WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

ШИШАЛОВА ТАТЬЯНА НИКОЛАЕВНА

АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ КОНТАКТНЫЙ ДЕРМАТИТ: ОСОБЕННОСТИ ЭПИДЕМИОЛОГИИ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ У ПОДРОСТКОВ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ

14.03.09 – клиническая иммунология, аллергология

АВТОРЕФЕРАТ

на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Саратов  2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Уханова Ольга Петровна.

Официальные оппоненты:

Официальные Юрий Юрьевич -  доктора медицинских наук, профессор, зав. кафедрой гигиены ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России».

Барычева Людмила Юрьевна доктор медицинских наук, профессор кафедры детских инфекционных болезней, ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России»

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение  Государственный научный центр «Институт Иммунологии» Федерального медико-биологического агентства  России

Защита состоится «29 » мая 2012 г. в 9 часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.02 при Саратовском государственном медицинском университете имени В.И. Разумовского по адресу: 410012, г. Саратов, ГСП, ул. Большая Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при Саратовском государственном медицинском университете имени В.И. Разумовского.

Автореферат разослан « ___ » ________________ 2012 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор         Козлова И.В.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы.

Аллергический контактный дерматит (АКД)  - одно из самых распрoстраненных заболеваний,  которое нaблюдается у  2-2,5% населения Земли  (Иванов О.Л., 2010; Иванов О.Л., 2007; Львов А.Н., 2008; Феденко Е.С., 2004,2005).  АКД  является заболеванием, которое значительно снижает качество жизни пациентов: отрицательно влияет на их учебу, социальную адаптацию и профессиональную деятельность (Гуссенс А, 2008; Измерова Н.И. 2003).

Ранее аллергический контактный дерматит  наиболее часто встречался среди взрослого населения. В настоящее время все чаще регистрируются случаи АКД у детей и подростков (Хамаганов И.В., 2007), что связано с развитием косметологии, фармакологии и химической  промышленности. 

Актуальность и существенные отличия заболеваемости населения различной возрастной категории и профпатологии раскрывают эпидемиологические исследования проведенные в Европе и Америке  (Кузьмина Л.П., 2007; Лазарашвили Н.А., 2007;  Лымин В.А., 2010, 2007; Орлов Е.В., 2001; Малышев Н.А. и др., 2008). В России за последние 20 лет подобные исследования в популяции детей и взрослых не проводились. Ежегодные статистические данные заболеваемости АКД населения Российской Федерации  согласно отчетам Росздравнадзора  составляют 2%, что противоречит международным эпидемиологическим исследованиям (Гуссенс А., 2008). 

В Европе наиболее распространенной является сенсибилизация к никелю, кобальту и  хрому. В Японии и Азии основными аллергенами является парафенилендиамин, ланолин, смолы и УФ-поглотители. В Америке наибольшие проблемы создает включение ланолина, смол, металлов, латекса и поверхностно активных веществ в повседневную жизнь людей. В России всё чаще появляются публикации о сенсибилизации больных к латексу, металлам, красителям, топическим лекарственным препаратам и консервантам (Галлямова Ю.А., 2008; Геппе Н.А. и др., 2008; Локтионова О.В., 2008; Мачарадзе Д.Ш., 2005). К сожалению, количество этих публикаций относительно небольшое,  и не полностью раскрывает решение данной проблемы в практическом здравоохранении.

Выше изложенное свидетельствует о том, что формируется популяция пациентов, страдающих непереносимостью металлов, контрастных веществ или местных анестетиков. Оказание своевременной медицинской помощи, таким пациентам, впоследствии, становится затруднительным при плановых или экстренных вмешательствах в лечебных учреждениях (шунты, протезы, штифты, контрастные вещества, ортопедическое оборудование и т.д.) различного уровня структуры здравоохранения. Такая ситуация увеличивает затраты пациента и лечебного учреждения на диагностику и лечение как основного заболевания, так и контактного аллергического дерматита.

Поэтому с нашей точки зрения, наиболее актуальным, является своевременное выявление у детей и подростков сенсибилизации к низкомолекулярным веществам, а также проведение лечебно-профилактических мероприятий у данной категории пациентов. 

Для оказания высококвалифицированной лечебно-диагностической помощи на амбулаторном этапе необходимо использовать доступные, современные, стандартизированные и безопасные инструменты диагностики аллергического контактного дерматита,  разрешенные к применению у детей и взрослых. В России существует проблема регистрации и использования таких методов диагностики АКД  у детей в практическом здравоохранении. Данные методы диагностики АКД имеют ограничения до 18 лет (Кочеткова И.О., 2004). Подобная ситуация лишает  возможности аллерголога-иммунолога и педиатра провести качественную диагностику или дифференциальную диагностику АКД, позволяющую  выявить причиннозначимый аллерген у пациента.

