WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

на правах рукописи

УДК: (616.717+616.718) – 085.468.295

Никитин

Сергей Евгеньевич

ОРТЕЗОТЕРАПИЯ

В СИСТЕМЕ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

И ИХ ПОСЛЕДСТВИЙ У ВЗРОСЛЫХ

Специальность: 14.01.15 – травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва

2011 г.

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный консультант: доктор медицинских наук,

  Паршиков Михаил Викторович

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор  Ключевский Вячеслав Васильевич

- доктор медицинских наук, профессор  Скороглядов Александр Васильевич

- доктор медицинских наук, профессор  Клюквин Иван Юрьевич

Ведущая организация:

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова  Минздравсоцразвития РФ

Защита диссертации состоится «_____»___________2012 году в _______часов на заседании диссертационного Совета Д.850.010.01. Научно-исследовательского института скорой помощи им Н.В.Склифосовского по адресу: 129090, г. Москва, Б.Сухаревская пл., дом 3

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Научно-исследовательского института скорой помощи им Н.В.Склифосовского по адресу: 129090, г. Москва, Б.Сухаревская пл., дом 3

Автореферат разослан «____»_____________2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор  А.А.Гуляев

Актуальность проблемы

Лечение переломов и их последствий по-прежнему занимает большое место в научных исследованиях по травматологии. Причем, если в случаях переломов чаще применяются консервативные методы (Каулен В.Д. 1989; Попсуйшапка А.К. и др. 1989; Корж Н.А. и др. 1991; Литвишко В.А. 1999; Путятин С.М. и др. 2002; Коробушкин Г.В. и др. 2003; Кашигина Е.А. и др. 2003; Мензорова Н.В. 2005; Литвиненко А.С. и др. 2006), то при осложненных предпочтение отдается хирургическим (Буачидзе О.Ш. и др. 1988; Кузьменко В.В. и др. 1993; Колосов Н.Г. и др. 2000; Иванников С.В., Оганесян О.В., Шестерня Н.А., 2003 Зоря В.И. и др. 2004; Оноприенко Г.А. и др. 2003; Миронов С.П., Пичхадзе И.М. 2005; Елдзаров П.Е., 2010).

Несмотря на совершенствующиеся методы лечения и значительную модернизацию систем остеосинтеза, анализ литературы, освещающей вопросы первичной инвалидности за последние 15 лет, демонстрирует, что сохраняется тенденция ее роста у больных с повреждениями опорно-двигательного аппарата. Так, по данным Гришиной Л.П. и др. (2006) темп прироста с 2004 по 2006 год составил 23,0%, а последствия переломов нижних конечностей в структуре больных, первично признанных инвалидами, составляют большинство и колеблются от 55,4% в 2001 году до 57,2% в 2005 году. То есть, первичная инвалидность по данной проблеме за пять лет повысилась на 1,8%.

При изучении анамнеза пациентов, впервые получивших инвалидность по поводу последствий переломов нижних конечностей, выявлено, что в 38% случаев были применены только консервативные методы лечения, а в 62% в комплекс лечения были включены различные хирургические методы. Среди последствий, приведших к инвалидности, следует отметить три основные причины: нарушение регенерации костной ткани - 65,4%; гнойно-септические осложнения - 13,7%; развитие дегенеративно-дистрофических поражений крупных суставов нижних конечностей - 20,9% (Хоменко В.А. и др. 2003; Баракат М. 2004; Зоря В.И. и др. 2004; Павлов В.Ф. и др. 2004; Джанбахишов Г.С. и др. 2005). Это объясняется несращениями переломов, формированием ложных суставов, деформаций, тугоподвижностей, возникновением остеомиелитов. Поэтому и при оперативном лечении для достижения положительного эффекта у части больных прибегают к внешней фиксации (Литвишко В.А. 1998; Азизян Р.В. 2002; Селезнев А.В. 2002; Скороглядов А.В. и др. 2004; Пичхадзе И.М. 2005; Лирцман В.М. и др. 2006; Казанцев А.Б. и др. 2006; Склянчук Е.Д. 2009; Хассан Бен Эль Хафи и др. 2010).

В то же время в многочисленных работах подчеркивается, что  длительная иммобилизация приводит к выраженной гипотрофии мышц, тугоподвижности в смежных суставах и расстройству кровообращения в поврежденной конечности, что, в конечном итоге, неблагоприятно сказывается на полноценном и быстром восстановлении пострадавшего, резко увеличивает сроки нетрудоспособности (А.В.Каплан 1967; А.Ф.Каптелин 1995; Н.В.Корнилов с соавт. 1987 и 1994; Клюквин И.Ю. 1998; В.В.Кючевский 1999; Гаркавенко Ю.Е. и др. 2002; Спивак Б.Г. и др. 2003; Казарезов М.В. и др. 2004; Бондаренко А.В. и др. 2006). Между тем известно, что раннее снятие гипсовых повязок при отсутствии консолидации с последующей чрезмерной нагрузкой на конечность приводит к образованию несращения. Как показали исследования Павлова В.Ф. с соавт. (2004), по этой причине ложные суставы отмечены в 11,1% случаев.

Основным материалом для изготовления повязок остается гипс. К недостаткам этих повязок относятся: большой вес; ломкость при эксплуатации (особенно при опорных нагрузках на нижнюю конечность); загрязнение повязки как снаружи, так и изнутри кожными выделениями; при попадании воды на повязку она размокает и теряет фиксационные свойства. Все это приводит к неоднократным заменам повязок при длительных сроках лечения.

О положительном лечебном воздействии ортопедических аппаратов, восстанавливающих функцию поврежденной конечности, писали еще в начале ХХ века Н.Б.Шмаревич, В.Н.Блохин (1928), Н.Н.Приоров (1930) и другие ортопеды, имеющие отношение к протезному делу. Термину «лечебное протезирование» посвящена монография Н.А.Шенк (1975), в которой доказывается целесообразность применения ортопедических аппаратов в лечебных целях и обращается внимание врачей на то, что не достаточно используются достижения протезной отрасли в лечении ортопедических и травматологических больных (В.И.Филатов 1978, А.П. Кужекин 1984, Кондрашин Н.И., 1988, Корнилов Н.В. с соавт. 1994, А.Н.Кейер 1999, Шихмагомедов А.А. с соавт., 2002 , В.И.Новиков 2002,. Абдулхабиров М.А. 2002, Б.Г.Спивак с соавт. 2003, H.Ditrih 1982, Z.Chaim et В.Kaphingst 1990, Renstom 2002.).

Последнее утверждение остается актуальным и в настоящее время, так как ортезирование находится в ведении протезно-ортопедических предприятий (Кейер А.В. 1999). В большинстве случаев изделия назначаются только больным-инвалидам, прошедших ВТЭК, которым курс лечения считается законченным. Причем, ортезы изготовляются в основном для замены утраченной функции без учета лечебного воздействия.

Современные технические достижения в области создания новых полимерных материалов и совершенствование технологий изготовления ортопедических аппаратов привели к тому, что в последние 10 – 15 лет начали производить универсальные фиксаторы, готовые к применению у больных с переломами и их последствиями. В то же время разработать многофункциональные ортезы для решения одновременно главной цели (жесткой иммобилизации) и дополнительных задач до настоящего времени не удается.

В тех случаях, когда невозможно применять серийные изделия, из-за анатомо-физиологических особенностей поврежденного сегмента, применяется индивидуальное экспресс-ортезирование. Больной получает приспособление в тот же день или, в крайнем случае, через один или два дня от момента назначения. Экспресс-ортезирование осуществляется при наличии специально разработанных полуфабрикатов и современных материалов, позволяющих осуществить моделирование ортеза и максимально приблизить его конфигурацию к анатомической форме сегмента тела. Изготовленный таким образом ортез обеспечивает адекватную иммобилизацию места повреждения, ускоряет переход пациента в вертикальное положение, создает возможность проводить раннюю функциональную нагрузку поврежденной конечности. При этом ускоряется начало самообслуживания и уменьшается общий срок нетрудоспособности.

Однако многообразие вариантов переломов и их последствий по характеру и локализации не всегда позволяет оптимально ортезировать имеющимися на сегодня и индивидуальными конструкциями.

Сложившиеся обстоятельства свидетельствуют о необходимости создания целой серии изделий, отличающихся по своим свойствам, возможностям и функциям и позволяющим применять их с наибольшей эффективностью в каждом конкретном случае.

Отсутствие обобщающей классификации существующих изделий и конкретных медицинских показаний по их использованию у травматологических больных затрудняет широкое внедрение ортезотерапии в повседневную практику.

Более того, пока отсутствует последовательная система и не выработаны принципы ортезирования у больных с различными переломами и ложными суставами костей конечности.

Цель исследования – обосновать, разработать и внедрить в систему лечения переломов костей конечностей и их последствий индивидуальные и серийные ортезные конструкции.

Задачи исследования

  1. Определить место и показания к ортезотерапии в системе существующих основных методов лечения переломов и их последствий.
  2. Разработать классификацию современных ортезов с учетом конструктивных особенностей.
  3. Создать биомеханическую модель «нога-ортез», и на ее основе изучить механизм и степень разгрузки области повреждения при помощи тутора, а также управление разгрузкой и биомеханику иммобилизации.
  4. Разработать и изучить эласто-механические свойства полиуретановых бинтов.
  5. Обосновать показания и обязательные условия эффективного использования ортезотерапии.
  6. Оценить эффективность ортезотерапии при лечении переломов конечностей и их последствий.
  7. Провести сравнительный анализ полученных результатов исследований и разработать оптимальную тактику применения ортезотерапии.

