WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Носикова Светлана Николаевна

АНАЛИЗ ОШИБОК ПРИ РЕСТАВРАЦИИ ЗУБОВ

14.01.14 – стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

       Москва – 2012

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России

Научный руководитель:

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Боровский Евгений Власович

Официальные оппоненты:

Мамедова Лима Аббасовна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой стоматологии Факультета усовершенствования врачей ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Чиликин Валентин Николаевич, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.Н. Евдокимова

Ведущая организация:

ФГОУ «Институт повышения квалификации ФМБА России»

Защита диссертации состоится «  »____________2012 г. в  _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.040.14 ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова по адресу: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М.Сеченова: 117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49

.

Автореферат разослан  «  »______________ 2012 г.

 

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Платонова Валентина Вениаминовна

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Актуальность темы

Восстановление дефектов твердых тканей зубов (реставрация) является обязательным условием лечения. Различают прямую реставрацию, выполняемую непосредственно в полости рта пациента (Овсепян А.П. Раввинская А.А., 2006; Coleman Thomas A., 2000) и непрямую – с использованием лабораторного этапа изготовления (Touati B., Miara P., Nathanson D., 2004).

Наиболее распространенным методом восстановления коронковой части зубов является прямой метод, при котором после препарирования проводится пломбирование с применением различных материалов (Вершинин В.А., Кирюхин В.Ю., Рогожников Г.И., 2005; Копейкин В.Н., Малик М.В., Салиев В.И., 1988; Тимофеева В.П., 2003; Уголева С., Шевченко М.В., Сидоров А.В., Виноградова Т.Ф., 1996; Liebenberg W.H., 1996, 2000). Следует отметить, что качество прямой реставрации зависит от строгого выполнения всех этапов ее проведения: препарирования полости, выбора материала, изоляции полости от ротовой жидкости, ее заполнения материалом, качественной обработки пломбы. Кроме того, имеет значение гигиеническое состояние полости рта, что указано в Протоколе ведения больных «Кариес зубов», утвержденном Заместителем Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации В.И. Стародубовым 17 октября 2006 года.

Анализируя данные литературы, становится очевидным, что частота некачественного лечения, к сожалению, не имеет тенденции к снижению. Анализ "бесплатного" лечения в муниципальных поликлиниках выявляет, что уже через полгода 30% пломб имеют признаки нарушения герметизма, через год более 50%, через 2 года – 70% (Николаев А.И., Цепов Л.М., 1998; Николаенко С.А., Даш В., Степанов Е.С., 2006).

Заслуживают внимания данные Going R, Jendreson M. (1972), что практические врачи тратят 50% своего рабочего времени на замену старых пломб. Однако в большинстве случаев новая пломба имеет те же недостатки, что и предыдущая (Elderton R.J., 1976).

Замена пломбы означает расширение размеров полости на 0,2 – 0,5 мм, что ослабляет оставшиеся твердые ткани зуба (Elderton R.J., 1975). При этом и пломба (Berry T.G, Laswell H.R, Osborne J.W., 1981), и сам зуб (Mondelli J., Steagall L., Ishikiaima A., 1980) становятся менее устойчивыми к жевательной нагрузке. Как правило, лишь небольшое количество зубов может быть качественно восстановлено новой пломбой без дополнительного эндодонтического вмешательства или ортопедического лечения (коронки) (Osborne J.W., Binon P.P., Gale E.N.., 1980).

Учитывая вышесказанное, крайне важным и актуальным является повышение качества реставрации зубов, что может быть осуществимо на основании устранения ошибок, допускаемых на различных этапах ее проведения.

Цель исследования

Повышение эффективности и качества прямой реставрации зубов путем устранения  ошибок, допускаемых на этапах ее проведения.

