WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

УДК 616.613-003.7-089.879

ДЗИДЗАРИЯ АЛЕКСАНДР ГУДИСОВИЧ

ПЕРЕЛОМ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА

14.01.23 Урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва

2012

Работа выполнена в Городском Бюджетном Учреждении Здравоохранения ГКУБ№47 Департамента здравоохранения г. Москвы

Научный руководитель:                доктор медицинских наук,  профессор, Мартов Алексей Георгиевич

Официальные оппоненты:

  1. Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой урологии и андрологии факультета фундаментальной медицины Городской клинической больницы №31 – Камалов Армаис Альбертович  (шифр специальности 14.01.23 – «Урология»).
  2. Доктор медицинских наук, профессор, руководитель Урологического Центра ЦКБ №1, заведующий кафедрой эндоскопической урологии – Теодорович Олег Валентинович (шифр специальности 14.01.23 – «Урология»).

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского.

Защита состоится:  «11» декабря  2012 года в 14-00  часов на заседании Диссертационного совета Д 208.056.01 при ФГБУ «НИИ урологии» Минздравсоцразвития России, 105425, г. Москва, 3-я Парковая улица, д. 51.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ урологии» Минздравсоцразвития России по адресу: 105425, г. Москва, 3-я Парковая улица, д. 51.

Автореферат разослан «  »  ноября 2012 г.

Ученый секретарь  Диссертационного совета Д 208.056.01

при ФГБУ «НИИ урологии» Минздравсоцразвития России

Доктор медицинских наук, профессор  Перепанова Т.С.

Актуальность:

Первые упоминания о переломе полового члена содержатся в работах многовековой давности (Taha SA и соавт. 1988). Современные описания данного вида травмы были сделаны в 1924 году. На протяжении многих лет перелом полового члена считался необычайно редкой травмой, но на сегодняшний день число описано свыше 2500 случаев  (Bhuiyan ZH и соавт., 2007). Самое крупное  наблюдение за истекшие 10 лет, по данным мировой литературы -  172 случая за 9 лет, в провинции Ирана (Zargooshi J и соавт., 2000;).  На долю переломов полового члена приходится 1 из 175 000 экстренных госпитализаций (Miller S и соавт., 1996). 

На сегодняшний день существуют абсолютно противоположные точки зрения на тактику ведения пациентов с переломами полового члена. Широкое развитие получили консервативные методы лечения:  использование диэтилстильбэстрола и седативных препаратов для подавления эрекции (Nicolarsen GS и соавт., 1983); применение ферментных препаратов, таких как стрептокиназа и стрептодорназа (Cendron M и соавт., 1990); использование компрессионных бандажей,  местной гипотермии и противовоспалительные препараты (Ishikawa T и соавт., 2003;). Однако, такое лечение связано с многочисленными серьезными осложнениями, например с формированием участков фиброза, схожими с таковыми как при болезни Пейрони, которые  встречаются в 30-53%. (De Giorgi G и соавт., 2005). Данное осложнение требует оперативного лечения, такого как удаление рубца или пластики места разрыва участками фасции. Другие осложнения включают кавернозный фиброз,  искривление полового члена и эректильную дисфункцию (Sant GR и соавт., 1981). Так же при консервативном лечении необходимо длительное пребывание больного в стационаре.  В течение последних лет предпочтительной становится хирургическая тактика лечения переломов полового члена, заключающаяся в восстановлении целостности белочной оболочки (Seaman EK и соавт., 1993). 

Учитывая недостаточное количество наблюдений пациентов с истинным и ложным переломами полового члена, отсутствие единых алгоритмов обследования и лечения, как консервативного, так и хирургического, а  также отсутствие исследований эректильной функции в отдалённом периоде после проведенного оперативного лечения,  тема диссертации является актуальной.

Цель исследования:

               Улучшить результаты лечения больных с переломом полового члена.

Задачи исследования:

  1. Разработать алгоритм обследования пациентов с истинным и ложным переломом полового члена;

2. Провести  анализ результатов лечения перелома полового члена и выявить наиболее характерные осложнения

3. Определить тактику ведения пациентов с ложным переломом полового члена в сочетании с изолированной травмой мочеиспускательного канала

4.  Разработать методы профилактики и коррекции ранних и поздних осложнений перелома полового члена.

