0,02 primitive meninx

0,01 primitive meninx

0,01 primitive meninx

0,01 primitive meninx

9

0.09+0.001

0.09+0.001

0.07+0.001

0.05+0.001

0.03+0.001

0.06+0.001

10

0.09+0.001

0.1+0.001

0.08+0.001

0.07+0.001

0.05+0.001

0.06+0.001

11

0.15+0.002

0.17+0.002

0.09+0.001

0,09+0.001

0.09+0.001

0.09+0.001

12

0.2+0.01

0.37+0.01

0.1+0.01

0.12+0.01

0.1+0.01

0.14+0.01

13,5

0.23+0.01

0.37+0.01

0.17+0.01

0.19+0.01

0.15+0.01

0.19+0.01

15

0.27+0.01

0.39+0.01

0.21+0.01

0.22+0.01

0.2+0.01

0.21+0.01

15,5

0.27+0.01

0.4+0.02

0.23+0.01

0.23+0.01

0.24+0.01

0.23+0.01

16

0.3+0.02

0.41+0.02

0.25+0.01

0.27+0.01

0.29+0.02

0.3+0.01

17

0.37+0,02

0.45+0,01

0.27+0.02

0.29+0.02

0.31+0.01

0.35+0.01

18

0.39+0.02

0.46+0,01

0.29+0.02

0.31+0,01

0.35+0.02

0.37+0.02

20

0.41+0.02

0.48+0.02

0.3+0.02

0.35+0.02

0.38+0.02

0.39+0,01

21

0.43+0,01

0.5+0,01

0.34+0,01

0.36+0.02

0.41+0.02

0.43+0.02

22

0.45+0.03

0.51+0.03

0.36+0.02

0.39+0.02

0.45+0.03

0.47+0.02

23

0.47+0.02

0.56+0.03

0.37+0.02

0.4+0.02

0.49+0.02

0.51+0.03

24

0.5+0.03

0.57+0.02

0.39+0,01

0.42+0,01

0.53+0.02

0.59+0,01

25

0.51+0.02

0.59+0,01

0.41+0.03

0.45+0.03

0.57+0.03

0.62+0.02

26

0.53+0.03

0.61+0.03

0.45+0.02

0.48+0.02

0.59+0.02

0.67+0.03

29

0.56+0,01

0.63+0.02

0.47+0.03

0.51+0,01

0.63+0.02

0.7+0.03

30

0.59+0.03

0.67+0.03

0.5+0.02

0.53+0.02

0.68+0.03

0.73+0.02

31

0.61+0.02

0.69+0.03

0.53+0.03

0.57+0.02

0.71+0.03

0.79+0.02

32

0.64+0.02

0.72+0.02

0.56+0.02

0.59+0.03

0.76+0.02

0.83+0.02

33

0.67+0.02

0.74+0.02

0.58+0.02

0.63+0.02

0.79+0.02

0.87+0.03

35

0.69+0.02

0.77+0.02

0.61+0.02

0.65+0.02

0.82+0.02

0.91+0.02

36

0.72+0.02

0.8+0.03

0.63+0.03

0.67+0.03

0.87+0.03

0.95+0.03

37

0.75+0.03

0.83+0.02

0.67+0.02

0.68+0.02

0.91+0.03

1.7+0.03

38

0.79+0.02

0.85+0.03

0.69+0.03

0.71+0.03

0.93+0.02

2.3+0.03

41

0.83+0.03

0.86+0.02

0.72+0.02

0.73+0.02

0.97+0.03

2.5+0.02

43

0.86+0.03

0.89+0.03

0.75+0.03

0.76+0.03

0.99+0.03

2.7+0.03

45

0.92+0.04

0.93+0.04

0.78+0.03

0.78+0.03

1.3+0.03

3.1+0.04

47

0.97+0.04

0.97+0.04

0.8+0.04

0.81+0.04

1.7+0.03

3.4+0.05

49

1.2+0.04

0.99+0.04

0.81+0.03

0.84+0.04

1.9+0.04

3.7+0.04

50

1.9+0.04

1.0+0.03

0.85+0.04

0.86+0.03

2.3+0.04

3.9+0.04

53

2.0+0.04

2.3+0.04

0.87+0.04

0.89+0.04

2.5+0.04

4.3+0.04

55

2.6+0.04

2.7+0.04

0.93+0.04

0.93+0.04

2.8+0.04

4.7+0.04

57

3.7+0.04

3.5+0.04

1.7+0.04

1.9+0.04

3.2+0.04

5.1+0.05

60

4.3+0.05

4.7+0.05

2.8+0.04

3.1+0.04

3.8+0.05

5.7+0.05

Достоверность  различий р < 0,05; p<0,001.

Рис. 2.

Сагиттальный срез эмбриона (50-е сутки внутриутробного развития).

1 - закладка заднего мозга;

2 - бифуркация закладки крупной артерии;

3 - закладки артериального сплетения;

4 - скопление форменных элементов крови.

Окраска: гематоксилин-эозин. Увл. Х 800.

Рис. 3.

Сагиттальный срез эмбриона (52-е сутки внутриутробного развития).

1 - полость конечного мозга;
2 - закладки артериальных стволиков;
3 - плексиморфное деление закладок артерий;
4 - закладка глазного бокала.
Окраска: гематоксилин-эозин.  Увл. Х 125.

Анализируя данные, полученные в результате тщательного исследования структур ТМО на ранних стадиях эмбриогенеза, можно сделать следующие выводы:

1. Формирование примитивной оболочки мозга начинается и индуцируется с единичных клеток нервного гребня;

2. На 11 стадии эмбриогенеза (23-25 сутки от момента оплодотворения) – образуется закладка примитивной менингеальной оболочки, которая обуславливает «футлярное развитие» центральной нервной системы в соответствии с принципом осевой симметрии;

3. На 12 стадии эмбрионального развития (25-27 сутки от момента оплодотворения) – наличие псевдоворсинок ТМО, редуцируемых на последующих этапах развития, указывает на отсутствие функциональной дифференциации оболочечных структур на ранних стадиях морфогенеза ТМО;

4. 16 стадия эмбриогенеза (38-39 сутки от момента оплодотворения) – ключевой этап в формирования ангиоархитектоники ТМО. I – критический период (при альтерации на этой стадии эмбриогенеза возможно формирование аномалий развития сосудистых компонентов оболочечных структур центральной нервной системы);

5. Основным индуцирующим модулем развития ангиоархитектуры оболочек головного мозга является морфогенез полостей центральной нервной системы;

6. 17 стадия эмбриогенеза (40-41 сутки от момента оплодотворения) – слияние единичных оболочечных полостей ТМО. II – критический период (при альтерации возможно формирование аномалий развития в виде ретроцеребральных кист, энцефалоцеле и дополнительного компонента при развитии краниостеноза);

7. 18 стадия эмбриогенеза (43-44 сутки от момента оплодотворения)– замыкание оболочечной системы ЦНС. III – критический период (при воздействии альтернирующих факторов возможно формирование арахноидальных кист или врожденной гидроцефалии);

8. Эмбрион 15 мм ТКД – ангиоархитектоника оболочечной системы головного и спинного мозга начинает приобретать элементы дефинитивной структуры и имеет тотальный характер по площади своего распространения;

9. Эмбрион 15,5 мм ТКД – перераспределение капиллярного компонента микрососудистого русла обусловлено функциональными характеристиками оболочечной системы головного мозга в постнатальном периоде онтогенеза.

10. 19 стадия эмбриогенеза – отчетливо определяется отграничение арахноидальной оболочки;

11. 21 стадия эмбриогенеза (52-53 сутки от момента оплодотворения) – формирование субарахноидального пространства. IV – критический период (при альтерации может вызвать аномалии развития соответствующей структуры);

12. 23 стадия эмбриогенеза (56-57 сутки от момента оплодотворения) – формирование среднего слоя ТМО в виде закладок крупных сосудистых стволов между наружным и внутренним листками ТМО;

13. С 58 по 62 сутки от момента оплодотворения – отмечается перераспределение артериального и венозного компонентов микрососудистого русла листков ТМО обусловлено гидродинамическими характеристиками и функциональными нагрузками, формирующейся оболочечной системы головного мозга на данных стадиях пренатального онтогенеза;

14. С 68 по 70 сутки от момента оплодотворения – ТМО приобретает четкую трехслойную структуру:

  1. Глубокий слой (внутренний листок) представлен тонкой соединительнотканной структурой, сосудистое русло которого имеет значительный венозный компонент с многочисленными вено-венулярными анастомозами;
  2. Промежуточный слой (средний слой) представлен крупными сосудами артериального типа с преобладанием магистральных стволов и сосудами венозного типа;
  3. Периферический слой (наружный листок) представлен сетеобразной соединительнотканной структурой, сосудистое русло которой в центральных отделах имеет ажурное строение, в остальных отделах сосуды приобретают дихотомическое деление с углом дихотомии 70-800. Микрососудистая сеть начинается в среднем слое ТМО из крупных сосудов, сформированных из соответствующих сосудистых бассейнов.

Таким образом, мы пришли к заключению о том, что морфологической предпосылкой для возникновения оболочечных кровотечений в теменно-височных областях ТМО, травматического и/или иного генеза возникают именно в тех зонах сосудистого русла, где преобладает венозный компонент. Также немаловажным фактом является неблагополучная экологическая обстановка в виде наличия промышленных поллютантов и социально – медицинская проблема в виде значительного роста алкоголизма и наркомании. Соответственно при альтерации на ранних стадиях эмбриогенеза возможно формирование аномалий развития сосудистых компонентов оболочечных структур центральной нервной системы, что, в свою очередь, приводит к несостоятельности анатомических структур ЦНС при заболеваниях и травмах.

На основании комплексного изучения строения сосудистой сети в ТМО у человека в норме и взаимоотношения сосудов по ее слоям выявлены следующие типы ветвления кровеносных сосудов в ТМО (артериального и венозного типа): Рас­сыпной (17%); Магистральный (27%); Смешанный (56%). В разных областях ТМО распределение различных вариантов кровоснабжения неодинаково. В 90% случаев одна артериола сопровождается двумя венулами, и диаметр венозного русла превышает диаметр артериального в 1,5-2 раза. Магистральные сосуды и сосуды малого диаметра в ТМО делятся дихотомиче­ски с различным углом отхождения ветвей.

Таблица 6.

Соотношение различных видов деления сосудов артериального типа в различных отделах ТМО (%).

Левое полушарие

Отдел ТМО

дифуркация

трифуркация

Единичные ветви

temp

80%

10%

10%

part

80%

10%

10%

ocip

10%

-

90%

fron

70%

10%

20%

Правое полушарие

temp

70%

-

30%

part

80%

-

20%

ocip

30%

20%

50%

fron

10%

-

90%

Примечание: Temp - височная область; part - теменная область; ocip - Затылочная область; fron - лобная область.

Сосуды с дихотомическим делением превалируют, причем, имеется диссеметрия с акцентом в левом полушарии. Структурные параметры сосудов не одинаковы в различных областях ТМО, и имеется определенная зависимость изучаемых параметров в возрастном аспекте, рис. 4, 5.

Рис. 4. Соотношение структурных параметров сосудов артериального типа в различных отделах ТМО в зависимости от источника кровоснабжения (юношеский возраст).

Примечание: Temp - височная область;  part - теменная область; ocip - Затылочная область; fron - лобная область; D.vas – диаметр сосуда;  D.p.vas – диаметр просвета сосуда.

Рис. 5. Соотношение структурных параметров сосудов артериального типа в различных отделах ТМО в зависимости от источника кровоснабжения (Пожилой возраст).

Примечание: Temp - височная область;  part - теменная область; ocip - Затылочная область; fron - лобная область; D.vas – диаметр сосуда;  D.p.vas – диаметр просвета сосуда.

При наличии магистрального типа ветвления, в среднем слое ТМО, ветви дочерних артерий отходят от основного ствола под разными углами - острыми, прямыми, тупыми.

В результате исследования выявлена структурно - функциональная единица микроциркуляторного русла ТМО, характерная для всех слоев оболочки. В состав структурно-функциональной единицы входит артериола с дихотомическим ветвлением сосуда, дочерние ветви отходят под острым углом, две венулы с богатой сетью анастомозов. Между структурно-функциональными единицами микроциркуляторного русла имеются единичные артериоло-венулярные анастомозы. В наружном слое ТМО расположение венозного компонента структурно-функциональных единиц имеет относительное чередование по отношению к среднему слою ТМО. Отмечается преобладание венозного компонента сосудистого русла в теменных областях ТМО - 73%; в височных областях ТМО - 89%. В среднем слое ТМО венозный компонент структурно-функциональной единицы имеет латеральное распределение по отношению к наружному и внутреннему слоям ТМО. Во внутреннем слое ТМО венозный компонент структурно-функциональной единицы располагается у среднего слоя ТМО.

Между структурно-функциональными единицами всех слоев микроциркуляторного русла ТМО имеется хорошо развитая система анастомозов. В среднем слое ТМО наиболее развиты артериоло-артериолярные анастомозы. Характер ветвления и общий принцип пространственного расположения сосудов артериального типа сосудистого русла в различных областях ТМО следующие (таблица № 7): В лобной области в 87% случаев сосуды микроциркуляторного русла имеют рассыпной тип ветвления и дихотомическое деление конечных ветвей, причем пространственное расположение сосудистой сети артериол – каудо-краниальное, дорсо-вентральное с тенденцией полусферического расположения ветвей на 1800; В теменных областях в 73% случаев сосуды микроциркуляторного русла имеют магистральный тип ветвления и дихотомическое деление конечных ветвей, причем пространственное расположение сосудистой сети артериол каудо-краниальное, вентро-дорсальное с тенденцией полусферического расположения ветвей на 1800-900; В височных областях в 93% случаев сосуды микроциркуляторного русла имеют магистральный тип ветвления и дихотомическое деление – конечных ветвей, причем, пространственное расположение сосудистой сети артериол каудо-краниальное, с преобладанием вентро-дорсального направления (71%) с тенденцией полусферического расположения ветвей на 1800; В затылочной области в 75% случаев сосуды микроциркуляторного русла имеют магистральный тип ветвления и дихотомическое деление конечных ветвей, причем, пространственное расположение сосудистой сети артериол каудо-краниальное, вентро-дорсальное направление с тенденцией полусферического расположения ветвей на 1800 и кранио-каудальном направлении ветвей на протяжении.