Задачи исследования

  1. Выявить частоту проведения прямой и непрямой реставрации.
  2. Определить качество прямых реставраций с учетом класса поражения по Black независимо от сроков ее проведения.
  3. Определить качество прямых реставраций в отдаленные сроки на основании рентгенологических данных.
  4. Оценить качество препарирования полостей в лабораторных условиях на удаленных зубах в зависимости от класса по Black.
  5. На основании полученных данных выявить наиболее часто встречающиеся группы ошибок, оказывающие влияние на качество прямых реставраций.
  6. На основании полученных данных разработать методические рекомендации по предотвращению и устранению выявленных ошибок.

Научная новизна

  1. Впервые на основании клинико-рентгенологического и лабораторного исследования, проведен анализ ошибок, допускаемых при восстановлении анатомической формы зуба, с учетом локализации полости по классификации Black.
  2. Впервые проведена систематизация ошибок и их распределение по группам в зависимости от этапа, на котором они были совершены.
  3. Проведена оценка соответствия препарирования и пломбирования полости Протоколу ведения больных «Кариес зубов».
  4. В ходе исследования были уточнены данные в потребности проведения непрямой реставрации.
  5. Впервые на основании комплексного исследования выявлены возможные причины, снижающие качество лечения, и сформулированы предложения по их устранению.

Практическая значимость

Выявленные ошибки и осложнения подтвердили необходимость соблюдения Протокола ведения больных «Кариес зубов».

Установлено, что для предотвращения ошибок и осложнений, возникающих на этапе препарирования и пломбирования, требуется систематический контроль качества проводимого лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Причина низкого качества прямых реставраций является несоблюдение требований Протокола ведения «Кариес зубов».
  2. Качество большинства прямых реставраций классов I-V не соответствует стандарту, вследствие чего возникает необходимость замены пломбы или даже депульпирования зуба.

Внедрение результатов исследования

Научно-практические положения диссертации используются в лекционном курсе, практических и семинарских занятиях со студентами, врачами-интернами и клиническими ординаторами на кафедре терапевтической стоматологии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Проведена оценка качества 394 прямых реставраций у 100 пациентов в возрасте от 20 до 63 лет, обратившихся за стоматологической помощью в ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова». Определено качество препарирования и пломбирования у 388 удаленных зубов. Проведена экспертиза 100 ортопантомограмм, выполненных в ФГБУ ЦНИИС и ЧЛХ Минздравсоцразвития РФ.

Апробация работы

Основные положения диссертации обсуждены на международной научно-практической конференции «Современные проблемы и пути их решения в науке, транспорте, производстве и образовании» (Одесса, 2011) и «Современные направления теоретических и прикладных исследований» (Одесса, 2012).

Диссертационная работа апробирована на заседании кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России  06.09.2012.

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 5 научных работ, из которых 2 статьи в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 120 страницах машинописного текста, иллюстрирована 32 таблицами и 8 рисунками. Список литературы включает 301 источник, из них 84 отечественных и 217 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы

В соответствии с поставленными задачами было проведено обследование 100 пациентов (65 женщин и 35 мужчин) в возрасте от 20 до 63 лет, обратившихся за стоматологической помощью в ГБОУ ВПО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова», которым в различные сроки проведено пломбирование 394 зубов с использованием различных пломбировочных материалов (табл. 1).

Таблица 1

Распределение зубов в зависимости от класса дефекта при клиническом исследовании

Класс дефекта

Количество зубов

% от общего количества исследуемых зубов

класс I

105

26,6

класс II

110

27,9

класс III

60

15,2

класс IV

47

11,9

класс V

72

18,3

Итого

394

100

Была дана оценка состояния 2175 пломб классов I – IV на 100 ортонаптомограммах (оценить состояние пломб класса V по рентгенограмме не представляется возможным).

Для оценки качества препарирования и пломбирования в лабораторных условиях использовали 388 зубов, восстановленных с помощью различных пломбировочных материалов и удаленных по медицинским показаниям, со сроком хранения в физиологическом растворе не более 1 месяца (табл. 2).