Научная новизна:

Создан  оптимальный систематизированный алгоритм обследования и лечения пациентов с изолированным и комбинированным переломом полового члена. 

Впервые изучены отдалённые изменения эректильной функции после хирургического и консервативного лечения перелома полового члена, предложены новые методы  профилактики ранних и поздних послеоперационных осложнений. 

Обоснована возможность  шинирования уретры путём катетеризации мочевого пузыря при уретроцистоскопии, как альтернатива первичному шву уретры при неполном разрыве её стенки,  в случае  перелома полового члена  в первые  часы после получения травмы.

Практическая значимость

  Приверженность к хирургической тактике лечения в первые сутки с момента травмы,  при переломе полового члена, позволяет добиться значительного снижения частоты осложнений.

Разработаны критерии диагностики истинного и ложного перелома полового члена, показания и особенности проведения оперативного лечения.

Сужены показания к открытому вмешательству при ложном переломе полового члена.

Обосновано выполнение уретроцистоскопии при сопутствующей травме уретры, для определения локализации и объемов поражения в связи с отсутствием экстравазации контрастного препарата на уретрограмме,  в диапевтических целях.

Положения выносимые  на защиту:

       Разработанный оптимальный, систематизированный алгоритм обследования и лечения пациентов с переломом полового члена, позволяет повысить эффективность лечения.

       Лучшее качество эректильной функции после перелома полового члена наблюдается у пациентов после хирургической тактики лечения.

       Искривление полового члена является самым распространенным осложнением перелома полового члена.  Одномоментное выполнение  туникопликации при восстановлении целостности белочной оболочки позволяет снизить  процент искривлений  хирургической тактики лечения до 4%.

       Возможным методом лечения неполного разрыва уретры сопровождающегося  гематурией (не проникающего через все слои, не превышающего 1/3 радиуса, либо протяженностью менее 2.5см) локализацию и объем которого невозможно диагностировать в связи с отсутствием экстравазации контрастного препарата на уретрограмме -  является  выполнение уретроцистоскопии и последующая оптическая катетеризация силиконовым уретральным катетером на 10 суток. 

       Наилучшие результаты оперативного лечения перелома полового члена достигаются  при выполнении оперативного пособия в первые сутки  после получения травмы.

Внедрение в практику

Полученные результаты исследования внедрены в практику городской бюджетной клинической больницы №57 Департамента Здравоохранения

г. Москвы.

Связь с планом НИР ФГБУ «НИИ Урологии» Минздравсоцразвития России

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ (НИР) ФГБУ «НИИ урологии» Минздравсоцразвития России, № гос. регистрации 0120.0 807030.

По материалам диссертации опубликовано 4 научных работ в медицинских журналах и сборниках, в том числе 3 – в рецензируемых журналах, рекомендованных  ВАК Минобразования и науки  РФ.

Апробация работы

Результаты диссертационной работы доложены на научно-практическаой конференции «Актуальные вопросы клинической урологии: травма мочеполовых органов». (16 декабря 2010 года в ГУ «Главный клинический госпиталь Министерства внутренних дел»), 1098 Заседании Московского общества урологов (г. Москва, 26.7.2012), объединенном Координационном Совете №7 ФГБУ «НИИ урологии» Минздравсоцразвития России и Городской клинической урологической больницы № 47  Департамента Здравоохранения г. Москвы  20.05.2012.

Объем и структура диссертации

Диссертация представлена на 110 страницах машинописного текста, содержит 31 рисунок и 54 таблицы. По структуре диссертация выполнена по классическому варианту и состоит из введения, 4 глав, а именно: обзора литературы, 3-х глав посвященных  характеристике объектов и методов исследования, главы, посвященных особенностям обследования и оперативного лечения, а также главы, в которой анализируются и обсуждаются результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 99  иностранных источников.

Содержание работы

Всего в исследовании включено 110 пациентов с переломом полового члена, находившихся на обследовании и лечении в городской клинической урологической больнице № 47 г.Москвы с 2005 года по 2012 год. Средний возраст обследованных составил 34,2±9,8 лет, минимальный возраст -14 лет, максимальный – 58 лет.

