WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

УДК: 616-006.66. 089. 197.6: 611.637

 


КАЛЛАЕВ Камиль Кадырович




ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ ФОТОДИНАМИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ РАДИКАЛЬНОСТИ ПРОСТАТЭКТОМИИ

14.01.23 – Урология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Москва – 2012

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт урологии»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.


Научный руководитель:

Чернышев Игорь Владиславович доктор медицинских наук,

заместитель директора по научно – лечебной работе

Федерального государственного бюджетного учреждения

«Научно-исследовательский институт урологии»

Минздравсоцразвития России


Официальные оппоненты:

Даренков Сергей Петрович доктор медицинских наук, профессор,

заведующий кафедрой        урологии

Государственного бюджетного образовательного учреждения

высшего профессионального образования

«Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России

Теплов Александр Александрович доктор медицинских наук,

ведущий научный сотрудник

Федерального государственного бюджетного учреждения

«Институт хирургии имени А.В. Вишневского»

Минздравсоцразвития России


Ведущая организация:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», 129110, г. Москва, ул. Щепкина, 61/2, кор.1.

Защита диссертации состоится «11» декабря 2012 года в 14 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.056.01 при ФГБУ «НИИ урологии» Минздравсоцразвития России по адресу: 105425, Москва, 3-я Парковая улица, д. 51.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ урологии»  по адресу: 105425, Москва, 3-я Парковая улица, д. 51.

Автореферат разослан «___ » _______________2012 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

Д 208.056.01 при ФГБУ «НИИ урологии»

Минздравсоцразвития России

Доктор  медицинских  наук, профессор Т.С. Перепанова


Актуальность темы

Рак предстательной железы является одним из самых распространенных и социально значимых заболеваний. По частоте выявления среди всех злокачественных новообразований он занимает второе место у мужчин во всем мире и шестое место среди причин смерти от рака, при этом наиболее высокие показатели зарегистрированы в развитых странах Европы и Северной Америки (Jemal A. et al., 2011).

Радикальная простатэктомия на сегодняшний день является «золотым стандартом» лечения больных раком предстательной железы. Критерием оценки эффективности, которой является онкоспецифическая выживаемость (Khan M.A. et al., 2003; Kasraeian A. et al., 2010). Одним из главных факторов влияющим на её снижение, служит наличие резидуальной опухоли, о чем свидетельствует положительный хирургический край, обнаруженный при патоморфологическом исследовании макропрепарата (Cheng L.D. et al., 1999; Swindle P. et al., 2005). По данным разных авторов, его частота варьирует от 6% до 79% (Велиев Е.И. и соавт., 2004; Петров С.Б. и соавт., 2006). Ряд крупных ретроспективных исследований показывают, что вероятность 5-летнего безрецидивного периода при наличии положительного хирургического края составляет от 6,0 до 86,0% и от 47,0 до 94,6% - при отрицательном статусе хирургического края [Pettus J.A., 2004; Sofer M., 2002; Wieder J.A., 1998]

Таким образом, статус хирургического края является важным независимым предиктором рецидива заболевания и может зависеть от многих факторов, прежде всего это опыт хирурга выполняющего оперативное вмешательство. Так как рак предстательной железы это единственная интраоперационно не пальпируемая и не визуализируемая опухоль в урологической практике, что существенно затрудняет выбор объема оперативного вмешательства.

Важно так же подчеркнуть роль недооценки клинической стадии рака предстательной железы на предоперационном этапе обследования, которая по данным разных авторов в среднем составляет от 12 до 30% (Zincke et аll., 1994). Связанно это, прежде всего с недостаточной специфичностью и точностью имеющихся методов диагностики рака предстательной железы. Особенно актуальна проблема правильного стадирования при планировании нервосберегающей простатэктомии, так как при любых сомнениях хирург интраоперационно должен принять решение удалить сосудисто – нервный пучок. Применяемый в настоящий момент альтернативный метод интраоперационной морфологической экспресс диагностики статуса хирургического края не является точным критерием оценки радикальности оперативного вмешательства. И в то же время от интраоперационного морфологического диагноза зависит тактика оперативного лечения в частности, определение пределов иссечения тканей, а также последующее лечение и прогноз заболевания.

Таким образом, все вышеуказанное обусловливает актуальность изучаемой проблемы.

Цель исследования

Повышение радикальности лапароскопической и открытой позадилонной радикальной простатэктомии у больных раком предстательной железы путем применения метода интраоперационной фотодинамической диагностики.

Задачи исследования

  1. Определить общую чувствительность, специфичность, прогностическую ценность положительного и отрицательного результата а так же точность метода интраоперационной фотодинамической диагностики статуса хирургического края у больных локализованным и местно-распространенным раком предстательной железы после лапароскопической и открытой позадилонной простатэктомии;
  2. Оценить безопасность использования 5-аминолевулиновой кислоты у больных раком предстательной железы при проведении лапароскопической и открытой радикальной простатэктомии с применением фотодинамической диагностики;
  3. С помощью лазерной флюоресцентной спектрометрии при выполнении  лапароскопической и открытой радикальной простатэктомии рассчитать интенсивность флюоресценции аденокарциномы предстательной железы и окружающих тканей;
  4. Определить 2-х годичную безрецидивную выживаемость в основной группе больных с применением фотодинамической диагностики и группе контроля с последующим сравнительным анализом данных по биохимическому критерию;
  5. Определить показания к выполнению фотодинамической диагностики у больных с локализованным и местно-распространенным раком предстательной железы на основании предоперационных данных исследования.

