WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Брызгалов Антон Сергеевич

АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПОДРОСТКАМ, НАХОДЯЩИМСЯ НА СТАЦИОНАРНОМ ЛЕЧЕНИИ В ОБЩЕСОМАТИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ С РАЗЛИЧНЫМ УРОВНЕМ СТОМАТОФОБИИ

14.01.14 - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2012

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор                        Севбитов Андрей Владимирович

кандидат медицинских наук                                Крапивкин Алексей Игоревич

Официальные оппоненты:

Адмакин Олег Иванович, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России»

Елизарова Валентина Михайловна, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры детской терапевтической стоматологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России.

Защита диссертации состоится «  24  » _декабря_ 2012 года в  14.00 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.040.14 в ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России» по адресу: 119991 г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России» по адресу: 117998, г. Москва, ул. Нахимовский проспект, д. 49.

Автореферат разослан  «_21_»  _ноября_ 2012 года.

Ученый секретарь

Диссертационного совета                                Платонова Валентина Вениаминовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Проблема взаимопонимания стоматолога и пациента по сей день остается сложной и актуальной. Иногда врач в полной мере не может провести эффективное лечение из-за страха пациента перед стоматологическими манипуляциями, что, несомненно, ведет к позднему обращению за специализированной стоматологической помощью с уже более «запущенными» случаями, а также ухудшению общего стоматологического статуса. Болевые ощущения во время стоматологических процедур могут явиться причиной возникновения тяжелых нарушений соматического состояния пациента, требующих оказания неотложной помощи, а также провоцировать появление страха пациента перед будущим посещением стоматолога (Зорян Е.В., Рабинович С.А., 2004). По мнению ряда авторов (Мэй Р., 2001; Щербатых Ю.В., 2000; Захаров А.И., 1995) у 90% людей отмечается высокий уровень социальной и личностной тревоги.

Наиболее остро подобные проблемы возникают у подростков, учитывая особенности гормональной и психологической перестройки детского организма. Для подросткового возраста характерна направленность поиска на собственную личность, самоисследование и самоанализ.

Особый интерес представляет исследование подростков, помещенных в условия, непривычные и некомфортные – стационар, где они находятся без родителей и обычного окружения. Кроме всего перечисленного реакция ребенка на поступление в больницу зависит от его личностных особенностей и отношений с врачом и средним медперсоналом, отношений с группой сверстников, с которой сталкивается ребенок в больнице. У значительной части подростков, находящихся на лечении и/или обследовании в общесоматическом стационаре, к сожалению, уже имеется болевой опыт на приеме у врача стоматолога.

Как показывают многие исследования, стоматологические вмешательства сопровождаются большим эмоциональным стрессом (Анискин Д.Б., 1998; Пшенникова М.Г., 2000; Ларенцова Л.И., Максимовский Ю.М., Соколова Е.Д., 2001; Пузин М.Н., Аминев Г.А., Хасанов Р.А., 2001; Humphris G.M., Cooper C.L., 1998). Бывают случаи, когда пациент, неоднократно посещающий врача, находится в стрессовом состоянии. К таким пациентам врач должен проявить повышенное внимание и помочь им в преодолении страха (Сергеева О.О., 2001; Петровская Л.В., Максимовский Ю.М., Зорян Е.В., 2003; Weiner A.A., Weinstein Р.). Результаты исследований, опубликованных в печати, в основном касаются вопросов проведения премедикации взрослым пациентам (Сидельников К.В., 2004; Полуночева И.В., 2004; Котова М.А., 2004). Единичные работы посвящены особенностям оказания стоматологической помощи подросткам. Н.А. Лунева (2009) указывает, что уровень стоматофобии повышается с возрастом с 67,0% у первоклассников до 89,2% у старшеклассников.

В связи с этим актуальным является поиск эффективных дифференцированных подходов при подготовке подростков к стоматологическому лечению в условиях стационара, направленных на уменьшение уровня стоматофобии.

Цель исследования: совершенствование стоматологической помощи подросткам с различным уровнем стоматофобии, находящимся на обследовании и лечении в общесоматическом стационаре.

Задачи исследования:

1. Провести оценку стоматологического статуса у подростков, находящихся на стационарном лечении.

2. Установить частоту встречаемости и уровень стоматофобии у подростков, находящихся на обследовании и лечении в общесоматическом стационаре.

3. Определить взаимосвязь показателей стоматологического статуса с уровнем стоматофобии у подростков, находящихся на стационарном лечении.

4. Определить взаимосвязь показателей вегетативного статуса с уровнем стоматофобии у подростков, находящихся на стационарном лечении.