Таблица 7.

Направление

Локализация

Кранио-

каудальное

Каудо-

краниальное

Вентро-

дорсальное

Дорсо-

вентральное

наличие

доля

наличие

доля

наличие

доля

наличие

доля

fron

-

0

+

81+2,4

-

0

+

87+1,3

part

-

0

+

93+2,7

+

73+2,1

-

0

temp

-

0

+

86+1,8

+

71+2,3

-

0

ocpt

-

0

+

91+2,6

+

65+1,7

-

0

Примечание: Temp - височная область;  part - теменная область; ocip - Затылочная область; fron - лобная область. Достоверность p>0,05

Таким образом, анатомическое исследование ТМО и ее сосудистой системы у человека в норме и при воздействии альтернирующих факторов, а именно алкогольной интоксикации, не перестает оставаться актуальным вопросом.

Залогом успешного выполнения хирургической техники в нейрохирургической практике при травматических оболочечных кровотечениях являются знания и понимание особенностей строения сосудистого русла и структуры ТМО в норме и в возрастном аспекте. С клинической точки зрения, ТМО состоит из двух листков (или пластинок) - наружного и внутреннего. Данный аспект является отрицательным моментом при манипуляциях на ТМО, так как нейрохирург в отношении ТМО все имеющиеся в своем распоряжении оперативные техники выполняет на уровне автоматизма, что нередко приводит к отрицательным и неудовлетворительным интраоперационным и/или послеоперационным результатам.  С анатомических позиций ТМО состоит из трех слоев – наружного,  среднего и внутреннего. Слои ТМО равномерной толщины во всех отделах с относительным преобладанием среднего слоя. Данный аспект необходимо учитывать при выборе хирургического метода воздействия на ТМО, с учетом возрастных особенностей и фонового патологического состояния.

Наружный слой твердой мозговой оболочки (lamina externa), состоящий в норме из мягкой, рыхлой соединительной ткани, плотно прилежащей к основанию черепа, в условиях длительной алкогольной интоксикации становится ригидным с многочисленными фиброзными включениями, что обуславливает высокую степень травматичности, в соответствии с биомеханизмами тяжелых ЧМТ. С костями свода черепа наружный листок ТМО связан непрочно, за исключением области верхнего сагиттального синуса. Данное анатомическое строение обеспечивает запас резервных пространств, при возникновении травматических оболочечных кровотечений. В условиях длительной алкогольной интоксикации происходит перестройка соединительнотканных перемычек в виде их утолщения и тем самым увеличения их ригидности, что при получении нейротравмы обуславливает наличие напряженных эпидуральных гематом с большой глубиной вдавления. Наружный листок ТМО теряет оптимальное соотношение коллагеновых и эластичных волокон и их направление, что в условиях воздействия травмирующего агента приводит к образованию обширных оболочечных субдуральных гематом с расслоением ТМО.

В среднем слое ТМО, у пациентов с отягощенным длительным алкогольным анамнезом в теменно – височных областях определяются ригидные, утолщенные соединительнотканные перемычки, окружающие сосуды артериального и венозного типа, что в условиях длительной ишемии приводит к запустеванию и облитерации данных сосудов.

Внутренний листок ТМО (lamina interna) в условиях длительной алкогольной интоксикации приобретает большие по количеству и пощади зоны ишемии в сравнении с наружным листком ТМО. Также необходимо учитывать патологические процессы в каротидных и вертебральных бассейнах, что в свою очередь ухудшает кровоснабжение ТМО. Артериоло-венулярные анастомозы микроциркуляторного русла наружного листка ТМО в норме имеют не менее 2-х контактов на единицу площади, а при длительной алкогольной интоксикации определяются зоны ишемии. В результате данного патологического процесса увеличивается объемная нагрузка на уменьшенное количество артериоло-венулярных анастомозов, вызывая в свою очередь изменения в расширение и несостоятельность венозного компонента анастомозов. Несостоятельность венозного компонента проявляется в венозном полнокровии и повышенной ранимости венул при травматическом воздействии.

При анализе проведенного исследования также выявлен принцип биологической асимметрии в соотношении различных видов деления сосудов артериального типа в различных отделах ТМО. При раздельном исследовании сосудистого рисунка правого и левого полушария по типам ветвления, локализации сосудистой сети и ее направлению в 23,7% случаев выявлено их относительное совпадение (билатеральная симметрия), у остальных (76,3%) отмечалось различие по данным критериям (билатеральная диссиметрия). Меньший объем сосудистой микросети на единицу площади в затылочной области ТМО и наличие в основном, единичных ветвей микрососудов артериального типа обуславливает низкую толерантность микроциркуляторного русла данной локализации к длительному воздействию алкогольной интоксикации и травмам.

Аномалии сосудов твердой мозговой оболочки (одиночные гипоплазии,  множественные гипоплазии и варикозные сосуды), выявленные у умерших от причин, не связанных с патологией ЦНС, указывают на нарушения процессов эмбриогенеза под влиянием различных альтернирующих факторов, в том числе алкоголя. Данные изменения в большинстве случаев визуализировались у обследованных в возрастной группе от 30 до 60 лет. Были выявлены следующие типы аномалий: Одиночные гипоплазии 7,1 %, множественные гипоплазии  3,9 %,  варикозные сосуды  7,3 %. В отношении локализации аномалии имели следующее распределение: a. meningea anterior 29,7 %, a. meningea media 49,7 %, a. meningea posterior 20,6 %. Все сосудистые аномалии визуализировались достаточно четко.

С нашей точки зрения, важным аспектом является изменение просвета сосудов ТМО в возрастном аспекте. Данный параметр обуславливает обеспечение адекватного кровоснабжения изучаемой анатомической структуры. Соотношение структурных параметров сосудов артериального типа в различных отделах ТМО, в зависимости от источника кровоснабжения, указывает на истончение сосудистой стенки у людей пожилого возраста в сравнении с юношеским и взрослым периодом жизни человека. Данный факт является дополнительным анатомическим обоснованием высокой ранимости сосудов при травмах и высокую чувствительность к длительному воздействию алкогольной интоксикации. Выявленная и изученная структурно-функциональная единица микроциркуляторного русла ТМО в норме, по нашему мнению, генетически обусловлена и обеспечивает адекватную гемодинамику при различных функциональных нагрузках. Минимальные морфологические изменения структурно-функциональной единицы микроциркуляторного русла ТМО под воздействием длительной алкогольной интоксикации приводят к функциональной несостоятельности микроциркуляторного русла ТМО, в целом.

Анализируя частоту повторных оболочечных кровотечений при тяжелых ЧМТ на фоне длительного алкогольного анамнеза (n=371), мы пришли к заключению, что повторные оболочечные кровотечения в этой группе наблюдались на 37 % чаще, чем в группе пострадавших без фоновой алкогольной интоксикации. Обращал на себя внимание тот факт, что у лиц с отягощенным алкогольным анамнезом многократные рецидивы оболочечных геморрагий при травмах диагностировались в 3 раза чаще, чем у пациентов с не отягощенным алкогольным анамнезом, нередко при отсутствии нарушений в системе гемокоагуляции. С целью решения данного вопроса с морфологической точки зрения были проведены  исследования фрагментов ТМО. У пациентов с оболочечными геморрагиями на фоне алкогольной интоксикации характерно наличие участков с ишемией и некрозом внутреннего листка ТМО. Наружный листок утолщен в лобной и частично в затылочной областях, с наличием грубых коллагеновых волокон. Изменения микроциркуляторного русла ТМО в ее различных отделах характеризовались тенденцией к редукции. Базальная мембрана микрососудов не всегда определялась. Эндотелий  внутреннего слоя ТМО в некоторых участках был дистрофически изменен. В биоптатах ТМО из височных и теменных областей (37,1%) на протяжении микрососудов отмечались участки десквамации и зоны пролиферации эндотелия. Определялись зоны ишемии, где сосуды не содержали форменных элементов крови. Сосудистая стенка артерий и артериол была утолщенной, просвет их сужен за счет явлений гиалиноза. В адвентиции и мышечной оболочке сосудов имелась фрагментация эластических волокон. Периваскулярно относительно часто визуализировались грубые коллагеновые и аргирофильные волокна. Вены, в основном, имели неравномерно истонченную стенку и находились в спавшемся состоянии. Изучение вопроса о формирования ТМО и ее сосудистого русла не было бы полным без создания экспериментальной модели воздействия длительной алкогольной интоксикации на изучаемую структуру в пренатальном периоде онтогенеза, в сравнительном аспекте с нормальным морфогенезом ТМО.

В опытной группе приплод не соответствовал физиологической норме развития крысят у первородящей самки. Вероятнее всего гибель зародышей в эмбриональном периоде развития связано с нарушением нейруляции и первичных процессов индукции под длительным воздействием  алкогольной интоксикации. Выявленные нами изменения морфогенеза в условиях длительной алкогольной интоксикации дают основания полагать, что ТМО и соответственно ее сосудистое русло, являются чувствительными структурами ЦНС к воздействию алкоголя, рисунок 6.

Рис. 6. Сагиттальный срез крысенка 19 дней внутриутробного развития.

1 – твердая мозговая оболочка;

2 – тотальный тромбоз оболочечного синуса.

Окраска гематоксилин-эозин. Увл. Х 800.

Гибель эмбрионов на этапе внутриутробного развития, тотальное уродство и множественные аномалии развития, касающиеся ТМО и ЦНС в целом в условиях длительного воздействия алкоголя, является неоспоримым фактом отрицательного действия растворов этанола, как на этапе эмбриогенеза, так и в дефинитивном состоянии.

В целом на 19 день внутриутробного развития ТМО крысят в опытной группе имела четкую трехслойную структуру:

  1. Тонкий глубокий слой (внутренний листок), представленный соединительнотканной структурой с наличием грубых коллагеновых волокон, микроциркуляторное русло которого имело значительный венозный компонент с многочисленными вено-венулярными анастомозами, которые были сильно извиты и имели разные диаметры просвета сосудов на протяжении;
  2. Толстый промежуточный слой (средний слой), представленный крупными сосудами артериального типа с преобладанием магистральных стволов и сосудами отводящего венозного типа. В просветах сосудов отмечались пристеночные тромбы;
  3. Периферический слой (наружный листок), представленный сетеобразной соединительнотканной структурой, микрососудистое русло которой в центральных отделах имело сетчатый вид, в остальных отделах сосуды приобретали дихотомическое деление с углом дихотомии 45-60 град. В сосудистых просветах определялись пристеночные тромбозы, сладж – феномен и тотальный тромбоз.

В периваскулярных пространствах регистрировалось плазматическое пропитывание.

Для формирования целостной картины понимания морфологических и патоморфологических изменений структур ТМО и ее сосудистого русла, необходимо было продолжение эксперимента, в виде воздействия алкоголя на изучаемые структуры в постнатальном периоде онтогенеза. Морфология и архитектура микроциркуляторного русла ТМО и сосудов головного мозга в целом меняется при изменении функционального состояния органа.

Говоря о перспективах развития морфологической науки, на основании фундаментальных данных и практического здравоохранения академик РАМН М.Р. Сапин (2000), академик РАМН О.В. Волкова (2000) акцентируют внимание на необходимости выполнения экспериментального блока исследований, в большом диапазоне тематики экспериментов, включая влияние факторов внешней среды, воздействие алкоголизации, моделирование пищевого режима, действие лекарственных препаратов на структуру органов и тканей.

Буреш Я., Бурешова О., Хьюстон Д.П. (1991), Бурмистров С. О. (1993), Бардина Л.Р., Сатановская В.И., Пронько (1997) в исследованиях по метаболической адаптации к алкоголю у крыс, различающихся по предпочтению этанола воде и в действии этанола на центральную нервную систему, выявили выраженное предпочтение к алкоголю среди крыс линии «Vistar», что подтверждается и нашими исследованиями. Так, во всех опытных группах, через 1,5 месяца от начала эксперимента, крысы охотно употребляли алкоголь, спали у поилок с алкоголем. Динамика поведения экспериментальных животных отражала стадии алкоголизма. В начале эксперимента наблюдалось относительное отвращение к алкоголю и нежелание его потребления, в дальнейшем наблюдалась безучастность и вялость животных (длительный сон), в середине эксперимента четко прослеживалось предпочтение алкоголя.

Сосуды твердой мозговой оболочки занимают одно из ведущих мест в механизмах ликвородинамики и регуляции внутричереп­ного давления, что особенно привлекает внимание к их поведению в условиях изменения этих факторов. Несмотря на увеличение частоты встречаемости ТЧМТ, трудности патогенетической и клинической их классификации, есть основания полагать, что подавляющая часть случаев ТЧМТ связана с наличием у пострадавших острой или хронической алкогольной интоксикации. Во всех вариантах твердая мозговая оболочка при ТЧМТ испытывает вместе с другими тканями давление со стороны содержимого полости черепа.

Анализируя материал, полученный в результате исследования, считаем возможным высказать следующие положения. У крыс контрольных групп определяется сформированная ТМО, равномерной толщины на всем протяжении и содержащая сосуды всех звеньев микроциркуляторного русла. Тип ветвления кровеносных сосудов в ТМО рассыпной, магистральный и смешанный. Магистральные сосуды и сосуды малого диаметра в ТМО делятся чаще дихотомически с острым углом отхождения ветвей.

Микроциркуляторное русло ТМО имеет сложную ангиоархитектонику и состоит из структурно-функциональных единиц. В состав структурно-функциональной единицы входит артериола с дихотомическим ветвлением сосуда, дочерние ветви отходят под острым углом, две венулы с богатой сетью анастомозов. Между структурно-функциональными единицами имеются единичные артериоло-венулярные анастомозы. Венозный компонент структурно-функциональной единицы в наружном слое ТМО располагается по отношению к среднему слою в «шахматном порядке. В среднем слое ТМО венозный компонент структурно-функциональной единицы имеет латеральное расположение по отношению к наружному и внутреннему слоям ТМО. Во внутреннем слое ТМО венозный компонент структурно-функциональной единицы располагается у среднего слоя. Наличие структурно-функциональных единиц в ТМО во многом объясняет сложные процессы гемодинамики в оболочке.