Научная новизна исследования

  1. Разработанная методика комбинированного проведения интраоперационной флюоресцентной экспресс – диагностики статуса хирургического края при выполнении открытой и лапароскопической радикальной простатэктомии с применением 5 – аминолевулиновой кислоты специфична в 87,1%, чувствительна в 84,6%;
  2. Установлено, что различные типы тканей при выполнении лазерной флюоресцентной спектрометрии с применением 5 – аминолевулиновой кислоты имеют различную диагностическую контрастность, что позволяет статистически достоверно определять очаги аденокарциномы предстательной железы от других окружающих тканей;
  3. Исследование собственной флюоресценции изучаемых анатомических слоев различных органов мужской мочеполовой системы, привело к выявлению некоторых закономерностей. Подъем интенсивности собственной флюоресценции отмечается в диапазоне 645-655 нм, наибольших значений в интактных тканях она достигает в области 660-705 нм, далее регистрируется медленный спад практически до полного прекращения регистрации флюоресценции к 800 нм. При этом наименьшая интенсивность наблюдалась в нормальных тканях
  4. Анализ спектрометрических данных собственной флюоресценции изученных тканей показал, что при возбуждении их на длине волны 630 нм результаты флюоресценции очень близки между собой и не имеют выраженных статистически достоверных различий (р>0,05). Тем самым выявив отсутствие различий между флюоресценцией аденокарциномы предстательной железы и других тканей;
  5. Установлено отсутствие влияния собственной флюоресценции тканей на вторичную флюоресценцию с применением 5-аминолевулиновой кислоты при лазерной флюоресцентной спектрометрии;
  6. Определены предоперационные факторы влияния на результаты флюоресцентной диагностики (простатспецифический антиген, относительный показатель положительных биопсийных столбиков, сумма Глисона, опухолевая инвазия в капсулу, клиническая стадия заболевания, периневральная инвазия);
  7. Выявлено относительное снижение риска биохимического рецидива рака предстательной железы у больных после применения метода фотодинамической диагностики статуса хирургического края с предварительным приемом 5 – аминолевулиновой кислоты по отношению к группе контроля (р<0,05).








Практическая значимость

  1. Разработан и внедрен в практику метод комбинированного проведения интраоперационной флюоресцентной диагностики статуса хирургического края с предварительным приемом фотосенсибилизатора (5 – аминолевулиновая кислота) при выполнении открытой и лапароскопической радикальной простатэктомии при помощи лазерной флюоресцентной спектрометрии и фотодинамической диагностики.
  2. Установлено, что статистически достоверной разницы между результатами фотодинамической диагностики в группах после открытой и лапароскопической простатэктомии не выявлено;
  3. Устранена необходимость применения дорогостоящей лазерной спектрометрической аппаратуры, что позволило сократить время и сложность проведения флюоресцентной диагностики.
  4. Определены показания к выполнению фотодинамической диагностики у больных локализованным и местно-распространенным раком предстательной железы.
  5. Выявлена зависимость результатов спектрального анализа тканей от характера морфофункциональных особенностей исследуемых тканей при выполнении лазерной флюоресцентной спектрометрии с предварительным приемом фотосенсибилизатора 5 – аминолевулиновой кислоты.
  6. Разработанный метод флюоресцентной диагностики статуса хирургического края у больных с локализованным и местно-распространенным раком предстательной железы позволил повысить радикальность оперативного вмешательства, снизив риск относительного биохимического рецидива заболевания в основной группе на 58,3% по сравнению с группой контроля.



Основные положения, выносимые на защиту

1.        Фотодинамическая диагностика с предварительным приемом фотосенсибилизатора 5 – аминолевулиновой кислоты при выполнении открытой и лапароскопической радикальной простатэктомии является эффективным и безопасным методом определения статуса хирургического края, позволяя визуально дифференцировать аденокарциному предстательной железы от интактных тканей.

2.        Коэффициент диагностической контрастности очагов аденокарциномы предстательной железы при выполнении вторичной флюоресцентной спектрометрии в среднем достиг 5 кратной величины, по сравнению с интактными тканями, что позволяет использовать метод фотодинамической диагностики без применения лазерной флюоресцентной спектрометрии.

3.        Разработанная методика фотодинамической диагностики статуса хирургического края у больных с локализованным и местно-распространенным раком предстательной железы позволила в 87% случаев дать правильный экспресс – ответ, что позволило на 58,3% снизить риск биохимического рецидива в основной группе по сравнению с группой контроля.


Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность онкологического отделения Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт урологии» Минздравсоцразвития России; онкоурологического отделения Федерального государственного учреждения «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России.



Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены на следующих научных мероприятиях:

  1. Международной конференции "Малоинвазивные технологии лечения рака предстательной железы и почки" Федерального государственного бюджетного учреждения "Научно-исследовательский институт урологии " Минздравсоцразвития России "Фотодинамические методы диагностики и лечения рака предстательной железы и почки" (Москва, 24 марта 2011).
  2. Международной конференции "Малоинвазивные технологии в лечении рака предстательной железы и почки" Федерального государственного бюджетного учреждения "Научно-исследовательский институт урологии " Минздравсоцразвития России "Фотодинамические методы контроля радикальности оперативного лечения рака предстательной железы" (Москва, 2012).
  3. XII Съезд Российского общества урологов «Онкоурология. Рак предстательной железы» (Москва, 19 сентября 2012)
  4. Научно – координационный совет Федерального государственного бюджетного учреждения « Научно-исследовательский институт урологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Москва, 27 июня 2012)

Связь с планом научно-исследовательских работ  ФГБУ «НИИ урологии» Минздравсоцразвития России

Диссертация выполнена в соответствии с планом  научно- исследовательских работ (НИР) Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт урологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации: регистрационный № 01200903567 (Совершенствование методов диагностики, лечения и реабилитации онкоурологических больных).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 18 научных работ в медицинских журналах и сборниках, в которых отражены основные положения диссертационной работы, из них 5 работ в рецензируемых научных  изданиях, включенных ВАК в список, рекомендуемых для опубликования основных научных результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата наук.