В первую группу (I)  вынесены пациенты с изолированным переломом полового члена (n74),  во вторую (II) пациенты  с  переломом, осложнённые травмой  мочеиспускательного канала (n36). В первой группе  выделены подгруппы оперативного (Ia)  и консервативного лечения (1b), а во второй группе – пациенты которым интраоперационно одномоментно выполнен первичный шов уретры ( IIa) и пациенты  перенесшие уретероскопию  (IIb).

       Применялись следующие методы диагностики: сбор жалоб и данных анамнеза, общее физикальное обследование, пальцевое ректальное исследование, общеклиническое лабораторное обследование, ультразвуковое исследование органов мочеполовой системы, рентгенологическое обследование использование рентгеноконтрастных препаратов.

Особое внимание уделялось тщательной, доверительной беседе с пациентом для определения причины повлекшей наступление травмы полового члена, поскольку зачастую пациенты ввиду социальных аспектов скрывали либо искажали истину. Обязательно в беседе определялась скорость наступления детумисценции, попытки к самостоятельному мочеиспусканию и если последние имелись, то была ли примесь крови в моче. При физикальном обследовании осматривался половой член и мошонка на наличие деформаций и гематом, определялось наличие пальпируемого дефекта кавернозного тела и деформация ствола полового члена. Ладьевидная ямка осматривалась для исключения уретроррагии. Всем пациентам с уретроррагией, дизурией и гематурией выполнялась ретроградная уретрография с применением йод-содержащего контрастного препарата Тразограф 76%.  Однако травма уретры возможна и без уретроррагии, поскольку возможна эвакуация крови в просвет мочевого пузыря.  Уретрография выполнялась по принятой в клинике методике в проекции 3\4. Оперативное пособие выполнялось в максимально возможные, короткие сроки с момента поступления в стационар. Пациент получал информацию о потенциальных осложнениях, связанных с  развитием ранних и поздних осложнений оперативного вмешательства и методах их коррекции.  С целью профилактики тромбоэмболических осложнений всем больным осуществлялась компрессия нижних конечностей эластичными чулками или бинтами.

В таблице 1  показаны данные о сопутствующих заболеваниях у пациентов с переломом полового члена.  Наибольшее число пациентов с переломом полового члена имело  артериальную гипертонию  (n=9;  p=0,358), что по нашему мнению указывает но более  высокое интракавернозное давление при эрекции и соответственно более высокий риск интракоитального травматизма.

Таблица 1  Сопутствующие заболевания пациентов

Сопутствующие

заболевания

Группа Ia

Группа Ib

ВСЕГО

p

n

%

n

%

n

%

Хронический тонзиллит

5

10,0

2

8,3

7

9,5

0,612

Аллергический ринит

1

2,0

0

0,0

1

1,4

1,000

Гепатит А

1

2,0

0

0,0

1

1,4

1,000

Артериальная гипертензия

6

12,0

3

12,5

9

12,2

0,358

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

4

8,0

2

8,3

6

8,1

0,328

Хронический гастрит

2

4,0

1

4,2

3

4,1

0,482

Ни у одного пациента перелом полового члена не был связан с приёмом ингибиторов фосфодиэстеразы- 5 типа (силденафил, таделафил, варденафил, уденафил)  Однако стоит помнить что данные были получении в беседе с пациентом, что не исключает факт сокрытия истины ввиду нежелания признания факта проблем  эрекцией.

Исследование показало что у 46 пациентов (62.2%) травма имела  интракоитальный генез. Однако стоит отметить, что 3 пациента из группы признали истинной причиной перелома, половой акт, лишь после перенесенного оперативного вмешательства и повторной скрупулёзной, доверительной беседе  (причина искажения истины - специфика травмы,  место и способ её получения, поскольку в ряде случаев она связана с супружеской неверностью).  Таблица 2

Таблица 2 Причина возникновения перелома

Причина возникновения

Группа Ia

Группа Ib

n

%

n

%

Во время полового акта

31

62,0

15

62,5

При мастурбации

5

10,0

2

8,3

Переворачивание в кровати во сне

3

6,0

2

8,3

Тупая травма

3

6,0

2

8,3

Сгибание полового члена с целью избавления от эрекции

3

6,0

2

8,3

Перед половым актом, при попытке одеть презерватив

2

4,0

1

4,2

После завешенного полового акта

2

4,0

1

4,2

Попытка достичь детуменесценции при сгибании полового члена

1

2,0

0

0,0

В 85% случаев (63 пациента) повреждение было выявлено на левом кавернозном теле.  Знание этого факта поможет хирургу ориентироваться интраоперационно при поиске места дефекта белочной оболочки.Таблица  №3

В 54.1%  (р=0.986) дефект белочной оболочки кавернозного тела локализуется  в нижней трети ствола полового члена. Таблица  4. Знание этого факта тоже  помогает  хирургу ориентироваться интраоперационно при поиске места дефекта белочной оболочки.

