WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

БИННУ СЕРГЕЙ ИВАНОВИЧ

АНАЛИЗ  НАГРУЗКИ  И  ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ  ОБЯЗАННОСТЕЙ  ЗАВЕДУЮЩИХ 

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИМИ ОТДЕЛЕНИЯМИ  СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ПОЛИКЛИНИК

Специальность:  14.02.03. — общественное здоровье и здравоохранение 

Автореферат

Диссертации  на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2012

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Министерства здравоохранения и социального развития  России»

Научный руководитель: 
Доктор медицинских наук,  профессор  кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет  Министерства здравоохранения и социального развития  России»
  Бутова Валентина Гавриловна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, заведующая отделом ФГБУ Центрального НИИ  «Организации и информатизации здравоохранения  Министерства здравоохранения и социального развития  России»

  Калининская Алефтина Александровна

Доктор медицинских наук,  профессор  кафедры общественного здоровья и здравоохранения ИПК Медико-биологического агентства, 

              Комаров Георгий Алексеевич

Ведущая организация: 

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития  России»

 

Защита  состоится  «_ »  июня 2012 г. в _ часов  на  заседании  диссертационного  совета  Д.218.001.01  при ФГУ «Всероссийский научно-исследовательский институт  железнодорожной гигиены» Федеральной службы по надзору в сфере защиты  прав потребителей и благополучия человека (ФГУП ВНИИЖГ Роспотребнадзора)  по адресу: 125438, Москва, Пакгаузное шоссе,  д.1, к.1.

С диссертацией  можно  ознакомиться в библиотеке  ФГУП ВНИИЖГ Роспотребнадзора. 

Автореферат  разослан «  » мая  2012 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета

доктор медицинских наук  Ж.В. Овечкина

Общая характеристика работы

Актуальность 

Эффективная деятельность лечебно-профилактических учреждений во многом зависит от правильной организации работы заведующих отделениями, которые  обеспечивают четкий ритм и слаженность в работе персонала, решают вопросы систематического повышения квалификация сотрудников, осуществляют контроль за качеством  медицинской  помощи,  спо­собствуют созданию хорошего психологического климата в коллективе  и  внедрению новейших методов диагностики и лечения  (Матвейков Г.Л., 1975; Львов А.Н., Жуковская О.В., Шитова О.В., Паагле М.С., 1985; Завьялова Л.А., Седавных И.С., 1988; Седавных И.С., 1992;  Миняев В.А., 1993; Черников И.Г., 2000; Ушаков Г.Н., 2000).

Стоматологическая помощь является наиболее востребованной населением и занимает  второе место  по обращаемости за амбулаторно-поликлинической помощью. Классификатор предоставляемых услуг специалистами  данного профиля насчитывает свыше 338 наименований. Гражданские иски, обусловленные  ненадлежащим  качеством оказанной  стоматологической помощи по данным Бюро судебно-медицинской экспертизы  департамента здравоохранения г. Москвы за последние  десять лет возросли в 2,5 раза (Ирошникова И.С., 2006, 2007). Данная информация свидетельствует о  широком спектре  вопросов, находящихся в компетенции заведующих отделениями. Проблемы нормирования труда данных специалистов в последние годы объективно выдвинулись на первый план и являются одним из важных элементов системы управления персоналом.

В своей деятельности заведующие стоматологическими отделениями в основном руководствуются «Положением о заведующем лечебно-профилактическом отделением городской поликлиники» (приложение  42 к приказу Минздрава СССР  от 23.09.1981 г. № 1000 с послед. изм.), приказом  Минздрава СССР от 04.05.1990 г. № 188 «Об утверждении положения о лечебно-профилактическом учреждении, работающем в условиях нового хозяйственного механизма, и инструкции по составлению устава лечебно-профилактического учреждения (объединения)», должностными инструкциями, утвержденными  руководителями медицинской организации, другими нормативно-правовыми  документами.

Реформирование системы здравоохранения, реализация новой Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации ставят перед руководителями медицинских организаций и их структурных подразделений специфические задачи, реализация которых потребует выполнение определенных функций.  Внедрение новых форм  организации лечебно-профилактической помощи  населению, обязательного и добровольного  медицинского страхования, предоставление платных услуг физическим, юридическим лицам,  значительно расширило должностные обязанности,  полномочия,  сферу  организационно-управленческой деятельности заведующих отделениями лечебно-профилактических учреждений. Данные условия инициируют необходимость  переориентации функционирования  данных специалистов на использование совокупности современных методов оперативного управления стоматологическим отделением, позволяющих обеспечить экономическую целесообразность и надлежащее качество стоматологической помощи. Правильному подбору и расстановке кадров в сфере здравоохранения способствуют  квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения (приказ Минздравсоцразвития РФ от 23.07.2010  № 541н "Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел "Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения").

Вопросы организации и управления стоматологической службой отражены во многих публикациях отечественных и зарубежных авторов (Боровский, Е.В., 1983; Вагнер  В.Д., 1998; Бутова В.Г. и соавт., 1999; 2005; Вишняков, Н.И., 2000; Воронин В.Ф. и соавт., 2000; Леонтьев В.К. 2002, 2006; Агеев С.А., 2007; Бондаренко Н.Н., 2007;  Гусейнова Г.Г. 2007; Калининская А.А.,  Шляфер С.И.,  Мещереков  Д.Г., Трифонов Б.В., 2007;  Devlin S.J., 1994; Kerschbaum Th., 1996; Malyi A., 1995). Однако исследования, посвященные оценке нагрузки и  должностных обязанностей заведующих  отделениями стоматологических поликлиник, в отечественной и зарубежной литературе отсутствуют.

Цель исследования

Совершенствование нормирования труда и организации работы заведующих терапевтическими отделениями  стоматологических  поликлиник.

Задачи исследования

1. Составить реестр  должностных обязанностей заведующих терапевтическими отделениями стоматологических поликлиник и провести его структуризацию по периодичности.

2. Провести  анализ  затрат времени на выполнение должностных обязанностей заведующими терапевтическими отделениями стоматологических поликлиник.

3. Разработать новую методику  по  расчету штатных нормативов и обоснованию числа должностей заведующих терапевтическими отделениями стоматологических поликлиник в современных  условиях.