5. Разработать методологический подход к стоматологическому лечению подростков, в зависимости от уровня стоматофобических нарушений.

Научная новизна

Впервые на основе проведенного сравнительного анализа определены особенности отношения подростков, находящихся на обследовании и лечении в общесоматическом стационаре, к стоматологическим манипуляциям.

Впервые выявлены личностные и специфические компоненты тревожности во время проведения стоматологических манипуляций у данного контингента пациентов, изучены показатели симпатики, эйтонии и ваготонии в динамике формирования отношения подростков к проводимым процедурам.

Впервые на основе корреляционного анализа определена степень взаимосвязи между различными типами тревожности, показателями вегетативного статуса и степенью тяжести основных стоматологических заболеваний, а также объемом проводимого стоматологического лечения.

Практическая значимость

Предложенные методики медикаментозной и психологической коррекции пациентов с привлечением специалистов смежных специальностей позволяют в период пребывания пациента на плановом лечении в условиях стационара значительно снизить уровень стоматофобии у подростков, что является основой формирования адекватной мотивации к стоматологическому лечению при последующих визитах к стоматологу.

Назначение курсового приема психокорригирующих препаратов для коррекции стоматофобии под контролем лечащего врача дает возможность минимизировать стресс, возникающий у подростков при проведении стоматологических манипуляций, а также уменьшает количество пациентов, нуждающихся в санации полости рта в условиях общего обезболивания.

При планировании стоматологического лечения подростков, находящихся на обследовании и лечении в общесоматическом стационаре, определение уровня стоматологической тревожности по шкале MDAS в комплексе стоматологического обследования позволяет врачу стоматологу оптимизировать план лечения.

В процессе стоматологического лечения подростков в условиях стационара необходимо учитывать сроки госпитализации, а также время с момента госпитализации, так как при длительном пребывании в стационаре увеличивается уровень реактивной тревожности, что может сказаться на поведении подростка во время стоматологического лечения.

Предложенный алгоритм оказания стоматологической помощи подросткам во время плановой госпитализации позволяет повысить эффективность проводимых стоматологических процедур и достичь устойчивого снижения уровня стоматофобии у исследованного контингента пациентов.

Внедрение результатов работы в практику        

Разработанный алгоритм оказания стоматологической помощи подросткам, находящимся на стационарном лечении в общесоматической клинике, используются в клинической практике в отделения стоматологии ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Минздрава России». Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре пропедевтики стоматологических заболеваний и на кафедре стоматологии детского возраста и ортодонтии Первого МГМУ имени И.М. Сеченова.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены на конференциях:

  • 30-я юбилейная итоговая конференция общества молодых ученых, 26 марта 2008 г. (МГМСУ)
  • Итоговая всероссийская научная конференция молодых исследователь «Татьянин день» и школа молодых исследователей «Достижения молекулярной медицины и разработка новых эффективных способов диагностики и лечения болезней человека» 24 – 25 января 2009 г. (ММА им. И.М. Сеченова)
  • Конференция «Учителя и ученики: актуальные вопросы стоматологии» 27 марта 2009 г. (совместно ММА им. И.М. Сеченова и ЦНИИС).

Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр: пропедевтики стоматологических заболеваний; стоматологии детского возраста и ортодонтии; ортопедической стоматологии; и терапевтической стоматологии Первого МГМУ имени И.М. Сеченова, а также отделения стоматологии и отделения психоневрологии и эпилептологии ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Минздрава России» 02 апреля 2012 года (протокол № 9)..

Публикации

По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, из них 4 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, 2-х глав, в которых изложены результаты собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Работа иллюстрирована 29 рисунками и 25 таблицами. Библиография включает в себя 136 источников, в том числе 101 отечественных и 35 иностранных.

Основные положения, выносимые на защиту

Отличия основных показателей стоматологического статуса у подростков, получающих лечение в условиях стационара, от аналогичных показателей контрольной группы.

Роль личностной и специфической тревожности в формировании симптомокомплекса стоматофобии у подростков.

Взаимосвязь степени стоматофобии с основными показателями стоматологического статуса у подростков.

Эффективность коррекции стоматофобии у подростков при проведении стоматологических манипуляций во время их плановой госпитализации.

Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведено моделирование процессов, мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования и лечения пациентов: от постановки задач, участия в оперативных вмешательствах, до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрении в практику.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова, номер государственной регистрации № 01201168237 “Совершенствование образовательных технологий додипломного и последипломного медицинского и фармацевтического образования”, на базе кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний Первого МГМУ имени И.М. Сеченова, а также отделения стоматологии и отделения психоневрологии и эпилептологии ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Минздрава России» в период с 2010 по 2012 года.