В первую очередь оценивали правильность выбора метода восстановления – прямая или непрямая реставрация. Критерием служили площадь занимаемой реставрации и толщина стенок зуба после препарирования. При  клиническом исследовании измерения проводили с помощью градуированного зонда, а при лабораторном – использовали микрометр «Medenta».

Таблица 2

Распределение зубов в зависимости от класса дефекта при лабораторном исследовании

Класс дефекта

Количество зубов

% от общего количества исследуемых зубов

класс I

106

27,3

класс II

108

27,8

класс III

62

16

класс IV

53

13,7

класс V

59

15,2

Итого

388

100

При определении состояния пломб класса I-V оценивали следующие показатели:

- восстановление анатомической формы зуба (за исключением пломб класса V);

- включение бугра в реставрацию при повреждении ската на его длины (для пломб классов I и II);

- раскрытие пигментированных фиссур (для пломб классов I и II);

- качество краевого прилегания пломбы (щель, ступенька);

- наличие кариеса дентина на границе пломба – зуб (вторичный кариес*);

- нависающий край реставрации (для пломб  классов II - V)

- наличие и локализация контактного пункта (для пломб классов II, III и IV);

- наличие дефектов пломбы/ зуба (сколы, трещины);

- выпадение пломбы;

-расширение границ препарирования основной полости по направлению к соседнему зубу (для пломб класса II);

- соответствие цвета реставрации и окружающих тканей зуба (отмечали только при клиническом исследовании).

На удаленных зубах определяли:

- наличие эмали без подлежащего дентина (для полостей классов I и II);

- создание (для полостей классов III, IV и V) или отсутствие (в полостях класса I, II) скоса эмали;

- создание ретенционной формы полости (формирование дополнительной площадки, ретенционных пунктов и борозд);

- качество препарирования десневой стенки (удовлетворительно/ неудовлетворительно).

  Анатомическую форму реставрации оценивали визуально. Обращали внимание на форму жевательной поверхности: восстановление бугров, их скатов, фиссур, ямок, мезиального и дистального валиков жевательной поверхности. При осмотре пломб класса II отмечали наличие и расположение контактного пункта. Нависающий край пломбы определяли визуально и с помощью зонда или зубной нити (флосса).

*Вторичный кариес – наиболее часто встречающийся термин в отечественной литературе, но отсутствующий в классификации МКБ-10

Качество краевого прилегания оценивали, используя стоматологическое зеркало и зонд. Выделяли наличие щели на границе реставрации и тканей зуба или ступеньки.

Для выявления кариозной полости рядом с пломбой использовали стоматологическое зеркало и зонд, при необходимости проводили рентгенологическое исследование.

Расширение границ препарирования в сторону соседнего зуба с целью удаления эмали без подлежащего дентина в полостях класса II при клиническом исследовании определяли визуально. На удаленных зубах кроме осмотра имелась возможность измерения внутреннего и внешнего размера основной полости.

Соблюдение качества препарирования определяли на 388 удаленных зубах после удаления пломбы, которое проводили под оптическим увеличением с целью максимального сохранения первоначальной формы полости.

При оценке состояния реставраций по рентгеновским снимкам выявляли следующие показатели:

- использование штифтовых конструкций при восстановлении депульпированных зубов прямым методом лечения;

- глубина введения штифтов (менее 1/3, от 1/3 до , более ) и их направление относительно оси корневого канала;

- наличие кариеса на границе пломба – ткани зуба (кариес дентина);

- создание нависающего края пломбы в полостях класса II, III, IV;

- наличие и уровень расположения контактного пункта пломбы.

Данные, полученные в ходе клинико-рентгенологического и лабораторного исследования, заносили в разработанную анкету.

Результаты исследования

Ошибки, совершаемые на этапе выбора метода лечения. Анализируя полученные данные и исходя из того, что дефекты, имеющие площадь поражения более части окклюзионной поверхности (или более 1/3 коронковой части фронтальных зубов) должны восстанавливаться с помощью вкладок или коронок, а при наличии ослабленных стенок (от 0,5 до 2 мм) должны применяться накладки, было установлено, что из 341 зуба, имеющего показания к проведению непрямой реставрации, 336 зубов (51,6%) были восстановлены с помощью прямого метода (табл. 3).