4. Провести  анализ  управленческих компетенций  заведующих терапевтическими отделениями стоматологических поликлиник.

5. Разработать рекомендации по совершенствованию нормирования труда  заведующих терапевтическими отделениями стоматологических  поликлиник.

  Новизна исследования 

  Впервые  установлены и  проанализированы затраты  времени на выполнение должностных обязанностей заведующими терапевтическими отделениями стоматологических поликлиник;  разработана новая методика  по  расчету штатных нормативов и обоснованию числа должностей данных специалистов; изучено их мнение  о нагрузке, вмененных должностных обязанностях  и  содержании работы; проведен  анализ управленческих компетенций  заведующих терапевтическими отделениями стоматологических поликлиник; разработаны рекомендации по совершенствованию  нормирования труда и организации работы данных специалистов.

Практическая значимость работы: На основе многофакторного анализа должностных обязанностей, нагрузки и нормирования труда  заведующих терапевтическими отделениями стоматологических поликлиник государственной системы здравоохранения выявлены проблемы, решение которых возможно на основе  разработанных нами рекомендаций. Предложения по регулированию  штатных нормативов  и  профессиональных  обязанностей  заведующих  терапевтическими отделениями стоматологических поликлиник,  алгоритмизации их деятельности, могут быть использованы для создания эффективной системы  управления отделениями медицинских организаций, предоставляющих стоматологическую помощь. Результаты данного  исследования могут  служить основой для уточнения и разработки  должностных инструкций и других нормативно-правовых документов, обеспечивающих эффективное функционирование заведующих терапевтическими отделениями стоматологических поликлиник.  Основные положения исследования могут найти применение при подготовке курсов управления, культурологи.  По материалам исследования издано методическое пособие «Совершенствование нормирования труда и организации работы заведующих терапевтическими отделениями  стоматологических  поликлиник».

Положения, выносимые на защиту:

1. Заведующим терапевтическим отделением ежедневно  выполняется 21 функция и 52 функции выполняется периодически с различной кратностью в течение года.  Структура времени, затрачиваемого на выполнение  профессиональных обязанностей данными специалистами, по приоритетным функциям управления имеет следующую характеристику:  «контроль»  61,48±0,14%  всего рабочего времени,  «координация» - 15,20±0,11% ,  «организация» 11,55±0,11%. Заведующий отделением еженедельно перерабатывает 8,3 часа  или  47,12 рабочих дня в год.  Необходимое число должностей  заведующих терапевтическими  отделениями при научно обоснованном плановом числе  рабочих дней в году должно составлять 1,58 ставки; при фактическом числе рабочих дней в году  - 1,36 ставки. 

2. Требуется подготовка заведующих отделениями по специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье». Итоговая оценка  специальных управленческих компетенций заведующих терапевтическими и отделениями  составляет 45,16%,  данный показатель свидетельствует о серьезных пробелах в знаниях основ планово-экономической и финансовой деятельности стоматологической поликлиники, порядке исполнения хозяйственных и трудовых договоров.

3. Алгоритмизации подлежит 70,69%  функций  заведующего отделением  и 29,31% из общего количества алгоритмизации не поддается. Причины невозможности  алгоритмизации должностных обязанностей  данного специалиста заложены в природе самой  стоматологической поликлиники.  Поскольку  она  рассматривается современным управлением как сложная  открытая система, для которой характерен феномен, получивший у специалистов название эквифинальность.

4. За  последние 5 лет  96,77%  заведующих отделениями отметили увеличение нагрузки в  данной должности, 85,48%  оценили её чрезмерной  в связи с  расширением перечня должностных обязанностей, возложенных на них. Безусловно, в таких условиях  инициируются всевозможные  недостатки в деятельности отделения.  Необходимо внедрение в практику стоматологических поликлиник, разработанного нами, комплекса мероприятий по совершенствованию деятельности заведующих отделениями.

Апробация результатов исследования и публикации:

Основные результаты исследования доложены на:

- Научной конференции с международным участием,  посвященной 105-летию со дня рождения академика АМН СССР,  профессора А,А, Минха  (Москва, 28 августа 2009). 

- Научно-практической конференции городской стоматологической поликлиники № 14  (г. Москва.  19 октября 2010 г.).

- Научной конференции с международным участием, посвященной 140-летию  организации в России первой фундаментальной кафедры гигиены.  (Москва, 4 мая 2011г.).

- Практической конференции городской стоматологической поликлиники № 14  (г. Москва.  18 октября 2011 г.).

По результатам исследования опубликовано 7 научных работ, в том числе 2 в изданиях по перечню ВАК.

Внедрение результатов исследования

Материалы исследования  внедрены в:

- ГУЗ  городской стоматологической поликлинике № 14 СЗАО г. Москвы;

- ГУЗ городской стоматологической поликлинике № 60 СЗАО г. Москвы;

- ГУЗ городской стоматологической поликлинике № 55 СЗАО г. Москвы;

-  ООО Жемчуг СЗАО г. Москвы»;

-  в учебном процессе кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО Московского государственного  медико-стоматологического университета Минздравсоцразвития России в цикле лекций и семинарских занятий со слушателями ФПДО.

Публикации

По теме  диссертационного исследования опубликовано 12 печатных работ, в том числе  5 -  в издательствах, рекомендованном ВАК.

Структура и объем диссертации:

Диссертация имеет традиционную структуру, состоит из введения,  обзора литературы, главы организация, материал  и методика исследования  и трех  глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа  изложена на 145 страницах, содержит 15 таблиц, проиллюстрирована, 8 рисунками, 3 схемами.  Список литературы включает 215 источников, в том числе 20 иностранных.

В первой главе  представлен анализ методических документов и нормативно-правовых актов, отечественной и зарубежной  литературы, отражающих  нормирование труда и профессиональную деятельность в стоматологической практике; освещена роль заведующих отделением в  функционировании  медицинской организации. В процессе критического анализа  выявлен ряд нерешенных задач, оказавшихся вне поля зрения исследователей и инициирующих разработку задач, направленных  на совершенствование организации деятельности и анализ нагрузки заведующих терапевтическими отделениями  стоматологических  поликлиник.