В опытных группах (I’,II’) у всех крысят мы выявили следующие особенности ангиоархитектоники ТМО – неравномерная толщина ТМО, характерно чередование истончения и значительного утолщения оболочки, плотное сращение ТМО с внутренней поверхностью свода черепа отмечается не на всем его протяжении, встречаются участки разрыхления среднего слоя ТМО, а также имеются в 50% случаев расширение корней венозного русла; основные закономерности  конструкции ангиоархитектоники наружного и внутреннего слоев ТМО сохранились. Характерной особенностью магистрального приносящего звена, в изучаемых группах, явилось его смещение в сторону русла внутреннего слоя ТМО. В среднем слое оболочки появляются единичные сосуды с полным запустеванием и облитерацией. Полиморфность микроциркуляторного русла характерна для внутреннего слоя ТМО. Алкоголизация в течение длительного времени алкоголем с низкой концентрацией вызывает морфологическую перестройку микроциркуляторного русла, изменяя функциональное назначение данной структуры. Во внутреннем слое ТМО наиболее чувствительным оказывается посткапиллярное звено микроциркуляторного русла, которое приобретает выраженную извитость и значительную плотность эндотелиоцитов в их стенке.  В единичных сосудах фиксируется полное запустевание и облитерация. Капилляры приобретают вид штопорообразных петель. Формируются малососудистые зоны.

В среднем слое ТМО отмечаются процессы фиброзирования в межартериальных и межартериолярных анастомозах между параллельно следующими сосудами. Распространены стазы в сосудах и геморрагическое пропитывание ТМО. Отводящее звено микрососудистого русла ТМО выглядит расширенным. Капилляры приобретают извитой ход, по их протяжению определяются множественные участки выбухания стенок. Вокруг отдельных капилляров, посткапилляров и венул определяются локальные геморрагии. Разрыхление среднего слоя оболочки сочетается с обеднением артериолярного звена сосудистого русла и как следствие расширение посткапиллярного звена сосудистого русла, в сравнении с контрольной группой. Как следствие выше перечисленных изменений венозный застой наиболее выражен в среднем слое ТМО, рисунок 7.

Рис. 7. Агрегаты эритроцитов крупного кровеносного сосуда ТМО 7-х месячных крысят при длительном воздействии алкоголя низкой концентрации.

Окраска гематоксилином-эозином. Увел. х 320. 

В качестве адаптационных механизмов микроциркуляторного русла в условиях алкогольной интоксикации рассматривается формирование соединительнотканных футляров вокруг артериальных сосудов. Микрососудистая сеть вокруг артериол среднего слоя ТМО выступает в качестве демпферной структуры в условиях измененной гемодинамики в условиях длительной алкогольной интоксикации. Высокая плотность капилляров  микрососудистой сети в опытных группах с использованием алкоголя с низкой концентрацией, по нашему мнению, является одним из механизмов адаптации, обеспечивающим компенсаторную стадию.

В опытных группах (I”,II”) с использованием алкоголя с высокой концентрацией нами выявлены более выраженные изменения ангиоархитектоники – появляются зоны «ишемии», (бессосудистые) в большем количестве в затылочной и лобной областях. Это обусловлено выпадением структурно-функциональных единиц в среднем слое ТМО. Обратный феномен выявлен в теменных и височных областях в виде множества артерий и артериол, имеющих микрососудистую сеть, но с низкой плотностью капилляров. Низкая плотность капилляров микрососудистой сети является признаком субкомпенсации и при воздействии повреждающего фактора может привести к декомпенсации.

Во внутреннем слое ТМО артериоло-венулярные анастомозы расширены и деформированы в отводящих отделах. Микрососуды у половозрелых самцов отличаются большей извитостью, чем у молодых самцов. Во всех слоях оболочки отмечается редукция капиллярного звена, увеличивается количество артериоло-венулярных анастомозов до 90%, что обуславливает сброс артериальной крови в венозную систему, минуя капиллярное звено, и прогрессивное расширение посткапиллярных структур вплоть до венозных корней.

Отмеченные особенности ангиоархитектоники также являются признаками субкомпенсации, так как в условиях травмы из ТМО возможно массивное кровотечение, которое проявляется в большинстве случаев в височно-теменных областях, имеющих максимальную концентрацию артериоло-венулярных анастомозов.

Таблица 8.

Область распределения сосудов

Толщина стенки кровеносных сосудов ТМО (мкм)

Наружный слой

Средний слой

Внутренний слой

Артериолы

венулы

артериолы

венулы

артериолы

венулы

Лобная область

4,2 + 0,02

2,8 + 0,02

5,6 + 0,03

2,8 + 0,02

2,8 + 0,02

2,8 + 0,02

Затылочная область

2,8 + 0,02

1,4 + 0,01

5,6 + 0,03

1,4 + 0,01

4,2 + 0,02

2,8 + 0,02

Правая теменная область

7 + 0,04

4,2 + 0,02

8,4 + 0,06

4,2 + 0,02

5,6 + 0,03

4,2 + 0,02

Левая теменная область

5,6 + 0,03

2,8 + 0,02

8,4 + 0,06

2,8 + 0,02

7 + 0,04

2,8 + 0,02

Правая височная область

7 + 0,03

4,2 + 0,02

7 + 0,04

2,8 + 0,02

5,6 + 0,03

2,8 + 0,02

Левая

височная область

4,2 + 0,04

2,8 + 0,02

8,4 + 0,06

2,8 + 0,02

8,4 + 0,06

2,8 + 0,02

Микроциркуляторное русло твердой мозговой оболочки головного мозга (ТМО) I” группа

Примечание: (половозрелые самцы (5 крыс в клетке) вес в среднем 320 гр. Поим 1,0% алкоголем 1,5 л воды + 15 гр. Спирта (90 град.)) Достоверность  различий всех показателей с контролем  р < 0,05.

Таблица 9.

Область распределения сосудов

Толщина стенки кровеносных сосудов ТМО (мкм)

Наружный слой

Средний слой

Внутренний слой

Артериолы

венулы

артериолы

венулы

артериолы

венулы

Лобная область

2,8 + 0,02

1,4 + 0,01

1,4 + 0,01

1,4 + 0,01

2,8 + 0,02

1,4 + 0,01

Затылочная область

2,8 + 0,02

0,7 + 0,01

2,8 + 0,02

1,4 + 0,01

2,8 + 0,02

2,8 + 0,02

Правая теменная область

4,2 + 0,02

4,2 + 0,02

4,2 + 0,02

2,8 + 0,02

4,2 + 0,02

1,4 + 0,01

Левая теменная область

4,2 + 0,02

2,8 + 0,02

5,6 + 0,03

4,2 + 0,02

5,6 + 0,03

1,4 + 0,01

Правая височная область

5,6 + 0,03

2,8 + 0,02

4,2 + 0,02

2,8 + 0,02

4,2 + 0,02

2,8 + 0,02

Левая

височная область

5,6 + 0,03

4,2 + 0,02

5,6 + 0,03

2,8 + 0,02

4,2 + 0,02

1,4 + 0,01

Микроциркуляторное русло твердой мозговой оболочки головного мозга (ТМО) IIгруппа

Примечание: (молодые самцы (5 крыс в клетке) вес в среднем 180 гр. Поим 1,0% алкоголем 1,5 л воды + 15 гр. Спирта (90 град.)) Достоверность  различий всех показателей с контролем  р < 0,05.

На основании проведенного анализа соотношения толщины и соответственно просвета сосудистых структур ТМО во всех ее отделах и послойно можно сделать вывод о том, что при воздействии алкоголя происходят выраженные патоморфологические изменения сосудистых стенок обоих звеньев микроциркуляторного русла. Истончение сосудистой стенки отмечалось в местах наибольшей гемодинамической нагрузки, причем, все патоморфологические изменения имели прямую зависимость от концентрации алкоголя и при высокой концентрации алкоголя в растворе данные изменения возрастали как в количественном, так и в качественном отношении. Наличие выраженного полнокровия ТМО, внутрисосудистых эритроцитарных агрегатов, геморрагического пропитывания ТМО, сливных и локальных геморрагий являются признаками замедленного кровотока в микроциркуляторном русле ТМО и соответственно нарушением адаптационных механизмов в условиях длительной алкоголизации, с использованием этанола с высокой концентрацией. Изменение ангиоархитектоники ТМО, в условиях длительной алкоголизации, направлено на адаптацию микроциркуляторного русла и компенсацию гемодинамики, что имеет прямую зависимость от концентрации потребляемого алкоголя. Следовательно, адекватная адаптация микроциркуляторного русла возможна при потреблении алкоголя с низкой концентрацией до определенного уровня и при отсутствии повреждений ТМО травматического или инфекционного генеза. 

Морфофункциональная организация микрососудистого русла твердой мозговой оболочки, в условиях длительной алкогольной нагрузки, претерпевает значительные изменения, направленные на компенсацию кровотока в патологически измененных сосудах, обуславливая высокую ранимость в теменно-височных областях при декомпенсации (травмы, гипертония, инфекционные процессы и т.д.) Описанные морфологические изменения микроциркуляторного русла резко возрастали как количественно, так и качественно с применением алкоголя с высокой концентрацией спирта.

Таким образом, изучение конструкции микроциркуляторного русла ТМО, а также особенностей его адаптационных механизмов в условиях алкогольной интоксикации показало, что изменения наблюдаются не только в отдельных сосудах, но и в конструкции всего сосудистого русла, которое претерпевает тотальную морфологическую пе­рестройку.

На основании вышеуказанного можно сделать следующие выводы:

  1. Морфологическая перестройка  сосудов твердой мозговой оболочки экспериментальных животных в условиях алкогольной интоксикации сопровождается  конструктивной перестройкой всех звеньев микроциркуляторного русла, отражающая структурные механизмы адаптации;
  2. Морфологические изменения при длительной алкогольной нагрузке носят необратимый генерализованный характер, а адаптационные механизмы в условиях патологии как травматического, так и нетравматического генеза, становятся недостаточными для обеспечения сосудистой компенсации и ликвидации патологического процесса;
  3. Морфологические и морфометрические данные свидетельствуют о том, что наиболь­шие изменения микроциркуляторного русла определяются в среднем слое ТМО, затрагивая все области конвекситальной поверхности головного мозга.

В условиях хронической алкогольной интоксикации в микроциркуляторном русле ТМО идут следующие адаптационные процессы:

  • 1 этап адаптационного механизма – формирование венуло-венулярных анастомозов между сосудами наружного и внутреннего слоев ТМО через бессосудистую зону (ишемии);
  • 2 этап адаптационного механизма – формирование микрососудистой сети вокруг артериол, рис. 8, 9, 10.

Данные процессы направлены на компенсацию гемодинамики в условиях длительной алкоголизации.

При воздействии альтернирующих факторов как травматического, так и нетравматического генеза развивается стадия декомпенсации в виде геморрагического пропитывания ТМО, формирования сливных геморрагий, эритроцитарных агрегатов, пристеночных тромбозов и как следствие – венозного полнокровия и массивного кровотечения.

 

Формирование венуло-венулярных анастомозов между сосудами

наружного и внутреннего слоя ТМО

  Бессосудистая зона (ишемии)

Формирование венозного полнокровия

Рис. 8. Абстрактная схема ангиоархитектоники микроциркуляторного русла ТМО в условиях хронической алкоголизации. (1 этап адаптационного механизма).

Формирование микрососудистой сети вокруг артериол

Бессосудистая зона (ишемии)

Рис. 9. Абстрактная схема ангиоархитектоники микроциркуляторного русла ТМО в условиях хронической алкоголизации. (2 этап адаптационного механизма).

Геморрагическое пропитывание

Формирование сливных геморрагий

  Геморрагии

  Геморрагии  геморрагии

Рис. 10. Абстрактная схема ангиоархитектоники микроциркуляторного русла ТМО в условиях хронической алкоголизации.

В рамках поставленной цели исследования были изучены морфологические особенности твердой оболочки головного мозга и ее сосудистой системы у человека при тяжелой черепно-мозговой травме, не отягощенной алкогольным анамнезом и в условиях алкогольной интоксикации.

При изучении структур ТМО и ее сосудистой системы при ЧМТ у пациентов с отягощенным алкогольным анамнезом были выявлены следующие морфологические и патоморфологические изменения:

  1. Локальные расширения сосудистой стенки в местах ветвления артерий ТМО;
  2. Гиалиноз и фиброз слоев сосудистой стенки и как следствие бифуркационно - гемодинамическая недостаточность. Вышеуказанные факторы дают нам основания говорить об алкогольно - зависимой бифуркационно – гемодинамической недостаточности (АБГН), рис. 11.
  3. Дефекты эндотелия, в виде изменения формы и ориентации эндотелиоцитов, тотального и/или частичного слущивания.

Рис. 11. Сагиттальный срез твердой оболочки

головного мозга человека, возраст 45 лет.

Дифуркации сосудов артериального типа и

патоморфологические изменения сосудов.

Окраска по Маллори. Увл. Х 800.

Рис. 12. Горизонтальный срез твердой оболочки головного мозга человека, возраст 31 год.

Трифуркация сосуда артериального типа;

Пристеночный тромбоз, тотальный тромбоз и

запустевание сосуда. Окраска по Маллори. Увл. Х 800.

Таблица 10.

Соотношение площадей (мкм) геморрагического пропитывания с внутрисосудистыми и пристеночными участками стазов форменных элементов крови, а также локальных расширений сосудистой стенки в местах бифуркаций к зонам «ишемии» при тяжелой ЧМТ  на  фоне  длительной  алкоголизации.

Локализация

ПГП (%)

ПСФК (%)

Наружный слой ТМО

13

87

Средний слой ТМО

17

83

Внутренний слой ТМО

28

72

Локализация

ЛРБ от «нормы» (%)

ЗИ от «нормы»

Наружный слой ТМО

42,9

15,2

Средний слой ТМО

37,1

77,6

Внутренний слой ТМО

83,7

9,3

Примечание: ПГП – площадь геморрагического пропитывания; ПСФК – площадь стазов форменных элементов крови; ЛРБ – локальные расширения сосудистой стенки в местах бифуркаций; ЗИ – зоны «ишемии»

При ТЧМТ с оболочечными кровотечениями у пациентов с не отягощенным алкогольным анамнезом у небольшого числа пациентов (n=27) в микрососудах ТМО отмечались явления микроциркуляторных нарушений в виде агрегации эритроцитов. Причем, выраженность указанных изменений имела прямую зависимость от тяжести ЧМТ. При тяжелых формах ЧМТ агрегаты форменных элементов определялась при микроскопии достаточно четко. Обнаруженные структурные нарушения характеризуют мозаичность повреждений ТМО и ее сосудистой системы при рецидивных оболочечных кровотечениях травматического генеза у пациентов с ТЧМТ и не отягощенным алкогольным анамнезом.