Таблица 3

Групповая принадлежность зубов с учетом класса поражения, восстановленных прямым методом при показании применения непрямого

Класс I

Класс II

Класс III

Класс IV

Итого

Моляры

107 (31,8%)

119 (35,4%)

226 (67,3%)

Премоляры

21 (6,2%)

54 (16,1%)

75 (22,3%)

Резцы

9 (2,7%)

26 (7,7%)

35 (10,4%)

Клыки

-

-

-

Итого

128 (38%)

173 (51,5%)

9 (2,7%)

26 (7,7%)

336 (100%)

Восстановление дефекта пломбой вместо вкладки, накладки или коронки увеличивает риск возникновения сколов и трещин, как реставрации, так и самого зуба, что очень часто заканчивается необходимостью эндодонтического лечения или удалением последнего.

Редкое использование непрямого метода лечения, возможно, обусловлено отсутствием навыков по изготовлению вкладок или накладок. Определенную роль играет необходимость лабораторного этапа и увеличение стоимости лечения.

Ошибки, совершаемые на этапе препарирования полости.

Препарирование полости является одним из наиболее важных этапов реставрации. К сожалению, судя по полученным результатам работы, безошибочное препарирование практически не проводится, что связано, надо полагать, с недооценкой врачами важности данного этапа, а возможно и отсутствием навыков.

В первую очередь следует указать на несоблюдение принципов ретенции и резистентности при формировании полости. Особую важность представляют данные, полученные при оценке качества препарирования дефектов класса II и IV. Учитывая локализацию и распространенность кариозного процесса, при формировании полостей данного класса часто требуется создание дополнительной площадки, расположенной под прямым углом, по отношению к основной полости. Однако, выполняется это требование не всегда. У 84 зубов (77,8%) жевательной группы и у 49 зубов (92,5%) фронтальной группы правильно сформированная дополнительная площадка отсутствовала.

Установлено, что в 94,9% случаев полость класса V имела форму, не обеспечивающую макромеханическую ретенцию пломбы: в линейных углах отсутствовали  ретенционные борозды, не была создана конвергенция окклюзионной и придесневой стенок, медиальная и дистальная стенки были не перпендикулярны дну полости. Очень часто сформированная полость вообще не имела стенок и дна, а была похожа на, «вырытую» шаровидным бором, углубление. Надо отметить, что в группе премоляров и моляров данная ошибка встречалась чаще, чем в группе резцов и клыков. На наш взгляд, связано с худшим доступом и обзором у жевательных зубов.

Ретенционные подрезки в полостях класса III не были выявлены ни в одном случае.

Другим важным параметром при препарировании полостей класса II, III и IV является создание плоской придесневой стенки. К сожалению, результаты исследования указывают на высокий процент неудовлетворительной работы врача. Неровная придесневая стенка на удаленных зубах была выявлена в полостях класса III – в 56,5% случаев, класса II – в 75% случаев и класса IV – в 84,9% случаев. Можно предположить, что это обусловлено использованием бора шаровидной формы, когда создание плоской стенки технически невозможно.

В ходе исследования было выявлено ослабление стенок полости – сохранение эмали без подлежащего дентина. В полостях класса I данная ошибка встречалась у 42 зубов из 106 обследуемых (39,6%), а в полостях класса II – у 52 из 108 (48,1%). Если в полостях класса I наличие эмали без подлежащего дентина объясняется желанием сохранить эмаль, создав накладку, то наличие эмали без подлежащего дентина является ошибкой, которая приведет к сколу эмали в области бугра. Наряду с этим следует сказать, что данная ошибка увеличивает риск скола тканей зуба после наложения пломбы..