Во второй главе  дана характеристика   материала и методики исследования.  Для  реализации  цели  исследования  применялся  системный поход, в  основе  которого  лежала  разработка  взаимосвязанных  источников  сбора  первичной  информации, позволяющей  дать объективную  основу для разработки планово-нормативных  показателей  нагрузки заведующих  терапевтическими отделениями  стоматологических  поликлиник  и  обосновании рекомендаций по совершенствованию их деятельности.

Объектом исследования явилась:  должностные обязанности, компетенции, нагрузка заведующих терапевтическими отделениями стоматологических поликлиник, функционирующих в  системе обязательного медицинского страхования.

Предметом исследования  послужили следующие явления:  затраты времени на выполнение должностных обязанностей заведующими терапевтическими отделениями стоматологических поликлиник  и  штатные нормативы должностей  данных специалистов  в современных  условиях.

Единицей наблюдения  являлся  первичный элемент статистической совокупности:  заведующий терапевтическим отделением стоматологической поликлиники (124 человека).

Базой  исследования  являлись:  36 типовых  стоматологических поликлиник

г. Москвы и Московской области, функционирующих  в системе  обязательного  медицинского  страхования с  общим числом работающих заведующими  терапевтическими  отделениями  124  человека.

Дизайн исследования  предусматривал разработку плана, программы и этапов исследования (схема 1). 

На  первом  этапе  был  проведен контент-анализ  отечественной  и  зарубежной литературы, нормативно-распорядительной  документации, регламентирующей  должностные инструкции и нормирование  труда  в стоматологической практике и отражающих профессиональную деятельность заведующих отделениями.  Проведен анализ 130 вариантов должностных обязанностей, изложенных в  различных  документах. Кроме того нами проведен  опрос 124 заведующих терапевтическими отделениями стоматологических поликлиник и структурирование, указанных ими, должностных обязанностей по кратности на две группы выполняемые: ежедневно (21 функция)  и  периодически  в  течение года  (52 функции).

На втором этапе проведен расчет необходимого числа должностей  заведующих терапевтическими отделениями стоматологических поликлиник. Основой послужил  плановый и фактический  бюджет рабочего времени данных специалистов в году. Время, затрачиваемое заведующими отделениями  на выполнение должностных обязанностей, определялось нами  методом  хронометража и  методом  экспертных  оценок.

 

Цель исследования:  Совершенствование  нормирования  труда и организации работы  заведующих терапевтическими отделениями стоматологических  поликлиник

Научно-практический выход:

Разработка методических рекомендаций.

Внедрение в учебный процесс  и

практику.

Схема  1.  План, программа  и этапы исследования

Данные методы изложены в приложении  к  приказу Минздрава  России «Об утверждении Инструкции по расчету условных единиц трудоемкости работы врачей-стоматологов и зубных врачей»  от 15.11.2001г. № 408. Метод  экспертных оценок был нами  несколько изменен в методическом и кадровом обеспечении. 

Третий  этап  исследования предусматривал  оценку управленческих компетенций заведующих терапевтическими отделениями стоматологических поликлиник.  С  данной целью  проведено  анкетирование  124 заведующих стоматологическими  отделениями  по специально разработанным картам.

Четвертый этап  исследования  предусматривал  разработку мероприятий по совершенствованию организации деятельности, анализу нагрузки заведующих терапевтическими отделениями стоматологических поликлиник и организации их труда.  С этой целью использовались алгоритмизация, ассимилирование информации и  аналитический метод исследования.

В третьей главе  представлен анализ  реестра  должностных обязанностей заведующих терапевтическими отделениями стоматологических  поликлиник.  Результаты настоящего исследования свидетельствуют, что  заведующим терапевтическим отделением  практически выполняется 73 функции, в том числе 21 ежедневно  и 52 периодически, с различной кратностью в течение года. Должностные обязанности заведующих отделениями стоматологических поликлиник – это совокупность объективно-необходимых для решения задач  стоматологической поликлиники, устойчиво повторяющихся действий: планирования, организации,  координации и контроля, необходимо отметить отсутствие функций учета, прогноза  и  мотивации. Заведующим отделением недостаточно внимания отводится функции «анализ», всего 3 функции.

В главе четвертой  представлена новая методика расчета  числа должностей  заведующих терапевтическими отделениями стоматологических поликлиник (схема 2). Основанием  для этого послужили:  отсутствие  статистически  достоверных  сведений о данном факте  и  наличие  нового  инструмента  учета  труда данных специалистов-  перечня  должностных обязанностей.  Методика расчета  числа  должностей  заведующих терапевтическими отделениями  основана на времени, затрачиваемом на выполнение каждой должностной обязанности и кратности  её  исполнения  в  течение  года данным специалистом. 

Схема 2.  Пошаговый  алгоритм новой  методики расчета числа должностей  заведующих терапевтическими отделениями

Шаг 1.  Экспертная  оценка реестра  должностных обязанностей заведующих терапевтическими отделениями стоматологических поликлиник, периодизация их по кратности исполнения.

Шаг 2.  Хронометраж каждой должностной обязанности заведующего терапевтическим отделением, выполняемой ежедневно,  в минутах.

Шаг 3.  Экспертная  оценка (опытный метод) каждой должностной обязанности заведующего терапевтическим отделением, выполняемой  периодически в течение года,  в минутах. 

Шаг 4.  Определение  планового  годового  бюджета  рабочего  времени  заведующего стоматологическим отделением. Данный показатель складывается из числа рабочих дней в году, числа минут в рабочем дне и коэффициента использования рабочего времени должности. Суммарный  плановый  годовой  бюджет рабочего времени  одного  специалиста будет соответствовать  73382,4  мин. (175 х  7,8 х 60х0,896).

Шаг 5.  Расчет  фактического годового бюджета  рабочего времени  заведующего терапевтическим отделением в  соответствие с  длительностью должностных обязанностей  и  кратностью их исполнению в течение  года  (табл.1). 

Таблица 1

Фактический годовой  бюджет  рабочего  времени заведующего терапевтическим отделением

Наименование должностных обязанностей

периодичность в год

время мин.

годовой  бюджет

мин.