Научная новизна исследования

  1. Впервые дано определение ортезотерапии как новому и одному из основных способов лечения переломов и их последствий. На современном уровне развития нашей специальности обоснована необходимость разумного сочетания ортезотерапии с другими  способами лечения.
  2. Впервые значительно расширены и обоснованы показания к иммобилизирующим повязкам с учетом применения новейших материалов и шарниров, которые превращают их в многофункциональные ортопедические аппараты, служащие для фиксации и разработки движений в смежных суставах на различных этапах репаративной регенерации перелома и реабилитации больного.
  3. Впервые на основе отечественного производства нами разработаны полиуретановые бинты, которые, являясь аналогом гипсового бинта, имеют оптимальные эласто-механические свойства, за счет чего появилась возможность создания индивидуальных экспресс-ортезов более легких, прочных и функциональных в сравнении с гипсовыми повязками.
  4. Впервые клинико-экспериментально доказана эффективность индивидуального экспресс-ортезирования и постинг-ортезирования. Определены показания к их применению.
  5. Впервые систематизированы серийно выпускаемые и созданы новые конструкции ортезов для лечения больных с переломами костей конечности и их последствиями. Разработана классификация лечебно-профилактических ортезов.
  6. Впервые создана биомеханическую модель «нога-ортез», и на ее основе изучены механизмы и степень разгрузки области повреждения при помощи тутора, а также управление разгрузкой и биомеханика иммобилизации.
  7. Впервые разработана тактика применения ортезотерапии на основании сравнительного анализа полученных результатов исследований.

Практическая значимость работы

Разработаны, обоснованы и расширены показания к применению ортезов с учетом использования новейших материалов и шарниров, служащих для обеспечения, фиксации, и разработки движений в смежных суставах на этапах репаративной регенерации перелома с целью улучшения реабилитации больного.

Разработаны и серийно выпускаются (зарегистрированы в  Минздравсоцразвития РФ) следующие ортезы: ортез-тутор для функциональной фиксации коленного сустава (патент РФ №2271179 от 2004), перевязочный влагоотверждаемый материал для иммобилизации (патент РФ № 2252737 от 12.09.2003) ортопедическая перчатка (патент РФ № 2278654 C2 от 27.06.2006), ортопедическая шина для голени и стопы (патент РФ № 2277395 от 16.11.2004), аппарат для коррекции деформаций коленного сустава (патент РФ № 2299709 от 28.03.2005) ортезы для нижней конечности из полимерных материалов (патенты на полезную модель №№ 90984 и 90985 от 21.09.2009).

На основании анализа клинико-рентгенологических картин переломов конечностей и их последствий, нуждающихся в ортезотерапии, с целью проведения сравнительной оценки пациенты объединены в четыре группы: первичное, этапное, лечебно-реабилитационное и функционально-постоянное ортезирование. Это дает возможность оценить и сравнить результаты лечения пациентов внутри каждой группы: с применением ортезотерапии и лечившимися традиционными методами иммобилизации с использованием всех современных методов лечения.

Предложенная оценка ходьбы, мобильности и качества жизни «КЖ» пациентов при помощи специальных вопросников в комплексе с клинико-рентгенологическими результатами являются необходимыми диагностическими инструментами и позволяют оценить эффективность проводимого лечения переломов костей нижней конечности на различных этапах.

На основе проведенных исследований подготовлены рекомендации для врачей травматолого-ортопедического профиля при использовании современных ортезов для лечения травм конечностей.

Обоснована необходимость создания в условиях ЛПУ подразделения по ортезированию.

Результаты настоящего исследования внедрены на клиническом уровне в практическое здравоохранение, как в условиях стационара, так и в условиях амбулаторной помощи. Разработанные основные положения и принципы применения ортезотерапии включены в программу обучения студентов и слушателей ФПДО медицинских ВУЗов.

Положения, выносимые на защиту

  1. На современном уровне развития травматологии и ортопедии появилась возможность с учетом применения новейших материалов и шарниров значительно расширить показания к иммобилизирующим повязкам, создавая новое направление – ортезотерапию, которая становится одним из основных способов лечения переломов и их последствий наряду с постоянным вытяжением, внутренним и компрессионно-дистракционным остеосинтезом.
  2. Использование ортезов позволяет обеспечить жесткую фиксацию и проведение динамической коррекции поврежденного сегмента в функционально-правильном положении, что способствует восстановлению функции конечности на этапе до наступления консолидации, и одновременно проводить раннюю реабилитацию в максимально комфортных условиях при различной локализации и характере повреждения.
  3. За счет создания в современных ортезах специальных опорных зон в местах крепления или прохождения основных групп мышц сегмента конечности появилась возможность блокировать силу, воспроизводящую при переломе рычаговый механизм смещения, и обеспечивать адекватную иммобилизацию в пределах одного сегмента, что позволяет не ограничивать объем движений в смежных суставах.
  4. Разделение всех пациентов по показаниям и срокам применения ортезотерапии на четыре группы: первичное, этапное, лечебно-реабилитационное и функционально-постоянное позволило более точно составить алгоритм показаний к применению и произвести оценку результатов лечения.
  5. Применение индивидуального экспресс-ортезирования из полиуретановых бинтов и постинг-ортезирования при помощи серийно выпускаемых ортезов на этапе острой травмы при выработанном алгоритме приводит к лучшим функциональным результатам с уменьшением посттравматических осложнений.
  6. Замена гипсовых иммобилизирующих повязок на регулируемые по объему многофункциональные ортопедические тутора и аппараты, применяемые для фиксации и разработки движений в смежных суставах на различных этапах репаративной регенерации, создает оптимальные условия для наступления консолидации даже в тех случаях, когда наблюдались симптомы ее замедления, с параллельным восстановлением утраченных функций поврежденного сегмента.
  7. Изучение ходьбы, мобильности и качества жизни «КЖ» пациентов в динамике в комплексе с клинико-рентгенологическими данными создают возможность более полно и объективно оценить эффективность проводимого лечения и при необходимости ввести коррекцию.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены на клиническом уровне  –  в практическое здравоохранение: в отделениях ГУН ЦИТО, больницах №№ 59, 29, 23, 36, 54, 67, 68, 19, городской артрологической больнице и травматологических пунктах №№ 28, 33, 17, 149, 20 города Москвы, в НИИ туберкулеза, в НИИ ревматологии, 4 ГКБ г. Курска, ЦРБ и 4 городской больницах г. Ульяновска, БСМП им. Соловьева г. Ярославля; на теоретическом – в программу обучения студентов лечебных факультетов и курсантов ФПДО и ФПК по специальности травматология и ортопедия медицинских ВУЗов: Первый МГМУ им. И.М. Сеченова,  МГМСУ г. Москва, ЯГМА г. Ярославль, КГМУ г. Курск.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации изложены в докладах и обсуждены на: V, VI, VIII, IХ, X, XVI Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье», г.Санкт-Петербург (соответственно в 2000, 2001, 2003, 2004, 2005, 2011 гг.); Первом съезде травматологов-ортопедов Уральского федерального округа «Высокие технологии в травматологии и ортопедии: организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование», г. Екатеринбург, в 2005 г.; Второй научно-практической конференции травматологов и ортопедов Федерального медико-биологического агентства, г. Москва, в 2005 г.; Всероссийской научно-практической конференции, посвященной памяти К.М.Сиваша (ФГУ ЦНИИТО им. Н.Н.Приорова, г. Москва, в 2005 г.; конференции «Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и хирургии», посвященной 60-летию Иркутского НИИТО, г. Иркутск, в 2006 г.; VII городской научно-практической конференции посвященной 40-летию городской больницы № 10 «Медицинская реабилитация пациентов с патологией опорно-двигательной и нервной систем», г. Москва, в 2006 г.; VIII съезде травматологов-ортопедов России, г. Самара, 6–8 июня 2006 г.; Третьей научно-образовательной конференции травматологов-ортопедов Федерального медико-биологического агентства, г. Дубна, в 2007 г.; заседании общества травматологов-ортопедов, г. Курск, в 2007 г.; Всероссийской НПК «Высокие технологии в медицине», г. Ленинск-Кузнецкий, в 2008 г.; заседаниях обществ травматологов-ортопедов городов Воронеж и Белгород в 2009 г.; Городской итоговой конференции травматологов-ортопедов, г. Ульяновск, в 2009 г.; XIII Московском международном салоне изобретений и инновационных технологий «АРХИМЕД», г. Москва, в 2010 г. (получены «Серебряная медаль»" за разработку «Корригирующих и фиксирующих аппаратов нижней конечности» и «Золотая медаль» за изобретение полиуретановых бинтов «Супер-каст» и «Супер-каст-эласт»); IX съезде травматологов-ортопедов России, г. Саратов, 15–17 сентября 2010 г.; Международной юбилейной научно-практической конференции «Современные повреждения и их лечение», посвященной 200-летию со дня рождения Н.И.Пирогова, г. Москва, в 2010 г.; Межрегиональной юбилейной научно-практической конференции, посвященной 40-летию кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ Курского государственного медицинского университета, г. Курск, в 2010 г.; научно-практической конференции с международным участием «Илизаровские чтения», г. Курган, 8–10 июня 2011 г.; конференции посвященной 65-летию Иркутского НИИТО «Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и хирургии», г. Иркутск, в 2011 г.; заседаниях общества травматологов-ортопедов в Ярославле, Костроме и Вологде в 2011 г.; XII Дорожной научно-практической конференции врачей учреждений здравоохранения на Московской железной дороге «Актуальные вопросы лечения повреждений и заболеваний скелета», г. Москва, в 2011 г..

Диссертация была апробирована на заседании кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ  МГМСУ.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 68 научных работ, из них 18 статей в журналах ВАК и получено 11 патентов на изобретения.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 261 страницах текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и указателя литературы (151 отечественных и 112 иностранных источников). Работа иллюстрирована 21-ой таблицей и 145 рисунками.

Содержание работы

В основу настоящего исследования положен анализ динамического наблюдения за 2 299 больными в возрасте от 16 до 90 лет с переломами, ложными суставами и дефектами костей, которым за период с 2005 по 2009 гг. во время лечения и реабилитации применялся метод ортезотерапии.