Объем и структура работы

Диссертация изложена на 148 страницах текста компьютерного набора, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, 1 приложения и списка литературы. Работа иллюстрирована 29 таблицами, 28 рисунками и 1 приложением. Список литературы включает 144 источников, из которых 50 отечественных и 94 зарубежных источников. Работа выполнена на базе Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт урологии» Минздравсоцразвития России (директор - д.м.н., профессор О.И. Аполихин).


СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика больных и методы исследования. Работа основана на материалах обследования и лечения 112 пациентов с локализованным и местно-распространенным раком предстательной железы, которым в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт урологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации с января 2010 года по март 2011 года была выполнена открытая или лапароскопическая радикальная простатэктомия.

Из них 52 пациентам (основная группа) была выполнена радикальная простатэктомия с применением фотодинамической диагностики и предварительным приемом фотосенсибилизатора 5 – аминолевулиновой кислоты, 40 больных было набрано в группу контроля с целью сравнительной оценки безрецидивной выживаемости больных по биохимическому критерию. В третью группу было набрано 20 пациентов, которым проводилась флюоресцентная диагностика, но без предварительного приема фотосенсибилизатора. Это позволило определить возможность влияния собственной флюоресценции тканей – без приема 5 – аминолевулиновой кислоты на вторичную флюоресценцию с предварительным приемом 5 – аминолевулиновой кислоты.

В зависимости от вида выполненного оперативного пособия общая группа была разделена на 2 подгруппы. В первую подгруппу вошло 75 (68%) пациентов, которым была выполнена открытая радикальная простатэктомия, во вторую подгруппу вошли 37 (32%) пациентов после лапароскопической радикальной простатэктомии.

Предоперационное обследование больных раком предстательной железы проводилось в соответствии с рекомендациями 4, 5 и 6 заседаний Международного консультативного комитета по раку предстательной железы и заболеваниям предстательной железы под эгидой Всемирной Организации Здравоохранения (Париж, 1997, 2000, 2006). Обследование включало в себя изучение жалобы пациентов с использованием Международной системы суммарной оценки заболеваний предстательной железы, пальцевое ректальное исследование, определение уровня простатического специфического антигена, ультразвукового исследования органов мочеполовой системы и брюшной полости, в том числе трансректальное ультразвуковое исследование, компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию малого таза, остеосцинтиграфию, урофлоуметрию. Перед оперативным вмешательством диагноз был морфологически верифицирован с помощью трансректальной мультифокальной биопсии под ультразвуковым наведением. Кроме методов обследования, направленных на диагностику и стадирование рака предстательной железы, всем пациентам проводилось рутинное предоперационное обследование: общий и биохимический анализы крови, определение электролитного состава сыворотки крови, определение группы крови и резус-принадлежности, исследование состояния свертывающей системы крови, определение антител к вирусу иммунодефицита человека 1 и  2 типов, антител суммарных к возбудителю сифилиса, поверхностного антигена вируса гепатита В (HВsAg) и антител суммарных к вирусу гепатита С (Аnti-HCV), общий анализ мочи, выполнение посева мочи на микрофлору с определением ее чувствительности к антибиотикам, выполнение электрокардиографии и осмотр терапевта. При определенных сопутствующих заболеваниях дополнительно выполнялись различные методы обследования, например, фиброгастродуоденоскопия, эхокардиография, ультразвуковая допплерография сосудов и т.д. Представленный алгоритм выполнения всех диагностических методов был принят в Научно-исследовательском институте урологии. Так как на лечение в Научно-исследовательский институт урологии пациенты поступали из различных регионов Российской Федерации, подходы при проведении предоперационного обследования больных раком предстательной железы в регионах не всегда соответствовали этим правилам. Вследствие этих обстоятельств объем проведенного обследования в различных учреждениях отличался. По результатам предоперационного обследования устанавливалась клиническая стадия заболевания в соответствии с классификацией TNM 6-го издания (2002).

Так распределение количественных признаков отличалось от вида нормального распределения, для их описания использованы медиана, верхний и нижний квартили: Me [Q25%; Q75%]. По результатам предоперационного обследования сравниваемые группы пациентов не имели статистически значимых различий между собой (таблица 1, 2).

Таблица 1. Результаты предоперационного обследования

Показатель

Основная группа

Контрольная группа

Группа аутофлюоресценции

52 (46%)

40 (36%)

20 (18%)

Возраст, годы

64 [58; 68]

65 [59,5; 68]

63 [58,2; 69]

ПСА, нг/мл

9,5

[6,58; 14,09]

8,37 [5,49; 10,78]

9,2 [5,6; 11,32]

Объем ПЖ, см3

37,5 [28; 57]

35,5 [29; 44]

32,3 [27; 46]

Доля позитивных биопсийных столбиков, %

34,2 [24; 62,5]

33,3 [25; 50]

32,7 [26; 52,3]

Сумма Глисона:

4 балла

5 баллов

6 баллов

7 баллов

15,3%

40,5%

16,3%

27,9%

17,5%

45%

25%

12,5%

16,4%

42%

28%

14,2%

Клиническая стадия:

ТN0M0

Т2aN0M0

Т2bN0M0

ТN0M0

ТN0M0

Т3bN0M0

абс.

%

абс.

%

абс.

%

6

12

12

10

7

5

12

23

23

19

13

10

5

9

10

10

4

2

12

23

25

25

10

5

5

5

5

4

1

-

25

25

25

20

5

-

Таблица № 2. Характеристика групп в зависимости от метода РПЭ

Показатель

ОРПЭ

ЛРПЭ

75 (68%)

37 (32%)

Возраст, годы

64 [58; 68]

65 [59,5; 68]

ПСА, нг/мл

9,5

[6,58; 14,09]

8,37 [5,49; 10,78]

Объем ПЖ, см3

37,5 [28; 57]

35,5 [29; 44]

Доля позитивных биопсийных столбиков, %

34,2 [24; 62,5]

33,3 [25; 50]

Сумма Глисона:

4 балла

5 баллов

6 баллов

7 баллов

15,3%

40,5%

16,3%

27,9%

17,5%

45%

25%

12,5%

Клиническая стадия:

ТN0M0

Т2aN0M0

Т2bN0M0

ТN0M0

ТN0M0

Т3bN0M0

8

14

17

17

12

7

10,6

18,6

22,6

22,6

16

9,3

8

12

9

7

-

-

21,6

32,4

27

18,9

-

-

Позадилонную открытую радикальную простатэктомию выполняли по стандартной методике. Лапароскопическую радикальную простатэктомию проводили с использованием стандартного набора эндохирургического оборудования.