Основную группу составили 115 подростков, находящиеся на стационарном лечении в Московском НИИ педиатрии и детской хирургии, из них 48 девочек и 67 мальчиков. Группа сравнения – 87 учеников (42 девочки  и 45 мальчиков) 9, 10, 11 классов общеобразовательной школы № 221 г. Москвы (табл.1.).

Таблица 1.

Распределение обследованных пациентов по группам

14-16 лет

17-18 лет

Итого

мальчики

девочки

мальчики

Девочки

Стационар

28

35

27

25

115

Школа

21

33

15

18

87

Итого

49

68

42

43

202

115

87

Нами проводилась выкопировка данных из историй болезни пациентов, содержащих подробную информацию об общесоматическом заболевании пациентов, времени нахождения в стационаре, количестве закладок в больницу, отбирали подростков исходя из территории проживания, включали в исследование подростков из Москвы и городов Московской области, исключали сельских и деревенских жителей. Время пребывания в стационаре варьировало от 3-х дней до нескольких недель (в некоторых случаях более месяца). Учитывали социальные аспекты проживания, полноту семьи, наличие сестер и братьев, благосостояние родителей.

Клиническое стоматологическое обследование пациентов проводили  с заполнением индивидуальной карты, разработанной на основе рекомендаций  ВОЗ (1997). Изучали интенсивность кариеса по индексу КПУ, интенсивность заболеваний пародонта по индексу CPI, оценку гигиенического состояния проводили при помощи индекса OHI-S.

Определение вегетативного статуса велось совместно с клиническим неврологом согласно обследованию по таблице Вейна. Оценка вегетативного статуса включала в себя внешний осмотр, осмотр слизистых, кожных покровов, а так же включал опрос специфики испытуемого, таких как сна, наличие аллергий, различных дисфункций, психо-эмоциональных состояний испытуемых и т.п. Все данные фиксировали на бумажных носителях в дальнейшем переносили все показатели в компьютер.

Проводили психологическое тестирование: определение реактивной и личностной тревожности с использованием шкалы самооценки Спилбергера-Ханина; специфическую стоматологическую тревожность определяли по шкале стоматологической тревожности DCA (Clark J. H. ,Rustvold S. 2001) и Modified Dental Anxiety Scale (MDAS). В исследовательской и практической работе со взрослыми и детьми важно оперативно замерять и оценивать ситуативные эмоциональные переживания и типичные способы реагирования в разных ситуациях и сферах жизнедеятельности.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

На первом этапе исследования был проведен сравнительный анализ результатов стоматологического и психоневрологического обследования у пациентов, находящихся на стационарном лечении и контрольной группы. В ходе настоящего исследования была проведена оценка гигиенического статуса пациентов контрольной и исследуемой группы по индексу OHI-S по возрастным подгруппам выявлены возрастные колебания показателя в исследуемых группах, однако целью сравнительного анализа являлось определение различий в гигиеническом статусе полости рта у детей, находящихся на лечении в условиях стационара и посещающих школу. В настоящем исследовании нам не удалось выявить достоверных отличий показателя у обследованных пациентов. В то же время определена тенденция к ухудшению гигиены полости рта у пациентов, проходящих стационарное лечение. Средний показатель индекса OHI-S в контрольной группе составил 0,69+0,61, а в исследуемой 0,81+0,66, что на 17,4% выше. Выявленная тенденция может быть связана с ослаблением родительского контроля у пациентов, проходящих стационарное лечение, а также с нарушением привычного ритма жизни у исследуемой группы пациентов Определен неуклонный рост отличий по индексу OHI-S среди обследованных пациентов в соответствии с возрастом пациентов. Наибольшее ухудшение гигиенического состояния определено в группе 18-ти летних пациентов, где отличия по уровню OHI-S составляют 81,8% от аналогичного показателя в контрольной группе.

Так как в настоящем исследовании участвовали подростки старше 14 лет, в данной возрастной группе определен высокий исходный уровень распространенности кариеса, и проведение дальнейшего сравнительного анализа представлялось нецелесообразным. Наиболее значимым показателем, характеризующим особенности поражения зубов кариесом у пациентов исследуемых групп, представляется интенсивность кариеса, которую определяли по индексу КПУ.