По полу и возрасту, больные распределились следующим образом (таблица 1):

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Возраст

Число больных

мужчин

женщин

Всего

%

16 - 23

207

138

345

15,0

24 - 60

534

178

712

31,0

61 - 75

436

530

966

42,0

75 - 90

27

249

276

12,0

старше 90

0

0

0

0

Итого

1204

1095

2299

100

По нашим данным 1057 человек (46,0%) были трудоспособного возраста (до 60 лет). Причем, преобладали мужчины – 741 наблюдение (70,1 %). Это, несомненно, связано не только с профессиональной деятельностью, но и с повышенным употреблением алкоголя мужским населением.

1242 пациентов (54,0%) были в возрасте старше 60 лет, среди них женщины составили 779 человек (62,7%). Большее число переломов у людей пожилого и старческого возраста объяснялось наличием возрастного остеопороза.

Для более детальной характеристики по локализации и видам смещения, степени стабильности, вероятности вторичного смещения, определения характера объема и адекватности примененной ортезотерапии в исследовании использовалась биомеханическая классификация переломов, разработанная И.М. Пичхадзе (2002).

При разделении больных на различные клинические группы основывались на принципе наличия или отсутствия рычаговых сил смещения при конкретном переломе.

Распределение больных с учетом классификационных групп показано в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных с учетом классификационных групп

Вид перелома  по классификации Пичхадзе

Число больных

%

Двухрычаговые (группа I)

1 168

50,8

Однорычаговые (группа II)

805

35,0

Безрычаговые (группа III)

326

14,2

Всего

2 299

100%

Применение биомеханической классификации позволило конкретизировать характер перелома и определить, на скольких уровнях минимально и как жестко должен быть фиксирован каждый отломок.

В обследование больных входило: сбор анамнеза, определение общего состояния, местного и ортопедического статуса. Особое внимание уделялось изучению степени подвижности отломков, оценке состояния мягких тканей поврежденного сегмента и опорности костей нижней конечности. В обязательном порядке проводилось рентгенологическое исследование для оценки расположения фрагментов, стадий репаративного остеогенеза и качества костной ткани в области перелома.

При выявлении признаков остеопороза проводилась дополнительно  ультразвуковая денситометрия на костном денситометре «Hologic Delphi W» (фирма «Hologic» США), целью которого было определение состояния костной структуры всего сегмента, характера изменений вокруг металлофиксаторов и репаративного процесса в области перелома либо ложного сустава (дефекта) с последующим назначением соответствующей терапии.

Для объективизации общего состояния, двигательной активности, ходьбы и психосоциальной адаптации пациента на разных этапах лечения, а так же для выбора адекватной ортезотерапии в различных группах пациентов потребовалось ввести дополнительные тестовые оценки. Были выбраны Индекс Ходьбы Хаузера (Hauser Ambulation Index) (ИХХ) и Индекс Мобильности Ривермид (Rivermead Mobolity Index) (ИМР), как на одновременно наиболее простые и в тоже время достаточно информативные. Восстановление возможностей активного перемещения и социальной адаптации является одним из основных функциональных критериев качества жизни больного («КЖ») и, соответственно, качества лечения переломов нижних конечностей.

Исследование опороспособности стоп и изучение характеристики ходьбы при ортезотерапии осуществлялось с помощью программно-аппаратного комплекса (ПАК) «ДиаСлед» (производство ООО «ВИТ», г. Санкт-Петербург). Оценка опорно-двигательной функции основывалась на корреляционных зависимостях между патологией костно-мышечного аппарата и нарушением биомеханических характеристик при стоянии и ходьбе. По результатам анализа клинических и биомеханических параметров составлялось заключение о проведенном обследовании вместе с копиями графических изображений.

I группу составили обратившиеся к нам на лечение больные, ранее оперированные с неудовлетворительным результатом. У них были выявлены различные виды осложнений, которые представлены в таблице 3.

Характер осложнений у больных  I группы представлен в таблице 3.

Таблица  3

Характер осложнений переломов у пациентов I группы

Локализация

Подгруппы

Бедро

Голень

Плечо

Предплечье

Всего

А.

Нестабильный остеосинтез (15,0%)

51

107

10

7

175

А.1.

Неадекватно подобранный фиксатор (5,9%)

20

42

4

3

69

А.2.

Сложный и многооскольчатый характер перелома (9,1%)

31

65

6

4

106

Б.

Миграция фиксаторов или перелом фиксатора без вторичного смещения (8,0%)

28

56

6

4

94

В.

Миграция или перелом фиксатора с развитием вторичного смещения (6,0%)

20

43

4

3

70

Г. 

Гнойные осложнения (65,0%)

221

461

45

32

759

Г.1. 

«Раннее нагноение» (15,0%)

51

107

10

7

175

Г.2. 

«Позднее нагноение»  с развитием дефектов костной ткани до 2см  (41,9%)

142

297

29

21

489

Г.3. 

«Позднее нагноение» с развитием дефектов костной ткани более 2см (8,1%)

28

57

6

4

95

Д. 

Стойкие  ложные суставы с дефектами костной ткани и наличием противопоказаний к оперативному лечению (6,0%)

20

43

4

3

70

ИТОГО

340

710

69

49

1168

Анализ оценки основных параметров двигательной активности пациентов данной группы с повреждениями нижних конечностей до назначения ортезотерапии показал, что на постоянном постельном режиме находилось  104 пациента (10,5%). В 629 наблюдениях (62,2%) больные осуществляли ходьбу при помощи костылей без нагрузки на поврежденную конечность. Ходьба при помощи костылей с дозированной нагрузкой на поврежденную конечность удавалась у 236 человек (20,5%); ходьба при помощи трости – у 81 пациента (6,9%). Больных, передвигающихся самостоятельно без дополнительных средств опоры, в этой группе не было.

Во II группу отнесены больные, у которых патологический очаг локализовался во внутри- и в околосуставных областях. При внутрисуставных повреждениях действуют принципы лечения, отличные от лечения диафизарных переломов. С одной стороны, требования по восстановлению конгруэнтности значительно строже, а возможностей по приложению адекватных усилий для удержания костных фрагментов, наоборот, меньше. Более того, у таких пациентов актуально создание возможности максимально ранних движений в поврежденном суставе. Поэтому при конструировании и выборе модели ортезов учитывали все обстоятельства повреждения.

В III группу объединены пациенты, у которых в результате острой травмы не возникло смещений отломков, требующих репозиции. Это следующие переломы (безрычаговые): переломы шиловидных отростков или краевые переломы лучевой кости в зоне дистального метаэпифиза, переломы бугорков или краевые переломы головки плечевой кости, переломы локтевого отростка без смещения, переломы мыщелков бедра и большеберцовой кости без смещения, переломы наружной лодыжки, переломы пяточной и таранной костей без смещения.

С учетом разнообразия клинико-рентгенологических картин переломов конечностей и их последствий, целей и возможностей ортезотерапии, мы выделили четыре вида ортезирования: первичное, этапное, лечебно-реабилитационное и функционально-постоянное.

Первичное ортезирование осуществлено 402 пациентам (17,5%) в острый период травмы при безрычаговых переломах без смещения или с незначительным смещением, а также при возникновении частичного повреждения связочного аппарата суставов. Алгоритм применения на рис.1.

Вместо стандартных гипсовых повязок применялись постинг-ортезы. В ортезировании термин постинг–ортез  означает создание в ортезе правильных осевых нагрузок, в том числе необходимых изгибов, которые ортопедический аппарат (тутор) должен передать фиксируемой конечности.

В тех случаях, когда требовалась постоянная, круглосуточная иммобилизация, предпочтение отдавали ортезам из воздухо-влагопроницаемых материалов и доступных к применению в первые часы после травмы. По нашему мнению,  необходимо использовать универсальные ортезы серийного производства или экспресс-ортезы, изготовленные непосредственно на пациенте в момент обращения, из специальных полиуретановых бинтов и низкотемпературных полимерных материалов.

Рис. 1. Алгоритм первичного ортезирования

Особое значение придавали ортезам, имеющим специальные профильные жесткие вставки и направляющие лямки-застежки для регулировки объема изделия на этапах лечения. Эти компоненты позволяли, не прекращая жесткой иммобилизации, при нарастании отека увеличивать объем ортеза и, таким образом, не допустить острой посттравматической ишимизации поврежденного сегмента за счет сдавливания и добиться более высокого процента положительных результатов лечения.

Этапное ортезирование. В эту группу вошли 796 пациентов (34,6%) с одно- и двухрычаговыми переломами после проведенного хирургического лечения, у которых в послеоперационном периоде были обнаружены явления нестабильности остеосинтеза.

С целью достижения жесткой иммобилизации поврежденной конечности и создания условий для продолжения функциональной нагрузки применяли в зависимости от локализации универсальные и индивидуальные ортезы.

Предпочтение отдавали лечебно-профилактическим и лечебно-тренировочные конструкциям. Алгоритм применения на рис. 2.

Показанием к применению лечебно-профилактических ортезов считали наличие нестабильного остеосинтеза, выполненного в первые 14–21 день и подтвержденного рентгенологически (без клинических проявлений); — к применению лечебно-тренировочных ортезов — замедленную консолидацию и несросшиеся переломы после проведенного остеосинтеза в сроки до 1 года после операции.

Рис. 2. Алгоритм этапного ортезирования

Больным назначались конструкции, обеспечивающие полную нагрузку по оси конечности с созданием условий стабилизации в других плоскостях. В зависимости от локализации повреждения движения в суставах конечности оставляли либо без ограничения, либо ортезы обеспечивались механическими шарнирами, позволяющими контролировать их объем и направленность.