Критериями исключения из исследования были данные за применение гормональной и лучевой терапии. Исследование охватывало период подготовки к операции и не менее 18 месяцев послеоперационного периода.

Методика выполнения флюоресцентной диагностики заключалась в предварительном введении фотосенсибилизатора 5 – аминолевулиновой кислоты. В качестве фотосенсибилизатора использовался отечественный препарат «Аласенс» разработанный ФГУП ГНЦ «НИОПИК» на основе активной субстанции гидрохлорид 5 – аминолевулиновой кислоты (Регистрационное удостоверение Р №002148/01 – 2003 от 27.01.2003). Препарат принимался из расчета 20 мг/кг веса тела больного за 2 часа до предполагаемого оперативного вмешательства с последующим этапным выполнением фотодинамической и спектрометрической диагностики.

Интраоперационная фотодинамическая диагностика проводилась через 3 – 4 часа после приема 5 – аминолевулиновой кислоты.

Во время радикальной простатэктомии на этапе диссекции предстательной железы проводилось фотодинамическое видеонаблюдение хирургического края резекции в режиме синего света 460 нм. В качестве источника излучения, возбуждающего флюоресценцию в тканях, использовался аппарат фирмы «KARL STORZ» системы D-Light C.

Данный метод позволяет визуально через экран монитора определять участки повышенного накопления протопорфирина IX, которые визуализировались как очаги красного цвета на сине – фиолетовом фоне. Выявленные зоны флюоресценции резецировались и удалялись вместе с блоком предстательной железы.

После проведения фотодинамической диагностики проводился спектральный анализ изучаемых тканей на длине волны 630 нм с помощью лазерной электронно – спектральной установки ЛЭСА-01-«БИОСПЕК» Российского производства (Лицензия №42/2002 0172 0007). Анализ спектроскопических характеристик тканей проводился в реальном масштабе времени. Результатом спектрометрического исследования являлась кривая, которая представляет собой графическую зависимость интенсивности собственной флюоресценции от длины волны возбуждающего ее лазерного излучения. Поскольку интенсивность флюоресценции определяется не только свойствами тканей, но и техническими характеристиками, в частности интенсивностью лазерного облучения, анализировались не абсолютные значения площади аутофлюоресценции, а ее отношение к площади лазерной кривой – коэффициенты аутофлюоресценции, последние отображались в виде гистограмм. Он рассчитывался автоматически при построении гистограммы:

КФ=                S1(флюоресценция)        

S2(рассеянное лазерное излучение)

Данная нормировка дала возможность количественно сравнивать результаты измерений, проведенных на разных пациентах, исключить зависимость результатов спектрометрии от мощности лазерного излучения, а также частично от наличия поглощающих свет веществ (крови, слизи). Кроме того, полученные значения КФ нормировались относительно нормальной кожи руки, принятой за единицу. Создание стандартного образца Пп IX позволило измерять концентрацию в исследуемых тканях не только в относительных, но и абсолютных единицах. Для оценки различия интенсивности флюоресценции нормальной и патологической ткани вычислялся коэффициент диагностической контрастности KДК:

KДК=        Кф(патология)

Кф(норма)

После получения результатов гистологического исследования удаленного материала ретроспективно оценивалась истинность и ложность результатов флюоресцентной диагностики.

Для каждого из методов оперативного лечения рака предстательной железы рассчитывались чувствительность, специфичность, предсказательная ценность положительного и отрицательного результатов, а также точность метода по формулам в соответствии с методическими рекомендациями Всесоюзного научно-методического и контрольного центра по лабораторному делу Минздрава Российской Федерации. (Оценка диагностической информативности лабораторных тестов, 1992)

Изучению статуса хирургического края было уделено особое внимание. Выявление опухоли в участках с краской расценивалось как наличие позитивного хирургического края, отсутствие опухолевых клеток в окрашенной зоне предстательной железы – негативного хирургического края. Учитывалось число позитивных хирургических краев при исследовании макропрепарата удаленной железы (единичные и множественные). Единичный позитивный хирургический край классифицировался в зависимости от локализации на апикальный, передний, заднебоковой и базальный. В случае множественного характера определялась комбинация его локализаций. При этом, таких локализаций могло быть несколько в пределах одной области железы (чаще заднебоковой).

Сроки наблюдения больных после оперативного лечения указаны в таблице 3.





Таблица 3. Сроки наблюдения пациентов после операций

Метод лечения

Время наблюдения, месяцы

Средний показатель ± станд. отклонение

Минимум-максимум

ОРПЭ*

(n=62)

24±3,2

19-28

ЛРПЭ*

(n=30)

23±1,8

18-27

*ОРПЭ – открытая радикальная простатэктомия

*ЛРПЭ – лапароскопическая радикальная простатэктомия

Основные результаты оперативного лечения определяли по показателям общей, онкоспецифической и безрецидивной выживаемости больных. Показатели общей выживаемости были рассчитаны из реальных данных о длительности жизни каждого больного на момент завершения исследования. При расчете онкоспецифической выживаемости в категорию умерших больных были отнесены только те пациенты, причиной смерти которых явился рак предстательной железы. Безрецидивную выживаемость определяли по биохимическому критерию. Для изучения этого показателя уровень сывороточного простатспецифического антигена исследовали через 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев после оперативного вмешательства, в дальнейшем каждые 6 месяцев. Биохимический рецидив после открытой и лапароскопической радикальной простатэктомии определяли как стойкое (в двух и более последовательных случаях) повышение уровня ПСА более 0,2 нг/мл.