В структуре индекса КПУ обращает на себя внимание превалирование компонента К у пациентов контрольной группы и среднее значение составляет 3,68+2,24, тогда как количество пломбированных зубов в группе составило 1,55+1,02, то есть нелеченных кариозных поражений зубов на 137,42%, чем пломбированных. В то же время количество удаленных зубов стабильно незначительно во всех возрастных группах и составляет в среднем 0,11+0,02. У пациентов исследуемой группы отличия компонентов К и П были менее выражены и составили 3,39+2,22 и 2,28+1,27 соответственно. Таким образом количество пломбированных зубов было на 48,64% меньше, чем нелеченных, что свидетельствует о более высоком уровне санации полости рта у детей, находящихся на стационарном лечении. Такая ситуация может быть связана как с повышенным вниманием к вопросам здоровья у данного контингента пациентов, то есть мотивированностью к стоматологическому лечению, так и с большей доступностью стоматологической помощи для пациентов, проходящих лечение в условиях стационара: отсутствие транспортных проблем, контроль за посещением стоматолога со стороны медицинского персонала.

При исследовании отличий интенсивности кариеса у обследованных пациентов было установлено, что у пациентов в возрасте 14-16 лет индекс КПУ был практически идентичен в обеих группах, тогда как у 17-18ти летних подростков интенсивность кариеса была выше в контрольной группе на 13,35 и 9,98% соответственно. Однако выявленные отличия не были достоверными (р>0,05). Более показательными представляются сведения, полученные в ходе сравнительного анализа структурных компонентов индекса КПУ. Так, при анализе количества кариозных зубов было установлено, что показатель ниже у пациентов исследуемой группы по сравнению с контрольной во всех возрастных подгруппах, кроме 17-ти летных пациентов, у которых определено увеличение количество кариозных зубов на 4,65%, однако это изменение было незначительным и не носило достоверный характер.

Наибольшее отличие было установлено среди 15-ти летних детей, у которых в исследуемой группе количество кариозных зубов было меньше на 17,42% по сравнению с контрольной. Таким образом, в результате анализа интенсивности кариеса по индексу КПУ было установлено, что в структуре индекса КПУ имеются отличия между показателями в контрольной и исследуемой группе. Количество нелеченных зубов, пораженных кариесом, было меньше у детей, находящихся на стационарном лечении, среди всех возрастных подгрупп.

Иная картина выявлена при анализе компонента П индекса КПУ. Определен устойчивый рост отличий по количеству пломбированных зубов с возрастом обследованных пациентов, и среди 18-ти летних пациентов в исследуемой группе показатель на 120% выше, чем в контрольной. При этом выявленные отличия были достоверны (р<0,05). Определена устойчивая тенденция к росту отличий с увеличением возраста обследованных пациентов, то есть увеличивается количество пломбированных зубов по сравнению с пациентами контрольной группы от 6,66% у 14-ти летних пациентов до 120% у пациентов 18 лет.

При анализе количества удаленных зубов было определено уменьшение показателя в группе детей, находящихся на стационарном лечении. Данный факт требует особого внимания, так как в работах многих авторов отмечалось увеличение количества удаленных зубов у детей, страдающих общесоматическими заболеваниями за счет большей интенсивности осложненных форм кариеса, в то время как данные, полученные в нашем исследовании, свидетельствуют обратное. При включении пациентов в исследуемую группу одним из критериев являлось отсутствие декомпенсированных заболеваний, то есть данная категория пациентов находилась на стационарном лечении в связи с субкомпенсированной патологией. Также важным фактором, повлиявшим на ситуацию, представляется постоянная курация пациентов лечащими врачами и эффективность терапии, назначенной по поводу основного заболевания. Таким образом, сочетание данных факторов привело к улучшению показателей стоматологического статуса у пациентов, находящимся на стационарном лечении в общесоматической клинике, то есть в сравнении с аналогичными показателями у детей контрольной группы при тождественной интенсивности кариеса, в структуре индекса КПУ определено уменьшение компонентов К и У, и достоверное увеличение компонента П.

В настоящем исследовании для оценки состояния тканей пародонта был использован индекс CPI, и в ходе анализа данных, полученных при исследовании интенсивности заболеваний пародонта, определена тенденция к увеличению индекса CPI с возрастом обследованных пациентов, как в контрольной, так и в исследуемой группе. При этом, если в контрольной группе выявлен равномерный рост показателя, то у пациентов исследуемой группы установлен резкий рост индекса CPI от 0,32+0,10 у пациентов 17-ти лет до 0,63+0,30 в группе 18-ти летних пациентов, то есть почти в два раза Среднее значение индекса CPI в контрольной группе составило 0,20+0,09, а в исследуемой группе 0,32+0,11, то есть интенсивность заболеваний пародонта у пациентов, получающих лечение в условиях стационара на 63,54% выше.