Таблица 11.

Показатели

a. meningea anterior

a. meningea media

a. meningea posterior

TNL (мкм)

97,1+6,7

87,3+3,5

77,3+5,3

TVL (мкм)

357,3+3,7

398,8+13,2

437,2+3,8

ITL (мкм)

17,3+1,2

15,3+3,7

18,2+5,3

UPA (%)

3,7

3,2

3,7

UPV (%)

9,1

17,2

27,1

Морфометрические  особенности  ТМО  при  травматических  оболочечных  кровотечениях  на  фоне алкогольной  интоксикации.

Примечание: TNL – толщина наружного листка ТМО; TVL - толщина внутреннего листка ТМО; ITL – Ширина просвета лакун ТМО; UPA и UPV – удельная площадь артерий и вен. Достоверность  различий всех показателей с контролем  р < 0,05.

При анализе результатов морфологических исследований было установлено, что тромботические изменения микроциркуляторного русла ТМО при рецидивах травматических оболочечных геморрагий коррелировали с характером и массивностью ЧМТ, а также с обусловленными ею нарушениями в системе гемостаза. Выявленные нами морфологические и патоморфологические изменения в структурах ТМО и ее микрососудистом русле объясняют формирование в сосудах микро- и/или макротромбов. Наиболее часто определялись смешанные тромбы, а эритроцитарные и гиалиновые – встречались гораздо реже. Фибриновые тромбы определялись в виде тонкой сеточки. Явления тромбоза отмечались преимущественно в мелких сосудах, в то время как в более крупных сосудах преобладал сладж-синдром.

Анализируя частоту массивных оболочечных кровотечений при черепно-мозговых травмах на фоне длительного алкогольного анамнеза (73% от числа всех обследованных больных), мы пришли к заключению, что массивные оболочечные кровоизлияния в этой группе наблюдались на 30% чаще, чем в группе пострадавших без фоновой алкогольной интоксикации. Обращал на себя внимание тот факт, что у лиц с отягощенным алкогольным анамнезом массивные оболочечные кровоизлияния при ТЧМТ диагностировались в 2,5 раза чаще, чем у «обычных» пациентов.

Неотъемлемой частью патогенеза ТЧМТ у пациентов с отягощенным алкогольным анамнезом является система гемостаза. Гемостатический процесс начинается с включения сосудисто - тромбоцитарного звена гемостаза. ТЧМТ сопровождается активацией сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза с максимально выраженными нарушениями в группе пациентов с отягощенным алкогольным анамнезом. Необходимо отметить, что кровопотеря не играет основополагающую роль у данной группы пациентов. Анализируя полученные данные в результате тщательного исследования системы гемостаза необходимо ввести такое понятие как «пограничные сутки», определяющие исход полученной травмы. Причем, для пациентов с ТЧМТ и не отягощенным алкогольным анамнезом крайними или «пограничными сутками» являются пятые сутки от момента получения травмы, для пациентов, получивших ТЧМТ в состоянии острой алкогольной интоксикации, сроки сдвигаются к 7 суткам. Самой тяжело корригируемой ситуацией с позиции интенсивной терапии является ТЧМТ у пациентов с длительным алкогольным анамнезом и «пограничными сутками» являются 10 сутки. Причиной снижения уровня тромбоцитов за пределами «пограничных суток» в группах пациентов с отягощенным алкогольным анамнезом является развитие гепарин индуцированной тромбоцитопении на фоне гепаринотерапии нефракционными гепаринами. Одним из ключевых моментов нарушения в системе гемостаза является системное повреждение эндотелия.

По мнению Luscher T.F. 1997 системное повреждение эндотелия приводит к развитию синдромов системного воспалительного ответа и водно-электролитных нарушений. С данным мнением нельзя не согласиться, так и в нашем исследовании, как уже было указано ранее, имеются и морфологические доказательства системного повреждения эндотелия, так и клинико-лабораторные доказательства данного факта. У пациентов с отягощенным длительным алкогольным анамнезом системное повреждение эндотелия приводит к статистически достоверному прогрессирующему снижению антиагргационных, антикоагулянтных и фибринолитических свойств сосудистой стенки. Также у пациентов с длительным алкогольным анамнезом отмечается повышенная агрегационная активность тромбоцитов. В 47 % случаев в данной группе пациентов отмечалась неполная дезагрегация и необратимая агрегация тромбоцитов.

Таблица 12.

Характеристика сосудисто тромбоцитарного гемостаза в системном кровотоке.

показатели

Iчмт

оIIчмт

хIIIчмт

IVк

Количество тромбоцитов  (10/9л)

279,1+23,2

271,7+21,5

263,8+22,3

282,4+23,1

Агрегация  тромбоцитов с АДФ (сек.)

7,9+0,3

8,1+0,6

8,5+0,7

8,1+0,8

Показатели тромбоцитарного гемостаза в интракраниальном кровотоке.

Количество тромбоцитов  (10/9л)

280,1+21,5*

247,5+22,3*

207.3+23.7

283,4+22,1

Агрегация  тромбоцитов с АДФ (сек.)

8,7+0,2*

9,1+0,4*

17,1+0,3*

8,2+0,3

Длительность кровотечения  (мин).

2,1+0,3

2,0+0,1

2,1+0,2

2,2+0,3

Примечание: Пациенты с тяжелой черепно-мозговой травмой и не отягощенным алкогольным анамнезом (Iчмт); Пациенты с тяжелой черепно-мозговой травмой, полученной в условиях острой алкогольной интоксикации (оIIчмт); Пациенты с тяжелой черепно-мозговой травмой с отягощенным алкогольным анамнезом (длительный прием алкоголя (хIIIчмт); Контрольная группа – практически здоровые добровольцы (IVк).

При исследовании основных критериев сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у пациентов с ТЧМТ на фоне острой алкогольной интоксикации были выявлены различные его нарушения:

  1. Антитромбогенный потенциал сосудистой стенки по показателю индекса антиагрегационной активности сосудистой стенки был сниженным, что указывает на недостаточность сосудисто-тромбоцитарного гемостаза;
  2. Снижение показателей сосудисто-тромбоцитарного гемостаза носили преходящий характер.

У пациентов с травматическими оболочечными кровотечениями на фоне длительной алкоголизации были выявлены следующие нарушения:

  1. Патология сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза носила выраженный характер и была более стойкой;
  2. Нарушение агрегационно-адгезивной функции тромбоцитов (увеличение времени образования сладжей в агрегационном тесте с АДФ);
  3. Антитромбогенный потенциал сосудистой стенки в данной группе был более сниженным, чем в первой и второй группах;

Как показали исследования, выявленные нарушения тромбоцитарного гемостаза преобладают в интракраниальном кровотоке, т.е. непосредственно в зоне повреждения и источнике оболочечного кровотечения.

Оценка коагуляционного звена гемостаза, при травматических оболочечных кровотечениях у пациентов с ТЧМТ на фоне алкогольной интоксикации, является следующим этапом в исследовании. В результате исследования нами выявлена  склонность к гиперкоагуляции, таблица 13.

Таблица 13.

Гемокоагуляционная активность при травматических оболочечных кровотечениях.

Показатели

Т О К

Т О Калг

Контроль

Фибриноген А г\л

5, 7 + 0, 5 *

9, 3 + 0, 6 *

3, 0 + 0, 7

Фибриноген В

2,1+0,1 *

2,2+0,1 *

-

Этаноловый тест

2 *

3 *

-

Время  рекальцификации  плазмы (мин.)

87, 3 + 7, 1 *

83, 1 + 7, 3 *

121, 1 + 7, 3

Р Ф М К (растворимые фибрин-мономерные комплексы) (мг%)

5, 7 + 0, 43 *

7, 7 + 0, 79 *

2, 1 + 0, 87

Примечание: ТОК и ТОКалг – травматическое оболочечное кровотечение и травматическое оболочечное кровотечение на фоне алкогольной интоксикации. *- достоверность отличий от контроля (р<0,05).

При исследовании коагуляционного звена гемостаза у пациентов  с травматическими оболочечными кровотечениями при ТЧМТ, на фоне алкогольной интоксикации были выявлены следующие изменения:

  1. У пациентов в состоянии острой алкогольной интоксикации (32,1%) уровень протромбина в крови  соответствовал верхней границе нормы;
  2. При оболочечных геморрагиях на фоне длительной алкогольной интоксикации уровень протромбина был достоверно ниже в большинстве наблюдений, но от нижней границы нормы отличался незначительно.

Таблица 14.

Показатели протромбинового индекса (ПТИ) и времени свертывания крови (ВСК) при травматических оболочечных кровотечениях.

Показатели

Травматические оболочечные кровотечения

Анамнез не отягощен

Острая алкогольная интоксикация

Хроническая алкогольная интоксикация

ПТИ  %

102,3 + 5,1

107,7 + 5,3

93,7 + 5,1 *

ВСК (мин).

5,1 + 0,3 *

3,0 + 0,3 *

2,1 + 0,3

Примечание: Знак *- достоверность отличий показателей (р < 0,05). В контроле: ВСК - 5,4 мин (+0,4); ПТИ - 102,3% (+0,4).

Содержание антитромбина-III в крови пациентов с отягощенным алкогольным анамнезом диагностировано достоверное умеренное снижение уровня АТ-III. ЭГФ в крови пациентов с отягощенным алкогольным анамнезом достигал выраженной депрессии на пике острого периода ТЧМТ. Пик нарушений приходился на 3, 5, 7 сутки после травмы, постепенно снижаясь к 9-11 дню. Мы считаем, что у пациентов с ТЧМТ и отягощенным алкогольным анамнезом система первичных антикоагулянтов не способна ограничить активацию коагуляционного каскада, таблица 15.

Таблица 15.

Характеристика фибринолитической и антикоагулянтной систем крови при травматических оболочечных кровотечениях.

Показатели

Эпидуральные гематомы

Iчмт

оIIчмт

хIIIчмт

IVк

АТ-III

83,3+3,52

69,1+3,01*

57,3+3,21*

87,3+3,11

ТПГ

6,1+0,7*

5,7+0,3*

4,1+0,2*

10,1+1,3

ЭГФ

270,3+5,3*

281,7+7,3*

293,3+8,3*

221,2+10,2

Показатели

Субдуральные гематомы

АТ-III

81,3+3,01

65,2+3,77*

53,2+3,01*

87,2+3,10

ТПГ

6,7+0,3*

5,6+0,5*

3,9+0,3*

10,2+1,3

ЭГФ

273,7+4,3*

283,1+8,3*

295,1+8,7*

223,1+10,3

Примечание: АТ-III – антитромбин III, ТПГ–толерантность плазмы к гепарину, ЭГФ – эуглобулиновый фибринолиз. Знак *- достоверность отличий от контроля (р<0,05).

Таким образом, при травматических оболочечных кровотечениях, обусловленных ТЧМТ, на фоне алкогольной интоксикации, одним из патогенетических механизмов их рецидивирования являются выраженное снижение активности фибринолитической и антикоагулятной систем крови. Патологические процессы в системе гемостаза у пациентов с отягощенным алкогольным анамнезом напрямую зависят от состояния гепатобилиарной системы. При анализе заявленных показателей состояния печени были выявлены разнообразные изменения: Хронический алкогольный гепатит с умеренной активностью 7%, неактивный фиброз печени 6%, острый алкогольный гепатит 18%, неактивный алкогольный цирроз печени 2%, алкогольная гепатомегалия 67%.

Анализ функциональных и лабораторных показателей печени у пациентов с рецидивирующими травматическими оболочечными кровотечениями, при тяжелой ЧМТ, на фоне длительной алкогольной интоксикации показал прямую зависимость выраженности изменений изучаемых показателей с явлениями патологического ангиогенеза в ТМО головного мозга.

Таблица 16.

Биохимические показатели функционального состояния печени при ТОК на фоне алкогольной интоксикации.

Общий билирубин (мкмоль/л)

Прямой билирубин

(мкмоль/л)

АСТ (ед./л)

АЛТ (ед./л)

Тимоловая проба

(ед./л)

27,3+3,1

6,7+0,3

17,9+0,3

18,2+0,7

6,3+0,2

Повышение показателей по отношению к норме

>

>

>

>

>

Таким образом, наличие «гепатопатий» у пациентов с травматическими оболочечными геморрагиями при ТЧМТ с отягощенным алкогольным анамнезом является фактором риска образования рецидивных оболочечных гематом.

Одним из важных прогностических показателей является уровень натрия в крови у пациентов с ТЧМТ. У выживших пациентов с ТЧМТ и не отягощенным алкогольным анамнезом гипернатриемия сохранялась до 5-х суток в течение всего периода выраженного отека вещества головного мозга.

Данный феномен мы расценили как проявление стрессорных механизмов. У пациентов, получивших травму в состоянии острой алкогольной интоксикации гипернатриемия сохранялась до 7-х суток, а у пациентов с ТЧМТ и отягощенным длительным алкогольным анамнезом гипернатриемия сохранялась вплоть до 10-х суток, таблицы 17, 18.

После указанных сроков, клинического улучшения и купирования синдрома внутричерепной гипертензии во всех группах концентрация натрия снижалась, соответственно с временным сдвигом в исследуемых группах.

Таблица 17.

Динамика уровня натрия при травматических оболочечных кровотечениях (ммоль/л)

Сутки

Iчмт        (n=157)

оIIчмт (n=143)

хIIIчмт (n=151)

Выжившие

(n=117)

Выжившие

(n=93)

Выжившие

(n=87)

1

150+1,78 **

153±3,71 **

154±1,58 **

3

151±1,13 *

152±2,56 *

153±1,47 **

5

150±1,63 **

152±2,61 *

153±1,37 **

7

148±2,31 *

151±2,47 *

152±3,71 *

10

146±1,17 *

146±3,26 *

152±2,65 *

11

143±1,19 *

142±2,21*

146±2,17 *

Примечание: * - достоверное отличие от аналогичного показателя в группе умерших. ** - недостоверное отличие от аналогичного показателя в группе умерших.