Статистическая обработка данных. При статистической обработке данных использовали пакет прикладных программ «Statistica v.8.0.550» производства компании «StatSoft» (2007). Результаты исследования оформляли в текстовом редакторе Microsoft Word 2003 (Microsoft Corporation). Большая часть учетных признаков была выражена в ранговой шкале. Обычно число рангов составляло 4-5, небольшая часть имела меньшее или большее число рангов (3-9). Незначительная часть учетных признаков была выражена в интервальной шкале. Соответствие распределения учетных признаков нормальному закону распределения выполнялось при помощи теста Шапиро-Уилка и графически на гистограммах по степени аппроксимации к кривой нормального распределения. Поскольку практически для всех учетных по тесту Шапиро-Уилка имело значение р<0,05, применялись в основном непараметрические статистические методы.  При описательной статистике использовались медиана и интерквартильный размах, минимум, максимум, а также среднее арифметическое с 95% доверительным интервалом или стандартным отклонением.

Для сравнения двух независимых групп использовался критерий Манна-Уитни. Для исследования взаимосвязи признаков между собой определялся коэффициент корреляции Спирмена (R). Значения R интерпретировались следующим образом: 0,25  и меньше – слабая корреляция; 0,26 –0,75 умеренная и более 0,75 - сильная.

Для проверки гипотез о различии частот независимых бинарных признаков использовались таблицы сопряженности с определением следующих критериев: точного Фишера, в т.ч. с поправкой Йетса, скорректированного критерия 2 и фи – коэффициента. При расчете доверительного интервала для долей применялся откорректированный метод Вальда (нормальная аппроксимация). Различия считали статистически значимыми при значении р<0,05.

Для определения относительного снижения риска рецидива заболевания (RRR) использовалось процентное отношение частоты событий в экспериментальной группе (EER) к частоте событий в контрольной группе (CER) умноженное на 100%. RRR=(CER-EER)/CER100.

Результаты исследования и их обсуждение. На послеоперационном этапе исследования 112 пациентов с локализованным и местно-распространенным раком предстательной железы было произведено сопоставление клинической и патоморфологической стадии. (Таблица 4)


Таблица 4. Частота клинической и патоморфологической стадии рака предстательной железы (N=112)

Клиническая стадия

абс.

%

Патоморфологическая стадия

рТ2

рТ3

рТ4

Т1

19

17

16

3

-

Т2

73

65

50

21

2

Т3

20

18

3

15

2

Всего:

112

100

69 (62%)

39 (34%)

4(4%)

При патоморфологическом исследовании удаленного материала процентное соотношение стадии заболевания поменялось, доля локализованного рака предстательной железы снизилась и была выявлена только у 69 пациентов (62%), а доля местно-распространенного рака предстательного железы (рТ3), напротив увеличилась и была диагностирована у 39 пациентов (34%). Из 19 пациентов с клинической стадией Т1 при патоморфологическом исследовании данный диагноз не подтвердился, и была выставлена стадия рТ2 (N=16) и pТ3 (N=3). Прорастание в соседние анатомические структуры (рТ4) было выявлено у 4 пациентов (4%) с клинически локализованным и местно-распространенным РПЖ. Однако стоит отметить, что в 3 (2,7%) случаях отмечалась миграция клинической стадии в сторону уменьшения.

Положительный хирургический край при гистологическом исследовании макропрепарата был обнаружен у 23 (20,5%) пациентов из общей группы (N-112). У 13 пациентов положительный хирургический край (11,6%) был выявлен в основной группе, а оставшиеся 10 (8,8%) – в группах контроля и изучения аутофлюоресценции.

Анализ спектрометрических данных собственной флюоресценции изученных тканей показал, что при возбуждении их на длине волны 630 нм результаты флюоресценции очень близки между собой и не имеют выраженных статистически достоверных различий (р>0,05). Тем самым доказывая отсутствие различий между флюоресценцией аденокарциномы предстательной железы и других тканей (Рисунок 1).



Рисунок 1. Аутофлюоресценция исследуемых тканей (630 нм) при аденокарциноме предстательной железы.

Следует отметить, что ни у одного больного при выполнении фотодинамической диагностики с возбуждающим флюоресценцию светом на длине волны 460 нм (синий спектр) визуально не было отмечено признаков наличия экзогенных веществ, флюоресцирующих на длине волны флюоресценции протопорфирина IX. Следовательно, можно сделать вывод, что собственная флюоресценция при возбуждении ее длиной волны 630 нм, так и при выполнении фотодинамической диагностики на длине волны 460 нм, не может являться диагностическим критерием наличия или отсутствия опухоли и не может влиять на результаты вторичной флюоресценции. Поэтому весь упор был сделан на изучение возможностей фотодинамической диагностики на основе применения 5 – аминолевулиновой кислоты.

В ходе интраоперационной фотодинамической диагностики 52 больных у 16 был детектирован 21 участок флюоресценции по хирургическому краю резекции. У 2-х больных с клинической стадией Т3 полностью резецировать очаги флюоресценции в блоке с предстательной железой не удалось по причине глубокой инвазии флюоресцирующей ткани по дорзальной поверхности в область наружного сфинктера мочевого пузыря. Из данных зон дополнительно был взят материал для гистологического исследования. Необходимо отметить, что при визуальном осмотре в белом свете все обнаруженные участки флюоресценции не выделялись из окружающей ткани и могли быть незамеченными во время операции.