Отдельно следует сказать о сохранение эмали без подлежащего дентина в полостях класса II. Известно, что боковые стенки основной полости должны расходиться по направлению к соседнему зубу, так чтобы наружный размер был больше внутреннего. Иначе, кариозный процесс, локализованный на контактной поверхности, может быть не замечен и полностью не удален. Это и способствует формированию полости, подлежащий дентин которой разрушен. В дальнейшем такая эмаль обычно скалывается, а рядом с пломбой возникает кариес дентина. К сожалению, эта ошибка встречается в 25,2% случаев.

При формировании полости большое значение имеет создание скоса эмали в полостях класса III, IV и V и недопустимость его создания в полостях класса I и II. В первом случае, создание скоса обеспечивает микромеханическую ретенцию реставрации и улучшает эстетический результат. В полостях класса I и II препарирование скоса способствует созданию тонкого слоя композита, оказывающийся на данном участке, который под воздействием жевательной нагрузки может скалываться.

Установлено, что в полостях класса III скос не был сформирован в 57 случаях (91,9%), в полостях класса IV – в 46 (86,8%) и в полостях класса V – в 40 (67,8%) случаях.

Формирование скоса эмали в полостях класса I и II было выявлено у 10 (9,4%) и 14 (13%) обследованных зубов соответственно.

В результате клинико-лабораторного исследования установлено наличие пигментированных фиссур с поврежденным дентином у 48 зубов (22,7%) с полостью класса I  и у 49 зубов (22,5%), имеющих полость класса II. Неполное удаление измененных тканей зуба – грубая ошибка, так как завершается воспалением пульпы.

Из представленных данных следует, что в процессе препарирования тканей зуба при кариесе допускается большое количество ошибок. Меньше всего их было выявлено при формировании полостей класса I. В полостях класса II, III, IV и V ошибок допускается большее количество. Бесспорно, это обусловлено более сложной формой и различием кариозного поражения, присущей полостям класса II-IV. Большое количество ошибок при препарировании класса V, не связанных с большой сложностью, обусловлены, по-видимому, недостаточной изоляцией зуба в процессе препарирования.

Ошибки, совершаемые на этапе пломбирования полости.

Перед началом пломбирования полости необходимо выбрать цвет будущей реставрации. К удивлению, даже на этом этапе допускаются ошибки. Особенно огорчают высокие показатели несоответствия цвета в полостях класса III – 43,3% и V (на фронтальной группе зубов) – 12,1%, намного меньше это значение в полостях класса IV – 6,4%. Безусловно, данная ошибка сильно влияет на конечный результат и снижает удовлетворенность пациента проведенным лечением. В полостях класса I, II и V (на жевательной группе зубов) процент несоответствующих по цвету реставраций был очень высоким  (32,4% : 55,5% : 50% соответственно), но это в меньшей степени оказывает влияние на исходный результат.

Одним из условий для создания качественной реставрации является хорошая изоляция полости от ротовой жидкости, так как ошибки, совершаемые на данном этапе, приводят к нарушению краевого прилегания с последующим образованием кариеса, а часто и выпадению пломбы.

В ходе исследования выявлена высокая распространенность, как дефектов краевого прилегания, так и кариеса между пломбой и тканями зуба (табл. 4). 

Таблица 4

Дефекты краевого прилегания и кариес дентина в зависимости от групповой принадлежности зубов и класса поражения


Кариес дентина

Дефекты краевого прилегания

щель

ступенька

Класс I

премоляры

14 (3,2%)

8 (2,7%)

9 (6,1%)

моляры

92 (21,3%)

52 (17,8%)

11 (7,5%)

Класс II

премоляры

50 (11,6%)

36 (12,3%)

56 (38,1%)

моляры

104 (24,1%)

10 (3,4%)

18 (12,2%)

Класс III

резцы

37 (8,6%)

43 (14,7%)

9 (6,1%)

клыки

12 (2,8%)

16 (5,5%)

0

Класс IV

резцы

46 (10,7%)

62 (21,2%)

14 (9,5%)

клыки

0

3 (1%)

2 (1,4%)

Класс V

резцы

22 (5,1%)