Таким образом, изучение распространенности АКД, поиск современных и безопасных инструментов диагностики и лечения данного заболевания, а также выявление сенсибилизации к  низкомолекулярным аллергенам у подростков,  проживающих в Ставропольском крае, явились основой данного исследования.

Цель исследования

Изучить особенности эпидемиологии, диагностики и лечения аллергического контактного дерматита у подростков, проживающих в Ставропольском крае.

Задачи исследования

  1. Определить выявляемость аллергического контактного дерматита среди подростков, проживающих в Ставропольском крае.
  2. Выявить основные причиннозначимые аллергены развития аллергического контактного дерматита у подростков.
  3. Оценить информативность и безопасность  использования основных инструментов специфического аллергологического исследования у подростков в амбулаторно-поликлинической практике.
  4. Разработать принципы ступенчатой диагностики и патогенетической  терапии при развитии локального воспаления кожи после патч-теста.
  5. Разработать схему и оценить эффективность терапии аллергического контактного дерматита нативной термальной водой у подростков в Ставропольском крае.

Научная новизна работы

Впервые показана  высокая распространенность АКД среди подростков Ставропольского края.

Впервые для диагностики АКД у подростков был использован стандартизированный аппликационный тест с низкомолекулярными аллергенами.

Впервые, на достаточном клиническом материале,  показана высокая информативность, безопасность и удобство аппликационного теста с низкомолекулярными аллергенами на амбулаторно-поликлиническом этапе.

Впервые с использованием патоморфологического анализа проведено исследование структурных изменений кожи  подростков в период обострения и на фоне лечения АКД.

Разработана и оценена эффективность  комплексной схемы лечения аллергического контактного дерматита нативной термальной водой станицы Суворовская, как дополнительный метод комбинированной терапии АКД с использованием природных ресурсов Ставропольского края.

Практическая значимость работы.

Доказана высокая  диагностическая ценность  аппликационного стандартизированного теста в амбулаторно-практической деятельности врачей педиатров, аллергологов-иммунологов и  дерматологов при исследовании подростков.

Предложен алгоритм и  критерии диагностики и дифференциальной диагностики АКД у подростков.

Разработаны региональные стандарты диагностики и лечения АКД у детей Ставропольского края.

Проведенные эпидемиологические исследования позволили своевременно выявить сенсибилизацию подростков к низкомолекулярным аллергенам и на ранних стадиях  выявить АКД.

Разработанная схема  бальнеотерапии аллергического контактного дерматита у подростков позволит безопасно и эффективно использовать природные ресурсы Ставропольского края в практическом здравоохранении.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

В Ставропольском крае наблюдается высокая распространенность аллергического контактного дерматита среди детей и подростков.

Основными причиннозначимыми аллергенами АКД у детей и подростков Ставропольского края являются никеля сульфат, парафенилендиамин, тиомерсал и ланолин.

Безопасным «золотым стандартом» диагностики АКД у детей в амбулаторно-поликлинической практике является аппликационный тест с низкомолекулярными аллергенами.

Использование топических глюкокортикостероидов после положительного патч-теста с лечебно-профилактической целью до полного восстановления структуры кожи  является обязательным для каждого пациента с верифицированным АКД.

Использование в комплексном лечении подростков с АКД бальнеотерапии является безопасным и  эффективным.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследований внедрены в региональные стандарты диагностики и лечения АКД у подростков Ставропольского края. Кафедру ИПДО клинической фармакологии, бактериологии, аллергологии и иммунологии  Ставропольской государственной медицинской академии,  ГБУЗ «Краевой клинический кожно-венерологический диспансер», Ставропольский городской аллергологический центр больницы им. Г.К. Филиппского и консультативно-диагностический приём аллерголога-иммунолога АНМО «Ставропольского краевого клинико-консультативного диагностического центра».

Данные используются в лекциях и практических занятиях на сертификационных циклах с педиатрами, терапевтами и  аллергологами-иммунологами, дерматологами и ВОП в ИПДО СтГМА.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано  10  научных работ, в том числе 4 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов докторских и кандидатских диссертаций.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована  35 таблицами и 74 снимками.  Список используемой литературы включает 147 источников, из них 54 отечественных и 93 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Этапы проведения исследования

Для решения поставленных в диссертационном исследовании задач работа проводилась в несколько этапов.

Мы проводили анализ  1629  анкет. Из них  811 анкет заполнили девушки и 818 юноши.

На втором этапе из 1629 случаев обращения для дальнейшего клинического и аллергологического обследования, на основании медицинских амбулаторных карт формы №025/у-87, №112у  и формы кожного тестирования №314/у, клинической картины и  анкет,  было отобрано 326 больных с диагнозом АКД. Диагноз «Аллергический контактный дерматит» был окончательно подтвержден на основании комплексного обследования, анамнеза и положительного аппликационного теста – «Аллертест» (Thin-layer Rapid Use Epicutaneous Test «Mecos laboratories AS», Дания). 