Контроль готовности медицинского персонала к приему 

221,65

14,7

3258,26

Контроль готовности врачебных кабинетов к началу работы 

248,13

21,4

5309,98

Контроль соблюдения всеми сотрудниками отделения трудовой дисциплины и правил внутреннего трудового распорядка

204,92

12,2

2500,02

Контроль санитарно-противоэпидемического и дезинфекционно-стерилизационного режимов

228,81

12,7

2905,89

Контроль распределение медицинским регистратором первичных талонов на прием к врачу

248,15

12,5

3101,88

Контроль заполнения талонов на прием к врачу, у.ф. № 25-Т (72 талона)

215,84

30,9

6669,46

Контроль заполнения  "Талона амбулаторного пациента" ф. № 025- 12/у (72 талона)

215,84

31,6

6820,54

Контроль заполнения одного листка ежедневного учета работы врача-стоматолога (зубного врача) стоматологической поликлиники,  отделения, кабинета  ф. № 037/у-88

225,81

4,7

1061,31

Заполнение журнала о результатах контроля объема и условий оказания медицинских услуг ф.  № 035/у-02

217,81

6,3

1372,20

Проверка и анализ показателей деятельности  одного врача-стоматолога

242,18

5,6

1356,21

Проведение воспитательной работы в коллективе отделения

219,73

10,4

2285,19

Контроль заполнения одной «Медицинской карты стоматологического больного» ф. № 043

224,52

7,1

1594,09

Контроль заполнения кодов услуг в талонах

237,64

5,8

1378,31

Индивидуальная работа заведующего отделением с медицинским персоналом

229,61

2,7

619,95

Консультативная работа 

204,93

12,4

2541,13

Текущее обсуждение выявленных недостатков

138,55

7,2

997,56

Организация и контроль опроса больных об удовлетворенности оказываемой им помощи.

209,81

11,9

2496,74

Организация работы по гигиеническому воспитанию населения

237,65

14,4

3422,16

Организация непрерывного  образовательного процесса  на рабочих местах (патронат)

214,47

6,12

1312,56

Самоподготовка и профессиональное самообразование заведующего отделением 

242,15

2,4

581,16

Служебные разговоры по телефону

1229

2,3

2826,70

Составление комплексного плана работы отделения и представление его на утверждение руководству 

1,48

144,6

214,01

Планирование работы по повышению квалификации медицинского персонала отделения. Составление «Графика повышения квалификации сотрудников отделения»

1,82

124,6

226,77

Планирование тематик непрерывного последипломного образования медицинского персонала на рабочих местах

2,19

139,2

304,85

Планирование мероприятий по НИР

1,06

274,30

290,76

Планирование участия сотрудников отделения в научно-практических конференциях, семинарах и симпозиумах, проводимых в территориально-удаленных местах

4,31

45,6

196,54

Планирование мероприятий по аттестации труда и персонала отделения

1,32

62,2

82,10

Планирование мероприятий по текущему ремонту помещений и оборудования в отделении

1,25

154,0

192,50

Планирование объемов и видов медицинской помощи, оказываемой врачами-стоматологами отделения

1,09

559,8

610,18

Организация работ по качеству в отделении: работа по подбору  кадров ( отделения)

4,46

30,4

135,58

Организация работ по внедрению нового медицинского оборудования, технологий

2,42

222,6

538,69

Организация работ по качеству в отделении: работа по внедрению новых информационных технологий

0,94

56,3

52,92

Организация работ по качеству стоматологической помощи в отделении: разработка и внедрение результатов, индикаторов качества 

8,72

61,1

532,79

Организация проведения аттестации труда и персонала

4,28

110,5

472,94

Подготовка медицинского персонала к аттестации (апробация итогового отчета и доклада сотрудн.) 

13,52

354,9

4798,25

Самоподготовка к аттестации

1,71

112,2

191,86

Внедрение в практику работы отделения новых форм и методов организации труда

1,54

123,7

190,50

Составление графиков работы медицинского персонала

12,01

39,6

475,60

Составление графиков отпусков медицинского персонала

1,96

32,2

63,11

Составление графиков дежурств медицинского персонала

12,16

56,7

689,47

Осуществление временной замены врачей, отсутствующих, как на приеме, так и по вызовам 

17,12

12,6

215,71

Согласование  с регистратурой  замены или утверждения дежурного медицинского  персонала в субботу

38,34

12,5

479,25

Инструктаж сотрудников отделения по противопожарной работе

4,87

23,2

112,98

Вводный и текущий инструктаж сотрудников отделения по охране труда и технике безопасности

4,67

23,2

108,34

Работа с врачами-экспертами страховых медицинских организаций

12,93

67,3

870,19

Персонализированный и сводный контроль счетов-фактур по отделению за оказанные медицинские  услуги

13,06

87,5

1142,75

Подготовка сведений для составления отчета по форме № 62 (по отделению и ЛПУ)

1,32

89,6

118,27

Подготовка сведений для составления итогового отчета по форме № 30 (по отделению)

1,24

42,3

52,45

Подготовка сведений для составления  годовых отчетов по форме № 16-ВН  (по отделению)

1,42

86,1

122,26

Подготовка сведений для составления годового отчета по форме № 17 (по отделению)

1,37

34,2

46,85

Контроль своевременности, эффективности и качества диспансерного наблюдения за лицами, состоящими на учете, подростками, ветеранами войны и труда, длительно и часто болеющими

9,63

21,1

203,19

Контроль правильности заполнения медицинской документации, видов и объемов лечебно-диагностических услуг, оказываемых врачами отделения на дому

26,72

22,4

598,528

Контроль заполнения  сводной ведомости учета работы врача-стоматолога (зубного врача) стоматологической  поликлиники, отделения, кабинета ф. № 039-2/у-88

12,36

87,1

1076,56

Контроль заполнения  «Контрольной карты диспансерного наблюдения»  ф. №30/у-04

12,22

32,6

398,37

Контроль заполнения  годовых отчетов по форме № 16-ВН "Сведения о причинах временной нетрудоспособности"  (по отделению)

12,42

32,1

398,68

Контроль наглядной информации, ее оформления, обновления (о деятельности отделения)

4,15

105,1

436,17

Контроль ведения архива

5,18

32,5

168,35

Контроль выполнения планов работы врачей

12,16

42,1

511,94

Анализ работы отделения на производственных совещаниях

8,87

62,8

557,04

Итоговое обсуждение выявленных недостатков

9,27

37,1

343,92

Инструктаж сотрудников по соблюдению санитарно-противоэпидемического и дезинфекционно-стерилизационного режимов работы отделения