В возрастной группе 17-ти летних детей интенсивность заболеваний пародонта практически идентична в обеих исследуемых группах, тогда как в остальных возрастных группах индекс CPI был выше у пациентов, находящихся в стационаре, и отличия носили достоверный характер. Наибольшие отличия выявлены у пациентов 16-ти лет, где отличия от аналогичных показателей контрольной группы составили 195% (р<0,01), менее выражены отличия у пациентов в возрасте 18-ти и 15-ти лет, где отличия составили 80,95% и 60,00% соответственно (р<0,05).

Таким образом, при анализе интенсивности заболеваний пародонта определено увеличение показателей у пациентов, находящихся на лечении в условиях стационара. Как уже было указано ранее, при анализе интенсивности кариеса была определена иная картина.

Отличия в динамике изменений интенсивности кариеса и заболеваний пародонта может быть связаны с тем, что основное количество пациентов исследуемой группы проходило лечение в отделении неврологии. В структуре выявленной патологии пародонта значительное место занимает гингивит, индуцированный приемом лекарственных препаратов, в том числе дифенина.

Для проведения сравнительного анализа основных показателей стоматофобии были изучены результаты анкетирования пациентов контрольной и исследуемой группы по шкале самооценки Спилбергера-Ханина; Шкале стоматологической тревожности DCA; Modified Dental Anxiety Scale (MDAS). У пациентов контрольной группы отмечен равномерный рост стоматологической тревожности по шкале MDAS с возрастом и показатель увеличивается от 8,07+2,05 до 13,89+7,01. То есть по мере накопления стоматологических проблем (в контрольной группе отмечен рост количества нелеченных кариозных зубов с увеличением возраста обследованных) у пациентов возрастает страх перед стоматологическим вмешательством. Иная ситуация определена у пациентов исследуемой группы, где колебания показателя не зависели от возраста и имели тенденцию как к росту, так и к уменьшению. Наибольшие отличия выявлены в группе 14-ти летних детей (62,5%), затем с увеличением возраста обследованных отличия уменьшаются и в группе 18-ти летних пациентов определено снижение до 4%.

Таким образом, при высоком исходном уровне стоматологической тревожности по шкале MDAS в группе пациентов, проходящих лечение в стационаре, определено выравнивание показателя с возрастом, и уровень тревожности в старшей возрастной группе идентичен соответствующему показателю в контрольной группе.

Также в ходе настоящего исследования уровень стоматологической тревожности был изучен по шкале DCA для верификации полученных данных. Опросник DCA дает более детальную информацию об отношении пациента к стоматологическому вмешательству и содержит большее количество вопросов, чем шкала MDAS. В результате сравнительного анализа было установлено, что в контрольной группе стоматологическая тревожность по индексу DCA составляет 45,84+12,06, тогда как в исследуемой группе показатель составил 53,47+11,54, что на 16,64% выше. Однако данные отличия были не достоверны.

Динамика возрастных изменений показателя была разнонаправленной в обеих группах и максимальное значение определено у пациентов 14-ти лет контрольной группы 58,09+11,60, а минимальное – у пациентов 16-ти лет контрольной группы и составило 42,55+12,13. Отличия стоматологической тревожности по шкале DCA также носили разнонаправленный характер и колебались от -13,87% у пациентов 15 лет до +27,4% у пациентов 16 ти лет. Тогда как при использовании шкалы MDAS полученные данные подлежали более логичной интерпретации и выявленные отличия между группами в большинстве случаев носили достоверный характер. Таким образом, можно сделать вывод, что шкала MDAS, работа с которой требует меньшего времени для анкетируемого и более удобна для последующего анализа, дает более объективную информацию об уровне специфической стоматологической тревожности у исследуемого контингента пациентов и использование данной шкалы в клинической практике позволит врачу стоматологу сократить время на исследование и получить объективную информацию.

В ходе настоящего исследования по результатам сравнительного и корреляционного анализа было сформулировано клиническое обоснование для разработки программы коррекции стоматофобии.

Целью представленной Программы является совершенствование качества стоматологической помощи пациентам, находящимся на лечении в общесоматическом стационаре.

Ожидаемые результаты: устойчивое снижение уровня стоматофобии у данного контингента пациентов; использование времени пребывания на стационарном лечении для применения щадящих методик коррекции стоматофобии; повышение мотивации пациентов к дальнейшему своевременному стоматологическому лечению и совершенствованию гигиенических навыков.