Таблица 3 Сторона дефекта белочной оболочки кавернозных тел

Сторона дефекта

Группа Ia

Группа Ib

ВСЕГО

n

%

n

%

n

%

левая

42

84

21

87,5

63

85,1

правая

8

16

3

12,5

11

14,9

Таблица 4 Уровень повреждения полового члена 

Уровень повреждения

Группа Ia

Группа Ib

ВСЕГО

n

%

n

%

n

%

нижняя треть

27

54,0

13

54,2

40

54,1

верхняя треть

2

4,0

1

4,2

3

4,1

средняя треть

21

42,0

11

45,8

32

43,2

Время, прошедшее с момента травмы до проведения операции колебалось от 4 до 41 часа, среднее составило 13,1±9,2.  Поскольку оперативное вмешательство в нашей клинике выполнялось в первые часы, после поступления,  становиться понятно, что яркая визуальная картина характерная для перелома полового члена, а так же скорость её появления  вынуждает пациентов обращаться за специализированной медицинской помощью и отказаться от самолечения и обращений к урологу в плановом порядке.

В 4 случаях, через 3 месяца после первой операции по поводу перелома полового члена, была выполнена коррекция кривизны полового члена. Искривление полового члена обусловлено  образованием рубца в месте наложения лигатуры. Но зачастую искривление обусловлено не образованием бляшки,  а искривлением из-за обширного дефекта,  и последнее выявляется  интраоперационно.  Методом профилактики искривления полового члена является наложение дубликатуры белочной оболочки.

Искривление полового члена в послеоперационном периоде встречено у 4 пациентов, что  подтверждает  то, что искривление полового члена- наиболее часто встречающееся осложнение. Однако применение интраоперационной туникопликации позволило снизить процент искривления полового члена с 30% до 8% (n=4)  Таблица 5

Таблица 5 Послеоперационные осложнения

Ia

n

%

искривление, потребовавшее операции

4

8

некроз кожи полового члена

2

4

кровотечение на вторые сутки

1

2

ВСЕГО

7

14

По истечении 3-6 месяцев с момента оперативного пособия производилась оценка качества жизни и качества эрекции у пациентов  перенесших консервативное лечение. Результаты представлены в таблице 6

Таблица 6 Результаты исследования пациентов после перенесенного лечения в сроки от 6-24 месяцев.

Ia

(n = 50)

Ib

(n = 24)

p

IEFF – качество эрекции, баллы

24,7±3,3

20,1±2,2

<0,001

IIEF удовлетворённость половой жизнью, баллы

23,4±2,4

20,3±1,3

<0,001

QOL, баллы

4,6±0,6

3,3±0,5

<0,001

LSS, баллы

22,2±1,7

18,4±1,8

<0,001

EHS, баллы

3,8±0,4

3,3±0,7

0,004

Анализируя данные анкетирования IEFF (домен качества эрекции) достоверно выявлено преимущество лечения  в Iа 24,7±3,3, в сравнении с  Ib 20,1±2,2 (р<0,001),  что свидетельствует о лучших показателях качества эрекции после оперативного лечения в катамнезе.  Таблица 7

Таблица 7  сравнение качества эрекции после оперативного и консервативного лечения перелома полового члена

  • - статистически значимые различия при p < 0,001

IIEF домен - удовлетворённость половой жизнью выше в Ia (23,4±2,4) в сравнении с  группой  Ib (20,3±1,3) при р<0,001. Таблица 8

Таблица 8 Сравнение удовлетворенности жизнью  после перенесенного оперативного лечения перелома полового члена и консервативного лечения

  • - статистически значимые различия при p < 0,001

При оценке качества мочеиспускания после лечения, QOL  выше в группе  Iа (4,6±0,6) в сравнении с группой Ib (3,3±0,5)  р<0,001.  Таблица  9