На третьем этапе с целью изучения морфологических изменений и характера лейкоцитарной инфильтрации в коже при АКД  у 10-ти подростков (в период обострения и на фоне лечения) после письменного согласия родителей выполнялось гистологическое исследование биоптатов пораженных участков кожи.

На четвертом этапе исследования для оценки эффективности предлагаемого метода лечения все больных АКД были разделены на две группы сопоставимые по возрасту, полу и тяжести клинических симптомов:

1-я основная группа – 214 больных АКД, в комплексное лечение которых была включена бальнеотерапия.

2-я группа сравнения – 112 больных АКД, получавших лечение по общепринятой методике топическими глюкокортикостероидными препаратами: 0,1% метилпреднизолона ацепонатом или  мометазона фуроатом 0,1% в виде мазей, используемых 1 раз в сутки в течение 30 дней.

Схемы  лечения АКД с применением бальнеотерапии и стандартных методов лечения, критерии оценки эффективности терапии:

Пациенты основной группы (214 больных) дополнительно к общепринятой схеме лечению АКД получали бальнеотерапию. Лечение больных АКД с использованием бальнеотерапии и оценка его эффективности осуществлялось на базе лечебницы в станице Суворовской, расположенной непосредственно на скважине №1.  214  подростков купались в бассейнах с нативной термальной водой при температуре 38-390C в течение 15 минут, 3  раза в день, ежедневно 15 дней.

Потом в течение 15 дней  пациенты получали  ванны на пораженные участки кожи термальной водой 3 раза в день  в домашних условиях  при температуре 250С. Следующие 30 дней за пациентами проводилось наблюдение, они не получали глюкокортикостероидной терапии и бальнеотерапии. Практически все (99,5%) пациенты соблюдали элиминационный режим и специфическую гипоаллергенную диету. Дополнительных лекарственных препаратов топического и системного действия (антигистаминные препараты, антилейкотриеновые препараты, системные ГКС, лечебные косметические средства) пациенты не получали. В целом, наблюдение за каждым пациентом осуществлялось в течение года.

Критериями включения в группы считались:

1) возраст от 15 до 17 лет;

2) клинически и специфически верифицированный диагноз АКД;

Критериями исключения из групп считались:

1) одновременное участие в другом клиническом исследовании;

2) несоответствие критериям включения;

3)наличие какой-либо терапии АКД в течение последних шести месяцев;

4)сердечнососудистая, дыхательная, печеночная, почечная недостаточность в стадии декомпенсации;

5) злокачественные новообразования и заболевания крови;

6) психические нарушения;

7) отказ родственников пациента от проведения лечения.

Прекращение лечения осуществлялось в случае:

1) завершения исследования согласно протоколу;

2) индивидуальной непереносимости метода;

3) отказа родственников пациентов от предлагаемых методов диагностики и  лечения АКД.

Оценка эффективности терапии АКД проводилась в течение 1 года диспансерного наблюдения за больными по следующим критериям:

  1. Динамика основных клинических симптомов АКД в течение первых 2-х месяцев от момента начала лечения.
  2. Катамнестические данные в отношении частоты обострений АКД на протяжении 1 года наблюдения.
  3. Оценка объективной оценки эффективности терапии проводилась по шкале SCORAD (для детей старше 2 лет  до и после проводимой терапии).

Специфические аллергологические методы исследования

Для постановки патч-теста использовались стандартные наборы «Аллертест» (Thin-layer Rapid Use Epicutaneous Test «Mecos laboratories AS», Дания). После полученного предварительного письменного согласия родителей на проведение кожных тестов, в условиях процедурного кабинета аллергологии-иммунологии на обезжиренную кожу пациента без невусов, акне, татуировок, родимых пятен, рубцов, аллергических проявлений и др. наносили полосы с последующей регистрацией даты и времени постановки теста.

Согласно рекомендациям Международной группы контактного аллергического дерматита (ICDG), оценка патч-теста проводилась через 48 часов, 72 ч. и 96 ч. С  30 минутной паузой после снятия полос. Оценка патч-тестов проводилась по критериям предложенным компанией производителем.

Выявление наличия сопутствующей аллергопатологии I типа у 326 больных осуществлялась после постановки кожных проб (прик-тест) со стандартным набором  небактериальных аллергенов в концентрации 7.500±2.500 PNU/мл производства НПО «МИКРОГЕН» (Ставрополь), НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова  (Москва).

Кожные пробы проводили уколом в кожу на глубину не более 1,0 – 1,5 мм (без повреждения кровеносных сосудов) специальным ланцетом «Allergopharma» (Германия) через каплю аллергена. Оценка прик-тестов проводилась по стандартным критериям.

Методы комплексного морфологического  исследования кожи

Биопсия кожи  пациентам  проводилась хирургом ГУЗ «СККЦ СВМП» в процедурном кабинете, при соблюдении всех правил асептики и антисептики. Образцы ткани фиксировали 4% раствором параформальдегида и постфиксировали ОsО4.  Срезы  получали на ультратоме LKB-III  и  окрашивали гематоксилином 20 мин., эозином 5 сек. и красящим спиртом 95% 2 мин.