Лечебно-реабилитационное ортезирование. Группу (в работе самую многочисленную) составили 1005 больных (43,7%) с одно- и двухрычаговыми переломами после неоднократных хирургических вмешательств по поводу осложнений остеосинтеза, которые в результате привели к удалению фиксатора до наступления консолидации, то есть при несросшихся переломах и ложных суставах,  развившихся, в том числе и после лечения остеомиелита. Из них для оптимального ортезирования выделяли пациентов с дефектами до и более 2 см. Это объясняется необходимостью учета конструктивных особенностей ортезов для создания различных степеней разгрузки зоны повреждения.

Лечебно-реабилитационные ортезирование предназначено для продолжения фиксации поврежденного сегмента конечности и одновременного создания условий разработки движений в суставах при уже развившихся контрактурах. Это позволяло восстановить функцию ослабленных мышц, а так же обучить правильным навыкам ходьбы, улучшить функции схвата и самообслуживания при патологии верхних конечностей. Алгоритм применения на рис. 3.

Рис. 3. Алгоритм лечебно-реабилитационного ортезирования

Функционально-постоянное ортезирование. В эту группу были объединены 96 пациентов (4,2%) с одно- и двухрычаговыми переломами, когда для достижения положительного лечебного результата – консолидации перелома – требовалось проведение хирургического лечения, но из-за наличия противопоказаний со стороны соматического состояния больных проведение операции было противопоказано. Ортезы восполняли утерянную (чаще опорную) функцию конечности. Алгоритм применения на рис. 4.

Рис. 4. Алгоритм функционально-постоянного ортезирования

Для адекватной иммобилизации использовали группу аппаратов, которые обеспечивали фиксацию зоны перелома с целью создания осевых нагрузок в пораженной конечности и сохраняли необходимый объем движений в смежных от повреждения суставах. Это приводило к профилактике мышечной гипотрофии поврежденного сегмента, уменьшению явлений посттравматического остеопороза и улучшению костной регенерации.

Для универсализации и достижения взаимопонимания между изготовителем, врачом-ортопедом-ортезистом и врачом клинической специальности была разработана оригинальная классификация, основанная на конструктивных и функциональных особенностях ортезов и позволяющая точно обозначить конкретную модель с учетом ее технических характеристик применительно к лечебному процессу. Ее применение позволит во время любого из видов ортезирования своевременно и оптимально обеспечить пациентов необходимой конструкцией.

Постоянное обновление в области химического синтеза различных полимерных материалов и общий технический прогресс позволяет находить все новые материалы и технические решения для изготовления ортезов более высокого класса.

В последнее время для иммобилизации конечностей стали применяться синтетические бинты различных импортных производителей: «3М» (США), «Smith & Nephew» Англия, "Lohman" Германия и другие. Повязки из этих бинтов обладают высоким качеством, однако их стоимость, а в отдельных регионах РФ  и их отсутствие, ограничивают возможности более широкого применения в повседневной практике.

Это побудило нас разработать первый отечественный «полиуретановый бинт» (ПБ) (патент РФ № 2252737 от 12.09.2003) Он промышленно выпускается с 2008 года (Регистрационное удостоверение Минздравсоцразвития РФ № ФСР 2008/03977 от 26.12.2008), награжден «Золотой медалью» на XIII Московском международном Салоне изобретений и инновационных технологий «АРХИМЕД». При помощи этого бинта и специальных комплектующих была отработана технология создания непосредственно на больном индивидуальных экспресс-ортезов, которые наряду с жесткой иммобилизацией создают условия для активной функциональной нагрузки.

Сравнительный экспериментальный анализ различий качества повязок из гипсового и полиуретанового бинта показал:

  • пятислойная повязка из ПБ имеет эксплуатационную прочность при сжатии в 3 раза выше, чем 12-ти-слойная гипсовая и в 7,6 раз – при растяжении. Это обеспечивает более надежную стабилизацию, и для наложения аналогичной повязки из ПБ его потребуется меньше;
  • повязки из ПБ на 50%  легче гипсовых;
  • четырех- шестислойная циркулярная повязка из ПБ позволяет отказаться от использования усиливающих лангет и выдерживает весовую нагрузку, пригодную для длительной эксплуатации.

Повязки из ПБ обладают следующими свойствами:

  • влагостойкостью, влаго- и воздухопроницаемостью (исключает мацерацию кожи);
  • незначительной рентгеноконтрастностью;
  • возможностью этапного использования первичной циркулярной повязки для дальнейшей реабилитации (повязку можно разрезать, формировать «окна», использовать как съемную лангетную).

Новое направление в производстве ортезов также связано с внедрением полимерных композиционных материалов (ПКМ) – препрегов. Эта технология позволяет изготавливать монолитные изделия сложной формы при минимальной инструментальной обработке. Препреги получают путем пропитки армирующей волокнистой основы из карбоновых, стеклянных, натуральных и синтетических (арамидных, лавсановых, нейлоновых и т.п.) волокон равномерно распределенным полимерным связующим. ПКМ, армированные фиброволокнами, имеют уникальные по сравнению с традиционными материалами характеристики: незначительный удельный вес, высокую прочность и упругость, возможность при их применении отказаться от металлических шин при конструировании ортезов и получить, практически, любые необходимые прочностные и упругие характеристики в различных элементах и участках каркаса ортеза. Последнее особенно важно для выполнения в ортезе функции «динамической пружины» с заданными механическими показателями.

В технике динамические нагрузки подразумевают состояние пружины подверженной переменному или резко выраженному ударному сжатию. Поэтому нами применен термин «динамическая пружина» к конкретной части изделия, а именно к «гильзе голени». Конструктивно, кроме функции удерживания в правильном положении, эта часть обеспечивает сгибательно-разгибательную функцию стопы при ходьбе, то есть только под нагрузкой. И в ортезе создается динамическая упругая (или пружинящая) система для обеспечения регулируемого движения в голеностопном суставе при отсутствии одноименного шарнира.

Таким образом, на сегодня создана техническая база разнообразных конструкций иммобилизирующих повязок из различных по качеству материалов и, соответственно, различной степени жесткости и разных степеней готовности. Появилась возможность применения, а в некоторых случаях и чередования как готовых, модульных, так и индивидуальных ортезов.

Несмотря на положительную динамику в использовании ортезов в клинике и наличие ряда медицинских руководств и атласов по биомеханике ортезов преимущественно зарубежных авторов, количественная биомеханика (математическая, вычислительная, как, впрочем, и экспериментальная) данных конструкций находится в стадии становления. Анализ ограничивается рамками теоретической механики без какого-либо учета деформируемости биологических тканей и материала тутора. При этом в стороне остаются такие центральные вопросы биомеханики ортезирования нижних конечностей, как: механизмы и степень разгрузки проблемных зон за счет тутора, управление разгрузкой; биомеханика иммобилизации (ограничения взаимной подвижности, стеснения движений) отломков кости во время фиксации туторами при различной локализации и степени подвижности зоны повреждения; возможность применения ортезов, обеспечивающих неподвижность в зоне повреждения, но сохраняющих движения в одном или обоих смежных суставах; вопрос оптимизации длины ортеза, необходимой для удерживания (предотвращения смещения) ослабленного повреждением места в статике и в движении и т.д.

Все это побудило нас начать необходимые исследования, посвященные первоочередной задаче биомеханики взаимодействия системы «нога-тутор». В понятие системы «нога-тутор» заложили совокупность взаимодействий биомеханических характеристик ноги, зоны повреждения кости и механических свойств применяемых ортезов, изготовленных по новым технологиям с учетом современных материалов и конструкций.

Среди различных эмпирически выделенных в клинике функций, механизмов и принципов терапевтического воздействия ортезов вначале было решено проанализировать явление разгрузки пораженной области в плане ее биомеханического анализа.

Возникновение эффекта разгрузки при ортезировании нижних конечностей обусловлено тем, что при переходе человека из положения лежа в положение стоя его нижние конечности принимают на себя  действие веса тела, чему препятствует плотно подогнанный к конечности ортез, на который и переносится ее часть.

Нами определены следующие основные механизмы разгрузки конечности в туторе:

  • наличие зон локальных опор на мыщелки, связку надколенника и бугор седалищной кости, принимающих на себя часть веса тела;
  • «эффект воронки», заключающийся в передаче части нагрузки на коническую часть гильзы ортеза: голень находится в изделии как в воронке, в которую она при действии осевой нагрузки может слегка просесть, но не может полностью провалиться;
  • разгрузка на поверхность гильзы ортеза за счет трения.

Для достижения оптимального лечебного воздействия ортеза при переломах костей конечности и их последствий доказана необходимость обязательной разгрузки поврежденного сегмента конечности и придания ему функционально-выгодного положения. Математический коэффициент разгрузки должен составлять от 1,6 до 2,3 ед., что обеспечивает ее в зоне повреждения от 40% до 60% и соответствует полученным результатам эксперимента in vivo.

Разработанная биомеханическая модель представляет методическую базу для дальнейшей разработки уточненной расчетной компьютерной модели на основе метода конечных элементов (МКЭ).

Степень фиксации отломков костей определяется соотношением величины смещающих и препятствующих усилий этому смещению. Необходимо в конструкцию заложить запас прочности и жесткости, которые способствуют созданию необходимой устойчивости отломков при активной функции и нагрузке на конечность. Избранный метод фиксации отломков костей должен обеспечивать удержание отломков в заданном положении с сохранением продольной оси сегмента и восстановлением движений в сопряженных суставах, то есть по возможности необходимо создавать условия для первичной регенерации.

Проведенные исследования позволили нам сформулировать и ввести в медицинскую терминологию понятие ортезотерапии.

Ортезотерапия – новый и один из основных способов лечения переломов и их последствий, который включает в себя процесс клинического динамического наблюдения за больным, носящим ортез, с целью контроля необходимости корректировки, изменения характера и тактики воздействия для устранения развивающихся деформаций, тугоподвижности смежных суставов и создания условий для консолидации переломов.