Все обследованные пациенты исследуемой группы были подразделены на четыре подгруппы в соответствии с исходным уровнем стоматофобии. Подгруппа пациентов с очень высоким уровнем стоматофобии (n=2) была исключена из дальнейшего исследования, так как им требовалось стоматологическое лечение в условиях общего обезболивания. Дифференцированный подход к лечению пациентов исследуемой группы позволяет повысить эффективность стоматологических вмешательств, а также создает условия для формирования устойчиво позитивного отношения к стоматологическим манипуляциям в будущем. Возможность непосредственного взаимодействия с врачом невропатологом и внесения изменений в схему медикаментозной терапии в течение планового стоматологического лечения, а также назначение препаратов длительными курсами под контролем лечащего врача и медицинского персонала стационара создает предпосылки для более успешного результата коррекции стоматофобии.

У пациентов со слабым уровнем стоматофобии проводится поведенческая терапия (разговор, объяснение действий, необходимости лечения, аудиоанестезия, массаж), слабая премедикация (настой валерианы, пустырника, корвалол, валокордин и т.п.).

Средний уровень стоматофобии - поведенческая терапия, можно использовать - более сильные медикаментозные препараты, седативные средства, + атаралгезия: аксиолитики (мидазолам, фенозепам, седуксен), так же использование электронаркоза, аудиоанестезии. В сочетании с анальгетиками.

Высокий уровень стоматофобии - плюс ко всему перечисленному можно добавить фортрал (пентазоцин) - в дозе 50 - 75 мг прием внутрь за час до лечения или 30 – 60 мг внутривенно в сочетании с седуксеном за 5 мин до приема + внутримышечное введение аксиолитиков, применение стресс-протекторных препаратов – клофелина и даларгина, применение нейролепталгезии (дроперидол – внутривенно, внутримышечно, редко фентанил). Ингаляционно закись азота или смесь 0.1 – 0.3% севофлуран+40% закись азота несколько вдохов не до наступления сна.

Очень высокий уровень стоматофобии - профессиональная помощь психолога или лечение пациента в условиях общего обезболивания. Сочетание нескольких методик.

В ходе настоящего исследования фиксировали показатели стоматологической тревожности на этапах стоматологического лечения на этапах стоматологического лечения и определены отличия по показателю MDAS, причем динамика изменений отличалась по группам. Так, в 1 группе была отмечена незначительная тенденция к росту показателя за период наблюдения, что может быть связано с накоплением усталости за время госпитализации, в остальных группах определена тенденция к снижению стоматологической тревожности от 16,18+1,32 до 15,45+2,80 во 2 группе, и от 23,42+2,29 до 20,28+3,64 в 3 группе. В среднем во всех группах за период наблюдения показатель снизился от 12,80+5,32 до 12,77+5,68.

Между посещениями выявленные отличия по уровню стоматологической тревожности были наиболее выражены у пациентов 3 группы, и наибольшее снижение показателя составило -14,6%. Анализ стоматологической тревожности по шкале DCA позволил более детально изучить изменения специфической тревожности на этапах лечения в первой группе ко 2-му посещению показатель снижается от 49,86+10,11 до 51,35+8,69, тогда как во 2-й и в 3-й группе определена более выраженная тенденция к снижению показателя от 61,09+12,51 до 51,36+9,31 и от 60,57+8,90 до 50,71+12,91 соответственно. При анализе отличий показателя между посещениями определено значительное снижение стоматологической тревожности на всех этапах наблюдения, и наибольшие отличия определены у пациентов с исходно высоким уровнем стоматофобии к третьему посещению -16,27%. Также в ходе настоящего исследования была изучена реактивная тревожность по опроснику Спилбергера-Ханина и в ходе анализа уровня реактивной тревожности определено, что ко второму посещению показатель увеличивался относительно исходного уровня во всех исследуемых группах, а к третьему посещению отмечалось его значительное снижение, очевидно за счет адаптации к ситуации, и наименьшее значение реактивной тревожности определено в группе с высоким исходным уровнем стоматофобии и составило 42,14+8,89. Среднее значение реактивной тревожности среди обследованных пациентов от первого ко второму посещению возрастало от 49,16+8,97 до 55,04+12,36, а к третьему посещению снижалось до 45,58+8,84.