19 (6,5%)

5 (3,4%)

клыки

19 (4,4%)

18 (6,2%)

5 (3,4%)

премоляры

19 (4.4%)

14 (4,8%)

13 (8,8%)

моляры

16 (3,7%)

11 (3,8%)

5 (3,4%)

Итого

431 (100%)

292 (100%)

147 (100%)

Как видно из представленных данных в большинстве случаев между пломбой и тканями зуба выявлялась щель. Можно предположить, что это обусловлено редким использованием системы «Коффердам» в процессе пломбирования и недостаточной конденсацией материала во время заполнения полости. Очень часто данный дефект осложняется развитием кариеса дентина. Безусловно, что для устранения этих осложнений требуется частичная или полная замена пломбы, сопровождающаяся увеличением исходного размера полости. В некоторых случаях требуется проведение эндодонтического лечения в связи с воспаление пульпы или периодонта.

Ступенька на границе пломба – зуб встречается редко. Возникновение ее, вероятно, связано с недостаточной финишной обработкой пломбы. Устраняется этот дефект чаще всего полированием реставрации.

Следует сказать о том, что более чем в половине случаев кариес между пломбой и тканями зуба в полостях класса II – V был выявлен в области придесневой стенки: из 325 случаев выявления кариеса дентина у 236 (72,6%) он был диагностирован в придесневой области. Связано это, на наш взгляд, с близким расположением этой стенки к десневому краю и постоянному присутствию ротовой жидкости. В этом случае для улучшения качества пломбирования требуется обязательное использование ретракционной нити, а при необходимости –  проведение операции коагуляции десны с целью переведения поддесневого дефекта в наддесневой.

Учитывая полученные результаты, можно говорить о неудовлетворительной изоляции полости во время пломбирования и редким использованием коффердама, что предусмотрено стандартом лечения.

Важным этапом в создании качественной реставрации – выбор и постановка матричной системы.

Установлено, что в 22,7% случаев в полостях класса II контактный пункт между пломбой и соседним зубом отсутствовал. Это может быть следствием неправильного выбора матрицы или клина, а также их неверной постановкой. Необходимо, устанавливая матрицу, произвести ее адаптацию к соседнему зубу, а при фиксации клина и коррекции его положения – достичь адекватной сепарации с рядом стоящим зубом, чтобы компенсировать толщину матрицы. Использование плоской матрицы также может привести к отсутствию контактного пункта или созданию щелевидного промежутка между зубами.

У 17,3% зубов контактный пункт восстановлен на уровне краевого гребня. В этом случае помимо задержки пищи в межзубном промежутке возможны сколы пломбы. Как правило, эта ошибка обусловлена использованием плоской матрицы, не имеющей выпуклого контура в области экватора.

В ходе исследования в 176 случаях (30,8%) выявлен нависающий край пломбы в полостях класса II, III, IV и V. Данная ошибка может возникать при отсутствии или неправильном наложении матрицы во время пломбирования. Другая возможная причина – использование матрицы без клина, выбор клина неподходящего (слишком маленького) размера или его неправильное положение, когда матрица не прижимается вплотную к десневому краю. 

Нависающий край пломбы, затрудняя проведение гигиенических процедур, способствует скоплению зубного налета, что может стать причиной развития воспалительного заболевания пародонта.

При наличии нависающего края пломбы возможна коррекция, но чаще требуется полная замена реставрации.

По результатам исследования качество восстановления анатомической формы зубов было оценено, как неудовлетворительное. При пломбировании дефектов класса I окклюзионная поверхность была частично или полностью не восстановлена у 126 зубов (59,7%), при пломбировании класса II – у 163 зубов (74,8%). Анатомическая форма резцов и клыков была восстановлена несколько лучше, но не идеально. При пломбировании полостей класса III анатомическая форма не восстановлена в 23,8% случаев, а при пломбировании класса у IV 35% обследуемых зубов.