С помощью камеры DCM35 (350K pixels, USB 1.0) Digital Camera for Microscope, через микроскоп «МИКМЕД-5» с показателем преломления иммерсионного масла nQ=1,516, бинокулярной насадкой, увеличением материала в 1000 раз.  Работу проводили в лаборатории краевой судебной экспертизы. 

  Статистическая обработка полученных результатов

Статистическая обработка эмпирических данных проводилась на компьютере PENTIUM IV с использованием программ «Statistika for Windows 6.0» и «Microsoft Excel 97 for Windows». Общие цели и задачи исследования, а также частная специфика анализируемых нами переменных потребовали выполнения следующих процедур:

1) расчет элементарных статистик – средние значения (М) и ошибки средних (m);

2) сравнение качественных параметров в исследуемых группах с помощью непараметрических методов χ2, χ2 с поправкой Йетса;

3) сравнение количественных показателей с помощью критерия Манна-Уитни и Стьюдента (t);

4) сравнение показателей до и после лечения с помощью критерия Вилкоксона.

Использованные методы статистического анализа не требуют специального контроля за достаточностью числа наблюдений. Все допустимые оценки и заключения делаются на основании автоматического учета имеющихся эмпирических данных. В качестве критерия статистической достоверности полученных результатов избрана общепринятая в медицине величина нулевой гипотезы  р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Эпидемиологические данные распространенности контактного аллергического дерматита у подростков Ставропольского края

На 01.01.2010 год расчетная численность постоянного подросткового населения (15-17 лет) Ставропольского края  составляет 95.655 человек, детского же населения 512.292 человека.  Согласно данным МЗ СК,  обращаемость подросткового населения  в детский краевой кабинет аллергологии-иммунологии, краевой клинический кожновенерологический диспансер, к врачам педиатрам и врачам общей практики демонстрирует увеличение распространенности АКД и атопического дерматита  (АД) за последние 5 лет.  Атопический дерматит наиболее часто регистрируется в детском и подростковом возрасте. Мы изучили ситуацию в крае, для определения частоты встречаемости АКД и АД среди популяции подростков и сравнения этих групп между собой.

Мы провели анализ карт, клинических данных и специализированных методов аллергологического обследования 1629 подростков из разных городов Ставропольского края.  Полученные данные и статистические расчеты позволят нам более точно представить  эпидемиологическую ситуацию с АКД в Ставропольском крае.

На диспансерном учете всего за 5 лет в Ставропольском  крае находится 51 подросток из них 21 юноша, 30 девушек.

Анализируя полученные данные можно сделать резюме, что распространенность АКД среди подростков,  проживающих на территории  Ставропольского края,  увеличилась за последние 5 лет,  и составляет 345 случаев на 100.000 населения, что значительно выше общероссийских показателей.

С целью изучения удельного веса аллергического контактного дерматита в структуре аллергических заболеваний на территории Ставропольского края и особенностей его клинического течения нами проводилось ретроспективное исследование 1629 анкет заполненных подростками за 2001 – 2010 гг.

Согласно полученным данным, из 1629 случаев обращения, в процессе клинико-лабораторного обследования, диагноз атопического дерматита (АД) был установлен  912 пациентам (55,9 %), из них на долю аллергического контактного дерматита (АКД) пришлось 326 случаев заболевания (20,0 %). Таким образом,  АКД в структуре аллергических заболеваний подростков  занимает 20,0 % .

Обращает на себя внимание, что в ходе первичной диагностики заболевания из 1629 больных к аллергологу обратилось только 203 (12,5 %) больных, оставшиеся 1426 (87,5 %)  до обращения к аллергологу наблюдались у дерматолога, педиатра или участкового терапевта. Следовательно, в основном, больных с АКД консультируют педиатры, дерматологи и врачи общей практики. Вероятно, обращение к непрофильному специалисту является причиной  гиподиагностики АКД у подростков.

Из 326 больных, юношей было 139 (42,6 %), а девушек 187 (57,4 %), то есть девушек больных АКД было достоверно больше (р<0,05).

Высыпания носили в основном ассиметричный характер. Кожное воспаление развивалось непосредственно в месте контакта со средством, содержащим сенсибилизирующий гаптен. Симметричные высыпания наблюдались только в случае использования пациентом косметических средств (шариковых или жидких дезодорантов), перчаток,  и контакта рук или стоп с материалом, содержащим гаптен (цемент, краска для волос, обувь). Тяжесть клинических симптомов АКД объективно оценивалась с помощью коэффициента SCORAD. При определении локализации кожной сыпи у больных АКД было установлено, что вне зависимости от половой принадлежности наиболее часто сыпь локализуется на туловище, плечах и кистях рук, несколько реже на шее и лице и совсем редко на стопах и голенях

В то же время у девушек достоверно чаще, чем у юношей высыпания локализуются на кистях рук (33,8 % юношей и 46,5 % девушек (р<0,05), шеи (28,1 % юношей и 39,6 % девушек (р<0,05) и лице (23,0 % юношей и 34,0 % девушек (р<0,05).