В 1 и во 2 группе по окончании периода наблюдения определено незначительное снижение реактивной тревожности на 5,5% и 2,9% соответственно, тогда как в 3 группе определено уменьшение показателя на 22,6%. Для получения полной информации о структуре тревожности на завершающем этапе был проведен анализ личностной тревожности анализ результатов анкетирования по опроснику Спилбергера-Ханина позволил выявить стабильность уровня личностной тревожности на этапах наблюдения. Все отличия, определенные между показателями не носили достоверный характер, несмотря на незначительную тенденцию к  снижению показателя во 2 и 3 группах. Наибольшие отличия определены у пациентов 3 группы и уменьшение показателя составило 8,15%. Таким образом, в результате проведенного сравнительного анализа показателей специфической, реактивной и личностной тревожности на этапах реализации программы коррекции стоматофобии была подтверждена ее эффективность. Наиболее значимые улучшения выявлены при анализе показателей стоматологической тревожности по шкале DCA и реактивной тревожности по шкале Спилбергера-Ханина.

Выводы:

  1. При анализе основных показателей стоматологического статуса у подростков, находящихся на стационарном лечении в общесоматической клинике, были установлены следующие отличия по сравнению с контрольной группой: ухудшение гигиенического статуса (до +81,82% у 18-ти летних по индексу OHI-S, р<0,001), увеличение интенсивности заболеваний пародонта (в среднем на 45,05% по индексу CPI, р<0,05). Не выявлено достоверных отличий по интенсивности кариеса, однако при анализе компонентов индекса КПУ определено увеличение количества пломбированных зубов на 120,31 % (р<0,001).
  2. Сравнительный анализ прямых и косвенных показателей стоматофобии позволил установить, что наибольшие отличия у пациентов, получающих лечение в условиях стационара, выявлены по индексам реактивной тревожности (увеличение на 96,25%) и по индексу MDAS в зависимости от возраста обследованных (от 62,52% у 14-ти летних до 4,00% у 18-ти летних), однако отличия по индексу DCA и неврологического статуса были недостоверными.
  3. При проведении корреляционного анализа у подростков исследуемой группы была определена взаимосвязь показателей стоматологического статуса и стоматофобии, причем статистически значимая связь выявлена между компонентами «П» и «У» индекса КПУ с показателями MDAS и DCA, по остальным показателям корреляционные связи были недостоверны.
  4. С учетом полученных данных был разработан и внедрен в практику дифференцированный алгоритм коррекции стоматофобии у подростков, находящихся на стационарном лечении, основанный на дополнительных возможностях медикаментозной и психологической подготовки к стоматологическому лечению.
  5. Эффективность предложенного алгоритма подтверждается снижением основных показателей стоматофобии после проведенного стоматологического лечения. Особенно выражены изменения у пациентов с исходно высоким уровнем стоматофобии (до -16,27% по индексу стоматологической тревожности DCA и до -22,61% по уровню реактивной тревожности).