Целью ортезотерапии являются:

  • при безрычаговых переломах – консолидация и восстановление функции конечности;
  • при одно- и двухрычаговых переломах – оптимизация функциональной нагрузки после хирургического лечения за счет дополнительной профилактирующей иммобилизации;
  • при двухрычаговых переломах, когда после операции создаются условия нестабильного остеосинтеза, – дополнительная стабилизация зоны повреждения, направленная на создание условий для восстановления ранней функции поврежденного сегмента;
  • при одно- и двухрычаговых переломах на этапе развития осложнений после остеосинтеза, приводящих к удалению металлофиксаторов до наступления консолидации – удержание длины сегмента конечности, создание благоприятных условий для стихания воспалительных процессов, нормализация кровотока в поврежденной зоне, оптимизация условий репаративной регенерации и восстановление опорной функции конечности;
  • при стойкой утрате функции вследствие несросшегося перелома или ложного сустава и невозможности положительного результата с помощью других методов – восстановление опороспособности конечности, максимально возможной амплитуды движений и качества жизни.

Для выбора конструкции ортеза необходимо учитывать:

  • локализацию зоны перелома;
  • биомеханические особенности линии излома;
  • качество проведенного остеосинтеза;
  • стадию регенерации;
  • эласто-механические свойства используемых в ортезе материалов и возможность обеспечения в его конструкции неподвижности в зоне повреждения при функциональной нагрузке и создания подвижности в смежных суставах.

Таким образом, показаниями к применению ортезотерапии являются:

  • остро возникшие переломы костей конечностей без смещений либо не требующие репозиции;
  • нестабильный погружной остеосинтез;
  • наличие фиксатора, по техническим данным не соответствующего характеру перелома;
  • невозможность создания стабильного остеосинтеза из-за сложности линии перелома (многооскольчатые, внутрисуставные);
  • начальные проявления миграции фиксатора до консолидации перелома, в том числе при проявлении локального остеопороза;
  • переломы металлофиксаторов до развития вторичного смещения;
  • реостеосинтез, сопровождающийся проявлениями локального остеопороза;
  • незрелый, либо ишемический костный регенерат после удлинения костей;
  • преждевременное удаление фиксатора при остром гнойном осложнении;
  • реконструктивные костно-пластические операции;
  • ложные суставы и дефекты трубчатых костей, осложненные хроническим посттравматическим остеомиелитом вне обострения, после этапных секвестрнекрэктомий и других реконструктивных операций, не предусматривающих проведения погружного остеосинтеза;
  • хирургическое восстановление связочного аппарата суставов конечностей;
  • как этап временной или постоянной иммобилизации для сохранения длины сегмента конечности и создания опорности конечности после проведенных операций секвестрнекрэктомии по поводу остеомиелита.

Большое разнообразие конструкций ортезов обуславливает необходимость соблюдения соответствия принципов подбора технических характеристик модели к задачам, решаемым во время иммобилизации.

Анализ полученных данных позволил сформулировать основные принципы лечебного воздействия ортезов:

    1. придание функционально-выгодного положения пораженным сегментам конечностей. Например, клинически доказано, что использование разгрузочно-отводящей шины при лечении переломов хирургической шейки плеча и верхней трети плеча приводит к значительно лучшим функциональным результатам чем, если бы  конечность была иммобилизирована по оси туловища;
    2. адекватное удержание зоны поврежденного сегмента, обеспечивающее лучшие условия функционирования травмированной конечности;
    3. создание покоя при острой травме или после оперативного лечения путём фиксации конечности в туторе или при помощи ортопедических шин;
    4. устранение контрактур и деформаций при помощи ортезов с секторными замками, приставками к аппаратам с винтовым механизмом в области шарнирных соединений, с использованием стальных пружин или эластичных тяг.

Наш опыт показал, что ортезирование наиболее эффективно в комплексе с другими консервативными и хирургическими методами лечения. Для успешного решения этих задач в специализированных лечебных учреждениях целесообразно иметь наборы типовых серийных ортезов или изготавливать индивидуально ортезы непосредственно на больном.

Причем, важным условием эффективности является обучение пользованию ортезами, особенно при снабжении больного функционально-корригирующими аппаратами. Пациента необходимо ознакомить с режимом пользования ортезом в течение дня и сроками его замены при изменениях в клиническом состоянии больного.

Результаты и их обсуждение

Результаты ортезотерапии прослежены в сроки от шести месяцев до 6-ти лет в зависимости от конкретной цели ортезирования. Подробный анализ проведен с учетом характера перелома, состояния костной ткани, стадии регенерации и проведенного ранее лечения. Для этого сравнивали основные группы и контрольные (лечившиеся при помощи гипсовых повязок) по всем видам ортезирования.

Изучены клинико-рентгенологические результаты и данные по восстановлению функции поврежденной конечности: тестовая информация оценки ходьбы, мобильности и «качества жизни» («КЖ»).

В группе первичного ортезирования восстановление активной ходьбы (при повреждении нижней конечности), мобильности и «КЖ» начиналось со 2-ой – 3-ей недели от начала ортезирования. У пациентов, лечившихся же при помощи гипсовой иммобилизации, функциональная активность начиналась с момента консолидации перелома, что значительно позже, чем в группе  пациентов с применением ортезотерапии.

Анализ результатов оценки ходьбы и мобильности при этапном ортезировании пациентов с нестабильным остеосинтезом показал, что в среднем все пациенты переходили на более высокие уровни мобильности уже к 3-ой неделе ортезотерапии до появления признаков регенерации на контрольных рентгенограммах. В контрольной группе до наступления консолидации индекс активности пациентов за весь период наблюдения не менялся.

При изучении этих показателей в контрольной группе лечебно-реабилитационного ортезирования выявлена стойкая потеря функции на  этапе лечения, так как пациенты при таких осложнениях лишены возможности осуществления осевой нагрузки на конечность, и ходьба была только при помощи костылей в гипсовой повязке. Больные имели возможность перемещения только в пределах комнаты или больничной палаты. Таким образом, за длительный период лечения этих пациентов показатели ИМР не поднимались более 4 – 6, а показатель ИХХ — более 8 – 7.

В группе лечебно-реабилитационного ортезирования мы проанализировали динамику изменения этих показателей при ортезотерапии и без нее. Из полученных результатов следует, что функциональная адаптация поврежденного сегмента к вертикальным и шаговым нагрузкам нарастает от 2 – 3 недель и достигает практически максимальных возможностей к 8 неделе. Так как за этот период рентгенологически сращения не наступает и динамика регенерации еще не прослеживается, то эти изменения становятся стабильными на весь последующий период лечения до наступления консолидации либо проведения повторных оперативных вмешательств.

Аналогичная динамика данных показателей прослеживается и в группе при проведении функционально-постоянного ортезирования, так как назначение ортезирования при дефектах костной ткани и наличии противопоказаний к оперативному лечению приводит к тому, что консолидация, по всей видимости, не наступает, и ортезы используют в постоянном режиме для частичного восполнения функции конечности.

Эти исходы демонстрируют необходимость оценки функционального состояния пациентов. Так, при применении ортезов с целью иммобилизации в отличие от гипсовой иммобилизации у пациентов возрастает двигательная активность, которая сама по себе приводит к улучшению гемодинамики поврежденного сегмента и к нормализации процессов репаративной регенерации. Все это положительно влияет – стимулирует регенерацию костной ткани и повышает социальную реабилитацию пострадавших.

Для оценки шаговой нагрузки проводилось тензометрическое исследование при помощи программно-аппаратного комплекса (ПАК) «ДиаСлед». Изучали различные показатели: график интегрального давления (ГИД) – это суммарное давление по плантарной поверхности и асимметрию  ширины шага; топологию, которая во всех случаях при ортезировании показала уменьшение давления под стопами; траекторию центра давления (ТЦД) – это показатель смещения общего центра тяжести тела пациента при ходьбе для каждой ноги.

Для анализа результатов исследования были выбраны по 18 человек из каждой группы этапного и лечебно-реабилитационного ортезирования.

При сравнении топологии, ТЦД или ГИД выяснилось, что сила опоры поврежденной конечности в ортезе не превышает 60% от здоровой даже к 25 неделе ходьбы в нем. Причем, в этот период пациенты ходили при помощи трости с полной нагрузкой на ортезируемую ногу. На 3-й неделе ортезирования  выявилась асимметрия, как ширины шага, так и скорости ходьбы. Далее постепенно темп нарастал и улучшался ритм ходьбы. К 25 неделе эти показатели нормализовались и стали достоверно симметричными, причем, темп и ширина шага достигли нормальных значений. В то же время во всем периоде ортезирования остался неизменным показатель ТЦД, что демонстрирует обеспечение ортезом строго осевой нагрузки на конечность при ходьбе.

Таким образом, исследования при помощи ПАК «ДиаСлед» дает возможность наблюдать динамику изменения нагрузки на нижние конечности на этапах ортезотерапии.

Однако, кроме оценки непосредственно локомоторной функции конечностей, важна суммарная оценка результатов с учетом клинико-рентгенологической картины, которую мы проводили по разработанной нами трехбалльной системе: хорошо, удовлетворительно, неудовлетворительно.

Это позволило провести погрупповой анализ результатов лечения.

Так, при первичном ортезировании было отмечено более быстрое, чем в контрольной группе, восстановление двигательной и социальной активности. В исследуемой группе хорошие исходы составили у 395 пациентов (98,3%), удовлетворительные — у 7 пациентов (1,7%), неудовлетворительных не было, что характеризует своевременность применения и результативность ортезотерапии.

В группе этапного ортезирования хорошие результаты были получены у 754 пациентов (94,7%) и удовлетворительные — у 42 (5,3%). Так же, как и в предыдущей группе, неудовлетворительных исходов не было. Это объясняется тщательным планированием этапов лечения: ортезотерапия – реостеосинтез – ортезотерапия, и в результате — достижение консолидации и значительное улучшение или восстановление функции конечности.