Наличие ошибок на данном этапе, вероятно, связано с незнанием врачами особенностей анатомического строения зубов, а возможно, и с нежеланием восстанавливать исходную анатомию зуба. Тем не менее последствия этих ошибок могут быть очень серьезными: изменения окклюзионных контактов приводят к нарушению функции жевания и способствую развитию заболеваний пародонта.

В ходе проведенного исследования были установлены трещины зуба или реставрации, их сколы или полное выпадение пломбы (табл. 5).

Таблица 5

Дефекты пломб в зависимости от класса поражения и групповой принадлежности зуба


Сколы/ трещины

Выпадение пломбы

Класс I

премоляры

3 (2,2%)

0

моляры

40 (29,4%)

5 (13,2%)

Класс II

премоляры

13 (9,6%)

0

моляры

50 (36,8%)

14 (36,8%)

Класс III

27 (19,9%)

13 (34,2%)

Класс IV

3 (2,2%)

2 (5,3%)

       Класс  V

резцы

0

1 (2,6%)

клыки

0

1 (2,6%)

премоляры

0

0

моляры

0

2 (5,3%)

Итого

136 (100%)

38 (100%)

Возможные причины этих осложнений уже упоминались –  сохранение истонченных стенок полости без перекрытия их пломбировочным материалом, отсутствие ретенционных элементов при формировании полости, сохранение эмали без подлежащего дентина. Причиной, приводящей к сколу пломбы и возникновению трещин, также может явиться несоблюдение правила включения бугра в реставрацию при поражении его длины более чем на половину. Данная ошибка была выявлена в полостях класса I и II в 80 (37,9%) и 133 (61%) случаях соответственно. 

Результаты рентгенологического исследования.

Из 2175 обследуемых зубов методом прямой реставрации были восстановлены 1025 зубов (483 – витальных и 542 – девитальных). У 83 депульпированных зубов (15,3%) для укрепления реставрации были использованы анкерные штифты. Из них у 33 (39,8%) зубов он был введен на длины корневого канала, у 42 – на 1/3 (50,6%) и у 8 только на   (9,6%) длины канала. Из этого следует, что штифты практически не оказывают влияния на фиксацию пломбы.

Кариес между пломбой и тканями зуба был диагностирован у 423 зубов (41,3%), из них в придесневой стенки в 217 зубах (51,3%).

Нависающий край пломбы был определен у 303 зубов из 893 (33,9%), имеющих реставрацию класса II, III и IV.

В 151 случае (26,6%) отсутствовал плотный контактный пункт между зубами.  У 63 зубов (11,1%) восстановленный контактный пункт локализовался на уровне краевого гребня. 

Суммируя полученные данные, можно классифицировать выявленные ошибки следующим образом:

  1. Ошибки, допускаемые на этапе выбора метода лечения (прямая/ непрямая реставрация)
  2. Ошибки, допускаемые на этапе препарирования полости
    1. Сохранения ослабленных стенок полости
    2. Не включение бугра в реставрацию при поражении более его ската
    3. Неполное удаление размягченного дентина
    4. Препарирование скоса эмали (класс I и II)
    5. Отсутствие скоса эмали (класс III, IV и V)
    6. Отсутствие ретенционной формы полости
      1. Отсутствие дополнительной площадки (класс II, III, IV)
      2. Отсутствие ретенционных пунктов и борозд (класс III, IV)
      3. Дивергенция стенок (класс V)
    7. Формирование неровной придесневой стенки (класс II, III, IV)
    8. Отсутствие расширения основной полости по направлению к соседнему зубу (класс II)
  3. Ошибки, допускаемые на этапе пломбирования полости
    1. Не использование коффердама в процессе пломбирования
    2. Отсутствие ретракционных нитей (класс II, III, IV, V)
    3. Неправильный выбор формы матрицы или размера клина, их неправильная постановка или их отсутствие (класс II, III, IV)
    4. Недостаточная конденсация пломбировочного материала
    5. Нарушение правил полимеризации пломбировочного материала