У умерших пациентов синдром внутричерепной гипертензии и как следствие отек вещества мозга сохранялись на протяжении всего времени наблюдения. Гипернатриемия к «пограничным суткам» у умерших пациентов принимала критические значения.

Таблица 18.

Динамика уровня натрия при травматических оболочечных кровотечениях (ммоль/л)

Сутки

Iчмт        (n=157)

оIIчмт (n=143)

хIIIчмт (n=151)

Умершие

(n=40)

Умершие

(n=50)

Умершие

(n=64)

1

151+1,65

153±3,25

154±1,25

3

151±1,57

152±2,37

153±1,43

5

150±1,25

152±2,63

154±1,71

7

151±2,31

153±2,78

155±3,22

10

152±2,35

154±3,21

154±2,73

11

154±2,73

154±2,47

154±3,11

Примечание: Пациенты с тяжелой черепно-мозговой травмой и не отягощенным алкогольным анамнезом (Iчмт); Пациенты с тяжелой черепно-мозговой травмой, полученной в условиях острой алкогольной интоксикации (оIIчмт); Пациенты с тяжелой черепно-мозговой травмой с отягощенным алкогольным анамнезом (длительный прием алкоголя (хIIIчмт).

Адаптационные механизмы гипернатриемии после «пограничных суток» становились несостоятельными, и значение исследуемого показателя 154 ммоль/л и выше указывали на неблагоприятный исход.

Логическим завершением патологии гемостаза при ТЧМТ у пациентов с отягощенным алкогольным анамнезом является развитие локального и/или диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Изучение механизмов ДВС при ТЧМТ, отягощенной алкогольным анамнезом, является одним из основополагающих аспектов рационального подхода к лечебно-диагностическому процессу.

При изучении параметров данного патологического состояния выявлено:

  1. Острая алкогольная интоксикация обуславливает увеличение уровня ПДФ в сыворотке крови, на фоне развивающейся гиперкоагуляции;
  2. Хроническая алкогольная интоксикация вызывает наибольшие значения показателей ПДФ;
  3. У пациентов с не отягощенным алкогольным анамнезом уровень ПДФ повышался незначительно;
  4. При рецидивирующих оболочечных геморрагиях ПДФ был повышен значительно. 

Таблица 19.

Показатели фибрин-фибриногена в системном кровотоке при ЧМТ у пациентов с отягощенным алкогольным анамнезом (n=371). Оболочечные кровотечения

Показатель

Эпидуральные гематомы

IVк

НОРМА

Iчмт

оIIчмт

хIIIчмт

ПДф (мкг\мл)

75,2+12,1*

98,3+11,3*

107,3+12*

17,3+6,1

10-25

Субдуральные гематомы

ПДф (мкг\мл)

77,1+12,3*

99,2+10,7*

112,5+12,1*

17,3+6,1

10-25

Примечание: Пациенты с тяжелой черепно-мозговой травмой и не отягощенным алкогольным анамнезом (Iчмт); Пациенты с тяжелой черепно-мозговой травмой, полученной в условиях острой алкогольной интоксикации (оIIчмт); Пациенты с тяжелой черепно-мозговой травмой с отягощенным алкогольным анамнезом (длительный прием алкоголя (хIIIчмт); Контрольная группа – практически здоровые добровольцы (IVк). ПДФ–продукты деградации фибрин-фибриногена. Исследование методом иммуноферментного анализа. Знак * - достоверность отличий от контроля и нормы p <0,02.

Проявлением морфологических изменений ЛВС в ТМО и ДВС при повторных травматических оболочечных геморрагиях, на фоне депрессии фибринолиза и антикоагулянтной системы крови, гиперкоагуляции, а также нарастании уровня продуктов паракоагуляции, в 87% случаев характеризовались частичной и/или полной окклюзией сосудов микроциркуляторного русла ТМО, агрегатами форменных элементов крови и тромбами.

Таким образом, выявленные патоморфологические изменения сосудов микроциркуляторного русла ТМО при травматических оболочечных кровотечениях, на фоне алкогольной интоксикации, сочетающиеся с дисбалансом системы гемостаза (депрессией антикоагулянтной, фибринолитической систем гемостаза и гиперкоагуляцией), а также увеличением в крови продуктов паракоагуляции (РКФМ, ПДФ) свидетельствуют об активации процессов внутрисосудистого свертывания крови, таблица 20.

Таблица 20.

Морфологическая характеристика микротромбов в ТМО при тяжелой ЧМТ отягощенной алкогольным анамнезом (n=371).

Состав тромба

по превалирующему признаку

Распределение в группах (%)

Iчмт

оIIчмт

хIIIчмт

Ext

Int

Ext

Int

Ext

Int

фибриновых

10

15

12

18

14

19*

Тромбоцитарные

5

8

3

6

1,5

1

Эритроцитарные

9

13

7

11

4

3,5

смешанных тромбов

19

21*

21

22*

25*

34*

Примечание: Пациенты с тяжелой черепно-мозговой травмой и не отягощенным алкогольным анамнезом (Iчмт); Пациенты с тяжелой черепно-мозговой травмой, полученной в условиях острой алкогольной интоксикации (оIIчмт); Пациенты с тяжелой черепно-мозговой травмой с отягощенным алкогольным анамнезом (длительный прием алкоголя (хIIIчмт); Контрольная группа – практически здоровые добровольцы (IVк). Ext – наружный листок ТМО; Int –внутренний листок ТМО. * - наличие микроэрозий эндотелия.

В группах оIIчмт, хIIIчмт эритроцитарные микротромбы преобладали над тромбоцитарными микротромбами. Данный факт требует проведения антикоагулянтной и дезагрегантной терапии в остром периоде ТЧМТ.

ДВС-синдром представляет собой неспецифический общепатологический процесс и, несмотря на множество различных факторов, и механизмов его развития, реализация каждого из них в ДВС-синдром возможна лишь при наличии особых условий. Главным из них является интенсивная и/или длительная активация механизмов коагуляции крови, протекающая на фоне системного повреждения сосудистого эндотелия. У подавляющего большинства пациентов с ТЧМТ на фоне алкогольной интоксикации отмечалось локальное внутрисосудистое свертывание крови.

Исходное содержание калликреина у пациентов с тяжелой ЧМТ и отягощенным алкогольным анамнезом с высокой степенью достоверности превышало показатели контрольной группы. Однако, нарастание уровня продуктов ПОЛ, концентрация МДА в крови и уровень каталазы достоверных различий не имели.

Калликреин-кининовая система (ККС) определяет состояние периферического кровотока, регуляторное действие которой направлено на микроциркуляторное русло, а также на механизмы сосудистой проницаемости и коагуляционный гемостаз.

Таким образом, считаем, что данная система участвует в патогенезе травматических оболочечных кровотечений и особенно на фоне алкогольной интоксикации. Исходное содержание калликреина у пациентов Iчмт группы и в группах оIIчмт, хIIIчмт с высокой степенью достоверности превышает показатели IVк группы, таблица 21.

Таблица 21.

Соотношение показателей активности ККС при травматических оболочечных кровотечениях, обусловленных  тяжелой черепно-мозговой травме.

Iчмт

оIIчмт

хIIIчмт

Контроль

КК

ПКК

КК

ПКК

КК

ПКК

КК

ПКК

33,73* (+4,8)

310,86 (+10,9)

34,81* (+5,17)

287,21 (+12,3)

42,73* (+4,31)

276,17 (+12,7)

12,2 (+1,02)

320,27 (+11,2)

Примечание: Пациенты с тяжелой черепно-мозговой травмой и не отягощенным алкогольным анамнезом (Iчмт); Пациенты с тяжелой черепно-мозговой травмой, полученной в условиях острой алкогольной интоксикации (оIIчмт); Пациенты с тяжелой черепно-мозговой травмой с отягощенным алкогольным анамнезом (длительный прием алкоголя (хIIIчмт); Контрольная группа – практически здоровые добровольцы (IVк). КК- калликреин (МЕ\мл), ПКК- прекалликрен (МЕ\мл). Знак * - означает достоверность отличий от контроля.

Таким образом, при тяжелых черепно-мозговых травмах на фоне алкогольной интоксикации процессы ПОЛ имеют активный характер. Наибольшие изменения показателей отмечены у пациентов, имеющих в анамнезе длительную алкогольную интоксикацию. У пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой и отсутствием фона в виде алкогольной интоксикации отмечался только дисбаланс между антиоксидантами и прооксидантами (А<П). Данные процессы обусловлены массивным выходом в кровеносное русло агрессивных агентов из контузионных очагов, причем, максимально этот процесс отмечается при тяжелых ЧМТ в условиях длительной алкогольной интоксикации и подтверждается увеличением F-1000 - количества импульсов, таблица 22.

Таблица 22.

Качественные показатели ПОЛ при травматических оболочечных кровотечениях, обусловленных  тяжелой ЧМТ на фоне алкогольной интоксикации

Показатели

Iчмт

оIIчмт, хIIIчмт

IVк

Спонтанное свечение

1381,3+26,3*

1779+23,1*

1590+78,7

Латентный период (сек)

73,21+3,27*

78,77+3,41*

94,1+3,0

Быстрая вспышка

83,6+2,67*

121,2+3,37*

97,13+4,25

Время до плато(сек)

193,2+4,32*

227,1+3,75*

174,5+6,3

Кол-во импульсов F

48793,7+2001,1

56752,1+1995,1

42589,7+1831,7

Tg A

0,33+0,017

0,38+0,019*

0,31+0,032

Примечание: Пациенты с тяжелой черепно-мозговой травмой и не отягощенным алкогольным анамнезом (Iчмт); Пациенты с тяжелой черепно-мозговой травмой, полученной в условиях острой алкогольной интоксикации (оIIчмт); Пациенты с тяжелой черепно-мозговой травмой с отягощенным алкогольным анамнезом (длительный прием алкоголя (хIIIчмт); Контрольная группа – практически здоровые добровольцы (IVк). *- достоверность отличий в гурппах и от контроля (р <0,05)

Первым субстратом, на который воздействует токсический, альтернирующий фактор (алкоголь), являются эритроциты, которые определяют возможный запас толерантности к воздействию альтернирующих факторов. У всех пациентов с ТЧМТ и отягощенным алкогольным анамнезом была изменена морфология эритроцитов (пойкилоциты, сфероциты, стоматоциты, эритроциты, эхинноциты, в виде «спущенного мяча», фрагментированные формы эритроцитов).

Показатель деформируемости эритроцитов во всех группах с заявленной патологией был высоким. Более чем в 70% случаев данный показатель был выражен у пациентов с отягощенным длительным алкогольным анамнезом. Как следствие вышеуказанных изменений отмечено уменьшение эластичности эритроцитов, что в свою очередь обуславливает увеличение вязкости крови, таблица 23.

Нарушения реологических свойств крови при формировании оболочечных гематом при ТЧМТ протекают на фоне дисфункции регуляторных механизмов гемомикроциркуляции и гиперкоагуляционных нарушений в системе гемостаза.

Таблица 23.

Соотношение реологических свойств эритроцитов при травматических оболочечных кровотечениях у пациентов с ЧМТ в условиях алкогольной интоксикации (m+n)

Показатели

Iчмт

оIIчмт хIIIчмт

IVк

Коэффицент агрегации эритроцитов

0,72+0,19

0,60+0,9 *

0,93+0,8

Средний объем одного эритроцита (мкм3)

98,3+3,4

102,1+2,2 *

88,1+4,1

Степень деформируемости эритроцитов

10,2+0,5 *

12,1+0,5 *

7,1+0,4

Морфология эритроцитов (пойкилоцитоз %)

24,6+ 5,4 *

38,4+4,3 **

11,2+5,6

Примечание: Пациенты с тяжелой черепно-мозговой травмой и не отягощенным алкогольным анамнезом (Iчмт); Пациенты с тяжелой черепно-мозговой травмой, полученной в условиях острой алкогольной интоксикации (оIIчмт); Пациенты с тяжелой черепно-мозговой травмой с отягощенным алкогольным анамнезом (длительный прием алкоголя (хIIIчмт); Контрольная группа – практически здоровые добровольцы (IVк). Знаки * и ** - означают статистическую достоверность различий (р < 0,05  и  р < 0,001).

Выявленные патологические изменения морфологии эритроцитов и механизмов гемостаза создают условия для стаза крови и развития сладж – феномена, что в свою очередь повышает степень повреждения сосудистого эндотелия.

Необходимо отметить также наличие такого феномена как «анемизация» у изучаемых групп пациентов с тяжелой ЧМТ. Снижение уровней эритроцитов и гемоглобина отмечено у всех  больных с изучаемой патологией к 7 суткам, таблицы 24, 25.

Таблица 24.

Динамика уровня эритроцитов у выживших при травматических оболочечных кровотечениях (х1012/л)

Сутки

Iчмт        (n=157)

оIIчмт (n=143)

хIIIчмт (n=151)

Выжившие (n=117)

Выжившие (n=93)

Выжившие (n=87)

1

4,22±0,04**

4,18±0,07**

4,08±0,03*

3

3,64±0,14**

3,62±0,12**

3,44±0,12**

5

3,56±0,08*

3,59±0,10*

3,22±0,07*

7

3,44±0,17*

3,46±0,12**

3,02±0,09*

10

3,42±0,10*

3,48±0,14*

3,04±0,16**

11

3,46±0,12*

3,52±0,17*

3,04+0,10

Примечание: * - достоверное отличие от аналогичного показателя в группе умерших. ** - недостоверное отличие от аналогичного показателя в группе умерших.

Таблица 25.