Таким образом, из основной группы (N=52) у 30% (N=16) при интраоперационном фотодинамическом исследовании было выявлено наличие участков флюоресценции, причем у 3-х (19%) пациентов отмечались множественные очаги свечения,  а у 13 (81%) – имели место единичные очаги. В таблице 4 указана локализация зон флюоресценции.

Таблица 4. Локализация участков флюоресценции

Локализация флюоресценции

абс.

%

Апекс

5

23

Базис

3

14

Дорзально-латеральный отдел

10

47

Передняя поверхность простаты

1

5

Ложе простаты

2

10

Всего:

21

100

Очаги флюоресценции вне зависимости от локализации и размеров имели примерно одинаковый уровень яркости свечения, что подтверждалось данными лазерной спектрометрии. Что касается минимальных размеров опухоли, видимой в свете флюоресценции, как показал опыт осмотра макропрепаратов в темном помещении (имитация полной темноты), то они зависят исключительно от остроты зрения исследователя и четкости восприятия цветового зрения. Мы четко наблюдали флюоресценцию образцов размерами в доли миллиметра.

В таблице 5 указаны результаты, полученные после фотодинамической диагностики у больных после открытой и лапароскопической радикальной простатэктомии в сравнении с гистологическим заключением.

Таблица 5. Результаты фотодинамической диагностики

ОРПЭ+ЛРПЭ

ОРПЭ

ЛРПЭ

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Флюоресценция

16

30

12

32

4

26

Без флюоресценции

36

69

25

67

11

73

Позитивный хирургический край (гистологически)

13

25

11

29

2

13

Ложнопозитивный

5

9

3

8

2

13

Ложноотрицательный

2

4

2

5

-

-

Истинноположительный

11

21

9

24

2

13

Истинноотрицательный

34

65

23

62

11

73

Чувствительность %

84,6

81,8

100

Специфичность %

87,1

88,4

84,6

Прогностическая ценность положительного результата

68,7

75

50

Прогностическая ценность отрицательного результата

94,4

92

100

Точность методики

87%

Сопоставляя данные фотодинамической диагностики с данными патоморфологического заключения, можно констатировать следующее. Флюоресценция наблюдалась у 16 (30,7%) пациентов, однако только у 11 68,7% при патоморфологическом  исследовании было подтверждено наличие опухолевых клеток в данных очагах флюоресценции, что обозначалось как истинно-положительный результат. В 5 случаях имели место ложно-положительные результаты. При гистологическом заключении в 2-х случаях определялась фиброзно-мышечная ткань, в одном случае был обнаружен участок простатической интраэпителиальной неоплазии высокой степени и у 2-х пациентов – очаги хронического воспаления и очагового кровоизлияния. Не исключено, что часть ложноположительных результатов была связанна с нечетко выполненной интраоперационной биопсией очагов флюоресценции.

Таким образом, общая чувствительность метода фотодинамической диагностики составила 84,6%, специфичность – 87,1%. Общая прогностическая ценность положительного результата составила 68,7%, а прогностическая ценность отрицательного результата – 94,4%. Точность методики составила 87%.

Следует особенно отметить, что в основной группе у 13 (100%) пациентов при гистологическом исследовании был выявлен положительный хирургический край, однако с помощью фотодинамической диагностики у 11 (84,6%) положительный хирургический край был детектирован интраоперационно, что таким образом позволило выполнить оперативное вмешательство более радикально. В отличие от группы контроля и изучения аутофлюоресценции, где только в послеоперационном периоде при патоморфологическом исследовании смогли констатировать наличие положительного хирургического края у 10 (100%) пациентов. При этом процент ошибки интраоперационной фотодинамической диагностики статуса хирургического края составил всего 15,4%, а процент совпадений флюоресцентного анализа с гистологическим заключением составил 84,6%. То есть можно говорить о методе фотодинамической диагностики как об «оптической биопсии».

Для определения показаний к выполнению фотодинамической диагностики основная группа больных (N=52), была разделена на 2 подгруппы. В первую подгруппу вошли 16 (30%) больных с наличием флюоресценции, во вторую подгруппу 36 (70%) больных, у которых данный эффект выявлен не был. Исследовались такие факторы как: возраст, масса тела, уровень простатспецифического антигена в крови, объем простаты, относительный показатель позитивных биопсийных столбиков, сумма Глисона, инвазия в капсулу, клиническая стадия заболевания, периневральная инвазия. Что таким образом после статистического анализа полученных данных позволило нам достоверно определить показания к выполнению интраоперационной фотодинамической диагностики – клиническая стадия Т1с и выше, Глисон 6, простатспецифический антиген 13 нг/мл, относительный показатель позитивных столбиков 30%, наличие периневральной инвазии и инвазии в капсулу. Наличие двух или более факторов являются показанием к выполнению радикальной простатэктомии под контролем фотодинамической диагностики.

Анализируя выживаемость больных из основной и контрольной группы, статистически достоверной разницы на момент исследования между ними выявлено не было (р>0,05). Онкоспецифической смертности отмечено также не было. Однако количество больных с биохимическим рецидивом превалировало в группе контроля и составило 5 рецидивов из 40 больных – 12,5% (ДИ 95% 3,39 – 21,12). В основной группе было зарегистрировано 3 рецидива из 52 – 5,76 % (ДИ 95% 0,32 – 11,72). Для подсчета доверительного интервала выживаемости использовался откорректированный метод Вальда.

Таблица 6. Показатели 2-х годичной безрецидивной биохимической выживаемости

Группы

абс.

Рецидив

Безрецидивная выживаемость, %

ER*

RRR*

абс.

%

Основная

группа

52

3

5,76

94,24

0,05

58,3%

Контрольная группа

40

5

12,5

87,5

0,12

*ER (Event rate) – частота событий (рецидивов).

*RRR (Relative Risk Reduction) - относительное снижение риска рецидива.