Группа лечебно-реабилитационного ортезирования в нашем исследовании самая многочисленная. Это больные с острой и хронической формой остеомиелита, после костно-пластических реконструктивных операций по поводу ложных суставов с устраненными дефектами костей, но нуждающиеся в длительной иммобилизации.

Анализ результатов лечения говорит о сложности решения проблем у данной категории больных, так как в этой группе получено максимальное количество неудовлетворительных результатов — у 97 пациентов (9,7%) и у 110 (10,9%) — удовлетворительных. Причем, применялось сложное индивидуальное ортезирование, которое обеспечивало жесткую иммобилизацию зоны повреждения с созданием условий для ранней функции. Это способствовало получению у 798 пациентов (79,4%) хороших результатов.

Оценка функционально-постоянного ортезирования выявила хорошие результаты у 88 человек (91,6%), удовлетворительные — у 4 (4,2%), неудовлетворительные — у 4 (4,2%). Несмотря на исходную сложность поставленных задач (в первую очередь добивались восстановления опорной функции нижней конечности), правильно выбранное ортезирование в 91,6% случаев привело к частичному восстановлению либо улучшению функциональных возможностей и социальной адаптации пациента с возвращением ему способности к самообслуживанию.

В заключении хотелось бы отметить, что ортезотерапию у травматологических больных следует применять на разных этапах лечения строго по показаниям. Преждевременный отказ от наружной иммобилизации часто приводит к неудовлетворительным результатам даже после хорошо проведенного оперативного лечения, а своевременно примененное ортезирование приводит к положительному исходу (консолидации перелома) даже после нестабильного остеосинтеза. У больных с ложными суставами и дефектами костей к ортезированию необходимо прибегать в тех случаях, когда более активная хирургическая тактика по различным причинам невозможна.

Поэтому целью применения ортезов является восстановление либо улучшение функциональной пригодности сегмента и всей конечности в целом с достижением консолидации перелома при максимально возможной правильной ориентации фрагментов и устранение исходной деформации.

Таким образом, ортезотерапия является современным, высокоэффективным способом консервативного лечения переломов и их осложнений, являясь одновременно и новым инструментом для проведения более своевременной, ранней и активной реабилитации пациентов. Своевременно начатая ортезотерапия является профилактикой посттравматических осложнений и деформаций противоположной неповрежденной конечности. Все это позволяет на ранних этапах лечения до консолидации перелома создать возможность функциональной и социальной активизации пациента, что положительно воздействует и на процесс регенерации костной ткани.

Выводы

  1. Ортезотерапия — новый способ лечения переломов и их последствий, который включает в себя процесс клинического динамического наблюдения за больным, носящим ортез, с целью корректировки, изменения терапии и тактики лечения для устранения развивающихся деформаций, создания условий для консолидации переломов и устранения тугоподвижности смежных суставов.
  2. При выборе тактики ортезотерапии целесообразно использовать биомеханическую классификацию переломов  И.М.Пичхадзе.
  3. Ортезирование ставит своей целью:
  • при безрычаговых переломах — консолидацию и восстановление функции конечности;
  • при одно- и двухрычаговых переломах — оптимизацию функциональной нагрузки после хирургического лечения за счет дополнительной профилактирующей иммобилизации;
  • при двухрычаговых переломах, в условиях нестабильного остеосинтеза — стабилизацию зоны повреждения и создание условий восстановления ранней функции поврежденного сегмента;
  • при одно- и двухрычаговых переломах и осложнениях после остеосинтеза, приводящих к удалению металлофиксаторов до наступления консолидации — удержание длины сегмента конечности, создание благоприятных условий для стихания воспалительных процессов, нормализацию кровотока в поврежденной зоне, оптимизацию условий репаративной регенерации и восстановление функции конечности;
  • при стойкой утрате функции вследствие несросшегося перелома или ложного сустава и невозможности достичь положительного результата другими методами — улучшение качества жизни.
  1. Показаниями к ортезотерапии являются: однорычаговые переломы конечности без смещения; нестабильный погружной остеосинтез; преждевременное удаление фиксатора при острой гнойной инфекции; ложные суставы и дефекты трубчатый костей, осложненные остеомиелитом; ишемический костный регенерат в условиях дистракционно-компрессионного остеосинтеза; неопорность конечности после различных хирургических вмешательств; состояние после хирургического восстановления связочного аппарата суставов.
  2. Многообразие клинико-рентгенологических картин переломов конечностей и их последствий позволяют разделить ортезирование на следующие виды: первичное, этапное, лечебно-реабилитационное и функционально-постоянное.
  3. Применение разработанной классификации ортезов конечностей при лечении переломов и их последствий позволит врачу определить оптимальную конструкцию.
  4. Проведение программы сквозного исследования от клиники через биомеханическую модель, эксперимент и компьютерное моделирование позволило объяснить биомеханические механизмы терапевтического эффекта ортезов, обеспечить цифровой базой использование различных туторов нижних конечностей, выявить возможности индивидуального подбора и настройки ортеза.
  5. Разработанные полиуретановые бинты, выпускаемые серийно, позволяют создать индивидуальные экспресс-ортезы более легкие и прочные в сравнении с гипсовыми повязками. Результаты эксперимента показали, что пределы прочности при сжатии и упругой деформации 5-ти – слойной гильзы ортеза из такого бинта в 3 раза превышают 12-ти – слойную гипсовую повязку, и в 7,6 раз — при растяжении.
  6. Ортезы с регулируемым объемом движения обеспечивают в поврежденном сегменте компрессию, иммобилизацию с одновременной возможностью контролировать необходимую амплитуду движений в суставах. Сочетание высокой пластичности и жесткости используемых материалов позволяет создавать постинг-ортезы, не только точно повторяющие контуры сегмента конечности, но и имеющие возможность на протяжении лечения изменять некоторые характеристики и вносить корректировки в дизайн.
  7. Оптимальное лечебное воздействие ортеза при переломах костей конечности и их последствий достигается за счет разгрузки области повреждения и создания условий нагрузки конечности в функционально-выгодном положении.
  8. Оценка эффективности ортезотерапии в ближайшие и отдаленные сроки показала, что достижение поставленных задач имело место у 88,5% больных.
  9. Разумное сочетание ортезотерапии со скелетным вытяжением, внутренним и компрессионно-дистракционным остеосинтезом позволяет у больных с переломами костей конечности и их последствиями сократить сроки и улучшить качество лечения.