15,58

28,5

444,03

Своевременное доведение до сведения сотрудников отделения соответствующих приказов и распоряжений администрации, а также инструктивно-методических и других директивных документов

25,33

3,1

78,52

Проведение клинических конференций

53,74

22,5

1209,15

Работа во врачебной комиссии

36,79

42,1

1548,86

Работа с жалобами населения

8,54

20,1

171,65

Контроль соблюдения «Графика проведения генеральных уборок» и заполнения соответствующего журнала

16,71

12,5

208,88

Контроль хранения, пополнения, выдачи и списания медикаментов и перевязочных средств

34,15

42,6

1454,79

Контроль комплектности и сроков хранения аптечек «Противошок», «Антиспид», «Неотложная помощь» 

12,53

16,4

205,49

Экспертиза временной нетрудоспособности

7,22

12,30

88,81

Анализ нагрузки врачей

12,29

42,6

523,55

Осуществление осмотра и планового отбора пациентов на госпитализацию

3,23

18,9

61,05

Организация и выполнение дежурств в предпраздничные и праздничные дни по приказу органов управления здравоохранением

26,85

32,1

861,89

Другое

10,12

2,1

21,25

ИТОГО затраты времени

79510,44

Результаты  исследования, проведенного нами, свидетельствуют, что  фактический годовой  бюджет  рабочего времени данного специалиста  составляет  79510,44 минут.  Однако необходимо обратить внимание, что по трем позициям исполнение функций заведующим отделением проводится за одним объектом, при  росте числа должностей врачей-стоматологов, объем работы заведующей отделением  по этим функциям возрастает (табл. 2).

С учетом данных фактов фактический годовой  бюджет  рабочего времени данного специалиста  составит 115667,70 мин. (79510,44 - 4011,61+ 40168,82) Результаты исследования свидетельствуют, что фактическое время (115667,70 мин.), затрачиваемое заведующими терапевтическими отделениями стоматологических поликлиник в году  превышает в 1,58 раза плановый показатель (73382,4мин.).

Таблица 2

Учет  нагрузки заведующего отделением исходя из числа работающих врачей-стоматологов терапевтов и объема работы, выполняемого ими

Наименование должностных обязанностей

периодичность

в год

время мин.

годовой  бюджет времени

мин на

выполнение 1 функции

число

функций

годовой  бюджет

мин. на

выполнение 12 функций

Контроль заполнения листка ежедневного учета работы врача-стоматолога (зубного врача) стоматологической поликлиники,  отделения, кабинета  ф. № 037/у-88

225,81

4,7

1061,31

12

12735,68

Проверка и анализ показателей деятельности  врачей-стоматологов

242,18

5,6

1356,21

12

16274,50

Контроль заполнения  «Медицинской карты стоматологического больного» ф. № 043

224,52

7,1

1594,09

7

11158,64

ИТОГО

4011,61

40168,82


Шаг 6. Расчет необходимого числа должностей  заведующих терапевтическими отделениями стоматологической поликлиники (Д) при числе работающих в  терапевтическом отделении врачей-стоматологов 12 .

Необходимое число должностей  заведующих терапевтическими  отделениями при научно обоснованном  числе  рабочих дней в году (175)  должно составлять 1,58 ставки; при фактическом числе рабочих дней в году  (221,4) - 1,36 ставки. 

При делегировании ряда функций и фактическом  числе рабочих дней  в году бюджет  рабочего  времени  заведующего отделением в  день составит  9,46 часа. Заведующий отделением еженедельно перерабатывает 8,3 часа  или  47,12 рабочих дня в год.

При увеличении числа должностей врачей-стоматологов в отделении (сверх 12) на единицу, число  должностей  заведующих терапевтическими отделениями будет дополнительно  увеличиваться  на 0,05  должности (рис. 1)

Рисунок 1. Зависимость числа должностей заведующих терапевтическим отделением от числа врачей-стоматологов

.

Заведующий отделением еженедельно перерабатывает 8,3 часа (9,46 х 5 -39)  или 367,6  (221,4 х (9,46 -7,8)  часов  в год,  что соответствует  47,12  рабочим дням.

В целях повышения эффективности работы заведующих отделениями стоматологических поликлиник и качества лечебно-диагностического процесса  штатные  нормативы данных  специалистов  необходимо привести в соответствие с установленными нормативами. Необходимо  ряд функций делегировать другим сотрудникам и исключить из перечня должностных обязанностей заведующих терапевтическими отделениями.

Реальным путем для увеличения штатных должностей является ходатайство в органы управления здравоохранением об установлении дифференцированных штатных нормативов для заведующих терапевтическими отделениями стоматологических поликлиник. В  настоящее  время  руководителям  учреждений  здравоохранения  предоставлены  широкие  возможности  в  установлении  численности  должностей. В  учреждениях могут разрабатываться и применяться местные нормативные показатели по труду, численность  должностей  медицинского  персонала  должна быть  установлена  по объему  работы.

В пятой главе  даны рекомендации по совершенствованию  организации  деятельности  данных специалистов, представлена модель наиболее вероятностного структурного "профиля" заведующего терапевтическим отделением  стоматологической поликлиники, оценены его  управленческие компетенции.

Результаты исследования свидетельствуют, что средний возраст заведующего терапевтическим отделением соответствует 41,7±1,54 года,  подавляющее большинство данных специалистов имеют достаточно хорошую профессиональную характеристику: стаж работы в должности заведующего более 10 лет – 62,90±4,33%; усовершенствование либо специализацию по клиническим дисциплинам  более 1 раза в пять лет – 97,58±1,38%.  Однако настораживает тот факт, что 73,39±3,97% заведующих отделениями ни разу не повышали свою квалификацию по организации здравоохранения и общественному здоровью.

Структура времени, затрачиваемого на выполнение  профессиональных обязанностей данными специалистами, по приоритетным функциям управления имеет следующую характеристику:  «контроль»  61,48±0,14%  всего рабочего времени,  «координация» - 15,20±0,11% ,  «организация» 11,55±0,11%.