Таблица 9  Оценка качества жизни пациентов после оперативного и консервативного лечения (p < 0,001)

* - статистически значимые различия при p < 0,001

       EHS и LSS было достоверно выше в первой группе что доказывает преимущество оперативного лечения перелома полового члена над консервативным. Таблица 10 , 11

Таблица 10 Сравнение  LSS  пациентов консервативного лечения и перенесших операцию

Таблица 11 Сравнение EHS у пациентов перенесших оперативное и консервативное лечение

* - статистически значимые различия при p < 0,001

               Вышеизложенные данные показывают и доказывают лучшее качество эректильной функции  после оперативного лечения перелома полового члена (Iа) в сравнении с группой консервативной терапии (Ib)  (p < 0,001).

               В группе пациентов с сопутствующей травмой мочеиспускательного канала,  отмечено достоверное снижение качества жизни в сравнении с пациентами с изолированной травмой белочной оболочки кавернозных тел, после перенесенного  оперативного лечения. Таблица 12

Таблица 12  Сравнение качества жизни пациентов с изолированной и комбинированной травмой после лечения

Травма уретры

Отсутствие травмы уретры

p

IEFF – качество эрекции*

23,2±4,3

25,2±2,8

0,067

IIEF - удовлетворённость половой жизнью*

23,2±2,9

23,4±2,2

0,723

QOL*

4,3±0,8

4,6±0,5

0,101

LSS*

21,2±2,2

22,5±1,5

0,017

EHS*

3,7±0,5

3,8±0,4

0,619

* QOL – качество жизни (опросник разработанный  Европеиской Ассоциацией Урологии для LUTS – синдрома нижних мочевых путей ).

* LSS – удовлетворенность жизнью (домен разработанный  Европеиской Ассоциацией Урологии для LUTS – синдрома нижних мочевых путей)

* EHS – шкала ригидности полового члена после интракавернозного введения вазоактивного препарата

* IEFF – международный опросник индексирования качества половой функции.

Лигирование кровоточащих сосудов полового члена при  переломе полового члена не снижает качества эректильной функции и качества жизни пациента. Таблица  13

Таблица  13 Влияние лигирования кровоточащих сосудов полового члена на исход лечения

Группа I (а+в)

Производилось лигирование сосудов производилось

Не производилось лигирование сосудов производилось

p

IIEF – качество эрекции

23,3±3,9

24,9±3,2

0,288

IIEF - удовлетворённость половой жизнью

22,5±2,6

23,5±2,3

0,334

QOL

4,5±0,5

4,6±0,6

0,750

LSS

21,8±1,7

22,3±1,8

0,587

EHS

3,5±0,6

3,8±0,4

0,144

В ряде случаев интраоперационно для лучшего анатомического ориентирования выполнялась установка уретрального катетера.

Из таблицы 14 видно, что исход лечения достоверно не варьирует и не зависит от катетеризации, ввиду чего можно рекомендовать данную процедуру на этапе освоения хирургической техники или высокой степени травмы.

Таблица 14  Влияние установки уретрального катетера при оперативном пособии на исход лечения

Группа I (а+в)

Не производилась установка катетера

Производилась установка катетера

p

IIEF – качество эрекции

24,6±3,3

25,6±3,3

0,461

IIEF - удовлетворённость половой жизнью

23,3±2,2

24,1±3,1

0,361

QOL

4,5±0,6

4,7±0,5

0,485

LSS

22,3±1,7

21,4±2,1

0,209

EHS

3,8±0,4

4,0±0,0

0,350

Таблица 15 Оценка качества эрекции и жизни при наличии травмы  спонгиозного тела

Группа I (а+в)

Отсутствие повреждения спонгиозного тела

Повреждение спонгиозного тела

p

IIEF – качество эрекции

24,7±3,5

24,5±2,3

0,855

IIEF - удовлетворённость половой жизнью

23,7±2,3

21,5±1,9

0,012

QOL

4,6±0,6

4,6±0,5

1,000

LSS

22,0±1,8

23,1±1,1

0,101

EHS

3,7±0,5

4,0±0,0

0,199

При локализации разрыва на правом кавернозном теле получены значимо лучшие результаты лечения по сравнению с левым кавернозным телом.  Научного объяснения данному факту нами получено не было. Таблица16, 17

Таблица 16  Влияние локализации травмы белочной оболочки на исход лечения

Группа I (а+в)

Справа

Слева

p

IIEF – качество эрекции

24,8±3,5

24,0±2,6

0,522

IIEF - удовлетворённость половой жизнью

23,7±2,3

21,8±2,2

0,031

QOL

4,5±0,6

4,7±0,5

0,485

LSS

22,1±1,8

22,8±1,8

0,334

EHS

3,8±0,4

3,8±0,4

0,740

Таблица 17 Влияние локализации травмы белочной оболочки на исход лечения.