Практические рекомендации

  1. Преждевременный отказ от наружной иммобилизации часто приводит к неудовлетворительным результатам лечения даже после хорошо проведенного оперативного лечения, а своевременно примененная ортезотерапия приводит к положительному исходу (консолидации перелома) после нестабильного остеосинтеза.
  2. С учетом применения новейших материалов и шарниров необходимо расширять показания к иммобилизирующим повязкам, которые превращаются в многофункциональные ортопедические аппараты, служащие и для фиксации, и для разработки движений в смежных суставах на различных этапах репаративной регенерации перелома с целью достижения более эффективной  реабилитации больного.
  3. Использование алгоритма ортезотерапии при различных ситуациях позволяет обеспечить  определение показаний, объем и технологию применения конструкций.
  4. Послеоперационная ортезотерапия показана при выполненном остеосинтезе с условно стабильной фиксацией отломков до консолидации зоны перелома.
  5. Признаки резорбции костной ткани вокруг металлоконструкции, а также изменение их положения по отношению к кости на рентгенограммах являются объективными показаниями для применения ортезотерапии.
  6. Незначительные вторичные смещения на фиксаторе в поздний послеоперационный период либо перелом фиксатора без вторичного смещения отломков с выявленными признаками начальной регенерации нуждаются в назначении ортезотерапии.
  7. Более широкое применение полиуретановых бинтов для изготовления экспресс-ортезов в травматологической практике повысит качество лечения и ускорит процесс реабилитации.
  8. Для лечения переломов в остром периоде имеют преимущественное предпочтение постинг-ортезы со специальными профильными жесткими вставками и направляющими лямками-застежками для регулировки объема изделия на этапах лечения.
  9. Индивидуализация готовых ортезов осуществляется по обмерам поврежденного сегмента и подгонкой его на поврежденной конечности за счет изменения конфигурации специальных металлических вставок или фиксирующих лент. При необходимости применения жесткого ортеза с целью коррекции осей сегмента и фиксации зоны повреждения необходимо снятие гипсовых слепков-негативов с последующим изготовлением ортеза.
  10. Сроки начала дозированной нагрузки на ортезированную конечность надо считать с момента примерки ортеза. Оптимальный срок адаптации пациента к ортезу и освоение ходьбы с нагрузкой на поврежденную конечность составляет 2 – 4 недели.
  11. При переломах нижней конечности на весь период лечения необходимо назначать стелечный ортез – супинатор для здоровой конечности с целью профилактики статического плоскостопия.
  12. При назначении ортезотерапии как самостоятельного способа лечения необходим учет психосоматического состояния пациента, его двигательной активности, а также сложности применяемого ортеза.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Паршиков М.В., Сергеева В.В., Паршиков И.В, Никитин С.Е., Фиксатор поясничного отдела позвоночника //«Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам» №3 27.01.1997.
  2. Никитин С.Е. Опыт создания «Салона ортопедической помощи» на специализированном протезно-ортопедическом предприятии. //ж. «Вестник гильдии протезистов-ортопедов». – СПб., 2000 – №.3 – С.48 – 49.
  3. Никитин С.Е., Угневенко В.И., Эйнгорн Г.А. Ортезирование пациентов с патологией тазобедренного сустава. //V Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье». Материалы конгресса. – СПб., – 2000 – С. 99.
  4. Никитин С.Е., Угневенко В.И., Эйнгорн Г.А. Опыт применения современных полимерных материалов при изготовлении ортезов и корсетов для лечебного протезирования. //VI Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье». Материалы конгресса. – СПб., 2001 – С.269.
  5. Никитин С.Е., Угневенко В.И., Эйнгорн Г.А. Применение оптической компьютерной топографии для повышения эффективности назначения протезно-ортопедических изделий. //ж. «Вестник гильдии протезистов-ортопедов». – СПб., 2001 –  № 5 – С.35.
  6. Никитин С.Е., Саакян А.В. Современные индивидуальные ортезы конечностей. Их применение в комплексном лечении и ранней реабилитации больных с посттравматическими повреждениями конечностей. // ж. «Вестник гильдии протезистов-ортопедов».– СПб., 2002 –  №. 2 (8) – С. 66-70.
  7. Никитин С.Е. Применение индивидуальных ортезов конечностей как метод функциональной фиксации и ранней реабилитации больных с последствиями травматических повреждений. //V городская научно-практическая конференция «Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной и нервной систем». Тезисы докладов – Москва, 2002 – С.122 –124
  8. Никитин С.Е. Применение индивидуальных ортезов из термопластика в комплексном лечении и ранней реабилитации больных с несросшимися переломами и ложными суставами трубчатых костей. //«Травматология и ортопедия: современность и будущее». Материалы Международного конгресса. – Москва, 2003 – С.411.
  9. Никитин С.Е. Преимущества и недостатки современных полимерных материалов и конструкций на их основе, применяемых для фиксации конечностей при переломах, в сравнении с традиционной гипсовой повязкой. //VIII Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье». Материалы конгресса. – СПб., 2003 – С.155.
  10. Никитин С.Е., Паршиков М.В. Задачи и принципы ортезотерапии в травматологии. // Шестая городская научно-практическая конференция «Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной и нервной систем» Тезисы докладов. – Москва, 2004 – С. 455 – 457.
  11. Паршиков М.В. Никитин С.Е. Состояние и перспективы использования ортопедических изделий при лечении переломов костей конечностей. //IX Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье». – (Ортопедия – травматология – протезирование – реабилитация). Материалы конгресса. –  СПб., – 2004 – С. 216.
  12. Никитин С.Е., Паршиков М.В. Варианты внешней фиксации при травмах и заболеваниях нижних конечностей. //IX Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье». – (Ортопедия – травматология – протезирование – реабилитация). Материалы конгресса.  – СПб., 2004 – С. 83.
  13. Никитин С.Е., Паршиков М.В. Показания к применению современных ортопедических изделий в комплексе реабилитационных мероприятий при лечении переломов костей конечности. //Материалы Первого съезда травматологов-ортопедов Уральского федерального округа «Высокие технологии в травматологии и ортопедии: организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование». – Екатеринбург, 2005 – С. 83.
  14. Никитин С.Е., Паршиков М.В. Ортезотерапия в системе лечения гнойных осложнений после переломов костей конечности. //«Инфекции в хирургии» приложение к журналу. Сборник тезисов V юбилейной всеармейской международной конференции «Современные проблемы терапии хирургических инфекций». – Москва, 2005 – С. 67.
  15. Паршиков М.В., Никитин С.Е. Ортезотерапия при переломах костей конечностей и их последствия // ж. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.И. Приорова. Москва,  2005 № 3  С.68-74.
  16. Никитин С.Е., Зейберлих Ф.Н. Перевязочный влагоотверждаемый материал для иммобилизации //«Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам» Москва №15 27.05.2005.
  17. Никитин С.Е., Паршиков М.В. Используемые материалы для ортезотерапии. //X Юбилейный Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье». Материалы конгресса. – СПб., 2005 – С. 182.
  18. Никитин С.Е., Паршиков М.В. Ортезирование коленного сустава: особенности и перспективы. //X Юбилейный Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье». Материалы конгресса. – СПб., 2005 – С. 130.
  19. Паршиков М.В. Никитин С.Е. Ошибки и осложнения при ортезировании конечностей. //«Лечение больных с повреждениями и заболеваниями конечностей» Вторая научно-практическая конференция травматологов и ортопедов Федерального медико-биологического агентства. Сборник тезисов – Москва, 2005 – С.72.
  20. Паршиков М.В. Никитин С.Е. Новая оригинальная повязка для лечения переломов ключицы. //«Лечение больных с повреждениями и заболеваниями конечностей» Вторая научно-практическая конференция травматологов и ортопедов Федерального медико-биологического агентства.  Сборник тезисов – Москва, 2005 – С.77-78.
  21. Паршиков М.В. Никитин С.Е. Сергеева В.С. Ортезирование травматологических больных. // «Медицинская газета» – Москва, 2005 – № 2-3 – С. 8 – 9.
  22. Никитин С.Е., Паршиков М.В. Показания и тактика ортезирования конечностей на этапах лечения больных с множественными переломами //«Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений.» Материалы Всероссийской научно-практической конференции.  – Ленинск-Кузнецкий – Новосибирск, 29–30 сентября 2005 – С. 124–125
  23. Паршиков М.В., Никитин С.Е. Постинг-ортезирование при повреждениях голеностопного сустава и их последствиях. //Материалы Первого съезда травматологов-ортопедов Уральского федерального округа «Высокие технологии в травматологии и ортопедии: организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование» – Екатеринбург, 2005 – С.144.
  24. Никитин С.Е., Паршиков М.В. Современный взгляд на серийные и индивидуальные ортезы в травматологии и ортопедии. //Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра РАМН СО. Иркутск, 2006 - №4 - С. 207 213.
  25. Паршиков М.В., Никитин С.Е. Ортопедический тутор //«Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам» №7 10.03.2006.
  26. Никитин С.Е., Паршиков М.В. Опыт применения наружной фиксации в лечении ложных суставов и дефектов трубчатых костей, осложненных остеомиелитом. //ж. «Травматология и ортопедия России». Москва, 2006 №2 С.228.
  27. Никитин С.Е., Паршиков М.В., Булгаков Г.Н., Саакян А.В. Ортопедическая шина для голени и стопы //«Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам» №16 10.06.2006.
  28. Паршиков М.В., Никитин С.Е., Попов А.В., Парахин Ю.В., Кузбашева Т.Г. Ортопедическая перчатка //«Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам» №18 27.06.2006.
  29. Елдзаров П.Е., Никитин С.Е., Лирцман В.М.  Медицинская реабилитация больных с нестабильными переломами проксимального отдела плеча и их последствиями. //Тезисы VII городской научно-практической конференции, посвященной 40-летию городской больницы №10. «Медицинская реабилитация пациентов с патологией опорно-двигательной и нервной систем». – Москва, 2006 – С.194 -195.
  30. Лирцман В.М., Елдзаров П.Е., Никитин С.Е., Ямковой А.Д. Медицинская реабилитация больных после ошибок и осложнений при лечении переломов длинных трубчатых костей. //Тезисы VII городской научно-практической конференции, посвященной 40-летию городской больницы №10. «Медицинская реабилитация пациентов с патологией опорно-двигательной и нервной систем». – Москва, 2006 – С.211 -212.
  31. Лирцман В.М., Паршиков М.В., Елдзаров П.Е., Никитин С.Е. Ошибки и осложнения в лечении переломов длинных трубчатых костей и пути их устранения. //Сборник тезисов Всероссийской научно-практической конференции, посвященной памяти К.М.Сиваша. ФГУ ЦНИИТО им. Н.Н.Приорова. – Москва, 2005 – С. 219 –220.
  32. Никитин С.Е., Паршиков М.В. Стратегия развития современных технологий ортезирования в консервативном лечении травматолого-ортопедических больных. //Сборник тезисов докладов VIII съезда травматологов-ортопедов России. – Самара, 2006 – С. 276.
  33. Паршиков М.В., Никитин С.Е. Эволюция возможностей ортезирования в лечении переломов костей конечностей и их осложнений. //Сборник тезисов докладов VIII съезда травматологов-ортопедов России – Самара, 2006 – том II – С. 288.
  34. Паршиков М.В., Никитин С.Е. Новые конструкции ортезов в лечении ортопедических и травматологических больных. //ж. «Здравоохранение и медицинские технологии». – Москва, 2007 – №4 – С. 44 – 45.
  35. Никитин С.Е., Паршиков М.В., Булгаков Г.Н., Саакян А.В. Аппарат для коррекции деформаций коленного сустава //«Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам». Москва №15 27.05.2007.
  36. Паршиков М.В., Никитин С.Е. Ортезирование в консервативном лечении плоскостопия. //ж. «Здравоохранение и медицинские технологии» – Москва, 2007 – №4 – С. 42-43.
  37. Паршиков М.В., Тареев Ю.В., Попов А.В., Никитин С.Е., Петросян О.В., Кирильцева И.А. Рациональное ортезирование больных с поперечной распластанностью стопы в пожилом и старческом возрасте. //XII Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье» – (Ортопедия – травматология – протезирование – реабилитация). Материалы конгресса. –СПб., 2007 – С. .
  38. Паршиков М.В., Булгаков Г.Н., Никитин С.Е., Петухова М.Л., Зиньков Д.В., Кирильцева И.А., Саакян А.В. Пути развития ортезирования в регионах России на примере Саратова, Курска, Белгорода. //ж. «Вестник всероссийской гильдии протезистов-ортопедов». – СПб., 2007 – №.4 (30) – С.47-53.
  39. Кирильцева И.А., Петухова М.Л., Сергеева В.В., Паршиков М.В., Никитин С.Е. Пути развития ортезирования в регионах России на примере Саратова, Курска, Белгорода. //«Современные проблемы травматологии и ортопедии». Тезисы доклада третьей научно-образовательной конференции травматологов-ортопедов Федерального медико-биологического агентства. – Дубна, 2007 – С. 47.
  40. Паршиков М.В., Тареев Ю.В., Попов А.В., Никитин С.Е. Оценка клинической эффективности и прогноз результатов ортезотерапии при повреждениях костей и суставов нижних конечностей. //«Современные проблемы травматологии и ортопедии». Тезисы доклада третьей научно-образовательной конференции травматологов-ортопедов Федерального медико-биологического агентства. – Дубна, 2007 – С. 66-67.
  41. Никитин С.Е., Паршиков М.В., Петухова М.Л. Роль врача в процессе ортезирования травматологических больных. //ж. «Вестник всероссийской гильдии протезистов-ортопедов». – СПб., 2008 – № 3 (33) – С.61-64.
  42. Паршиков М.В., Никитин С.Е., Елдзаров П.Е., Валенцев Г.В. Остеосинтез и ортезирование – как одно целое в современном подходе к лечению переломов костей конечностей. //«Остеосинтез и эндопротезирование». Материалы Международной Пироговской научно-практической конференции. – Москва, 2008 – С. 144-145.
  43. Никитин С.Е., Паршиков М.В. Этапное ортезирование при остеомиелитах костей конечностей. //«Остеосинтез и эндопротезирование». Материалы Международной Пироговской научно-практической конференции. – Москва, 2008 – С. 136-137.
  44. Никитин С.Е., Паршиков М.В. Повышение эффективности наружной иммобилизации современными средствами ортезирования. //Материалы Всероссийской НПК «Высокие технологии в медицине». – Ленинск-Кузнецкий, Новосибирск, 2008 – С. 99 – 100.
  45. Паршиков М.В., Тареев Ю.В., Попов А.В., Никитин С.Е. Тактика лечения статических деформаций стоп в пожилом возрасте. //Материалы Всероссийской НПК «Высокие технологии в медицине». – Ленинск-Кузнецкий, Новосибирск, 2008 – С. 101 – 102.
  46. Никитин С.Е., Булгаков Г.Н., Петухова М.Л., Паршиков М.В. Унифицированная классификация ортопедических изделий. //XIII Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье». – (Ортопедия – травматология – протезирование – реабилитация). Материалы конференции. – СПб, 2008 – С.46 – 47
  47. С. Е. Никитин, Н.А. Купцова. Функциональные возможности применения ортезов в лечении переломов и ложных суставов плечевой кости, показания к  их применению и результативность. //ж. «Вестник гильдии протезистов-ортопедов». – СПб, 2009 – № 4 (38) – С. 31-37.
  48. М.В.Паршиков, С.Е.Никитин. Временное замыкание суставов при переломах костей конечностей: благо либо неизбежность? //ж. «Вестник гильдии протезистов-ортопедов». –  СПб., 2009 – № 4 (38) – С. 41-48.
  49. Булгаков Г.Н., Никитин С.Е., Паршиков М.В., Саакян А.В. Корригирующие и фиксирующие аппараты нижней конечности. //XIII Московский международный салон изобретений и инновационных технологий «АРХИМЕД». Каталог. – Москва, 2010 – часть I – С. 207. Отмечено  «Серебряной медалью».
  50. Булгаков Г.Н., Никитин С.Е., Зейберлих Ф.Н., Паршиков М.В., Балашов О.Е. «Супер-каст» и «Супер-каст-эласт» //XIII Московский международный салон изобретений и инновационных технологий «АРХИМЕД». Каталог. – Москва, 2010 –часть I – С. 208. Отмечено «Золотой медалью».
  51. Паршиков М.В., Никитин С.Е., Булгаков Г.Н., Валенцев Г.Н. Самостоятельно регулируемые динамические повязки верхней конечности мягкой и жесткой фиксации. //XIII Московский международный салон изобретений и инновационных технологий «АРХИМЕД». Каталог. – Москва, 2010 – часть I – С. 209.
  52. Никитин С.Е., Паршиков М.В. Лечебные и конструктивные характеристики новых ортезов, применяемых в лечении больных с переломами костей нижних конечностей и их последствий. //Сборник тезисов IX съезда травматологов – ортопедов. – Саратов, 2010 – Том III – С. 1031.
  53. Никитин С.Е., Дашевский И.Н., Паршиков М.В. О биомеханике лечебного воздействия туторов нижних конечностей у травматолого-ортопедических больных. //Сборник тезисов IX съезда травматологов – ортопедов. – Саратов, 2010 –Том III – С. 1126-1127.
  54. Паршиков М.В., Никитин С.Е., Купцова Н.А. Показания и сроки дифференцированного использования ортезов у травматологических больных. //Сборник тезисов IX съезда травматологов – ортопедов. – Саратов – 2010 – Том III – С. 1034.
  55. Никитин С.Е., Паршиков М.В. О необходимости создания ортезных мастерских в больницах травматолого-ортопедического и артрологического профиля и обучения студентов и врачей ортезотерапии. //Сборник тезисов IX съезда травматологов – ортопедов. – Саратов, 2010 – Том I – С. 54.
  56. Дашевский И.Н., Никитин С.Е. К биомеханике туторов нижних конечностей. // В кн.: “Биомеханика 2010: Тезисы докладов Всероссийской конференции” / Под ред. проф. Л.Ю. Коссовича. – Саратов: Изд-во Саратовского университета. – 2010 – С. 65-66. ISBN 978-5-292-03988-4.
  57. Дашевский И.Н., Никитин С.Е. К биомеханике разгрузки туторов нижних конечностей // III Евразийский конгресс по медицинской физике и инженерии «Медицинская физика – 2010». Сборник материалов. – Москва, 21-25 июня 2010 – Том 4 – С. 286-289.
  58. Никитин С.Е., Дашевский И.Н., Паршиков М.В. Первые результаты исследования биомеханики нижних конечностей при ортезировании. //Материалы Международной юбилейной научно-практической конференции «Современные повреждения и их лечение», посвященной 200-летию со дня рождения Н.И.Пирогова. – Москва, 2010 – С.142-146.
  59. Стеклов А.А., Мельник В.В., Никитин С.Е. Ортез для нижних конечностей из полимерных материалов //«Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам» №3 27.01.2010.
  60. Зелянин А.С., Елдзаров П., Никитин С.Е. Тактика лечения последствий диафизарный переломов бедра и голени. //ж. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.И. Приорова. Москва, 2010  № 3  С.55 59.
  61. Елдзаров П.Е., Никитин С.Е., Зелянин А.С., Леонов С.А. Роль ортезирования в комплексном лечении больных с хроническим остеомиелитом костей конечностей. //ж. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. Москва, 2011 №1  С.80-86.
  62. Никитин С.Е. Обзор технических решений в проблеме совершенствования иммобилизации при лечении травматологических больных. //ж. Естественные и технические науки Москва, 2011 №2(52)   С. 178-184.
  63. Никитин С.Е., Дашевский И.Н., Паршиков М.В. Обоснование эффекта разгрузки зоны повреждения при иммобилизации поврежденного сегмента конечности в ортопедических туторах. //Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. Иркутск, 2011 №1(77)  Часть I С. 100 107.
  64. Никитин С.Е., Паршиков М.В. Инновационные технологии иммобилизации и результаты их применения в травматологии. //Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. Иркутск, 2011 №1(77)  С. 108 114.
  65. Паршиков М.В., Никитин С.Е., Купцова Н.А. Ортезотерапия при переломах костей предплечья //Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. Иркутск, 2011 №1(77)  С. 197 201.
  66. Никитин С.Е., Паршиков М.В. Социальные и функциональные критерии для оценки результатов ортезотерапии при лечении переломов нижних конечностей //Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». Курск, 2011 №2 С. 128 137.
  67. Паршиков М.В., Горбунов В.И., Стеклов А.А., Мельник М.В., Никитин С.Е. Ортопедо-техническое отделение в ЛПУ – потребность, продиктованная временем. // ж. «Вестник гильдии протезистов-ортопедов». –  Спб., 2011, – № 2 (44), – С. 43-50.
  68. Паршиков М.В., Стеклов А.А., Горбунов В.И., Мельник М.В., Никитин С.Е. Современное преобразование гипсовых кабинетов ЛПУ: от теории к практике // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. №4 (80) 2011 Часть 1 С. 197 201