Результаты, проведенного исследования свидетельствуют, что 67,70% бюджета времени  заведующим отделением затрачивается на планирование, организацию,  контроль лечебно- диагностического процесса Анализ регулирования деятельности отделения заведующей достаточно сложен, так как невозможно выделить некоторый нормативный способ его осуществления. Алгоритмы планирования, организации, контроля, хотя и достаточно сложны, но тем не менее, формализуемы.

Алгоритм деятельности заведующего отделением в целом может быть дан лишь частично и  в самом общем виде. 

Фактический рабочий день заведующего отделением  (без делегирования полномочий) начинается в 8 час.30мин и заканчивается  в 18час.15мин., составляя 9,45 часа.  Часть времени  данному специалисту приходится  распределять по своему усмотрению в связи со сложившимися обстоятельствами и  характером  работы. С учетом данных фактов нами разработаны:

- алгоритмы, являющиеся обязательными без которых невозможно начать  прием пациентов, 

- единый алгоритм  ряда функций,  обязательных к исполнению в течение рабочего дня, 

- алгоритмы функций, выполнение которых возможно только по завершении приема больных.

Функции, выполняемые заведующей отделением периодически в течение года,  четкой алгоритмизации не подлежат. Единственное, что можно отметить это  разработка всех планов на будущий год  и  отчеты  за текущий год подготавливаются в начале декабря  отчетного года.

Результаты исследования свидетельствуют, что алгоритмизации подлежит 70,69%  функций  заведующего отделением, занимающие 401,22 мин (61,2+241,7+98,32) и 29,31%  - 166,38 мин в рабочем дне не поддается алгоритмизации. Причины невозможности выведения алгоритма  управления  заложены в природе самой медицинской организации, в нашем случае стоматологической поликлиники.  Поскольку  организация  рассматривается современным управлением как открытая система. Для систем такого уровня сложности характерен феномен, получивший у специалистов название эквифинальность (англ. equifinality of control system; нем. Aquifinalitat des Leitungssystems).

Нами изучены и проанализированы управленческие функции заведующих  отделениями, а также условия организации их труда (табл. 3).  Результаты  анкетирования  свидетельствуют,  что большая  часть  82,26%  врачей-стоматологов считают, что они  обладают знаниями о стратегии развития стоматологической  поликлиники.  Дальнейшее изучение  компетенций позволило установить, что  первой ключевой  из них является целеполагание.  Цель  функционирования  отделения  знают все заведующие терапевтическими отделениями и вкладывают в это понятие оказание квалифицированной стоматологической помощи населению. На вопрос «соответствует  ли  Ваша должностная инструкция современным требованиям и учитывает все направления  Вашей  работы»  66,93% заведующих отделениями ответили утвердительно.  За  последние 5 лет  96,77%  опрошенных отметили увеличение  нагрузки в должности  заведующего отделением.

Анализ  информации о нагрузке свидетельствует, что  85,48% респондентов  оценили её чрезмерной, так как выполняют работу, не связанную с их прямыми должностными обязанностями. Основными факторами, обусловливающими перегруженность заведующих отделениями, являются отсутствие полной укомплектованности штатов врачей и среднего медперсонала, большое число распорядительных административно-правовых актов (приказов, инструкций, распоряжений). Возможно,  данный факт  мешает  16,94% заведующим отделениями выполнять намеченные планы. 

Таблица 3

Анализ управленческих компетенций заведующих отделениями (вопросы 1-7) и условий труда (вопросы 8-15)

Содержание вопроса

Да

% от 124

1.

Знаете ли Вы  стратегию  медицинской организации, в которой работаете

Если знаете,  впишите:

102

82,26

2.

Знаете ли Вы цель  функционирования Вашего отделения

Если знаете,  впишите:

124

100,00

3.

Знаете ли Вы  смету расходов  отделения, в котором вы работаете

77

62,09

4.

Знаете ли Вы  условия достижения безубыточности работы отделения

8

6,45

5.

Знаете ли Вы, методику формирования надбавок к заработной плате

32

25,81

6.

Знаете ли Вы  годовой финансовый план отделения, в котором Вы работаете

8

6,45

7.

Знаете ли Вы тариф на  услуги, оказываемые по программе  ОМС

47

37,90

8.

Соответствует  ли  Ваша должностная инструкция современным требованиям и учитывает все направления  Вашей  работы

83

66,93

9.

Увеличилась ли  Ваша нагрузка в должности  зав. отделением за последние 5 лет*

120

96,77

  10.

Считаете ли Вы нагрузку  в должности зав. отделением  чрезмерной*

106

85,48

11.

Всегда ли Вам удается выполнять намеченные планы

103

83,06

  12.

Оборудовано ваше рабочее место оргтехникой (компьютер, принтер, сканер и др)

23

18,73

13.

Используете ли вы в своей работе автоматизированную систему анализа деятельности отделения

7

5,79

14.

Считаете ли вы достаточной информацию, которой Вы располагаете  для принятия решений

17

13,71

15.

Считаете ли Вы достаточным оплату труда

3

2,42

*Итого положительных ответов (124  х 13=1612+4*+18*)

Из 15 вопросов были исключены 9 и10.

Из 860 исключено 226 (120+106) и включены 4+18

656

40,09

Следует заметить, что заведующие  терапевтическими отделениями стоматологических поликлиник  не владеют  информацией медико-экономического характера, как то: динамика числа и стоимости  услуг, оказанных в течение  года, динамика числа и стоимости  УЕТ, выработанных  врачами-стоматологами  в течение года. Объясняется это несовместимостью программного обеспечения компьютера  оператора страховой организации  и компьютера, находящегося в распоряжении администрации стоматологической поликлиники. Данные показатели предоставляются оператором ЭВМ страховщика администрации поликлиники только помесячно на бумажном носителе, что значительно затрудняет медико-экономический анализ в целом по годам. Более чем  треть  – 37,91%  заведующих отделениями не знают сметы расходов отделения. Условия достижения безубыточности работы отделения  не смогли назвать 93,55% респондентов. Тариф на  услуги, оказываемые по программе  ОМС,  знают всего  37,90% заведующих отделениями, причем на вопрос  «укажите стоимость (тариф) первичного амбулаторно-поликлинического посещения врача-стоматолога (программа ОМС), по которой проводятся взаиморасчеты  со страховой компанией»  только 24,19%  указали точно. Как известно, в повседневной деятельности заведующему отделением приходится, помимо решения большого количества задач, помнить о ключевых договоренностях, встречах и поручениях, быстро находить необходимую информацию. Однако только 13,71% респондентов считают имеющуюся в их распоряжении информацию достаточной для принятия решений. Информация является главным ресурсом управления, процесс обмена информацией называется коммуникацией. Коммуникация - это процесс, посредством которого некоторая идея передается от источника к получателю с целью изменить поведение этого получателя.