Из анамнестических данных в отношении особенностей течения заболевания было установлено, что симптомы АКД в виде сыпи, сопровождающейся кожным зудом,  ранее отмечались у 17,8 % юношей и 19,3 % девушек. Наличие кожных высыпаний в течение последних 12 месяцев отмечали у себя одинаковое количество юношей (5,8 %) и девушек (6,4 %). Нарушение сна, связанное с кожным зудом отмечалось 5,0 % юношей и 4,8 % девушек. Ранее диагноз АКД был верифицирован у одинакового количества пациентов, вне зависимости от половой принадлежности (5,0 % юношей и 4,8 % девушек)

При сопоставлении данных анкетирования в отношении имеющихся ранее кожных высыпаний с частотой верифицированности диагноза до консультации  аллерголога, обращает на себя внимание, что из 25 юношей с кожными высыпаниями, ранее диагноз верифицирован у 7 (28,0 %), а из 36 девушек у 9 (25,0 %). 

При анализе субъективной оценки влияния симптомов заболевания на собственное самочувствие, вне зависимости от половой принадлежности 182 подростка (58,3 % юношей и 54,0 % девушек) оценили это влияние как незначительное, 116 (33,8 % юношей и 36,9 % девушек) как умеренное и 28 (7,9 % юношей и 9,1 % девушек) как значительное.

При изучении сезонности и частоты обострений АКД в течение года, было установлено, что наиболее часто АКД обострялся эпизодически (69,8 % юношей и 55,6 % девушек), несколько реже проявления заболевания носили постоянный характер (21,6 % юношей и 26,7 % девушек) и совсем редко сезонный (8,6 % юношей и 17,6 % девушек). При этом сезонные обострения АКД достоверно чаще встречались у пациенток женского пола (р<0,05), и были связаны с использованием косметических средств (парфюмерии, кремов, шампуней, краски для волос, бровей, временных татуировок) и обуви, а эпизодические у юношей (р<0,05). Сезонный характер АКД у юношей отмечался во время работ со строительным материалом на летних практических занятиях в школе, ношением черной обуви и временных тату.

При оценке степени тяжести АКД было установлено, что у 222 (68,0 %) подростков (73,4 % юношей и 64,2 % девушек) выявлялась легкая степень тяжести АКД, у 47 (14,5 %) – среднетяжелая и у 57 (17,5 %) – тяжелая. Обращает на себя внимание, что у девушек достоверно чаще встречалась среднетяжелая форма АКД  (9,3 % юношей и 17,6 % девушек (р<0,05)). Легкая и тяжелая форма АКД встречалась с одинаковой частотой вне зависимости от половой принадлежности больных.

Проводимый анализ анамнеза, выявил относительно большую долю пациентов с отягощенной наследственностью. Согласно полученным данным аллергопатология у родственников подростков, в виде АР, БА, АД, отека Квинке, инсектной и лекарственной аллергии, вне зависимости от половой принадлежности, встречалась в 235 (72,1 %) случаях, у  5 (1,5 %) больных АКД родители были задействованы во вредных условиях труда.

При изучении занятости подростков больных АКД было установлено, что 14 (10,1 %) юношей и 11 (5,9 %) девушек работали, а остальные являлись учащимися.

Изучая соматический анамнеза подростков, больных АКД было установлено, что в группе юношей у 2 (1,4 %) была диагностирована БА, у 5 (3,6 %) аллергический ринит, у 1 (0,7 %) экзема и нейродермит, у 23 (16,5 %) – крапивница. В группе девушек БА была диагностирована у 2 (1,1 %) больных, аллергический ринит у 10 (5,3 %), экзема у 3 (1,6 %), нейродермит у 1 (0,5 %) и крапивница у 39 (20,9 %). На рабочем месте подростки наиболее часто контактировали с косметическими средствами, средствами бытовой химии, строительными материалами, пылью и моющими средствами.

Неработающие девушки чаще отмечают обострение АКД при контакте с краской 93,2%, чем работающие 81,8% (р<0,05). И значимо меньше развивается обострение АКД 85,8% у неработающих девушек на металлические изделия и украшения, чем у работающих 100%.

Моющие средства и средства бытовой химии в повседневной жизни чаще вызывают сенсибилизацию IV типа и АКД у всех обследованных девушек (100%), чем профессиональное воздействие 90,9%. Вероятно, последние используют средства индивидуальной защиты на работе согласно инструкциям работодателя.