* - статистически значимые различия при p < 0,05

Средний срок  лечения пациента при консервативной тактики лечения составил 11,3±2,1 при хирургическом  8,5±2,7  при  р<0,001. Данный факт позволяет говорить о экономически обоснованном преимуществе хирургического лечения над консервативным, а так же  о быстрой психологической и физической реабилитацией пациентов. Таблица  18, 19

Таблица 18 Сроки лечения перелома полового члена

Группа

Группа I а

(n = 50)

Группа II в

(n = 24)

p

Продолжительность госпитализации,

коико-день

8,5±2,7

11,3±2,1

<0,001

Таблица 19 Сроки лечения перелома полового члена

* - статистически значимые различия при p < 0,001

Сравнение УФМ через 3 – 6 месяцев после операции в группах пациентов, подвергнутых различным техникам хирургического восстановления целостности уретры. Таблица 20

Таблица 20 УФМ через 3-6 месяцев после лечения комбинированного перелома полового члена (Группа II)

Показатель

Традиционная техника операции

Катетеризация

p

УФМ

24,7±4,1

31,6±5,0

<0,001

Сравнение  осложнений катетеризации при уретроцистоскопии и наложения первичного шва уретры  показало 15,8% процентов осложнений при наложении первичного шва уретры и  23,4% при катетеризации.

Таблица 21, 22

Таблица 21 Сравнение частоты осложнений лечения травмы уретры в группе II

Показатель

Традиционная техника операции

Катетеризация

p

Осложнения

3/19

(15,8%)

4/17

(23,4%)

0,684

Таблица 22 Сравнение частоты осложнений лечения травмы уретры

* - статистически значимые различия при p < 0,001

Исходя из корреляционной матрицы (Таблица 24) достоверно определяется прямая  зависимость зависимости качества эрекции  (IEFF-качество эрекции)  с качеством  половой жизни  (IIEF - удовлетворённость половой жизнью),  QOL, LSS, EHS.

Таблица 24 Корреляционная матрица, отображающая взаимосвязи между изученными показателями

Баллы

Возраст

Продолжительность госпитализации

Размер дефекта

IIEF –качество эрекции

IIEF - удовлетворённость половой жизнью.

QOL

LSS

EHS

Возраст

1,000

-0,224

-0,336

0,385

-0,199

0,359

0,274

-0,115

Продолжительность госпитализации

-0,224

1,000

0,010

0,045

0,343

-0,299

-0,035

0,118

Размер дефекта

-0,336

0,010

1,000

-0,160

0,119

0,120

-0,170

-0,046

IEFF-качество эрекции

0,385

0,045

-0,160

1,000

0,680

0,713

0,498

0,523

IIEF - удовлетворённость половой жизнью

-0,199

0,343

0,119

0,680

1,000

0,244

0,335

0,584

QOL

0,359

-0,299

0,120

0,713

0,244

1,000

0,535

0,290

LSS

0,274

-0,035

-0,170

0,498

0,335

0,535

1,000

0,194

EHS

-0,115

0,118

-0,046

0,523

0,584

0,290

0,194

1,000

Примечание: жирным выделены коэффициенты корреляции при p < 0,05

ВЫВОДЫ

1) Экстренное  хирургическое  вмешательство для восстановления целостности белочной оболочки  при переломе полового члена обеспечивает  наилучшие  результаты лечения.  Единственным показанием к консервативному лечению перелома после получения травмы -  является  отказ пациента от оперативного пособия.