В настоящее время приоритетное развитие получили ин­формационные системы, многофункциональные комплексы которые предназначены для автоматизации учета и управления в поликлинике. Однако только 5,79% заведующих отделением используют в своей работе автоматизированную систему анализа деятельности отделения. Стратегически важным вопросом является система оплаты труда медицинского персонала. Однако  методика формирования надбавок к заработной плате в отделении  для 74,19% заведующих отделениями остается тайной.  А данный вопрос должен быть прозрачным и понятным каждому сотруднику, иначе  разработка  стимулов  к труду теряет смысл. Важное значение отводится организации рабочего места  заведующего отделением  в  медицинской организации. Однако только 18,73% заведующих  имеют в  своем распоряжении оргтехнику (компьютер, принтер).

Итоговая оценка  знаний  управленческих компетенций заведующих терапевтическими и отделениями  составляет 40,09%,  данный показатель свидетельствует о серьезных пробелах в основах планово-экономической и финансовой деятельности  стоматологической поликлиники; порядке исполнения хозяйственных и трудовых договоров.

С целью совершенствования деятельности заведующих отделениями стоматологических поликлиник необходимо:

- снижение нагрузки  данных специалистов за счет разукрупнения  отделения путем снижения числа врачей-стоматологов терапевтов и хирургов (не более 6 врачей-стоматологов);

-надлежащее оборудование рабочего места (офисного кабинета), оснащение  его оргтехникой и соответствующим программным обеспечением;

- комплексная информатизация и автоматизация  деятельности  и  анализа отделения,  внедрение в практику многофункционального программного комплекса;

- обеспечение возможности  повышения уровня знаний и навыков  в соответствие  с  требованиями должности, в частности  по организации здравоохранения и общественному здоровью;

- установление высоких стандартов качества и стимулирование работников к повышению квалификации;

- формирование корпоративной идентичности, что, в свою очередь, будет способствовать развитию корпоративной культуры;

- формирование  профессионально важных психологических качеств (организаторских, интеллектуальных, коммуникативных),  развитие навыков  общения и деловых контактов.

В поликлиниках с числом работающих врачей-стоматологов менее 40 должностей  и более 12 необходимо пересмотреть  число должностей  заведующих отделениями, поскольку им приходится выполнять не свойственные им функции, делегирование которых исключено.

Многолетний практический опыт и современные научные исследования в области менеджмента говорят о том, что успешность руководителя определяется целым комплексом характеристик, которыми он должен обладать помимо знаний.

ВЫВОДЫ

1. Заведующий терапевтическим отделением выполняет 73 функции, в том числе 21 ежедневно  и 52 периодически, с различной кратностью в течение года.

2. Необходимое число должностей  заведующих  терапевтическими  отделениями при научно обоснованном  числе  рабочих дней в году должно составлять 1,58 ставки; при фактическом числе рабочих дней в году  - 1,36 ставки. 

3. При делегировании ряда функций и фактическом  числе рабочих дней  в году бюджет  рабочего  времени  заведующего отделением в  день составит  9,46 часа. Заведующий отделением еженедельно перерабатывает 8,3 часа  или  47,12 рабочих дня в год.

3. При увеличении числа должностей врачей-стоматологов в отделении (сверх 12) на единицу, число  должностей  заведующих терапевтическими отделениями будет дополнительно  увеличиваться  на 0,05  должности.

4. Средний возраст заведующего терапевтическим отделением соответствует 41,7±1,54 года. Данные специалисты имеют достаточно хорошую профессиональную  подготовку: стаж работы в должности заведующего более 10 лет – 62,90±4,33%; усовершенствование либо специализацию по клиническим дисциплинам  более 1 раза в пять лет – 97,58±1,38%.  Однако  73,39±3,97% заведующих отделениями ни разу не повышали свою квалификацию  по организации здравоохранения и общественному здоровью.

5. Структура времени, затрачиваемого на выполнение  профессиональных обязанностей данными специалистами, по приоритетным функциям управления имеет следующую характеристику:  «контроль»  61,48±0,14%  всего рабочего времени,  «координация» - 15,20±0,11% ,  «организация» 11,55±0,11%.

6. Алгоритмизации подлежит 70,69%  функций  заведующего отделением  и 29,31% из общего количества алгоритмизации не поддается. Причины невозможности  алгоритмизации должностных обязанностей  данного специалиста заложены в природе самой  стоматологической поликлиники.  Поскольку  она  рассматривается современным управлением как сложная  открытая система, для которой характерен феномен, получивший у специалистов название эквифинальность.

7. За  последние 5 лет  96,77%  респондентов отметили увеличение нагрузки в должности  заведующего отделением, 85,48%  оценили её чрезмерной,  в связи с  расширением перечня должностных обязанностей, возложенных на них. Безусловно, в таких условиях  инициируются всевозможные  недостатки в деятельности отделения. 

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.  Полученные в ходе исследования  результаты о нагрузке заведующих отделениями стоматологических поликлиник необходимо учитывать на  региональном  уровне  при  планировании и  расстановке  кадров.

2. В поликлиниках с числом работающих врачей-стоматологов менее 40 должностей  и более 12 необходимо пересмотреть  число должностей  заведующих отделениями, поскольку им приходится выполнять не свойственные им функции, делегирование которых исключено.

3. Требуется подготовка заведующих отделениями по организации здравоохранения и общественному здоровью. Итоговая оценка  знаний  специальных управленческих компетенций заведующих терапевтическими и отделениями  составляет 40,1%,  данный показатель свидетельствует о серьезных пробелах в знаниях основ планово-экономической и финансовой деятельности стоматологической поликлиники, порядке исполнения хозяйственных и трудовых договоров.