Динамика уровня эритроцитов у умерших при травматических оболочечных кровотечениях (х1012/л)

Сутки

Iчмт        (n=157)

оIIчмт (n=143)

хIIIчмт (n=151)

Умершие (n=40)

Умершие (n=50)

Умершие (n=64)

1

4,36±0,2

4,32±0,3

4,27±0,1

3

3,63±0,11

3,47±0,07

3,32±0,09

5

3,27±0,12

3,26±0,11

3,06±0,13

7

3,10±0,17

3,06±0,14

3,02±0,23

10

3,03±0,18

3,02±0,17

2,86±0,16

11

3,07+0,16

2,97±0,11

2,43+0,17

Примечание: Пациенты с тяжелой черепно-мозговой травмой и не отягощенным алкогольным анамнезом (Iчмт); Пациенты с тяжелой черепно-мозговой травмой, полученной в условиях острой алкогольной интоксикации (оIIчмт); Пациенты с тяжелой черепно-мозговой травмой с отягощенным алкогольным анамнезом (длительный прием алкоголя (хIIIчмт).

Аналогичная ситуация прослеживалась и в отношении гемоглобина и гематокрита и зависела от наличия или отсутствия алкогольной интоксикации.

Анализируя полученные данные, можно отметить отсутствие достоверных различий в изучаемых показателях в группах Iчмт, оIIчмт. В группе хIIIчмт отмечается тенденция к наибольшей «анемизации». В отношении гематокрита отмечалась прямая зависимость изменения уровней эритроцитов и гемоглобина крови от наличия или отсутствия алкогольной интоксикации у изучаемых групп пациентов.

Учитывая развитие «анемизации» у пациентов с ТЧМТ в условиях острой или хронической алкогольной интоксикации, в остром периоде нейротравмы должны предъявляться повышенные требования к профилактике возможной гемической и циркуляторной гипоксии.

Таким образом, анализ полученных данных доказывает, что при формировании оболочечных гематом при ТЧМТ особенно в условиях длительной алкогольной интоксикации имеют место выраженные нарушения морфо-функциональных свойств эритроцитов. Эти изменения необходимо учитывать при выборе лечебно-диагностической тактики при оказании помощи данной категории пациентов.

Важным аспектом изучения проблемы оболочечных гематом травматического генеза является исследование особенностей церебральной гемодинамики. Характерным для тяжелой ЧМТ было наличие не устойчивого артериального тонуса. У пациентов, получивших травму в состоянии острой алкогольной интоксикации и/или в условиях длительной алкоголизации, отмечалось наличие спазма проксимальных отделов интракраниальных сосудов. Отмечалось увеличение значений диастолического индекса и индекса венозного оттока, что прямо указывает на затруднение интракраниального венозного оттока. Более чем в 2/3 случаев у пациентов с длительной алкоголизацией кровоток в системе магистральных артерий головного мозга имел различную степень выраженности полушарной асимметрии и венозной гиперемии.

Особенностями церебральльной гемодинамики у пациентов в группе Iчмт на допплерограмме в бассейне внутренних сонных артерий (ВСА) регистрировалось уменьшение амплитуды пульсовых волн. Характерным для ТЧМТ было смещение к вершине реоволны дикротического зубца и закругление кривой. На катакроте нередко артериальный тонус был не устойчивым, в виде появления дополнительных зубцов и образование «волнистого плато» на кривой допплерографа (ДГ). В группах оIIчмт, хIIIчмт отмечалось наличие спазма проксимальных отделов интракраниальных сосудов, отмечалось в виде значительного повышения линейной скорости кровотока - от 70 до 130 см/сек – умеренный (Iчмт), 130-200 – выраженный (оIIчмт, хIIIчмт), свыше 200-230 - критический (хIIIчмт), а также снижением коэффициента овершута > 1,2. В группе хIIIчмт в 87% отмечалось увеличение значений диастолического индекса и индекса венозного оттока, что прямо указывает на затруднение интракраниального венозного оттока.

При тяжелой ЧМТ и не отягощенном алкогольным анамнезом отмечался преходящий спазм передней и средней мозговой артерий на противоположной оболочечной гематоме стороне, с одновременным усилением линейной и объемной скорости кровотока по передней и средней соединительным артериям, носящих компенсаторный характер. При ТЧМТ, полученной в состоянии острой алкогольной интоксикации, объемная скорость кровотока в передней и средней мозговой артериях на стороне оболочечной гематомы увеличивалась, а по соединительным артериям несколько снижалась. При ТЧМТ у пациентов с длительной алкоголизацией регистрировался локальный спазм передней и средней мозговой артерий, в 2/3 случаев отмечался ретроградный (компенсаторный) поток крови по передней и средней соединительным артериям на здоровой стороне, которые четко визуализировались при дуплексном сканировании в режиме цветного картирования, таблица 26.

Таблица 26.

Показатели допплерографии в бассейне ВСА с формированием оболочечных гематом при тяжелой ЧМТ в условиях острой алкогольной интоксикации.

Данные РЭГ

Контрлатеральная сторона

Ипсилатеральная сторона

IVк

Iчмт

оII чмт

хIII чмт

Iчмт

оII чмт

хIII чмт

РИ(ом)

0,097+

0,013

0,077+

0,003*

0,099+

0,009*

0,093+

0,007

0,096+

0,002*

0,112+

0,011*

0,17+

0,01

ППС(%)

81,3+3,6*

75,7+4,1

71,1+3,7

82,3+3,2*

87,1+6,2

91,3+5,7

75,2+2,5

ДКИ(%)

81,1+4,6*

70,2+6,3

67,1+6,4

72,6+5,7*

71,3+5,2

69,2+5,7

61,2+5,7

ДСИ(%)

72,6+5,3

71,5+4,6

70,3+3,5

77,1+6,3

69,5+4,3

61,7+5,1

57,3+7,1

ИВО(%)

21,7+3,1

22,3+3,7

27,1+3,8

23,1+0,2

21,7+0,3

19,3+0,1

15,7+3,1

Примечание: Пациенты с тяжелой черепно-мозговой травмой и не отягощенным алкогольным анамнезом (Iчмт); Пациенты с тяжелой черепно-мозговой травмой, полученной в условиях острой алкогольной интоксикации (оIIчмт); Пациенты с тяжелой черепно-мозговой травмой с отягощенным алкогольным анамнезом (длительный прием алкоголя (хIIIчмт); Контрольная группа – практически здоровые добровольцы (IVк). Знак * - означает достоверность различий показателей от контроля (p<0,05)

Таким образом, по данным допплерографического исследования и дуплексного сканирования у пациентов с оболочечными травматическими кровотечениями, обусловленными тяжелой ЧМТ на фоне алкогольной интоксикации, изменения гемодинамики в бассейне внутренней сонной артерии проявлялись в виде дисциркуляции артериального и венозного компонента.

Не учитывая анализа клинических проявлений тяжелой черепно-мозговой травмы, отягощенной алкогольной интоксикацией, не представляется возможным только на основании структурно-функциональных предпосылок и патогенетических особенностей оптимизировать лечебно-диагностическую тактику при данном виде патологии. Для решения поставленной задачи клиническому обследованию подвергнуто 1307 пациентов с не отягощенным и отягощенным алкогольным анамнезом, проходившие лечение в специализированном отделении нейрохирургии по поводу средне – тяжелой и тяжелой черепно-мозговой травмы. Среди обследованных пациентов половозрастная характеристика оказалась следующей: мужчины-937, женщины-370. Нами был учтен весь возрастной спектр пациентов от 18 до 93 лет. Все пациенты являлись жителями г. Астрахани и Астраханской области.

Черепно-мозговые травмы возникали в результате действия различных травмирующих факторов: умышленные повреждения составили 56,6%, бытовая травма была получена в 18% случаев, дорожно-транспортные происшествия стали причиной госпитализации в 16,3%. Травмы, полученные при спортивных занятиях и на производстве, выявлены в 5% и в 4,1% от всех повреждений.

Первая основная группа (IОГ) – пациенты с черепно-мозговой травмой средней степени тяжести (n=150). Из них - у 27 человек (18%) отмечались однократные тонико-клонические судороги (ОТКС), у 17 пострадавших (11,3%) регистрировался эпи – статус (ЭПС), у 47 человек (31,3%) отмечалось психомоторное возбуждение (ПМВ), аспирационный синдром (АС) выявлен в 20 случаях (13,3%), 39 пострадавших (26%) имели синдром сдавления головного мозга (СДГМ).

Первая группа сравнения – (1ГСост) пациенты с черепно-мозговой травмой средней степени тяжести на фоне острой алкогольной интоксикации (n=139). Из них- у 27 человек (19,4%) отмечались ОТКС, у 12 пострадавших (8,6%) регистрировался ЭПС, у 20 человек (14,3%) отмечалось ПМВ, АС выявлен в 63 случаях (45,3%), 17 пострадавших (12,2%) имели СДГМ.

Вторая группа сравнения – (2ГСх) пациенты с черепно-мозговой травмой средней степени тяжести на фоне хронической алкогольной интоксикации (n=141). Из них - у 10 человек (7%) отмечались ОТКС, у 24 пострадавших (17%) регистрировался ЭПС, у 22 человек (15,6%) отмечалось ПМВ, АС выявлен в 23 случаях (16,3%), 62 пострадавших (43,9%) имели СДГМ.

Вторая основная группа (IIОГ) – пациенты с черепно-мозговой травмой тяжелой степени (n=169). Из них - у 23 человек (13,6%) отмечались ОТКС, у 31 пострадавших (18,3%) регистрировался ЭПС, у 30 человек (17,7%) отмечалось ПМВ, АС выявлен в 25 случаях (14,7%), 60 пострадавших (35,5%) имели СДГМ.

Первая группа сравнения – (‘1ГСост) пациенты с черепно-мозговой травмой тяжелой степени на фоне острой алкогольной интоксикации (n=167). Из них- у 18 человек (10,7%) отмечались ОТКС, у 26 пострадавших (15,5%) регистрировался ЭПС, у 21 человек (12,5%) отмечалось ПМВ, АС выявлен в 75 случаях (44,9%), 27 пострадавших (16,1%) имели СДГМ.

Вторая группа сравнения – (‘2ГСх) пациенты с черепно-мозговой травмой тяжелой степени на фоне хронической алкогольной интоксикации (n=171). Из них - у 24 человек (14%) отмечались ОТКС, у 23 пострадавших (13,4%) регистрировался ЭПС, у 10 человек (5,8%) отмечалось ПМВ, АС выявлен в 29 случаях (16,9%), 85 пострадавших (49,7%) имели СДГМ.

Таким образом, анализируя клинические проявления тяжелой ЧМТ, отягощенной алкогольным анамнезом у пациентов, получивших травму в состоянии острой алкогольной интоксикации, стабильно часто встречается аспирационный синдром с периодическим возникновением однократных тонико-клонических судорог. Обратная ситуация наблюдается у пациентов с отягощенным алкогольным анамнезом в виде длительной алкогольной интоксикации, более 50 % случаев регистрировался синдром сдавления головного мозга оболочечными гематомами различной локализации, а также наблюдалось превалирование эпи-статуса над однократными тонико-клоническими судорогами.

Анализируя полученные данные в отношении характера, объема и локализации травматических оболочечных кровотечений, обусловленные тяжелой ЧМТ, возникшие на фоне алкогольной интоксикации и вне ее, со статистической достоверностью можно сделать вывод о том, что у пациентов с отягощенным алкогольным анамнезом, в виде длительной алкогольной интоксикации, наиболее часто регистрируются рецидивные травматические оболочечные кровотечения. Необходимо отметить, что подавляющее количество рецидивных геморрагий отмечались в группе умерших пациентов.

Топическая диагностика характера травмы вещества головного мозга, костей свода и основания черепа осуществлялась рентгенологически, методами компьютерной и магниторезонансной томографии. На основании проведенного исследования мы систематизировали полученные данные. Нами были распределены травматические оболочечные кровотечения в соответствии с их локализацией и наличием рецидива у выживших и умерших пациентов, таблица 27.

Таблица 27.

Соотношение травматических оболочечных кровотечений в соответствии с их локализацией и наличием рецидива у выживших пациентов.

Пациенты с черепно-мозговой травмой тяжелой степени тяжести

Вторая основная группа (IIОГ) (n=60)

Локализация

человек

Доля (%)

temp

33

55

part

17

28,3

ocip

3

5

fron

7

11,6

Характер оболочечного кровотечения

gemэп

13

21,6

gemсуб

47

78,3

рецgemэп

-

-

рецgemсуб

-

-

Пациенты с черепно-мозговой травмой тяжелой степени тяжести на фоне острой алкогольной интоксикации

Первая группа сравнения (‘1ГСост) (n=27)

temp

12

44,4

part

8

29,6

ocip

2

7,4

fron

5

18,5

Характер оболочечного кровотечения

gemэп

6

22,3

gemсуб

21

77,7

рецgemэп

1

3,7

рецgemсуб

3

11,1

Пациенты с черепно-мозговой травмой тяжелой степени тяжести на фоне хронической  алкогольной интоксикации

Вторая группа сравнения (‘2ГСх) (n=85)

temp

47

55,2

part

21

24,7

ocip

6

7

fron

11

12,9

Характер оболочечного кровотечения

gemэп

23

27

gemсуб

62

72,9

рецgemэп

3

3,5

рецgemсуб

27

31,7

Примечание: Temp - височная область ТМО; part – теменная область ТМО; ocip – затылочная область ТМО; fron – лобная область ТМО; gemэп – эпидуральная гематома; gemсуб – субдуральная гематома; рецgemэп – рецидив эпидурального кровотечения; рецgemсуб – рецидив субдурального кровоизлияния.

Характер патологического субстрата как указывалось выше, верифицировался на КТ и/или МРТ – головного мозга с учетом наличия или отсутствия алкогольного анамнеза таблицы 28, 29 30.

Таблица 28.

Патологический субстрат верифицированный на КТ и/или МРТ головного мозга

IОГ (n=150) в группе выживших

Эпидуральная

Гематома

(%)

Эпидуральная

Регематома

(%)

Контузионный очаг или очаги без оболочечных геморрагий (%)

острая

подострая

хронич.

острая

подострая

хронич.

68,3

17,1

12,6

-

2*

-

-

Объем гематомы < 50 ml

Объем гематомы < 50 ml

Очаг ушиба  III типа

53,5

-

23,4

Объем гематомы > 50 ml

Объем гематомы > 50 ml

Очаг ушиба IV типа

46,5

-

31,5

Таблица 29.

Патологический субстрат верифицированный на КТ и/или МРТ головного мозга

1ГСост (n=139) в группе выживших

Эпидуральная

Гематома

(%)

Эпидуральная

Регематома

(%)

Контузионный очаг или очаги без оболочечных геморрагий (%)

острая

подострая

хронич.