2)  Качество эректильной функции (по опросникам IIEF, LSS ) после перенесенного оперативного лечения по поводу перелома полового члена, достоверно лучше,  по сравнению с  консервативным лечением

3)  Искривление полового члена - самое частое осложнение перелома полового члена, профилактикой его является  оперативное лечение перелома полового члена с одномоментным выполнением туникопликации.  Метод лечения клинически-значимого искривления, после консервативного лечения перелома полового члена – плановая корпоропластика.

4) Сравнительный анализ результатов лечения неполного разрыва  уретры у пациентов с истинным и «ложным» переломом полового члена,  методом  оптической катетеризации с целью первичного заживления на уретральном катетере,  показал лучшее качество  мочеиспускания  при сопоставимом проценте осложнений  в сравнении с наложением первичного шва уретры.

Практические рекомендации

Наиболее ярким признаком ложного перелома полового члена является плавное исчезновение эрекции.  Гематома полового члена и деформация, а так же звук хруста не являются патогномоничными для перелома полового члена

В случае если  все данные указывают на ложный перелом полового членя, основным показанием к ревизии полового члена является большой  объем гематомы, а так же тенденция к её нарастанию.

Циркулярный паракоронарный доступ обеспечивает оптимальную визуализацию и лучший послеоперационный косметический дефект и является более предпочтительным, особенно у пациентов с обширными гематомами .

С целью уменьшения интраоперационной кровопотери  и лучшей визуализации, перед выполнением хирургического доступа возможно наложение силиконового турникета на корень полового члена.

Место дефекта белочной оболочки тампонировано сгустками, после удаления которых может начаться интенсивное поступление крови из кавернозной ткани что может сильно затруднить визуализацию и ушивание. Турникет наложенный на основание полового члена позволит избежать этих проблем.

Ушивание дефекта белочной оболочки выполняется однорядными узловыми или непрерывными швами из синтетического длительно рассасывающего материала.

Пробу Гиттеса стоит выполнять при всех переломах полового члена после ушивания дефекта белочной оболочки, для выявления не диагностированных разрывов и оценки качества наложенных ранее лигатур. Пунктировать стоит лишь интактное кавернозное тело. Мы рекомендуем наложение одного  z-образного шва в месте вкола.

Особую сложность представляют разрывы белочной оболочки, локализующиеся под дорзальным комплексом, не позволяющим выполнить адекватный доступ к месту дефекта. Для облегчения ушивания, мы рекомендуем наложение непрерывного шва на место, доступное для визуализации, для  последующей тракции, что облегчит выделение краев дефекта.

Мы настоятельно не рекомендуем выполнение префабрикации белочной оболочки (выравнивание краев дефекта), поскольку шанс появление эректильной курватуры полового члена становится значительно выше.

Основным осложнением паракоронарного доступа и дегловации полового члена является появление некроза кожи полового члена. Избежать трофических изменений можно выполнив в конце операции циркумцизио.

Перелом полового члена в случае отсутствия травмы мочеиспускательного канала сопряжен с крайне низким процентом инфекционных осложнений, однако мы настоятельно рекомендуем применение антибиотиков широкого спектра действия.

Во всех случаях после регловации, подкожно, через рану,  на одни сутки устанавливается один или два резиновых выпускника для эвакуации гематомы имбибировавшей ткани полового члена.

Применение плотного бинтования полового члена самофиксирующимся бинтом – хорошая профилактика  послеоперационного кровотечений.

В случае наложения первичного шва уретры, настоятельно рекомендуется выполнение троакарной  эпицистостомии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

  1. А.Г. Дзидзария,  А.Г. Мартов, В.А., Е.А. Ефремов, Р.А. Хромов.  Оценка качества эректильной функции после оперативного лечения перелома полового члена.   Андрология и генитальная хирургия,  2012, №1,с. 11-14
  2. А. Г. Дзидзария, А. Г. Мартов, В. А. Максимов. Перелом полового члена. Урология 2011,  № 3,  с. 60-63 .
  3.   А. Г. Дзидзария, А. Г. Мартов, В. А. Максимов. Лечение комбинированного перелома полового члена в поздние сроки . Урология, 2011, № 5, c 74-76
  4. А.Г.  Дзидзария,  В.И. Редькович, Р.А. Хромов. Опыт лечения изолированного перелома полового члена.  Приложение к журналу «Андрология и генитальная хирургия» , Материалы 6-го Конгресса Профессиональной Ассоциации Андрологов России. - 2011, №2,  с 76






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.