4. Необходимо учитывать, что в связи с модернизацией здравоохранения появляются требования по формированию новых подходов в организации деятельности стоматологических организаций на всех уровнях лечебно- профилактической и организационной работы. Главным инструментом для решения этих сложных задач является нормирование труда заведующего отделением, как  главного оперативного звена в  контроле качества и доступности  стоматологической помощи. 

5. Целесообразно внедрение в практику стоматологических поликлиник, разработанного нами,  комплекса мероприятий по совершенствованию деятельности заведующих отделениями.

6. В практической деятельности заведующим терапевтическими отделениями  стоматологических поликлиник целесообразно учитывать разработанные  нами:

- алгоритмы, являющиеся обязательными без которых невозможно начать  прием пациентов; 

- единый алгоритм  ряда функций,  обязательных к исполнению в течение рабочего дня; 

- алгоритмы функций, выполнение которых возможно только по завершении приема больных.

Работы, опубликованные в ведущих рецензируемых журналах, определенных ВАК:

  1. Максимовский Ю.М., Бутова В.Г., Бачалова Э.И., Бинну С.И., Левина Л.В.   Методические подходы к оценке нагрузки врача-стоматолога-терапевта. //  Институт Стоматологии.  Раздел "Организация в стоматологии" 2009. -№1 (42). - С. 22-23.
  2.   Бутова В.Г.,  Мальсагов А.М.-Б., Бинну С.И.,  Бычков В.И Расходы на санацию полости рта взрослого населения при поражении зубов кариесом и его осложнениями // Бухучет в здравоохранении. 2009. № 10. –С. 32-36.
  3. Бутова В.Г.,  Мальсагов А.М.-Б., Бинну С.И.,  Бычков В.И.,  Бойков В.И. Роль стандартов  в  предотвращении конфликтных ситуаций  в  стоматологической  практике. // Стоматология для всех . 2009. - №3. – С.40-43.
  4. Бутова В.Г., Бычков В.И., Бинну С.И., Мальсагов А.М-Б., Руденский О.В. Экономические аспекты санации полости рта взрослого населения в условиях городской стоматологической поликлиники, функционирующей в системе обязательного медицинского страхования / Бутова В. Г. и др. // Экономика здравоохранения. - 2010. - № 1. - С. 30-36.
  5. Бутова В.Г., Бинну С.И.,  Першина Т.Л., Бойков М.И. Пошаговый алгоритм  новой методики расчета числа должностей  заведующих отделениями  стоматологических поликлиник.  // Институт стоматологии 2012.- № 1. – С. 11-13.
  6. Бутова В.Г., Бинну С.И.,  Першина Т.Л., Совершенствование организации работы заведующих  отделениями  стоматологических  поликлиник // Российский стоматологический журнал.  2012. - № 2. – С 26-29.

Работы, опубликованные  в других изданиях:

  1. Бутова В.Г., Бинну С.И., Мальсагов А.М.- Б. Роль стандартов и протоколов ведения больных в контроле качества стоматологических услуг // Экономика и менеджмент в стоматологии.  М.:  2009. - № 1 (27). - С. 49-53.
  2. Бинну С.И., К нормированию труда  заведующих терапевтическими  отделениями стоматологических поликлиник. / Медико-организационные аспекты медицинской помощи в новых экономических условиях. // Материалы научной конференции с международным участием,  посвященной 105-летию со дня рождения академика АМН СССР,  профессора А.А. Минха. М.: 2009. – С. 61.
  3. Бутова В.Г., Бычков В.И., Байков В.В., Бинну С.И., Жеребцов А.Ю., Мальсагов А.М.-Б. Роль стандартов и протоколов ведения больных в контроле качества стоматологических услуг . // Экономика и менеджмент в стоматологии, 2009.-N 1.-С.49-53.
  4. Максимовский Ю.М., Бутова В.Г., Бинну С.И., Бычков В.И., Левина Л.В., Бачалова Э.И., Методические подходы к нормированию труда врачей-стоматологов-терапевтов  // Экономика и менеджмент в стоматологии, 2009.-№ 1.-С.75-80
  5. Бутова В.Г., Бычков В.И., Бинну С.И., Руденский О.В., Мальсагов А.М.-Б. Финансовые затраты на стоматологическую помощь, оказываемую по программе ОМС взрослому населению пои поражении зубов кариесом (Во что обходится государству кариес зубов?). // Экономика и менеджмент в стоматологии, 2009.-№ 2.-С.33-38
  6. Бинну С.И.,  Бутова В.Г., Сенина Л.В, Першина Т.Л. Необходимость  алгоритмизации работы заведующих отделениями медицинских организаций. / Актуальные проблемы профилактич. и лечебн. медицины. / Матер.  межинститут. научн  конф., с международ. участием., посвященной 65-летию окончания  Второй Мировой войны. 3 сент. 2010 г. -  М., -С.104-106.
  7. Першина Т.Л., Бинну С.И., Сенина Л.В. Управление временем в организации работы заведующих отделениями стоматологических поликлиник. / Материалы научной конференции с международным участием, посвященной 140-летию  организации в России первой фундаментальной кафедры гигиены. М.:  2011. – С. 75-77.
  8. Першина Т.Л., Бинну С.И.,  Бутова В.Г., Лебедева А.Ф.  Руководитель среднего звена и трудовой коллектив  в системе управления. / Теория и практика достижений современной  медицины. // Матер.  межинститут. научн  конф., с международ. участием., посвященной  100-летию со дня рождения Г.Н. Белецкому. 19 октября. 2011. – С. 67 - 69.
  9. Бутова В.Г., Бинну С.И.,  Першина Т.Л.,  Павленко  Д.В. Базовые компетенции заведующих отделениями  медицинских организаций. / Теория и практика достижений современной  медицины. / Матер.  межинститут. научн  конф., с международ. участием., посвященной  100-летию со дня рождения Г.Н. Белецкому. 19 октября. 2011. – С. 69-71.
  10. Бутова В.Г., Бинну С.И., Першина Т.Л., Лебедева А.Ф. А кто вы есть,  заведующие  отделениями стоматологических поликлиник? // Экономика и менеджмент в стоматологии, 2011.-N 3.-С.65-68.
  11.   Бутова В.Г., Бинну С.И., Совершенствование нормирования труда и организации работы заведующих терапевтическими отделениями  стоматологических  поликлиник. /Методическое пособие. М. -2012.- 142с.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.