Выводы

  1. Установлено редкое использование непрямого метода лечения: из 341 зуба, имеющего показание к проведению непрямой реставрации, только 5 (1,5%) зубов были восстановлены вкладками.
  2. Качество прямых реставраций классов I-V в 83,5% случаев не соответствует требованиям Протокола ведения больных «Кариес зубов», что приводит к необходимости повторного пломбирования или депульпирования зуба.
  3. При пломбировании полостей классов I и II в 67,4% случаев окклюзионная поверхность частично или полностью не восстановлена.
  4. При реставрации зубов с полостями класса III и IV наряду с нарушением анатомической формы (28,8%) в 27,1% случаев отмечается несоответствие цвета пломбы и окружающих тканей зуба.
  5. Наличие щели или кариозной полости на границе «пломба – ткань зуба», нависающего края пломбы и нарушение контуров пломбы в полостях класса II указывает на неправильное использование или не применение матриц, клиньев и изолирующих систем  на этапе пломбирования.
  6. При рентгенологическом исследовании в 51,4% случаев качество прямых реставраций признано неудовлетворительным.
  7. Выявлено низкое качество препарирования тканей зуба: неполное раскрытие пораженных фиссур (22,6%), отсутствие правильно сформированной дополнительной площадки (82,6%), сохранение эмали без подлежащего дентина у премоляров и моляров (43,9%), неудовлетворительное препарирование десневой стенки в полостях класса II, III и IV (72,2%).
  8. Ошибки, совершаемые на этапе препарирования полости, являются наиболее значимыми, так как нередко они могут приводить к депульпированию зуба или его удалению.
  9. Выявленные ошибки препарирования тканей зуба при кариесе и восстановлении их анатомической формы указывают на необходимость повышения эффективности и качества обучения на фантомах.

Практические рекомендации

  1. При размере поражения более части окклюзионной поверхности зуба рекомендуется использовать непрямую реставрацию, а при толщине оставшихся стенок зуба менее 2 мм необходимо изготовление накладки, так как практически все случаи сколов и трещин были характерны для данной группы зубов.
  2. Выявленные 22,6% случаев нераскрытых фиссур пораженных кариесом указывают на необходимость их полного иссечения в процессе препарирования.
  3. Учитывая, что 35% ошибок связаны с нарушением эстетических параметров зубов, рекомендуется уделять особое внимание выбору цвета будущей реставрации, соблюдая при этом необходимые требования.
  4. Наличие нависающего края пломбы у 35,2% реставраций, при пломбировании полостей класса II, III и IV рекомендует обязательное использование матриц и клиньев с соблюдением правил их фиксации.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Носикова С.Н. Качество прямых реставраций полостей класса I / Сборник научных трудов SWorld. Материалы международной научно-практической конференции «Современные проблемы и пути их решения в науке, транспорте, производстве и образовании ‘2011». – Выпуск 4. Том 37. – Одесса: Черноморье, 2011. – 411-0349 – С. 19-22.
  2. Боровский Е.В., Носикова С.Н. Клинико-лабораторное исследование состояния пломб полостей класса I / Стоматология для всех. – 2012. - №1. – С. 10-11.
  3. Боровский Е.В., Носикова С.Н.  Лабораторное исследование качества прямых реставраций класса II / Стоматология для всех. – 2012. - №3. – С. 4-6
  4. Боровский Е.В., Носикова С.Н. Качество препарирования полостей класса I и II / Сборник научных трудов SWorld. Материалы международной научно-практической конференции «Современные направления теоретических и прикладных исследований ‘2012». – Выпуск 1. Том 30. – Одесса: КУПРИЕНКО, 2012. – 112-400 – С. 27-29.
  5. Носикова С.Н. Анализ ошибок при реставрации зубов с дефектами класса II / Аспирантские и докторантские чтения: дерзания нового времени – поиск инноваций: Сборник тезисов научно-практической конференции / Под ред. В.Н. Николенко. – М.: Изд-во Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, 2012. – С. 129-130.



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.