Таким образом, относительное снижение риска биохимического рецидива заболевания в основной группе по отношению к группе контроля составило 58,3%. Сроки наблюдения на данном этапе исследования не позволяют достоверно определить преимущество основной группы над группой контроля по критерию биохимической и онкоспецифической выживаемости, однако мы можем наблюдать значимую тенденцию к уменьшению числа больных с биохимическим рецидивом. Эти данные позволяют нам говорить о перспективности дальнейшего исследования и определения 5 летней выживаемости больных в данных группах.

Говоря о времени возникновения биохимического рецидива как о предикторе местного или системного прогрессирования, необходимо отметить, что в 2-х случаях из основной группы рецидив возник в течении одного года после операции, и у одного больного рецидив возник через 20 месяцев после операции. Необходимо отметить, что данное повышение простатспецифического антигена  возникло у пациента с гистологически подтвержденным наличием резидуальной опухолевой ткани в ложе предстательной железы.

В группе контроля в течении первого года повышения простатспецифического антигена  было зарегистрировано у двух больных, а у оставшихся 3-х начиная с 16 месяца после операции, что говорило о вероятности более частого возникновения местного рецидива заболевания при отсутствии интраоперационного использования фотодинамической диагностики.

Проведенные исследования свидетельствуют, что флюоресцентная диагностика при возбуждении флюоресценции излучением на длине волны 630 и 460 нм является весьма эффективным и информативным методом экспресс – диагностики статуса хирургического края резекции и позволяет в реальном масштабе времени проводить дифференциальную диагностику. В связи со своей простотой и безопасностью метод может стать стандартным этапом интраоперационного контроля при радикальной простатэктомии на предмет остаточной ткани выявления аденокарциномы предстательной железы. Противопоказаний к проведению флюоресцентной диагностики нет, за исключением наличия порфирии, которая встречается крайне редко. Флюоресцентная диагностика является безопасной, как для пациентов, так и для медицинского персонала, поскольку используемые частоты волн лазерного излучения малой мощности не обладают лучевым или фототоксическим действием. В целом метод имеет ряд несомненных достоинств: оперативность (возможность обработки данных в реальном масштабе времени), неинвазивность (не вызывает повреждения исследуемой биологической ткани и позволяет получать информацию о состоянии тканей без оказания влияния на динамику различных биологических процессов), совместимость с эндоскопической (лапароскопической) аппаратурой. Сравнивая скорость проведения флюоресцентного исследования и срочного гистологического исследования, следует отметить, что последнее требует больше времени и не везде имеется такая возможность. Быстрое и безопасное исследование, направленное на установление точного статуса хирургического края, имеет особую ценность, когда диагностические или технические возможности других методов интраоперационной диагностики ограничены или недостаточны. Комплекс применяемой для исследования аппаратуры является компактным и мобильным, что в совокупности со всеми другими факторами позволяет отнести флюоресцентную диагностику к разряду экспресс-методов диагностики.

Основываясь на результатах проведенного исследования, можно заключить, что метод флюоресцентной диагностики может быть с успехом применен в диагностике статуса хирургического края резекции, и это позволяет рекомендовать данный метод к широкому использованию в урологической практике.

Выводы

  1. Метод интраоперационной фотодинамической диагностики с предварительным приемом 5 – аминолевулиновой кислоты per os при выполнении лапароскопической и открытой позадилонной радикальной простатэктомии у больных с локализованным и местно-распространенным раком предстательной железы позволяет повысить радикальность оперативного вмешательства и является эффективным методом диагностики статуса хирургического края. При этом точность метода составила – 87%, общая чувствительность и специфичность 84,6% и 87,1%. Общая прогностическая ценность положительного результата – 68,7%, прогностическая ценность отрицательного результата – 94,4%.
  2. В дозе 20 мг/кг веса тела больного per os при выполнении лапароскопической и открытой позадилонной радикальной простатэктомии 5-аминолевулиновая кислота не вызывает клинических и лабораторных признаков токсического воздействия на макроорганизм.
  3. При выполнении лазерной флюоресцентной спектрометрии коэффициент диагностической контрастности аденокарциномы предстательной железы и окружающих тканей достигает 4,8 - 5,2 относительных единиц, что позволяет визуально с помощью фотодинамической диагностики определять статус хирургического края без применения лазерной флюоресцентной спектрометрии.
  4. Относительное снижение риска биохимического рецидива заболевания в основной группе с применением фотодинамической диагностики составило 58,3% по отношению к группе контроля, в которой данное исследование не проводилось.
  5. Показанием к выполнению фотодинамической диагностики с предварительным приемом 5-аминолевулиновой кислоты при выполнении лапароскопической и открытой позадилонной радикальной простатэктомии является наличие двух или более предоперационных факторов: клиническая стадия Т1с и выше, Глисон 7, простатспецифический антиген 12 нг/мл, относительный показатель позитивных столбиков 30%, наличие периневральной инвазии в капсулу.

Практические рекомендации

1.        Метод интраоперационной фотодинамической диагностики с использованием 5-аминолевулиновой кислоты показан к применению в клинической практике как высокоинформативный экспресс-метод диагностики статуса хирургического края, отличающийся простотой и безопасностью для пациентов и медицинского персонала.

2.        Метод инраоперационной фотодинамической диагностики наиболее удобен в применении при выполнении лапароскопической радикальной простатэктомии ввиду более комфортного удержания оптики над исследуемой областью и мгновенного переключения режимов камеры от белого света к синему.

3.        Для лучшей адаптации глаза и визуализации очагов флюоресценции рекомендуется использовать осветители с высоким выходом световой энергии, длиной волны в пределах 460 нм в темном помещении с использованием высокочувствительной фотодинамической камеры.

4.        Выполнение фотодинамической диагностики для определения статуса хирургического края особенно показано больным с раком предстательной железы высокого риска и при планировании нервосберегающей простатэктомии.

5.        Прицельную биопсию следует проводить исключительно под контролем фотодинамической диагностики в режиме синего света (460 нм).