Во время  аллергологического тестирования методом прик-тест у 85 (26,1 %) больных АКД была выявлена пыльцевая сенсибилизация, у 106 (32,5 %) сенсибилизация к бытовым аллергенам, у 16 (8,4 %) к пищевым аллергенам, у 17 (10,8 %) к грибковым аллергенам и у 8 (2,5 %) к эпидермальным. Спектр сенсибилизации не зависел от половой принадлежности больных, а у 94 (28,8 %) пациентов методом прик-теста  не были выявлены признаки сенсибилизации.

По данным прик-теста практически в 2/3 подростков с АКД имеют сочетание аллергического заболевания  атопического характера (I тип аллергической реакции) и замедленного типа аллергической реакции (IV типа).

По нашим данным, у подростков женского пола достоверно чаще наблюдается сенсибилизация к сульфату никеля, ланолину,  хлор-метил-изотиазолинону и пара-фенилендиамину (р<0,05). Вне зависимости от половой принадлежности наиболее часто подростки были сенсибилизированы к  2 – 3 аллергенам (43,9 % юношей и 49,2 % девушек), несколько реже к одному (33,8 % юношей и 25,7 % девушек) и реже всего к 4 и более аллергенам (22,3 % юношей и 25,1 % девушек), микст-сенсибилизация отмечается у 35  (10,7%) детей.

  В большинстве случаев положительная реакция по данным патч-теста наблюдалась через 48 часов после постановки пробы, однако у части пациентов положительная реакция выявлялась через 24 часа, а так же через 72 и 96 часов.

  Вышеперечисленные кожные симптомы беспокоили пациентов от 24 часов до 7-9 суток, создавая неудобства после удаления пластин. Назначение топических глюкокортикостероидов ежедневно, значительно уменьшали местные симптомы, способствуя более быстрому восстановлению структуры кожи.

  Пациенты с реакцией через 48 часов не предъявляли особых жалоб. Кожные элементы представляли собой эритему или инфильтрат, и редко везикулярные или буллезные локальные высыпания, повторяющие контуры аппликатора (0,9х0,9) см. Назначение топических глюкокортикостероидов  после удаления пластин в течение первых суток улучшалось состояние  пациентов. Топические глюкокортикостероиды назначались до полного выздоровления кожи после патч-тестирования. Однако, мы наблюдали кожные реакции и через 72-96 часов теста.

У  пациентов с отсроченными местными реакциями (72-96 часов), кожные элементы были представлены эритемой и инфильтрацией не выходящими за пределы аппликации 0,81см2. В пределах аппликации реакция развивалась у 271 (74,9 %) подростков, и у 55 (25,1 %) местная реакция выходила за пределы аппликации .

Осложнения, требующие применения тГКС наблюдались у 74 (22,7 %) подростков, при этом частота осложнений не зависела от половой принадлежности – 31 (22,3 %) юношей и 43 (22,9 %) девушек. При этом наиболее часто осложнения развивались у высокосенсибилизированных пациентов через 24 часа  после постановки патч-теста, в то же время у 8 юношей (22,6 %) и 12 девушек (27,9 %) осложнения развивались в течение 72 – 144 часов после постановки реакции .

  Из 74 подростков, топические ГКС препараты получили 19 юношей и 27 девушек. Остальные пациенты 12 юношей и 16 девушек по разным причинам не использовали тГКС в рекомендованном режиме и длительность местных реакций наблюдалась в течение 7-9 дней. Всего 46 подростков получали тГКС местно, только на воспаленный участок кожи, после удаления пластин, ежедневно, однократно, по 0,3-0,5 см лекарственного средства (мометазона фуроат 0,1% или метипреднизолона ацепонат 0,1%) в течение 72 часов.

Таким образом, у 91,7% пациентов достаточно использование тГКС в течение 72 часов до полного восстановления структуры кожи после патч-теста. Через 72 часа сохранялись  местные реакции у 2 (6,4%) юношей в виде эритемы площадью 0,81см2 и у девушки в виде гиперпигментации кожи площадью 0,81см2, которые не причиняли беспокойство пациентам. Пустулезных и некротических осложнений кожи, системных реакций у подростков  не наблюдалось в течение всего периода исследования.

Морфологические исследования кожи

  Мы исследовали всего 10 образцов тканей кожи подростков с АКД различной степени тяжести и этапах лечения. Ограниченное количество исследований не позволило провести нам статистический морфометрический анализ, однако наглядные изменения структуры кожи у пациентов АКД были отмечены, и отражены в данной работе.