Практические рекомендации

  1. Период пребывания пациента на плановом лечении в условиях стационара дает врачу-стоматологу дополнительные возможности медикаментозной и психологической коррекции пациентов с привлечением специалистов смежных специальностей, что не всегда возможно на амбулаторном приеме.
  2. Во время пребывания в стационаре для коррекции стоматофобии рекомендуется назначение курсового приема психокорригирующих препаратов под контролем лечащего врача, тогда как на амбулаторном приеме чаще используются сильнодействующие препараты в более высокой дозировке для наступления быстрого эффекта.
  3. Для определения уровня стоматофобии и выбора оптимальной тактики лечения у пациентов исследуемой группы наиболее информативной является оценка уровня стоматологической тревожности по шкале MDAS.
  4. В процессе стоматологического лечения подростков в условиях стационара необходимо учитывать сроки госпитализации, а также время с момента госпитализации, так как при длительном пребывании в стационаре увеличивается уровень реактивной тревожности, что может сказаться на поведении подростка во время стоматологического лечения.
  5. Подростки с высоким уровнем стоматофобии являются фокусной группой для оказания стоматологической помощи во время плановой госпитализации, и наибольшая эффективность предложенного алгоритма оказания стоматологической помощи определена именно у данной категории пациентов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Брызгалов А.С. Выявление факторов формирования стоматофобии у детей // Тезисы Итоговой научной студенческой конференции с международным участием «Татьянин день», посвященной 250-летию Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова – М., 2006 – С. 8-9
  2. Севбитов А.В., Брызгалов А.С. Выявление факторов формирования стоматофобии у детей // Сборник трудов III международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии детского возраста и профилактики стоматологических заболеваний»  – СПб, 2007 – С. 63 - 64
  3. Sevbitov A.V., Makeeva I. M., Bryzgalov A. S. et al., Technique of detecting and redusing of dental probia.// 9th  Congress of the European Academy of Paediatric Dentistry, abstracts – 2008 – P. 57.
  4. Макеева И.М., Севбитов А.В., Брызгалов А.С. Использование компьютерного тестирования для определения уровня стоматофобии на приёме у врача – стоматолога // Сборник трудов IV международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии детского возраста и профилактики стоматологических заболеваний»  – СПб, 2008 – С. 40-41
  5. Макеева И.М., Севбитов А.В., Брызгалов А.С. Практические аспекты коррекции стоматофобии  // «Проблемы стоматологии» – 2008 – №2 – С. 5-9
  6. Макеева И.М., А.С. Брызгалов А.С., Севбитов А.В., Яблокова Н.А. Особенности лечения детей и подростков, страдающих стоматофобией, в условиях стационара // Материалы научно-практической конференции стоматологов и челюстно-лицевых хирургов Центрального федерального округа РФ с международным участием «Технологии XXI века в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» – Тверь, 2008 – С. 221
  7. Макеева И.М., Севбитов А.В., Брызгалов А.С. Особенности лечения детей и подростков, страдающих стоматофобией, в условиях стационара // Материалы 7-й международной научно-практической конференции по стоматологии в рамках 4-ой международной специализированной выставки «Стоматологии Беларуси» «Актуальные вопросы терапевтической, ортопедической, хирургической стоматологии, стоматологии детского возраста и ортодонтии» Министерство здравоохранения республики Беларусь – Минск, 2008 – С. 53-54
  8. Макеева И.М., Ерохин А.И., Ремизова А.А., Брызгалов А.С., Севбитов А.В. Принципы выявления стоматофобии у студентов 3-го курса лечебного факультета ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова // Материалы IV научно-практической конференции Ассоциации стоматологов Приднестровья и круглого стола «Клиническая физиология зуба» – Тирасполь, 2008 – С. 171-172
  9. Ремизова А.А., Брызгалов А.С., Севбитов А.В. Распространенность стоматофобии у студентов стоматологического факультета // Сборник трудов научно-практической конференции, посвященный 5-летию Студенческого научного общества стоматологического факультета Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова – М., 2009 – С. 112-113
  10.   Севбитов А.В., Макеева И.М., Тюктеева Э.М., Брызгалов А.С. Методы оценки и коррекции стоматофобии: Учебно-методическое пособие для студентов стоматологических факультетов медицинских ВУЗов / Под ред. проф. А.В. Севбитова, проф. И.М. Макеевой. – М.: МЕДпрессинформ, 2009. – 32стр.
  11. Севбитов А.В., Крапивкин А.И.. Яблокова Н.А., Брызгалов А.С. Оказание стоматологической помощи подросткам, находящимся на стационарном лечении, с учетом их психоэмоционального статуса //Сборник трудов научно-практической конференции Студенческого научного общества стоматологического факультета Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, посвященной 85-летию патриарха отечественной стоматологии, Заслуженного деятеля науки РФ, профессора Е.В. Боровского «Стоматология XXI века – эстафета поколений» – М., 2010 – С.144-146
  12. Брызгалов А.С., Харатьян Э.А., Мекселитян С.М. Исследование отношения к стоматологической помощи подростков, находящихся на стационарном лечении, с учетом их психоэмоционального статуса // Вестник Смоленской медицинской академии – Смоленск, 2010 – С.13
  13. Брызгалов А.С., Севбитов А.В., Крапивкин А.И., Повышение эффективности стоматологической помощи подросткам, находящимся на стационарном лечении с общесоматической патологией // «Российский вестник перинатологии и педиатрии» – 2011 – №5, том 56 – С.88-89
  14. Брызгалов А.С., Ленькина Н.В. Анализ уровня стоматофобии у подростков средней общеобразовательной школы №221 г. Москвы // Сборник трудов научно-практической конференции Студенческого научного общества стоматологического факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, посвященный памяти академика РАМН, профессора Н.И. Бажанова «Стоматология XXI века – эстафета поколений» – М., 2011 – С.9
  15. Севбитов А.В., Брызгалов А.С. Алгоритм оказания стоматологической помощи подросткам, находящимся на стационарном лечении в общесоматической клинике, с различным уровнем стоматофобии //  «Биоэтика» – Волгоград, 2012 – №2 – С. 54-58
  16. Брызгалов А.С., Севбитов А.В., Крапивкин А.И. Сравнение стоматологического статуса подростков, находящихся на стационарном лечении, и практически здоровых школьников // Dental Forum – 2012 – № 2[43] – С. 49-50
  17. Брызгалов А.С., Севбитов А.В. Особенности стоматологического обследования и лечения и лечения подростков, находящихся в общесоматическом стационаре, с учетом их психоэмоционального статуса // Dental Forum – 2012 – № 4[45] – С. 47-49





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.