6.        Оптимальное время для проведения флюоресцентной диагностики составило 3 - 6 часов после перорального приема 5-аминолевулиновой кислоты в дозе 20 мг/кг веса.

7.        Следует учитывать, что флюоресцентная диагностика коагулированных, некротизированных и кровоточащих тканей имеет сниженную информативность.

8.        Необходимо соблюдать световой режим в первые сутки после перорального приема 5 – аминолевулиновой кислоты для предупреждения возможного фотодерматоза.

СПИСОК работ, опубликованных по теме диссетртации

  1. Интраоперационный фотодинамический контроль радикальности простатэктомии / Чернышев И.В., Самсонов Ю.В., Абдуллин И.И., Алтунин Д.В., Каллаев К.К. // Сборник тезисов «Малоинвазивные технологии лечения рака предстательной железы и почки». М., 2012. С. 30-32.
  2. Интраоперационный фотодинамический контроль радикальности простатэктомии / Чернышев И.В., Самсонов Ю.В., Алтунин Д.В., Каллаев К.К. // Тезисы V Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Рациональная фармакотерапия в урологии 2012». М., 2012. С. 127-128.
  3. Интраоперационный фотодинамический контроль радикальности простатэктомии  / Чернышев И.В., Жернов А.А., Алтунин Д.В., Каллаев К.К. // Экспериментальная и клиническая урология. 2011. № 1. С. 56-58.
  4. Интраоперационный фотодинамический контроль радикальности простатэктомии  / Чернышев И.В., Жернов А.А., Абдуллин И.И., Алтунин Д.В., Каллаев К.К. // Материалы региональной научной конференции «Мужское здоровье в Сибири» с международным участием. Томск, 2011. С. 129-132.
  5. Каллаев К.К., Чернышев И.В., Раднаев Л.Г. Новые возможности применения интраоперационной фотодинамической диагностики с лазерной спектроскопией в диагностике рака предстательной железы // Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии. 2012. Выпуск № 12. URL: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v12/papers/kallaev%20_v12.htm.
  6. Новые возможности применения фотодинамической диагностики при выполнении радикальной простатэктомии / Чернышев И.В., Абдуллин И.И., Алтунин Д.В., Каллаев К.К. // Эндоскопическая хирургия. 2012. Том 18, № 3. С. 47-51.
  7. Новые возможности фотодинамической диагностики и лечения рака предстательной железы и почки / Чернышев И.В., Алтунин Д.В., Самсонов Ю.В., Каллаев К.К. // Экспериментальная и клиническая урология. 2011. № 2-3. С. 92-95.
  8. Новые возможности фотодинамической диагностики при выполнении радикальной простатэктомии / Чернышев И.В., Жернов А.А., Алтунин Д.В., Каллаев К.К. // Материалы VII научно-практической конференции «Лучевая диагностика и научно-технический прогресс в урологии» с международным участием.  М., 2011. С. 160-163.
  9. Новые возможности фотодинамического контроля при выполнении радикальной простатэктомии / Чернышев И.В., Жернов А.А., Абдуллин И.И., Каллаев К.К. // Здравоохранение Таджикистана. 2011. № 3. С. 463-466.
  10. Фотодинамический контроль радикальности простатэктомии / Чернышев И.В., Жернов А.А., Абдуллин И.И., Алтунин Д.В., Каллаев К.К. // Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии. 2011. Выпуск № 11. URL: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v11/papers/chern_v11.htm.
  11. Флюоресцентные методы диагностики статуса хирургического края при выполнении радикальной простатэктомии / Чернышев И.В., Абдуллин И.И., Алтунин Д.В., Каллаев К.К. // Материалы XII Съезда Российского общества урологов. М., 2012. С. 348.
  12. Фотодинамическая диагностика и радикальная простатэктомия: новые возможности и перспективы применения / Чернышев И.В., Жернов А.А., Абдуллин И.И., Алтунин Д.В., Каллаев К.К. // Вестник волгоградского государственного медицинского университета. 2012. Том 42, № 2. С. 92-94.
  13. Флюоресцентные методы диагностики положительного хирургического края у больных раком предстательной железы / Чернышев И.В., Абдуллин И.И., Алтунин Д.В., Каллаев К.К. // Сборник тезисов VII международного конгресса ПААР. Сочи, 2012. С. 86.
  14. Фотодинамический и спектроскопический контроль радикальности простатэктомии / Чернышев И.В., Самсонов Ю.В., Абдуллин И.И., Алтунин Д.В., Каллаев К.К. // Клиническая онкология. 2012. № 1. URL: http://clinicaloncology.com.ua/article/3606/rak-predstatelnoi-zhelezy
  15. Фотодинамический контроль радикальности простатэктомии с применением фотосенсибилизатора «Аласенс» / Чернышев И.В., Меринов Д.С., Жернов А.А., Алтунин Д.В., Каллаев К.К. // Кубанский научный медицинский вестник. 2012. Том 130, № 1. С. 185-188.
  16. Чернышев И.В., Абдуллин И.И., Каллаев К.К. Фотодинамическая диагностика и радикальная простатэктомия: новые возможности и перспективы применения // Здравоохранение Таджикистана. 2011. № 3. С. 457-460.
  17. Intraoperative photodynamic control of radical prostatectomy in patients with carcinoma of the prostate: preliminary experience with 5-aminolevulinic acid / Chernyshev I.V., Zhernov A.A., Abdullin I.I., Kallaev K.K. //  9-th Meeting of the EAU Section of Andrological Urology (ESAU). St. Petersburg 2011. P. 66.
  18. Photodynamic diagnosis of surgical margin during endoscopic extraperitoneoscopic radical prostatectomy / Chernyshov I.V., Kallaev K.K., Altunin D.V., Jernov A.A., Abdullin I.I. // Annual meeting AUA. USA Atlanta 2012. №1469.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.