Эпидермис сохранял структуру многослойного плоского ороговевающего эпителия. Отмечалось выраженное утолщение рогового слоя кожи и его  отслоение в процессе приготовления препаратов (участки дискератоза).  Наблюдались очаги гипертрофии эпителиального пласта и утолщение базальной мембраны. Увеличение и расширение сосочков дермы. Расширение межклеточного пространства и деструкция контакта между кератиноцитами. Так называемый спонгиоз, свидетельствует о выраженном отеке кожи, формировании перинуклеарных зон при обострении АКД. Отек сосочкового слоя наблюдался во всех препаратах, полученных в период обострения АКД. Обильная инфильтрация лимфоцитарными клетками дермы была ярко выражена при средне-тяжелом и тяжелом течении АКД. Отмечается обильная периваскулярная клеточная инфильтрация, представленная в основном лимфоцитами и в 2-х случаях эозинофилами на лимфоцитарном фоне. Степень инфильтрации варьирует от низкой до выраженной. Наблюдалась обильная васкуляризация образцов тканей, взятых у больных с длительным течением и частыми рецидивами АКД.  Эндотелий стенок сосудов с признаками набухания, клеточной (мононуклеарной) инфильтрации, просвет капилляров расширен и не содержит клеток крови. Степень тяжести заболевания, длительность патологического процесса и отражались на определенной специфичности структуры кожи. В острый период эпидермис сохранял структуру многослойного плоского ороговевающего эпителия. Отмечалось выраженное утолщение рогового слоя кожи, при этом участки дискератоза чередовались с умеренным очаговым паракератозом и акантозом. Выявлялось увеличение и расширение сосочков дермы, расширение межклеточного пространства и деструкция контакта между кератиноцитами, создавая картину спонгиоза, свидетельствовавшего о выраженном отеке кожи. Отек сосочкового слоя наблюдался во всех препаратах, полученных в период обострения АКД.

Обильная инфильтрация лимфоцитарными клетками дермы была ярко выражена при среднетяжелом и тяжелом течении АКД. Также обращала на себя внимание, обильная периваскулярная, субэпителиальная клеточная инфильтрация дермы, представленная в основном лимфоцитами и в некоторых препаратах эозинофильными и нейтрофильными лейкоцитами на фоне лимфоцитарной инфильтрации. Однако, нами было отмечено, что  при АКД хронического течения  сохраняется эозинофильная и лифоцитарная инфильтрация дермы. В препаратах наблюдалась обильная васкуляризация ретикулярного слоя дермы образцов тканей, взятых у больных с частыми рецидивами АКД. В период обострения в эндотелии  стенок сосудов выявлялись признаки набухания, клеточной (мононуклеарной) инфильтрации, просвет капилляров был расширен и не содержал эритроцитов.

Морфологических изменений структуры подкожно-жировой клетчатки  не выявлено, как в острый период, так и при хроническом течении АКД.

Вне обострения хронического АКД сохранялся дискератоз и паракератоз многослойного плоского ороговевающего эпителия. В сетчатом слое дермы очаговые фибриноидные изменения соединительной ткани, субэпителиально обнаруживалась диффузно-очаговая обильная мононуклеарная (лимфоцитарная) инфильтрация. В эпидермисе наблюдалась атрофия различной степени выраженности.

ВЫВОДЫ

  1. Распространенность АКД среди подростков с выявленным причиннозначимым аллергеном, проживающих на территории  Ставропольского края увеличилась за последние 5 лет,  и составляет 345 случаев на 100.000 населения, что составляет 20% уровень заболеваемости. Региональной особенностью является гиподиагностика АКД, вследствие преимущественно легких форм заболевания у подростков, спонтанного развития обострений и первичного обращения больных к непрофильному  специалисту.
  2. АКД у девушек развивается значительно чаще, чем у юношей с преимущественной локализацией высыпаний на кистях рук, шее и лице. Девушки значимо чаще сенсибилизированы к никеля сульфату 36,4%, ланолину (18,2%),  хлор-метил-изотиазолинону (21,9%) и пара-фенилендиамину (24,6%), а юноши к тиомерсалу (27,3%),  никеля сульфату (25,9%)  и смеси карбаматов (18%). Микст-сенсибилизация отмечена у 10,7% подростков, что доказывает высокую информативность теста.
  3. Патч-тест является безопасным инструментом выявления сенсибилизации подростков с АКД в амбулаторно-поликлинической практике, но требует этапного алгоритма диагностики (оценки  через 24, 48, 72 и 96 часов) с целью профилактики развития местных осложнений.
  4. У высокосенсибилизированных пациентов в 26,1% случаев местная реакция на патч-тест развивается ранее, чем за 48 часов, выходит за пределы аппликации (более 0,81см2), характеризуется яркой клинической картиной и более частым развитием (22,7%) осложнений в виде местных реакций, вызывающих беспокойство у пациентов и затяжным характером обратной эволюции кожных элементов (7-9 суток).
  5. Терапия тГКС индуцированного патч-тестом местного аллергического воспаления кожи в течение 7-9 дней способствует развитию обратной эволюции кожных элементов у 92% пациентов и является обязательной.
  6. Включение бальнеотерапии нативной термальной водой №1 станицы Суворовской в комплексное лечение подростков с АКД сокращает частоту обострений у 95,8% пациентов в течение 30 дней, снижает частоту, тяжесть и длительность обострения АКД. 