Изобретения

  1. Имамалиев А.С., Лирцман В.М., Шкрабов Б.С., Никитин С.Е., Кисин Б.М., Ларин В.А., Тихомиров Е.П., Молодцов В.М. А.С. №1090390 от 07 мая 1984 «Способ пневмомассажа конечностей».
  2. Паршиков М.В., Сергеева В.В., Паршиков И.В, Никитин С.Е., Патент №2119311 от 16 мая 1997 «Фиксатор поясничного отдела позвоночника».
  3. Никитин С.Е. Патент №2145832 от 19.03.1999 «Корригирующий пневматический шейный ортез».
  4. Никитин С.Е., Ашмарин В.С. Булгаков Г.Н. Патент № 2167631 от 21.01.2000 «Экстензионный корсет на грудо-поясничный отдел позвоночника»
  5. Никитин С.Е., Зейберлих Ф.Н. Патент РФ № 2252737 от 12.09.2003 «Перевязочный влагоотверждаемый материал для иммобилизации».
  6. Паршиков М.В., Никитин С.Е. Патент № 2271179 от 14.10.2004 «Ортопедический тутор».
  7. Никитин С.Е., Паршиков М.В., Булгаков Г.Н., Саакян А.В. Патент РФ №  2277395 от 16.11.2004 «Ортопедическая шина для голени и стопы».
  8. Никитин С.Е., Паршиков М.В., Булгаков Г.Н., Саакян А.В. Патент РФ № 2299709 от 28.03.2005 «Аппарат для коррекции деформаций коленного сустава».
  9. Паршиков М.В., Никитин С.Е., Попов А.В., Парахин Ю.В., Кузбашева Т.Г. Патент №  RU 2278654 C2 от 27.06.2006 «Ортопедическая перчатка».
  10. Стеклов А.А., Мельник В.В., Никитин С.Е. Патент на полезную модель 90984 от 21.09.2009 "Ортез для нижних конечностей из полимерных материалов".
  11. Стеклов А.А., Мельник В.В., Никитин С.Е. Патент на полезную модель 90985 от 21.09.2009 "Ортез для нижних конечностей из полимерных материалов".





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.