острая

подострая

хронич.

50,1

28,6

21,3

-

6,2*

7,1*

-

Объем гематомы < 50 ml

Объем гематомы < 50 ml

Очаг ушиба  III типа

62,2

91,5

20,8

Объем гематомы > 50 ml

Объем гематомы > 50 ml

Очаг ушиба IV типа

37,8

8,5

4,2

Примечание: *- сроки формирования регематомы > 6 часов; **- > 12 часов; ***- < 24 часов.

Таблица 30.

Патологический субстрат верифицированный на КТ и/или МРТ головного мозга

2ГСх (n=141) в группе выживших

Эпидуральная

Гематома

(%)

Эпидуральная

Регематома

(%)

Контузионный очаг или очаги без оболочечных геморрагий (%)

острая

подострая

хронич.

острая

подострая

хронич.

22,5

39,8

27,6

10,1

5,1*

13,3**

4

Объем гематомы < 50 ml

Объем гематомы < 50 ml

Очаг ушиба  III типа

71,2

93,7

10,6

Объем гематомы > 50 ml

Объем гематомы > 50 ml

Очаг ушиба IV типа

28,8

6,3

7,7

Примечание: *- сроки формирования регематомы > 6 часов; **- > 12 часов; ***- < 24 часов.

Как видно из выше приведенных данных в отношении локализации, объема, наличия или отсутствия рецидивных оболочечных геморрагий наиболее выраженные патоморфологические изменения характерны для тяжелой ЧМТ у пациентов с отягощенным алкогольным анамнезом, причем массивные сливные оболочечные геморрагии, в виде полушарных субдуральных гематом, с тенденцией к рецидивным формированиям, характерны для пациентов с наличием длительной алкогольной интоксикации.

Лечебно-диагностическая тактика тяжелой черепно-мозговой травмы, отягощенной алкогольным анамнезом.

Диагностика и лечение тяжелой черепно-мозговой травмы (ЧМТ) является актуальной проблемой нейротравматологической службы, а отягощение анамнеза алкогольной интоксикацией на порядок усложняет достижения положительного результата в лечении и своевременной диагностике выше указанной нозологической единице. Возникает вопрос диагностики состояния острой и/или хронической алкогольной интоксикации. Низкие тарифы на оказание медицинской помощи и дефицит финансирования в сфере медицинской деятельности нередко являются причиной невыполнения соответствующих лабораторных исследований.

Решение вопроса о наличии острой или хронической алкогольной интоксикации у пациента с подозрением на ЧМТ является первоочередным моментом в лечебно-диагностической тактике. С учетом отсутствия возможности проведения лабораторных исследований, на выявление алкоголя в крови, у пациентов находящихся в сопорозном или коматозном состоянии, косвенные признаки злоупотребления алкоголем могут быть обнаружены при физикальном обследовании. Эти физические признаки нужно разделить на две группы. Первую группу (IФобщ) физических признаков необходимо отнести к общим признакам, характеризующим алкогольный анамнез. Вторую группу мы разделили на две подгруппы, характеризующие состояние острой алкогольной интоксикации (IIФост) и наличие хронической алкогольной интоксикации (IIФхрн).

У непьющих или малопьющих людей могут обнаруживаться один, много реже одновременно встречаются два или три признака, которые нельзя рассматривать как патогномоничные симптомы алкогольной интоксикации, а сочетание нескольких признаков из IФобщ и IIФхрн свидетельствует о наличии хронической алкогольной интоксикации.

Диагностика ЧМТ у пациентов поступающих в сопорозном и коматозном состоянии оказывается сложным процессом, а в отсутствии современных методов нейровизуализации и наличия нейрохирурга периодически диагностика на этапе госпитализации становится неразрешимой задачей. У больных с отягощенным алкогольным анамнезом, либо в состоянии острой  алкогольной интоксикации меняется клиническая картина ЧМТ, и результаты лечения таких больных в большинстве случаев отрицательны.

Трудности в диагностике тяжелой ЧМТ у пациентов с отягощенным алкогольным анамнезом возникают вследствие наличия сходной клинической картины в виде угнетения сознания, либо смазанности клинических проявлений. Дополнительным фактором, затрудняющим диагностику данного вида травматической патологии, является разнообразная патология внутренних органов.

Проблема сочетания алкоголизма с алкогольной интоксикацией давно известна. Она связана с особенностями клинической картины и динамикой развития патологического процесса у данной категории пациентов. Эти особенности могут создавать определённые проблемы при постановке диагноза и приводить к серьезным ошибкам в лечении.

На основании полученных результатов у пациентов с длительной алкогольной интоксикацией имеется предрасположенность к образованию экстравазатов. Нами доказано, при экспериментальном моделировании повышается степень ранимости сосудов, даже при незначительных травматических воздействиях, причем часто больной оставляет подобные травмы без внимания. Травмы у таких пациентов часто происходят в состоянии алкогольного опьянения, и это дополнительно снижает достоверность анамнестических данных. Клинические особенности внутричерепных гематом у пациентов с отягощенным алкогольным анамнезом, в виде длительной алкогольной интоксикации, можно разделить на 2-е группы:

Первая группа - это особенности, присущие травматическим оболочечным гематомам формирующиеся на фоне длительной алкогольной интоксикации, в виде хронических оболочечных гематом: отсроченное по отношению к моменту травмы начало клинических проявлений, общемозговая симптоматика преобладает над очаговой симптоматикой. Очаговая симптоматика чаще проявляется в виде нарушения мышечного тонуса и/или анизорефлексии. Для данной группы пациентов неэффективны такие диагностические методы, как люмбальная пункция, эхоэнцефалоскопия и рентгенография черепа.

Вторая группа – делирий протекает стерто, с продуктивной неразвернутой симптоматикой, без суточных колебаний состояния. Периодически психические расстройства носят характер аментивного или онейроидного синдрома. Чаще отмечается отрывочность психопатологической симптоматики, психотические эпизоды в рамках лобнокаллезного синдрома, а также аффективные расстройства.

Целесообразно отметить характерные особенности клинических проявлений алкогольной интоксикации при оценке уровня сознания в первые 24 часа у пациентов с отягощенным алкогольным анамнезом:

1.        Открывание глаз может отсутствовать в результате выраженной степени алкогольного опьянения, болевой порог также может быть повышенным, а в ответ на словесную команду – «открыть глаза» пациент может проявить негативизм, находясь в состоянии острой алкогольной интоксикации;

2.         Оценка двигательной реакции (на словесную команду или болевые раздражители) у пациентов в состоянии острой алкогольной интоксикации также не целесообразна, так как правильное выполнение команд и порог болевых ощущений оказывается крайне сомнительным у данной группы пациентов;

3.        В отношении словесных ответов у пациентов в состоянии острой алкогольной интоксикации отмечается полная несостоятельность предложенной схемы оценки уровня сознания, так как отсутствие речи, нечленораздельные звуки, отдельные непонятные слова, неадекватная речевая продукция и дезориентация характерна как проявление острой алкогольной интоксикации и не является определяющим фактором травмы головного мозга.

Наличие острой алкогольной интоксикации при поступлении у пострадавшего в течение 24 часов подсчет общего количества баллов по шкале не является показательным и не должен браться в расчет при прогнозировании исхода травмы;

2.        Учитывая данные морфологического исследования ТМО и ее микроциркуляторного русла в возрастном аспекте в норме и при воздействии алкоголя, а также на фоне травматических оболочечных кровотечений, возраст старше 40 лет у пациентов с отягощенным алкогольным анамнезом является неблагоприятным прогностическим фактором в оценке исхода полученной травмы;

3.        При оценке диаметра зрачков и фотореакции необходимо учитывать атипичную реакцию зрачков на свет и изменение их диаметра на фоне острой алкогольной интоксикации, вследствие чего не следует принимать во внимание данные параметры для прогнозирования исхода полученной травмы в течении как минимум 12 часов от момента поступления;

4.        Артериальная гипотония – систолическое АД <90mmHg в сочетании с гипоксией у пациентов с отягощенным алкогольным анамнезом является наиболее показательным неблагоприятным прогностическим признаком;

II.        Морфологические прогностические показатели:

1.        К неблагоприятным прогностическим показателям относятся морфологический субстрат, подтвержденного компьютерной или магнитно-резонансной томографией следующего вида:

-        наличие очагов ушиба, оболочечных гематом на первичном исследовании, выполненном в первые 6-12 часов;

  • сдавление ликворопроводящей системы на уровне среднего мозга;
  • травматические, массивные субарахноидальные кровоизлияния;
  • смещение срединных структур более 5 mm;

2.        Относительно благоприятным прогностическим показателем является отсутствие КТ-изменений. У пациентов с отягощенным алкогольным анамнезом имеются морфофункциональные нарушения хронического и/или острого характера, что не гарантирует отсутствие изменений на КТ–граммах во временных рамках;

3.        Наличие массивного субарахноидального кровоизлияния травматического генеза у пациентов с отягощенным алкогольным анамнезом является крайне неблагоприятным прогностическим признаком;

4.        При наличии травматических оболочечных гематом у пациентов с длительной алкогольной интоксикацией является неблагоприятным прогностическим фактором в виде рецидивных и/или массивных по объему оболочечных кровотечений, а у пациентов, получающих травму в состоянии острой алкогольной интоксикации, данное состояние является дополнительным фактором, затрудняющим оценку тяжести состояния пострадавшего на догоспитальном этапе.

ВЫВОДЫ:

1.        На ранних этапах пренатального онтогенеза ТМО имеет несколько критических периодов, имеющих важное клиническое значение, при альтерации в указанные периоды возможно формирование аномалий развития соответствующих структур:

- I период (38-39 сутки от момента оплодотворения - 16 стадия эмбриогенеза) - ключевой этап в формирования ангиоархитектоники ТМО (вариация морфометрических параметров структур ТМО в диапазоне от 0,07+0,02 до 37,3+2,7 мкм);

- II период (40-41 сутки от момента оплодотворения - 17 стадия эмбриогенеза) - слияние полостей твердой оболочки головного мозга (87%);

- III период (43-44 сутки от момента оплодотворения - 18 стадия эмбриогенеза) – процесс относительного замыкания оболочечной системы головного мозга (вариация морфометрических параметров структур ТМО в диапазоне от 43,6+3,1 до 108,7+7,2 мкм);

- IV период (52-53 сутки от момента оплодотворения - 21 стадия эмбриогенеза) – завершающий этап формирования субарахноидального пространства (слияние полостей - в лобной области - 76%, в височных областях - 97%, в теменных областях - 93%, в затылочной области - 82%);

2. Ангиоархитектоника твердой оболочки головного мозга у эмбриона человека на 19 стадии эмбрионального развития (47-49 сутки внутриутробного развития) приобретает элементы дефинитивной структуры, развитие закладок крупных сосудистых стволов между наружным и внутренним листками ТМО завершается на 23 стадии эмбрионального развития (56-57 сутки внутриутробного развития);

3. С 68 по 70 сутки от момента оплодотворения твердая оболочка головного мозга окончательно приобретает трехслойность структуры с дифференциацией ее сосудистого русла. Во внутреннем листке твердой оболочки головного мозга сосудистое русло имеет развитую вено-венулярную сеть (рассыпной тип ветвления – в лобной области - 83%, в височной области - 91%, в теменной области - 89%, в затылочной области - 76%), в среднем слое преобладают крупные артериальные сосуды и сосуды отводящего венозного типа (магистральный тип – в лобной области - 67%, в височной области - 95%, в теменной области - 97%, в затылочной области - 81%), а в сосудистом русле наружного листка отмечается тенденция к преобладанию дихотомического деления сосудов с различными типами их ветвления. Для артериальных сосудов различных отделов твердой оболочки головного мозга характерна биологическая асимметрия (в затылочной области - 76,3%). На этом этапе пренатального онтогенеза сосудистая асимметрия (с тенденцией к левосторонней билатеральной диссиметрии) визуализируется и в сосудах полушарий головного мозга, что свидетельствует о сопряженности закономерностей ангиогенеза в твердой оболочке головного мозга и больших полушарий;

4. Оболочечные кровотечения травматического генеза в теменно-височных областях из сосудов твердой оболочки головного мозга, возникающие в более половины случаев при тяжелой черепно-мозговой травме, обусловлены преобладанием венозного компонента (теменные области внутреннего слоя твердой оболочки головного мозга - 73%; височные области внутреннего слоя твердой оболочки головного мозга - 89%);

5. В условиях алкогольной интоксикации ангиоархитектоника твердой оболочки головного мозга характеризуется перестройкой сосудистого русла: появлением аномальных сосудов (7-12%); зон ишемии (в среднем слое твердой оболочки головного мозга - 77%) и уменьшением артериоло-венулярных анастомозов; повреждением интимы; истончением сосудистой стенки, что сопровождается полнокровием и увеличением объемной нагрузки, и как следствие несостоятельности сосудистого русла твердой оболочки головного мозга, в целом. Этот феномен является важным патогенетическим фактором в течение тяжелой черепно-мозговой травмы с длительной фоновой алкоголизацией;

6. В условиях длительной алкогольной интоксикации в сосудистом русле твердой оболочки головного мозга формируются два разнонаправленных «компенсаторных» процесса: с одной стороны, определяется формирование венуло-венулярных анастомозов между сосудами наружного и внутреннего слоев твердой оболочки головного мозга через бессосудистую зону «ишемии», с формированием межсосудистой сети вокруг артериол (адаптационный этап); с другой - формирование алкогольно-зависимой бифуркационно - гемодинамической недостаточности, с проявлением всего спектра патоморфологических изменений сосудистого русла твердой оболочки головного мозга в виде появления бессосудистых зон «ишемии» (дезадаптационный этап);

7. Истончение сосудистой стенки артерий в твердой оболочки головного мозга у людей пожилого возраста, в сравнении с юношеским и взрослым периодом жизни человека (толщина стенки артериального сосуда из бассейна a. meningea anterior в теменных областях твердой оболочки головного мозга: 16,26 мкм - юношеский возраст; 16,26 мкм - I взрослый период; 9,14 мкм - пожилой возраст; толщина стенки артериального сосуда из бассейна a. meningea posterior в затылочной области твердой оболочки головного мозга: 9,04 мкм - юношеский возраст; 12,14 мкм - I взрослый период; 4,2 мкм- пожилой возраст), обуславливает низкую толерантность сосудов к гемодинамическим нагрузкам и альтерации, в частности длительной алкогольной интоксикации и/или травмам;