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Диагностику  АКД дерматита  подросткам с помощью стандартного патч-теста в амбулаторно-поликлинической практике рекомендовано использовать врачами общей практики, педиатрами, дерматологами и профпатологами.
  2. Рекомендовано использовать ступенчатую диагностику АКД с помощью патч-теста у подростков через 24, 48, 72 и 96, что позволяет снизить частоту возможных местных осложнений, индуцированных кожным тестированием.
  3. Рекомендовано проводить этапную диагностику I и IV типа аллергических реакций у подростков с целью выявления ряда причиннозначимых аллергенов для дифференциально-диагностического подхода к терапии  в каждом конкретном клиническом случае.
  4. 24.12.2009 года разработан и утвержден в МЗ Ставропольского края региональный стандарт «Оказания медицинской помощи больным аллергическим контактным дерматитом»  на основании приказа МЗ РФ №781 от 18 декабря 2007 года «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с аллергическим контактным дерматитом», который рекомендован в качестве руководства при оказании специализированной медицинской помощи. 
  5. Бальнеотерапия может быть рекомендована в практическом здравоохранении на амбулаторно-поликлиническом и восстановительном этапах  лечения АКД, так как использование нативной термальной воды станицы Суворовской по предложенной схеме  (15 дней 2 раза в день по 15 минут при температуре 38-390С, и 15 дней 2 раза в день по 15 минут при температуре 250С),  является эффективным и безопасным.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

  1. Шишалова, Т.Н. Новые методы диагностики хронической идиопатической крапивницы у детей / Т.Н. Шишалова, О.П. Уханова Аллергология и иммунология в педиатрии // 2010. - №3. – С. 55.
  2. Шишалова, Т.Н. Клинический случай контактного аллергического дерматита у ставропольской пациентки 12 лет / Материалы научно- практической. конференции  14-й недели медицины Ставрополья «Здоровье населения и среда обитания» // 2010. – Ставрополь; С.160-163.
  3. Шишалова, Т.Н. Изучение поверхностной структуры пыльцы растений для оценки качества окружающей среды в г. Ставрополе /  Т.Н. Шишалова, О.П. Уханова, О.С. Иванова // Вестник «Международный научный экологичекий бюллетень»  - 2011. Т.16. - №2. - С.69-71.
  4. Шишалова, Т.Н. Современные инструменты диагностики контактного аллергического дерматита / Т.Н. Шишалова, О.П. Уханова // Сборник материалов  11-й международной научно-практической конференции «Наука и современность». - Новосибирск; 24.05.2011. - С. 157-160. 
  5. Шишалова, Т.Н. Основные факторы риска развития контактного аллергического дерматита у детей / Т.Н. Шишалова, О.П. Уханова // Аллергология и иммунология. – 2011. – Т.13. №1. С. 131.
  6. Шишалова Т.Н. Использование данных историй. Изучение контактного аллергического дерматита в современной медицине / Т.Н. Шишалова, О.П. Уханова // Сборник материалов  15-й междунар. научно-практической конференции «Наука и современность». – 2012. – Ч.1.С. 67-71.
  7. Шишалова Т.Н. Кожные аллергические реакции на временные татуировки хной/ Т.Н. Шишалова// Материалы научно-практической конференции «Здоровье населения и среда обитания» г.Ставрополь. – 2011. - С. 153-158.
  8. Шишалова Т.Н. Лечение контактного аллергического дерматита у подростков с использованием термальной воды Ставропольского края/ Т.Н. Шишалова, О.П.Уханова// Сборник научных  статей «15-я ежегодная Неделя медицины Ставрополья 14-16 сентября 2011 года». Ставрополь. - С. 171-173.
  9. Шишалова Т.Н. Современные представления о программированной гибели клеток-эффекторов при аллергических заболеваниях/ Т.Н. Шишалова, И.Х. Адеева,  О.П.Уханова// Сборник материалов. «Научные итоги  2011 года: достижения, проекты, гипотезы». г.Новосибирск. – 2011. – С. 9-16.
  10. Шишалова Т.Н. Патоморфология аллергического контактного дерматита при воздействии низкомолекулярных аллергенов (гаптенов)/ Т.Н. Шишалова, О.П.Уханова,  А.П. Копылов, Р.А. Гетман и др. // Медицинский вестник Северного Кавказа – 2012. - №2 – С. 15-19

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД – атопический дерматит

АКД – аллергический контактный дерматит

АР – аллергический ринит

БА – бронхиальная астма

ГКС - глюкокортикостероиды

ГУЗ – Государственное учреждение здравоохранения

ИПДО – институт последипломного образования

МЗ СК – Министерство здравоохранения и социального развития Ставропольского края

СККЦ СВМП – Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи

тГКС – топические глюкокортикостероиды

PРD – пара-фенилендиамин

Подписано в печать Объем – 1печ.л. Тираж 100. Заказ №






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.