8. Преобладание магистрального типа ветвления сосудистого русла в теменных (73%) височных (93%) и затылочной (75%) областях твердой оболочки головного мозга человека необходимо учитывать при хирургических вмешательствах, так как данный тип ветвления сосудистого русла обуславливает высокую степень риска в виде возможного кровотечения;

9. Нарушения в системе гемостаза при тяжелой черепно-мозговой травме в условиях воздействия алкогольной интоксикации характеризуются: снижением способности тромбоцитов к агрегации (17,1+0,3 - 20,1+0,3сек.), неспособностью первичных антикоагулянтов ограничить активацию коагуляционного каскада, депрессией антикоагулянтной, фибринолитической систем гемостаза (фибриноген А-9,3+0,6, фибриноген В-2,2+0,1) и гиперкоагуляцией, увеличением в крови продуктов паракоагуляции (растворимые фибрин-мономерные комплексы - 7,7+0,79мг%, продукты деградации фибрин/фибриногена - 107,3+12,0 - 112,5+12,1 мкг/мл) свидетельствующих об активации процессов внутрисосудистого свертывания крови (как диссеминированного, так и локального); формированием фибриновых - 19% и смешанных микротромбов - 34% и незначительным формированием тромбоцитарных микротромбов - 7%; дисбалансом регуляторных механизмов в сосудистом русле (липопероксидация: малоновый альдегид - 12,6+0,3 мкм/л; каталаза - 51,6+1,9ЕД), система кининов: калликреин - 42,73+4,31МЕ/мл; прекалликреин - 276,17+12,7МЕ/мл)). Данные нарушения гемореологии и в системе гемостаза обуславливают формирование оболочечных гематом рецидивирующего характера у изучаемой группы пациентов;

10. Тяжелая черепно-мозговая травма, отягощенная алкогольным анамнезом, сопровождается следующими клиническими проявлениями:

- наличие спазма проксимальных отделов интракраниальных сосудов, в виде значительного повышения линейной скорости кровотока (от 70 до 230 см/сек, снижение коэффициента овершута > 1,2) и затруднение интракраниального венозного оттока (увеличение значений диастолического индекса и индекса венозного оттока);

- при наличии оболочечного кровотечения имеет место неустойчивость артериального тонуса в виде спазма проксимальных отделов интракраниальных сосудов (периферическое пульсовое сопротивление -91,3+5,7% на ипсилатеральной стороне; идекс венозного оттока - 27,1+3,8% на контрлатеральной стороне) и дисциркуляции артериального и венозного компонентов в бассейне внутренней сонной артерии (реографический индекс - 0,112+0,011 ОМ на ипсилатеральной стороне; дикротический индекс - 71,3+5,2% на ипсилатеральной стороне; диастолический индекс - 77,1+6,3% на ипсилатеральной стороне);

- в условиях острой алкогольной интоксикации преобладает аспирационный синдром (45,3%) с периодическим возникновением однократных тонико – клонических судорог (19,4%), а при длительной алкогольной интоксикации в клинической картине преобладает эпистатус (17%) над тонико – клоническими судорогами (7%), и в 43,9% случаев отмечается синдром сдавления головного мозга оболочечными гематомами;

- наличие «гепатопатий» у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой и отягощенным алкогольным анамнезом является дополнительным фактором риска образования рецидивных оболочечных гематом;

11. При прогностической оценке тяжелой черепно-мозговой травмы, отягощенной алкогольным анамнезом, необходимо учитывать «пограничные сутки» - при острой алкогольной интоксикации - 7 сутки, а при длительной алкогольной интоксикации - 10 сутки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Лечебно-диагностический алгоритм при ТЧМТ отягощенной алкогольным анамнезом.

Догоспитальный этап

Алгоритм диагностического поиска ЧМТ отягощенной алкогольным анамнезом

Госпитальный этап

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Особенности  физического  развития  детей  в  условиях  воздействия  на организм промышленных поллютантов / Удочкина Л.А., Калаев А.А. // Материалы I Международной научной студенческой конференции Ассоциации университетов Прикаспийских государств. - Астрахань: АГТУ, 1998. № 1. С.98-99.
  2. Сравнительная оценка развития в пренатальном онтогенезе общей сонной, нижней брыжеечной и почечной артерий на этапах пренатального онтогенеза / Моталин С.Б., Асфандияров Ф.Р., Куртусунов Б.Т., Савищев А.В., Калаев А.А., Кафаров Э.С. // Российские морфологические ведомости.  М., 1999. № 3-4. С.63.
  3. К вопросу терапии вторичных прозопалгий / Петров В.В., Калаев А.А., Сабиржанов Ш.Б., Чапурина И.А., Нестеров В.В. //Успехи современного Естествознания. М., 2004. № 4. С. 180.
  4. Каротидно-кавернозное соустье при переломе клиновидной пазухи         / Петров В.В., Калаев А.А., Чапурина И.А., Погорелова Л.Н. // Южно-Российский Медицинский журнал.  М., 2004. № 4. С. 4-5.        
  5. Специфические особенности травматических кровотечений         / Петров В.В., Храпо Н.С.,  Молдавская А.А., Калаев А.А. // Современные наукоёмкие технологии. М., 2004, № 6. С. 96.        
  6. Вазоактивный нейрометаболит – инстенон в лечении острой травматической нейросенсорной тугоухости / Петров В.В., Калаев А.А., Нестеров В.В., Дедов С.В. //Фундаментальные исследования.  М., 2004. № 2. С. 144.        
  7. Морфологические аспекты формирования артерий головного мозга в процессе экспериментальной алкоголизации у крыс / Молдавская А.А., Калаев А.А., Горбунов А.В. // Морфологические ведомости. 2005. № 1-2. С. 37-39.        
  8. Адаптационные механизмы в микроциркуляторном русле твердой мозговой оболочки в условиях длительной алкоголизации в эксперименте / Калаев А.А. //«Научный вестник Ханты-Мансийского гос. Мединститута» // Материалы межд. Симпозиума «Югра – Эмбрио» 2006. № 2. С. 46-48.
  9. Развитие артериального русла головного мозга в условиях алкогольной интоксикации / Калаев А.А., Молдавская А.А., Горбунов А.В. // «Клиническая анатомия и оперативная хирургия». 2006. № 3. С. 27-30.
  10. Микроциркуляторное русло твердой мозговой оболочки головного мозга на этапах постнатального онтогенеза в условиях алкогольной интоксикации / Молдавская А.А., Калаев А.А. // Материалы международной научной конференции «Свободные радикалы, антиоксиданты и старение».  Астрахань. 2006. С. 63-66.        
  11. Структурные преобразования артерий головного мозга на этапах онтогенеза человека / Молдавская А.А., Калаев А.А. // Морфологические ведомости. М., 2006. № 3-4. С. 128-130.
  12. Микроциркуляторное русло и сосуды головного мозга в условиях алкогольной интоксикации в эксперименте / Калаев А.А., Молдавская А.А., Горбунов А.В. // Монография. М., 2007. 199 с.        
  13. Уход за больными в хирургии  / Гуськов В.В., Калаев А.А., Сергеев Д.А., Терлянский  Ю.П. // Методическое пособие. Астрахань. 2007. 21 с.
  14. Структурные преобразования закладки твердой мозговой оболочки в эмбриональном периоде / Калаев А.А., Молдавская А.А.  // Морфология. 2008. Т. 133. № 3. С. 76-77.        
  15. Адаптационные механизмы микроциркуляторного русла твердой оболочки головного мозга в условиях алкогольной интоксикации.  Материалы IX Конгресса Межд. Ассоциации морфологов / Калаев А.А, Молдавская А.А. // Морфология.  М., 2008. Т. 133 № 2. С. 90.        
  16. Васкуляризация твердой оболочки головного мозга в эмбриональном периоде пренатального онтогенеза. В материалах конференции  посвященной 100-летию со дня рождения Академика  АМН СССР  Д.А. Жданова / Молдавская А.А., Калаев А.А. // Морфология.  2008.  Т. 133. № 4. С. 71.
  17. Морфологические особенности венозного компонента твердой мозговой оболочки в условиях длительной алкоголизации / Молдавская А.А., Калаев А.А. // Научно-практическая конференция с международным участием, посвященная 85-летию со дня рождения д.м.н. Степанова П.Ф. Смоленск, 2009. С. 44 стр.        
  18. Морфогенез твердой оболочки головного мозга у человека на ранних этапах эмбриогенеза // Молдавская А.А., Калаев А.А. // Научно-практическая конференция с международным участием, посвященная 85-летию со дня рождения д.м.н. Степанова П.Ф. Смоленск, 2009. С. 45-46.        
  19. К вопросу об алкогольной интоксикации в остром периоде черепно-мозговой травмы / Бакумцев А.А., Калаев А.А. // Материалы межрегиональной научно-практической конф. «Актуальные проблемы оториноларингологии и хирургии головы и шеи». Астрахань. 2009. С. 20-23.        
  20. К вопросу о травматических субдуральных гидромах / Коваленко В.М., Калаев А.А. // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы оториноларингологии и хирургии головы и шеи». Астрахань. 2009. С. 40-42.        
  21. Современные аспекты проблемы черепно-мозгового травматизма у лиц с отягощенным алкогольным анамнезом / Калаев А.А., Мордовцев А.Г., Данилова И.Л. // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы оториноларингологии и хирургии головы и шеи». Астрахань. 2009. С. 42-45.        
  22. Интенсивная терапия при тяжелой черепно-мозговой травме / Коваленко О.Н., Калаев А.А., Пушкарев А.С. // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы оториноларингологии и хирургии головы и шеи». Астрахань. 2009. С. 49-57.        
  23. К вопросу о летальности при черепно-мозговой травме / Мордовцев А.Г., Калаев А.А., Королев И.Н., Королев Н.Н. // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы оториноларингологии и хирургии головы и шеи». Астрахань. 2009. С. 72-74.        
  24. Эпидемиология черепно-мозгового травматизма в Астраханской области / Мордовцев А.Г., Калаев А.А. // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы оториноларингологии и хирургии головы и шеи». Астрахань. 2009. С. 74-76.        
  25. Черепно-мозговая травма при алкогольной интоксикации / Мордовцев А.Г., Калаев А.А., Королев И.Н., Королев Н.Н. //        Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы оториноларингологии и хирургии головы и шеи». Астрахань. 2009. С. 76-80.        
  26. К вопросу о реконструктивных операциях при обширных травматических кранио-фациальных дефектах / Петров В.В., Калаев А.А. // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы оториноларингологии и хирургии головы и шеи». Астрахань. 2009. С. 111-116.        
  27. К вопросу об остеомиелите костей черепа / Силин А.Н., Калаев А.А. // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы оториноларингологии и хирургии головы и шеи». Астрахань. 2009. С. 154-157        4 стр.        
  28. Формирование твердой оболочки головного мозга человека на ранних стадиях эмбриогенеза  / Калаев А.А., А.А. Молдавская, А.В. Горбунов // Монография. М., Астрахань, Тамбов. 2010. 170 с.
  29. Морфогенез Базилярной артерии и ее основных ветвей в эмбриональном и предплодном периодах онтогенеза человека / Молдавская А.А., Горбунов А.В., Калаев А.А., Плешивцев В.А. // Естественные науки. 2010. № 1. С. 85-91.        
  30. Морфогенез, микроциркуляторное русло и сосуды головного мозга в условиях алкогольной интоксикации в эксперименте         / Молдавская А.А., Калаев А.А. // Морфология. 2010. Т. 137. №  4. С. 132 -133.        
  31. Патология гемостаза при гнойных синуситах в остром периоде кранио – лицевой травмы (клинико-морфологическое исследование) / Петров В.В., Левитан Б.Н., Калаев А.А., Молдавская А.А., Мордовцев А.Г. // Монография. Астрахань. 2010. 112 с.        
  32. Формирование синусов головного мозга на ранних стадиях эмбриогенеза / Молдавская А.А., Калаев А.А. // Перспективы развития вузовской науки, VI общероссийская научная конференция. Международный журнал экспериментального образования. М. № 11. 2010. С. 96-98.
  33. Варианты развития артерий головного мозга и эпилепсия / Горбунов А.В., Федоров О.О., Феклистова Н.Е., Калаев А.А. //  Естественные науки. 2010. № 1. С. 66-72.        
  34. Systemie and local State of the Head Vessels under Condition of Alcoholic intoxication. Joint Meeting of Anatomical Societies. /        Moldavskaja A.A., Kalaev A.A., Gorbunov A.V., Petrov V.V. // 106 th International Meeting of the “ Anatomische Gesellschaft”. Bursa. Turkey. 2011. Ap. 520. Anatomy (International Journal of Experimental and Clinical Anatomy). 2011. V 5. p. 20.        
  35. Тяжелая черепно-мозговая травма у пациентов с отягощенным алкогольным анамнезом / Калаев А.А., Молдавская А.А., Широков Н.А. // Материалы Поволжской межрегиональной научно-практической  конференции  нейрохирургов  и  невропатологов. «Актуальные вопросы нейрохирургии». Астрахань. 2011. С. 131-135.        
  36. Топографо-анатомические взаимоотношения ТМО с окружающими органами и ее структурные преобразования в пренатальном периоде онтогенеза в условиях алкогольной интоксикации / Молдавская А.А., Калаев А.А. // VIII международная научно-практическая конференция «Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины». Астраханский медицинский журнал. Астрахань.  2011. Т. 6. № 2. С. 252-254.        
  37. Психофизиологические дисфункции у пациентов с черепно-мозговой травмой отягощенной алкогольным анамнезом / Калаева С.Н., Калаев А.А. // Проблемы и инновации современного общества. Материалы IV – международной научно-практической конференции – Астрахань: АФ МОСА, 2012. С. 287-291.
  38. Анатомические особенности твердой оболочки головного мозга человека и ее сосудистой системы печатная / Калаев А.А., Молдавская А.А., Петров В.В., Горбунов А.В., Газиев М.А. // Морфология. 2012. Т. 141. № 3. С. 108.                        





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.